Professional Documents
Culture Documents
METABOLISMULUI GLUCIDELOR
Glucidele (hidrocarbonatele) constituie principala surs energetic pentru esuturi
(furnizeaz 60-70 % din energia necesar) deoarece se poate transforma, n totalitate, n CO2 i
H2O, fr s genereze produi toxici. De asemeni, glucidele ndeplinesc i funcie plastic (n
mai mic msur dect proteinele) prin aceea c intr n structura pentozelor i a
mucopolizaharidelor.
Homeostazia glicemic reprezint rezultatul echilibrului extrem de sensibil ntre aportul,
producia de glucoz i consumul periferic al acesteia. Glicemia constant de 80-110 mg/dL
este meninut mai puin prin alimentaie (fenomen discontinuu) i mai ales de ficat. La acestea,
se adaug un control neuroendocrin permanent.
La nivelul ficatului s-au creat o serie de mecanisme care permit organismului, pentru o
perioad de timp, independena fa de aportul exogen. Aceste mecanisme sunt:
Glicogenogeneza = conversia glucozei n glicogen, fenomen ce compenseaz aportul
exogen discontinuu de glucoz, aceasta fiind stocat sub form de rezerv rapid
metabolizabil, care apoi poate furniza glucoza necesar meninerii constante a glicemiei.
Glicogenul hepatic i muscular nu face parte din structura celular, ci constituie forma de
depozitare i rezerv a glucozei. Glicogenul reprezint 5-8% din greutatea ficatului i 1-3% din
greutatea muchilor, reprezentnd o cantitate total de 350400 g. Dup saturarea celulelor
hepatice i musculare cu glicogen, surplusul de glucoz este convertit n lipide i depus n
celulele grsoase.Cnd rezervele de glucoz ale organismului scad sub nivelul normal, cantiti
suficiente se pot forma prin procesul de neoglucogenez.
Gluconeogeneza, reprezint procesul de sintez a glucozei din produi de metabolism
intermediar i are loc n special n ficat (ntr-o mic msur i n rinichi). Prin gluconeogenez
se asigur debitul glucozat n proporie de 20-30 % din acid lactic i 6 % pe seama glicerolului
iar ntr-un procentaj mai mic de 1 % din proteine sau aminoacizi. Procesul de transformare a
lipidelor i proteinelor n glucide are loc chiar n condiiile unui regim alimentar echilibrat. Cile
metabolice de interrelaie ntre metabolismul glucidic, lipidic i proteic asigur un echilibru
dinamic permanent ntre cele trei principii de baz.
Glicogenoliza sau degradarea glicogenului const n desprinderea succesiv a unitilor
glicozil din lanurile exterioare ale glicogenului, sub aciunea a trei enzime: fosforilaza,
transferaza i enzima de deramificaie. Glicogenoliza i refacerea glucozei se realizeaz pe
calea invers a sintezei glicogenului. Acesta este depolimerizat prin fosforilare, proces activat
de adrenalin i glucagon. Prin glicogenoliz se poate mobiliza ntre 30-40 % din totalul
glicogenului hepatic.
Reglarea endocrin a glicemiei presupune intervenia a dou sisteme antagoniste,
hiperglicemiant i hipoglicemiant.
Mecanisme hiperglicemiante
Sistemul hiperglicemiant comport iniial un cuplu hormonal ce intervine rapid alctuit
din adrenalin i glucagon la care se adaug o serie de hormoni cu aciune hiperglicemiant
mai lent, secretai de hipofiza anterioar, cortexul suprarenalian i tiroida.
Adrenalina secretat de medulosuprarenal i noradrenalina secretat de nervii
simpatici postganglionari activeaz fosforilaza i astfel stimuleaz glicogenoliza hepatic
(concomitent este stimulat i lipoliza n esutul adipos i eliberare de AGL). Catecolaminele
inhib, deasemeni, secreia de insulin.
Glucagonul, secretat de celulele a (A) ale insulelor pancreatice, stimuleaz puternic
glicogenoliza i neoglucogeneza. Secreia glucagonului este stimulat de hipoglicemie, de
strile de post ca i de unii aminoacizi (arginina i lizina). Glucagonul provoac hiperglicemie,
lipoliz i crete nivelul AGL circulani, ceea ce, indirect crete glicemia i insulinemia. n afar
de glucagonul pancreatic, epiteliul intestinal produce enteroglucagon cu aciune asemntoare.
Hormonul de cretere (STH sau GH) stimuleaz creterea prin activarea funciilor
celulare i mai ales prin stimularea sintezei proteinelor. O mare parte din substanele
metabolice mobilizate de STH provin din depozite adipoase. Astfel lipoliza provoac creterea
AGL, care, intrnd n competiie la nivel celular cu glucoza, determin hiperglicemie. STH
acioneaz i asupra celulelor A pancreatice stimulnd secreia de glucagon. Stimularea
permanent a celulelor B cum se ntmpl n diabetul metabolic i n obezitate, provoac n
timp, diminuarea i apoi epuizarea secreiei de insulin. Se explic astfel aciunea diabetogen
a administrrilor prelungite de STH, apariia DZ n cursul gigantismului sau a acromegaliei
precum i ameliorarea diabetului dup extirparea unor tumori hipersecretante de STH.
Hormonul corticotrop (ACTH) i cortizolul
Aciunea hiperglicemiant a glucocorticoizilor este datorat unui dublu mecanism:
stimularea neoglucogenezei hepatice i activarea G-6-fosfatazei, ceea ce crete eliberarea
hepatic de glucoz. Hiperglicemia poate fi i consecina antagonismului periferic ntre insulin
i cortizon. Se menioneaz i posibilitatea unei competiii ntre glucoz i AGL la nivel tisular,
deoarece ACTH i glicocorticoizii favorizeaz procesele de lipoliz n esutul adipos.
Hormonii tiroidieni (tiroxina i triiodotironina) stimulnd oxidrile provoac o cretere a
glicogenolizei. n acelai timp, tiroxina crete absorbia intestinal de glucoz.
Puterea hiperglicemiant a hormonilor tiroidieni este mai mult accesorie.
Mecanisme hipoglicemiante
Sub denumirea de diabet zaharar (DZ) sunt cuprinse acele tulburri care se
manifest prin creterea anormal a glicemiei pe nemncate sau dup o ncrcare cu G
i prin glucozurie.
Creterea glicemiei se datorete scderii captrii i utilizrii glucozei de ctre
esuturi, consecin a scderii I, unei producii hepatice crescute de G, sau unei
tulburri metabolice periferice, independente de modificrile insulinemiei.
Diagnosticul de DZ se stabilete astfel:
n prezena simptomelor clinice evidente diagnosticul se confirm prin depistarea
unei glicemii a jeun 126 mg/dL sau a unei glicemii, oricnd n cursul zilei, 200
mg/dL.
Clasificarea diabetului zaharat
Dup clasificarea internaional (OMS, Madrid 1985) se pot diferenia:
Diabetul clinic
ETIOPATOGENIA DIABETULUI
n 1921 Paulescu a reuit primul s izoleze factorul hipoglicemiant iar Banting i Best
(1922) au demonstrat efectul insulinei n tratamentul diabetului. Pancreasul normal secret
aproximativ 1 U.I./kg.corp (60-70 U.I./zi). Insulinemia este de 12-20 mU/ml.
Etiopatogenia DZ tip.1
n 1912, Paulescu meniona c apariia DZ este semnalat numai atunci cnd 90% din
esutul pancreatic este distrus. Datele recente arat c n momentul apariiei diabetului insulinodependent, cea mai mare parte a celulelor -pancreatice, secretoare de insulin, sunt distruse.
Procesul distructiv este de natur imunologic.
Hiperglicemie
Creterea lipolizei
POLIFAGIE
Glucozurie
AGL n cantitate
mare
Glucagon
POLIURIE
POLIDIPSIE
Deshidratare
Oxidarea
AGL n ficat
Com diabetic
Cetoacizi
Poliuria de 3-6 litri/24 ore este o consecin a diurezei osmotice. Cnd glicemia
depete 180 mg/dL (10 mmol/L), apare glucozuria (glicozuria) deoarece este
depit capacitatea de reabsorbie a glucozei la nivelul tubilor renali proximali.
Eliminarea unei cantiti variabile de glucoz prin urin antreneaz i eliminarea unei
cantiti suplimentare de ap i apare poliuria (diureza osmotic - fiecare gram de
glucoz la litru crete osmolaritatea cu 5,5 mmol).
Polidipsia se caracterizeaz prin nevoia de a ingera o cantitate crescut de
lichide din cauza senzaiei de sete (inclusiv n timpul nopii). Poliuria produce perturbri
ale metabolismului hidric cu deshidratare, iniial extracelular i apoi global.
Deshidratarea celular explic uscciunea mucoasei bucale i senzaia de sete,
fenomen ce determin ingestia unei mari cantiti de ap (3-6 litri/24 ore).
Polifagia apare mai rar i este consecina deficitului celular de glucoz. Se tie
c centrul foamei i al saietii, sub influena crora este reglat cantitatea de alimente
ingerate, sunt situate la nivel hipotalamic. Diferena dintre cantitatea de glucoz din
sgele arterial i cel venos ( glucoz) reprezint elementul proncipal n reglarea
nervoas a senzaiei de foame. Astfel, n condiii normale, post prandial, glucoz
este mare, apare senzaia de saietate prin stimularea centrului saietii i individul
nceteaz ingestia de alimente. Preprandial, i n diabet (prin scderea I care s
transporte G n celule), glucoz este mic, este stimulat centrul foamei i bolnavul
inger cantiti crescute de alimente.
Pierderea n greutate (scderea ponderal) se datorete pierderii unei cantiti
mari de ap, catabolismului azotat crescut i lipolizei. Simptomul este caracteristic
pentru DID.
Pruritul , iniial la nivelul organelor genitale i apoi tegumentar se datoreaz
infeciilor micotice, frecvente la bolnavii diabetici cu hipergliciie (creterea concentraiei
de glucoz n lichidul interstiial).
Uneori apare o roea discret a pomeilor (rubeozis diabetica), care d falsa impresie
de sntate nfloritoare i care este expresia apriiei angiopatiei diabetice secundare.
Pentru stabilirea diagnosticului de DZ i a tipului de diabet, se determin glucozuria,
glicemia a jeun, postprandial, eventual TTGO, insulinemia i Hb A1c.
n ultimii ani s-a realizat o cucerire remarcabil n domeniul diabetologiei prin stabilirea
relaiei dintre hiperglicemia cronic i valoarea proteinelor glicozilate, n special a hemoglobinei
glicozilate (HbA1c). Elementul esenial al monitorizrii a devenit, astfel, pe lng msurarea
glicemiei, dozarea periodic a nivelului HbA1c, ceea ce ofer o imagine n timp a echilibrului
glicemic.
COMPLICAIILE CRONICE ALE DIABETULUI ZAHARAT
Mai mult dect oricare alt afeciune, diabetul se dovedete a fi o boal a ntregului
organism. Direct sau indirect, toate cile metabolice, toate celulele, esuturile i organele
prezint modificri ale cror amploare depinde de trei factori:
1. Gradul de dezechilibru metabolic,
2. Durata de evoluie a diabetului precum i
3. De zestrea genetic a individului bolnav.
Apariia complicaiilor nu este obligatorie. n prezent se apreciaz c n ara noastr,
50% din cazurile de DZ sunt diagnosticate dup producerea angiopatiei diabetice.
Bazele fiziopatologice ale complicaiilor cronice n DZ
Efectele negative ale hiperglicemiei cronice caracteristice ale DZ au fost explicate prin
ipoteza glucotoxicitii conform creia complicaiile cronice diabetice ar fi consecina unei
creteri glicemice persistente i sunt n raport cu durata DZ.
Dintre modificrile metabolice secundare hiperglicemiei menionm: glicozilarea
proteinelor, acumularea intermediarilor cii poliol, i producerea excesiv a radicalilor liberi de
oxigen.
Glicozilarea neenzimatic
se refer la procesul prin care glucoza se ataeaz la grupri amino ale proteinelor, fr
mediere enzimatic. n ultimii ani s-a stabilit o relaie direct ntre hiperglicemia cronic i
valoarea proteinelor glicozilate, n special a hemoglobinei glicozilate.
Aceast cale nu necesit prezena insulinei, fiind forat atunci cnd concentraia glucozei
crete n spaiul extracelular. Dac, n mod normal, pe aceast cale se metabolizeaz 1 % din
glucoz, n hiperglicemie atinge valori de 10 %. Calea poliol nu poate fi activ dect n
esuturile care conin cele dou enzime (aldozo-reductaz i sorbitol-dehidrogenaz): cristalin,
celula nervoas, teaca Schwann a nervului i peretele arterelor mari. Odat formate intracelular,
aceste substane se acumuleaz i sunt responsabile de urmtoarele efecte:
- modificri ale gradientelor osmotice, cu creterea osmolaritii spaiului intracelular,
determinnd influx de ap, cu degenerescena hidropic a celulei,
- scderea concentraiei de fosfatidil-inozitol cu perturbarea metabolismului energetic al
celulei. Un numr mare de complicaii ale DZ pot fi atribuite acestui fenomen:
- dezvoltarea cataractei,
- neuropatia diabetic,
- alterrile vasculare ce duc la ATS, retinopatie etc.
Stresul oxidativ
Stres-ul oxidativ poate fi definit ca statusul oxigenului reactiv sau al radicalilor de oxigen,
ntr-un sistem biologic. Radicalii liberi iniiaz reacii autocatalitice deoarece moleculele cu care
reacioneaz sunt ele nsele convertite n radicali liberi care propag lanul reaciilor i, implicit,
al distrugerilor. n condiii de hiperglicemie are loc o activare a procesului de autooxidare a
glucozei. Acetia sunt capabili s altereze acizii nucleici, precum i numeroase molecule lipidice
sau proteice.
Peroxidarea lipidic (n special a LDL) are un rol important n inducerea leziunilor
macrovasculare ntlnite att n diabetul zaharat ct i n boala aterosclerotic. La pacienii
diabetici, procesul de oxidare lipidic intereseaz att lipidele circulante ct i pe cele prezente
n membranele celulare sau n teaca de mielin.
n general, DZ se nsoete de modific ale membranei bazale a peretelui capilar
(microangiopatie diabetic), care pot surveni la nivelul oricrui organ;
Microangiopatia diabetic se manifest mai ales la nivelul capilarelor din: tegumente,
muchii scheletici, glomerulii renali, capsula Bowman, nervii periferici, retin i placent.
Ateroscleroza (macroangiopatia) se manifest la toi diabeticii, indiferent de tipul de DZ
i de vrsta la care acesta a debutat. Astfel, la diabeticii tineri, pn la vrsta de 40 de ani, se
constat un procentaj de 75 % de manifestri moderate-severe de ATS, comparativ cu 5 % la
indivizii nediabetici.
Astfel, relativ precoce, apar fenomene de tip ischemic la nivelul multor organe, ce pot
duce la dilataii anevrismale (mai frecvent este afectat aorta), cu risc de rupere a vasului
afectat. Afectarea vaselor mari, arteriale, prin ATS determin: infarct miocardic i gangrena
extremitilor membrelor inferioare.
Nefropatia diabetic reprezint, deseori, manifestarea cea mai sever a complicaiilor n
DZ. Insuficiena renal este responsabil de producerea unui numr mare din decesele
diabeticilor prin:
afectare glomerular prin: glomeruloscleroz difuz, sau nodular i leziuni
exudative (se manifest prin proteinurie);
arterioloscleroz, nefroscleroz (determin HTA);
infecie urinar cu pielonefrit i, uneori, chiar cu papilit necrotic.
Complicaiile oculare sunt deseori prezente i necesit prevenirea i tratarea lor nc de
la debutul diabetului. Tulburrile de vedere se produc prin:
retinopatie
secundar
modificrilor
proliferative,
nonproliferative,
microanevrisme, pierderii pericitelor pericapilare,
cataract sau/i glaucom.
Ultimele dou sunt, n mare msur, secundare activrii cii poliol. Retinopatia
proliferativ asociat cu apariia vaselor de neoformaie, poate duce la orbire ca urmare a
hemoragiilor n corpul vitros (ruperea vaselor nou formate).
Neuropatia diabetic se manifest, cel mai frecvent, ca o neuropatie periferic ce
altereaz inervaia senzitiv i motorie a extremitilor. Se caracterizeaz prin:
afectarea celulelor Schwann (acumulare de sorbitol);
degenerarea mielinei (prin glicare);
afectare axonal (microangiopatie vasa-nervorum).
Neuropatia periferic se asociaz cu tulburri ale inervaiei organelor pelvine, fenomen
care conduce la: impoten sexual, alterri a dinamicii vezicale, diaree sau constipaie.
- Hipoglicemia dup consum prelungit de alcool poate surveni la 2-10 ore de la ingestie
i este consecina inhibrii
glicogenolizei prin afectare hepatic i prin inhibarea
gluconeogenezei. Hipoglicemia alcoolic survine mai frecvent la alcoolicii cronici, malnutrii.