Nmero de Cotizacin: 931109121255

Cotizacin de Seguro de Personas

Fecha de Impresin
08-07-2015

Datos de la Cotizacin
Vigencia
Area

Prima Total

08/07/2015 - 23/07/2015

POLIZA DE SEGURO SALUD

INDIVIDUAL EXCESO

Nombre del Plan

Intermediario

Emitido Por

Ciudad

EXCESO DE GASTOS S.A.

450MIL/ DED 150MIL

C.N.A De Seguros La Previsora

000002

PUERTO LA CRUZ

Tomador
HIJO DE JULIO HIJO DE JULIO

Solicitante Titular
HIJO DE JULIO HIJO DE JULIO

Ramo
HCM INDIVIDUAL

Bs. 7.903,48

Datos del Tomador

Identificacin
Edad
V-1234534

Sexo

23

Datos del Titular

Identificacin
V-1234534

MASCULINO

Edad

Sexo

23

MASCULINO

Datos de las Coberturas

Cobertura
Suma Asegurada
EXCESO DE GASTOS

Prima

Bs. 450.000,00

Bs. 7.903,48

Asegurados
Nombres

Parentesco

HIJO DE JULIO HIJO DE JULIO

CONYUGE A
HIJA HIJA
HIJA HIJA

TITULAR MASCULINO
CONYUGE FEMENINO
HIJA
HIJA

Plan
25 % INICIAL HASTA 8 CUOTAS
(DOMICILIADO)

Edad

Prima
23
25
1
3

Plan de Financiamiento
Nro de Cuotas
Inicial
8

Bs. 2.234,51
Bs. 2.234,51
Bs. 1.717,23
Bs. 1.717,23

Monto de las Cuotas

Bs. 2.657,55

Bs. 740,95

La cobertura de Medicina Preventiva ampara a todo el grupo asegurado.

La cobertura de Servicio Dermatologico ampara a todo el grupo asegurado en la pliza.
La cobertura de Servicio de Fisioterapia ampara a todo el grupo asegurado en la pliza.
Deducible ser por enfermedad, persona y ao pliza.
Las personas mayores a 50 aos debern someterse a una evaluacin mdica que permita realizar un completo anlisis del riesgo para
decidir su inclusin en el contrato del seguro.
La validez de esta cotizacin y la emisin de la pliza estn sujetas al anlisis tcnico de Seguros La Previsora.
Los montos de la cotizacin estn expresados en Bs.
Esta cotizacin tendr una vigencia de 15 das contnuos a partir del: 08/07/2015

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