UNIVERSITATEA ALEXANDRU IOAN CUZA din IAI

COALA DOCTORAL DE ECONOMIE SI ADMINISTRAREA AFACERILOR

FIA DE NSCRIERE
CONCURS DE ADMITERE LA STUDII DOCTORALE
SESIUNEA SEPTEMBRIE 2015
Dosar nr.__________ Data _________________
V rugm scompletai formularul cu majuscule i, dup caz, s marcai cu X varianta corespunztoare
Dumneavoastr.
Taxa de
nscriere:

Chitana nr.

Suma:

Scutit:

DA
NU

Motivul scutirii:

I. Date personale ale candidatului cu cetenie romn/ UE/ SEE

Iniiala (ele)
tatlui/ mamei

Numele de familie la natere (din certificatul de natere)

Numele de familie actual (dup cstorie, nfiere, modificare la cerere conform actului doveditor, dac este cazul)
Prenumele candidatului
Prenumele prinilor:

Tata

Mama

CNP

Sexul
Data naterii (zz/ll/aaaa)
Cetenia (ara)

Etnia

Cstorit ()

Urban

Localitatea
Limba matern

Necstorit ()

Actul de identitate/Documentul de cltorie

CI
Seria
Numrul
Tip
Paaport
Domiciliul stabil

Locul naterii
Judeul

ara
Naionalitatea

Starea civil: (poate s nu fie declarat)

Eliberat de

Divorat ()/Vduv()
Data eliberrii

Data expirrii

Rural

ara ............................................................................... Judeul ..............................................................................................

Localitatea.................................................................. Strada ............................................................................ nr. .......... bl. .............
sc. ....... et. ........... ap. ........... Cod ............................. Telefon: ............................................... E-mail: ..............................
Solicitai cazare pe timpul studiilor?

DA

Alte date personale ale candidatului

Starea social special:
Orfan de ambii prini
Provenit din case de copii
Provenit din plasament familial

NU
Orfan de un printe
Provenit din familie monoparental

Candidat care se ncadreaz n categoria persoanelor cu dizabiliti

II. Date privind pregtirea anterioar a candidatului
II.a.Studiile preuniversitare absolvite, nivel liceu
Instituia unde a absolvit ..................................................................................................... ara ............................................................
Localitatea .................................................................................................. Judeul ..................................................................................
Profilul/Domeniul .......................................................................... Durata studiilor ...............................................................................
Anul absolvirii ................................ Forma de nvmnt (Zi / Seral / FR / ID) ..................................................................................
Diploma de bacalaureat: Seria .. Numrul .. Emis de ...
Data emiterii. Numrul foii matricole care nsoete actul de studii
Alte observaii (pentru cazurile n care candidatul a absolvit studiile anterioare n strintate)
Act de recunoatere/ echivalare (eliberat de DPIRP/CNRED) Nr................... Serie................................. Data echivalrii ..........

II.b. Studiile universitare de licen absolvite

ara ................................................. Localitatea ..................................................................... Judeul ..................................................
Denumirea instituiei de nvmnt superior .............................................................................................. .......................................
Facultatea...................................................................................... Domeniul de licen............................................................................
Programul de studii /Specializarea ............................................................................ Titlul obinut ......................................................
Forma de nvmnt (ZI/FR/ID/Seral )......................... Numrul semestrelor finanate de la bugetul de stat ...
Numrul semestrelor n care ai beneficiat de burs ... Durata studiilor (numr de ani) ................................
Diploma de licen: Seria . Nr. .. Emis de .. Data emiterii
Numrul suplimentului / foii matricole care nsoete actul de studii .
Alte observaii (pentru cazurile n care candidatul a absolvit studiile anterioare n strintate)
Act de recunoatere/ echivalare (eliberat de DPIRP/CNRED) Nr................... Serie................................. Data echivalrii ..........
II.c. Studiile universitare de master absolvite
ara ................................................. Localitatea ..................................................................... Judeul ..................................................
Denumirea instituiei de nvmnt superior .............................................................................................. .......................................
Facultatea...................................................................................... Domeniul de studii............................................................................
Programul de studii /Specializarea ............................................................................ Titlul obinut ......................................................
Forma de nvmnt (ZI/FR/ID/Seral )......................... Numrul semestrelor finanate de la bugetul de stat ...
Numrul semestrelor n care ai beneficiat de burs ... Durata studiilor (numr de ani) ................................
Diploma de master: Seria . Nr. .. Emis de .. Data emiterii
Numrul suplimentului / foii matricole care nsoete actul de studii .
Alte observaii (pentru cazurile n care candidatul a absolvit studiile anterioare n strintate)
Act de recunoatere/ echivalare (eliberat de DPIRP/CNRED) Nr................... Serie................................. Data echivalrii ..........
II.d. Studiile universitare de doctorat n curs/ absolvite
Student la un alt program de doctorat
ara ................................................. Localitatea ..................................................................... Judeul ..................................................
Denumirea instituiei de nvmnt superior .............................................................................................. .......................................
Facultatea...................................................................................... Domeniul de studii............................................................................
Forma de nvmnt (ZI/FR/FF/)......................... Numrul de luni finanate de la bugetul de stat ... Cu burs
Fr burs ... Durata studiilor (numr de ani) ................................
Absolvent al studiilor de doctorat

Anul absolvirii

Fr diplom de doctor

Cu diplom de doctor

ara ................................................. Localitatea ..................................................................... Judeul ..................................................

Denumirea instituiei de nvmnt superior .............................................................................................. .......................................
Facultatea...................................................................................... Domeniul de studii............................................................................
Programul de studii /Specializarea ............................................................................ Titlul obinut ......................................................
Forma de nvmnt (ZI/FR/FF/)......................... Numrul de luni finanate de la bugetul de stat ... Cu burs
Fr burs Durata studiilor (numr de ani) ................................
Diploma de doctor: Seria . Nr. .. Emis de .. Data emiterii
Numrul suplimentului / foii matricole care nsoete actul de studii .
Alte observaii (pentru cazurile n care candidatul a absolvit studiile anterioare n strintate)
Act de recunoatere/ echivalare (eliberat de DPIRP/CNRED) Nr................... Serie................................. Data echivalrii ..........
III. Media general la examenul de licen i disertaie
Media la examenul de licen
Media la examenul de dizertaie
Media general

.
.
.

IV. Limbi strine cunoscute

Limbi strine cunoscute

NELEGERE
(Specificai nivelul)

Ascultare

VORBIRE
(Specificai nivelul)

Citire

Participare la
conversaie

Discurs oral

Specificai limba
strin
Denumirea certificatului (dac este cazul)
Specificai limba
strin
Denumirea certificatului (dac este cazul)

Specificai limba
strin
Denumirea certificatului (dac este cazul)

Niveluri: A1/2: Utilizator elementar - B1/2: Utilizator independent - C1/2: Utilizator experimentat
Cadrul european comun de referin pentru limbi strine

SCRIERE
(Specificai nivelul)

V. Opiuni privind admiterea

Domeniul de doctorat: ____________________________________________
Conductor de doctorat: __________________________________________
Aviz conductor de doctorat: ______________________________________
Forma de nvmnt (se numeroteaz ordinea preferinelor, de la 1- prima opiune, la 4 ultima opiune):
cu frecven buget
cu frecven cu tax
cu frecven redus buget
cu frecven redus cu tax
VI. Informaii privind documentele de studii depuse la dosar
Diploma de bacalaureat (original)
Document echivalare studii preuniversitare (original)
Diploma de licen (original)
Document echivalare studii de licen (original)
Diploma de master (original)
Document echivalarestudii de master (original)

Diploma de bacalaureat (copie legalizat)

Document echivalare studii preuniversitare (copie legalizat)
Diploma de licen (copie legalizat)
Document echivalare studii de licen (copie legalizat)
Diploma de master (copielegalizat)
Document echivalare studii de master (copie legalizat)

VII. Condiii de ncheiere a contractului

Perioada de incheiere a contractelor: 21 25 septembrie 2015.

Taxa de inmatriculare pentru candidatii admisi la buget ( 60 lei) se achita la caseria FEAA iar chitanta se
depune la Secretariatul Scolii Doctorale in perioada: 21 25 septembrie 2015.

VIII. Chestionar privind alegerea dumneavoastr

1. De unde ai aflat despre admiterea la Universitatea Alexandru Ioan Cuza din Iai (UAIC)? (putei evidenia mai multe
surse)
Bifai

Surse de informare
Site-ul dedicat admiterii (admitere.uaic.ro)
Site-ul colii Doctorale
Pagina de Facebook a Universitii
Prieteni, cunotine, rude
Profesorii din Facultate/coala Doctoral
Pres
Alte surse (menionai care) .........................

2. Ct de importani au fost urmtorii factori n alegerea colii Doctorale?Apreciai ct de mult a contat fiecare factor n
opiunea dumneavoastr privind alegerea programului de doctorat.(0 deloc, ... 5 foarte mult)
Factorii care v-au influenat

Prestigiul Universitii/colii Doctorale

Calitatea educaiei la UAIC
Sfatul persoanelor apropiate
Statutul profesiei pentru care optai
Colegii
Materiile care se studiaz
Informaiile furnizate de Universitate
Apropierea de domiciliu
IX. Declar pe propria rspundere, cunoscnd consecinele administrative i juridice ale declaraiilor inexacte/ false, c datele
furnizate n aceast fi sunt conforme cu realitatea i c am luat cunotin de prevederile metodologiei de admitere.
X. Datele declarate de dumneavoastr sunt prelucrate de Universitatea Alexandru Ioan Cuza din Iai, n conformitate cu
prevederile Legii 677/2001 privind protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera
circulaie a acestor date, modificat i completat.

Data ...........................................

Semntura ...........................................