Subdireccin: (1)

Gerencia/Activo/Unidad: (2)

Folio: (3)

Ubicacin:(4)

Instalacin/Equipo: (5)

Fecha:(5)

Trabajo a Realizar: (7)

Anlisis de Seguridad en el Trabajo (AST)

Actividades (8)

Requiere
Responsable
PPTR? (Si
(Iniciales)(9)
o No)(10)

Riesgos Potenciales (11)

Controles de Riesgos (12)

10

Equipos y herramientas especiales: (13)

Grupo Multidisciplinario de AST : (14)

Firmas (15)

Autoriza Ejecucin del Trabajo

_________________________________
Autoridad de la Instalacin

Valida el AST

______________________________________
Jefe de quien fungir como Supervisor

Valida el AST

_________________________________
Supervisor

Instrucciones de llenado del formato de AST

Campo 1.- Subdireccin: Colocar el nombre de la Subdireccin a la que corresponda la instalacin
donde se ejecutara el trabajo.
Campo 2.- Gerencia/Activo/Unidad: Anotar la gerencia, el activo o la unidad de perforacin
correspondiente.
Campo 3.- Folio: Anote el nmero de folio conforme a la descripcin del apartado 8 inciso a.
Apartado 8. a) Para su conservacin, los AST deben identificarse con una clave integrada de la
siguiente manera:
AST-Subdireccin-Gerencia-Instalacin-Ao-Consecutivo
Donde Subdireccin identificar la Subdireccin (3 dgitos), Gerencia identificar a la Gerencia,
Activo o Unidad (3 dgitos), Instalacin identifica la Instalacin/Equipo (3 dgitos),Ao (2
dgitos) y Consecutivo (3 dgitos) corresponde a la Mxima Autoridad de la instalacin asignar
estos consecutivos.
Campo 4.- Ubicacin: Lugar donde se desarrollaran los trabajos. Especificar el lugar dentro de la
instalacin por ejemplo zona o rea de separadores, de trampas, de compresin, de
almacenamiento, pozo entre otros.
Campo 5.- Instalacin/Equipo: Colocar el nombre de la instalacin o del equipo de perforacin
donde se realizar el trabajo o actividades (Es toda infraestructura tales como edificios,
plataformas marinas, embarcaciones, localizacin o macropera, reas o terrenos, entre otros).
Campo 6.- Fecha: Fecha de verificacin de las condiciones en sitio durante la elaboracin del AST.
Campo 7.- Trabajo a realizar: Describa el trabajo a realizar.
Campo 8.- Actividad: Describa cada una de las actividades a desarrollar para la ejecucin del
trabajo.
Campo 9.- Responsable (iniciales): Anote las iniciales del responsable de la ejecucin de la
actividad.
Campo 10.- Requiere PPTR? (S o No): Anote si se requiere un permiso para trabajos con riesgos,
S o NO.
Campo 11.-Riesgos Potenciales: Citar para cada actividad los riesgos potenciales para la actividad
a desarrollar.
Campo 12.- Controles de Riesgos: Citar para cada riesgo potencial los controles para su mitigacin
o eliminacin, para lo cual deber considerar al menos los aspectos siguientes:

Requerimientos contraincendios y de recuperacin de hidrocarburos.

Procedimientos/Instrucciones de Trabajos/Prcticas aplicables.
Requisitos de Salud.
Equipo de proteccin personal especial (EPPE) requerido.
Fuentes probables de ignicin y/o liberacin de energa o materiales peligrosos.
Controles de los riesgos asociados a la liberacin de energa o materiales peligrosos.
Control de los riesgos asociados al sitio de realizacin del trabajo u otros tipos de riesgos
presentes.
Planes de respuesta a emergencia y recursos para su implementacin.

Campo 13.- Equipos y herramientas especiales: Describir los equipos y herramientas especiales a
utilizar durante la ejecucin de las actividades.
Campo 14.- Grupo Multidisciplinario de AST: Anotar los nombres de las personas de las distintas
disciplinas que participaron en la realizacin del AST.
Campo 15.- Firmas: Deben firmarse los tres campos que se indican, por parte de los responsables
detallados en la Tabla No.1.