PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FK UGM

FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama mahasiswa
: Sri Sugesti W. (03/172573/EIK/00353)
Tempat praktek
: Bangsal G RSUP DR Suradji Tirtonegoro Klaten
Tanggal
: 8-13 Agustus 2005

I.

Identitas diri klien

Nama
: Ny Sutiyem
Umur
: 46 tahun
Jemis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Pirin, Mlese, Gantiwarno,
Klaten

: Jawa
: SD
: buruh
:-

Tanggal masuk RS: 4 Agustus 2005

Tanggal pengkajian: 8 Agustus 2005
Sumber Informasi: Pasien, keluarga, CM

Status perkawinan : Kawin

Agama
: Islam
II.

Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Lama bekerja

Riwayat penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS:
Tidak bisa bab dan bak 6 hari, perut kembung, pusing (-), sakit di payudara kiri
2. Riwayat penyakit sekarang:
Sejak 6 hari pasien mengeluh tidak bisa bak, mula-mula tidak lancar, kemudian sama
sekali tidak bisa bak. Sebelumnya pernah anyang-anyangen. Pasien juga sulit bab,
kalau ingin bab lama dan bila keluar seperti kerikil. Demam (-), perdarahan (-), mual
(-), muntah (-), sesak nafas (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit DM dan hipertensi disangkal pasien.
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
Diagnosa kerja saat masuk RS adalah retensi urine dan obstipasi.
Pemeriksaan yang telah dilakukan:

Pemeriksaan laboratorium:
Total protein
Albumin
BUN
Creatinin
Uric
Glukosa

g/dl
g/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

4-8-2005
87.0
3.96

Angka normal
(6,4-8,3)
(3,5-5)
(7-18)
0,8-1,3)
(2,6-7,2)

96.7

Ureum
AST
ALT
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT

mg/dl
IU/l
IU/l
X10^3/UL
X10^3/UL
g/dl
%
Fl
Pg
g/dl
x10^3/ul

186.18
39.3
13.0
14.1
2.90
7.7
25.0
86.2
26.6
30.8
300

4-11
4.5-6.5
13-18
40-54
76-96
27-32
30-35
150-450

Pemeriksaan Ronsen tanggal 6-8-2005

Hasil: bronchitis paracardial
cardiomegali

Pemeriksaan USG abdomen

Hepar, multipel
Lien dalam batas normal
Diagnosa : obstipasi, retensi urine, suspek Ca mamae
Pengobatan dan tindakan yang telah dilakukan:

Pengobatan dan tindakan di UGD:

o
Infus RL 20 tpm
o
Pasang DC urine 1500 cc
o
Pemeriksaan laboratorium
Usul pengobatan di bangsal perawatan:
o
Ciprofloxasin 2 x 500 mg
o
Injeksi cimitidin
o
Dulcolak supositoria
o
Mondok bangsal

5-8-2005
o
Ciprofloxasin 2 x 500 mg
o
Asam mefenamat 3 x 500 mg
o
Usul rawat luka

6-8-2005
A: retensi urine, ca mamae
o
Ciprofloxasin 2 x 500 mg
o
Kalnek
o
Asam mefenamat 3 x 500 mg
o
Tamoxipen 3 x 500 mg
o
Diet TKTP, ekstra susu dan telur

7-8-2005
2

o
III.

Tx: sama dengan tanggal 6-8-2005

Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Ps mengatakan belum paham tentang penyakitnya dan bertanya kenapa mudah berdarah,
menanyakn apakah memang spt ini prosesnya.
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS: Diet TKTP, ekstra susu dan telur
Intake makanan: Diet lunak
Pasien mengatakan sejak 1 bln Yang lalu nafsu makan turun dan saat ini kalau diisi
mual. Makan habis Porsi (hanya bubur saja yang dimakan)
Intake cairan:
Pasien minum 3 gelas air teh sehari dan ditambah 1 botol aqua 600 cc.
3. Pola eliminasi
a.
Buang air besar
Pasien bab sulit, kalau bisa mringkil-mringkil seperti batu. Setelah masuk RS sudah
diberikan dulkolak dan sekarang sudah bisa bab.
b.
Buang air kecil
Pasien bak sulit sebelum masuk RS, sejak masuk RS dipasang DC.
4. Pola aktifitas dan latihan:
Pasien mengatakan tidak bisa mandi dan berpakaian sendiri.
Kemampuan perawatan diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM

0
v

v
v
v
v
v
v

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

Oksigenasi: tidak memerlukan bantuan oksigen.

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
dalam sehari pasien biasa tidur 6-8 jam, tidak ada gangguan selama tidur dan saat tidur
terasa segar.
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
3

pasien tidak ada gangguan penurunan penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan

pengecapan dan tidak ada gangguan sensasi.
7. Pola persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
pasien merasa bahwa saat ini ia sedang sakit dan selalu berusaha untuk mengobatkan ke
dokter agar sakitnya segera sembuh. Ia sudah mantap dengan pengobatan saat ini.
Sebenarnya dia merasa takut dengan operasi tetapi karena ingin segera sembuh maka
harus dijalaninya.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
pasien mempunyai 1 orang anak, perempuan sekarang sudah tidak sekolah. Sebelum itu
pernah menggunakan IUD tetapi sekarang sudah dilepas.
9. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
komunikasi dengan orang lain baik, dan biasa berkomunikasi menggunakan bahasa
jawa. Hubungan dengan orang lain tidak ada masalah.
10. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
Pasien mengatakan sangat khawatir tentang penyakitnya kalau bertambah parah dan
kenapa proses tumornya cepat membesar, berdarah dan bau. Pasien menangis sambil
memegang tangan perawat erat-erat.
11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
klien beragama Islam, selalu menjalankan kewajiban sholat, dan aktif pada kegiatan
agama.
IV.

Pemeriksaan fisik
(cephalocaudal)
Keluhan yang dirasakan saat ini: Pasien mengatakan sejak 1 bln yang lalu tumor
membesar dengan cepat dan sejak 3 hari yl berdarah terus tidak bisa berhenti
TD:
130/80 mm/H
P: 20 x/m
N: 100 x/m
S: 37 oC
BB/TB: TB 150 cm, BB: 45 kg
Kepala:
Bentuk mesocepal, warna rambut hitam sudah mulai tumbuh uban,
dipotong pendek, tidak tampak memar dan bersih
4

Mata: konjungtiva anemis, sclera tidak ikteris, reflek cahaya baik +/+,
fungsi penglihatan baik
Mulut: mulut tidak pucat, gigi bersih dan tidak berbau
Tidak teraba adanya benjolan
Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfonodus, tidak ada
peningkatan JVP
Thorak: bentuk simetris, fremitus normal kanan kiri, tidak ada ketinggalam gerak, suara
paru vesikuler kanan kiri, jantung S1 S2 murni, ictus cordis tidak teraba.
Massa di payudara kiri dengan ulkus berdiameter 10x5Cm, berdarah&berbau di mamae
kiri, massa seperti kembang kool, ulkus, berdarah, kulit mamae mengelupas
Abdomen: hepatomegali (-), splenomegali (-), supel, peristaltic 12x/m
Inguinal: tidak ada benjolan di linguinal
Ekstrimitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan): gerak bebas, kekuatan penuh, tidak ada
kelemahan ekstrimitas.
V.

Program terapi: (persiapan operasi)

Tanggal 8 Agustus 2005
o
Ciprofloxasin 2 x 500 mg
o
Kalnek 2 x 1 ampul
o
Asam mefenamat 3 x 500 mg
o
Tamoxipen 3 x 500 mg
o
Diet TKTP, ekstra susu dan telur
o
Tranfusi PRC sampai HB lebih dari 10 gr/dl
Tanggal 9-11 Agustus 2005 masih sama dengan tanggal 8 agustus 2005.

VI.

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan
kesimpulan hasilnya)

ANALISA DATA
TANGGAL

DATA

8-8-2005

S: Pasien mengatakan nyeri sekali di

payudara kiri dan sejak 3 harr yang
lalu
O: Massa dengan ulkus berdiameter
10x5Cm, berdarah&berbau di mamae
kiri
Keluar keringat dingin
Nyeri Level 3 . N: 100 x/mnt, RR:20
x/mnt, TD:130/80 mmHg

ETIOLOGI

MASALAH

Agen
injuri: Nyeri akut
Kimia
(proses
Tumor),
diskontinuitas
jaringan

S: Pasien mengatakan sejak 1 bln yang lalu

tumor membesar dengan cepat dan
sejak 3 hari yl berdarah terus tidak bisa
berhenti
O: Massa seperti kembang kool, ulkus,
berdarah, kulit mamae mengelupas

PK: perdarahan

S: Pasien mengatakan sangat khawatir

tentang penyakitnya kalau bertambah
parah dan kenapa proses tumornya
cepat membesar, berdarah dan bau
O: Pasien menangis sambil memegang
tangan perawat erat-erat

Status kesehatan

S: Pasien mengatakan belum paham

tentang penyakitnya dan bertanya
kenapa mudah berdarah, menanyakn
apakah memang spt ini prosesnya

Kurang paparan Kurang

sumber informasi pengetahuan

S: Pasien mengatakan sejak 1 bln Yang

lalu nafsu makan turun dan saat ini
kalau diisi mual
O: Makan habis Porsi (hanya bubur saja
yang dimakan)

Faktor psikologis

O: Massa mamae tampak kotor, berbau,

berdarah, kulit tidak utuh, seperti kembang
kool, ulkus, kulit mamae mengelupas

Tidak
adekuat Risiko Infeksi
pertahanan tubuh
primer/
imonosupresi

S: Pasien mengatakan tidak bisa mandi dan Nyeri

berpakaian sendiri
O: (mandi dan berpakaian skor 2)

Cemas

Keseimbangan
nutrisi kurang

Deficite
care

self

Diagnosa keperawatan yang muncul adalah:

1. Nyeri akut b.d agen injuri kimia (proses Tumor), diskontinuitas jaringan
2. PK: Perdarahan
3. Cemas b.d Status kesehatan
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor psikologis
6. Risiko Infeksi b.d tidak adekuat pertahanan tubuh primer dan imonosupresi
7. Deficite self care b.d nyeri

CATATAN PERKEMBANGAN
DX.
kep.
1

Implementasi
8-8-2005 j. 8.00 WIB
- Mengkaji tingkat nyeri pasien, lokasi
nyeri
- Mengevaluasi faktor-faktor yang dapat
menambah peningkatan nyeri
- Mengganti linen
- Memberikan asam mefenamat
- Memberikan posisi semi fowler
-

Melakukan
perewatan payudara dengan kassa steril
dg tehnik basah-basah
Melakukan
penilaian nd, pengisian kapiler, temp.
Extremitas & mengevaluasi keadaan
luka di payudara
Memberikan
tranfusi 1 kalf, memberikan kalnek 1
ampul iv
-

5
-

Evaluasi
S:

Pasien
menyatakan
nyeri
sekali&ber+ nyeri saat buat
miring atau saat diganti balutan
O: KU: sedang, CM, TD: 130/80
mmHg, N: 88 x/mnt, level nyeri 3
A: masalah belum teratasi
P: Kelola asam mefenamat jam 06.0014.00-22.00 WIB
S: O: Pengisian kapiler 3, Suhu
ekstremitas hangat
Luka payudara masih berdarah dan
berbau
A: masalah belum teratasi
P: Kelola pemberian tranfusi , kalnek
jam 08.00 dan 20.00

S: Pasien menyatakan sangat takut dg

penyakitnya
O: Pasien menangis& tampak cemas
Menemani
A: masalah belum teratasi
pasien & menanyakan bagaimana P:Temani Pasien disaat membutuhkan
perasaan saat ini
dan gali kembali faktor-faktor
Memberikan
yang menimbulkan cemas
reinfocement
sambil
memegang
tanganya disaat pasien mengungkapkan S: Pasien menanyakan apakah
perasaanya
perawatannya memerlukan waktu
yg lama
O: A: masalah teratasi sebagian
Memberikan
P: Jelaskan tentang prosedur dan
penjelasan pd Pasien tentang proses
manfaat biopsy mamae
penyakitnya dan program pengobatan
dan perawatan yg diberikan
S: Pasien mengatakan belum bisa
Memberikan
makan banyak krn setiap diisi
kesempatan Pasien bertanya
mual
O: makan bubur habis porsi
A: Masalah belum teratasi
Mengkaji Kebutuhan makan Pasien dan P:
Jelaskan manfaat gizi untuk
memonitor intake makanan dan kesembuhan Pasien
minuman

S: O: luka payudara seperti ulkus,

berdarah, dan berbau
S: Mslh teratasi sebagian
P: Kelola inj. Cefrofoxasin 500 mgr
Melakukan
berikan jam 8.00 WIB
dan jam
perawatan payudara dg tehnik basah20.00
basah & memonitor kondisi luka
payudara dg Nacl 0,9%
S: Pasien mengatakan bisa makan,
Menutup luka
minum sendiri kecuali mandi dan
dg kassa steril
pakai baju belum bisa karena nyeri
Memberikan
O: Berpakaian dan mandi dibantu
injeksi Cefrox 500 mg/IV
anaknya
A: masalah teratasi sebagian
P: Kaji ADL mandi dan berpakaian
- Mengevaluasi kembali Keb. ADL pasien
( Mandi dan berpakaian skor 2)
CATATAN PERKEMBANGAN

DX.
kep.
1

Implementasi

Evaluasi

9-8-2005
- Mengkaji keluhan nyeri pasien, tingkat
nyeri
- Mengganti linen
- Memberikan asam mefenamat (J.14.00
WIB)

S: Pasien masih menyatakan nyeri ,

skala nyeri 5
O: KU: sedang, CM, TD: 130/80
mmHg, N: 86 x/mnt
A: masalah teratasi sebagian
P: Kelola asam mefenamat jam 06.0014.00-22.00 WIB

S: O: Luka payudara masih berdarah dan

berbau, TD: 130/70 mmhg, N:
80x/mnt, Sh: 36,50C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Kelola Inj. Kalnex 1 amp/IV, jam
08.00-20.00 WIB

S: Pasien mengatakan sedikit tenang

Menemani
setelah mendapat penjelasan
pasien & menanyakan
kembali
kemarin
bagaiman perasaan saat ini
O: Memberikan
A: Masalah teratasi sebagian
reinfocement
sambil
memegang P: Temani pasien disaat membutuhkan
tanganya disaat pasien mengungkapkan dan anjurkan untuk mengefektifkan
perasaanya
sumber coping.

Melakukan
perewatan mamae dengan kassa steril
dg tehnik basah-basah dg Nacl 0,9%
Mengukur TTV
Mengevaluasi
luka di payudara

4
-

5
-

7
-

S: Pasien menyatakan sudah mulai

paham ttg penyakitnya tapi tidak
menyangka prosesnya akan
Menanyakan
demikian cepat setelah ada luka.
kembali apakah sudah paham tentang O: penyakitnya dan semua prosedur A: masalah teratasi sebagian
pengobatan
P: Pastikan kesiapan pasien untuk
Memberikan
dilakukan biopsi
penjelasan tentang rencana biopsy yg
akan dilakukan besuk
S: Pasien mengatakan musti nafsu
Memberikan
makan turun tapi berusaha untuk
kesempatan pasien bertanya
mengabiskn makanan yang
diberikan
Mengkaji
O: makan habis 2/3 porsi
Kebutuhan
makan
pasien
dan A: masalah teratasi sebagian
memonitor intake makanan dan P: Monitor ketat jumlah diet yang yg
minuman
dihabiskan pasien
Memberikan
penjelasan tentang pentingnya masukan S: gizi
untuk
membantu
proses O: luka payudara seperti ulkus,
penyembuhan dan meningkatkan daya
berdarah, dan berbau
tahan
tubuh
untuk
melawan S: Masalah teratasi sebagian
penyakitnya.
P: Lakukan perawatan luka setiap hari
dengan tehnik aseptik basah-basah
Melakukan
dan Kelola inj. Cefrofoxasin 500
perawatan payudara dengan tehnik
mgr/IV berikan jam 8.00 WIB.
basah-basah dan memonitor kondisi
luka payudara
S: Menutup luka O: Berpakaian dan mandi dibantu kel.
dg kassa steril
A: Masalah teratasi sebagian
Dressing infus P: Kaji keb. Mandi dan berpakaian
dan monitor tanda-tanda plebitis
Memberikan
injeksi Cefrofoxasin 500 mgr/IV

Mengevaluasi
Kebutuhan ADL pasien (Mandi dan
berpakaian skor 2)
Memberikn
reinfocement kepada kel. Untuk
membantu keb. ADL pasien selama
masih Nyeri
CATATAN PERKEMBANGAN
DX.
kep.

Implementasi

Evaluasi
9

10 -8- 2005
Mengkaji
keluhan nyeri pasien, tingkat nyeri
Mengganti
linen
Memberikan
asam mefenamat jam 14.00

S: Memberikan
O: Luka payudara masih berdarah dan
injeksi Kalnex 1 Amp/IV (jam 8.00
berbau
WIB)
A: Masalah teratasi sebagian
Mengevaluasi
P: Kelola Inj. Kalnex 1 amp/IV, jam
luka di payudara
08.00-20.00 WIB

3
-

5
-

S: Pasien masih menyatakan nyeri

O: KU: sedang, CM, TD: 130/80
mmHg, N: 86 x/mnt, level nyeri 5
A: Masalah teratasi sebagian
P: asam mefenamat jam 06.00-14.0022.00 WIB

S: Pasien mengatakan sedikit tenang

setelah mendapat penjelasan
kemarin
Menemani
O: pasien & menanyakan kembali bgmn A: Masalah teratasi sebagian
perasaan saat ini
P: Jelaskan Prosedur setelah hasil
Memberikan
biopsi ada tentang kemungkinan
reinfocement
sambil
memegang
program pengobatan kemotherapi
tanganya disaat pasien mengungkapkan
dan sistostatika
perasaanya
S: Pasien menyatakan sudah paham
ttg penyakitnya dan siap untuk
dilakukan biopsi
O: A: masalah teratasi
Menanyakan
P: kembali apakah sudah jelas dan siap
untuk dilakukan biopsy nanti dan
paham bahwa biopsy dilkukn untuk S: Pasien mengatakan nafsu makan
menentukan program pengobatan dan
sudah mulai baik
perawatan selanjutnya.
O: makan habis 1 porsi ditambah buah
Memberikan
pisang, pepaya dan apel
kesempatan Ps bertanya
A: Masalah teratasi
P: Kaji kembali keb. Mandi dan
berpakaian pasien apakah masih
Mengkaji
nyeri jika dibuat mandi sendiri
Kebutuhan
makan
pasien
dan
memonitor intake makanan dan S: minuman
O: luka payudara seperti ulkus,
berdarah, dan berbau
S: Masalah teratasi sebagian
P: Lakukan perawatan luka setiap hari
dengan tehnik aseptik basah-basah
dan Kelola inj. Cefrofoxasin 500
mg/IV berikan jam 20.00 WIB.
10

Melakukan
perawatan payudara dengan tehnik
basah-basah dan memonitor kondisi
luka payudara
Menutup luka
dg kassa steril
Memberikan
injeksi Cefrofoxasin 500 mg/IV
Dressing infus
dan monitor tanda-tanda plebitis
-

S: Pasien menyatakan mandi dan

berpakaian sudah dilakukan sendiri
O: Berpakaian dan mandi skor 0
A: Masalah teratasi
P: -

Mengevaluasi
Keb. ADL pasien

Memberikn
reinfocement dan pujian kepada ps
karena mampu mengadaptasi nyeri
sehingga mampu aktifitas sendiri

CATATAN PERKEMBANGAN
DX.
kep.
1

Implementasi

Evaluasi

11 -8- 2005
Mengkaji
keluhan nyeri pasien, tingkat nyeri
Mengganti
linen
Memberikan
asam mefenamat peroral (J.14.00 WIB)

S: Pasien masih menyatakan nyeri

O: KU: sedang, CM, TD: 130/80
mmHg, N: 86 x/mnt, level nyeri 6
A: Masalah teratasi sebagian
P: asam mefenamat jam 06.00-14.0022.00 WIB

2
-

Memberikan
injeksi Kalnex 1 Amp/IV
Mengevaluasi
luka di payudara
3

S: O: Luka payudara masih berdarah dan

berbau
A: Masalah teratasi sebagian
P: Kelola Inj. Kalnex 1 amp/IV, jam
08.00-20.00 WIB

S: Pasien mengatakan sedikit tenang

setelah mendapat penjelasan
O: Menanyakan
A: Masalah teratasi sebagian
kembali apakah bagaimana perasaanya P: Temani pasien disaat membutuhkan
hari ini dan apakah bisa istirahat/tidur.
Memberikan
S: kesempatan pasien bertanya
O: luka payudara seperti ulkus,
11

berdarah
Melakukan
S: Masalah teratasi sebagian
perawatan payudara dengan tehnik P: Kelola inj. Cefrofloxasin 500
basah-basah dan memonitor kondisi
mg/IV berikan jam 8.00 WIB.
luka payudara
Menutup luka
dg kassa steril
Memberikan
injeksi Cefrofloxasin 500 mg/IV
-

Pasien dirujuk ke Tulip RS DR Sardjito tanggal 11-8-2005, untuk mendapatkan penanganan

lebih lanjut.

12