LAPORAN KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S DENGAN CA

MAMAE
DI BANGSAL G RSUP DR. SURADJI TIRTONEGORO
KLATEN

OLEH
Sri Sugesti Widianingsih
03/172573/EIK/00353

KULIAH PROFESI
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA

2005
KANKER PAYUDARA (CA MAMAE)

A. PENGERTIAN
Kanker payudara merupakan penyakit keganasan yang paling banyak menyerang
wanita. Penyakit ini disebabkan karena terjadinya pembelahan sel-sel tubuh secara tidak
teratur sehingga pertumbuhan sel tidak dapat dikendalikan dan akan tumbuh menjaadi
benjolan tumor (kanker). Apabila tumor ini tidak diambil , dikhawatirkan akan masuk
dan menyebar ke dalam jaringan yang sehat. Ada kemungkinan sel-sel tersebut
melepaskan diri dan menyebar ke seluruh tubuh. Kanker payudara umumnya menyerang
wanita kelompok umur 40-70 tahun, tetapi resiko terus meningkat dengan tajam dan
cepat sesuai dengan pertumbahan usia. Kanker payudara jarang terjadi pada usia dibawah
30 tahun.
B. ETIOLOGI
Sebab keganasan pada payudara masih belum jelas, tetpi ada beberapa faktor
yang berkaitan erat dengan munculnya keganasan payudara yaitu: virus, faktor
lingkungan , faktor hormonl dan familial;
1. Wanita resiko tinggi daripada pria (99:1)
2. Usia: resiko tertinggi pada usia diatas 30 tahun
3. Riwayat keluarga: ada riwayat keluarga Ca Mammae pada ibu/saudara
perempuan
4. Riwayat meastrual:
early menarche (sebelum 12 thun)
Late menopouse (setelah 50 th)
5. Riwayat kesehatan: Pernah mengalami/ sedang menderita otipical hiperplasia atau
benign proliverative yang lain pada biopsy payudara, Ca. endometrial.
6. Riwayat reproduksi: melahirkan anak pertama diatas 30 tahun, menggunakan
obat kontrasepsi oral yang lama, penggunaan therapy estrogen
7. Terapi radiasi; terpapar dari lingkungan yang terpapar karsinogen

8. Life style: diet tinggi lemak, mengkomsumsi alcohol (minum 2x sehari), obesitas,
trauma payudara, status sosial ekonomi tinggi, merokok.
C. PATOFISIOLOGI PENYAKIT
Untuk dapat menegakkan dignosa kanker dengan baik, terutama untuk
melakukan pengobatan yang tepat, diperlukan pengetahuan tentang proses terjadinya
kanker dan perubahan strukturnya. Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang
berubah dengan ciri : proliferasi yang berlebihan dan tak berguna, yang tak
mengikuti pengaruh jaringan sekitarnya. Proliferasi abnormal

sel kanker akan

menggangu fungsi jaringan normal dengan meninfiltrasi dan memasukinya dengan

cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut telah
terjadi perubahan secara biokimiawi terutama dalam intinya. Hampir semua tumor
ganas tumbuh dari suatu sel yang mengalami transformasi maligna dan berubah
menjadi sekelompok sel ganas diantara sel normal.
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase, yaitu:
1. Fase induksi 15 30 tahun
Kontak dengan bahan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai
dapat merubah jaringan displasia menjadi tumor ganas.
2. Fase insitu: 5 10 tahun
Terjadi perubahan jaringan menjadi lesi pre concerous yang bisa ditemukan di
serviks uteri, rongga mulut, paru, saluran cerna, kulit dn akhirnya juga di
payudara.
3. Fase invasi: 1 5 tahun
Sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi melalui membran sel ke
jaringan sekitarnya dan ke pembuluh darah sera limfa
4. Fase desiminasi: 1 - 5 tahun
Terjadi penyebaran ke tempat lain

D. TANDA DAN GEJALA

Penemuan dini kanker payudara masih sulit ditemukan, kebanyakan
ditemukan jika sudah teraba oleh pasien.
Tanda tandanya:
1. Terdapat massa utuh kenyal, biasa di kwadran atas bagian dalam, dibawah ketiak
bentuknya tak beraturan dan terfiksasi
2. Nyeri di daerah massa
3. Adanya lekukan ke dalam, tarikan dan refraksi pada area mammae
4. Edema dengan peant d orange (keriput seperti kulit jeruk)
5. Pengelupasan papilla mammae
6. Adanya kerusakan dan retraksi pada area puting, keluar cairan spontan, kadang
disertai darah
7. Ditemukan lessi pada pemeriksaan mamografi
Penentuan Ukuran Tumor, Penyebaran Berdasarkan Kategori T, N, M
TUMOR SIZE ( T )
1. Tx: Tak ada tumor
2. To: Tak dapat ditunjukkan adanya tumor primer
3. T1: Tumor dengan diameter , kurang dari 2 cm
4. T2: Tumor dengan diameter 2 5 cm
5. T3: Tumor dengan diameter lebih dari 5
6. T4: Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan perluasan secara
langsung ke dinding thorak atau kulit
REGIONAL LIMPHO NODUS ( N )
1. Nx Kelenjar ketiak tak teraba
2. No: Tak ada metastase kelenjar ketiak homolateral
3. N1: Metastase ke kelenjar ketiak homolateral tapi masih bisa digerakkan
4. N2: Metastase ke kelenjar ketiak homolateral, melekat terfiksasi satu sama lain
atau jaringan sekitrnya

5. N3: Metastase ke kelenjar homolateral suprklavikuler/ infraklavikuler atau odem

lengan
METASTASE JAUH ( M )
1. Mo: Tak ada metastase jauh
2. M1: Metastase jauh termasuk perluasan ke dalam kulit di luar payudara
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan labortorium meliputi:

Morfologi sel darah

LED

Test fal marker (CEA) dalam serum/plasma

Pemeriksaan sitologis

2. Test diagnostik lain:

a.

Non invasive;
Mamografi
Ro thorak
USG
MRI
PET

b. Invasif
Biopsi, ada 2 macam tindakan menggunakan jarum dan 2 macam tindakan
pembedahan
Aspirasi biopsy (FNAB)
Dengn aspirasi jarum halus , sifat massa dibedakan antar kistik atau padat
True cut / Care biopsy
Dilakukan dengan perlengkapan stereotactic biopsy mamografi untuk
memandu jarum pada massa
Incisi biopsy
Eksisi biopsy

Hasil biopsi dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan

histologik secara froxen section
F. KOMPLIKASI
Metastase ke jaringan sekitar mellui saluran limfe (limfogen) ke paru,pleura,
tulang dan hati.
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Ada 2 macam yaitu kuratif (pembedahan) dan poliatif (non
pembedahan).

Penanganan kuratif dengan pembedahan yang dilakukan secara

mastektomi parsial, mastektomi total, mastektomi radikal, tergantung dari luas, besar
dan penyebaran knker. Penanganan non pembedahan dengan penyinaran, kemoterapi
dan terapi hormonal.
H. PROSES KEPERAWATAN PASIEN KANKER PAYUDARA (CA MAMAE)
PENGKAJIAN
Hal yang perlu dikaji pada pasien dengan kanker payudara adalah reaksi
pasien terhadap diagnosis dan kemampuannya untuk mengatasi situasi tersebut.
Pertanyaan yang berhubungan mencakup hal-hal berikut:

Bagaimana pasien berespon terhadap diagnosis?

Mekanisme koping apa yang pasien temukan paling membantu?

Dukungan psikologis atau emosional apa yang digunakan?

Apakah ada pasangan, anggota keluarga atau teman untuk

membantunya dalam membuat pilihan pengobatan?

Bagian informasi mana yang paling penting yang pasien butuhkan?

Apakah pasien mengalami ketidaknyamanan?

Berdasarkan pengkajian, diagnosa keperawatan utama mencakup antara lain:

Preoperatif:

Kurang pengetahuan tentang kanker payudara dan pilihan pengobatan

berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi

Koping tidak efektif berhubungan dengan krisis situasional atau

maturasional

Pasca operatif:

Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri kimia (proses kanker,

diskontinuitas jaringan)

Kurang perawatan diri berhubungan dengan nyeri

Resiko infeksi berhubungan dengan inadekuat pertahanan primer atau

imunosupresi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan faktor psikologis

Cemas berhubungan dengan status kesehatan

Pk: perdarahan

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan insisi bedah

Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh,

trauma terhadap bagian tubuh yang tidak berfungsi

Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan fungsi dan struktur

tubuh akibat pembedahan (mastektomi)

RENCANA KEPERAWATAN
1. DIAGNOSA

: KURANG PENGETAHUAN TENTANG

KURANG PAPARAN SUMBER INFORMASI

KEPERAWATAN

KANKER PAYUDARA B.D

NOC dan indikator

NOC: Pengetahuan tentang

penyakit, setelah
diberikan
penjelasan selama
2 x ps mengerti
proses
penyakitnya dan
Program
perawatan serta
Therapi yg
diberikan dg:
Indikator:
Ps mampu:

NIC dan aktifitas

NIC: Pengetahuan penyakit

Aktifitas:
1.
Jelaskan tentang
proses penyakit
2.

3.

Jelaskan tentang
program pengobatan dan
alternatif pengobantan
Jelaskan tindakan
untuk mencegah
komplikasi

PENYAKIT

Rasional

1.

Meningkatan
pengetahuan dan
mengurangi cemas

2.

Mempermudah
intervensi

3.

Mencegah
keparahan penyakit

Menjelaskan kembali
tentang proses penyakit,
mengenal
kebutuhan
perawatan dan pengobatan
tanpa cemas

4.

Tanyakan kembali
pengetahuan ps tentang
penyakit, prosedur prwtn
dan pengobatan

4.

Mereviw

2. Dx. Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri kimia

(proses kanker, diskontinuitas jaringan)
NOC dan indikator
NOC: Kontrol nyeri, setelah
dilkukan perawatan
selama 3x24 jam
nyeri ps berkurang
dg:
Indikator:

Menggunakan skala
nyeri untuk mengidentifikasi
tingkat nyeri

Ps menyatakan nyeri
berkurang

Ps mampu
istirahan/tidur

Menggunakan tekhnik
non farmakologi

NIC dan aktifitas

Rasional

NIC: Manajement nyeri

Aktifitas:
untuk
menentukan
1.
Lakukan
penilaian 1.
intervensi yang sesuai dan
terhadap
nyeri,
lokasi,
keefektifan dari therapi yang
karakteristik dan faktor-faktor
diberikan
yang dapat menambah nyeri
2.
Amati
isyarat
non
2.
Membantu
dalam
verbal tentang kegelisaan
mengidentifikasi
derajat
ketidaknyamnan
3.
Fasilitasi
linkungan
3.
Meningkatkan
nyaman
kenyamanan
4.
Berikan obat anti sakit
4.
Mengurangi nyeri dan
memungkinkan pasien untuk
mobilisasi tampa nyeri
5.
Bantu
pasien
5.
Peninggin
lengan
menemukan posisi nyaman
menyebabkan pasie rileks
6.
Berikan massage di
6.
Meningkatkan relaksasi
punggung
dan
membantu
untuk
menfokuskan perhatian shg
dapat meningkatkan sumber
coping
7.
Tekan dada saat latihan
batuk
7.
Memudahkan partisipasi
pada aktifitas tampa timbul rasa
tidak nyaman

3. Diagnosa keperawatan: deficite self care b.d nyeri

NOC dan indikator
NOC: Perawatan diri : (mandi,
berpakaian), setelah diberi
motivasi perawatan
selama 2x24 jam, ps
mampu melakukan mandi
dan berpakaian sendiri dg:
Indikator:

Tubuh bebas dari bau

dan menjaga keutuhan kulit

Menjelaskan cara mandi

dan berpakaian secara aman

NIC dan aktifitas

NIC: Membantu perawatan diri
pasien
Aktifitas:
1.
Tempatkan
alat-alat
mandi disamping TT ps
2.
Libatkan keluarga dan
ps
3.
Berikan bantuan selama
ps
masih
mampu
mengerjakan sendiri

Rasional

1.
2.
3.

Mempermudah jangkauan
Melatih kemandirian
Meningkatkan
kepercayaan

NIC: ADL berpakaian

Aktifitas:
1.
Informasikan pd ps dlm
memilih pakaian selama
perawatan
2.
Sediakan pakaian di
tempat yg mudah dijangkau
3.
Bantu berpakaian yg
sesuai
4.
Jaga privcy ps
5.
Berikan pakaian pribadi
yg digemari dan sesuai

1.

Memudahkan
intervensi

2.

Melatih
kemandirian

3.

Menghindari
nyeri bertambah
4.
Memberikan
kenyamanan
5.
Memberikan
kepercayaan diri ps

4. Diagnosa keperawatan: Risiko infeksi bd indekuat pertahanan primer

atau imonosupresi
NOC dan indikator
NOC: Kontrol infeksi dan
kontrol resiko, setelah
diberikan perawatan
selama 3x24 jam tidak
terjadi infeksi sekunder
dg:
Indikator:

Bebas dari tanda-tanda

infeksi

Angka leukosit normal

Ps mengatakan tahu
tentang tanda-tanda infeksi

NIC dan aktifitas

NIC: Perawatan payudara/ luka
Aktifitas:
1.
Amati luka dari tanda2
infeksi
2.
Lakukan
perawatan
payudara
dengan
tehnik
aseptic dan gunakan kassa
steril untuk merawat dan
menutup luka
3.
Anjurkan pada ps utnuk
melaporkan dan mengenali
tanda-tanda infeksi
4.
Kelola
th/
sesuai
program
NIC: Kontrol infeksi
Aktifitas:
1.
Batasi pengunjung
2.
Cuci tangan sebelum
dan sesudah merawat ps
3.
Tingkatkan
masukan
gizi yang cukup
4.
Anjurkan
istirahat
cukup
5.
Pastikan
penanganan
aseptic daerah IV
6.
Berikan
PEN-KES
tentang risk infeksi

Rasional

1.
2.

Penanda proses infeksi

Menghindari infeksi

3.

Mencegah infeksi

4.

Mempercepat
penyembuhan

1.

Mencegah
sekunder
2.
Mencegah INOS
3.

infeksi

Meningkatkan daya tahan

tubuh

4.

Membantu relaksasi dan

membantu proteksi infeksi
5.
Mencegah tjdnya infeksi
6.
Meningkatkan
pengetahuan ps

5. Dx. keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh b.d faktor psikologis
NOC dan indikator

NIC dan aktifitas

Rasional

NOC: Status nutrisi, setelah

diberikan penjelasan dan
perawatan selama 4x 24
jam kebutuhan nutrisi ps
terpenuhi dg:
Indikator:

Pemasukan nutrisi yang

adekuat

Pasien mampu
menghabiskan diet yang
dihidangkan

Tidak ada tanda-tanda

malnutrisi

Nilai laboratorim,
protein total 8-8 gr%, Albumin
3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6
gr%, HB tidak kurang dari 10
gr %

Membran mukosa dan

konjungtiva tidak pucat

NIC: terapi gizi

Aktifitas:
1.
Monitor
masukan
makanan/ minuman dan hitung
kalori harian secara tepat
2.
Kaloborasi ahli gizi
3.

Pastikan
TKTP

4.

Berikan

dapat

diet

perawatan

mulut
5.

Pantau
hasil
labioratoriun protein, albumin,
globulin, HB
6.
Juhkn benda-benda yang
tidak enak untuk dipandang
seperti urinal, kotak drainase,
bebat dan pispot
7.
Sajikan makanan hangat
dengan variasi yang menarik

1.

Penanda malnutrisi

2.

Penentuan jumlah kalori

dan bahan makanan yang
memenuhi standar gizi
3.
Mencegah
penurunan
nafsu makan
4.
5.
Penanda
kekurangan
nutrisi
6.

Dapat mengurangi nafsu

makan

7.

Menambah selera makan

psien

6. Dx. keperawatan: Cemas b.d status kesehatan

NOC dan indikator
NOC: kontrol kecemasan dan
coping, setelah
dilakukan perawatan
selama 2x24 jam
cemas ps hilang atau
berkurang dg:
Indikator:
Ps mampu:

Mengungkapkan cara
mengatasi cemas

Mampu menggunakan
coping

Dapat tidur

Mengungkapkan tidak
ada penyebab fisik yang dapat
menyebabkn cemas

NIC dan aktifitas

NIC: Penurunan kecemasan
Aktifitas:
1.
Bina Hub. Saling
percaya
2.
Libatkan keluarga
3.
Jelaskan semua
Prosedur

1.
2.
3.

4.

5.

Hargai pengetahuan ps
tentang penyakitnya
5.
Bantu ps untuk
mengefektifkan sumber
support
6.

7. DX.

KEPERAWATAN:

NOC dan indikator

NOC: Perdarahan berhenti,
setelah dilakukan

Rasional

Berikan reinfocement
untuk menggunakan Sumber
Coping yang efektif

Mempermudah intervensi
Mengurangi kecemasan
Membantu
ps
dlam
meningkatkan
pengetahuan
tentang status kes dan
meningkatkan
kontrol
kecemasan
4.
Merasa dihargai
Dukungan
akan
memberikan keyakinan thdp
peryataan
harapan
untuk
sembuh/masa depan
6.
Penggunaan Strategi
adaptasi secara bertahap ( dari
mekanisme pertahan, coping,
samapi strategi penguasaan)
membantu ps cepat
mengadaptasi kecemsan

PK: PERDARAHAN
NIC dan aktifitas

NIC: Pencegahan sirkulasi

Rasional

perawatan selama 4x24

jam perawat mampu
menghentikan perdarahan
dg Indikataor:

Luka sembuh kering,

bebas pus, tidak meluas.

HB tidak kurang dari 10

gr %

Aktifitas:
1.

Lakukan penilaian
menyeluruh tentang
sirkulasi; cek nadi, edema,
pengisian kapiler, dan
perdarahan di saat merawat
mamae
2.
Lakukan perawatan
luka dengan hati-hati dengan
menekan daerah luka dengan
kassa steril dan tutuplah
dengan tehnik aseptic basahbasah
3.
Kelola th/sesuai order

1.

Penanda gangguan
sirkulasi darah dan antisipasi
kekurangan HB

2.

Menghentikan perdarahan
dan menghindari perluasan luka

3.

Diberikan secara
profilaksis atau untuk
menghentikn perdarahan

ANALISA DATA KLIEN

Tgl : 28 maret 2005
NO DATA
1

S: Ps mengatakan nyeri sekali di payudara

kiri dan sejak 3 hr yl
O: Massa dengan ulkus berdiameter
10x5Cm, berdarah&berbau di mamae
kiri
Keluar keringat dingin
Nyeri Level 3 . N:98 x/mnt, RR:26
x/mnt, TD:130/80 mmHg

S: Ps mengatakan sejak 1 bln yl tumor

membesar dengan cepat dan sejak 3
hari yl berdarah terus tidak bisa
berhenti
O: Massa seperti kembang kool, ulkus,
berdarah, kulit mamae mengelupas

S: Ps mengatakan sangat khawatir tentang

penyakitnya kaau bertambah parah dn
kenapa proses tumornya cepat
membesar, berdarah dan bau
O: Ps menangis sambil memegang tangan
perawat erat-erat

S: Ps mengatakan belum paham tentang

ETIOLOGI

MASALAH

Agen
injuri: Nyeri akut
Kimia
(proses
Tumor),
diskontinuitas
jaringan

PK: perdarahan

Status kesehatan

Cemas

Kurang paparan

Kurang

penyakitnya dan bertanya kenapa

mudah berdarah, menanyakn apakah
memang spt ini prosesnya
5

sumber informasi

pengetahuan

S: Ps mengatakan sejak 1 bln Yang lalu

nafsu makan turun dan saat ini kalau
diisi mual
O: Makan habis Porsi (hanya bubur saja
yang dimakan)

Faktor psikologis

Keseimbangan
nutrisi kurang

O: Massa mamae tampak kotor, berbau,

berdarah, kulit tidak utuh, seperti kembang
kool, ulkus, kulit mamae mengelupas
TH/ INVASIF

Tidak
adekuat Risiko Infeksi
pertahanan tubuh
primer/
imonosupresi

S: Ps mengatakan tidak bisa mandi dan

berpakaian sendiri
O: (mandi dan berpakaian skor 2)

Nyeri

Deficite
care

Diagnosa keperawatan yang muncul pd Ny W, 44 th

1. Nyeri akut b.d agen injuri kimia (proses Tumor), diskontinuitas jaringan
2. PK: Perdarahan
3. Cemas b.d Status kesehatan
4. Kurang pengetahuan bd kurang paparan sumber informasi
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor psikologis
6. Risiko Infeksi b.d tidak adekuat pertahanan tubuh primer dan imonosupresi
7. Deficite self care b.d nyeri

self

CATATAN PERKEMBANGAN
DX.
kep.
1

Implementasi

Evaluasi

28-3-2005 j. 8.00 WIB

- Mengkaji tingkat nyeri pasien, lokasi
nyeri
- Mengevaluasi faktor-faktor yang dapat
menambah peningkatan nyeri
- Mengganti linen
- Memberikan inj.pronalges 1 mg/IM
- Memberikan posisi semi fowler

S: Ps menyatakan nyeri sekali&ber+

nyeri saat buat miring atau saat
diganti balutan
O: KU: sedang, CM, TD: 130/80
mmHg, N: 88 x/mnt, level
nyeri 3
A: masalah belum teratasi
P: Kelola inj. Pronalges 1 mg/IM,
jam 08.00-16.00-24.00 WIB

S: melakukan perewatan payudara O: Pengisian kapiler 3, Suhu

dengan kassa steril dg tehnik basahekstremitas hangat
basah
Luka payudara masih berdarah
- Melakukan penilaian Nd, pengisian
dan berbau
kapiler,
temp.
extremitas
& A: masalah belum teratasi
mengevaluasi
keadaan
luka P: Kelola Inj. Kalnex 1 amp/IV, jam
dipyudara
08.00-16.00-24.00 WIB
- Memberikan inj. Kalnex 1 amp IV
S: Ps menyatakan sangat takut dg
- Menemani ps&menanyakan bgmn
penyakitnya
perasaan saat ini
O: Ps menangis& tampak cemas
- Memberikan reinfocement sambil A: masalah belum teratasi
memegang tanganya disaat ps P: Temani Ps disaat membutuhkan
mengungkapkan perasaanya
dan gali kembali faktor-faktor
yang menimbulkan cemas
-

S:
4

Ps
menanyakan
apakah
perawatannya
memerlukan
waktu yg lama

- Memberikan penjelasan pd Ps tentang

proses penyakitnya dan program
pengobatan dan perawatan yg O: diberikan
A: mslh teratasi sebagian
- Memberikan kesempatan Ps bertanya
P: Jelaskan tentang prosedur dan
manfaat biopsy mamae
S: Ps mengatakan belum bisa makan
-Mengkaji Kebutuhan makan ps dan
banyak krn setiap diisi mual
memonitor intake makanan dan O: makan bubur habis porsi
minuman
A: Masalah belum teratasi
P: Jelaskan manfaat gizi untuk
kesembuhan Ps
S: -

O: luka payudara seperti ulkus,

- Melakukan perawatan payudara dg
berdarah, dan berbau
tehnik
basah-basah&memonitor S: Mslh teratasi sebagian
kondisi luka payudara
P: Kelola inj. Cefrox 1 gr berikan
- Menutup luka dg kassa steril
jam 8.00 WIB.
- Memberikan injeksi Cefrox 1gr/IV
S: Ps mengatakan bisa makan,
minum, ke WC sendiri kecuali
- Mengevaluasi kembali Keb. ADL
mandi dan pakai baju belum bisa
pasien ( Mandi dan berpakaian skor
karena nyeri
2)
O: Berpakaian dan mandi dibantu
keponakannya
A: Mslh teratasi sebagian
P: Kaji ADL mandi dan berpakaian

CATATAN PERKEMBANGAN
DX.
kep.
1

Implementasi

Evaluasi

29-3-2005
- Mengkaji keluhan nyeri pasien,
tingkat nyeri
- Mengganti linen
- Memberikan inj.pronalges 1 mp/Im
(J.8.00 WIB)

S: Ps masih menyatakan nyeri

O: KU: sedang, CM, TD: 130/80
mmHg, N: 86 x/mnt, level nyeri
5
A: mslh teratasi sebagian
P: Kelola inj. Pronalges 1 mg/IM,
jam 08.00-16.00-24.00 WIB

- melakukan perewatan mamae dengan

kassa steril dg tehnik basah-basah
- Mengukur TTV
- Mengevaluasi luka di payudara
- Memberikan inj. Kalnex 1 amp/IV
jam 8.00 WIB

S: O: Luka payudara masih berdarah

dan berbau, TD: 130/70 mmhg,
N: 80x/mnt, Sh: 36,50C
A: mslh teratasi sebagian
P: Kelola Inj. Kalnex 1 amp/IV, jam
08.00-16.00-24.00 WIB

- Menemani ps& menanyakan kembali

bgmn perasaan saat ini
- Memberikan reinfocement sambil
memegang tanganya disaat ps
mengungkapkan perasaanya

S: Ps mengatakan sedikit tenang

setelah mendapat penjelasan
kemarin
O: A: mslh teratasi sebagian
P: Temani Ps disaat membutuhkan
dan anjurkan untuk mengefektifkan
sumber coping.

- Menanyakan kembali apakah sudah

paham tentang penyakitnya dan
semua prosedur pengobatan
- Memberikan penjelasan tentang
rencana biopsy yg akan dilakukan
besuk
- Memberikan kesempatan Ps bertanya

S: Ps menyatakan sudah mulai

paham ttg penyakitnya tapi
tidak menyangka prosesnya
akan demikian cepat setelah
ada luka.
O: A: masalah teratasi sebagian
P: Pastikan kesiapan Ps untuk
dilakukan biopsi

- Mengkaji Kebutuhan makan ps dan

memonitor intake makanan dan
minuman
- Memberikan penjelasan tentang
pentingnya masukan gizi untuk
membantu proses penyembuhan dan
meningkatkan daya tahan tubuh
untuk melawan penyakitnya.

S: Ps mengatakan musti nafsu

makan turun tapi berusaha
untuk mengabiskn makanan
yang diberikan
O: makan habis 2/3 porsi
A: Mslh teratasi sebagian
P: Monitor ketat jumlah diet yang
yg dihabiskan Ps

- Melakukan perawatan payudara

dengan tehnik basah-basah dan
memonitor kondisi luka payudara
- Menutup luka dg kassa steril
- Dressing infus dan monitor tandatanda plebitis
- Memberikan injeksi Cefrox 1gr/IV

S: O: luka payudara seperti ulkus,

berdarah, dan berbau
S: Masalah teratasi sebagian
P: Lakukan perawatan luka setiap
hari dengan tehnik aseptik basahbasah dan Kelola inj. Cefrox 1 gr
berikan jam 8.00 WIB.

- Mengevaluasi Keb. ADL pasien

( Mandi dan berpakaian skor 2)
- Memberikn reinfocement kepada kel.
Untuk membantu keb. ADL PS
selama masih Nyeri

S: O: Berpakaian dan mandi dibantu

kel.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Kaji keb. Mandi dan berpakaian

CATATAN PERKEMBANGAN
DX.
kep.
1

Implementasi
30 -3- 2005
- Mengkaji keluhan nyeri pasien,
tingkat nyeri
- Mengganti linen
- Memberikan inj.pronalges 1 mp/Im

Evaluasi
S: Ps masih menyatakan nyeri
O: KU: sedang, CM, TD: 130/80
mmHg, N: 86 x/mnt, level
nyeri 5
A: mslh teratasi sebagian

(J.8.00 WIB)

P: Kelola inj. Pronalges 1 mg/IM,

jam 08.00-16.00-24.00 WIB

- Memberikan injeksi Kalnex 1 Amp/IV

(jam 8.00 WIB)
- Mengevaluasi luka di payudara

S: O: Luka payudara masih berdarah

dan berbau
A: mslh teratasi sebagian
P: Kelola Inj. Kalnex 1 amp/IV, jam
08.00-16.00-24.00 WIB

- Menemani ps& menanyakan kembali

bgmn perasaan saat ini
- Memberikan reinfocement sambil
memegang tanganya disaat ps
mengungkapkan perasaanya

S: Ps mengatakan sedikit tenang

setelah mendapat penjelasan
kemarin
O: A: mslh teratasi sebagian
P: Jelaskan Prosedur setelah hasil
biopsi ada tentang kemungkinan
program pengobatan
kemotherapi dan sistostatika

- Menanyakan kembali apakah sudah

jelas dan siap untuk dilakukan
biopsy nanti dan paham bahwa
biopsy dilkukn untuk menentukan
program pengobatan dan perawatan
selanjutnya.
- Memberikan kesempatan Ps bertanya

- Mengkaji Kebutuhan makan ps dan

memonitor intake makanan dan
minuman

- Melakukan perawatan payudara

dengan tehnik basah-basah dan
memonitor kondisi luka payudara
- Menutup luka dg kassa steril
- Memberikan injeksi Cefrox 1gr/IV
- Dressing infus dan monitor tandatanda plebitis

S: Ps menyatakan sudah paham ttg

penyakitnya dan siap untuk
dilakukan biopsi
O: A: masalah teratasi
P: -

S: Ps mengatakan nafsu makan

sudah mulai baik
O: makan habis 1 porsi ditambah
buah pisang, pepaya dan apel
A: Mslh teratasi
P: Kaji kembali keb. Mandi dn
berpakaian Ps apakah masih
nyeri jika dibuat mandi sendiri
S: O: luka payudara seperti ulkus,
berdarah, dan berbau
S: Masalah teratasi sebagian
P: Lakukan perawatan luka setiap
hari dengan tehnik aseptik basahbasah dan Kelola inj. Cefrox 1 gr
berikan jam 8.00 WIB.

- Mengevaluasi Keb. ADL pasien

- Memberikn reinfocement dan pujian
kepada ps karena mampu
mengadaptasi nyeri sehingga mampu
aktifitas sendiri

S: Ps menyatakan mandi dan

berpakaian sudah dilakukan
sendiri
O: Berpakaian dan mandi skor 0
A: Masalah teratasi
P: -

CATATAN PERKEMBANGAN
DX.
kep.
1

Implementasi
31 -3- 2005
- Mengkaji keluhan nyeri pasien,
tingkat nyeri
- Mengganti linen
- Memberikan inj.pronalges 1 mp/Im
(J.8.00 WIB)

Evaluasi

S: Ps masih menyatakan nyeri

O: KU: sedang, CM, TD: 130/80
mmHg, N: 86 x/mnt, level
nyeri 6
A: mslh teratasi sebagian
P: Kelola inj. Pronalges 1 mg/IM,
jam 08.00-16.00-24.00 WIB
S: - Memberikan injeksi Kalnex 1 Amp/IV O: Luka payudara masih berdarah
- Mengevaluasi luka di payudara
dan berbau
A: mslh teratasi sebagian
P: Kelola Inj. Kalnex 1 amp/IV, jam
08.00-16.00-24.00 WIB
- Menanyakan kembali apakah
bagaimana perasaanya hari ini dan
S: Ps mengatakan sedikit tenang
apakah bisa istirahat/tidur.
setelah mendapat penjelasan
- Memberikan kesempatan Ps bertanya O: A: mslh teratasi sebagian
P: Temani Ps disaat membutuhkan
- Melakukan perawatan payudara
dengan tehnik basah-basah dan
S: memonitor kondisi luka payudara
O: luka payudara seperti ulkus,
- Menutup luka dg kassa steril
berdarah
- Memberikan injeksi Cefrox 1gr/IV
S: Masalah teratasi sebagian
P: Kelola inj. Cefrox 1 gr berikan
jam 8.00 WIB.

DAFTAR PUSTAKA

Barbara,
CL.,
1996,
Perawatan
Medikal
Bedah
Pendekatan proses keperawatan), Bandung.

(Suatu

Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah, alih bahasa: Waluyo Agung., Yasmin Asih.,
Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta.
Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada
Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6,
EGC, Jakarta
Doenges,M.E.,
Moorhouse,
M.F.,
Geissler,
A.C.,
1993,
Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan
pendukomentasian
perawatan
Pasien, Edisi-3, Alih
bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC, Jakarta
Kuliah ilmu penyakit dalam PSIK UGM, 2004, Tim spesialis
dr. penyakit dalam RSUP dr.Sardjito, yogyakarta.
McCloskey&Bulechek,
Classifications,
book.Inc,Newyork

1996,
Second

Nursing
edisi,

NANDA,
2001-2002,
Nursing
Diagnosis:
classification, Philadelphia, USA

By

Interventions
Mosby-Year

Definitions

University IOWA., NIC and NOC Project., 1991,

outcome Classifications, Philadelphia, USA

and

Nursing