Professional Documents
Culture Documents
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
NO. RM
ANAMNESIS
Nama: An. TA
Ruang : Flamboyan
Umur: 9 tahun
Kelas : III
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 9 tahun
Umur
:-
Nama Ayah
: Bp. S
Pendidikan Ayah
: SMP
Pekerjaan Ayah
:-
Umur
: 41 tahun
Nama Ibu
: Ny. H
Pendidikan Ibu
: SMP
Pekerjaan Ibu
: Buruh tani
Masuk RS tanggal
: 20 Juli 2012
Diagnosis Masuk
Nama lengkap
: An. TA
grade I
Anamnesis
(Autoanamnesis pada pasien dan alloanamnesis pada Ibu pasien pada tanggal 21 Juli 2012)
KELUHAN UTAMA
: Demam 7 hari
KELUHAN TAMBAHAN : Lemes, keluar bintik merah pada lengan dan kaki, badan terasa pegel dan
sendi terasa sakit
1. Riwayat penyakit sekarang (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi
lengkap)
1 minggu SMRS
Pasien mengeluh demam yang awalnya tidak tinggi namun dirasakan semakin lama semakin tinggi,
tidak menggigil dan tidak kejang. pada malam hari demam semakin tinggi. Badan terasa pegel dan
sendi dirasakan nyeri. Pusing tidak didapatkan, mual dan muntah tidak didapatkan, pasien sangat
lemas, nafsu makan makin menurun, tidak terdapat nyeri perut, tidak disertai batuk-pilek, BAB dan
BAK tidak ada keluhan, akhirnya oleh orang tuanya, pasien dibawa ke bidan. 2 hari kemudian pasien
dibawa kembali ke bidan untuk kontrol, oleh bidan dilakukan rumple leed test dan hasilnya negatif.
Pasien mengatakan 1 minggu yang lalu juga sempat demam kira2 3 hari lamanya, demam dirasakan
tidak tinggi dan sembuh setelah minum obat yang diberi oleh puskesmas
2 HSMRS
Pasien mengeluh mimisan yang muncul secara tibatiba, banyaknya 2 sendok makan. Pasien tidak
pernah mengalami mimisan sebelumnya. Demam dirasakan masih sama dengan harihari kemarin,
tidak menggigil dan tidak kejang. Tidak ada penurunan kesadaran dan tidak mengigau. Gusi berdarah
(-). Badan pasien terasa lemas dan pegel-pegel. Sendi dirasakan sakit semua. Tidak disertai pusing,
mual maupun muntah, nyeri perut tidak didapatkan, nafsu makan berkurang, minum sedikit, tidak
disertai batuk-pilek, tidak terdapat nyeri telan, BAB tidak ada keluhan dan BAK (+) sedikit. Oleh ibu,
pasien dibawa ke dokter. Oleh dokter disarankan mondok tetapi ibu pasien menolak dengan alasan
belum siap.
HMRS :
Pasien masih menunjukkan gejala yang sama seperti hari sebelumnya. Pasien masih sedikit demam
dan masih diberikan penurun panas tiap demam. Tetapi pagi ini pasien mengeluh keluar bintik bintik
warna merah di lengan pasien. Mimisan (-), gusi berdarah (-). Badan terasa pegel dan sendi terasa
sakit. Pasien tidak pusing, tidak menggigil, tidak kejang, tidak terdapat penurunan kesadaran, tidak
mengigau, nafsu makan berkurang, mual tidak didapatkan dan muntah tidak didapatkan, nyeri perut
tidak didapatkan. minum berkurang. Tidak terdapat batuk ataupun pilek, BAB terakhir 3 hari yll dan
BAK (+) sedikit. Pasien tampak sangat lemas.
Kesan :
Keluhan lain lemas, nafsu makan menurun, badan terasa pegel dan sendi terasa nyeri, BAB
terakhir 3 hari yang lalu, BAK (+) sedikit
: disangkal
: disangkal
Riwayat demam
: disangkal
: disangkal
kronis)
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
Kesan : terdapat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan tidak terdapat penyakit pada
lingkungan yang ditularkan
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
RM.02.
4. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar
keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis.
Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
41
9
tahun
Kesan : Terdapat riwayat penyakit yang diturunkan dalam keluarga yaitu dari ayah pasien (CKD)
RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko berhubungan dengan
penyakit/ kelainan yang dapat)
a. Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu hamil G2P1Ao hamil anak kedua saat usia 32 tahun, jarak kehamilan pertama dan kedua 8
tahun, Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya di bidan desa tempat ia tinggal. Saat
kontrol selalu ditimbang dan ditensi dan dinyatakan normal. Perkembangan janin juga
dikatakan normal. Ibu mendapatkan vaksin TT sebanyak 2 x selama kehamilannya di bidan
desa tempat ia tinggal. Sewaktu hamil baik yang pertama maupun yang kedua ibu pasien tidak
pernah mengalami penyakit saat kehamilan. Kenaikan berat badan saat hamil dinyatakan
normal, dan perkembangan kehamilan dinyatakan normal. Tidak ada riwayat perdarahan,
trauma, maupun infeksi saat kehamilan.
b. Riwayat persalinan ibu pasien
Ibu pasien melahirkan di bidan, persalinan spontan normal, bayi lahir cukup bulan.
c. Riwayat paska lahir pasien
Bayi laki-laki lahir dengan berat badan 3200 gram, langsung menangis setelah dilahirkan,
warna kulit kemerahan , tidak kuning, tidak demam, tidak kejang, ASI langsung keluar pada
hari ke 0 dan bayi langsung menetek.
Kesan : Riwayat ANC baik, persalinan dan PNC baik
2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)
0 3 bulan
3 6 bulan
6 9 bulan
9 12 bulan
1 2 tahun
3 5 tahun
5 - sekarang
Kesan : Kuantitas makanan cukup, kualitas makanan cukup, pasien tidak mendapatkan ASI eksklusif
3. Perkembangan dan kepandaian : uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang)
Motorik Kasar
Tengkurap, angkat
kepala
(3 bulan)
Motorik Halus
Menggerakan kepala
kekiri dan kekanan
(2,5 bulan)
Duduk sendiri
(9 bulan)
Memegang benda
(5 bulan)
Berjalan
berpegangan
(10 bulan)
Berjalan sendiri
tanpa bantuan (15
bulan)
Menaruh benda di
mulut
(5 bulan)
Belajar makan
sendiri (2 tahun)
Bahasa
Menoleh ke
sumber suara
(5 bulan)
Mengucapkan
kata
(8 bulan)
Sebut nama
sendiri (24
bulan)
Bisa
membaca (6
tahun)
Belajar mewarnai (4
tahun)
Belajar menulis (5
tahun)
Personal-sosial
Tersenyum
(1 bulan)
Takut kepada orang
asing
(7 bulan)
Minum dari gelas (15
bulan)
Bermain dengan anak
lain
(30 bulan)
Masuk taman kanak
kanak (4 tahun)
Masuk kelas 1 SD (6
tahun)
4. Vaksinasi
A. Dasar
Hepatitis B : 4x
BCG
: 1x
DPT
: 4x
Polio
Campak
:4x
: 2x
di : bidan
Skar: 7 mm
di : bidan dan
B. Ulangan
Pada umur : Pada umur : Pada umur : 6 th
sekolah
di : bidan
di : bidan dan
sekolah
Kesan : Vaksinasi dasar lengkap menurut PPI dan sudah mendapatkan ulangan
samping rumah terdapat selokan namun tiap hari selalu dibersihkan, terdapat kaleng-kaleng
bekas disekitar rumah tetangga. Di rumah tidak memelihara hewan piaraan, sampah tidak
pernah ditimbun, langsung dibuang dan dibakar. Jarak antar rumah berdekatan sekitar 10-15
meter.
6. Anamnesis sistem :
-
Serebrospinal
Kardiovaskuler
Respiratorius
Gastrointestinal
Urogenital
Integumentum
Muskuloskeletal
RM.05.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
Nama : An. TA
PEMERIKSAAN
Umur : 9 tahun
JASMANI
Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini
KESAN UMUM
Keadaan umum
Kesadaran
: compos mentis
Ruang : Flamboyan
Kelas : III
Heart rate
: 100 x/menit
Respirasi
: 24 x/menit
Suhu
: 36,9 0C
BB/TB/LLa: 22 kg / 122cm / 16 cm
Indeks Quetelet:
BB (kg) / TB (cm) x 100% = 22/122 x 100% = 18,03%
BMI:
BMI//U
PEMERIKSAAN KHUSUS:
Leher
: pembesaran limfonodi (-), masa abnormal (-), kaku kuduk (-), makula eritema (-)
Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra Inspeksi: ictus kordis tidak tampak
Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
Kiri atas
: SIC II linea parasternalis sinistra Palpasi : ictus kordis tidak teraba
Kiri bawah
: SIC IV-V linea midclavikula sinistra
Suara jantung:
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal reguler (+), bising jantung (-)
Paru - Paru
Kanan
Simetris (+), retraksi (-)
Ketinggalan gerak (-), fremitus (+)
sama
Sonor
Suara dasar vesikuler (+/+),
Depan
Inspeksi
Kiri
Simetris, retraksi (-)
Ketinggalan gerak (-), fremitus (+)
Palpasi
sama
Sonor
Suara dasar vesikuler (+/+),
Perkusi
Auskultasi
Belakang
Inspeksi
Kiri
Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-), fremitus (+)
Palpasi
sama
Sonor
Suara dasar vesikuler (+/+),
Perkusi
Auskultasi
Inspeksi
Anogenital
Kesan
Ekstremitas
Status neurologis :
Gerakan
Tonus
Trofi
Klonus
Reflek fisiologis
Reflek patologis
Lengan
Kanan
Kiri
Bebas
Bebas
Normal
Normal
Eutrofi
Eutrofi
Biseps (+), tricep (+)
Reflek hoffman (-),
Tungkai
Kanan
Kiri
Bebas
Bebas
Normal
Normal
Eutrofi
Eutrofi
Negatif
Negatif
Patella (+), achilles (+)
Babinski (-), chaddock (-),
Meningeal sign
Sensibilitas
trommer (-)
openheim (-), gordon (-)
Kaku kuduk (-), brudzinsky I&II (-), kernig (-)
Normal
Normal
Normal
Normal
Bentuk
: mesochepal
Mata
: mata cowong (-/-), fotofobia (-), isokor normal, sekret (-), air mata (+/+), CA (-/-),
SI (-/-).
Hidung
: sekret (+/+) warna bening sedikit kekuningan, epistaksis (-/-), nafas cuping hidung
(-).
Telinga
Mulut
: mukosa bibir kering (+), sianosis (-), stomatitis (-), lidah tifoid (+)
Pharing
Gigi
: Tidak terdapat caries maupun kalkulus, Gusi berdarah (-),gigi telah tumbuh
IV
IV
III
III
II
I
II
II
III
IV
II
III
IV
V
V
FAKULTAS KEDOKTERAN
RM.07.
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
PEMERIKSAAN
Nama :An. TA
Ruang : Flamboyan
LABORATORIUM / PENUNJANG
Umur :9 tahun
Kelas : III
12,6
4,1
30,9
73
28
38
4
66
0
0
0
60
34
6
13,0-16,0
4,00 5,20
40-48
82-92
27-71
32-36
5,0-10,0
150-400
0,00-4,00
0,00-1,00
2-6
50-70
20-40
2-8
10,7
4,34
30,9
72
24,7
34,6
3,9
66
29,0
4,5
66,5
13,0-16,0
4,00 5,20
40-48
82-92
27-71
32-36
5,0-10,0
150-400
0,00-4,00
20 - 40
2-8
23-45
10,9
4,4
31,7
72
24,8
34,4
3,5
88
38,3
8,9
52,8
13,0-16,0
4,00 5,20
40-48
82-92
27-71
32-36
5,0-10,0
150-400
0,00-4,00
20-40
2-8
23-45
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
RM.08.
Nama : An. TA
Ruang : Flamboyan
PEMERIKSAAN JASMANI
Umur : 9 tahun
Kelas : III
Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya
meliputi data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar
1. Ringakasan Anamnesis
Demam naik turun hari ke-7
Keluhan lain lemas, nafsu makan menurun, badan terasa pegel dan sendi terasa nyeri, BAB
terakhir 3 hari yang lalu, BAK (+) sedikit
Bintik bintik merah pada lengan
Mimisan 2 hari yll
Terdapat riwayat demam sebelumnya
Terdapat penyakit yang diturunkan dalam keluarga
2. Ringkasan pemeriksaan fisik
- KU : CM, sedang, lemas
- TD
: 120/80
- Nadi
: 100 x/ menit
- Suhu badan
: 36,9 C
- Pernapasan
: 32 x/menit
- Lingkar lengan atas: 16cm
- Mukosa bibir kering, lidah tifoid (+)
- Rumple leed (+)
3. Ringkasan pemeriksaan penunjang
- Tgl 20 pagi: dapatkan penurunan hemoglobin, hematokrit, MCV, lekosit, trombosit
- peningkatan kadar MCHC
- Tgl 20 siang:
- penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, MCV, MCH, Lekosit, dan trombosit
- peningkatan kadar granulosit
- Tgl 21: penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, MCV, MCH, Lekosit, dan trombosit,
peningkatan kadar monosit dan granulosit
-
kadar granulosit
Tgl 21: penurunan kadar hematokrit, MCV, MCH, Lekosit, dan trombosit, peningkatan kadar
monosit dan granulosit
Tes Widal: positif terserang demam tifoid
# Inaktif :
Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) :
Febris hari ke VII e.c Demam tifoid
RM.09.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi, dan edukasi) sesuai
dengan masalah yang ada
Masalah
Febris hari ke VII
e.c Demam Tifoid
Rencana
Tindakan
-
Rencana Diagnostik
Rencana Terapi
-Rumatan cairan
Menjelaska
menurut BB 10 kg
n kepada orang
x 100 =
tua pasien tentang
1000/24jam
penyakit yang
10 kg x 50 = 500
diderita
cc/24 jam
Kompres
2 kg x 20 = 40
air hangat atau
cc/24 jam
berika obat
Total cairan = 1540
penurun panas
cc/24 jam
setiap anak panas
= 64 tpm mikro
Berikan
= 16 tpm makro
minum yang
infus RL
banyak untuk
-Antipiretik
menurunkan
Paracetamol 220 cc
panas
(2 cth)/4 5 jam
bila demam
-Antibiotik
Chloramphenicol 1
gr/12 jam
Pemeriksaan
darah rutin, urin
rutin
Pemeriksaan
darah tepi
Uji biakan
kuman dengan
media kandung
empedu
Rencana Edukasi
Analisis Kasus
Diperiksa oleh :
Tanggal ..jam..:
Tanda tangan,
Tanggaljam::..
Tanda tangan,