1

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1.

Latar Belakang
Kanker adalah salah satu penyebab utama kematian di seluruh dunia dan terus

meningkat dari tahun ke tahun. Tercatat 9 juta orang diperkirakan meninggal

karena kanker pada tahun 2015 dan 11,4 juta meninggal pada tahun 2030.5
Carcinoma mammae atau kanker payudara merupakan salah satu penyebab utama
kematian di dunia dan di Indonesia. Kanker ini dapat menyerang pada golongan
usia manapun dan paling sering pada usia 40-50 tahun.10
Data WHO (World Health Organization) menunjukkan bahwa 78% kanker
payudara terjadi pada usia di atas 50 tahun, sedangkan 6% diantaranya kurang dari
40 tahun. Pada tahun 2008, 48.034 penduduk di Inggris didiagnosis dengan
kanker payudara dan 11.728 orang meninggal karena kanker payudara pada tahun
2009. Kasus tertinggi di dunia pada tahun 2008 terdapat di Perancis dengan
tingkat kejadian sekitar 99,7% atau sebesar 51.012 kasus. Sedangkan di Indonesia
pada tahun 2008 jumlah kasus kanker payudara diperkirakan sebesar 36,2% atau
sebanyak 39.831 kasus dengan jumlah kematian 18,6 per 100.000 penduduk.11
Penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui secara pasti, tetapi
terdapat banyak faktor yang diperkirakan berpengaruh terhadap terjadinya kanker
payudara diantaranya: usia, usia saat menstruasi pertama, penyakit fibrokistik,
riwayat kanker payudara, penggunaan hormon estrogen atau progesterone, gaya
hidup tidak sehat.10
Sekitar 50 % penderita kanker payudara di Indonesia datang memeriksakan
diri pada stadium lanjut. Hal ini menunjukkan bahwa kurangnya deteksi dini
kanker payudara, yaitu dengan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI).
Keterlambatan deteksi dini ini, dimungkinkan karena kurangnya pengetahuan
tentang deteksi dini kanker payudara.3

1.2.

Rumusan Masalah

Laporan kasus ini membahas definisi, etiologi, epidemiologi, anatomi,

patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, penatalaksanaan, teknik pembedahan,
dan komplikasi dari kanker payudara.
1.3.

Tujuan Penulisan
a. Memahami definisi, etiologi, epidemiologi, anatomi, patofisiologi,
manifestasi klinis, diagnosis, penatalaksanaan, teknik pembedahan, dan
komplikasi kanker payudara.
b. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran.
c. Memenuhi salah satu persyaratan kelulusan Program Pendidikan Pofesi
Dokter (P3D) di Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara RSUP Haji Adam Malik Medan.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Anatomi7
Setiap payudara terdiri dari 15-20 lobus; tiap lobus terdiri dari beberapa

lobulus kelenjar.Lobulus-lobulus kelenjar bermuara ke papilla mammae melalui

ductus lactiferus. Ligamentum Cooper adalah jaringan ikat yang berada di antara
lobulus-lobulus sampai ke dermis untuk memperkuat struktur payudara.Kuadran
atas terluar payudara berisi lebih banyak jaringan dibandingkan kuadran payudara
lainnya.7

Gambar 2.1. Anatomi Payudara

2.2.

Vaskularisasi dan Inervasi Payudara4

Payudara diperdarahi oleh arteri perforantes anterior cabang dari a.mamaria

intena, cabang lateral a.intarcostalis posterior, a.torasica superior dan a. torasica

lateralis cabang dari a.aksilaris dan cabang pektoral dari a. torakoakromialis.
Sedangkan sistem vena yang terdiri dari tiga grup vena, yaitu cabang
perforantes v.mamaria interna, cabang v. aksilaris dan vena-vena kecil yang
bermuara pada v.interkostalis, vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis,
kemudian bermuara pada v.azygos. Melalui vena-vena ini metastase dapat
langsung terjadi di paru. Pleksus vena vertebralis Batson yang terletak di tulang
belakang dan memanjang dari tulang tengkorak sampai ke sakrum, dapat menjadi
jalur metastasis kanker payudara ke tulang belakang, tulang tengkorak kepala,
tulang panggul dan sistem saraf pusat.

Gambar 2.2. Vaskularisasi dan Inervasi Payudara

Batas-batas pengaliran limfe di payudara tidak berbatas jelas dan ada
bermacam-macam variasi letak kelenjar limfe aksila. Enam kelompok kelenjar
limfe yang dikenal adalah13:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kelompok vena aksila (lateral)

Kelompok mamaria eksternal (anterior atau pektoral)
Kelompok skapular (posterior atau subskapular)
Kelompok sternal
Kelompok subklavikular (apikal)
Kelompok interpektoral (kelompok Rotter).

Persarafan oleh cabang kutaneus lateral nervus interkostal ketiga sampai

keenam memberikan persarafan sensoris payudara (cabang mamaria lateral) dan
dinding dada anterolateral. Nervus interkostobrakial adalah cabang kutaneus
lateral nervus interkostal kedua dan dapat terlihat saat diseksi aksila. Reseksi
nervus intercostobrakial dapat menyebabkan hilangnya rasa raba bagian medial
lengan atas.

Gambar 2.3. Sistem Limfatikus Payudara

2.3.

Definisi1
Karsinoma mammae adalah pertumbuhan sel-sel dari jaringan payudara yang

tidak terkontrol.Karsinoma mammae mengacu pada tumor maligna yang berasal

dari sel-sel di payudara.Maligna berarti memiliki potensi membahayakan
kehidupan.
2.4.

Insidensi dan Epidemiologi10,11

Di negara berkembang karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat

nomor dua setelah karsinoma serviks uterus. Di negara maju karsinoma payudara
pada wanita menduduki tempat pertama.Persentase karsinoma payudara sekitar 33
persen dari seluruh kanker pada wanita.Menurut WHO 8-9% wanita akan
mengalami kanker payudara. Ini menjadikan kanker payudara sebagai jenis
kanker yang paling banyak ditemui pada wanita.Kurva insidens usia bergerak naik
terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di
bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidens
karsinoma payudara pada lelaki hanya 1 % dari kejadian pada wanita.
2.5.

Faktor Risiko6
Faktor risiko kanker payudara ialah:
- Umur lebih dari 30 tahun
- Anak pertama lahir pada usia ibu lebih dari 35 tahun
- Tidak kawin
- Menarche dibawah 12 tahun
- Menopause lebih dari 55 tahun
- Pernah operasi tumor jinak payudara
- Mendapat terapi hormonal yang lama
- Adanya kanker payudara kontralateral
- Adanya riwayat kelainan ginekologis
- Adanya riwayat radiasi di dada
- Adanya riwayat keluarga yang mendapat kanker payudara
Dari faktor risiko tersebut di atas, riwayat keluarga serta usia menjadi faktor

terpenting. Riwayat keluarga yang pernah mengalami kanker payudara

meningkatkan risiko berkembangnya penyakit ini. Para peneliti juga menemukan

bahwa kerusakan dua gen yaitu BRCA1 dan BRCA2 dapat meningkatkan risiko
wanita terkena kanker sampai 85%. Hal yang menarik, faktor genetik hanya
berdampak 5-10% dari terjadinya kanker payudara dan ini menunjukkan bahwa
faktor risiko lainnya memainkan peranan penting.
Pentingnya faktor usia sebagai faktor risiko diperkuat oleh data bahwa 78%
kanker payudara terjadi pada pasien yang berusia lebih dari 50 tahun dan hanya
6% pada pasien yang kurang dari 40 tahun. Rata-rata usia pada saat ditemukannya
kanker adalah 64 tahun. Studi juga mengevaluasi peranan faktor gaya hidup dalam
perkembangan kanker payudara yang meliputi pestisida, konsumsi alkohol,
kegemukan, asupan lemak serta kurangnya olah fisik.
2.6.

Patogenesis2,14
Dalam menjelaskan proses terjadinya suatu keganasan, maka ada poin-poin

hal yang harus dipahami, yaitu golongan atau kelompok zat karsinogenesis dan
proses terjadinya karsinoma. Ada 3 golongan karsinogen kimiawi, yaitu :
1. Direct acting carcinogen
Bahan ini sangat aktif dan secara langsung dapat menimbulkan kanker.
Contoh : Melphalan, benzylchlorida.
2. Pro-carcinogen
Bahan ini tidak secara langsung menimbulkan kanker. Bahan ini harus
dimetabolisasi dulu oleh enzim2 tubuh. Metabolisme pro-karsinogen itu meliputi
reaksi detoksifikasi, epoksidasi, hydroksilasi. Contoh : Polycyclic aromatic
hydrocarbon, aromatic amine, nitrosamine.
3. Co-carcinogen
Bahan ini tidak atau hanya sedikit sekali mempunyai aktifitas karsinogenesis,
tapi dapat memperbesar reaktivitas direct acting carcinogen atau pro-carcinogen.
Sedangkan tahap proses karsinogenesis terdiri atas 3 tahap, yaitu :
1.

Inisiasi
Tahap pertama ialah permulaan dimana sel normal berubah jadi pre-maligna.

Pada tahap inisiasi karsinogen bereaksi dengan DNA menyebabkan amplifikasi

gen dan produksi copy multipel gen. Pada proses inisiasi ini, zat karsinogen yang
merupakan initiator berubah menjadi mutagen, sehingga cukup terkena sekali

paparan karsinogen dapat menyebabkan keadaan ini permanen dimana sel berubah
menjadi abnormal dan irreversibel.

2.

Promosi
Promotor adalah zat non mutagen tapi dapat menaikkan reaksi karsinogen dan

tidak menimbulkan amplifikasi gen dengan sifat-sifat promotor ialah Mengikuti

kerja inisiator, perlu paparan berkali-kali, keadaan dapat reversibel, dan dapat
mengubah ekspresi gen.
3.

Progresi
Pada progresi ini terjadi aktivasi, mutasi atau hilangnya gen. Pada progresi ini

timbul perubahan benigna jadi pra-maligna dan maligna. Dalam karsinogenesis

ada 3 mekanisme yang terlibat yaitu onkogen yang dapat menginduksi timbulnya
kanker, anti-onkogen atau gen supresor yang mencegah timbulnya kanker dan gen
modulator yang mempengaruhi penyebaran kanker.
2.7.

Gejala Klinis15
Keluhan utama biasanya adalah adanya benjolan di payudara. Keluhan lain

yang mungkin diungkapkan pasien misalnya rasa sakit di payudara; adanya cairan
yang keluar dari puting susu(nipple discharge); adanya retraksi puting susu;
adanya ekzema atau krusta sekitar areola; adanya perubahan pada kulit seperti
dimpling, kemerahan, ulserasi. venectasi atau adanya peau d'orange; perubahan
warna kulit. Keluhan adanya benjolan ketiak dan edema lengan mungkin
menunjukkan adanya pembesaran kelenjar getah bening aksila; atau ke!uhan
adanya tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang (vertebra, femur), rasa penuh
di ulu hati, batuk, sesak, sakit kepala hebat, dan lain-lain.
2.8.

Diagnosis
Anamnesis2
Anamnesis didahului pencatatan identitas penderita yang lengkap.Keluhan

1.

penderita dicatat selengkap mungkin.Adanya tumor atau benjolan harus

ditentukan sejak berapa lama, cepat atau tidak membesar, disertai rasa sakit

atau tidak. Biasanya tumor pada proses keganasan mempunyai ciri batas yang
ireguler, tanpa ada rasa nyeri dan tumbuh progresif cepat membesar.
Selain itu, ditanyakan kepada pasien pengaruh siklus menstruasi terhadap
keluhan tumor dan perubahan ukuran tumor; kawin atau tidak; jumlah anak,
usia saat melahirkan anak pertama, disusukan atau tidak; riwayat penyakit
kanker dalam keluarga; obat-obatan yang pernah dipakai terutama yang bersifat
hormonal; riwayat obstetri-ginekologi; apakah pernah mendapat radiasi di
dinding dada.
2.

Pemeriksaan Fisik6
Karena payudara dipengaruhi siklus hormonal seperti estrogen dan

progesteron, sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan di saat pengaruh

hormonal seminim mungkin, yaitu sekitar satu minggu atau sepuluh hari
setelah menstruasi. Teknik pemeriksaan payudara:
a. Pasien duduk (tegak)
Penderita duduk dengan tangan bebas ke samping, pemeriksa
berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada
inspeksi dilihat simetris payudara kiri dan kanan; kelainan papilla;
letak dan bentuknya; adanya retraksi puting susu; adanya kelainan
kulit, tanda-tanda radang, peau d'orange, dimpling; ulserasi dan lainlain.
b. Posisi berbaring
Pasien diminta berbaring dan bahu atau punggung diganjal dengan
bantai kecil agar payudara tersebar rata di atas lapangan dada.Palpasi
dilakukan dengan menggunakan falangs distal dan medial jari II, III,
IV dan dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga ke-2
sampai ke distal setinggi iga ke-6; termasuk daerah sentral subareolar
dan papil. Dapat juga sistematisasi ini dilakukan sentrifugal berakhir di
daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar
dengan menekan daerah sekitar papil. Perabaan yang halus akan lebih
teliti daripada dengan rabaan tekanan keras. Rabaan halus akan dapat
membedakan kepadatan massa payudara.
c. Menetapkan keadaan tumor

Lokasi tumor menurut kwadran di payudara

Ukuran tumor, konsistensi, permukaan, batas-batas tumor

tegas atau tidak tegas,jumlah tumor.

Mobilisasi tumor terhadap jaringan payudara sekitar, kulit,

musculus pectoralis dan dinding dada.

d. Memeriksa kelenjar limfe regional. Pada perabaan ditentukan
besar, konsistensi, jumlah, dan ada tidaknya fiksasi satu sama lain.
Aksila
- mammaria eksterna; di bagian anterior dan di bawah

tepi musculus pektoralis aksila

- subskapularis di posterior aksila
- sentral di bagian pusat aksila
- apikal di ujung atas fossa aksilaris
Palpasi supra dan infraklavikula serta leher terutama bagian

bawah
e. Organ lain yang ikut diperiksa adalah hepar, lien untuk mencari
metastasis jauh, juga tulang-tulang utama, dan tulang belakang.
3.

Pemeriksaan Penunjang15
1. Mammografi
Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan
untuk mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat
dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan
mammografi setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat
dideteksi melalui palpasi.
Radiolog yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara
dengan tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%.
Gambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara
lain massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate),
penebalan asimetris jaringan mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi.
Gambaran mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma
pada wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan
mammografi yang ada. Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan
klinis untuk deteksi karsinoma mammae stadium awal, dengan tingkat
akurasi sebesar 90%.

10

Protokol saat ini berdasarkan National Cancer Center Network (NCCN)

menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan
pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia di atas 40 tahun,
pemeriksaan payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan
mammografi. Pada suatu penelitian atas screening mammography,
menunjukkan reduksi sebesar 40% terhadap karsinoma mammae stadium
II, III dan IV pada populasi yang dilakukan skrining dengan mammografi.

Gambar 2.4. Mamografi

2. Ultrasonografi (USG)
Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting
untuk membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik
digunakan untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat.
Pada pemeriksaan dengan USG, kista mammae mempunyai gambaran
dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di
bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur
yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral
dengan batas yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding
yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan
akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration

11

biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi

payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat
diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter
1 cm.

Gambar 2.5. Ultrasonografi

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada
mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada
pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka
kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil.
MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya
digunakan untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam
membedakan karsinoma mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI
juga bermanfaat dalam memeriksa mammae kontralateral pada wanita
dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma
terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi
neoadjuvan.
4. Biopsi
Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan
pemeriksaan sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah
daripada biopsi eksisional dengan resiko yang rendah. Teknik ini
memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari
karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel,

12

karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive

dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat falsenegative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak
akan menghiraukan massa dominan yang mencurigakan jika hasil
sitologi FNA adalah negatif, kecuali secara klinis, pencitraan dan
pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil negatif.
Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau
inti jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat
large-core needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi
mudah dilakukan di klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal.
Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum
memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling
dapat dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya
positif, memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang
rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan
open biopsy. Open biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi
eksisional. Pada biopsi insisional mengambil sebagian massa
payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya core-needle
biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran DCIS saja
atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia
core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa payudara
diambil.
2.9.

Klasifikasi2,8
Sebelum merencanakan terapi karsinoma mamma, diagnosis klinis dan

histopatologik, serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. Diagnosis

klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik. Bila keduanya berbeda, harus
ditentukan yang mana yang keliru. Rencana terapi mempertimbangkan manfaat
dan mudarat setiap tindakan yang akan diambil.
Bila bertujuan kuratif, tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus
dikerjakan demi kesembuhan.Akan tetapi, bila tindakannya paliatif, alasan
nonkuratif menentukan terapi yang dipilih.

13

Untuk mendapat diagnosa histologi, dilakukan biopsi sehingga biopsi

dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mamma.Dengan sediaan
beku, hasil pemeriksaan histopatologi dapat diperoleh dalam waktu 15 menit.Bila
pemeriksaan menunjukkan tanda tumor jinak, operasi diselesaikan.Namun, bila
pemeriksaan menunjukkan tumor ganas, operasi dapat dilanjutkan dengan
tindakan bedah kuratif.Bedah kuratif yang mungkin dilakukan adalah mastektomi
radikal dan bedah konservatif adalah eksisi tumor luas.
Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada
infiltrasi ke dinding dada dan kulit mamma, atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke
struktur sekitarnya.Tumor disebut mampu-angkat (operable) jika dengan tindak
bedah radikal seluruh tumor dan penyebarannya di kelenjar limfe dapat
dikeluarkan.

Berdasarkan gambaran histopatologi karsinoma mamma dapat diklasifikasikan

sebagai berikut:

T0
Tis:
T1
T1a
T1b
T1c
T2
T3
T4a
T4b

Tumor Primer (T)

tidak ada bukti adanya tumor primer
karsinoma in situ
tumor 2cm
tumor 0,5 cm
>0,5 dan 1cm
>1 cm dan 2 cm
tumor 2-5 cm
tumor > 5 cm
tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thoraks
terdapat edema (peau dorange) atau ulcerasi dari kulit payudara atau nodul

satelit pada payudara yang sama

T4c T4a dan T4b
T4d inflamatori karsinoma
Kelenjar Getah BeningKlinis (N)
N0 tidak teraba tumor di limfonodi regional
N1 metastasis ke ln.ipsilateral tidak melekat
N2 metastasis ke ln.ipsilateral yang melekat

14

N3

metastasis ke ln. Ipsilateral mammaria interna

Metastasis Jauh (M)
MX tidak dapat ditentukan metastasis jauh
M0 tidak ada metastasis jauh
M1 terdapat metastasis jauh termasuk kekelenjar suprakavikuler
Tabel 2.1. Staging Tumor Payudara

1. Carsinoma in situ
Sel kanker dinyatakan in situ atau invasif tergantung apakah sel kanker
tersebut telah mengivasi membran basal. Menurut Broder definisi carsinoma in
situ pada karsinoma mamma adalah tidak adanya invasi sel ke stroma dan
pembatas struktur lain sekitarnya seperti duktus dan alveolus.
2. Lobular Carcinoma In Situ (LCIS)
LCIS berasal dari ujung duktus lobular dan hanya terjadi pada payudara
wanita.Karakteristik LCIS adalah adanya distensi dan distorsi ujung duktus
lobular karena sel kanker.Sel kanker umumnya tampak besar tetapi memiliki ratio
sel inti-sitoplasma yang normal.Umur saat diagnosa LCIS antara 44-47
tahun.LCIS memiliki predileksi ras, yaitu 12 kali lebih banyak terjadi pada wanita
kulit putih dibanding wanita Afrika-Amerika.Karsinoma payudara invasif dapat
terjadi pada 25-35 persen wanita yang terkena LCIS. Oleh karena itu, LCIS
dianggap meningkatkan faktor resiko terkena kanker payudara dan bukan
prekursor anatomis.
3. Ductal Carsinoma In Situ (DCIS)
DCIS lebih sering terjadi pada wanita, tetapi dapat pula terjadi pada pria (5
persen dari kanker payudara pada pria). DCIS memiliki resiko tinggi untuk
berlanjut menjadi !canker invasif (5 kali lebih besar). Secara histologis, DCIS
ditandai oleh adarya proliferasi epitel yang membatasi duktus minor. Karsinoma
invasif sering teijadi di payudara ipsilateral, umumnya di kuadran yang sama
dengan tempat DCIS ditemukan, sehingga DCIS dianggap prekursor anatomi
karsinoma ductal invasif.
4. Invasive breast carcinoma
Karsinoma invasif berasal dari lobulus atau ductus. Secara histologis, 80
persen karsinoma payudara invasif adalah karsinoma duktal invasif tanpa

15

gambaran khusus (no special type = NST). Karsinoma ini umumnya memiliki
prognosis lebih buruk darlpada karsinoma dengan gambaran khusus.
Klasifikasi kanker payudara invasif menurut Foete dan Stewart adalah sebagai
berikut:
1.
2.
3.
4.

Penyakit Paget pada papilla mamma

Karsinoma duktal invasive
Karsinoma lobular invasif
Kanker yang jarang (kistik adenoid, sel skuamous, apokrin)

Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya.
Sistem gradasi histologis yang direkomendasikan adalah menurut "The
Nottingham combined histologic grade" (menurut Flston-Ellis yang merupakan
modifikasi dari Bloom-Richardson). Gradasinya adalah sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
2.10.

Gx : Grading tidak dapat dinilai

G1 : Low grade
G2 : Intermediate grade
G3 : High grade
Terapi2,8
Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk

stadium I, II, dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan
inflammatory

carcinoma

mungkin

dapat

disembuhkan

dengan

terapi

multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan

pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau
untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.
Terapi secara pembedahan
a. Mastektomi partial (breast conservation)
Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi

1.

tumor primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan

pemeriksaan status KGB (kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor
payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental, lumpectomy,
mastektomi partial dan tylectomy. Tindakan konservatif, saat ini
merupakan terapi standar untuk wanita dengan karsinoma mammae
invasif stadium I atau II. Wanita dengan DCIS hanya memerlukan reseksi

16

tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika lumpectomy dilakukan,

insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple-areola complex
dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae. Jaringan karsinoma diangkat
dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm
dari tepi yang bebas dari jaringan tumor. Dilakukan juga permintaan atas
status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada patologis.
Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla
ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional.
Saat ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih
pada aksilla yang tidak ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika
sentinel node biopsy menunjukkan hasil negatif, diseksi KGB akilla tidak
dilakukan.
b. Modified Radical Mastectomy
Modified radical mastectomy mempertahankan baik M. pectoralis
mayor and M. pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla level I
dan II tetapi tidak level III. Modifikasi Patey mengangkat M. pectoralis
minor dan diseksi KGB axilla level III. Batasan anatomis pada Modified
radical mastectomy adalah batas anterior M. latissimus dorsi pada bagian
lateral, garis tengah sternum pada bagian medial, bagian inferiornya 2-3
cm dari lipatan infra-mammae dan bagian superiornya m. subcalvia.
Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering
dari mastektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30% dari semua kasus.
Pemasangan closed-system suction drainage mengurangi insidensi dari
komplikasi ini. Kateter dipertahankan hingga cairan drainage kurang dari
30 ml/hari. Infeksi luka jarang terjadi setelah mastektomi dan kebanyakan
terjadi sekunder terhadap nekrosis skin-flap. Pendarahan sedang dan hebat
jarang terjadi setelah mastektomi dan sebaiknya dilakukan eksplorasi dini
luka untuk mengontrol pendarahan dan memasang ulang closed-system
suction drainage. Insidensi lymphedema fungsional setelah modified
radical mastectomy sekitar 10%. Diseksi KGB aksilla ekstensif, terapi
radiasi, adanya KGB patologis dan obesitas merupakan faktor-faktor
predisposis.

17

2.

Terapi secara medikalis (non-pembedahan)2,8

a. Radioterapi
Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae.
Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan
diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk
stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada
kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi.
Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko
rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan
dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.
b. Kemoterapi
Kemoterapi adjuvan
Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada
karsinoma mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran
kurang dari 0,5 cm dan tidak dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6
sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi
tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak
menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat
kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status
reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk
diberikan kemoterapi adjuvan.Contoh regimen kemoterapi yang
digunakan antara lain siklofosfamid, doxorubisin, 5-fluorourasil dan
methotrexate.
Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor
hormonalnya negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan
cocok untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan
NSABP B-15, untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified
radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin
diikuti terapi radiasi.
Neoadjuvant chemotherapy
Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang
diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan

18

apabila

tumor

terlalu

besar

untuk

dilakukan

lumpectomy.

Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut

adalah kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti
mastektomi atau lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila
diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvan, dilanjutkan dengan terapi
radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan IIIb, kemoterapi
neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor
tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical
mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi.
c. Terapi anti-estrogen
Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa
reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon
ini ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang
masih berdiferensiasi baik.
Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen
menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis
terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae
dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10%
pada reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi
adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual,
muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Resiko
jangka panjang pengunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi
dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi
merekomendasikan tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan
pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal
yang positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV,
2.11.

anti-estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.

Prognosis15
Prognosis karsinoma mamma ditentukan oleh:
1. Staging TNM
Semakin dini stadium saat karsinoma mamma ditemukan, semakin
baik prognosisnya

19

2. Jenis histopatologi keganasan

Karsinoma in situ memiliki prognosis yang baik dibandingkan
dengan karsinoma yang sudah invasif. Suatu kanker payudara yang
disertai gambaran peradangan, disebut mastitis karsinomatosa,
mempunyai prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup 2 tahun
hanya kurang lebih 5 persen.Tepat tidaknya tindakan terapi yang
diambil berdasarkan staging sangat.mempengaruhi prognosis.
2.12.

Pencegahan3
Mencegah karsinoma mamma dapat dimulai dari menghindarkan faktor
penyebab, kemudian juga menemukan kasus dini sehingga dapat
dilakukan pengobatan kuratif. Untuk menemukan kasus dini, American
Cancer Society menganjurkan wanita melakukan upaya sebagai berikut:
wanita> 20 tahun agar melakukan Periksa Payudara Sendiri

(SADARI) tiap bulan

wanita 20-40 tahun agar tiap 3 tahun memeriksakan diri ke dokter
wanita>40 tahun agar tiap 1 tahun memeriksakan diri ke dokter
wanita 35-40 tahun agar dilakukan base line mammografi
wanita< 50 tahun agar konsul ke dokter untuk kepentingan

mammografi
wanita> 50 tahun agar tiap tahun melakukan mammografi
Pemeriksaan payudara sendiri oleh seorang wanita sebulan sekali
sekitar hari ke 7-10 dari hari menstruasi pertama dapat
dianjurkan.Hal ini dikarenakan sekitar hari 7-10 dari hari
menstruasi pertama pengaruh hormonal estrogen progesteron
sangat rendah dan jaringan kelenjar payudara saat itu dalam
keadaan tidak oedem atau tidak membengkak sehingga lebih
mudah meraba adanya tumor atau kelainan. Pemeriksaan dapat
dilakukan waktu mandi atau waktu lain di depan cermin dengan
teknik SADARI, yaitu dengan cara:
a. Berdiri di depan cermin dengan badan bagian atas terbuka
(dada terbuka)
- Dengan posisi lengan ke bawah (di pinggang):
bandingkan payudara kanan dan kiri, besarnya dan
simetrisnya

20

Daerah puting susu dilihat sama besar atau tinggi.

Dengan lengan di atas kepala: bandingkan payudara
kanan dan kiri, besarnya dan simetrisnya. Kadangkadang dalam gerakan lengan ke atas dapat dilihat

bayangan tumor di bawah kulit ikut bergerak.

b. Berbaring
- Sebaiknya pada bagian payudara yang diperiksa bahu
sisi tersebut diganjal sedikit dengan bantal agar semua
payudara jatuh rata di atas lapangan dada.Dengan jari
II-IV bagian tengah dan kaudal dilakukan perabaan
seluruh payudara secafa sistematis; dari atas ke bawah
dari papilla ke tepi.Wanita di atas 40 tahun dianjurkan
melakukan SADARI setiap bulan.
Pemeriksaan mammografi dapat dideteksi lesi-lesi kecil 2-4 mm yang
secara klinis tidak bisa diketahui.Pemeriksaan mass-screening memerlukan biaya
yang besar dibandingkan hasil yang didapat sehingga mulai ditinggalkan.Oleh
karena itu, mammografi dianjurkan pada wanita yang mempunyai faktor risiko
tinggi.
Orang sehat di keluarga dengan risiko tinggi terjadinya karsinoma
payudara atas dasar mengidap mutasi onkogen, seperti BRCA 1, BRCA 2 atau
CHEK dapat mempertimbangkan mastektomi bilateral preventif.
BAB 3
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ngatimen

Usia

: 48 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Dusun III Sementara Kec. Pantai Cermin

Agama

: Islam

21

Suku

: jawa

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status Sosial ekoomi : Menengah ke bawah

Tinggi Badan

: 155cm

Berat Badan

: 60 kg

MR

: 63 41 90

Tanggal masuk

: 31 Maret 2015

ANAMNESIS PENYAKIT
KU

: Borok di payudara kiri

Telaah : Hal ini dialami sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya dijumpai benjolan
sebesar kelereng di payudara kiri bagian bawah, benjolan keras, tidak nyeri.
Benjolan semakin lama semakin besar seperti telur, eras, tidak nyeri. Pasien
menyangkal adanya gambaran kulit jeruk pada sekitar payudaranya. Puting susu
tampak tertarik ke dalam, dan kulit tampak tertarik ke dalam.
Setahun kemudian, benjolan berubah menjadi luka seperti borok yang berbau dan
mengeluarkan darah, sehingga pasien memutuskan untuk menjalani pengobatan
alternatif.
Sesak napas dijumpai sejak 1 bulan yang lalu, sesak tidak berhubungan dengan
aktivitas maupun cuaca, suara napas berbunyi disangkal. Batuk dijumpai sejak 1
bulain ini, batuk kering, tidak berdahak.
Keluhan mual mutah disangkal. Keluhan nafsu makan tidak dijumpai. Penurunan
berat badan disangkal. Bak dan BAB dalam batas normal.
Pasien pertama kali haid pada usia 13tahun, menikah pada usia 18 tahun dan
memiliki 5 orang anak. Melahirkan anak pertama pada anak usia pada usia 20
tahun. Pasien menyusui anak-anaknya kurang lebih 1 tahun, kecuali anak terakhir,
hanya disusui selama 6 bulan.
Riwayat penggunaan alat kontrasepsi disangkal. Pasien sampai saat ini masih
haid. Riwayat penggunaan obat hormonal disangkal pasien.

22

pasien menyangkal pernah opersi tumor jinak di payudara, riwayat mendapat

radiasi disangkal, riwayat pernah menderita kanker payudara sebelunya disangkal
pasien, riwaat keluarga yang mengalami kanker payudara sebelumnya disangkal.
Kehidupan ekonomi pasien dalam status sosial ekonomi menengah ke bawah,
sehingga pasien jarangkali memperhatikan pola makannya. Pasien sering
menggunakan penyedap makanan untuk memasak di rumah.
Tidak dijumpai riwayat alergi makanan maupun bat-obatan pada pasien, riwayat
merokok, meminum minuman beralkohol, dn mengkonsumsi obat-obatan narkotik
disangkal pasien.
Sebelumnya pasien telah berobat secara tadisional sebanyak 3 kali, os mengaku
saat pengobatan pertama luka berkurang dan tidak basah lagi, namun lama
kelamaan luka mulai terasa nyeri, semakin membesar, keluar darah dan cairan
yang terus menerus, kemudian karena kondisi yang seakin parah, os memutuskan
untuk berobat ke RSHAM.

Status Presens
Sens

: compos mentis

Skor Karnofsky

: 70

TD

: 130/70 mmHg

HR

: 72x/i

RR

: 24x/i

: 36,8oc

23

Status Generalisata
Kepala :
Mata

: anemis (-/-), ikterik (-/-), RC (+/+), pupil isokor, diameter

3mm.

Telinga/hidung/mulut : tidak dijumpai kelainan

Leher:
Trakea medial, TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thorax :
Pulmonologi
I : Simetris Fusiformis
P: SF sulit dinilai
P: Sonor pada paru kanan, paru kiri sulit dinilai
A: SP: vesikuler pada lapangan paru kanan
ST: Tidak Dijumpai
Kardiologi:
Sulit dinilai

Abdomen
I : Simetris
A: Peristaltik (+) N
P: Soepel, hepar dan lien tidak teraba
P: timpani, batas paru hati ICS VI midclavicua dextra
Ekstremitas
Superior : Edema (-/-) cyanosis (-/-)

24

Inferior: Edema (-/-) cyanosis (-/-)

Status Lokalisata
Regio Payudara Kiri:
I:

tampak payudara kiri membesar disertai ulkus pada regio payudara kiri
dengan diameter 14,8 x 5,6 cm, peau de orange (+), skin dimpling (+),
tarikan pada puting (-), eczema pada puting (-)

P:

tidak teraba benjolan pada kedua payudara, terdapat ulkus pada payudara
kiri, nyeri (+)

Pembesaran KGB
I:

tidak dijumpai adanya pembesaran KGB pada kedua axilla, infraclavicula,

maupun supraclavicula.

P:

teraba adanya pembesaran KGB pada axilla kiri dengan ukuran 0,8 x 1,1
cm, konsistensi keras, permukaan rata, batas tegas, mobile, nyeri (-). Tidak
teraba

adanya

supraclavicula.

pembesaran

KGB

pada

infraclavicula,

maupun

25

Foto Klinis Payudara Kiri

Pemeriksaan Labolatorium 3 April 2015
Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Hb (gr%)

13,30

11,7-15,5

RBC (106/mm3)

5,39

4,20-4,87

WBC (103/mm3)

13,29

4,5-11,1

HT (%)

40,3

38-44

PLT (103/mm3)

296

150-450

Darah lengkap

26

MCV (fL)

74,8

85-95

MCH (pg)

24,7

28-32

MCHC (gr%)

33,0

33-35

RDW (%)

19,80

11,6-14,8

MPV (fL)

9,70

7,0-10,2

PCT (%)

0,29

PDW (fL)

12,2

Neutrofil (%)

81,3

37-80

Limfosit (%)

9,90

20-40

Monosit (%)

7,20

2-6

Eosinofil (%)

1,40

1-6

Basofil (%)

0,200

0-1

KGD adr (mg/dL)

136,2

<200

Ureum

20,7

<50

Kreatinin

0,86

0,5-0,90

Natrium (Na)

133

135-155

Kalium (K)

3,0

3,6-5,5

Klorida (Cl)

106

96-106

Albumin

2,5

3,5-5,0

Pemeriksaan Labolatorium 6 April 2015

Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Hb (gr%)

13,20

11,7-15,5

RBC (106/mm3)

5,35

4,20-4,87

WBC (103/mm3)

10,27

4,5-11,1

Darah lengkap

27

HT (%)

40,0

38-44

PLT (103/mm3)

297

150-450

MCV (fL)

74,8

85-95

MCH (pg)

24,7

28-32

MCHC (gr%)

33,0

33-35

RDW (%)

19,70

11,6-14,8

MPV (fL)

10,1

7,0-10,2

PCT (%)

0,3

PDW (fL)

11,5

Neutrofil (%)

62,2

37-80

Limfosit (%)

25,3

20-40

Monosit (%)

7,8

2-6

Eosinofil (%)

3,60

1-6

Basofil (%)

0,100

0-1

KGD

glokosa

darah 118

70-120

puasa (mg/dL)
KGD glokosa darah 2 281

<200

jam PP (mg/dL)
HBA1C (%)

6,8

4,8-5,9

Ureum

19,00

<50

Kreatinin

0,59

0,5-0,90

Natrium (Na)

136

135-155

Kalium (K)

3,2

3,6-5,5

Klorida (Cl)

105

96-106

Albumin

2,7

3,5-5,0

Hasil Pemeriksaan Histopatologi (30 Maret 2015)

Makroskopi:

28

Diterima jaringan dengan ukuran 2,5 x 1,5 x 0,5 cm, kenyal, warna putih abu-abu
Mikroskopi:
Pada sediaan tampak sarang-sarang sel ganas tidak lagi membentuk struktur
kelenjar, inti pleomorfik sedang, hiperkromatk, kromatin kasar, mitosis <10/10
LPB, juga tampak nekrosis dan infiltrasi sel radang limfosit dan plasma
Kesimpulan:
Invasive Ductal Carcinoma Grade II
Diagnosa
Karsinoma payudara kiri T4bN1M0 + DM tipe 2
Follow Up
Tgl
31
Maret
2015

S
-

O
HD stabil, KU
sedang

A
(L) Breast Ca
T4bN1M0

1 April
2015

HD stabil, KU
sedang

2 April
2015

HD stabil, KU
sedang

3 April
2015

HD stabil, KU
sedang

(L) Breast Ca
T4bN1M0 +
DM tipe 2
(L) Breast Ca
T4bN1M0 +
DM tipe 2
(L) Breast Ca
T4bN1M0 +
DM tipe 2

4 April
2015

Nyeri
HD stabil, KU
pada
sedang
pada
payudara

(L) Breast Ca
T4bN1M0 +
DM tipe 2

P
Pro Kemo I
Transfusi PRC 1 bag
175 cc
Cek Lab post transfusi
R/ konsul Penyakit
Dalam ( Edokrin ) KDG
265,5
R/ Kemoterapi
Konsul Endokrin
R/ Kemoterapi
Konsul Endokrin
R/ Kemoterapi

Koreksi Albumin (3,0

2,5 ) x 60 x 0,8 = 24 = 1
fls plasbumin 25 %
R/ Kemoterapi

29

6 April
2015

Nyeri
HD stabil, KU
pada
sedang
pada
payudara
kiri

(L) Breast Ca
T4bN1M0 +
DM tipe 2

R/ Kemoterapi :
- Brexel 120 mg
- Doxorubicin 80
mg

7 April
2015

Nyeri
HD stabil, KU
pada
sedang
pada
payudara
kiri

(L) Breast Ca
T4bN1M0 +
DM tipe 2

R/ USG Ginjal

8 April
2015

HD stabil, KU
sedang

(L) Breast Ca
T4bN1M0 +
DM tipe 2

9 April
2015

HD stabil, KU
sedang

(L) Breast Ca
T4bN1M0 +
DM tipe 2

R/ PBJ

30

BAB 4
KESIMPULAN
Perempuan, 48 tahun datang dengan keluhan borok pada payudara kiri
yang sudah dialami sejak 2 tahun yang lalu. Sudah dilakukan pemeriksaan
histopatologi pada pasien dengan hasil invasive ductal carcinoma grade II. Os
didiagnosa dengan (L) Breast Ca T4bN1M0 + DM tipe 2 dan sudah dilakukan
kemoterapi dengan brexel dan doxorubicin pada tanggan 6 April 2015.

31

DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat R, win de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta:
EGC; 2009.p.387-402
2. Jay R. Harris, Marc E. Lippman, Monica Morrrow, C.Kent. Osborne, ed.
Disease of The Breast. 4th ed: Lippincot William&Wilkins;2009.p.745-60
3.

Manuaba, IBTW. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara

PERABOI 2010. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid: Sagung Seto.
p.17-50

4. Martini, Frederic H., Judi, Nath., & Edwin, Bartholomew. Martini :

Fundamentals of Anatomy & Physiology 9th Edition.
5. American Cancer Society. Breast Cancer 2011. Atlanta, Ga:American
Cancer Society;2011
6. Armstrong K. Assesing The Risk of Breast Cancer. In :The New England
Journal of Medicine. February 2000;342:564-71
7. Netter F. Interactive Atlas Of Clinical Anatomy. Icon learning System All
Right reserved;2003.
8. National Comprehensive Cancer Network.NCCN Practice guidelines in
Oncology. In: Robert W. Carison, D. Craig Allred, Benjamin O. Anderson,
Harold J. Burstein, W. Bradford Carter, Stephen B. Edge, et al., Breast
Cancer:NCCN;2012.
9. S.A. Gurchani, A.I. Masood, A. Anwer, A. Mateen. Neoadjuvant
Chemotheraphy Combination of Doxorubicin and Cisplatin in Locally
Advanced Breast Cancer. American Society of Clinical Oncology. 2011
10. American Cancer Society (ACS), 2009. Breast Cancer Facts & Figure
2009-2010. Atlanta: American Cancer Society, Inc. Available from:
http://www.cancer.org/downloads/STT/F861009_final%209-08-09.pdf.
[Accesed March 7, 2014]
11. WHO, World Health Organization, 2004. Global Burden of Disease 2004
Update. Available from: http://www.searo.who.int/LinkFiles/Reports_GB
D_report_2004update_full.df [Accesed March 7, 2014]
12. Brunicardi, F.C., et al., 2010. Schwartzs Principle of Surgery. Edisi 9.
USA : McGraw-Hill Company.

32

13. William, N.S., et al., 2008. Bailey and Loves Short Practice of Surgery.
Edisi 25. UK : Edward Arnold Ltd.
14. Moriki, T., Takashi T. 2006. Hormone Reseptor Status and HER2/neu
Overexpression Determined by Automated Immunostainer on Routinely
Fixed Cytologic Speciments from Breast Carcinoma: Correlation with
Histologic Sections Determinations and Diagnostic Pitfall-An Abstract,
Diagnostic Cytopathology.30(4):251-6
15. Nadella, Padma C., Karen G., R Monica, et al. Breast Carcinoma. In:
Bieber, Erick J., Clinical Gynecology. USA. Elsevier. 2006. p.597-606