n insuficiena hepatic

apar un numr de tulburri caracteristice, dup

cum urmeaz:
1. TULBURAREA METABOLISMULUI PROTEINELOR I AMINOACIZILOR

Ficatul sintetizeaz numeroase proteine (albumina, factorii de coagulare,

globulinele.
u Albumina este cea mai important cantitativ, ficatul fiind sigurul organ
care sintetizeaz albumin. n agresiunea hepatocitar, sinteza scade dar, cum
durata de semivia este mare, hipoalbuminemia apre dup cteva sptmni. n
acelai timp, se accentueaz catabolismul la nivel intestinal (cu 10-20 %).
Hipoalbuminemia reprezint (alturi de hipertensiunea portal) una dintre
cauzele determinante ale ascitei i edemului.
v Factori ai coagulrii: fibrinogenul i complexul protrombinic (factorii II, V,
IX, X) scad att prin insuficien hepato-celular (sidromul hepatopriv) ct i prin
deficit de vitamin K (datorat malabsorbiei vitaminelor liposolubile din cauza unui
grad variabil de obstrucie biliar). Toi factorii de coagulare au o semivia mic,
ce variaz ntre 6 ore pentru proaccelerin i 20 ore pentru protrombin.
w Globulinele se sintetizeaz i n ficat, dar i de limfocitele B din esutul
limfoid (splin, ganglioni, intestin). Aa se explic faptul c, n hepatita cronic i
ciroz, infiltraia limfoplasmocitar determin hiperglobulinemie.
x Metabolismul aminoacizilor. O parte din aminoacizii ce ajung la ficat
prin vena port sunt catabolizai n uree iar o parte trec n circulaia general i
ulterior transformai n proteine tisulare sau funcionale. Catabolismul
aminoacizilor, n ficat, se realizeaz prin dezaminare oxidativ i transaminare.
Cnd leziunea hepatic este sever, utilizare aminoacizilor de ctre ficat este
redus, crete nivelul aminoacizilor n snge i se produce eliminarea lor prin
urin.
2.

ALTERAREA METABOLISMULUI CARBOHIDRAILOR I LIPIDELOR

u GLUCOZA este depozitat sub form de glicogen, reprezentnd 5-7 %

din greutatea ficatului. La cirotici scade glicogenul prin reducerea masei i
numrului de hepatocite iar la alcoolici i prin diminuarea ingstiei de glucoz.
Hipoglicemia poate s apar ca o consecin a scderii gluconeogenezei
i a rezervelor de glicogen. Apare n hepatita fulminant i poate fi fatal. Unele
hepatoame evolueaz cu hipoglicemie prin eliberarea de substane insulin-like.
Produii de glicoliz: acidul lactic, piruvic i cetoglutaric pot crete n
snge deoarece ficatul nu este capabil s-i catabolizeze.
v LIPIDELE reprezint 5% din greutatea ficatului (la normali). n
insuficiena hepatic se produce ncrcarea gras prin acumularea de trigliceride
(etanolul i prednisonul produc lipoliz cu creterea cantitii de acizi grai). n
alcoolismul cronic, crete -glicero-fosfatul ce favorizeaz esterificarea acizilor
grai spre trigliceride. Eliberarea trigliceridelor din ficat se face sub form de

lipoproteine, dar diminuarea sintezei de apoproteine favorizeaz acumularea

hepatic a lipidelor. Se citeaz i tulburri n cuplarea lipidelor cu apoproteina.
n insuficiena hepatic sever apare hipocolesterolemie iar n colestaz
se produce hipercolesterolemie (scade eliminarea colesterolului prin bil).
Srurile biliare cresc n snge n staza biliar (icter mecanic), apare bradicardie,
prurit, eventual hemoliz iar prin legarea de Ca ++ se produce hipocalcemie cu
hipocoagulabilitate (hemoragii).

3. DIATEZE HEMORAGICE I TULBURRI HORMONALE

u Diateza hemoragic din insuficiena hepatic este determinat de

starea de hipocoagulabilitate, manifestat prin hemoragii, hematoame, peteii.
Cauzele strii de hipocoagulabilitate sunt:
- diminuarea formrii de protrombin i de ali factori ai coagulrii,
- diminuarea absorbiei de vitamin K,
- trombocitopenie prin hipersplenism,
- fibrinoliz (n ciroz crete nivelul plasminelor),
- ruperea varicelor esofagiene.
v Tulburri hormonale (n insuficiena hepatic apar simptome de
disfuncie hormonal prin afectarea capacitii de catabolizare):
- hiperestrogenismul determin tulburri ale menstrei, diminuarea
libidoului, impoten, pilozitate de tip feminin, atrofie testicular,
ginecomastie (Fig.), venectazii, stelue vasculare i eritem palmar prin
deschiderea unturilor periferice;
- insuficienta inactivare a hormonilor corticosuprarenali determin
hirsutism (hirsutus = pros), acnee, vergeturi pe abdomen, facies n
lun plin;
- transformarea catabolic a 17 - OH n 17 CH este diminuat, scade
astfel sinteza androgenilor, ceea ce accentueaz feminizarea
individului;
- tiroxina, n condiii normale, este deiodat i glicuronoconjugat, apoi
eliminat parial prin bil. n insuficiena hepatic, hipertiroxinemia nu
determin semne de hipertiroidism deoarece crete cantitatea de TBG
care fixeaz hormonul. Astfel, nivelul tiroxinei libere circulante apare
normal.
- Hiperaldosteronismul i hiper ADH favorizeaz edemul i ascita.

4. TULBURAREA ECHILIBRULUI
HIDRO-ELECTROLITIC I ACIDO-BAZIC

Lezarea membranei hepatocitului favorizeaz ieirea K din din celule, cu

hiperpotasemie. n celule intr ionii de Na + i H+ iar K+ se pierde urinar. Rezult
hipopotasemie i alcaloz metabolic. Fenomenul este agravat prin:
- hipovolemia antreneaz activarea sistemului renin-angiotensinaldosteron cu retenie de de Na i pierdere de K,
- insuficienta degradare a hormonilor la nivelul ficatului insuficient,
antreneaz un hiperaldosteronism secundar.
Echilibrul fosfo-calcic este i el tulburat, apare hipocalcemie prin:
- scderea serinelor care fixeaz i transport 40% din calciul sanguin,
- carena de aport datorat anorexiei din insuficiena hepatic,
- deficit de absorbie prin scderea secreiei de HCl, insuficienei
pancreatice i incapacitii ficatului de a transforma vit. D 3 n
colecalciferol.
Volumul apei extracelulare este crescut, mai ales n teriteriul venos prin:
- hiposerinemie,
- hiperaldosteronism secundar i nivel crescut de ADH.

5. TULBURAREA FUNCIEI DE CLEARENCE I DETOXIFIERE: AMONIACUL

I MEDICAMENTELE
Ficatul ocup locul central n detoxifierea a numeroase substane
endogene (hormoni, amoniac) i exogene (medicamente, toxice diverse). Se
realizeaz prin dou mecanisme majore:
u Conjugarea, prin care, sbstane toxice insolubile (bilirubina) sunt
transformate n compui hidrosolubili. Substanele se conjug cu acidul glicuronic
i sunt eliminate prin bil.
v Inactivarea prin reducere, oxidare, hidroxilare sau dezaminare.
Unii hormoni (insulin, glucagon, tiroxin) sunt inactivai prin proteoliz
(dezaminare). Corticosteroizii (aldosteronul) sunt inactivai prin reducere n
derivai tetrahidro - i apoi conjugai cu acid glicuronic i eliminai prin bil.
1. Detoxificarea amoniacului se realizeaz prin dou mecanisme:
transformarea n uree i eliminarea sa din organism sub aceast form, precum
i transformarea lui n glutamin, cu pstrarea n aceast form, netoxic.
u Amoniacul provine din:
- dezaminarea aminoacizilor la nivelul ficatului i
- tubul digestiv ca urmare a aciunii ureazei bacteriene asupra ureei i a
proteinelor alimentare, inclusiv a sngelui provenit din hemoragii
digestive superioare.
v Transformarea amoniacului n glutamin are loc la nivelul ficatului i
SNC. Glutamina reprezint o form important de transport i de depozitare a
amoniacului.

2.Ficatul i medicamentele. Majoritatea medicamentelor sunt metabolizate

de sistemul enzimatic al reticulului endoplasmic hepatic prin procese de oxidare,
reducere, conjugare i hidroliz. Astfel, medicamentele se transform n compui
inactivi sau mai puin activi. Mai rar, pot rezulta compui toxici capabili s
produc leziuni hepatice. n general, medicamentele pot produce una sau mai
multe din urmtoarele 3 tipuri de reacii la nivelul ficatului (primele dou, de tip
hepatitic, sunt patologice iar al treilea are un efect benefic).
u Interferena medicamentelor cu metabolismul bilirubinei se poate
produce n orice stadiu al su de formare, transport, conjugare hepatic sau
excreie biliar.
- reacii hemolitice: fenacetina, chinina, penicilina, sulfamidele;
- medicamente care afecteaz legarea albuminei de bilirubin, prin
mecanism de transport competitiv: acidul acetil salicilic, (aspirina),
sulfamidele (biseptol);
- medicamente care afecteaz conjugarea bilirubinei (novobiocina inhib
glucuronil-transferaza);
- medicamente care afectez excreia biliar i produc colestaz
intrahepatic: clorpromazin, metiltestosteron.
v Hepatotoxicitate direct a medicamentelor are ca rezultat leziuni de
necroz hepatocitar, steatoz cu infiltrat inflamator minim (icter hepato-celular).
Mortalitatea, de 25%, depinde nu numai de gradul de necroz hepatic ci i de
leziunile asociate (renale, nervoase). Tipice pentru hepatotoxicitatea direct sunt:
CCl4, halotan, triclormetan (cloform), DDT, trinitrotoluen, amanita faloides,
antimitotice i chiar paracetamolul ori salicilaii.
w Inducia enzimatic medicamentoas. Unele medicamente precum
tranchilizante, hipoglicemiante, antihistaminice, barbiturice (fenobarbital) precum
i alcoolul antreneaz o cretere a activitii enzimelor microsomiale din
hepatocit (glucuronil-transferaza, alcool-dehidrogenaza).
7. HIPERTENSIUNEA PORTAL

Prin hipertensiune portal se nelege o cretere permanent a presiunii n

vena port (normal, aceast presiune este de 5-10 mm Hg).
Apare ca rezultat al creterii rezistenei vasculare la scurgerea sngelui
din sistemul port spre cel cav, determinat de un obstacol intra- sau extrahepatic.
Hipertensiunea portal duce la crearea de ci derivative prin care sngele
din arborele port ajunge n sistemul cav. Cele mai importante zone de
anastomoz porto-cav sunt urmtoarele:
u Anastomoze cardio-esofagiene:
- port prin vena splenic, coronara stomahic cu
- plexul venos esofagian ce se vars n cava superioar
v Anastomoze hemoroidale:
- vena port prin hemoroidala superioar cu
- vena cav inferioar prin venele hemoroidale inf. i mijlocie.
w Anastomoze abdominale (peretele anterior al abdomenului)

porto-cav superioar, ntre vena port (prin vena ombilical) i vena

cav superioar (prin vena mamar intern)
- porto-cav inferioar, ntre vena port (prin vene peritoneale) i vena
cav inferioar (prin venele peretelui abdominal).
n condiii bazale, sngele portal asigur aproximativ 75-80% din irigaia
ficatului, restul fiind snge arterial. Debitul sanguin portal este de 1000 1 200
ml/min. Sngele portal conine:
- mult oxigen (mai mult de 50% din necesarul de oxigen al ficatului este
adus de vena port, deoarece este un flux mare sanguin prin aria
splahnic i pentru c organele digestive (de unde provine acest
snge) consum, n condiii bazale, o cantitate relativ sczut de
oxigen i
- substane nutritive.
-

Consecinele fiziopatologice ale hipertensiunii portale

u Dezvoltarea sau accentuarea anastomozelor porto-cave cu generarea
de:
-

varice esofagiene i cardiotuberozitare care pot sngera (hemoragii

fatale),
varice hemoroidale ce genereaz hemoroizi,
varice abdominale cutanate supraombilical sau periombilical n cap de
meduz, expresie a permeabilizrii venei ombilicale.

v Splenomegalia apare ca rezultat al distensiei mecanice prin staz

sanguin i mai puin datorit unei hipertrofii adevrate a reticulului splenic..
w Diminuarea debitului sanguin portal ctre ficat, scade aportul de oxigen
i substane nutritive ce precipit apariia insuficienei hepato-celulare.
x Favorizeaz apariia ascitei. Prin creterea presiunii la nivelul
capilarelor splahnice se produce transsudarea plasmei n cavitatea peritoneal.
Nu este suficient, trebuie s existe i ali factori, mai ales hipoalbuminemia.

8. FIZIOPATOLOGIA ENCEFALOPATIEI HEPATO - PORTALE

Encefalopatia
hepato-portal
cuprinde
totalitatea
manifestrilor
neuropsihice din cursul hepatopatiilor cronice (mai ales n ciroze). Este urmarea
insuficienei hepatocelulare instalat prin persistena n organism a substanelor
neuro toxice de origine digestiv, eliminate obinuit prin ficat. n producerea ei
particip hipertensiunea portal i insuficiena hepato-celular.

1.Hipertensiunea
portal
dezvolt
anastomoze
arterio-venoase
intrahepatice i shunturi porto-cave spontane extrahepatice. Consecinele sunt:
- dezechilibre hidroelectrolitice i acidobazice,
- hemoragii prin ruperea varicelor esofagiene i gastrice, cu anemii
secundare,
- complicaii metabolice determinate de trecerea direct a sngelui
venos splahnic, ncrcat cu produi toxici, n circulaia general
precum i prin agravarea insuficienei hepato-celulare prin hipoxia
hepatocitului aprut prin scderea cantitii de snge portal ce
traverseaz parenchimul hepatic.
2.Insuficiena hepatocelular reprezint factorul major. Ficatul particip la
apariia encefalopatiei portale prin 3 mecanisme:
u Ficatul epuizat sau exclus devine un filtru ce nu mai poate opri i
neutraliza o serie de metabolii toxici (toxici mai ales pentru sistemul nervos)
v Datorit lizei sale, ficatul elibereaz unele substane neurotoxice ca:
acid lactic, acid piruvic, acid ceto-glutaric, corpi cetonici, transaminaze, ornitincarbamil-transferaz, etc. i alte substane au fost incriminate pentru toxicitatea
lor: metionina este transformat n metilmercaptan, responsabil de foetorul
hepatic.
w Creterea amoniemiei este frecvent n cursul encefalopatiei portale,
atingnd uneori valori de peste 5 ori normalul (75-100 mg/dl).