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Cirugia Oral y Endodoncia | } Raul Orlando Botetano Villafuerte a € lnvestigaciéin en Estomatologia, © Magister en Docens © Dactorado en Eduucacic * Estudios completos de Doctorada en Salud Publica. Profesor Asociado, Facultad de Odontologia. Universidad Nacional Federico Villarreal Post-grado en Cirugia Bacal y Maxilofacia ‘Autor del Manual de Diagndstico Clinico en Odontolagia, 1993. Autor del Libro Eniermeciades Estornatoldgicas en la Costa Central y Sur del Antiguo Pert, 2004. UNFV. * Autor de 30 artfculos cientificos publicados en 1 -Decano del Colegio Odontologico de Lima. as de la especialidad, Indice CAPITULO |: Cinugia endodéntica en incisivas y caninos, CAPITULO It Cinugia endodéntica env premotares y molares. CAPITULO III: Amputacién radicuilar y hemiseccidn, CAPITULO V: Complicaciones y fracasos en cirugla endodantica, me CAPITULO IV: a Reimplante dentario intencionado. é Parte IT 2 | tratamiento quirirgico apical en los dientes anteriores Sees Saale seal teeny la obturacin retrégrada. La apicectomia proviene i oe teria fauna slice enpiciay eror pata cone ouira cosa y "ektome” término griego que se define como ‘escision. La historia sefiala que fue el profesor Carlos Partsch quien en el 3° relato del Policlinico del Instituto Dental de la Universidad Real de Breslau (1896) describié la técnica tal ual la conocemos hoy en dia. Posteriormente, publica su segundo trabajo en quince pacientes hacia el afio 1898. Pero fue Welser quien en 1908 puntualiz6 las indicaciones hasta Pee oUt a toe gracias al nae om Lee coat conductos perforecnes rediulres accidenales yn contac de disembrioplasia dental 80° ' i ie EEMTRATRIGAIN. Fig.1 Estampilla de W. R6entgen, Premio Nobel de Fisica por su descubrimiento de las rayos X. +» Resectitin de la raiz y despues apicectomia (Partsch, 1899), '* Maxilotomia (Luniatschek, 1905). ‘= Tratamiento quirirgico deta ratz (Euler, 1908). + ApicectomiaV. Posta, 1916). ‘+ Apectomia (Boisson, 1917), ‘+ Amputadién de los dipices de las raices dentarias (Cavina, 1930). ‘+ Amputaciones delas raices y raspado (Federspiel, 1930). + Reseccidn apical intraalveolar (Gerard Maurely Lotte, 1930). + Reseccién apical (Tainsy, 1933). ‘= Operacién radical de la paradentitis apical crénica (Aidoff, 1938), * Osteotomia.con extiepacion del dpice (Wannimacher, 1938), Tabla 1; Términos histiricos Usados para referiree 9 ta epscectormia Fig. 2 La sobreobturacién del cemento de eugenato de zinc se extendié mas alld det dpice de un incisivo central inferior”. El material sobre-obturado esta rodeado de una imagen radiolicida que corresponde a un tejido granulomatoso periapical, sobreabturacion apical con ‘cemento de eugenato de zinc. El material fue impulsado a la zona apical después de perforar la cara. vestibular de las raices de ambos dientes”. Fig. 3 Econo principal de gutapercha tha sido sobre-obturado en el pice del incisivo lateral superior. ‘Se observa un halo radiokicido alrededor de! cono de gutapercha. Fig. 4 Sobreobturacién con el cono principal de gutapercha en un incisivo central, E! paciente resentaba dolor constante en la zona apical”. ‘Subobturacién apical en un diente tratado endodénticamente. Hubo una fractura de un escariador que impidié la obturacién completa del cconducto radicular. También se ‘observa la direccién equivocada en que fue preparado un espiga- muon. 23 24 Cea} Fig. 5 La extensién de ta patotogia apical que muestra la ortopantomografia Panordmica corresponde a la infeocién del incisive central y lateral superior. La dimension de la lesién proyecta una falsa imagen que aparentemente compromete al canino y el premolar contiguos. El premolar presenta subsbturacién.. ‘Ninguno de los dientes afectados tuvo antecedentes de caries o enfermedad periodontal. Fig. 6 Los abscesas palatinos corresponden a una extensién de la infeccién del incisive lateral superior. En este caso, la lesién tenia una consistencia blanda y depresible. Cuando se ejercia presién sobre ta lesién, de ésta drenaba una secrecin puruienta a través del conducto del incisive lateral ‘contiguo al absceso, Fig. 7 La incisién trapezoidal tipo Newman es de eleccién para visualizar las lesiones apicales. ‘Aqui se observa la esteotomia realizada y la membrana de la lesién patolégica en la zona apical. La imagen de color violéceo correspande a la pared anterior de la lesién granulomatosa. Existe un puente dseo bastante amplio sobre la cara vestibular del incisive lateral, lo que garantiza la fijacién del diente afectado y ‘ofrece un mejor pronéstico despues de la apicectomia, 8 Es necesario realizar una adecuada diseccién para identificar la extensién real de la lesién. Las manchas de color amarillo sobre el granuloma corresponden a la acumulacién de secrecién purulenta asi como de necrosis: active. Es fundamental que la lesion resecada incluya al apice dentario resecado para tener la certeza que la lesién ha sido eliminada totalmente; también permite verificar qué dientes contiguos estan afectados. —— Fig. 9 La obturacién endodéncica intraoperatoria slo esta indicada cuando el conducto radicular permanece hiimedo por el drenaje de secreciones. Los conductos radiculares deben ser lavados con cualquier solucidn antiséptica de origen catiénico como la clorhexidina, hexetidine o cetilpiridinio, Nunca debe realizarse el lavedo intragperatorio de los conductos. con hipactorita de sadio ya que éste produce necrosis al contacto con los tejidas, Fig. 10 La suture debe garantizar la fijacién y estabilidad del tejido desplegado. El reposicionamiento del colgajo se realiza en forma pasiva, manteniendo firmes los extremos sin distensién excesiva que puede producir una necrosis 0 una dehiscencia después de la operacién. y Cason! Caso 1 25 26 Con? Casa Fig. 11 Radiografia periapical de una fémina de 38 afios que muestra una sobreobturacién endodéntica de ambos incisivos laterales superiores. También existe absceso apical de! incisive central izquierdo eon drenaje permanente de secrecién, el ual fue el motivo principal de la motestia. Fig. 12 Fractura coronal extensa. No se observa fistula apical. La decisién de realizar una obturacion endodéncica durante el acto quinirgico se tomé debida al drenaje continua de secreciones a través del conducto radicular. Fig. 13 Después de la expasicién quinirgica del pice se procede a desinfectar los conductos y realizar la obturacién endodincica, El conducto se sabrecbtura para recortar la gutapercha durante et acto intraoperatorio. La incision en forma de “palo de hockey” (flecha) reduce el riesgo de retraccidn de la papila gingival. Fig. 14 Preparacion retroapical ligeramente retentiva en el Spice recientemente apicectomizado; esta preparacin es necesaria cuando la obturacién se realiza con amalgama de plata. El bisel debe ser io mas perpendicular posible al eje axial de la raiz para reducir el riesgo de micro-filtracién. Fig. 15 ‘Obturacién retroapical con amaigama de plata. La colocacién del material debe ser precisa para evitar la sobre-extensién det material a los tejidos duros y blandos adyacentes. La obturacién con ionémero de vidrio es una alternativa que posee mayor biocompatibilidad, sin ‘embargo, no tiene la radiopacidad suficiente para ser visualizada en la radiografia post-operatoria. Fig. 16 La sutura debe realizarse en forma precisa para minimizar la retractién gingival El dngulo de fa incisién ha preservado la papila interincisiva La técnica se denomina incisién “en palo de hockey" y es una alternativa estética que debe tenerse en cuenta en toda cirugia bucal, en especial de la zona anterior iGaso2) Cas 2 27 Caso.g, Cano + Fig. 17 Esta paciente de 26 afios habla recibido tratamiento endodéntico en ambos iincisivos centrales hacia 10 meses, Las flechas indican dos manchas de color rasado que sobresalen de la encia, Las lesiones corresponden a conos de gutapercha producto de una obturacién endodéncica deficiente. La ubicacién de las manchas rosadas indica la existencia de perforaciones de la raiz de ambos incisivos. Fig. 18 La radiogratia periapical muestra la perforacién en ambos incisivos centrales. En el caso del incisivo derecho, es evidente Ia perforacién lateral, mientras que en el incisivo Izquierdo parece ser més bien una sobre-obturacion endodéncica. Fig. 19 La incisién tipo Widman con modificacién en forma de “palo de hockey” expone las perforaciones vestibulares. La reabsorcién radicular del Incisivo central izquierda es evidente. La obturacién retraapical en uno de los incisivos se realizé con ionémera de vidrio. En el atro, la ‘obturacién fue en el tercio apical y en su cara cervical vestibular. Fig. 20 Radiografia pertapical de un joven de 16 afios portador de un incisive lateral que no ha completado su apexificacién. El diente no presentaba movilidad aunque era notorio el desplazamiento mesial del diente afectado. Dicha pieza dentaria habia sufrido un traumatismo 8 afios antes, produciendo una necrosis aséptica. Glinicamente existia una fistula con escaso drenaje de secrecién, El diente afectade habia sufrido un traumatismo directo cuando el paciente tenia aproximadamente 9 afios. (Cuando un diente joven sufre un traumatismo, algunas veces. desarrollan anquilosis, reabsorcidn, 0 en otros casos, una apexificacion incompleta. la pérdida ésea de la tabla vestibular. Es evidente la lesién apical extensa y la ausencia de tabla sea vestibular est asociada con mayor grado de movitidad dentaria; ésta debe ser evaluada pre-operatoriamente, ya que la Grugia apical puede aumentar significativamente la movilidad de! diente. La ferulizacién por 7 a 10 dias puede ser una alternativa en estos casos. 30 Eysad Fig. 23 Odontoseccién del dpice con una fresa de fisura sumamente delgada, La ubicacién del peridpice es un paso importante para evitar la ‘stectomia innecesaria de hueso alrededor del diente. Idealmente, todos los casos de curetaje apical o apicectomia Fequieren de la colocacién de un injerto Gseo y la colecacion de una membrana de cobertura. 24 Luego de la reseccién apical y el curetaje se advierte la verdadera extensin de la lesién periapical. Ciinicamente el diente tenia movilidad grado 1 (leve). La estabilidad post-operatoria del diente es un criterio importante para establecer la viabilidad y permanencia del diente en su arcada dentaria. Fig. 25 Después del lavado del conducto y la obturacién endodéncica se procede a la retro-cbturacién con ‘amalgama de plata Uno de los principales problemas para realizar la retro-obturacién es lograr que la zona operatoria permanezca seca durante la colocacién de la amalgama de plata, ionémero de vidrio 0 cualquier otro material usado ‘como retro-obturador. Fig. 26 Radiografias pre y post-quirirgicas de una lima Hedstrom fracturada en el conducto de un canino superior”. La radiografia derecha muestra la obturacién endodéncica final después del retire del instrumento roto y ta apicectomia respectiva™. La cirugia endod6ncica en los dientes posteriores es una practica bastante conocida. La existencia de mayor niimero de raices en Jos dientes posteriores hace posible disponer EEGs Deon ees ea See ae Los tratamientos posibles son la a a amputacion radicular 0 radicectomia, [a premolarizaci6n, la hemiseccion y el reimplanteintencionado. Ei éxito de cada tipo.de tratamiento est supeditado a la ‘extensién de la lesién, niimero de raices afectadas, drea total de soporte dentario remanente, planeamienta del tratamiento protésico, asi como ala raizafectada. El abordaje quirdrgico también juega un rol importante, ya que la extensién de la infeccién periapical a las raices palatinas de los molares hace muy dificil su apicectomia. Esto también sucede con los molares inferiores, cuyas races son dificiles para la apicectomia y retro-obturacion -apical. Por ello, el reimplante intencionado constituye la Altima alternativa para los dientes posteriores con fracaso ent a En general, los tratamientos de cirugia endodéntica tienen como propdsito central la eliminacién de infecciones alrededor de la raiz de los dientes anteriores y posteriores. ‘Técnicamente, la apicectomia y el curetaje apical estan indicadas para la preservacién de cualquier diente con lesiones asociadas a las raices dentales. Sin embargo, enla préctica clinica es bastante dificil realizar estos tratamientos en las raices palatinas de los molares superiores y los segundos molares mandibulares. En estos casos se prefiere utilizar 1a técnica denominada *reimplante intencionado” en el cual el diente es extraido de su alveaio de manera temporal séio para realizar la apicectomia y la obturacién retrégrada fuera de la boca, para que una vez finalizado el procedimiento el diente es uevamente reinsertado en su respectivo alveoio. Caso 4 31 Fig. 27 Fractura de un escariador en la raiz mesial y distal del primer molar inferior, También existe una lesién en la furca, asi como enfermedad endoperiodontal. El diente habia sido tratado con endodoncia hacia 3 meses antes. La etiologia del problema era Periodontal (alrededor de la furca) ¥ periapical (por los escariadores fracturados). Fig. 28 La incision tipo Widman muestra la extensién de la lesién luego de realizar la osteatomia apical. Se observa la pérdida ésea vertical y la exposicién de ta cara vestibular en ambas raices. La extensién y amplitud de las lesiones éseas son generalmente mas grandes que su imagen radiografica. Fig. 29 Raices mesial y distal seccionadas. La flecha indica el fragmento de uno de los escariadores, ya que el ‘otro fue pulverizado durante el fresado. Fig. 30 ‘Absceso apical en el primer premolar superior restaurado protésicamente. También existe un diente supernumerario 0 mesiodens sobre el pice del incisivo central. El paciente rechazé la posibilidad de retirar las coronas y el espigo- mufion,. Fig. 31 La osteotomia muestra el absceso sobre el Spice del premolar afectado. Antes de realizar la apicectomia debemos delimitar daramente e! pice para evitar la fractura de la rafz o hacer curetajes apicales incompletos. Fig. 32 La imagen sobre el espejo bucal muestra la obturacién retrégrada con amalgama de plata. Eluso de este material siempre es discutible frente a la aparicion de nuevos materiales como el MTA. Pese a ello, una obturacién correcta con amalgama de plata ofrece éxitas clinics. Caos Caso 6 33, 34 Casas Fig. 33 Absceso apical sobre el primer premolar restaurado con un Puente fijo de cerdmica, La cirugia apical es una opcién viable cuando el diente ha sido restaurado previamente con un espigo-mufién, Fig. 34 La gran extensién de la encia adherida permitid realizar una Incisién semitunar tipo Partsch. La flecha indica la exposicién de la ‘gutapercha apical inmediatamente después de la apicectomia. Esta incisién sélo esta indicada en ‘el sector dntero-superior, debido a la amplitud de la encia adherida Fig. 35 Se ha demostrado que la obturacién retroapical realizada ‘con ignémero de vidrio presenta mayor bio-compatibilidad que otros materiales como la amalgama de plata con o sin contenido de zine. Fig. 36 El este casa, el drenaje continua “ de secrecién purulenta impedia la cobturacién de la endadoncia de manera convencional por la via coronal. Esta es una indicacién para realizar la obturecién endadéntica intra-operatoria C808 Fig. 37 La osteotomia muestra fa extensién de la infeccién apical, la cual era mucho mayor que su propia imagen radiografica, Es frecuente que la amplitud y la extensin de la imagen radiografica sea menor que su dimensién real hallada durante la intervencién quirtirgica. Casa8 Fig. 38 Una vez realizada la apicectomia y el curetaje apical se procedié a instrumentar el conducto de manera conveniente. El lavado para la antisepsia det conducto debe realizarse con dorhexidina a! 0.12%, hexetidine © cetiipiridinio, El uso de hipoctorito de sodio esta contraindicado durante la ‘operacion, ya que se produce necrosis cuando se aplica directamente sobre cualquier tejida blando expuesto. Caso 8 35 36 Cas08 Fig. 39 La obturacidn endodéncica con los conos de gutapercha deben sobrepasar necesariamente el pice seceionado. Después se reallza el corte de la gutepercha excedente con un instrumento caliente y se prepara la cavidad retroapical para finalmente obturarla con ionémero de vidrio, amalgama de plata u ‘otro material de retro-obturacion endadantica. Fig. 40 Los puntos de sutura deben fijar convenientemente toda la extensién del colgajo. Se prefiere Ja sutura de los tejidos incididos con hilo N° 4-0 con aguja redonda para conseguir resultados mas cosméticas después de la apicectomia. Fig. 41 Pieza operatoria del dpice seccionado. La adantoseccién debe limitarse al tercio apical para garantizar el soporte 6seo del diente operada. El seccionamiento excesivo del pice pone en riesgo la viabllidad del diente apicectomizado. Fig. 42 La radiografia muestra la sobre~ obturacién de la gutapercha en los ‘conducts mesio-vestibular y mesio-lingual en una fémina de 14 afies. La desobturacién de ambos conductos no fue posible pese a que el tratamiento endodéncico se habia realizado pocos dias antes! Al parecer los conos de gutapercha fueron impulsados més apicalmente durante el fallido intento de retratamiento de la endedoncia. La apicectomia de la raiz mesial del primer molar mandibular permitié la eliminacién quirdrgica del exceso de gutapercha y un curetaje apical de la zona. Fig. 43 La apicectomia en premolares inferiores. debe ser realizada culdadosamente para evitar fa lesién del paquete neurovascular mentoniano, La radiografia periapical debe brindar una imagen amplia del periépice dentario para evaluar el diente y su contorno. La radiografia periapical muestra la fractura de un escariador en el primer premolar que causaba dolor lancinante durante la masticacin™ El tratamiento consistié: en la apicectomia del premolar afectado. Se realizé el sellado apical con la técnica: de ta gutapercha caliente pese a sus limitaciones, debido que e! sangrado impedia la obturacién retrégrada con amalgama de plata, y menos ain, can ionémero de vidrio™. Casa 10 37 ‘La amputacién radicular y Ja hemisecci6n son das alternativas ‘quirtingicas recomendadas cuando el tratamiento no es posible realizar debido a una excesiva curvatura o estrechamiente del conducto radicular en los dientes multirradiculares. La amputacion radicular se realiza cuando la lesion patoldgica se extiende mas alld del tercio apical; este tratamiento sdlo es posible realizar en aquellos dientes multirradiculares, ‘La hemiseccién consiste en la individualizacién de las raices mesial y distal de un molar inferior, el cual presenta una lesion ‘extensa en la furcacién o cuando el piso cameral ha sido destruido excesivamente por causa de una caries dental o la sobre-extensién de una restauracin protésica. Caso 01 Cai 38 Abceso apical en la raiz m vestibular del primer molar superior Se observa que dicha raiz estaba subobturada, La paciente tenia una fistula permanente frente al apice de dicha raiz Fig. 45 Colgajo monoangular tipo Widman que muestra la exposicion de la raiz mesiavestibular. La ausencia de la cortical vestibular favorece la retraccién gingival y la instalacién de lesiones en la furca de los dientes multirradiculares. Fig. 46 La amputacién radicular hecha con un bisel de 45° muestra la extensién de la besién apical. La preservacién del murién de ta raiz apicectomizada tiene como propdsito evitar la futura invaginacidn de la gingiva al interior de la lesién. Fig. 47 Después del lavado de la cavidad quirtirgica se procedié a la retro= obturaciin con cemento de ionémera de vidrio. Fig. 48 Raiz seccionada luego de su extracci6n. El fragmento no muestra indicios de haber sido obturada completamente, 39 eac0l2 Caso! 12 Fig. 49 Este primer molar mandibular presenta una caries dental que se extiende hasta La furca y gran parte del tercio cervical de la raiz mesial. Por otro lado, la raiz distal goza de excelentes condiciones para su preservacién y futura restauracién protésica. Fig. SO La defleocin del colgajo tipo Widman muestra la exposicion de la ralz mesial. Es conveniente que antes de la hemiseccion el diente haya sida ‘obturado endoddnticamente antes del tratamiento quirdrgico. Fig. 51, La odontoseccién se realiza con una fresa de fisura quirirgica, o en su defecto, de superficie diamantada. La fresa debe colocarse ligeramente mesial a fa furca para evitar el desgaste de la raiz distal que se piensa preservar. De esta forma, el desgaste dentario se realiza a expensas de la raiz mesial que va a ser extraida, Fig, 52 El rastro de sangre en la zona seccionada del diente indica que se ha completado el corte de la superficie dentaria. Se observa que el fragmento distal es de mayor tamafio que el mesial. Esto dificulta la extraccién del fragmenta mesial ya que favorece la fractura conminuta de esta porcién del diente durante su avulsion. Fig. 53 La avulsién 0 exodoncia de la raiz mesial debe realizarse en forma cuidadosa para evitar la fractura dentaria 0 la fractura de la tabla 6sea vestibular. Fig. 54 El éxito del tratamiento consiste ‘en la preservacién de! hueso vestibular e inter-radicular. Al término de fa extraccién debe realizarse el limado de las corticales osteotomizadas para reducir el riesgo de micro-necrosis del hueso. Coane Caso 12 41 42 Garis Fig. 5S La sutura debe tratar de cubrir el alvéola de la raiz extraida para minimizar el riesgo de sobre-infeccién. Es preferible que la restauracién protésica definitiva se realice después de 30 o mas dias posteriores a la intervencién quinirgica: Fig. 56 Lesién apical acompafiada de un drenaje continua de secrecién purulenta en la raiz mesial. También habia una perforacion accidental en la cémara pulpar adyacente al ingreso del conducta mesial. Fig. 57 La radiografia periapical muestra la hemiseccién de la raiz mesiat y su porcidn coronal. Ei desgaste hecho con la fresa para dividir al diente en dos partes fue realizado preservando ef fragmento distal. La radiografia periapical debe tomarse antes de realizar el suturado, con el fin de verificar la extraccién total de la raiz, asi como evitar la introduccién de fragmentos dentarios en el alveolo dentario. Fig. 58 La radiografia periapical” muestra la subobturacién de la endodoncia Pese al re-tratamiento™, la obturacién continda sin alcanzar el dpice. El primer molar fue extraido temporalmente para realizar la apicectomia y su obturacién retroapical con amaigama de plata’. Este procedimiento no debe durar_con el diente mas de una hora fuera de la boca. Fig. 59 Después de terminada la obturacién retrégrada, el diente #5 colocado nuevamente dentro de su alvéolo. Para favorecer la estabilidad del dente, sdlo se colocé una fijacién adicional con una malla de sutura alrededor de la corona del diente reimplantado. El reimplante intencionado es la Ultima alternativa Quirérgica posible para un diente tratado endodéncicamente. Su uso sdlo esta plenamente justificade cuando el diente comprometide es un segundo molar, maxilar 9 mandibular, o cuando un diente multirradicular presenta una patologia apical en fa raiz Para realizar este procedimiento, el diente afectado es ‘extraido para que la apicectomia, y en algunos casos hasta la endodonda, sean realizados facilmente. Una vez conduides cualquiera de estos. tratamientos, el diente nuevamente es reinsertado al interior de su alvéoto y fijado convenientemente durante 7a 10 dias, 43 Cualquier tratamiento quinirgico no esté exento de complicaciones: la cirugia endodéncica no es una excepcién. Las complicaciones pueden revertirse en éxito en la mayoria de los casos, sin embargo, el fracaso esta latente en todo tratamiento endodéncico 0 quirirgica. La evaluacién pre-operatoria y minuciosa, el uso de radiografias correctamente tomadas, ta aplicacin de materiales odontolégicos de dptima calidad y la experiencia del operador reducen en variada forma estos riesgos. ‘Aunque continta la polémica por décadas, el ionémero de vidrio sé ha impuesto como material para la retro obturacién endodéncica. Sin embargo, la amalgama de plata continda siendo una alternative eficaz én muchos CaSOS.. (Cas0015 (Caso 15. Fig. 60 Este dens in dente recibié tratamiento endadéneico y una apicectomia con una obturacién retrégrada en dos de los fordmenes apicales visibles, pese a lo cual la infeecién continud. La Cinugia apical tiene muchas: limitaciones en los dientes con malformaciones, debido a que pueden existir dos 0 mds fordmenes apicales mayores. Fig. 61 Al final, el diente tuvo que ser extraido y se comprobé que éste tenia hasta 5 formenes, tres en el dpice y dos en la cara posterior del tercio apical de la raiz. La flecha indica el foramen apical que se encontraba por detras del foramen ‘obturado con amalgama de plata. Fig. 62 ‘Absceso apical en un incisive superior subobturado™. La ratliografia post-operatoria muestra algunos restos de amaigama de plata en los contornos del Spice dentario, ‘A pesar de la dimensién excesiva de la amalgama no hubo: problemas clinicos visibles”, Carote: Fig. 63 El borde inferior det colgajo fue disefiado excesivamente bajo, lo que facilité la ruptura en su porcién inferior, La incision tipo Partsch no fue la mas indicada; una incisién tipo Newman o Widman hubiese impedido dicha complicacién Cea Fig. 64 La apicectomia debe su nombre al seccionamiento del tercio apical”. En este caso, la odontoseccién se extendid hasta el tercia medio debilitando el soporte éseo final del diente afectado”. 45 46 eso 19 C350 19 Caso 19 Fig. 65 La radiografia periapical muestra un diente con tratamiento endodiintico de hacia varios afios. Eldiente no presentaba movilidad alguna, aunque existia una fistula constante en la zona vestibular adyacente al incisive central izquierdo. Fig. 66 La incisién tipo Wassmund muestra el pice expuesto después de su apicectomia. La amplitud de la osteotomia es suficiente para realizar la obturacién retrograda. Fig. 67 El dpice remanente ha sido obturado con un cemento de jonémero de vidrio La zona operatoria esté lista para ser suturada. Se observa la extensién amplia de la encia adherida que permite realizar este tipo de incisién cuyos resultados ‘son muy estéticas, Fig. 68 La sutura ha sido completada en forma correcta con seda 4-0 en todos los bordes de la incisién, la herida debe quedar herméticamente cerrada y sin distensién excesiva de los bordes. Fig, 69 Dehiscencia en fos bordes del lado izquierdo de la incision. Al parecer, la excesiva tracckin del colgaja seria la razén principal de la debiscencia. En estos casos, el tinico tratamiento consiste en lavar la herida con cloruro de sodio al 0.9% para faciltar el cierre: diferido de la herida, Fig. 70 En este otro caso, el primer premolar ha sido obturado retro- apicalmente con amalgama de plata y el material excedente ha sido desplazado hacia los tejidos blandos. En algunos casos, estos restos. quedan insertades dentro de los tejidos blandos y pueden producir tatuajes visibles en la encia adyacente . Case lo) Caso 20 47 Fig. 71. El estrechamiento del conducto radicular ha impedido la obturacién de la endodoncia hasta é] tercio apical en la raiz mesial del primer molar mandibula En vista que el diente ya habia sido rehabilitado con una corena y tun espigo-mufién (sumnamente corto) se programé la apicectomia de ta raiz mesial. Fig. 72 La incisién tipo Widman permite que la zona apical sea visible para evitar la lesion accidental del paquete neuro-vascular dentario inferior, La osteatomia debe hacerse en forma cuidadasa, eliminando séto el hueso necesaria para eliminar el foco infecciaso apical y seccionar el pice dentario. tase?) Caso 21 —F Fig. 73 El seccionamiento de la raiz se extendié hasta el tercio medio. Debido a su densidad, el ionémero de vidrio no es visible ‘en la radiografia periapical. Se advierte que el seccianamiento de la raiz no ha sida totalmente horizontal. Los contrales clinicos no indicaron complicaciones posteriores al cabo de un ao.

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