BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Deformitas tangan dapat diakibatkan oleh kelainan kulit, jaringan subkutan, otot,
tendon, sendi, tulang atau fungsi neuromuskular. Sering terdapat riwayat cidera, atau infeksi
maupun penyakit yang bersamaan. Fasia superfisialis pada telapak tangan menyebar dari
pergelangan tangan menuju jari-jari, meluas melewati sendi-sendi metakarpofalangeal hingga
ke jari

Hipertrofi dan kontraktur pada fasia telapak tangan dapat mengakibatkan

mengerutnya telapak tangan dan fleksi menetap pada jari-jari.

Duyputen disease adalah penebalan jaringan di bawah kulit pada telapak tangan dan
jari dan kadang menimbulkan rasa sakit.Dupuytren contracture juga dikenal sebagai Morbus
Dupuytren, jari macet. Penyakit Dupuytren, atau palmaris fibromatosis , di mana kondis jarijari tangan tetap fleksi dan tidak dapat sepenuhnya diekstensikan. penyakit ini dinamai oleh
Baron Guillaume Dupuytren.
Penyakit Dupuytren adalah kontraktur fascia palmar hingga ke jari-jari. Kontraktur
sendi PIP timbul akibat terkenanya band spiral, selubung digitalis lateral, ligamen Grayson,
band retrovaskular, dan fascia palmar, baik sendiri-sendiri maupun bersamaan. [1]
1.2 Rumusan Masalah
1) Apa itu kontraktur depuytren ?
2) Bagaimana asuhan keperawatan pada kontraktur depuytren ?
1.3 Tujuan
1) Memahami tentang kontraktur depuytren
2) Memahami asuhan keperawatan pada kontraktur depuytren

BAB II
PEMBAHASAN
1

2.1 KONSEP TEORI

A. DEFINISI
Kontraktur merupakan suatu keadaan patologis tingkat akhir dari suatu kontraksi.
Umumnya kontraktur terjadi apabila pembentukan sikatrik berlebihan dari proses
penyembuhan luka. Kontraktur adalah hilangnya atau kurang penuhnya lingkup gerak sendi
secara pasif maupun aktif karena keterbatasan sendi, fibrosis jaringan penyokong, otot dan
kulit. Kontraktur didefinisikan sebagai pemendekan otot secara adaptif dari otot/jaringan
lunak yang melewati sendi sehingga menghasilkan keterbatasan lingkup gerak sendi.
Kontraktur dupuytrend adalah kontraktur progresif lambat fasia Palmaris yang
mengakibatkan fleksi jari manis dan kelingking dan juga pada jari tengah ,sehingga menjadi
tidak berguna, dimana kontraktur fleksi tetap tangan di mana jari-jari tikungan ke arah
telapak tangan dan tidak dapat sepenuhnya diperpanjang (diluruskan). (Brunner n Suddarth)
B. ETIOLOGI
Penyebab utama kontraktur adalah tidak ada atau kurangnya mobilisasi sendi akibat
suatu keadaan antara lain imbalance kekuatan otot, penyakit neuromuskular, penyakit
degenerasi, luka bakar, luka trauma yang luas, inflamasi, penyakit kongenital, ankilosis dan
nyeri.

Penyakit Dupuytren kemungkinan disebabkan kelainan genetik. Beberapa studi

mengatakan autosom dominan membawa kelainan tersebut.

HLA-B7 dan HLA-DR3 telah diperiksa pada beberapa pasien, yang memungkinkan
ada keterkaitan sistem imun.

Dupuytren kontraktur karena kesalahan dalam pertumbuhan dan regulasi dari

fibroblas, yang dihasilkan dari perubahan kromosom pada trisomi 8 seperti perubahan
pada neoplasma.

Karena perubahan dalam fascia yang disebabkan oleh trauma yang terlalu sering
sehingga menyebabkan penyembuhan luka yang tidak sempurna.

C. KLASIFIKASI
2

Berdasarkan lokasi dari jaringan yang menyebabkan ketegangan, maka kontraktur

dapat diklasifikasikan menjadi :
a.

Kontraktur Dermatogen atau Dermogen

Kontraktur yang disebabkan karena proses terjadinya di kulit, hal tersebut dapat
terjadi karena kehilangan jaringan kulit yang luas misalnya pada luka bakar yang
dalam dan luas, loss of skin/tissue dalam kecelakaan dan infeksi.

b.

Kontraktur Tendogen atau Myogen

Kontraktur yang tejadi karena pemendekan otot dan tendon-tendon. Dapat terjadi
oleh keadaan iskemia yang lama, terjadi jaringan ikat dan atropi, misalnya pada
penyakit neuromuskular, luka bakar yang luas, trauma, penyakit degenerasi dan
inflamasi.

c.

Kontraktur Arthrogen
Kontraktur yang terjadi karena proses di dalam sendi-sendi, proses ini bahkan
dapat sampai terjadi ankylosis. Kontraktur tersebut sebagai akibat immobilisasi
yang lama dan terus menerus, sehingga terjadi gangguan pemendekan kapsul dan
ligamen sendi, misalnya pada bursitis, tendinitis, penyakit kongenital dan nyeri.

D. PATOFISIOLOGI
Patofisiologi dasar Dupuytren contracture adalah proliferasi fibroblast dan deposisi
kolagen. Mengapa terjadi proliferasi yang tidak terkendali dari fasia telapak tangan dan hal
itu masih tidak diketahui. Studi melibatkan faktor pertumbuhan, termasuk faktor dasar
pertumbuhan fibroblast, faktor pertumbuhan platelet yang diturunkan, dan TGF-beta. Faktorfaktor ini menunjukkan peningkatan ekspresi dalam fasia.
Penyakit ini berkembang dalam beberapa tahap. Tahap proliferasi ini ditandai dengan
perkembangan bintil atau nodul, lesi pathognomonic dari Dupuytren contracture. Nodul
terdiri dari fibroblas dan kolagen tipe III. Tahap proliferatif adalah fase yang paling biologis
aktif penyakit. Nodul multiple umum dan lunak untuk palpasi. Mereka sering terletak di
dekat lipatan palmaris distal tetapi mungkin ditemukan di seluruh telapak tangan dan bahkan
di jari.
Setelah nodul ada, kontraktil aktif, atau involutional. Fase lanjut merupakan keadaan
penyakit yang lebih lanjut, tetapi secara biologis agak kurang aktif dari tahap proliferasi.
Cord mulai berkembang dari proksimal ke nodul, dan alur atau lubang-lubang di kulit
3

menunjukkan fiksasi kulit fasia yang mendasarinya. Selama fase ini, myofibroblasts
menggantikan fibroblas sebagai jenis sel utama, mereka menunjukkan kesamaan morfologis
untuk fibroblas dan sel otot polos. Myofibroblasts mampu memproduksi kolagen dan
menyebabkan kontraksi karena mengandung myofibrils dalam sel-sel. Myofibroblasts juga
memiliki hubungan antar sel satu sama lain, yang memungkinkan penyesuaian peningkatan
kekuatan kontraktil. Sel-sel ini ditemukan tidak hanya dalam nodul dan cord tetapi juga di
seluruh fasia palmaris.

E. WOC
Kurangnya mobilisasi sendi akibat
suatu keadaan

Faktor
pertumbuhan

Tahap proliferasi
Berkembangnya bintil atau nodul, lesi
pathognomonic
nodul ada
kontraktil aktif

involutional
Fase Lanjut

Cord mulai berkembang dari proksimal ke nodul

ketidaktahuan tentang
proses/penyembuhan
penyakit

myofibroblasts menggantikan fibroblas sebagai jenis sel utama

Myofibroblasts mampu memproduksi kolagen

MK : Kurang pengetahuan

menyebabkan kontraksi
penurunan kekuatan/tahanan
MK : Gangguan

mobilitas fisik

perubahan status kesehatan

kerusakan
permukaan
MK : Ansietas
kulit
MK : Kerusakan integritas
kulit

F. Manifestasi Klinik
Gejala kontraktur bisa berupa :
a) Terdapat jaringan ikat dan atropi
b) Terjadi pembentukan sikatrik yang berlebih
c) Mengalami gangguan mobilisasi
d) Kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari
G. Komplikasi
a. Dupuytren dimana kondisi jari-jari tetap fleksi dan tidak dapat sepenuhnya
diekstensikan
b. Kelumpuhan / kecacatan permanen
H. Penatalaksanaan Medis

Hal utama yang dipertimbangkan untuk terapi kontraktur adalah pengembalian

fungsi dengan cara menganjurkan penggunaan anggota badan untuk ambulasi dan aktifitas
lain. Menyingkirkan kebiasaan yang tidak baik dalam hal ambulasi, posisi dan penggunaan
program pemeliharaan kekuatan dan ketahanan, diperlukan agar pemeliharaan tercapai dan
untuk mencegah kontraktur sendi yang rekuren. Penanganan kontraktur dapat dliakukan
secara konservatif dan operatif :
a). Konservatif
Seperti halnya pada pencegahan kontraktur, tindakan konservatif ini lebih
mengoptimalkan penanganan fisioterapi terhadap penderita, meliputi :
1. Proper positioning
Positioning penderita yang tepat dapat mencegah terjadinya kontraktur dan
keadaan ini harus dipertahankan sepanjang waktu selama penderita dirawat di tempat tidur.
Posisi yang nyaman merupakan posisi kontraktur. Program positioning antikontraktur adalah
penting dan dapat mengurangi udem, pemeliharaan fungsi dan mencegah kontraktur.
Proper positioning pada penderita luka bakar adalah sebagai berikut :
-

Leher : ekstensi / hiperekstensi

Bahu : abduksi, rolasi eksterna
Antebrakii : supinasi
Trunkus : alignment yang lurus
Lutut : lurus, jarak antara lutut kanan dan kiri 20 derajat
Sendi panggul tidak ada fleksi dan rolasi eksterna
Pergelangan kaki : dorsofleksi

1. Exercise
Tujuan exercise untuk mengurangi udem, memelihara lingkup gerak sendi dan
mencegah kontraktur. Exercise yang teratur dan terus-menerus pada seluruh persendian baik
yang terkena luka bakar maupun yang tidak terkena, merupakan tindakan untuk mencegah
kontraktur.
Adapun macam-macam exercise adalah :
-

Free active exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri.

Isometric exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri dengan
kontraksi otot tanpa gerakan sendi.

Active assisted exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri tetapi
mendapat bantuan tenaga medis atau alat mekanik atau anggota gerak

penderita yang sehat

Resisted active exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita dengan mela-

wan tahanan yang diberikan oleh tenaga medis atau alat mekanik.
Passive exercise : latihan yang dilakukan oleh tenaga medis terhadap
penderita.

2. Tretching
Kontraktur ringan dilakukan strectching 20-30 menit, sedangkan kontraktur berat
dilakukan

stretching

selama

30

menit

atau

lebih

dikombinasi

dengan

proper

positioning. Berdiri adalah stretching yang paling baik, berdiri tegak efektif untuk stretching
panggul depan dan lutut bagian belakang.
3. Splinting/bracing
Mengingat lingkup gerak sendi exercise dan positioning merupakan hal yang penting
untuk diperhatikan pada luka bakar, untuk mempertahankan posisi yang baik selama
penderita tidur atau melawan kontraksi jaringan terutama penderita yang mengalami
kesakitan dan kebingungan.
4. Pemanasan
Pada kontraktur otot dan sendi akibat scar yang disebabkan oleh luka bakar,
ultrasound adalah pemanasan yang paling baik, pemberiannya selama 10 menit per lapangan.
Ultrasound merupakan modalitas pilihan untuk semua sendi yang tertutup jaringan lunak,
baik sendi kecil maupun sendi besar.
a) Operatif
Tindakan operatif adalah pilihan terakhir apabila pcncegahan kontraktur dan terapi
konservatif tidak memberikan hasil yang diharapkan, tindakan tersebut dapat
dilakukan dengan beberapa cara :
-

Z plasty atau S plasty

Indikasi operasi ini apabila kontraktur bersama dengan adanya sayap dan
dengan kulit sekitar yang lunak. Kadang sayap sangat panjang sehingga
memerlukan beberapa Z-plasty.
7

Skin graft
Indikasi skin graft apabila didapat jaringan parut yang sangat lebar.
Kontraktur dilepaskan dengan insisi transversal pada seluruh lapisan parut,
selanjutnya dilakukan eksisi jaringan parut secukupnya. Sebaiknya dipilih split
thickness graft untuk l potongan, karena full thickness graft sulit. Jahitan harus
berhati-hati pada ujung luka dan akhirnya graft dijahitkan ke ujung-ujung luka
yang lain, kemudian dilakukan balut tekan. Balut diganti pada hari ke 10 dan
dilanjutkan dengan latihan aktif pada minggu ketiga post operasi.

Flap
Pada kasus dengan kontraktur yang luas dimana jaringan parutnya terdiri
dari jaringan fibrous yang luas, diperlukan eksisi parsial dari parut dan
mengeluarkan/mengekspos pembuluh darah dan saraf tanpa ditutupi dengan
jaringan lemak, kemudian dilakukan transplantasi flap untuk menutupi defek
tadi. Indikasi lain pemakaian flap adalah apabila gagal dengan pemakaian cara
graft bebas untuk koreksi kontraktur sebelumnya. Flap dapat dirotasikan dari
jaringan yang dekat ke defek dalam 1 kali kerja.

2.2 PROSES KEPERAWATAN

A. Pengkajian
a). Pengkajian dasar data klien

Aktivitas/Istirahat
Gejala : Badan lemah, penurunan kekuatan, tahanan Keterbatasan rentang gerak

pada area yang sakit

Sirkulasi
Tanda : Hipotensi (syok), takikardi
Integritas Ego
Gejala : Adanya faktor stress, perasaan tak berdaya/tak ada harapan
Tanda : Menyangkal, ansietas, ketakutan, dan mudah tersinggung
Eliminasi
Tanda : Penurunan bising usus/tidak ada, Haluan urine menurun/tidak ada
Makanan/Cairan
Tanda : Anoreksia, mual/muntah
Keamanan
Tanda : Cedera kimia : tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab
Interaksi Sosial
Gejala : Penyuluhan atau pembelajaran
8

Perubahan pola biasa dalam tanggung jawab/ perubahan kapasitas fisik untuk

melaksanakan peran
B. Diagnosa keperawatan
a. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan/tahanan.
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit.
c. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
d. Kurang pengetahuan berhubungan dengan ketidaktahuan tentang proses/penyembuhan
penyakit

C. Perencanaan

a). Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan Penuranan kekuatan/tahanan

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
Penuranan
kekuatan/tahanan

NOC :

Joint Movement : Active

Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama.gangguan mobilitas fisik teratasi dengan
kriteria hasil:
Klien meningkat dalam aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)

Intervensi
NIC :
Exercise therapy : ambulation

Monitoring
vital
sign
sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan

Konsultasikan dengan terapi fisik

tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan

Bantu klien untuk menggunakan

tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera

Ajarkan pasien atau tenaga

kesehatan lain tentang teknik
ambulasi

Kaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi

Latih pasien dalam pemenuhan

kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan

Dampingi dan Bantu pasien saat

mobilisasi
dan
bantu
penuhi
kebutuhan ADLs ps.

Berikan alat Bantu jika klien

memerlukan.

Ajarkan
pasien
bagaimana
merubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan

b).Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Kerusakan permukaan kulit :

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan :
Kerusakan permukaan kulit :

c). kesehatan

NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Wound Healing : primer dan sekunder
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama..
kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
berulang
Mampu
melindungi
kulit
dan
mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Menunjukkan
terjadinya
proses
penyembuhan luka

Intervensi
NIC : Pressure Management

Anjurkan
pasien
untuk
menggunakan pakaian yang longgar

Hindari kerutan pada tempat tidur

Jaga kebersihan kulit agar tetap

bersih dan kering

Mobilisasi pasien (ubah posisi

pasien) setiap dua jam sekali

Monitor
kulit
akan
adanya
kemerahan

Oleskan lotion atau minyak/baby oil

pada derah yang tertekan

Monitor aktivitas dan mobilisasi

pasien

Monitor status nutrisi pasien

Memandikan pasien dengan sabun

dan air hangat

Kaji lingkungan dan peralatan yang

menyebabkan tekanan

Observasi luka : lokasi, dimensi,

kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

Ajarkan pada keluarga tentang luka

dan perawatan luka

Kolaburasi ahli gizi pemberian diae

TKTP, vitamin

Cegah kontaminasi feses dan urin

Lakukan tehnik perawatan luka

dengan steril

Berikan posisi yang mengurangi

tekanan pada luka

Kecemasan berhubungan dengan perubahan status

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

10

Kecemasan berhubungan dengan

perubahan status
kesehatan

NOC :

Kontrol kecemasan

Koping
Setelah dilakukan asuhan selama klien
kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:
Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
kecemasan

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)

Gunakan pendekatan yang

menenangkan

Nyatakan dengan jelas

harapan terhadap pelaku pasien

Jelaskan semua prosedur

dan apa yang dirasakan selama
prosedur

Temani
pasien
untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut

Berikan informasi faktual

mengenai diagnosis, tindakan
prognosis

Libatkan keluarga untuk

mendampingi klien

Instruksikan pada pasien

untuk menggunakan tehnik
relaksasi

Dengarkan dengan penuh

perhatian

Identifikasi
tingkat
kecemasan

Bantu pasien mengenal

situasi yang menimbulkan
kecemasan

Dorong
pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi

Kelola pemberian obat anti

cemas:........

d). Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan ketidak tahuan tentang proses/penyembuhan

penyakit
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan ketidak
tahuan tentang
proses/penyembuhan penyakit

NOC:
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama . pasien menunjukkan
pengetahuan tentang proses penyakit
dengan kriteria hasil:
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis
dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara
benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya

Intervensi
NIC :

Kaji tingkat pengetahuan pasien

dan keluarga

Jelaskan patofisiologi dari penyakit

dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.

Gambarkan tanda dan gejala yang

biasa muncul pada penyakit, dengan
cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit,

dengan cara yang tepat

Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengan cara yang tepat

Sediakan informasi pada pasien

tentang kondisi, dengan cara yang tepat

Sediakan bagi keluarga informasi

11

tentang kemajuan pasien dengan cara

yang tepat
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Dukung
pasien
untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara yang tepat

D. Implementasi
Sesuai dengan intervensi dan kondisi pasien.
E. Evaluasi
a. Klien

dapat mempertahankan rentang gerak

b. Klien

menunjukan luka sembuh

c. Klien mengungkapkan perasaan lebih santai, Klien memperlihatkan tenang dan relaks
d. Klien mengungkapkan pemahaman penyakit dan pengobatannya

BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Kontraktur dupuytrend adalah kontraktur progresif lambat fasia Palmaris yang
mengakibatkan fleksi jari manis dan kelingking dan juga pada jari tengah ,sehingga
menjadi tidak berguna, dimana kontraktur fleksi tetap tangan di mana jari-jari
tikungan ke arah telapak tangan dan tidak dapat sepenuhnya diperpanjang
(diluruskan). (Brunner n Suddarth) Penyebab utama kontraktur adalah tidak ada atau
kurangnya mobilisasi sendi akibat suatu keadaan antara lain imbalance kekuatan otot,
penyakit neuromuskular, penyakit degenerasi, luka bakar, luka trauma yang luas,
inflamasi, penyakit kongenital, ankilosis dan nyeri. Kontraktur dapat diklasifikasikan
12

menjadi : Kontraktur Dermatogen atau Dermogen, Kontraktur Tendogen atau

Myogen, Kontraktur Arthrogen
3.2 Saran
Berdasarkan kesimpulan yang telah ditetapkan dan meninjau kembali pembahasan
yang ada penyusun memberikan saran agar dalam pemberian pertolongan berupa
kontraktur depuytren harus terlebih dahulu melihat etiologi dari permasalahan yang
ada berdasarkan pada pengkajian yang ada sehingga dapat menciptakan asuhan
keperawatan yang utuh dan bermutu.

DAFTAR PUSTAKA
Barbara,C Long.1996.Perawatan Medikal Bedah .Yayasan IAPK:Bandung
Brunner n Suddarth.2002.Keperawatan Medikal Bedah.EGC:Jakarta
Schrock Theodore R,MD.1983.Ilmu Bedah (Handbook of Surgery).EGC:jakarta
Keilholz L, seegenschmiedth MH,Sauer R.1986. Radiotheraphy for prevention of disease
progression in early-stage Dupuytrends contracture.International journal of radiation
oncology,biology,physics
Badalamente MA,Hurst LC.2000.enzyme injection as non surgical treatment of dupuytrens
disease.The Journal of hand Surgery
Denkler, Keith.2010. Surgical complications associated with fasciectomy for Dupuytren's
disease volume 10.McGraw-Hill
W.A NewmanDorland.2010.Kamus Kedokteran Dorland.edisi 31.Jakarta:EGC
Nursing.2011.memahami berbagai macam penyakit.Cetakan 2.Jakarta Barat:PT Indeks

13