Marian Lizeth Muoz

Nohra Patricia Sanabria

PROGRAMA DE REAPRENDIZAJE MOTOR

PARA LAS PERSONAS CON ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR
El programa de Reaprendizaje Motor para las personas
con accidente cerebrovascular fue desarrollado por
Janet Carr y Roberta Shepherd (1987), fisioterapeutas
Australianas a partir de su experiencia clnica y de una
extensa revisin de la teora de la ciencia del
movimiento
contemporneo.
Este
enfoque
es
particularmente relevante para la fisioterapia pues hace
hincapi en el reaprendizaje de las actividades diarias y
proporciona una estrategia orientada a mejorar el control
motor (1), ya que los terapeutas deben tener la
capacidad de identificar los factores que limitan la
finalizacin exitosa de la actividad solicitada, mediante
el anlisis de las tareas a realizar y su comparacin con
el movimiento biomecnico normal (2). (1). Adems de
esto, Carr y Shepherd, animaban a los fisioterapeutas a
trabajar con el paciente en mejorar la flexibilidad por
medio de los patrones de movimiento. (2)
Janet Carr y Roberta Shepherd (1987) fueron las
primeras fisioterapeutas en referirse a otros cientficos
acerca de cmo estudiar el movimiento. Ellas creyeron
que el papel de los cientficos en el tratamiento del
movimiento era crear un ambiente en el cual los
pacientes practicaran un meta- comportamiento
ordenado que les permita volver a aprender la tarea. Las
sesiones de prctica pueden incluir romper la tarea en
componentes discretos, seguido por la prctica de toda
la tarea. La retroalimentacin verbal y visual debe
proporcionarse para facilitar reaprendizaje de la tarea.
Brindar
la orientacin manual segn sea necesario,
pero haciendo hincapi en el uso de los sistemas de
retroalimentacin internos del paciente para el
aprendizaje (es decir, el somatosensorial y los sistemas
visuales) (Carr y Shepherd, 1987). (2)

MODELO DE LOS SISTEMAS DINAMICOS DEL

CONTROL MOTOR
La teora de los sistemas dinmicos considera el control
motor como un fenmeno emergente que surge de las
dinmicas de todos los componentes (SNC, sistema
musculo-esqueltico, objetivo de la tarea, condiciones
sobresalientes del ambiente) y de su interaccin. En
lugar de ser dependiente de un programa motor que
contenga toda la informacin necesaria para el
movimiento, el control del movimiento depende de las
condiciones dinmicas de los sistemas en interaccin.

La perspectiva de los sistemas dinmicos destaca que

las partes del SNC cooperan en conjunto para lograr el
desempeo en lugar de estar organizados de manera
jerrquica con centros superiores que controlan los
centros inferiores. En consecuencia, la teora de los
sistemas dinmicos prev que todas las partes del
sistema humano se integran como un conjunto
relacionado por su funcionalidad y dependiente del
contexto, en lugar de ordenarse de una manera fija y
centralizada. (1)
ALINEACIN CORPORAL
Para que el movimiento o la habilidad motora sean
eficaces se debe comenzar a partir de una disposicin
postural y mental, un estado de preparacin que implica
que las partes del cuerpo estn bien alineadas, es decir,
una vez que comenz el movimiento la alineacin debe
adaptarse a la programacin central para un movimiento
en particular.
Uno de los aspectos ms importantes en el manejo del
paciente por parte del terapeuta consiste en un control
constante de la postura y el movimiento; observar las
anormalidades y hacer las modificaciones necesarias.
Los patrones de activacin muscular para el control de
equilibrio varan de acuerdo con:

la posicin de la persona
cmo se lleva a cabo la tarea?
el contexto en que se produce la actividad
la percepcin de la persona acerca de la parte del
cuerpo que est en contacto con la base de apoyo.

Esto es fundamental para que el paciente adopte la

postura normal y al mismo tiempo le otorga la
posibilidad de experimentar una retroalimentacin
sensitiva con el fin de recobrar la simetra y la alineacin
corporal (ej.: estimular la relajacin de un hombro
elevado y tenso, evitar la hiperextensin de rodilla).
Cuando ciertas posturas anormales se tornan
costumbre, el cerebro recibe seales procedentes de la
musculatura que indican que todo est normal, cuando
en realidad sucede lo contrario. El cerebro controla los
movimientos y las posturas comprobando las seales de
retroalimentacin con las expectativas resultantes de
experiencias anteriores. (1)
Carr y Shepherd no slo hablan de los beneficios del
tratamiento precoz en trminos de la funcin motora,
sino tambin en trminos de la funcin cognitiva y
perceptual: "La rehabilitacin debe comenzar dentro de
los primeros das despus del accidente cerebrovascular
con el fin de evitar que la falta de uso del lado afectado,
genere debilidad muscular, prdida de la resistencia,
deterioro mental, de la percepcin, y para estimular la
capacidad de aprendizaje del paciente, tanto en la
funcin motora y cognitiva. (3 pg. 480)

ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS
Carr y Shepherd creen que los patrones de movimiento
estereotipados son estrategias compensatorias que
desarrollan las personas con hemipleja en su intento de
moverse. Ellas clasifican una funcin relacionada con la
obtencin de objetivos limitados a travs de una
estrategia compensatoria y una funcin que se
caracterizada por la eficiencia y la flexibilidad en el
desempeo. Creen que la prctica continua de
estrategias compensatorias inadecuadas es un
mecanismo crtico que limita la recuperacin despus de
un dao cerebral. Por lo tanto, un objetivo principal de la
intervencin es asegurar que las conductas
compensatorias no se aprendan sustituyendo el
rendimiento ptimo.
Como Carr y Shepherd han citado: 'La falta de xito en
la rehabilitacin bien puede deberse a una falta de
comprensin de la ineficacia a largo plazo de una
independencia falsa, que resulta de una compensacin
a expensas de la recuperacin del lado afectado. Esto
implica que el objetivo final - 'recuperacin funcional
mxima' - no slo debe ser expresada en trminos de
dependencia, sino tambin en trminos del grado de
dependencia de las estrategias compensatorias (3 pg.
479)

MANERAS DE PREVENIR EL DESARROLLO DE

CONDUCTAS COMPENSATORIAS
Prevencin del acortamiento muscular:
Segn Carr y Shepherd: "La hiperactividad en el
msculo acortado sera un factor importante que
contribuye a aumentar el desequilibrio muscular y podra
dar la apariencia de lo que se llama espasticidad- los
msculos
acortados
son
considerados
como
potencialmente msculos espsticos, ya que estaran
en una posicin biomecnica ms ventajosa para
convertirse en activos de sus antagonistas que se
alargaban.
Adems, el terapeuta debe ayudar al paciente a
organizar una rutina diaria para asegurar que los tejidos
blandos no se acorten de forma adaptativa en respuesta
a un mantenimiento constante de la posicin de reposo.
Sin embargo, "estas estrategias pueden no ser
suficientes si los pacientes ya tienen contractura y
desequilibrio muscular severo (3 pg. 482)
Es un componente importante del programa de
reaprendizaje motor. Este se logra mediante el
establecimiento de la alineacin postural en cama,
sedente y bpedo. Los pacientes son instruidos para
seguir rutinas diarias que permitan mantener la longitud
muscular a travs de la prctica de una gran variedad de
tareas motoras. Por ejemplo, estar de pie mantendr la
longitud y la flexibilidad de los msculos gastrocnemios
si los pies se ubican en dorsiflexin al inicio del
movimiento.
Prevencin de los patrones de fijacin: Las personas
con alteracin del ajuste postural a causa de un
accidente cerebrovascular se sienten inseguras de su
capacidad para mantener el equilibrio. La estrategia de
fijar la pelvis o la escpula trae beneficios a corto plazo
para mejorar la sensacin de seguridad postural de una
persona. Una consecuencia negativa es que estos
patrones de fijacin conducen a dificultades para
discriminar la escpula y la pelvis de las estructuras
proximales adyacentes. El Programa de Reaprendizaje
Motor (PRM), busca prevenir el desarrollo de los
patrones de fijacin a travs de la introduccin temprana
de tcnicas para mejorar el equilibrio y la seguridad
postural. Las reacciones de equilibrio brindan el apoyo
sobre el cual se pueden construir muchas clases de
conducta motriz (1)
Prevencin de compensaciones causadas por
debilidad: El control temprano de los msculos dbiles
se facilita con la bsqueda de una longitud ptima para
la contraccin muscular, colocando la extremidad a favor
de la gravedad, que proporciona una fuerza
estabilizadora.

Figura 1. Desarrollo de patrones de movimiento anormales en

individuos con hemipleja (1)

Cuando los pacientes muestran patrones de

movimientos compensatorios en las extremidades

debido a la debilidad muscular, el PRM propone las

siguientes intervenciones teraputicas.

SECUENCIA DE LA INTERVENCION BASADA EN EL

NEURODESARROLLO

1. Cambiar la posicin al ejecutar una tarea para

optimizar las condiciones de longitud utilizando la
resistencia gravitacional.
2. Ensear al paciente que los movimientos
compensaciones son ineficientes, as se dar cuenta de
las estrategias que debe evitar.
3. Ensear al paciente a eliminar conscientemente la
actividad muscular innecesaria.
4. Proporcionar orientacin manual para dirigir un patrn
de movimiento. (1)

Las intervenciones teraputicas previas de las personas

con hemiplejia se han centrado en el paciente como un
receptor de tcnicas de facilitacin e inhibicin
proporcionadas por el terapeuta. Cuando se observan
las necesidades, el paciente realiza una participacin
activa en el aprendizaje de cmo moverse
funcionalmente y de cmo resolver los problemas
durante la ejecucin de tareas novedosas. Los Ajustes
posturales y los movimientos de las extremidades estn
unidos en el proceso de aprendizaje. El papel del
terapeuta es guiar al paciente en este proceso para
prevenir o eliminar los obstculos que puedan conducir
al uso de estrategias compensatorias poco eficientes. El
aprendizaje de tareas ocurre cuando un individuo puede
realizar actividades automticas de manera eficaz en
diferentes contextos ambientales. (1)

APRENDIZAJE MOTOR
Las teoras actuales sobre la adquisicin de habilidades
motoras enfatizan en la resolucin de los problemas del
aprendizaje. Los procesos cognitivos juegan un papel
crtico en el desarrollo de conductas motoras. En
consecuencia, el enfoque de Carr y Shepherd ve al
individuo como un participante activo cuya meta
principal en la rehabilitacin es reaprender estrategias
efectivas para llevar a cabo el movimiento funcional.
(1)
PRCTICA
La prctica ejerce un efecto positivo sobre el
reaprendizaje motor solamente cuando es guiada y
controlada, la prctica de un movimiento inapropiado
retrasa el aprendizaje. Como dice hellebrandt, el tenis
no se aprende golpeando una pelota contra la pared,
sino practicando el juego mismo en su medio natural en
otras palabras, si se practican ciertas partes de un
movimiento, el paciente debe intentar incorporarlas en
todo el movimiento, sin que intervengan otras
actividades. (1)
Todos los miembros del equipo, incluida la familia,
deben actuar a lo largo de la terapia y estimular, cuando
fuere necesaria la integracin del lado hemipljico en
tareas funcionales. Carr y Shepherd han puesto nfasis
en que "El tiempo pasado en las sesiones de terapia
individuales sin ms prctica a lo largo del resto del da
debe ser considerado como una prdida de tiempo. (3
pg. 480)
Carr y Shepherd asumen que la prctica de la tarea (o,
si es necesario algn componente de la tarea) es en s
mismo 'correctiva'. (3 pg. 481)

INTERVENCIN
El Programa de Reaprendizaje Motor proporciona
directrices para evaluar y mejorar el control motor en
siete categoras de actividades diarias funcionales:
1. funcin del miembro superior
2. funcin orofacial
3. Sentado sobre el borde de la cama
4. Posicin de equilibrio
5. Ponerse de pie y sentarse
6. equilibrio de pie
7. caminar
Carr y Shepherd no proponen ninguna secuencia
especfica para las intervenciones entre estas siete
categoras funcionales. Sin embargo, cuando se trabaja
para mejorar la habilidad en una funcin seleccionada,
se desarrolla una secuencia de cuatro pasos para el
programa de reaprendizaje motor:

Paso 1: La evaluacin. se administra en el

contexto de la ejecucin de la tarea:
Anlisis de la tarea
Observacin
Comparacin

Anlisis

Paso 2: Prctica de los componentes perdidos:

Explicacin e
identificacin de los
objetivos
Instruccin
Prctica ms retroalimentacin verbal y
visual, gua manual del movimiento

Paso 3: Prctica de la Tarea: Se realiza la

prctica de los componentes especficos de la
tarea, precede a la prctica de la tarea slo
cuando un paciente no puede controlar los
msculos requeridos y necesita practicar este
componente antes de su incorporacin en una
tarea compleja.
Explicacin e identificacin de los objetivos

Instruccin
Prctica ms retroalimentacin verbal y
visual Gua manual del movimiento
Reevaluacin
Mejorar flexibilidad
Los pasos 2 y 3 se superponen durante el
tratamiento.

Paso 4 Transferencia del entrenamiento:

proporciona un vnculo entre el progreso de la
terapia y la ejecucin de tareas reales durante
las rutinas diarias de la persona.
Oportunidades de Formacin y prctica en
el contexto
Coherencia de la prctica
Organizacin
de
la
prctica
autosupervisado
Entorno de aprendizaje estructurado
Participacin de los familiares. (1-2)

EVALUACIN
Es un anlisis detallado de los resultados del paciente
en cada una de las siete categoras de las actividades
diarias. El PRM proporciona una descripcin de la
funcin normal y una lista de los componentes
esenciales para llevar a cabo cada tarea.
El terapeuta observa al paciente mientras realiza cada
tarea y compara su rendimiento con la kinesiologa
normal asociada con la tarea.
1. Cualquier componente que falta: ausencia de la
anteversin de la pelvis y de la flexin de cadera al
ponerse de pie.
2. secuencia incorrecta de los componentes dentro de
un patrn de movimiento, por ejemplo, interaccin
inapropiada entre los msculos extrnsecos e intrnsecos
de los dedos durante los intentos de compresin.
3. La ausencia de la actividad muscular especfica
4. La presencia de cualquier actividad muscular
excesiva o inapropiada

5. El Comportamiento motor Compensatorio, como la

elevacin de la cintura escapular en el intento de
alcanzar.
Un aspecto importante del anlisis son las hiptesis para
el desarrollo de las estrategias compensatorias que el
individuo ha elegido. Segn lo observado el terapeuta
hace una serie de preguntas para determinar cmo se
abordarn los problemas primarios y secundarios en el
tratamiento. Los problemas principales son los
obstculos fundamentales al movimiento, y los
secundarios son las disfunciones del movimiento
observables. Carr y Shepherd ofrecen una lista de
problemas comunes y estrategias de compensacin
para cada una de las tareas funcionales incluidas en el
PRM. Sin embargo, reconocieron que cada paciente
demostrar combinaciones nicas.
Carr y Shepherd desarrollaron una escala cuantitativa
que es til para documentar el progreso y la realizacin
de investigaciones. La escala de evaluacin motora
( MAS) consiste en un tem , que mide el tono general, y
los ocho elementos de la actividad motora (en posicin
supino, supino a sedente a un lado de la cama, estar en
equilibrio, sedente a bpedo , caminar, la funcin del
miembro superior, movimiento de las manos , y las
actividades avanzadas de la mano) . Cada actividad
motora se califica en una escala ordinal de 7 puntos,
que van desde 0 a 6. Una puntuacin de 6 indica un
comportamiento ptimo. Se proporcionan criterios claros
para la asignacin de la puntuacin en cada tem.(1)
TRATAMIENTO
La clave de la terapia es la adaptacin de las tareas o el
ambiente para que la persona pueda lograr un
desempeo exitoso y sin compensaciones.(1)
"Al igual que con las habilidades motoras de
aprendizaje, en el cerebro no daado la primera etapa
de aprendizaje o reaprendizaje despus del accidente
cerebrovascular es la cognitiva y requiere seales
verbales. Dado que la participacin activa del paciente
es visto como una condicin previa en el reaprendizaje
de las tareas funcionales, las estrategias manuales
relativamente pasivas deben utilizarse slo para dar al
paciente una idea del movimiento. (3 pg. 484)
Los Terapeutas seleccionan tareas motoras con
objetivos que son claros, relevantes y valiosos para el
paciente. Las tareas elegidas son difciles pero
alcanzables
sin
depender
de
estrategias
compensatorias. El terapeuta altera de manera creativa
la posicin del paciente y de los objetos aumentando la
exigencia motora segn las capacidades de cada
paciente. Adems, las superficies de soporte se eligen

cuidadosamente para el nivel de control postural de

cada paciente, la naturaleza y el contacto manual del
terapeuta, se adapta a las necesidades del individuo.

movimiento pasivo de la escpula, con seales

simultneas sobre el acromion para limitarle al paciente
la elevacin de toda la cintura escapular.

Aunque Carr y Shepherd se centran en mejorar las

habilidades motoras, ellos creen que el entrenamiento
especfico de la tarea mejora la percepcin sensorial al
mismo tiempo que el desempeo motor. La participacin
en las actividades brinda la oportunidad de seleccionar y
responder a seales ambientales relevantes. Las
habilidades cognitivas se utilizan y desarrollan para que
el paciente analice sus propios movimientos y tome
decisiones acerca de las secuencias y estrategias
eficaces en el desempeo de tareas.

Los Pasos 2 y 3 del programa de reaprendizaje motor

estn integrados durante el tratamiento. Las Tareas
seleccionadas se practican en su totalidad. El terapeuta
fomenta el desempeo de la flexibilidad al solicitar
pequeas modificaciones de los movimientos durante
las repeticiones de la tarea.

El tratamiento se considera como un proceso de

enseanza- aprendizaje. El Aprendizaje se dar cuando
el paciente tiene una idea clara de la meta motora, as
como de las estrategias que son apropiadas o
inapropiadas para alcanzar ese objetivo. Carr y
Shepherd recomiendan que los pacientes describan o
demuestren los movimientos especficos necesarios
para lograr una tarea. Esto proporciona al terapeuta una
comprensin clara de lo que piensa el paciente que se le
pide que haga. Las instrucciones pueden entonces ser
modificados para asegurar que el paciente y el terapeuta
estn realmente trabajando hacia la misma meta.
El programa de reaprendizaje motor se basa en cinco
estrategias. Los terapeutas eligen las combinaciones
ms adecuadas de estas estrategias para adaptarlas a
las necesidades de cada paciente.
1. La Instruccin verbal es una estrategia de
enseanza til, pero slo cuando las palabras se
reducen al mnimo. El terapeuta identifica el aspecto
ms importante del movimiento en el que el paciente se
concentrar durante la ejecucin de las tareas. Las
instrucciones verbales que se presentan en trminos de
objetivos sern ms fciles de seguir que las
instrucciones abstractas de moverse.
2. La Demostracin visual se proporciona mediante el
desempeo de la tarea por parte del terapeuta, con un
enfoque en uno o dos componentes importantes para
desarrollar el control del paciente. Carr y Shepherd
informan con fotografas la mala adaptacin de un
paciente durante la ejecucin de la tarea, as como
dibujos que indican los componentes esenciales de la
tarea.
3. La Orientacin Manual gua pasivamente al paciente
a travs de la trayectoria de movimiento o restringe
fsicamente los componentes inapropiados. Durante los
intentos de alcance, el terapeuta puede proporcionar un

4. La retroalimentacin oportuna sobre la calidad del

desempeo le ayuda al paciente a aprender qu
estrategias se repiten y qu estrategias debe evitar.
Este paso asegura que el paciente aplique lo que ha
aprendido durante las sesiones teraputicas para el
desempeo motor en otros entornos. Al final de cada
sesin, el terapeuta ensea al paciente y a sus
familiares o amigos cmo se refuerzan las ganancias
que el paciente ha alcanzado.
5. La prctica constante facilita el desarrollo de
habilidades en la ejecucin de tareas. Dado que los
pacientes aprenden lo que practican, es importante que
lo hagan sin volver a usar estrategias de movimientos
compensatorios durante las actividades diarias fuera de
la terapia. Carr y Shepherd enfatizan que los avances se
lograrn slo si el movimiento es practicado diariamente.
Por lo tanto, un programa estructurado de prcticas para
cada paciente refuerza las actividades llevadas a cabo
durante las sesiones de terapia. Los Amigos y familiares
aprenden formas eficaces para ayudar al paciente con
este programa. El terapeuta proporciona instrucciones
claras por escrito, fotografas, dibujos, y / o listas de
verificacin de desempeo para asegurar que la prctica
adicional es constante promoviendo estrategias motoras
durante la terapia.
Si el desempeo de un paciente no mejora, se considera
si el enfoque de la capacitacin debe ser modificado.(1)

EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE ACTIVIDADES

FUNCIONALES SELECCIONADAS
Balance en sedente
Aunque Carr y Shepherd no recomiendan que la terapia
deba iniciar especficamente con la intervencin para
mejorar el equilibrio al sentarse, esta funcin sirve como
un requisito previo para ponerse de pie, sentarse, y
controlar las extremidades superiores. El Anlisis
consiste en (1) la observacin de la alineacin del
paciente en posicin relajada y (2) el anlisis de sus

extremidades, el tronco y la cabeza mientras se lleva a

cabo una variedad de tareas motoras. Estas tareas
pueden incluir cambiar la direccin de la mirada, girarse
hacia atrs; alcanzar adelante, hacia los lados, hacia
atrs y hacia el piso tocando o agarrando un objeto, y
levantar el pie sano del suelo.
El terapeuta observa los ajustes posturales normales de
la cabeza, el tronco y las extremidades. Las
caractersticas especficas de estos ajustes se han
descrito previamente por Bobath y Davies, pero Carr y
Shepherd destacan que estos ajustes son preparatorios,
con el contexto especfico. El terapeuta observa el
movimiento extrao o limitado y analiza las razones del
problema o las estrategias compensatorias (Figura 1).

Ponerse de pie y sentarse

Para realizar tareas funcionales y transferencias en
sillas de ruedas durante el uso de la baera o el inodoro,
una persona debe saber cmo ponerse de pie y
sentarse de forma segura y eficiente. Un problema
importante en la ejecucin de las tareas es la
incapacidad de cambiar el centro de gravedad de la
parte superior del cuerpo al ponerse de pie y sentarse.
Los pacientes pueden mostrar dificultades al flexionar
sus caderas, prolongar la cintura escapular o realizar la
dorsiflexin de los tobillos para llevar las rodillas hacia
adelante. A menudo, los pacientes tratan de cambiar el
peso hacia adelante flexionando la cabeza y el tronco
superior en lugar de las caderas.
Un segundo problema es la tendencia de llevar el peso
del cuerpo a la extremidad inferior sana. Esto se
acenta cuando los pacientes que posicionan la
extremidad sana lejos de la comprometida con la lesin.
En esta posicin, el miembro inferior ubicado a nivel
posterior har ms toma de peso comparado con el
miembro inferior que se ubica adelante.
Equilibrio de pie
El terapeuta observa la alineacin del paciente en
posicin relajada y analiza su capacidad de adaptarse al
movimiento de sus extremidades, del tronco y la cabeza
mientras se realiza una serie graduada de tareas
motoras. El terapeuta tomar nota de cualquier
tendencia del paciente a adoptar mecanismo
compensatorio insuficiente cuando cambie el centro de
gravedad. Carr y Shepherd recomiendan que los
pacientes estn de pie al inicio del tratamiento. Una vez
que la persona ha aprendido a ponerse de pie en la
terapia fsica, el terapeuta puede incorporar el equilibrio
de pie en las actividades funcionales. Mantener el
balance cuando se mueve mientras se est de pie
aumenta la conciencia de la bilateralidad, la posicin en
el espacio, y la propiocepcin. Por otra parte, estar de
pie soportando el peso en la pierna afectada

manteniendo la alineacin normal, puede minimizar el

desarrollo de la espasticidad.
La funcin del miembro superior
El terapeuta evala y provoca la actividad muscular en
la escpula y el hombro cuando el paciente est en
decbito supino, hasta que el paciente pueda controlar
su cintura escapular mientras esta en sedente y sin
movimientos compensatorios excesivos.
Los problemas de movimiento en las extremidades
superiores son secundarios a las retracciones de los
tejidos blandos, causados por la postura habitual y el
uso del brazo sano para mover o compensar el brazo
afectado. Por lo tanto, incluir activamente el brazo
afectado en los patrones funcionales debe desarrollarse
lo antes posible para evitar que el desuso genere
retracciones de tejidos blandos. Los autores advierten
que los ejercicios pasivos inapropiados de hombro que
no se ajusten a la relacin normal entre la escpula y el
hmero pueden conducir a daos en los tejidos blandos,
inflamacin crnica y rigidez de las articulaciones.
Problemas comunes en la funcin de la mano
1. Dificultad para mantener la extensin de mueca al
intentar agarrar
2. Dificultad para extender y flexionar las articulaciones
metacarpo falngicas, manteniendo la flexin adecuada
de las articulaciones interfalngicas, de posicionar los
dedos, para agarrar y soltar objetos (una actividad
muscular intrnseca)
3. Dificultad para oponer el pulgar al asir y soltar
4. Tendencia a flexionar la mueca y / o extender los
dedos y el pulgar excesivamente cuando se intenta
liberar objetos
5. Tendencia a la pronacin excesiva del antebrazo
mientras se agarran objetos.
6. Incapacidad para mantener el agarre mientras se
mueve el brazo
7. Dificultad ahuecar la mano.
EFECTIVIDAD
En un estudio realizado por Trombly en sujetos con
hemiparesia izquierda, se pudo ver que los dficits en la
generacin de modelos de accin apropiados son el
problema principal despus de un accidente
cerebrovascular y no la espasticidad y las sinergias de
movimientos patolgicos.
El PRM es relativamente nuevo y tiene algunas
inconsistencias entre su marco terico y las estrategias
de intervencin actuales. Carr y Shepherd en varias
ocasiones hablaron de la necesidad de la intervencin
funcional, orientada a las tareas. Sin embargo, su
programa para mejorar el equilibrio sentado y de pie
para que los pacientes mueven la cabeza y el cuerpo

en varias direcciones no tiene implicacin en tareas

orientadas a metas reales. Afirman que no tienen en
cuenta que la espasticidad es un problema residual
importante del accidente cerebrovascular, y no ofrecen
recomendaciones para reducir el tono anormal. Sin
embargo, ellos incluyeron una evaluacin de tono en su
Escala de Evaluacin motora.
La eficacia del PRM depende del conocimiento
individual del terapeuta acerca de la biomecnica, del
control motor y de su capacidad de resolver los
problemas. El terapeuta debe ser capaz de reconocer y
analizar el problema motor, seleccionando el
componente ms esencial, enseando al paciente el
movimiento necesario, controlando la respuesta y
ofreciendo retroalimentacin significativa que permita
crear un entorno que promueva la recuperacin y el
reaprendizaje.
RESUMEN DEL ARTCULO

Terapia simple del espejo y orientado a tareas para

la funcin de la
extremidad superior en los
pacientes de accidente cerebrovascular: Un estudio
piloto
Este estudio tuvo como objetivo comparar los efectos de
la terapia de espejo simple, que implica
a los
movimientos simples y los orientados a las tareas, en la
recuperacin de la funcin de la extremidad superior en
los pacientes con accidente cerebrovascular y con
hemiplejia.
Debido a que las tareas de las extremidades superiores,
tales como alcanzar, agarrar, manipular, y de transporte,
requieren la coordinacin de mltiples articulaciones y
los msculos, es necesaria la recuperacin de cada
funcin de la articulacin antes de que se restablezca la
funcin completa. La recuperacin de la articulacin
proximal (hombro y el codo) es una funcin que a
menudo progresa a un ritmo ms rpido que el de las
articulaciones distales (mueca y manos; Cauraugh, luz,
Kim, Thigpen, y Behrmann, 2000). En consecuencia,
incluso cuando los pacientes han recuperado la fuerza y
la coordinacin en sus articulaciones del hombro y del
codo, las funciones de sus dedos y las manos a menudo
no han recuperado, por lo que continan limitando las
actividades de la vida diaria (AVD; por ejemplo, comer,
vestirse, y autogestin ; Cooper, Glendinning, y Vierck,
1993). Por lo tanto, la recuperacin de la funcin de los
dedos y la destreza manual es un componente crtico de
la rehabilitacin en pacientes crnicos hemipleja
(Cauraugh et al., 2000).

Intervencin. Los pacientes del estudio realizaron

terapia del espejo, ya sea simple u orientada a las
tareas. Los espejos utilizados para la terapia eran de 30
x 40 cm2 y se colocaron en posicin vertical. Para la
terapia simple de espejo, se pidi a los pacientes que
realizaran cinco movimientos diferentes: (a) la pronacin
y supinacin del antebrazo, (b) flexin de la mueca y
extensin, (c) flexin de los dedos y extensin, (d) la
numeracin de dedo, y (e) la oposicin. Se llevaron a
cabo estos movimientos en orden, usando el lado no
afectado, y cada movimiento se repiti 10 veces. Para la
terapia de espejo orientada a las tareas, se le pidi a los
pacientes realizar los movimientos de ADL (agarrar y
lanzar balones, pellizcos pinzas, utilizando una botella
de spray, amasar, agarrar monedas, usando una
cuchara, y limpiar una mesa con una toalla). La
Funcin de la extremidad superior se evalu en todos
los pacientes mediante tres tareas operativas prueba
bloque caja (BBT), ensayo de transporte de cubo, y
prueba girando una tarjeta.
Discusin de los resultados
La Terapia del espejo es un mtodo de tratamiento que
se basa en la observacin de sus propios movimientos
de un paciente para activar visualmente la recuperacin
funcional de la extremidad afectada (Sutbeyaz et al.,
2007). Aunque la terapia de espejo es eficaz en la
mejora de la funcin de la extremidad superior, en
relacin con los pacientes control (individuos que no
recibieron la terapia del espejo; Yavuzer et al, 2008),
faltan las comparaciones entre los diferentes mtodos
de terapia espejo. El presente estudio demostr que las
terapias simples del espejo y orientadas a tareas eran
eficaces en ayudar a restaurar la funcin de la
extremidad superior en los pacientes con accidente
cerebrovascular con hemiplejia crnica. Sin embargo,
los pacientes que recibieron slo 15 sesiones de terapia
de espejo orientado a las tareas continuaron mejorando
incluso despus de que se detuvo la terapia, mientras
que el beneficio de la terapia simple del espejo comenz
a declinar.
Conclusin
Este estudio compar los efectos de dos intervenciones
en la recuperacin de la funcin de la extremidad
superior en los pacientes con ictus. El estudio confirm
que el efecto del tratamiento se mantuvo en los
pacientes que recibieron la terapia de espejo orientado a
las tareas, pero no en los que recibieron la terapia
simple de espejo. Se propuso que La Terapia del espejo
orienta a las tareas es, ms eficaz que la terapia simple
de espejo para promover la recuperacin de la funcin

de la extremidad superior en pacientes con accidente

cerebrovascular. (7)

BIORETROALIMENTACIN
La bioretroalimentacin es una tcnica teraputica que
proporciona un medio para controlar el estado de la
actividad muscular, aunque no debe reemplazar el
monitoreo subjetivo del fisioterapeuta, ofrece tres
ventajas. Es solo una herramienta que puede ser til
para que los pacientes aprendan y practiquen el
proceso de relajacin. Al reducir la tensin muscular, el
dolor se reduce y aumenta la flexibilidad. (4)
Es la tcnica para utilizar un equipo (comnmente
electrnico) con el objeto de revelar a los seres
humanos algunos de sus fenmenos fisiolgicos
internos, normales y anormales, en la forma de seales
visuales y auditivas, y para ensearles a manipular esos
fenmenos, que de otro modo seran involuntarios,
operando con las seales exhibidas. La tcnica
suministra un circuito de realimentacin en el cual es
esencial la volicin de la persona; a diferencia de las
reacciones condicionadas, el sujeto debe querer
producir los cambios de las seales, porque satisfacen
ciertos objetivos.
La retroalimentacin puede dividirse en:
Retroalimentacin intrnseca: es la informacin
recogida a travs de los caminos sensoriales disponibles
del individuo, como la propiocepcin y la visin .esta
forma de retroalimentacin de informacin se da cuando
la persona est realizando la destreza del movimiento.se
compara la retroalimentacin con una referencia
aprendida del movimiento correcto. Si no hay ninguna
referencia de correccin, el paciente no puede usar la
retroalimentacin para detectar errores y corregir el
movimiento. Las personas que padecen deterioros
sensoriales o menor agudeza sensorial muestran
dificultades para tener la sensacin de un movimiento o
de su correccin basada en la retroalimentacin limitada
por los mecanismos sensoriales intrnsecos.
Retroalimentacin extrnseca: es la que recibe
verbalmente el paciente y que se refiere al xito y el
desempeo en la tarea. Esta retroalimentacin
procedente de una fuente externa, complementa a la
retroalimentacin intrnseca (Schmidt y Lee,1998).se
puede dar en el mismo momento en que se realiza la
tarea o cuando sta se finaliza. La retroalimentacin
extrnseca se puede suministrar como el conocimiento

de los resultados
desempeo.

como

el

conocimiento

del

El
conocimiento
de
los
resultados
es
la
retroalimentacin de informacin terminal verbal
posterior a la accin sobre el resultado del movimiento.
Ofrece informacin respecto de los errores, lo cual
proporciona al paciente informacin en cuanto a si debe
modificar el movimiento en el prximo intento.
El conocimiento del desempeo es la retroalimentacin
informacin verbal posterior a la accin sobre lo correcto
del patrn de movimiento que hace el paciente. Est
dirigido a mejorar el patrn de movimiento. (5)
Como el uso de todo mtodo de tratamiento, es
importante que los objetivos teraputicos estn
claramente definidos. Los principales objetivos, ya sea el
descenso de la hipertona durante el movimiento del
miembro o la contraccin de los msculos que no
funcionan bien, deben ser explicados al paciente. El
terapeuta le muestra usando un msculo normal para
ayudarle a comprender la relacin entre la contraccin
muscular, la relajacin y los efectos. Una de las ventajas
de la retroalimentacin visual y auditiva es que el
paciente recibe informacin inmediata del xito o del
fracaso. En consecuencia, motiva sus esfuerzos.
Basmajian (1974), al hablar acerca de la
bioretroalimentacin comenta que tanto el paciente
como el terapeuta reciben una evaluacin objetiva e
inmediata del funcionamiento del msculo; luego
pueden trabajar juntos para entrenar o inhibir la
actividad.se not que cuando la terapia logra disminuir
el tono en los msculos controlados, tambin disminuye
la espasticidad en todo el cuerpo. La retroalimentacin
se retira gradualmente a medida que el paciente
adquiere control sobre el movimiento, se evala en
forma peridica y se dan sesiones de refuerzo si es
necesario.
Se puede entrenar a personas sanas ( y a muchos
hipertensos)
para
que
eleven
y
reduzcan
voluntariamente su presin sangunea con aparatos
apropiados, que le ponen de manifiesto visual y
acsticamente, realizando con calma cambios
voluntarios de la presin media en ambos sentidos.
Tambin se puede elevar voluntariamente la presin
sangunea. Ciertos pacientes parapljicos
con
hipotensin postural pueden aprender mediante el
entrenamiento de la bioretroalimentacin al elevar hasta
30 mmHg
su presin, inmediatamente antes de
levantarse, adquiriendo una postura vertical, y evitando
de este modo un desmayo. . (6)

Los psicoterapeutas tratan asimismo otros tipos de dolor

con una forma u otra de bioretroalimentacin, que han
demostrado ser tiles en el contexto de la rehabilitacin.
Los psicoterapeutas eficientes desacostumbran con
rapidez a sus pacientes de los dispositivos que emplean
para la bioretroalimentacin y les ensean mtodos de
autocontrol en el caso de tratamientos a largo plazo. .
(6)
En los ejercicios de rehabilitacin teraputica el enfoque
ms til de la bioretroalimentacin es de carcter
electromiogrfico (EMG), constituye un instrumento que
pueden utilizar mdicos y terapeutas para mejorar
muchas formas de la terapia por el ejercicio. Tanto para
reeducar msculos dbiles como para relajar msculos
hiperactivos, esta tcnica constituye el acompaamiento
natural de muchos procedimientos que se realizan en la
clnica y que se proponen mejorar el rendimiento
cognitivo y sensoriomotor. . (6)
Los ejercicios teraputicos combinados con el
entrenamiento por la bioretroalimentacin producen un
mayor aumento de fuerza y de alcance activo del
movimiento que los ejercicios teraputicos por s solos.
(6)
La bioretroalimentacin resulta un complemento til del
tratamiento de Carr y Shepherd, en el que se recalca
ayudar al paciente a aprender de nuevo los
componentes especficos de las habilidades motrices
determinadas. Sin embargo, slo resulta til para los
pacientes con suficiente inteligencia, concentracin y
capacidad de comunicacin. (5)
BIBLIOGRAFA
1. Carr, Shepherd R. Fisioterapia en los Trastornos
Cerebrales. Buenos aires. Editorial panamericana;
1985
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Buffalo, New York: Lippincott; 1998: 77-82.
3. Lettinga A, Siemonsma P, Veen M. Entwinement of
Theory and Practice in Physiotherapy A comparative
analysis of two approaches to hemiplegia in
physiotherapy. Physiotherapy. 1999: 85; 476-490.
4. Kisner C, Colby L, Glenn T. Ejercicio teraputico:
fundamentos
y
tcnicas.
Buenos
Aires:
Panamericana: 2010.
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ocupacional. Buenos Aires, Argentina. Editorial
mdica panamericana; 2005
6. Basmajian JV, teraputica por el ejercicio, Buenos
Aires : mdica panamericana;1982
7. Paik YR, Kim SK, Lee JS, Jeon BJ. Simple and
Task-oriented Mirror Therapy for Upper Extremity

Function in Stroke Patients: A Pilot Study. Hong

Kong Journal of occupational therapy .2014; 24: 612