CALON MAHASISWA MASYARAKAT UMUM

Lampiran 1
FORMULIR PENDAFTARAN
MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DIPLOMA IV (D IV)
SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN MALANG

Kepada Yth,
Ketua Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Malang
Jl. Dr. Cipto 144 A Bedali Lawang, Malang 65200, Kotak pos 144
Telp. 0341 427771, 427772, 427379, Faximile 0341 427774.
Website : www.stppmalang.ac.id
A. DATA PRIBADI
-

Nama

Lengkap

: .....................................................

(Sesuai Ijazah)

Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................

Agama
: .....................................................
Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan *)
Status Perkawinan
: Kawin/belum *)
Alamat Lengkap Asal
: .....................................................................
(Desa/Kec./Kab./Prop.)
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
No. Telp/HP
: .....................................................
Asal Sekolah
: .....................................................
Tahun Lulus
: .....................................................
Nilai Ijazah
: .....................................................
Nilai Ujian Nasional (NUN)
: .....................................................

B. DATA KELUARGA (SESUAI KARTU KELUARGA)

-

Nama Ayah
Nama Ibu
Pekerjaan Ayah
Pekerjaan Ibu

: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................

C. JURUSAN/PROGRAM STUDI YANG DIPILIH *)

: 1. Penyuluhan Pertanian
2. Penyuluhan Peternakan

Menyatakan bahwa keterangan di atas adalah benar dan saya buat dengan sesungguhnya untuk
mengajukan permohonan dapat mengikuti pendidikan program D-IV pada Sekolah Tinggi
Penyuluhan Pertanian Malang Tahun Akademik 2015/2016.

Pas Foto
(4 x 6) cm
(Berwarna)

................ 2015
Pemohon,

....

*) Coret yang tidak perlu

CALON MAHASISWA MASYARAKAT UMUM

Lampiran 2
FORMULIR KESEHATAN
1.

Nama

2.

Tempat dan Tanggal Lahir

3.

Alamat

4.
5.
6.

Tinggi Badan/Berat Badan

Tekanan Darah
Golongan Darah

:
:
:

.....cm /... Kg
(Normal/Tinggi/Rendah)***

7.

Pernah dan atau sedang menderita penyakit **)

( )
Malaria
Pernah/sedang***)
( )
Asma
Pernah/sedang
( )
Paru-paru
Pernah/sedang
( )
Jantung
Pernah/sedang
( )
Liver
Pernah/sedang
( )
Pencernaan
Pernah/sedang
( )
Rematik
Pernah/sedang
( )
Ginjal
Pernah/sedang
( )
.
Pernah/sedang
( )
.
Pernah/sedang
( )
.
Pernah/sedang
( )
.
Pernah/sedang
( )
.
Pernah/sedang
Tidak Sedang Hamil
Keadaaan kesehatan dan fisik : Baik/Kurang ***)
Dinyatakan : Dapat/Tidak ***) mengikuti program D-IV STPP selama 4 tahun di Sekolah
Tinggi Penyuluhan Pertanian Malang

8.
9.
10.

........................................ 2015
Dokter Pemeriksa, *)

..................................................
NIP. ..........................................
Keterangan :
*)
Diisi dan ditandatangani oleh Dokter dari RSUP dan harus disertai stempel Rumah Sakit
yang bersangkutan (Kota/Kab).
**) Berikan tanda x dalam ( ) apabila yang bersangkutan tidak pernah menderita dan tanda V
dalam ( ) apabila yang bersangkutan pernah/sedang menderita
***) Coret yang tidak perlu

CALON MAHASISWA MASYARAKAT UMUM

Lampiran 3
SURAT PERJANJIAN
TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI
KEMENTERIAN PERTANIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap

: .......................................................................

(Sesuai Ijazah)

Tempat/Tanggal lahir

: .......................................................................

Nama Orang Tua

- Ayah

: .......................................................................

- Ibu

: .......................................................................

Asal Sekolah

: .......................................................................

Pemberi Rekomendasi

: Kepala Sekolah/BKP3/Dinas Pertanian/Dinas Peternakan/

Instansi ............................................................. *)

Dengan ini menyatakan bersedia untuk ditugaskan belajar di dalam negeri (Program pendidikan
Diploma IV (D IV) pada Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Malang) dan berkaitan dengan
pemberian tugas belajar dimaksud saya bersedia :
1.
Mengikuti seluruh program pendidikan selama waktu yang ditetapkan sebaikbaiknya, sesuai dengan peraturan yang berlaku di STPP Malang;
2.
Tidak merubah Jurusan/Program Studi yang telah ditetapkan;
3.
Tidak hamil selama mengikuti tugas belajar;
4.
Tidak mengambil atau mencalonkan diri untuk mengikuti atau mendapatkan ijin
belajar selain tugas belajar;
5.
Membayar kembali kepada Negara biaya pendidikan selama Tugas Belajar sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, apabila tidak dapat menyelesaikan studi.
Apabila janji- janji seperti tertulis di atas tidak dapat saya penuhi, maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku, adalah;
Hukuman administratif berupa pengembalian seluruh biaya pendidikan ke Kas Negara, ditambah
dengan 100% jumlah biaya dan bunga 6% setiap tahunnya terhitung mulai saat pemberian tugas
belajar apabila tidak mendapatkan hasil yang sewajarnya dalam waktu yang telah ditetapkan.
Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan akan saya tepati.
Mengetahui,

..,.. 2015

Orang Tua/Wali

Saya yang berjanji,

Materai Rp. 6.000,-

(..)

*) Coret yang tidak perlu

(.)

CALON MAHASISWA MASYARAKAT UMUM

Lampiran 4

RIWAYAT HIDUP PESERTA PENDIDIKAN/TUGAS BELAJAR

Pas foto
4x6
berwarna

1.

Nama Lengkap
(sesuai ijazah)

2.
3.

Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Rumah
(sesuai KTP/KK)

: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
......................................................................

4.

Agama

: ......................................................................

5.

Status

: Menikah/Belum *)

6.

Nama Orang Tua

- Ayah
- Ibu

: ......................................................................
: ......................................................................

Riwayat Pendidikan/

- Tamat SD

: ......................................................................

- Tamat SMP

: ......................................................................
: ......................................................................

8.

- Tamat SLTA
Prestasi yang pernah
diperoleh/dicapai

9.

Hobbi

: ......................................................................

10.

Cita-cita

: ......................................................................

7.

: ......................................................................

,.. 2015
Mengetahui,
Kepala Desa/Kelurahan,

Yang menyatakan,

(..)

(................)

*) Coret yang tidak perlu

CALON MAHASISWA MASYARAKAT UMUM

Lampiran 5

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ..

Tempat/Tgl.Lahir

: ..

Alamat Rumah

: ..
...................
...................

Dengan menyatakan bahwa saya akan selalu mentaati semua peraturan yang berlaku di STPP
Malang, baik peraturan Akademis maupun peraturan diasrama dan sanggup tidak akan:
1. Tinggal bersama keluarga baik secara menetap maupun sementara di asrama.
2. Melakukan perkelahian, baku hantam, main hakim sendiri terhadap siapapun.
3. Melakukan perjudian dimanapun berada.
4. Melakukan perbuatan asusila (mesum selingkuh), dimanapun berada khusus dilingkungan
asrama.
5. Minum-minuman keras yang dapat memabukan.
6. Mengkonsumsi narkoba.
7. Hamil/mengandung selama menjadi mahasiswa STPP Malang.
8. Mencuri, merusak iventaris maupun milik orang lain.
Apabila terbukti saya telah melanggar butir-butir pernyataan di atas, saya sanggup menerima sanksi
Akademis dan siap dikeluarkan dari STPP Malang dan dicabut haknya sebagai mahasiswa STPP
Malang.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab baik pada
dirii sendiri dan kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Malang,...2015
Pas Foto
(4x6)
Berwarna

Yang Membuat Pernyataan

()

CALON MAHASISWA MASYARAKAT UMUM

Lampiran 6

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama

: .....................................................................

2. NIS / NISN

: .....................................................................

3. Asal Sekolah

: .....................................................................

4. Tempat / Tanggal lahir : .....................................................................

5. Jenis Kelamin

: .....................................................................

6. Alamat Rumah

: .....................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah menikah
dan tidak akan menikah selama mengikuti pendidikan dan tidak menuntut
untuk di angkat sebagai Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) setelah lulus.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tan paksaan
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

........................................,2015
Yang Menyatakan,

Materai Rp.6.000,-

.............................................

CALON MAHASISWA MASYARAKAT UMUM