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REUMATOLOGA
HARRIS
BUDD
FIRESTEIN
GENOVESE
SERGENT
RUDDY
SLEDGE
REUMATOLOGA
Kelley Tratado de
SPTIMA EDICIN
SPTIMA
EDICIN
Volumen
II
491-1005
Kelley
EDWARD D. HARRIS, JR s 2ALPH C. BUDD
GARY S. FIR%34%). s MARK C. GENOVESE
JOHN S. SER'%.4 s SHAUN RUDDY
CLEMENT B. SLEDGE
Kelley Tratado de
REUMATOLOGA
Volumen
II
SPTIMA EDICIN
Kelley
T R A T A D O
D E
Reumatologa
Kelley
T R A T A D O
D E
Reumatologa
D I R E C T O R E S
Clement B. Sledge, MD
Ralph C. Budd, MD
Professor of Medicine
Chief of Clinical Services
Division of Immunology and
Rheumatology
University of Vermont College of
Medicine
Burlington, Vermont
Mark C. Genovese, MD
Associate Professor of Medicine
Chief of Clinical Services
Division of Immunology and
Rheumatology
Stanford University
Stanford, California
Gary S. Firestein, MD
Professor of Medicine
Chief, Division of Rheumatology,
Allergy and Immunology
University of California, San Diego
School of Medicine
La Jolla, California
John S. Sergent, MD
Professor of Medicine and
Senior Associate Dean for
Clinical Affairs
Vanderbilt University School of
Medicine
Chief Medical Officer
Vanderbilt University Medical
Center
Nashville, Tennessee
Shaun Ruddy, MD
Elam C. Toone Professor Emeritus
of Internal Medicine,
Microbiology and
Immunology
Chairman Emeritus, Division of
Rheumatology, Allergy, and
Immunology
Department of Internal Medicine
Virgina Commonwealth University
School of Medicine
Richmond, Virginia
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La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estndar, a medida
que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los
fabricantes sobre cada frmaco para comprobar la dosis recomendada, la va y duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar las dosis y el tratamiento ms indicado para cada paciente, en
funcin de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad
alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
EL
EDITOR
ndice
V O L U M E N
13
Condrocitos/207
Mary B. Goldring
S E C C I N
14
15
Colgeno y elastina/36
Leena Ala-Kokko y Darwin J. Prockop
Glucoprotenas de la matriz
y proteoglucanos del cartlago/49
Dick Heinegrd, Pilar Lorenzo y Tore Saxne
4
5
17
18
19
8
9
20
21
11
22
23
Linfocitos T/136
Prostaglandinas, leucotrienos
y compuestos relacionados/360
Robert B. Zurier
24
Sinoviocitos/179
Clulas B/157
12
Inmunocomplejos/336
Urs E. Nydegger
10
Anticuerpos antinucleares/315
Stanford L. Peng y Joe Craft
Inmunidad innata/123
Steven A. Porcelli y Charles A. Janeway, Jr.
Factor reumatoide/305
Helen Tighe y Dennis A. Carson
I I
Transduccin de seal
en las enfermedades reumticas/299
Edward M. Schwarz
Clulas implicadas
en las enfermedades autoinmunitarias
y en la inflamacin
7 Clulas presentadoras de antgenos/104
Biomecnica articular/97
S E C C I N
I I I
Brian L. Kotzin
S E C C I N
Mecanismos efectores
en autoinmunidad e inflamacin
16 Autoinmunidad/265
Neutrfilos y eosinfilos/239
25
Iain B. McInnes
Citocinas/384
26
Apoptosis/396
Keith B. Elkon
vi
ndice
S E C C I N
I V
40
41
29
30
42
43
Dolor en la articulacin
temporomandibular/645
Daniel M. Laskin
Michael M. Ward
44
45
Trastornos musculoesquelticos
ocupacionales y recreativos/466
Richard S. Panush
32
31
reumticas/414
28
S E C C I N
V I
Pruebas y procedimientos
diagnsticos en las enfermedades
reumticas
46 Anlisis del lquido sinovial y biopsia
47
V O L U M E N
Christopher Wise
I I
48
S E C C I N
musculoesqueltico/491
49
Artritis monoarticular/509
W. Joseph McCune y Joseph Golbus
35
36
50
Tcnicas de imagen/746
Leyla Alparslan, Joseph S. Yu y Barbara N. Weissman
S E C C I N
Modalidades teraputicas
en las enfermedades reumticas:
intervenciones no farmacolgicas
52 Educacin de los pacientes/805
Dolor cervical/545
Dolor de hombro/566
Scott David Martin y Thomas S. Thornhill
39
51
John S. Sergent
Kenneth K. Nakano
38
Marcadores biolgicos/735
Artritis poliarticular/522
37
Evaluacin de la inflamacin
en el laboratorio/727
Stanley P. Ballou e Irving Kushner
34
Artroscopia/717
William J. Arnold y Erin L. Arnold
Artrocentesis e infiltraciones
articulares y de partes blandas/699
Kate R. Lorig
53
Manejo psicosocial
de las enfermedades reumticas/810
W. Neal Roberts, Jr.
Dolor lumbar/597
Devin Datta, Sohail K. Mirza y Augustus A. White III
V I I
54
ndice
55
56
58
71
Terapia glucocorticoidea/867
72
Artritis psorisica/1166
Dafna D. Gladman
59
I X
Espondiloartropatas
70 Espondiloartritis anquilosante/1135
Frmacos antiinflamatorios
no esteroideos/846
Leslie J. Crofford
57
S E C C I N
vii
73
Artritis enteroptica/1176
Frank A. Wollheim
James R. ODell
60
61
Frmacos inmunorreguladores/928
S E C C I N
C. Michael Stein
Terapias anticitocinas/948
Zuhre Tutuncu y Arthur Kavanaugh
62
sistmico/1186
63
Farmacologa en el anciano/971
75
64
76
77
V O L U M E N
S E C C I N
I I I
V I I I
Artritis reumatoide
65 Etiologa y patogenia de la artritis
reumatoide/1006
Gary S. Firestein
66
67
Sndrome de Felty/1111
Robert S. Pinals
69
S E C C I N
Sndrome de Sjgren/1115
Steve Carsons
X I
79
Esclerodermia/1293
James R. Seibold
68
Michael D. Lockshin
Sndrome de anticuerpos
antifosfolpido/1261
80
S E C C I N
X I I
Vasculitis
81 Clasificacin y epidemiologa
de las vasculitis sistmicas/1350
John H. Stone
viii
82
ndice
95
83
84
85
S E C C I N
James T. Cassidy
97
X I I I
88
Enfermedad de Behet/1410
S E C C I N
X V
86
S E C C I N
X V I
Infeccin y artritis
98 Artritis producida por bacterias
o sus componentes/1632
George Ho, Jr., Sue Joan Jue y Paul Peniston Cook
99
Enfermedad de Lyme/1648
Leonard H. Sigal
100
Infecciones micobacterianas
y fngicas/1660
J. Timothy Harrington
101
Manifestaciones reumticas
de la infeccin por el virus de
la inmunodeficiencia humana/1675
John D. Reveille
V O L U M E N
I V
102
Stanley J. Naides
103
S E C C I N
X I V
90
91
92
94
105
Policondritis recidivante/1556
Jean-Charles Piette y Philippe Vinceneux
Sarcoidosis/1720
Yasmine Wasfi, Richard Meehan y Lee S. Newman
106
107
Tratamiento de la artrosis/1543
Carlos J. Lozada
X V I I
93
S E C C I N
Patogenia de la artrosis/1508
Paul E. Di Cesare y Steven B. Abramson
Artritis vrica/1688
Artropata hemoflica/1742
Katherine S. Upchurch y Doreen B. Brettler
108
Hemoglobinopatas y artritis/1750
H. Ralph Shumacher, Jr.
ndice
109
110
111
Osteonecrosis/1827
Marco Rizzo y James R. Urbaniak
115
Osteoartropata hipertrfica/1763
Clement B. Sledge
Sndromes musculoesquelticos
en las neoplasias malignas/1769
Eliza F. Chakravarty y Mark C. Genovese
112
114
116
Sndromes autoinflamatorios
familiares/1787
Anna Simon, Jos W.M. van der Meer
y Joost P.H. Drenth
S E C C I N
X V I I I
ndice alfabtico/i
ix
33
musculoesqueltica
Una descripcin detallada de los sntomas musculoesquelticos proporciona, a menudo, la mayor parte de la informacin
necesaria para realizar un diagnstico. El xito de la entrevista se basa en comprender con precisin lo que el paciente
quiere decir cuando describe los sntomas. Al realizar la anamnesis de la enfermedad del paciente, el mdico debe indagar
sobre cualquier detalle relacionado con la secuencia y gravedad de los sntomas y los patrones de progresin, exacerbacin o remisin. As mismo, deben dilucidarse los efectos de
enfermedades asociadas y de otras causas de estrs, y valorarse
el impacto funcional de la enfermedad en el paciente.
En el curso de la enfermedad, los efectos de una terapia
actual o anterior son tiles para comprender los sntomas
actuales. Es muy importante valorar el grado de cumplimiento del paciente; incluso un rgimen teraputico ideal
fracasar si el paciente no cumple con el programa sealado. Por tanto, la comunicacin con el paciente es esencial y
guarda relacin directa con el efecto esperado y la cronologa de dicho efecto cuando se introduce una nueva medicacin. En ocasiones, los pacientes describen una medicacin
como un fracaso cuando no han tenido un seguimiento
adecuado de la terapia. Esto es especialmente cierto cuando
se trata de valorar la eficacia de frmacos de accin lenta.
El comportamiento del paciente proporciona, a menudo,
las claves de la naturaleza de la enfermedad y la respuesta a
sta. Es importante determinar si el paciente est reaccionando apropiadamente a una enfermedad. En ocasiones, el
paciente puede estar excesivamente preocupado por los sntomas o bien ignorarlos por completo. Adems, es importante reconocer que la comprensin de la enfermedad por
parte del paciente afecta a su respuesta hacia sta.
DOLOR
492
MODER
Los pacientes con problemas reumticos se quejan habitualmente de limitacin del movimiento. Esta queja debe
diferenciarse de la rigidez; sta es normalmente transitoria
y variable, mientras que la verdadera limitacin del movimiento es ms fija y menos variable con el tiempo. Es importante determinar el grado de discapacidad resultante de la
falta de movimiento. La duracin de la restriccin del movimiento predice a menudo la probabilidad de recuperacin
con intervenciones como medicacin y terapia fsica. Debe
determinarse si la limitacin del movimiento en una articulacin se produce con movimientos activos y pasivos generalmente. Esto puede determinarlo el mdico en la exploracin fsica. Resulta til saber si la limitacin del
movimiento empieza de forma brusca, lo cual sera ms
indicativo de un trastorno mecnico como una rotura de
tendn, o si el inicio es gradual, como ocurre ms frecuentemente en la enfermedad articular inflamatoria.
TUMEFACCIN
Es importante preguntar acerca de la familia del paciente. Si otros miembros de la familia han presentado sntomas
similares, debe considerarse la posibilidad de un problema
hereditario, como una distrofia muscular o una neuropata
familiar. Tambin se ha de preguntar al paciente acerca de
episodios de debilidad anteriores. Por ejemplo, en un
paciente con antecedentes de polio que ha desarrollado un
sndrome pospolio, se desarrolla aos despus una debilidad ms prominente en la misma zona.
Es importante preguntar al paciente acerca de cualquier
medicacin que tome o haya tomado recientemente.
Muchos medicamentos comunes, entre los que se incluyen
corticosteroides y agentes hipolipemiantes, pueden causar
miopata. Con menos frecuencia, las exposiciones medioambientales podran derivar en sntomas de debilidad. Por
ejemplo, la intoxicacin con metales pesados causa una
neuropata perifrica. En trminos dietticos, debe preguntarse al paciente acerca de la ingesta de cerdo poco cocido como riesgo de triquinosis. Tambin se ha asociado una
ingesta excesiva de alcohol con neuropata y miopata.
Conviene, as mismo, realizar una revisin completa de
los sistemas para evaluar al paciente que presenta debilidad.
Una prdida de peso importante puede sugerir otro proceso sistmico, como por ejemplo un proceso maligno, que
puede producir sntomas de debilidad generalizada. La presencia de erupcin cutnea, artralgias o sndrome de Raynaud debera promover una evaluacin posterior, para valorar una enfermedad subyacente del tejido conjuntivo.
FATIGA
493
494
MODER
dios, como 1 a 2, para ampliar an ms la escala. Sin embargo, el uso del sistema mencionado previamente ser suficiente en la mayora de los casos. Cuando se desee una
mayor precisin, se pueden estimar y registrar los grados de
movimiento en una articulacin o medir el movimiento en
las articulaciones utilizando un gonimetro.
Un mtodo alternativo y atractivo de registrar los datos
de la exploracin de una articulacin, especialmente til en
pacientes con afectacin mltiple, es un esqueleto esquematizado con las articulaciones marcadas, que puede utilizarse para registrar el estado de cada articulacin por separado (Fig. 33-1).
495
FIGURA 33-1
Diagrama del esqueleto para registrar los resultados
de la exploracin articular. (En: Polley HF, Hunder GG: Rheumatologic
interviewing and Physical Examination of the Joints. 2nd ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1978, p 43.)
La articulacin temporomandibular est formada por el cndilo de la mandbula y la fosa del hueso temporal inmediatamente anterior al canal auditivo externo. Es difcil detectar a
simple vista la tumefaccin en esta articulacin. Se puede palpar la articulacin situando el dedo justo delante del canal
auditivo externo y pidiendo al paciente que abra y cierre la
boca y que mueva la mandbula de lado a lado. Debido a las
variaciones normales en el grosor del tejido blando, puede
detectarse ms fcilmente la presencia de engrosamiento
sinovial o tumefaccin de grado mnimo o moderado, si la
sinovitis es unilateral o asimtrica, comparndola con el otro
lado. El movimiento vertical de la articulacin temporomandibular puede medirse determinando el espacio entre los incisivos superiores e inferiores con la boca del paciente abierta al
mximo; esta distancia es, normalmente, de 3 a 6 cm. El movimiento lateral puede determinarse utilizando los incisivos
como marcadores. Se pueden escuchar o palpar crujidos crepitantes en pacientes con o sin evidencia de artritis grave.
Existen muchas formas de artritis que pueden afectar a
las articulaciones temporomandibulares, incluyendo artritis
reumatoide juvenil y del adulto. En nios, si estas articulaciones estn afectadas, puede existir un paro del crecimien-
496
MODER
to seo de la mandbula, lo que puede llevar a una micrognatia. Algunos pacientes sin artritis inflamatoria describen
artralgias de la articulacin temporomandibular, y muchos
de ellos encajan con el sndrome de la articulacin temporomandibular. Algunos autores piensan que este sndrome
es el resultado del bruxismo y parece ser con ms probabilidad una forma de dolor miofacial. Este sndrome puede
observarse con frecuencia en pacientes con otros tipos de
dolor miofacial, como la fibromialgia.
ARTICULACIONES CRICOARITENOIDEAS
ARTICULACIN ACROMIOCLAVICULAR
La articulacin acromioclavicular est formada por el extremo lateral de la clavcula y el margen medial del proceso
acromial de la escpula. Se puede observar un aumento del
hueso de esta articulacin, secundario a artrosis, en personas de mediana edad o ancianos, pero la tumefaccin del
tejido blando no es fcilmente visible o palpable. La sensibilidad en la articulacin y el dolor a la aduccin del brazo
hacia el trax sugiere compromiso de esta articulacin. La
artritis de la articulacin acromioclavicular es, normalmente, secundaria a un traumatismo que conduce a una enfermedad degenerativa; no est habitualmente afectada por la
artritis reumatoide. El movimiento en esta articulacin se
produce durante la movilidad del hombro, pero la cantidad
de movilidad es difcil de calcular con precisin.
HOMBRO
La articulacin del codo est compuesta por tres articulaciones seas. La articulacin principal es la humerocubital,
una articulacin que acta en forma de bisagra. Las articulaciones radiohumeral y radiocubital proximal permiten la
rotacin del antebrazo (Fig. 33-2).
Para explorar la articulacin del codo, el mdico debe
situar su pulgar entre el epicndilo lateral y el proceso olecraneano en el surco lateral del paraolcranon, y uno o dos
dedos se colocan en el correspondiente surco medial hacia
el olcranon. El codo debe estar relajado y se ha de mover
pasivamente efectuando movimientos de flexin, extensin
y rotacin. Se ha de examinar cuidadosamente la piel de
alrededor de la articulacin del codo. En pacientes con
artritis reumatoide el mdico debe ser capaz de descubrir
ndulos visualmente o por medio de la palpacin. En
Hmero
Epicndilo lateral
Epicndilo medio
Olcranon
Ligamento anular
Proceso coronoide
Radio
Cbito
FIGURA 33-2
Aspecto posterior de la articulacin del codo que
muestra el radio y el cbito en extensin y la distribucin de la membrana
sinovial en distensin. (En: Polley HF, Hunder GG: Rheumatologic interviewing and Physical Examination of the Joints. 2nd ed. Philadelphia, WB
Saunders, 1978, p 82.)
497
498
MODER
FIGURA 33-3
Subluxacin de la mueca. Vista lateral de la
mueca de un paciente con artritis reumatoide. Obsrvese la prominencia
del cbito.
y, de forma caracterstica, compromete los tendones abductor largo y extensor corto del pulgar. Los pacientes refieren,
normalmente, dolor localizado en la cara radial de la mueca, y con frecuencia se observa sensibilidad dolorosa palpando la zona cercana al proceso estiloideo radial. En la
tenosinovitis de Quervain, la prueba de Finkelstein se realiza solicitando al paciente que forme un puo colocando el
pulgar en la palma de la mano. El mdico mueve entonces
la mueca del paciente en direccin cubital. La aparicin
de un fuerte dolor en el estiloides radial es un dato positivo
y est causado por el estiramiento de los tendones del pulgar en la vaina del tendn estenosado.
El sndrome del tnel carpiano aparece como consecuencia de la presin del nervio medio en el tnel carpiano
y se explica con detalle en el Captulo 42.
La funcin muscular de la mueca puede comprobarse
examinando la flexin y extensin, as como la supinacin y
pronacin del antebrazo. En la flexin de la mueca, los
principales msculos implicados en el movimiento son el flexor carporradial (C6 y C7) y el flexor carpocubital (C8 y T1).
Cada uno de estos msculos puede explorarse por separado.
Se realiza oponiendo resistencia a la flexin en la base del
segundo hueso metacarpiano en direccin de la extensin,
desplazamiento cubital en el caso del flexor carporradial y
resistencia en la base del quinto metacarpiano en direccin
de la extensin, y desplazamiento radial en el caso del flexor
carpocubital. Los principales extensores de la mueca son el
msculo extensor carporradial largo (C6 y C7), el extensor
carporradial corto (C6 y C7), y el extensor carpocubital (C7
y C8). Los msculos extensores radial y cubital pueden
explorarse por separado. Los principales msculos que se
accionan en la supinacin del antebrazo son el bceps braquial (C5 y C6) y el supinador (C6). Los principales msculos que se mueven en la pronacin son el pronador redondo
(C6 y C7) y el pronador cuadrado (C8 y T1).
ARTICULACIONES METACARPOFALNGICAS
E INTERFALNGICAS PROXIMALES Y DISTALES
viesan el dorso de cada articulacin refuerzan la cpsula articular. Cuando el tendn extensor del dedo alcanza el extremo distal de la cabeza metacarpiana, se articula por medio
de fibras de los interseos y lumbricales y se extiende por
todo el dorso de la articulacin metacarpofalngica y sobre
el dorso de la falange adyacente. Esta expansin del mecanismo extensor es conocida como la capucha del extensor.
Las articulaciones interfalngicas proximal y distal tambin son articulaciones que actan como una bisagra. Los
ligamentos de las articulaciones interfalngicas se parecen
a los de las articulaciones metacarpofalngicas. Cuando los
dedos estn flexionados, las bases de las falanges proximales
se deslizan hacia la cara palmar de las cabezas de los huesos
metacarpianos. Las cabezas metacarpianas forman las prominencias redondeadas del nudillo, con los espacios articulares metacarpianos situados, aproximadamente, a 1 cm de
distancia del pex de las prominencias.
La piel de la superficie palmar de la mano es relativamente gruesa y cubre una almohadilla grasa entre ella y la
articulacin metacarpofalngica. Esto dificulta la palpacin
de la superficie palmar de la articulacin.
Para explorar las articulaciones metacarpofalngicas, se
debe palpar sobre la zona dorsal y los lados de cada articulacin, con las articulaciones ms proximales flexionadas de
20 a 30 (Fig. 33-4). Es especialmente til en la exploracin
de las pequeas articulaciones comparar una con otra para
detectar una sinovitis sutil. Una compresin lateral suave
apretando en la base de las articulaciones metacarpofalngicas segunda y quinta a menudo muestra sensibilidad dolorosa si hay presencia de sinovitis. Algunas personas la denominan prueba del apretn.
Las articulaciones interfalngicas proximales y distales se
exploran mejor palpando suavemente las zonas laterales y
mediales de la articulacin, lugar en que los tendones flexor y extensor no interfieren con la evaluacin de la membrana sinovial. Por otra parte, la articulacin puede presionarse anteroposteriormente con los dedos pulgar e ndice
de una de las manos del mdico, mientras el otro pulgar e
ndice palpan distensin sinovial medial y lateralmente.
FIGURA 33-4
La palpacin de las articulaciones metacarpofalngicas se realiza palpando la cara dorsal de la articulacin con los dedos pulgares del examinador, mientras los dedos ndices palpan la cara palmar de
la cabeza metacarpiana. Las articulaciones deben explorarse mantenindolas en una posicin relajada de flexin parcial. (En: Polley HF, Hunder
GG: Rheumatologic interviewing and Physical Examination of the Joints.
2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1978, p 128.)
La prueba de Bunnell es til para diferenciar la sinovitis de las articulaciones interfalngicas proximales del espasmo de los msculos intrnsecos (vase Captulo 42).
La tumefaccin de los dedos puede producirse por problemas articulares o periarticulares. La tumefaccin sinovial normalmente produce un aumento simtrico de la propia articulacin, mientras que la tumefaccin extraarticular puede ser
difusa y extenderse ms all del espacio articular. Es menos
frecuente el aumento asimtrico que compromete nicamente un lado del dedo o de la articulacin, y normalmente indica un proceso extraarticular. La tumefaccin difusa de todo
un dedo puede ser debida a una tenosinovitis y se observa con
ms frecuencia en las espondiloartropatas, como en el caso
del sndrome de Reiter o la artritis psorisica. El trmino dedo
en salchicha se aplica a este tipo de dactilitis. La tumefaccin
crnica y la distensin de las articulaciones metacarpofalngicas tienden a producir dilatacin y laxitud de la cpsula articular y de los ligamentos. Esta laxitud, combinada con desequilibrio muscular y otras fuerzas, provoca eventualmente el
deslizamiento de los tendones extensores de los dedos desde
las cabezas de los metacarpianos hacia las caras cubitales de las
articulaciones. Uno de los factores causantes de desviacin
cubital de los dedos en la artritis inflamatoria crnica es el
tirn anormal de los tendones desplazados (Fig. 33-5).
La deformidad en cuello de cisne es el aspecto que presenta un dedo en el que existe una contractura de flexin
de la articulacin metacarpofalngica, hiperextensin de la
articulacin interfalngica proximal, y flexin de la articulacin interfalngica distal. Estos cambios se producen por
contraccin de los interseos y de otros msculos que flexionan las articulaciones metacarpofalngicas y extienden
las articulaciones interfalngicas proximales. Esta deformidad es caracterstica de la artritis reumatoide pero tambin
puede observarse en otras artritis crnicas (Fig. 33-6).
La deformidad de Boutonnire muestra un dedo con
una contractura de flexin de la articulacin interfalngica
proximal asociada a hiperextensin de la articulacin interfalngica distal. La deformidad es relativamente comn en
la artritis reumatoide y aparece cuando el deslizamiento
central del tendn extensor de la articulacin interfalngica proximal provoca que ste se desprenda de la base de la
falange media, provocando una dislocacin palmar de las
bandas laterales. Las bandas dislocadas atraviesan el fulcro
FIGURA 33-5
Desviacin cubital en las articulaciones metacarpofalngicas. sta es una deformacin habitual en pacientes con artritis
inflamatoria, como en este paciente con artritis reumatoide.
499
FIGURA 33-6
Deformacin en cuello de cisne. Obsrvese la
hiperextensin en la articulacin interfalngica proximal y la hiperflexin
en la articulacin interfalngica distal del segundo dedo, en este paciente
con artritis reumatoide.
500
MODER
FIGURA 33-7
Paciente con gota, en el que la aspiracin de esta articulacin ha confirmado la presencia de cristales de cido rico. Obsrvese
el engrosamiento y la deformacin de la segunda articulacin interfalngica proximal izquierda.
FIGURA 33-8
Ua del ndulo de Heberden. Obsrvese el surco
que se ha formado en la ua de este paciente con artrosis y un ndulo de
Heberden en la articulacin interfalngica distal.
xor largo del pulgar (C8 y T1). La articulacin metacarpofalngica del pulgar se extiende por medio del msculo
extensor corto del pulgar, y el principal extensor de la articulacin interfalngica es el msculo extensor largo del pulgar (C6, C7, C8 y C9).
Los principales abductores del pulgar son los msculos
abductor largo del pulgar (C6 y C7) y el abductor corto del
pulgar (C6 y C7). El movimiento se inicia en la articulacin
carpometacarpiana. El msculo principal implicado en el
movimiento de aduccin del pulgar es el aductor del pulgar
(C8 y T1). El movimiento se inicia en la articulacin carpofalngica. Los principales msculos implicados en el movimiento de oposicin del pulgar y quinto dedos son el oponente del
pulgar (C6 y C7) y el oponente del meique (C8 y T1).
La sensacin y el dao nervioso en la extremidad superior se detallan en los Captulos 37 y 42.
CADERA
501
sobre el suelo. En la contractura por abduccin, las observaciones son las contrarias: con ambas piernas extendidas y
paralelas, se eleva la parte no afectada.
En afecciones de cadera, se produce, normalmente, una
deformidad en flexin de la cadera. La flexin unilateral de
la cadera en bipedestacin reduce la carga sobre la parte
afecta y relaja la cpsula articular, produciendo as menos
dolor. Esta postura es ms evidente observando al paciente de
perfil. Existe una curva hiperlordtica de la columna lumbar
para compensar la falta de extensin completa de la cadera.
El paciente con posible enfermedad de cadera debe ser
observado caminando. En una correcta deambulacin, los
abductores de la pierna cargada se contraen para mantener
el nivel de la pelvis o elevar ligeramente el lado de la pierna
descargada. En los pacientes con enfermedad de la cadera se
observan, normalmente, dos anormalidades en la forma de
caminar. La ms comn observada en una cadera dolorosa es
la marcha antilgica (cojera). En esta forma de deambulacin el paciente se inclina sobre la cadera afectada durante la
fase de carga de ese lado, situando el peso del cuerpo directamente sobre la articulacin para evitar la contraccin dolorosa de los abductores de la cadera. En la marcha de Trendelenburg, cargando el peso en la zona afectada, la pelvis cae y
el tronco se desplaza hacia el lado normal. Aunque la marcha
antilgica (cojera) se observa frecuentemente en caderas
dolorosas y la marcha de Trendelenburg se aprecia en
pacientes con debilidad de los abductores de la cadera, ninguna es especfica y cualquiera de los dos puede acompaar
a una cadera dolorosa. En personas normales puede observarse una marcha de Trendelenburg leve.
La prueba de Trendelenburg valora la estabilidad de la cadera adems de la capacidad de los abductores de la cadera para
estabilizar la pelvis sobre el fmur. Es una medida de la fuerza
del abductor de la cadera glteo medio. Se solicita al paciente
que apoye todo el peso en una sola pierna. En situacin normal, los abductores mantendrn el nivel de la pelvis o bien el
lado descargado se elevar ligeramente. Si el lado descargado
cae, la prueba es positiva para debilidad de los abductores de la
cadera del lado de carga, especialmente el glteo medio. Esta
prueba no es especfica y puede observarse en afecciones neurolgicas o musculares primarias y en enfermedades de la
cadera que conllevan debilidad de los abductores de la cadera.
En decbito supino, la presencia de una contractura en
flexin de la cadera, se sugiere por la persistencia de lordosis lumbar e inclinacin plvica que enmascaran la contractura, permitiendo a la pierna involucrada permanecer en
contacto con la mesa de exploracin. La prueba de Thomas
demuestra la contractura en la flexin. En esta prueba, la
cadera opuesta est completamente flexionada para enderezar la lordosis lumbar y fijar la pelvis. La pierna afectada
debe entonces extenderse hacia la mesa de exploracin el
mximo posible. La contractura en la flexin de la cadera
afectada se evidenciar y se podr calcular en grados desde
la extensin completa. La medicin de la diferencia de altura de la pierna se realiza con el paciente en supinacin y las
piernas completamente extendidas. Cada pierna se mide
desde la espina ilaca anterosuperior hasta el malolo
medio. Una diferencia de 1 cm o menos es improbable que
cause ninguna anormalidad en la deambulacin y puede
considerarse normal. Adems de las asimetras reales en la
longitud de las piernas, pueden producirse diferencias aparentes como consecuencia de una inclinacin plvica o de
contracturas en abduccin o en aduccin de la cadera.
502
MODER
den aparecer en el tercio medio del ligamento inguinal, lateral al pulso femoral. Este dolor se agrava con la extensin de
la cadera y disminuye con la flexin. La bursitis puede ser un
problema localizado o representar una extensin de sinovitis de cadera, o incluso un quiste sinovial en la bolsa. No es
posible diferenciarlos en una exploracin fsica. Si el paciente refiere sensibilidad en la zona de la bursa del iliopsoas,
pero no se palpa tumefaccin, se ha de considerar tambin
que se trate de una tendinitis del msculo iliopsoas. Se ha de
palpar la regin inguinal para descartar otras posibles anormalidades, como hernias, aneurismas femorales, adenopatas, tumores y abscesos o masas en el psoas.
La prueba de la fuerza muscular debe incluir los flexores
de la cadera, extensores, abductores y aductores. El principal
flexor de la cadera es el msculo iliopsoas (L2 y L3). La flexin ha de comprobarse con el paciente sentado en el borde
de una mesa de exploracin. El mdico ejerce presin hacia
abajo contra el muslo proximal a la rodilla, mientras el
paciente intenta flexionar la cadera. La pelvis puede estabilizarse colocando la otra mano del examinador sobre la cresta ilaca ipsilateral. Por otra parte, con el paciente en supinacin y la pierna a 90 de flexin respecto de la cadera, el
mdico puede tratar de enderezar la cadera. La extensin de
sta se comprueba con el paciente acostado en pronacin.
El principal extensor de la cadera es el msculo glteo
mayor (L5 y S1). Con la rodilla flexionada, para evitar la
accin de los msculos posteriores del muslo se pide al paciente que extienda la cadera y separe el muslo de la superficie de
la mesa de exploracin, mientras el mdico sita el antebrazo
atravesando la cresta ilaca posterior, a fin de estabilizar la pelvis, y ejerce presin hacia abajo para evitar que los msculos
laterales del tronco eleven la pelvis y la pierna de la mesa.
La abduccin puede comprobarse con el paciente en
pronacin o en supinacin. El paciente debe abducir el
muslo y la pierna contra resistencia aplicada por el mdico
a nivel del muslo medio.
El principal aductor es el aductor largo (L3 y L4). El
mdico mantiene la parte superior de la pierna proximal a
la rodilla en ligera abduccin, mientras el paciente resiste e
intenta aducir la pierna. La prueba de la aduccin y abduccin puede realizarse en las dos piernas al mismo tiempo. El
paciente yace en supinacin con las piernas completamente extendidas y las caderas moderadamente abducidas. Para
comprobar la abduccin, el paciente empuja frente a la
resistencia del mdico contra los malolos laterales. La
aduccin se comprueba a travs del movimiento contra
resistencia en los malolos medios.
503
RODILLA
FIGURA 33-9
Deformacin en valgo de las rodillas. sta es una
deformidad comn de la rodilla, que se desarrolla en pacientes con artrosis del compartimento lateral. (En: Polley HF, Hunder GG: Rheumatologic
interviewing and Physical Examination of the Joints. 2nd ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1978, p 214.)
504
MODER
miento de la rodilla, pero puede continuar con el movimiento despus de una breve pausa. El atrapamiento
implica, generalmente, menos anormalidad que el verdadero bloqueo, y puede estar provocado por diversas condiciones patolgicas. El colapso o fallo implica el doblamiento y
agotamiento de la rodilla en determinadas posiciones o con
determinadas actividades. Muchos pacientes refieren que
sus rodillas se agotan, pero es importante preguntarles la
interpretacin exacta que dan ellos a este trmino. Los
pacientes experimentan a menudo la sensacin de que su
rodilla se va a atrapar o es inestable, pero en realidad no lo
es. Otros pacientes pueden utilizar este trmino para describir un dolor intenso que aparece y que obliga a detener una
actividad. El colapso o fallo verdadero implica una anormalidad intraarticular significativa, como una articulacin inestable debida a dao o incompetencia ligamentosa.
En la exploracin puede comprobarse la existencia de asimetra por tumefaccin o atrofia muscular. Tambin se ha
de observar el alineamiento de la rtula, incluyendo el
ascenso rotuliano o rtulas desplazadas lateralmente. El
mdico debe inspeccionar la parte trasera de la rodilla para
identificar tumefaccin popltea debida a un quiste poplteo
o quiste de Baker, lo cual es con ms frecuencia una tumefaccin de la bursa semimembranosa media. Si se aprecia asimetra en las pantorrillas, debe medirse la circunferencia de
la pantorrilla y compararse en ambos lados. Los quistes
poplteos pueden romperse y abrirse dentro de los msculos
de las pantorrillas, provocando dilatacin e hinchazn palpables. Puede aparecer edema si el quiste causa obstruccin
venosa o linftica secundarias. La rotura aguda o diseccin
(o ambas) de un quiste poplteo puede simular una tromboflebitis, con dolor local, calor, enrojecimiento y tumefaccin.
sta es, probablemente, una causa ms comn de tumefaccin por quiste unilateral que la trombosis venosa profunda,
en pacientes con artritis reumatoide. No se pueden diferenciar estas dos condiciones en una exploracin fsica.
En supinacin, la incapacidad de extender la rodilla completamente puede guardar relacin con una contractura en
la flexin, o con un gran derrame sinovial. La tumefaccin
suprarrotuliana, con sensacin de plenitud del muslo distal
anterior, que oblitera los contornos normalmente deprimidos a lo largo del lado de la rtula, indica generalmente un
derrame en la articulacin de la rodilla, o sinovitis. La tumefaccin localizada en la superficie de la rtula normalmente es secundaria a una bursitis prerrotuliana.
La atrofia del msculo cudriceps femoral a menudo se
desarrolla en la artritis crnica de la rodilla. La atrofia del
vasto medio es el primer cambio que se produce y puede
apreciarse comparando los dos muslos en su asimetra
medial y por su circunferencia. La medicin de la circunferencia del muslo ha de efectuarse 15 cm por encima de la
rodilla, a fin de evitar falsos resultados como consecuencia
de derrames suprarrotulianos.
La palpacin de la rodilla debe llevarse a cabo con la articulacin relajada. Se realiza mejor con el paciente en decbito supino y con las rodillas completamente extendidas y
separadas. La palpacin debe empezarse en el muslo anterior, aproximadamente, a 10 cm por encima de la rtula.
Para identificar el margen superior del saco suprarrotuliano, que es una continuacin de la cavidad articular de la
rodilla, el mdico ha de palpar los tejidos movindolos distalmente hacia la rodilla. Se ha de comprobar la existencia
de tumefaccin, calor, grosor, ndulos, cuerpos libres y sen-
FIGURA 33-10
Maniobra de deteccin de lquido en la rodilla.
Colocando la palma de la mano proximal a la rtula, el lquido de la bolsa
suprapatelar es comprimido y desplazado a la cavidad distal de la articulacin, donde se puede palpar con el pulgar y el ndice de la otra mano.
505
cin patelofemoral. Adems, la prueba del crujido rotuliano es til en pacientes con anormalidad patelofemoral significativa. En esta prueba, el mdico comprime la rtula distalmente, apartndola de los cndilos femorales, mientras pide
al paciente que contraiga el cudriceps isomtricamente. Un
dolor brusco en la rtula y la relajacin del cudriceps indican
un resultado positivo de la prueba. Sin embargo, esta prueba
proporciona con frecuencia resultados falsos positivos.
Debe valorarse tambin la estabilidad rotuliana. La prueba de aprensin de Fairbanks se realiza con el paciente en
decbito supino, el cudriceps relajado y la rodilla flexionada a 30. El mdico empuja lenta y lateralmente la rtula.
Una contraccin brusca del cudriceps y una reaccin dolorosa por parte del paciente constituyen un resultado positivo de la prueba. Un paciente que ha tenido dislocaciones
rotulianas, normalmente tiene un resultado de la prueba
positivo. Tambin se puede explorar la rtula para descartar subluxacin moviendo la rodilla en un rango de movimientos desde la flexin completa hasta la extensin.
El sndrome de la plica tambin produce, ocasionalmente, sntomas sugestivos de enfermedad patelofemoral. Las
plicas son bandas de tejido sinovial, localizadas normalmente en la cara media de la rodilla. Si las hay, se puede palpar una estructura a modo de banda sensible, paralela al
borde medio de la rtula. Durante la flexin y extensin, se
puede escuchar o palpar un chasquido y el paciente puede
notar sensacin de atrapamiento. Sin embargo, muchas plicas son asintomticas y son comunes, por lo que deben considerarse como una variante normal.
El rango de movimiento normal de una rodilla se produce desde la extensin completa (0) hasta la flexin completa (de 120 a 150). Algunas personas normales son capaces de hiperextenderla hasta 15 ms. La prdida de la
extensin completa debida a contractura en flexin, es un
hallazgo comn asociado a la artritis crnica de la rodilla.
En artritis avanzadas, como en algunos casos de artritis reumatoide, puede observarse una subluxacin posterior de la
tibia sobre el fmur.
La inestabilidad ligamentosa se comprueba forzando el
movimiento en sentido valgo y varo en la rodilla y utilizando
la prueba del cajn. La rodilla ha de estar extendida y relajada. La abduccin, o prueba de valgo, se realiza estabilizando
la parte inferior del fmur mientras se ejerce una presin en
sentido valgo en la rodilla, abduciendo la parte inferior de la
pierna con la otra mano situada cerca del tobillo. Una separacin de la lnea articular medial con la rodilla completamente extendida indica un desgarro de los ligamentos del
compartimento medial y del ligamento cruzado posterior.
La prueba se realiza entonces con la rodilla flexionada a 30.
Si la prueba es negativa a 0, pero positiva a 30, la inestabilidad se produce por desgarro de los ligamentos del compartimento medio, pero con el ligamento crucial posterior
intacto. La aduccin, o prueba del varo, se lleva a cabo con
la rodilla extendida y tambin flexionada a 30. La separacin de la lnea articular lateral indica un desgarro del ligamento del compartimento lateral y como anteriormente,
asociado o no a desgarro del ligamento crucial posterior.
El grado de laxitud ligamentosa observado durante la
prueba puede calcularse sobre una escala de 1 a 3. Una inestabilidad media o de grado 1 indica que las superficies de la
articulacin estn separadas 5 mm o menos; en una inestabilidad moderada de grado 2, se observa una separacin de
5 a 10 mm. Una inestabilidad de grado 3 representa una
506
MODER
pierna a la altura del tobillo y se utiliza para efectuar un movimiento de rotacin medial de la parte inferior de la pierna y
aplicar fuerza en el varo. Esta prueba puede realizarse repetidamente, con la rodilla en descenso progresivo del grado de
flexin. Un chasquido audible o palpable sugiere un desgarro del menisco interno. La prueba puede realizarse de
forma similar haciendo rotar la tibia lateralmente y forzando
el valgo para comprobar cualquier dao en el menisco externo. Un resultado positivo de la prueba lateral puede indicar
tambin un desgarro del tendn poplteo, que puede estar
asociado a un desgarro del menisco externo.
La prueba de Apley tambin evala un menisco desgarrado. Con el paciente tendido en pronacin y la rodilla flexionada a 90, el mdico ejerce presin hacia abajo en el
pie, mientras realiza un movimiento rotatorio, primero
medial y luego, lateralmente, de la tibia sobre el fmur. La
aparicin de dolor durante esta maniobra sugiere un desgarro del menisco.
La prueba de distraccin se realiza despus colocando
la rodilla del mdico en la parte posterior del muslo del
paciente a fin de estabilizar la pierna, mientras se ejerce una
fuerza de distraccin hacia arriba en el pie. La aparicin de
dolor en el movimiento de rotacin de la tibia sugiere dao
en el ligamento.
Una prueba simple de hiperflexin resulta til para descartar dao del menisco. Si el mdico puede hiperflexionar
la rodilla por encima de 135 sin producir dolor, probablemente no existir dao cartilaginoso significativo. Si el dolor
aparece con la hiperflexin, el paciente puede localizarlo
algunas veces en la zona medial o lateral, lo cual guarda relacin con la localizacin del dao del menisco. Sin embargo,
a pesar de su utilidad, ninguna de estas pruebas es completamente fiable cuando se verifican los resultados por artroscopia. La sensibilidad dolorosa a lo largo de la lnea articular
es una prueba ms sensible, pero no tan especfica como las
pruebas manipulativas, como la prueba de McMurray.
Las pruebas de fuerza muscular incluyen el examen de la
flexin proporcionada por los msculos posteriores del
muslo (p. ej., el bceps femoral, semitendinoso y semimembranoso) (L5 a S3) y el examen de la extensin producida
por el cudriceps femoral (L2, L3 y L4). Los msculos posteriores del muslo se exploran mejor con el paciente en pronacin, intentando flexionar la rodilla ms de 90. El tobillo
ha de mantenerse en posicin neutral o en dorsoflexin
para evitar la accin de los gemelos. Con la pierna en rotacin externa, se comprueba primero el bceps femoral, que
se inserta en el peron y en la tibia lateral, mientras que la
flexin en rotacin interna evala el estado de los msculos
semitendinosos y semimembranosos, que se insertan en la
cara media de la tibia. La extensin se comprueba con el
paciente sentado con la rodilla completamente extendida.
El mdico estabiliza el muslo ejerciendo presin hacia abajo
justo proximal a la rodilla y aplicando presin hacia abajo en
el tobillo para comprobar los extensores de la rodilla.
TOBILLO
507
Msculo sleo
Msculo tibial posterior
Arteria tibial posterior
Tibia
Msculo flexor largo
del dedo gordo
Retinculo extensor
inferior
Ligamento deltoideo
Vaina del tendn extensor largo
del dedo gordo
Tendn calcneo
Retinculo flexor
Msculo abductor
corto del dedo
gordo (corte)
tibia conforma la porcin que soporta carga de la articulacin del tobillo, mientras que el peron articula en el lado
de la tibia. Los malolos de la tibia y peron se extienden
hacia abajo ms all de la parte que soporta carga de la articulacin, y articulan con los lados del astrgalo. Los malolos proporcionan estabilidad medial y lateral envolviendo el
astrgalo a modo de ensamblaje.
La cpsula articular del tobillo es laxa en los puntos anterior y posterior de la articulacin, permitiendo la extensin
y la flexin, pero lateralmente est fijada estrechamente por
los ligamentos. La membrana sinovial del tobillo en la cara
interna de la cpsula no comunica normalmente con ninguna otra articulacin, bursa, o vainas de tendones.
Los ligamentos mediales y laterales que rodean el tobillo
contribuyen a la estabilidad medial y lateral de la articulacin. El ligamento deltoideo, el nico de la cara medial del
tobillo, es una banda fibrosa triangular que tiende a resistir
la eversin del pie. Puede desgarrarse a causa de un esguince o torcedura producida por eversin del tobillo. Los ligamentos laterales del pie estn constituidos por tres bandas
diferentes que forman los ligamentos astragaloperoneal,
calcaneoperoneal y astragaloperoneal anterior. Estos ligamentos pueden daarse a causa de una torcedura producida por inversin del tobillo.
Todos los tendones que atraviesan la articulacin del tobillo se disponen superficiales a la cpsula articular y estn
incluidos en vainas sinoviales durante parte de su recorrido a
travs del tobillo. En la cara anterior de ste, los tendones y
508
MODER
situada en el lado medio del tobillo. En la cara lateral del tobillo, el retinculo peroneo forma una banda fibrosa superior
e inferior. Estas bandas tensan hacia abajo los tendones de los
peroneos largo y corto al atravesar la cara lateral del tobillo.
La tumefaccin sinovial de la articulacin del tobillo produce, habitualmente, hinchazn en la cara anterior o anterolateral de la articulacin, pues la cpsula es ms laxa en
esta zona. Una tumefaccin leve de la articulacin puede no
ser objetivada en la exploracin debido a las diversas estructuras que atraviesan la superficie articular.
Debe revisarse a fondo para diferenciar una tumefaccin
lineal superficial localizada en la distribucin de las vainas del
tendn de una hinchazn difusa y tumefaccin, debidas a
compromiso de la articulacin del tobillo. Es igualmente difcil apreciar sinovitis de las articulaciones intertarsianas, que
pueden producir hinchazn eritematosa en el dorso del pie.
Desde la posicin normal de descanso, en la que se forma
un ngulo recto entre la pierna y el pie, sealada como 0, el
tobillo permite, generalmente, una dorsoflexin de 20 y una
flexin plantar de, aproximadamente, 45. La inversin y la
eversin del pie se producen, principalmente, en la articulacin subastragalina y en otras articulaciones intertarsianas.
Desde la posicin normal del pie, la articulacin subastragalina permite, normalmente, una eversin de 20 y una inversin de 30. Para explorar la articulacin subastragalina el
mdico sujeta el calcneo con una mano y trata de moverlo
de dentro afuera y viceversa, manteniendo el tobillo inmvil.
Se puede obtener una valoracin general de la fuerza
muscular del tobillo pidiendo al paciente que camine sobre
los dedos de los pies y sobre los talones. Si el paciente consigue caminar correctamente sobre los dedos y talones, la
fuerza muscular de los flexores y extensores del tobillo
puede considerarse normal. Sin embargo, existen otras patologas que pueden privar al paciente de realizar esta prueba
correctamente, entre las que se incluye el dolor. En estos
casos, es preferible examinar los msculos individualmente.
Los principales msculos implicados en el movimiento
de la flexin plantar del tobillo son los gemelos (S1 y S2) y
el sleo (S1 y S2). El principal activador del movimiento en
la dorsoflexin es el msculo tibial anterior (L4 y L5, y S1).
El msculo tibial posterior (L5 y S1) es el principal implicado en la inversin. Para examinar el msculo tibial posterior, el pie debe estar en flexin plantar. El mdico ejerce
una resistencia gradual en el borde medio del antepi, a la
vez que el paciente intenta invertir el pie. Los principales activadores del movimiento de eversin del pie son los
msculos peroneos largo (L4 y L5, S1) y corto (L4 y L5, S1).
PIE
Exploracin muscular
La exploracin general de un paciente debe llevarse a cabo
buscando cualquier signo de enfermedad sistmica. Ello
debe incluir una exploracin de la piel en la que se puedan
observar cualquier signo de palidez (sugestivo de anemia) y
cualquier enrojecimiento indicativo de lupus, vasculitis y
dermatomiositis.
El paciente ha de desnudarse en la medida en que sea
necesario para la correcta exploracin muscular. Debe valo-
B I B L I O G R A F A
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34
Artritis monoarticular
on raras excepciones, cualquier alteracin de las articulaciones puede presentarse inicialmente como una
monoartritis. Por ello, una monoartritis representa
un desafo diagnstico incluso para el mdico ms experimentado, y a menudo despus de la evaluacin inicial permanece sin aclarar. A pesar de ello, casi siempre se pueden
identificar los pacientes que requieren una evaluacin intensiva y tratamiento para evitar una rpida progresin de la
enfermedad, como por ejemplo aquellos con sospecha de
artritis sptica. De esta forma, el mdico puede, en el resto
de los pacientes, proceder de una manera controlada y sistemtica, en la cual el curso clnico a corto plazo y la respuesta a medidas teraputicas simples pueden brindar una til
informacin adicional. En este captulo se intenta ayudar al
mdico a distinguir una artritis verdadera de otros sndromes que se manifiestan con dolor en las estructuras periarticulares, a fin de reducir la lista de posibilidades diagnsticas a partir de la presentacin clnica y el uso efectivo de
pruebas diagnsticas. Se presta especial atencin a entidades comunes que se presentan como artritis inflamatoria
aguda sugestiva de artritis sptica.
Diagnstico diferencial
Ante un paciente que se queja de dolor o inflamacin en la
zona de una sola articulacin, el mdico debe, en primer lugar, tratar de localizar el sitio anatmico de la alteracin
(Fig. 34-1). El dolor articular puede ser resultado de alteraciones en la propia articulacin, en el hueso adyacente, o en
los ligamentos, tendones, bursa o partes blandas periarticulares. Tambin puede tratarse de un dolor referido, producido por la compresin de una raz nerviosa, por una neuropata por atrapamiento o incluso por una patologa en
otra articulacin. El dolor de la artritis de cadera, por ejemplo, puede ser referido de manera completa o parcial a la
rodilla. Tambin es importante recordar que el diagnstico
diferencial de una monoartritis aguda incluye la mayora de
las causas de artritis poliarticular, ya que muchas formas de
poliartritis pueden presentar dolor o inflamacin de una
sola articulacin.
La artritis que afecta una articulacin diartrodial causa rigidez, reduce la amplitud de movimiento, y se asocia con
dolor durante el uso normal. Con pocas excepciones (p. ej.,
la articulacin patelofemoral en la condromalacia1), se pueden detectar alteraciones intraarticulares durante el movimiento activo y pasivo de la articulacin. La anamnesis del
paciente y el examen fsico son esenciales para determinar la
causa de la artritis. Las formas inflamatorias de artritis se
caracterizan por rigidez de la articulacin, que es mucho ms
acusada por la maana (p. ej., rigidez matutina) o despus de
un perodo de inactividad (p. ej., congelamiento) y que
Los desgarros de meniscos, ligamentos o cuerpos libres pueden, episdicamente, enclavarse en el interior de la articulacin produciendo un chasquido, bloqueo o colapso. Estas
condiciones pueden preceder o acompaar una artrosis o
pueden ser consecuencia de una artritis inflamatoria cuando se acompaa de una proliferacin sinovial importante
que se coloca dentro de la articulacin. Los sntomas con
frecuencia son intermitentes y a menudo pueden provocarse durante la exploracin por movimientos repetidos de flexin y extensin de la articulacin en grados variables de
rotacin externa e interna3. Las alteraciones internas de la
cadera, en particular el desgarro de la ceja cotiloidea del
acetbulo, pueden pasarse por alto con facilidad. Estos desgarros se pueden tratar eficazmente con artroscopia por
cirujanos ortopdicos con experiencia en artroscopia de
cadera.
DOLOR SEO
510
McCUNE
Artritis monoarticular
Artritis monoarticular
aguda
Sndrome
periarticular
Anamnesis y exploracin
fsica completas
Tendinitis, bursitis,
esguince, torcedura,
osteomielitis,
infeccin de
partes blandas
El examen
cuidadoso
revela artritis
poliarticular
Artritis monoarticular
verdadera
Trauma
significativo
o dolor seo
localizado?
Derrame
sinovial o
inflamacin?
No
Cambios
agudos
Fractura,
avulsin
Cambios
crnicos
A, CPPD
Radiografa
CBS, ESR,
exploracin
fsica
Sntomas
Aspiracin guiada
graves
por ecografa,
TC o RM
S
Leucocitos de lquido
sinovial > 5.000
Artritis
inflamatoria
aguda
Artrocentesis
Leucocitos de
lquido sinovial
< 1.000
Lquido sinovial
hemtico
RM
Artroscopia
+
FIGURA 34-1
Enfoque inicial de la artritis monoarticular
aguda. CBC: hemograma completo;
CPPD: enfermedad por depsito de
pirofosfato de calcio; TC: tomografa
computarizada; RM: resonancia magntica; ESR: velocidad de sedimentacin globular; A: artrosis.
tiempo prolongado de evolucin, la radiologa es tpicamente anormal. En las etapas iniciales, la enfermedad se
puede identificar con gammagrafa sea, tomografa computarizada (TC), o resonancia magntica (RM). La enfermedad de Paget se puede asociar tanto con dolor seo como con sntomas articulares debido a la expansin y la
deformidad del hueso subcondral y del cartlago, en particular en las caderas y las rodillas5.
TENDINITIS O BURSITIS
En la tendinitis o bursitis los hallazgos se localizan habitualmente en las reas periarticulares6. En general, el dolor y la
sensibilidad de la zona aumenta en mayor grado con el movimiento activo que con el movimiento pasivo de la articulacin, debido a que la tensin de las estructuras periarticulares ejercida durante un movimiento activo es mayor que
Atritis
no inflamatoria
(A, alteracin
interna)
Fractura oculta,
tumor,
alteracin interna
Alteracin
interna
511
TABLA 34-1 CARACTERSTICAS CLNICAS TILES EN LA EVALUACIN INICIAL DE UN PACIENTE CON DOLOR
MONOARTICULAR AGUDO
Tendinitis
Dolor articular
no inflamatorio (artrosis,
alteracin interna)
Sntomas
Rigidez matutina
Sntomas constitucionales
Perodo mximo de molestias
Bloqueo o inestabilidad
Localizada, breve
Ninguno
Con el uso
Inusual, excepto con el desgarro
del manguito de los rotadores
o dedos en resorte
Localizada, breve
Ninguno
Despus del uso prolongado
Sugiere alteracin interna
o cuerpo libre
Generalmente, ms de 15 minutos
Presente (fiebre, malestar)
Despus de inactividad prolongada
Ninguno
Localizada, periarticular
En el tendn o la bursa
Poco frecuente
No (ocasionalmente con gonococo)
Signos
Sensibilidad
Inflamacin
Inestabilidad
Enfermedad multisistmica
Modificada del American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms. Artritis Rheum 39:1-8, 1996.
la bursa prepatelar simula con frecuencia una artritis sptica. Con frecuencia, estas condiciones se pueden identificar
con ecografa de alta resolucin11.
DOLOR NEUROPTICO
Las infecciones de partes blandas pueden simular una artritis, particularmente cuando se presentan en regiones de articulaciones profundas que son difciles de examinar. El dolor de la cadera puede ser secundario a celulitis, piomiositis,
abscesos retroperitoneales o del psoas, o a una patologa intraplvica, como la diverticulitis. La fiebre, el comienzo agudo del dolor de la cadera y la rigidez con hallazgos normales
en la radiologa y en el estudio de lquido sinovial sugieren
una infeccin sea o de partes blandas. El dolor referido a
Historia clnica
ES LA ARTRITIS AGUDA O CRNICA?
El comienzo extremadamente rpido del dolor (en segundos o minutos) sugiere una alteracin interna, fractura,
512
McCUNE
Artritis monoarticular
Frecuentemente poliarticular
Generalmente monoarticular
Comn
Artritis reumatoide
Artrosis
Artritis psorisica
Sndrome de Reiter (idioptico y
virus de la inmunodeficiencia
humana)
Enfermedad por depsito de
pirofosfato de calcio
Hemorragia articular crnica
La mayora de artritis reumatoide
juvenil y espondilitis juvenil
Eritema nudoso/sarcoidosis
Enfermedad del suero
Hepatitis B aguda
Rubeola
Prpura de Schnlein-Henoch
Lupus eritematoso sistmico
Enfermedad de Lyme
Parvovirus
Artropata por dilisis
Otras artropatas inducidas por
cristales
Enfermedad indiferenciada del
tejido conjuntivo
Artritis sptica
Bacteriana
Tuberculosa
Fngica
Enfermedad de Lyme
Enfermedad por cristales
Gota
Seudogota
Alteracin interna
Necrosis isqumica
Hemartrosis
Coagulopata
Warfarina
Trauma o sobreutilizacin
Artritis reumatoide juvenil
pauciarticular
Neuroptica
Displasia congnita de cadera
Osteocondritis disecante
Distrofia simptica refleja
Depsitos de hidroxiapatita
Hemoglobinopatas
Cuerpos libres
Reumatismo palindrmico
Articulaciones comprometidas
por enfermedad de Paget
Fractura de estrs
Osteomielitis
Sarcoma osteognico
Tumor metastsico
Osteocondromatosis sinovial
Rara
Sinovitis vellonodular pigmentada
Sinovitis por espinas vegetales
Fiebre mediterrnea familiar
Sinovioma
Metstasis sinovial
Hidrartrosis intermitente
Necrosis grasa pancretica
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Behet
Osteoporosis migratoria regional
Arteritis de clulas gigantes
Sinovitis por espina de erizo
de mar
Amiloidosis (mieloma)
Policondritis de repeticin
Enfermedad enteroptica
Colitis ulcerosa
Enteritis regional
Artritis por bypass intestinal
Enfermedad de Whipple
Sarcoidosis crnica
Hiperlipemia tipos II y IV
Enfermedad de Still
Pioderma gangrenoso
Osteoartropata hipertrfica
pulmonar
Sndromes semejantes
a la condrocalcinosis
polimialgia reumtica debido
a ocronosis, hemocromatosis,
enfermedad de Wilson
Fiebre reumtica
Sndromes paraneoplsicos
trauma o cuerpo extrao. El comienzo agudo, de varias horas a 2 das, es tpico de la mayora de las formas de artritis
inflamatoria, y en particular de la infeccin bacteriana y de
la sinovitis inducida por cristales. Cuando la historia clnica
revela un marcado empeoramiento de sntomas de larga
duracin, en una articulacin, es importante distinguir una
exacerbacin de una enfermedad preexistente (como, por
ejemplo, el empeoramiento de una artrosis por una utilizacin excesiva) de un proceso secundario sobreaadido
(p. ej., una infeccin)16.
Aproximacin al paciente
La evaluacin de una monoartritis inflamatoria aguda merece un nfasis especial, debido a que la identificacin y el
tratamiento de la enfermedad subyacente resultan en un
inmediato beneficio (Fig. 34-2). Aunque el diagnstico diferencial de una artritis inflamatoria aguda es extenso, las tres
consideraciones ms frecuentes son infeccin, artritis inducida por cristales, o el comienzo de una artropata inflamatoria potencialmente crnica. Cualquiera de estas entidades
puede manifestarse con una inflamacin de comienzo explosivo en pocas horas, aunque la presentacin hiperaguda es
ms tpica de infeccin o de enfermedad inducida por cristales. Como regla, el estudio diagnstico ms importante
durante la evaluacin de una monoartritis aguda es el anlisis del lquido sinovial, especialmente cuando se sospecha
infeccin o enfermedad por cristales (vase Captulo 46).
En la mayora de los casos, el diagnstico de gota puede
hacerse de manera inmediata aspirando lquido articular y
examinndolo con un microscopio de luz polarizada. En
ocasiones, los cristales de pirofosfato de calcio pueden ser
ms difciles de identificar. El diagnstico de seudogota con
frecuencia no se puede confirmar hasta despus de realizar
varias aspiraciones y disponer del resultado negativo de los
cultivos. Sin embargo, el hallazgo de condrocalcinosis en
una radiografa puede aumentar la sospecha clnica. El diagnstico de artritis infecciosa se puede realizar, inicialmente,
en algunos pacientes a travs de la tincin de Gram y en la
mayora se puede confirmar con un cultivo de 48 horas.
Otras enfermedades pueden sospecharse por las caracters-
TABLA 34-3
513
Regin
Sindrome periarticular
Sndrome monoarticular
Mandbula
Hombro
Bursitis subacromial
Tendinitis de cabeza larga bicipital
Desgarro del manguito de los rotadores
Bursitis olecraneana
Epicondilitis
Tendinitis de los extensores (includa la tenosinovitis de Quervain)
Tenosinovitis gonoccica
Fascitis palmar (contractura de Dupuytren)
Lesin de la cpsula o de los ligamentos
Bursitis del trocnter mayor
Sndrome del aductor
Bursitis isquitica
Sndrome de la fascia lata
Bursitis anserina
Bursitis prepatelar
Dao meniscal
Distensin-desgarro de ligamentos
Quiste de Baker
Tendinitis peroneal
Tendinitis Aqulea
Bursitis retrocalcnea
Fascitis calcnea
Esguince
Eritema nudoso
Fascitis plantar
Pie plano (arcos cados)
Arteritis temporal
Problemas dentales molares
Inflamacin de partidas
Tumor de Pancoast
Plexopata braquial
Lesin de las races nerviosas cervicales
Atrapamiento del nervio cubital
Codo
Mueca
Mano
Cadera
Rodilla
Tobillo
Pie
ticas extraarticulares, pero con frecuencia es necesario realizar pruebas de laboratorio y una observacin continuada
para poder realizar el diagnstico de certeza. Las observaciones que se presentan a continuacin tienen la intencin de
ayudar en el diagnstico diferencial de estas enfermedades.
ARTRITIS INFECCIOSA
Durante la evaluacin de una articulacin inflamada en forma aguda, el mdico se debe plantear inicialmente si la probabilidad de la artritis sptica es suficientemente elevada
para hospitalizar al paciente e intervenir inmediatamente19.
La artritis sptica produce una importante inflamacin que
rpidamente se sigue de una destruccin irreversible del
cartlago y del hueso (vase Captulo 98), Tambin puede
ser la manifestacin inicial de una infeccin sistmica que
puede poner en peligro la vida. En los adultos sanos, los signos generalmente son obvios. El paciente se queja de un intenso dolor local y suele resistirse al intento de examinar la
articulacin afectada. Las articulaciones perifricas afectadas estn aumentadas de tamao, calientes, muy doloridas
y, en ocasiones, eritematosas, adems tienen una marcada limitacin del rango de movilidad. Como regla general y en
ausencia de trauma local o enfermedad vascular perifrica,
las grandes articulaciones se afectan con mayor frecuencia
que las pequeas8. Desafortunadamente, las personas con
mayor riesgo para desarrollar artritis sptica son aquellas en
las cuales otros factores de confusin oscurecen los sntomas o enmascaran la respuesta inflamatoria. Por ello se debera tener una mayor sospecha de infeccin en los pacientes
que aunque aparenten menos gravedad presentan factores
de riesgo sistmico (p. ej., terapia corticoidea; inmunode-
Meralgia parestsica
Infeccin profunda
Enfermedad de Paget
Neoplasia
Neoplasia
Osteomielitis
Neuroma de Morton
Insuficiencia vascular
Celulitis
ficiencia o inmunosupresin; diabetes, abuso de drogas intravenosas, foco de infeccin pulmonar, cardaco o genitourinario), o que han tenido una patologa local (p. ej., artritis
inflamatoria, derrame, trauma penetrante, inyecciones previas de corticoides, articulaciones protsicas).
Aunque el cuadro clnico nunca es diagnstico de un
agente infeccioso en particular, ciertas presentaciones son
caractersticas: la infeccin gonoccica raramente pasa desapercibida, debido a que suele manifestarse como una monoartritis o poliartritis desmesuradamente dolorosa y tenosinovitis dolorosa difusa en un individuo, por lo dems,
sano20. Tambin se han descrito lesiones de piel que comprenden desde mculas a pstulas y vesculas15,21, aunque
pueden ser sutiles. La artritis meningoccica, en ocasiones, puede presentar una clnica y hallazgos en la tincin de
Gram similares a los de la enfermedad gonoccica. El
diagnstico de artritis gonoccica se basa, fundamentalmente, en la amannesis, la exploracin fsica, los cultivos de
lquido sinovial y de cualquier lesin de piel, de faringe o
rea anogenital.
El gran aumento del abuso de drogas por va intravenosa
que aconteci en las ltimas dcadas result en un incremento espectacular de casos de artritis sptica asociada a la
introduccin de material infectado en el espacio intravascular y su consecuente diseminacin hematgena a las articulaciones. En raras ocasiones, puede haber una inoculacin
directa. Estas infecciones son causadas, comnmente, por
Staphylococcus aureus y microorganismos gramnegativos, en
especial Pseudomonas. En comparacin con la artritis sptica
de otras poblaciones, las asociadas al uso de drogas endovenosas ocurren en localizaciones poco usuales, tienen una
marcada predileccin por las articulaciones fibrocartilagi-
Artritis
enteroptica
2.000 a 10.000
Sinovitis
vellonodular
pigmentada
Amiloidosis
Traumtica
Osteocondritis
disecante
Necrosis
isqumica
Ligeramente
turbio
Ligeramente
turbio
M/P
Marrn,
hemtico
Turbio,
hemtico
Claro
Claro
Claro
Apariencia
RBC
RBC
0-2.000 artrosis
Desarreglo de la
estructura interna
Neuroptica
Clula
predominante
0-200 normal
Recuento
de leucocitos
en lquido
sinovial
Microorganismos
Viscocidad
/ Ocasionalmente
CPPD
Cristales
/
/
/
Hemates
90%
Glucosa
1,5-2
Protenas
Complemento
Restos
cartlago
Biopsia sinovial
Pequea cantidad no
demostrable durante la
exploracin
Radiografa positiva en edad
avanzada; hallazgos del
lquido sinovial variables
RM, artrografa (rodilla),
artroscopia
Cambios radiogrficos
importantes
RM, TC
Otros
McCUNE
TABLA 34-4
514
Artritis monoarticular
Artritis tuberculosa
Infeccin
gonoccica
Bacteria no
gonoccica
De turbio
a pus
De turbio
a pus
Turbio
Turbio
Turbio
CPPD
(aproximadamente el
60%)
Urato
monosdico
(> 90%)
Exmenes repetidos de
cristales
Radiografas: condrocalcinosis
ANA: anticuerpos antinucleares; CPPD: cristales de pirofosfato de calcio dihidrato; LE: lupus eritematoso; M: mononuclear; P: polimorfonucleares; PPD: prueba de derivado proteico purificado para tuberculosis; RBC: hemates; RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada.
Gota
Artritis reumatoide
10.000 a 150.000
Seudogota por
CPPD
Ligeramente
turbio
Ligeramente
turbio
Ligeramente
turbio
Ligeramente
turbio
Turbio
Ligeramente
turbio
Sndrome de
Reiter
Artritis psorisica
Sarcoidosis
Lupus
eritematoso
sistmico
5.000 a 50.000
Artritis
reumatoide
juvenil
515
516
McCUNE
Artritis monoarticular
+
Tincin
de Gram
Infeccin
Gota, CPPD,
r/o superinfeccin
Examen
de cristales
(cultivo pendiente)
CBC, ESR, RF,
ANA, ttulo Lyme
Toxicidad
sistmica?
Antibiticos empricos
durante 24 horas,
esperar cultivos
nosas del esqueleto, como las articulaciones esternoclaviculares, sacroilacas y los discos de los espacios intervertebrales.
La artritis de Lyme se manifiesta como una verdadera artritis inflamatoria, con mayor frecuencia de la rodilla, que
aparece semanas o meses despus de la exposicin inicial y
del desarrollo del sndrome que aparece de forma temprana
con fiebre, artralgias, linfadenopatas y rash. Esta infeccin
curable debera sospecharse en pacientes con sntomas compatibles, un antecedente de viajes a reas endmicas o alteraciones neurolgicas o cardacas coexistentes. El diagnstico puede ser difcil, ya que algunos individuos no recuerdan
haber sufrido una picadura de garrapata o el antecedente de
rash. Si se sospecha la infeccin, deberan solicitarse anticuerpos sricos para Borrelia burgdorferi. Las enfermedades
virales, como hepatitis B, mononucleosis infecciosa, parvovirus, rubeola y la vacuna para rubeola, se pueden presentar
raramente como una sinovitis monoarticular.
Se han descrito asociados a la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), un nmero de sndromes articulares que imitan en una forma muy clara otras enfermedades reumticas conocidas22. La mayora de estos sn-
Medicacin antiinflamatoria;
F/U en 24-48 horas;
volver a aspirar la articulacin
si empeora
517
518
McCUNE
Artritis monoarticular
Artritis monoarticular
inflamatoria crnica
Artritis crnica
monoarticular
Artrosis
Radiografa
Artritis
inflamatoria
CPPD, otras
Leucocitos
lquido sinovial
< 1.000 mm3/ml
Aspirado
articular
Alteracin interna,
osteoartritis
Leucocitos lquido
sinovial > 5.000
Examen
de cristales
Gota, CPPD
Enfermedad reumtica
sistmica
FIGURA 34-3
Enfoque de la
artritis monoarticular crnica. ANA:
anticuerpos antinucleares; CPPD: enfermedad por depsito de pirofosfato
de calcio dihidrato; ESR: volumen de
sedimentacin globular; PPD: prueba
de derivado proteico purificado para
tuberculosis; RF: factor reumatoideo.
Infeccin
oculta
CPPD
oculta
tentes de inflamacin, como rigidez, dolor y calor y un caracterstico engrosamiento sinovial, independientemente
de la presencia de derrame articular.
La tuberculosis, que actualmente est reapareciendo en
Estados Unidos, casi siempre afecta a una sola articulacin
diartrodial41 (vase Captulo 100). Una prueba de tuberculina positiva puede ser la nica pista. La infeccin por micobacterias atpicas o Candida, coccidioidomicosis, histoplasmosis y blastomicosis puede producir sndromes similares.
Las infecciones crnicas pueden ser consecuencia tambin de heridas penetrantes o por la introduccin de cuerpos extraos. Las articulaciones localizadas superficialmente en las manos y los pies son las ms propensas a sufrir
lesiones penetrantes durante las actividades cotidianas, a
menudo sin que el individuo lo note. La esporotricosis debera sospecharse en los jardineros que presentan compromiso de las articulaciones de las manos, especialmente si
hay una reaccin de los tejidos blandos circundantes42.
Los tumores, particularmente la sinovitis vellonodular
pigmentada43, deberan sospecharse cuando hay una inflamacin crnica monoarticular asociada a un derrame articular hemtico. Las metstasis sinoviales a partir de tumores
slidos o el compromiso articular por cnceres hematolgicos son raros. Los tumores que comprometen las estructuras periarticulares pueden simular una artritis.
519
Estudios diagnsticos
ANLISIS DEL LQUIDO SINOVIAL
520
McCUNE
Artritis monoarticular
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35
Artritis poliarticular
JOHN S. SERGENT
y estudios de laboratorio
Como Mackenzie y otros autores han puntualizado, durante la evaluacin de las alteraciones poliarticulares, la anamnesis es con diferencia, la herramienta diagnstica ms
importante. Muchos clnicos amplan las anamnesis con el
uso de cuestionarios que deben completar los pacientes, que
pueden ser especialmente tiles en el seguimiento a lo largo
del tiempo4. Algunos conceptos merecen especial atencin.
Comienzo
El mdico debera inicialmente dirigir la atencin a las
caractersticas de los primeros sntomas. Esto no siempre es
fcil, especialmente si los sntomas llevan meses o aos, debido a que el paciente prefiere hablar de los sntomas actuales
y, adems, porque la mayora de los pacientes interpretan la
artritis como una enfermedad, ms que un sntoma o signo,
por lo que tienden a explicar todos los problemas articulares
que presentaron a lo largo de la vida, incluso aquellos claramente relacionados con traumatismos.
Evolucin
El mdico debe determinar los eventos que ocurrieron
desde el inicio de los sntomas y su velocidad de evolucin.
La artritis crnica puede ser desde el comienzo lentamente
progresiva, o ser de tipo intermitente, alternando con perodos de remisin completa o parcial. Cuando se afectan
articulaciones individuales, el compromiso articular puede
522
Antecedentes familiares
Adems de interrogar antecedentes familiares de cualquier
tipo de artritis, debera indagarse sobre la presencia en los
familiares de cualquier condicin asociada, como psoriasis,
uvetis o enfermedad inflamatoria intestinal. En aquellos
pacientes con sospecha de espondilitis anquilosante es
523
inflamatoria e infeccin. Aparte del aspecto, recuento celular con frmula leucocitaria, bsqueda de cristales y cultivo,
no suelen ser necesarias otras pruebas en el lquido sinovial.
EXPLORACIN FSICA
CARACTERSTICAS RADIOLGICAS
PRUEBAS DE LABORATORIO
Antiestreptolisina O
til en jvenes
si se repiten los niveles
Significado
Prueba
Positivo
Negativo
Solo valor pronstico,
no es til en casos
individuales
Virtualmente descarta
un lupus sistmico
activo
Gota poco probable,
si los niveles son
repetidamente
normales
Fiebre reumtica poco
probable
No til
Enfermedad de Lyme
crnica poco probable
Esta enfermedad es el prototipo de este grupo de enfermedades (vase Captulo 66). La artritis reumatoide represen-
524
SERGENT
Artritis poliarticular
Inflamatoria
Poliarticular perifrica
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistmico
Artritis viral
Artritis psorisica (ocasionalmente)
Pauciarticular perifrica
Artritis psorisica
Sndrome de Reiter
Fiebre reumtica
Gota poliarticular
Artritis enteroptica
Enfermedad de Behet
Endocarditis bacteriana
Perifrica con afectacin axial
Espondilitis anquilosante (especialmente de comienzo juvenil)
Sndrome de Reiter
Artritis enteroptica
Artritis psorisica
No inflamatoria (artrosis)
Hereditaria
Artrosis de las manos
Artrosis primaria generalizada
Artrosis traumtica
Artrosis posterior a dao local
Artrosis de rodillas en personas obesas
Condromalacia posterior a programas de ejercicios intensivos
Artrosis del anciano
Enfermedades metablicas (en ocasiones, pueden tener un patrn
inusual)
Hemocromatosis
Ocronosis
Acromegalia
Idioptica
ta la cuarta parte de todos los pacientes derivados a los reumatlogos1, y es habitual que el resto de las enfermedades
articulares perifricas se definan, al menos en parte, por la
forma en que difieren de las artritis reumatoides.
Inicialmente, la artritis reumatoide afecta en forma simtrica mltiples articulaciones pequeas de las manos y los pies,
pero puede presentar mltiples variaciones, entre las que se
incluyen episodios recurrentes de monoartritis durante meses
o aos antes de evolucionar a un patrn tpico (reumatismo
palindrmico)5. La duracin de 12 semanas o ms de la enfermedad es fuertemente predictiva de artritis reumatoide persistente6. La simetra de la artritis reumatoide se exagera en ocasiones, y debe tenerse en cuenta que se trata de una simetra
general, aproximada. Es raro que la artritis reumatoide afecte
extensamente una mano y respete completamente la otra.
El tipo de artritis es tpicamente aditivo, con afectacin
secuencial de grupos de articulaciones. La mayora de las
articulaciones permanecen ms o menos sintomticas
mientras que la enfermedad progresa a nuevas articulaciones. Las que se afectan inicialmente son generalmente las
articulaciones pequeas de las manos y los pies; sin embargo, las articulaciones interfalngicas distales estn respetadas hasta estadios tardos de la enfermedad.
Aunque la artritis es el sntoma habitual de presentacin
de la artritis reumatoide, algunos pacientes pueden presentar sntomas extraarticulares de la enfermedad que se presentan alrededor del mismo tiempo, o incluso antes de la
afeccin articular. La epiescleritis, los ndulos subcutneos
y el derrame pleural son los sntomas de afectacin extraarticular ms frecuentes.
La esclerodermia (vase Captulo 79) habitualmente comienza con una tumefaccin dolorosa de las manos, y contracturas
precoces, como los rasgos ms prominentes. De hecho, la
combinacin de manos hinchadas y fenmeno de Raynaud se
denomina habitualmente enfermedad indiferenciada del tejido
conjuntivo debido a que esta enfermedad puede evolucionar a
LES, esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conjuntivo
o artritis reumatoide. Algunos individuos pueden permanecer en este estado indiferenciado durante muchos aos. En
raras ocasiones, los pacientes presentan simultneamente
caractersticas clnicas de esclerodermia y artritis reumatoide7.
ARTRITIS PSORISICA
pueden tomar ciertas licencias, como contar las articulaciones de metatarso o la mueca como una nica articulacin.
Este trmino se limita a la fase temprana de la enfermedad,
debido a que durante la evolucin muchas presentan una
afectacin poliarticular.
ARTRITIS PSORISICA
En una minora de pacientes esta enfermedad puede preceder a las lesiones cutneas, y generalmente comienza con una
afectacin asimtrica pauciarticular, que a menudo incluye
las articulaciones interfalngicas distales. En muchos casos,
los dedos se afectan completamente con artritis y periostitis,
dando lugar a la apariencia de dedos en salchicha. La artritis es tpicamente asimtrica (Fig. 35-1), y algunos pacientes
presentan dao grave de un grupo de articulaciones sin comprometer las del lado contralateral (vase Captulo 72).
525
GOTA
ARTRITIS REACTIVA
Esta enfermedad aparentemente est aumentando en frecuencia. Produce una enfermedad pauciarticular dolorosa
que es ms prominente en las articulaciones grandes de las
extremidades inferiores. El patrn migratorio tpico de la
fiebre reumtica de la infancia es poco frecuente en adultos15, y la respuesta al cido acetilsaliclico, menos espectacular. Aunque puede haber fiebre leve, la carditis es rara y
otras caractersticas como la corea, erupcin y ndulos subcutneos, son poco frecuentes. La presentacin en los adultos puede ser menos aguda, con una artritis ms insidiosa
que se desarrolla en varios das o 1 a 2 semanas.
ENFERMEDAD DE BEHET
Se trata de una artritis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal que se caracteriza por afectar las articulaciones
grandes de las extremidades inferiores o la columna lumbosacra (vese Captulo 73).
POLICONDRITIS RECIDIVANTE
Esta enfermedad generalmente ocasiona una grave inflamacin de las orejas, nariz y de la esclera y se asocia con una
artritis pauciarticular de las rodillas o muecas (vase Captulo 94).
FIGURA 35-1
Artritis psorisica. Obsrvese el compromiso asimtrico de la articulacin interfalngica
distal y la enfermedad psorisica ungueal asociada.
526
SERGENT
Artritis poliarticular
SARCOIDOSIS
SNDROME DE REITER
La sarcoidosis es responsable de varios problemas articulares. El ms frecuente es una oligoartritis de las rodillas o
tobillos asociada a eritema nudoso y adenopata hiliar bilateral. El derrame articular es raro. En ocasiones, en los
pacientes con sarcoidosis de larga evolucin, se puede desarrollar una poliartritis destructiva crnica que se asemeja a
la artritis reumatoide (vase Captulo 105). En muchos de
estos pacientes se pueden observar lesiones lticas seas en
las radiografas.
Aunque slo entre la tercera y la cuarta parte de los pacientes con sndrome de Reiter presentan sntomas lumbares
evidentes al comienzo de la enfermedad, la mayora s presentan sacroiletis unilateral o bilateral y alteracin de la
columna durante el curso de la enfermedad21.
ENFERMEDAD DE LYME
La artritis de la endocarditis bacteriana es tambin tpicamente mono u oligoarticular, y afecta habitualmente los
miembros inferiores. Sin embargo las poliartralgias son frecuentes y el factor reumatoide puede ser positivo, lo que
puede dificultar el diagnstico18.
ARTRITIS ENTEROPTICA
ARTROPATA AMILOIDE
ENFERMEDAD DE WHIPPLE
Poliartritis inflamatorias
Esta enfermedad es el prototipo de este grupo de patologas. Habitualmente comienza a finales de la segunda dcada o a principios de la tercera con dolor lumbar y rigidez
muscular, pero cuando comienza a edades inferiores la
artritis perifrica es frecuente, y puede preceder a los sntomas lumbares en meses o aos. La artritis afecta predominantemente las extremidades inferiores e incluye las rodillas, tobillos y pies en la mayora de los pacientes20.
Poliartritis no inflamatoria
Muchas de las caractersticas que apoyan el diagnstico de
poliartritis no inflamatoria (p. ej., artrosis) son simplemente la ausencia de rasgos sugestivos de inflamacin. Sin
embargo, varios hallazgos especficos son tiles para establecer el diagnostico de artrosis (vase Captulo 92).
Habitualmente el paciente refiere dolor articular, principalmente durante y despus del uso de las articulaciones
afectas, con mnimo dolor durante el reposo y mnima
rigidez matutina. La exploracin revela crepitacin grosera, y durante la amplitud del movimiento se pueden palpar cuerpos libres y otros detritus dentro de la articulacin. Tambin se pueden palpar osteofitos, en especial en
los dedos.
Los resultados de las pruebas habituales de inflamacin
son normales, a menos que otra enfermedad est presente.
Debido a que la artrosis aumenta en frecuencia con la edad,
la positividad del factor reumatoide tiene menos valor en las
personas de edad avanzada. En un estudio francs, casi la
mitad de los pacientes que consultaban por artrosis tenan
artritis poliarticular24.
La radiografa es la prueba diagnstica definitiva para la
artrosis. Los cambios radiolgicos estn precedidos por una
serie de importantes cambios bioqumicos en el cartlago,
pero desde un punto de vista prctico, cuando la artrosis es
sintomtica casi siempre se acompaa de cambios radiolgicos (vese Captulo 51) y se presenta como sndromes
especficos.
Esta forma hereditaria de artrosis es ms prevalente en mujeres, se desarrolla tpicamente a los pocos aos de la menopausia y se asocia con inflamacin leve de la articulacin
afectada durante los primeros uno o dos aos. Las articulaciones pueden estar calientes y sensibles de forma intermitente. Despus de uno o dos aos la inflamacin desaparece
gradualmente y se desarrollan los tpicos osteofitos de los
ndulos de Heberden y Bouchard en las articulaciones interfalngicas distales y proximales, respectivamente. La enfermedad es francamente simtrica, aunque el grado de afectacin puede presentar ligeras variaciones25 (Fig. 35-2).
527
FIGURA 35-2
Artrosis. Aunque la tercera articulacin interfalngica proximal izquierda est comprometida con mayor gravedad, la derecha tambin lo est y, adems, presenta varios ndulos de Heberden. La
paciente es una secretaria de 60 aos de edad que presenta moderado
dolor en estas articulaciones al final del da.
La obesidad causa varios problemas articulares, el ms frecuente es la artrosis bilateral de las rodillas, especialmente
en mujeres28. Varios defectos del desarrollo, como por ejemplo el acetbulo plano congnito, son en general asintomticos hasta que la artrosis se desarrolla en las etapas avanzadas de la vida.
Diagnstico diferencial
ARTRITIS VERSUS ARTRALGIA
La Tabla 35-3 enumera las principales patologas no articulares que se deben considerar en pacientes con dolor crnico poliarticular. El principal desafo que el mdico debe
afrontar es diferenciar entre artritis, artralgia e inflamacin
periarticular.
Poliartritis
Tendinitis
Alteraciones musculares
Polimialgia reumtica
Vasculitis
Enfermedad vasooclusiva
Neuropatas
Enfermedades de la columna
Enfermedades primarias del hueso
Periostitis
Fibrositis
Simulacin
528
SERGENT
Artritis poliarticular
comienzo de la actividad y tiende a disminuir con la continuacin de sta. Es esencial realizar una anamnesis completa que incluya la descripcin del trabajo y de las actividades deportivas. Muchas veces la exploracin revela puntos
dolorosos en zonas cercanas, pero no en la articulacin. El
dolor puede empeorar por el movimiento contra resistencia
de las estructuras afectadas. En las tendinitis, la inflamacin, cuando est presente, es mnima y limitada a la vaina
del tendn y a la bursa, pero no afecta la articulacin.
El engrosamiento de los tendones y del tejido subcutneo
en los pacientes con diabetes puede dar lugar a una variedad de manifestaciones clnicas, como la contractura de
Dupuytren y el sndrome de mano rgida del diabtico, que
se presenta especialmente en pacientes con diabetes de
comienzo juvenil29 (Fig. 35-3) (vase Captulo 109).
VASCULITIS
Las enfermedades neurolgicas incluyen neuropatas perifricas, neuropatas por compresin, como el sndrome del
tnel carpiano, y enfermedades infiltrativas como la amiloidosis y la macroglobulinemia de Waldenstrm. El dolor habitualmente se asocia con parestesias y empeora por la noche.
Algunos pacientes pueden tener dolor localizado en las articulaciones, pero es ms habitual que el dolor sea difuso y que
la exploracin no demuestre anormalidades articulares.
ENFERMEDADES DE LA COLUMNA
FIGURA 35-3
El signo de la plegaria en el sndrome de la
mano rgida del diabtico. Como resultado del engrosamiento progresivo de los tendones, las cpsulas articulares y el tejido subcutneo, se produce en estos pacientes rigidez progresiva y contractura en flexin.
ALTERACIONES MUSCULARES
Varias enfermedades del cuello y la columna, como la estenosis vertebral (congnita o adquirida), espondilolistesis y
tumores de la mdula inferior y cauda equina, pueden presentarse de manera similar. Habitualmente, el dolor se localiza principalmente en las nalgas y empeora con ciertas posturas o actividades. En la estenosis vertebral, por ejemplo, el
dolor es el tpico de una claudicacin neurognica con
dolor sordo en nalgas y muslos desencadenados por ciertas
actividades y que a menudo empeora al bajar cuestas o escalones (vase Captulo 39).
ENFERMEDADES PRIMARIAS
DEL HUESO Y TUMORES
Los tumores metastticos y las enfermedades mieloproliferativas pueden simular una artritis poliarticular. En nios, es
especialmente frecuente que las crisis de anemia falciforme y
la leucemia se presenten en forma de dolor articular generalizado. En cualquier serie de nios con diagnstico inicial de
artritis reumatoide juvenil se encuentra un pequeo porcentaje en quienes finalmente se diagnostica leucemia34. En los
adultos, el mieloma y los tumores metastsicos se manifiestan
con dolor seo y articular. En la leucemia infantil, pueden presentarse derrame articular, calor y sensibilidad (vase Captulo 111). Estos hallazgos objetivos son raros en los adultos.
Otras enfermedades seas difusas, especialmente la osteonecrosis (vase Captulo 114), pueden ocasionalmente
simular una artritis poliarticular. Cuando la osteonecrosis
compromete articulaciones perifricas, como la rodilla y el
tobillo, la tumefaccin y la sensibilidad pueden ser importantes35. No es infrecuente observar en corredores o atletas
de fin de semana fracturas por estrs que simulan una
poliartritis en pies y tobillos.
PERIOSTITIS
La periostitis, en especial como parte del sndrome de osteoartropata pulmonar hipertrfica, puede producir un
dolor articular generalizado muy importante, sensibilidad y
calor. Una exploracin cuidadosa revela sensibilidad alrededor de las estructuras articulares y a lo largo de las difisis
de los huesos largos afectos (vase Captulo 110), y a menudo uas en vidrio de reloj.
FIBROMIALGIA Y SNDROMES
DE DOLOR PSICOGNICO
Resumen
La artritis poliarticular es la indicacin ms frecuente de
consulta reumatolgica y representa un desafo que requiere destreza y experiencia por parte del mdico. Sin embargo,
la realizacin de una anamnesis y exploracin fsica completas, junto con pruebas apropiadas, permiten al mdico establecer el diagnstico correcto en la mayor parte de los casos
e instituir el tratamiento adecuado. En un tiempo en el que
cada vez se demanda ms que la medicina sea coste-efectiva,
la capacidad para evaluar a estos pacientes mediante la
anamnesis y la exploracin es verdaderamente valiosa.
A G R A D E C I M I E N T O S
El autor agradece la colaboracin del Dr. John S. Johnson en la preparacin de este captulo.
B I B L I O G R A F A
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529
36
J E N N I F E R B U R K H A M E D WA R D D . H A R R I S , J r.
l sndrome de fibromialgia (FMS) se ha definido como
una constelacin de sntomas, entre los que se incluyen dolor crnico difuso y la presencia de puntos
hipersensibles o dolorosos1 (tender points). Habitualmente,
el sndrome es debilitante y produce frustracin, tanto a los
mdicos como a los pacientes, debido a la naturaleza crnica de los sntomas, las mltiples etiologas posibles, los lmites confusos de la definicin y la ausencia de una terapia
segura y eficaz para tratar los sntomas.
y de dolor crnico
Definicin, epidemiologa
y criterios diagnsticos
Exclusiones
El diagnstico de otras enfermedades no excluye el de fibromialgia
Prevalencia
Caractersticas del paciente
Predominio femenino
Edad predominante
Incremento de la prevalencia con la edad
Descrito en nios
Superposicin con otros diagnsticos
Sndrome de fatiga crnica
Sndrome de intestino irritable
Sensibilidad a mltiples agentes qumicos
Diagnsticos psiquitricos
0,7-4,8%
8-9:1
50-69
S
S
21-70%
32-80%
33-55%
75%
Vara entre centros
de atencin
primaria y terciaria
531
Sndrome de
intestino irritable
Sndrome de
fibromialgia
Alteraciones
temporomandibulares
Sndrome
de fatiga
crnica
Sensibilidad a
mltiples agentes
qumicos
FIGURA 36-1
Superposicin entre sndromes con etiologas inexplicadas como fibromialgia, sndrome de fatiga crnica (CFS), sndrome
de intestino irritable, alteracin temporomandibular y sensibilidad a mltiples agentes qumicos.
de fibromialgia
532
BURKHAM
Diagnstico
En la era actual, la mayora de los pacientes que tienen dolor
musculoesqueltico sin pruebas objetivas de enfermedad llegan a la consulta reumatolgica derivados por el mdico de
atencin primaria con el diagnstico de FMS (con o sin el
diagnstico concurrente de sndrome de la fatiga crnica),
o por propia iniciativa despus de la sugerencia de amigos o
personas que presentan el mismo diagnstico. Por lo tanto,
el reumatlogo se enfrenta a dos retos: 1) identificar a los
pacientes que presentan una enfermedad, sistmica o localizada, que podra resolverse con tratamiento especfico, y 2)
disear un tratamiento razonable y un plan de manejo para
aquellos que encajan mejor en las categoras diagnsticas de
FMS o de sndrome de fatiga crnica (CFS).
El algoritmo que se muestra en la Figura 36-2 es una herramienta til para analizar estos pacientes. El paciente tpico es
una mujer que, a menudo, ha sido una contribuidora productiva y til a su familia y a la sociedad. La mayora se sita
entre los 30 aos de edad hasta la menopausia. Raramente,
puede presentarse en personas ancianas (hombres o mujeres
mayores de 60 aos) como un dolor difuso, de comienzo reciente y episodios de fatiga que no se pueden atribuir a una
enfermedad sistmica, tumefaccin localizada o proceso degenerativo del sistema musculoesqueltico o nervioso. Una
situacin lamentable y, afortunadamente, poco frecuente, es
la de una adolescente acompaada por su madre en la que,
rpidamente durante la entrevista, se evidencia de forma clara
que el problema fundamental es la relacin con los padres,
y que los sntomas somticos de la joven son secundarios a esto.
Con frecuencia, la paciente es capaz de describir el da y
hora de aparicin de los sntomas. Una mujer escribi: El
17 de noviembre de 1990 fui atacada sbitamente por lo
que despus he conocido como CFS y fibromialgia. Puede
haber un fenmeno desencadenante como un traumatismo
cervical por un choque desde atrs en un accidente automovilstico, una enfermedad viral, una fatiga exagerada que
se presenta despus de un ejercicio intenso (en ocasiones,
paradjicamente, en vacaciones), o un estrs psicolgico
que ha crecido con la combinacin de problemas personales y profesionales. Despus de estos eventos el paciente
desarrolla sntomas que pueden seguir varias vas.
VA DEL SNDROME DE FIBROMIALGIA
533
Sntomas imprecisos
La fatiga es el
sntoma principal
El dolor es el
sntoma principal
El tacto es
insoportable
El tacto es
beneficioso
El tacto
es molesto
El tacto es
beneficioso
Sueo no
reparador
FMS poco
probable
Considerar
FMS + CFS
El sueo no
es suficiente
FMS
primario
CFS
primario
fenmeno de Raynaud atpico que algunos pacientes describen: manos fras, coloracin violcea, pero sin palidez o
dolor importante. Los pacientes afectados a menudo se quejan de cefalea difusa, clicos intestinales cortos, frecuentes y
dolorosos, disminucin de la libido y una llamativa incapacidad para prestar atencin a otra cosa que las molestias en su
vida. Un astuto reumatlogo ha descrito: estos pacientes no
tienen problemas para caminar. Solamente no pueden parar
de hablar sobre su dolor. Esto es importante: no hay una
actividad leve o moderada que estos pacientes no puedan realizar; es el dolor al realizarlas el que los limita. Una mujer, que
actualmente es una vocalista de xito, escribi: siento
como si me estuviera moviendo a travs de unas arenas movedizas. Incluso caminar hasta el vestbulo fue todo un desafo,
y doloroso. Este subgrupo de pacientes raramente se despierta por las maanas sintindose descansado y con entusiasmo para comenzar el da. Habitualmente, no pueden dormir bien, se despiertan varias veces durante la noche, y a
menudo refieren: me siento como si me hubiera pasado un
camin por encima. Llegan a tener miedo de ser tocados en
cualquier parte del cuerpo por otra persona, un sntoma que
a menudo genera problemas con la pareja. Por esta misma
razn, la terapia de masajes es intolerable. Los pacientes pueden admitir que estn deprimidos, pero niegan que su distrs
emocional se relacione con cualquier otra causa que no sea
su dolor y los trastornos del sueo. Es importante interrogar,
con tacto, y despus de haber establecido una buena relacin
inicial con el paciente, sobre cualquier tipo de abuso (verbal,
fsico o sexual) al que el paciente pueda haber estado expuesto en sus primeros aos de vida, incluso mucho antes de que
el complejo sintomtico actual se haya desarrollado. Esto
tambin se aplica a pacientes que se presentan con ms fatiga
que dolor, el siguiente punto. Los glucocorticoides, que habitualmente producen mejora en los pacientes con enfermedades asociadas con tumefaccin del tejido conjuntivo, no
son efectivos, como se ha demostrado en varios estudios clnicos de pacientes con FMS.
VA DEL SNDROME DE FATIGA CRNICA
FIGURA 36-2
Algoritmo para el diagnstico del sndrome
de fatiga crnica (CFS) y el sndrome de fibromialgia (FMS).
sueo reparador, mientras que los pacientes con CFS parecen no poder dormir lo necesario. Si en algn momento se
sienten bien, es justamente al despertarse; se levantan con
una buena movilidad pero rpidamente son superados por
la fatiga, la prdida de iniciativa y un sentimiento de incapacidad generalizada. Los pacientes habitualmente relacionan
su problema con una enfermedad viral previa que puede
haberse presentado con fiebre, fatiga, cefalea e inflamacin
de los ganglios en la regin del cuello, o dolor farngeo. Presentan molestias musculoesquelticas, de tipo difuso y la sensacin al tacto (o a los masajes) a menudo es placentera y
teraputica. Es importante reconocer que no hay limitaciones fsicas al movimiento articular o en la funcin muscular
en estos pacientes; los pacientes pueden realizar varias actividades de manera adecuada (p. ej., Michelle Akers, el jugador de ftbol internacional fue diagnosticado portador de
esta enfermedad) pero despus de los ejercicios pueden ser
incapaces de levantarse de su cama durante varios das.
Exploracin fsica
Aunque podemos anticipar que no habr hallazgos fsicos
que expliquen los sntomas, es fundamental que el mdico
efecte una detallada exploracin fsica a fin de descartar
alteraciones localizadas o sistmicas. Es til cuantificar la
sensibilidad a los puntos de presin, aunque muchos
pacientes pueden presentar dolor en cualquier lugar donde
son tocados, demostrando la inutilidad de comparar las
denominadas reas de dolor del homunculus con los sitios de
control. Como se subraya en el siguiente apartado, la ausencia de bursitis, tendinitis, dolor miofacial, hiperlaxitud articular, adenopatas, esplenomegalia, sinovitis verdadera,
tiromegalia y de un reflejo tendinoso profundo alterado
merece ser registrada en la historia clnica.
534
BURKHAM
Estudios normales
Recuento sanguneo completo (CBC)
Bioqumica
Velocidad de sedimentacin globular
Pruebas de funcin tiroidea
Pruebas de funcin heptica (excepto con infeccin crnica
por hepatitis C)
Serologa reumatolgica
Estudios anormales en FMS (no diagnsticos
y no necesariamente tiles en la evaluacin del paciente)
Niveles de sustancia P en el lquido cefalorraqudeo (CSF)
Niveles sricos de somatomedina C
Niveles de triptfano en suero y CSF
Aminocidos biognicos en el CSF
Eje hipotlamo-hipofisario-adrenal
Flujo sanguneo del talmo y del ncleo caudado
Estudios del sueo
Estudios de erupcin neurognica con termografa con infrarrojos
Actividad electrodrmica y microcirculatoria
Ortostticos
Diagnstico diferencial
Como se mencion anteriormente, existe una considerable
superposicin entre los pacientes con FMS y CFS20-24,32,36.
Los pacientes con fibromialgia presentan, en forma concurrente, una mayor frecuencia que la poblacin general de
diagnsticos de sntomas crnicos inexplicables, como sndrome de intestino irritable10,11,16,23-32,37, sensibilidad a mltiples agentes qumicos,33,38 alteraciones temporomandibulares,34,35 cistitis intersticial57 y diagnsticos psiquitricos
(Tabla 36-2). Adems de esta superposicin con otras patologas de causa desconocida, tanto el CFS como el FMS se
Debido a que el FMS se caracteriza por dolor y rigidez muscular con puntos dolorosos localizados principalmente en
la zona de insercin de los tendones, se ha propuesto que
las personas que desarrollan este sndrome pueden estar
predispuestas a microtrauma de los msculos o tendones
durante el ejercicio. Este microtrauma podra causar el
dolor que se observa en los casos de FMS por las mismas vas
de dolor referido que describieron Lewis y Kellgren6 despus de inyectar profundamente solucin salina hipertnica. Aunque no se realizaron estudios de biopsias musculares
que apoyen esta hiptesis, incluso un traumatismo de
pequea intensidad podra, hipotticamente, establecer un
ciclo de aumento de sensibilidad al dolor mediante cambios
reactivos en el sistema nervioso.
En los estudios de biopsia muscular realizados en estos
pacientes se han descrito varios cambios inespecficos. Estas
alteraciones incluyen anomalas estructurales, metablicas
y funcionales, pero no se encontraron cambios inflamatorios62,63. Se han descrito cambios en las membranas, en las
mitocondrias, y en las fibras de biopsia muscular. Las anomalas especficas comunicadas incluyen atrofia de las fibras
TABLA 36-4
535
Desrdenes afectivos (distimia, desrdenes afectivos estacionales y depresin mayor melanclica): la distimia representa la variante
de la depresin mayor ms leve y crnica. Los pacientes con depresin melanclica tienen una notable prdida de reactividad a cualquier
estmulo placentero que con frecuencia se asocia con un despertar matutino temprano, retardo psicomotor y anorexia con prdida de peso.
Cuando se presentan junto con sntomas de sndrome de fibromialgia (FMS), el mdico debe tomar una decisin acerca de cules pueden ser
las causas. En el paciente con dolor crnico a largo plazo, la depresin es un resultado casi inevitable
Esprue celaco: un esprue celaco no diagnosticado y no tratado puede ocasionar tanto fatiga como dolor, adems de los sntomas intestinales.
Se diagnostica por la evidencia de malabsorcin, aplanamiento de las vellosidades en la biopsia del intestino delgado, y la mejora clnica
con la institucin de dieta libre de gluten
Costocondritis: el rea dolorosa e inflamada sobre la pared del trax en la unin de los huesos costales y la parte cartilaginosa de las costillas
coincide con algunos puntos dolorosos a la presin en el FMS
Hepatitis C: en los estadios que preceden a la alteracin heptica, ms del 15% de los pacientes con esta infeccin viral cumplen criterios para
FMS62,63
Hiperparatiroidismo: aunque se descarta por los niveles de fsforo y calcio, esta entidad puede producir dolor difuso muscular y seo y, si el nivel
de calcio es > 12 mg/d), confusin y alteracin de la conciencia
Hipofosfatemia: inducida por laxantes, anticidos o ambos, puede ocasionar debilidad muscular, pero raramente dolor
Hipotiroidismo: no se puede diagnosticar esta enfermedad sin el aumento de los niveles sanguneos de hormona estimulante del tiroides (TSH).
Es interesante destacar que estos pacientes pueden tener aumento de la creatincinasa
Compresin nerviosa de una raz lumbar: los sntomas se limitan a la extremidad inferior y con frecuencia empeoran con la tos, el estornudo
y la maniobra de Valsalva
Meningoencefalitis no viral: posiblemente por secuelas crnicas, con sndromes de dolor difuso y cefalea, puede incluir leptospirosis,
infecciones por Mycoplasma, sarcoidosis, arteritis granulomatosa, enfermedad de Whipple, enfermedad de Behet, y enfermedad de Lyme.
Una vez que se sospecha el diagnstico, deberan realizarse pruebas especficas (incluyendo las de imagen) para descartarlas
Apnea obstructiva del sueo y otras alteraciones del sueo: la alteracin de los patrones del sueo puede ocasionar dolor y fatiga que simula
un FMS. Si un paciente o su pareja refieren un antecedente de ronquido grave, apnea o somnolencia diurna importante, debera realizarse
un estudio especfico del sueo
Sndromes paraneoplsicos: los tumores del pulmn pueden producir con mucha frecuencia sndromes neurolgicos difusos, con o sin
hipercalcemia. El comienzo relativamente sbito (en pacientes ancianos que han sido fumadores) de fatiga, anorexia y prdida de peso ha sido
errneamente diagnosticado como un FMS en pacientes en los que un cncer de pulmn se extenda sin ser detectado
Polimialgia reumtica: con o sin una arteritis de clulas gigantes comprobada por biopsia, es infrecuente en individuos menores de 50 aos
de edad, y se asocia con anemia, aumento de la protena C reactiva (CRP) y de la velocidad de sedimentacin globular (ESR), y responde de
manera sorprendente al tratamiento con glucocorticoides
Polimiositis: esta inflamacin muscular se caracteriza por una debilidad muscular proximal que excede en proporcin al dolor
Meningitis y encefalitis posviral: este diagnstico es difcil de realizar, en particular si el antecedente de infeccin viral fue ligeramente
sintomtico, y si el lquido cefalorraqudeo no se evalu para cuantificar la cantidad de clulas y realizar cultivos durante el episodio agudo.
Es necesario evaluar la presencia de posibles epidemias de encefalitis viral en los meses previos al desarrollo de los sntomas de FMS
Distrofia simptica refleja: el dolor continuo en una extremidad que aumenta con el estrs, asociado con hiperpata y piel brillante, inflamada
y con cambios vasomotores puede diferenciarse fcilmente del FMS por el compromiso de un solo miembro al examen fsico
Espondiloartropata seronegativa: debido a que estas entidades habitualmente comprometen el esqueleto axial, los sntomas pueden imitar
los del FMS. La presencia simultnea de enfermedad inflamatoria intestinal, uvetis, psoriasis o lesiones cutneas o mucosas sugestivas
de sndrome de Reiter pueden llevar al diagnstico correcto, como as tambin una limitacin al movimiento de la columna lumbar (prueba de
Schober) o de la columna cervical
Estenosis vertebral: con una sintomatologa similar al FMS, esta entidad puede asociarse con un aumento del dolor al caminar, aunque raramente
con dolor por encima de la cintura y se caracteriza por un empeoramiento de la molestia durante la hiperextensin vertebral y mejora con
la flexin vertebral
Dolor de la articulacin temporomandibular: esta articulacin, ya sea por una masticacin disfuncional, artrosis o bruxismo, puede generar
sndromes dolorosos continuados que comienzan con cefalea, pero que pueden extenderse al esqueleto axial
536
BURKHAM
tran que los pacientes con FMS prefieren con ms frecuencia ambientes menos estimulantes que los controles88.
Se han hallado varias diferencias neurolgicas y endocrinolgicas entre las personas con fibromialgia y los controles
sanos. Una de las diferencias ms llamativa y reproducible
es el aumento de la cantidad de sustancia P, un neuromodulador del dolor, en el lquido cefalorraqudeo (CSF) de las
personas con fibromialgia90-92. Sin embargo, este aumento
no es especfico del FMS y se ha descrito tambin en pacientes con otros tipos de dolor. Adems, se ha demostrado que
las molculas liberadas por la accin de la sustancia P estn
aumentadas en el suero y en las clulas mononucleares de
sangre perifrica de los pacientes con fibromialgia en comparacin con los controles sanos. Estos efectores producidos a travs de la sustancia P (p. ej., interleucina 8 [IL-8] e
IL-6) pueden ocasionar dolor simptico (IL-8), e hiperalgesia, fatiga y depresin (IL-6)93. De manera semejante, se ha
demostrado que una molcula implicada en la degradacin
de la sustancia P, por medio de la rotura de la enzima pptido-propil endopeptidasa (PEP), se presenta a menores niveles en los pacientes con fibromialgia en comparacin con
los controles sanos94. El aumento del nivel srico de sustancia P se asoci a alteraciones del sueo y se correlacion con
bajos niveles de triptfano, un precursor de la serotonina95.
En los pacientes con fibromialgia hay una respuesta edematosa anormal de la piel a la estimulacin mecnica96. La
disminucin del umbral y el aumento del tamao de la reaccin neurognica aguda conocida como dermatografa probablemente est producida en pacientes con FMS por la
liberacin de sustancia P, neurocinina A, y CGRP por las
fibras nociceptoras C97,98. Es posible que la reaccin est
modulada por el SNC ya que se ha demostrado un aumento
de la activacin de ste en los momentos previos a la erupcin del brote de eritema y edema99.
Adems, los estudios de resonancia magntica (RM) de
los cerebros de pacientes con fibromialgia muestran un
flujo sanguneo anormal del tlamo y el ncleo caudado,
reas del cerebro que se consideran involucradas en el filtrado de las aferencias somticas y en la supresin de la
nocicepcin100. La tomografa por emisin de positrones
(PET) de pacientes con FMS muestra una disminucin del
flujo sanguneo cerebral del tlamo y del tegmento pontino52,101,102. Bell y colaboradores han propuesto que estos
cambios en la actividad del hipotlamo y de las vas dopaminrgicas mesolmbicas pueden ser desencadenados por
diferentes sensibilizantes, desde qumicos a hormonales,
hasta patrones neuroconductuales85.
ALTERACIONES ALLICAS EN LOS RECEPTORES
DE SEROTONINA Y GENES DE PROCESAMIENTO
537
538
BURKHAM
Hubo bastante polmica sobre la asociacin entre fibromialgia y traumatismo. En un estudio que analizaba a individuos que haban sufrido lesiones de cuello se afirmaba
que estos individuos tenan un riesgo 10 veces mayor de
En un estudio de individuos con dolor crnico se ha demostrado que la proporcin de afrontadotes (copers) adaptativos disminuye y que la proporcin de gente con distrs
interpersonal aumenta linealmente con la duracin del
dolor179. Malt y colaboradores159 crearon un modelo para la
variacin del dolor en pacientes con fibromialgia que
demuestra que los factores psicolgicos, neuroendocrinos y
autnomos desempean un papel en la percepcin del
dolor en la fibromialgia. Este estudio muestra que un dolor
de alta puntuacin se asocia con un grado alto de neurosis,
niveles basales disminuidos de cortisol y una cada de la presin sangunea despus de la prueba de buspirona, lo que
indica una disfuncin autnoma leve159. Puede haber factores predisponentes, psiquitricos o psicolgicos, y tambin
predisposicin fisiolgica a la fibromialgia. En los individuos con uno o ambos factores, circunstancias ambientales
podran desencadenar el FMS.
Tratamiento
El tratamiento de la fibromialgia ha sido frustrante para los
pacientes y los mdicos. El beneficio demostrado con cualquiera de las terapias utilizadas ha sido modesto. El objetivo
del tratamiento ideal es el manejo de los sntomas, con un
nfasis continuado del mdico terapeuta de que se trata de
una enfermedad crnica. Este objetivo, aunque actualmente
es la mejor opcin disponible, no se llega a alcanzar en aquellos pacientes en los que el dolor y la fatiga alteran el funcionamiento fsico y social. En estos pacientes, se debe incluir
desde el principio tratamiento psicolgico y desarrollo de
estrategias de afrontamiento (coping) en el plan teraputico.
Las principales modalidades de tratamiento para el FMS se
enumeran en la Tabla 36-6, y en la Figura 36-3 se muestra un
algoritmo con las recomendaciones de tratamiento.
Revisin general
del estado de salud
y desacartar nuevos
procesos
Recada o
empeoramiento/
cambios de
los sntomas
FIGURA 36-3
539
EJERCICIO
El ejercicio aerbico es uno de los tratamientos mejor validados para la fibromialgia y el CFS180-182. Desafortunadamente,
cuando los pacientes experimentan dolor grave, fatiga, o
ambos sntomas, es difcil que acepten participar en un programa de entrenamiento con ejercicios. Es recomendable
advertirles que el ejercicio es seguro y efectivo para su
enfermedad y que conviene iniciarlo de manera ligera y
aumentar lentamente su duracin e intensidad. Es importante reconocer la dificultad que presentarn los pacientes posteriormente al programa de ejercicios y brindar motivaciones
explicando que se vern beneficiados por su perseverancia.
Los pacientes deberan comenzar lentamente, al nivel que
les sea tolerable, detallando en un registro diario la duracin
e intensidad del esfuerzo y despus deberan aumentar gradualmente la duracin del esfuerzo. Un objetivo razonable,
por ejemplo, podra ser que los pacientes con FMS caminen a
paso ligero 15 minutos cada da durante una semana, despus
se debera incrementar de forma lenta y en funcin de cmo
se tolere, hasta llegar a 1 hora, y despus realizar entrenamiento en una bicicleta fija o ejercicios acuticos vigorosos.
TERAPIA CONDUCTISTA COGNITIVA
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Y GLUCOCORTICOIDES
540
BURKHAM
SUEO
Debido a que los patrones alterados de sueo son una caracterstica de la fibromialgia, se han estudiado intervenciones
dirigidas a lograr un sueo restaurador como tratamiento
de estos pacientes. Los antidepresivos tricclicos como la
amitriptilina son capaces de reducir la intromisin de las
ondas alfa en la fase de sueo de ondas lentas y mejoran la
calidad del sueo en los pacientes con fibromialgia195, y su
uso se asoci con mejora de la sintomatologa194. La clorpromacina aumenta las ondas lentas de sueo y mejora
tanto el humor como la escala de dolor, en pacientes con
fibromialgia pero el L-triptfano no fue efectivo196. Un estudio preliminar con -hidroxibutirato en pacientes con fibromialgia mostr incremento del sueo de ondas lentas, disminucin de la intromisin de las ondas alfa en el sueo de
ondas lentas y mejora de la fatiga y de la escala de dolor197.
Muchos tratamientos descritos como beneficiosos para la
fibromialgia, como el ejercicio, se asocian con una mejora
de la calidad del sueo198. Es fundamental interrogar acerca
de antecedentes o sntomas de apnea obstructiva, ya que
esta alteracin del sueo puede simular un FMS pero tiene
un enfoque teraputico totalmente diferente.
OPIOIDES
Los opioides no se han estudiado tan bien como otras intervenciones farmacuticas para tratar el FMS. Varios estudios
doble ciego en los que se ha administrado morfina, lidocana,
ketamina y placebo por va endovenosa mostraron resultados
variables, aunque en la mayora se registr algn grado de disminucin del dolor con la administracin de opiceos199-201.
Debe observarse que no todos los pacientes con FMS responden a los opiceos, por lo que se recomienda realizar un abordaje individualizado para el uso de stos en el tratamiento del
FMS y no debera iniciarse ste sin la supervisin directa de un
mdico experimentado en el tratamiento del dolor.
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37
Dolor cervical
KENNETH K. NAKANO
l dolor, al generar ansiedad y limitar la actividad, previene el exceso fisiolgico, el dao del tejido y la disfuncin orgnica; representando, de esta forma, un
mecanismo evolutivo de proteccin. Existen al menos dos
tipos de dolor: neuroptico y nociceptivo. El dolor neuroptico se produce como consecuencia de una actividad neural
anormal debida a dao o enfermedad del sistema nervioso,
y persiste incluso en ausencia de procesos de enfermedad
continuos (p. ej., dolor talmico, neuralgia del trigmino, y
neuropata diabtica). Adems, el dolor neuroptico puede
ser central, mediado por la va simptica o transmitido por
otras vas. El dolor nociceptivo puede subdividirse en dolor
visceral y dolor somtico. El dolor visceral se origina en la vscera, a travs del estiramiento de receptores, es difcil de
localizar, espasmdico y sordo (p. ej., pleuresa, apendicitis o
colecistitis). Por otro lado, el dolor somtico se produce
como consecuencia de lesin o dao de los tejidos corporales y suele estar bien localizado y con diversas manifestaciones sensitivas y descriptivas. Otra alternativa para clasificar el
dolor es relacionarlo con su duracin: agudo frente a crnico. El dolor nociceptivo es, tpicamente, un dolor agudo; se
produce como consecuencia de los efectos temporales de un
traumatismo, lesin, intervencin quirrgica, o exacerbacin aguda de procesos de enfermedades crnicas. Por otro
lado, el dolor crnico ser, generalmente, menos en parte,
neuroptico. En general, el dolor crnico es el que persiste
ms all de un perodo de tiempo en que el cuerpo se habra
recuperado despus de una lesin o una agresin.
Epidemiologa
El dolor en el cuello constituye una queja habitual, especialmente en personas de mediana edad; aparece con una
frecuencia ligeramente inferior al dolor lumbar y tiene una
prevalencia a lo largo de la vida de, al menos, un episodio
de dolor cervical significativo entre el 40 y el 70% de la
poblacin1-3. En determinadas poblaciones, las prevalencias
de dolor cervical han sido del 10 al 15%4-6. Generalmente,
la prevalencia mxima se produce alrededor de los 50 aos
y aparece ms a menudo en mujeres que en hombres4,5,7-9.
Aunque menos discapacitante y relativamente no tan costoso como el dolor lumbar, el dolor en el cuello puede producir
discapacidad y resultar socialmente caro10-12. En los Pases
Bajos, el dolor en el cuello constituye ms del 2% de las consultas mdicas13; en el Reino Unido, aproximadamente el
15% de la terapia fsica hospitalaria14, y en Canad, el 30%
de las causas de derivacin a tratamientos quiroprcticos15.
La rigidez en el cuello es un problema comn; entre la
poblacin trabajadora de Estados Unidos con edades comprendidas entre 25 y 29 aos, hasta un 30% presentan uno
Anatoma funcional
Las estructuras del cuello sensibles al dolor incluyen los ligamentos, races nerviosas, carillas y cpsulas articulares,
msculo y duramadre. El dolor en la zona del cuello puede
tener su origen en muchos emplazamientos del tejido (Tablas 37-1 y 37-2) y puede estar producido por varios mecanismos (Tabla 37-3). Las articulaciones cervicales cigoapofisarias
(C0/1 a C7/D1) y las ramas cervicales dorsales (C3 a C7) son
fuentes de dolor referido17. El dolor en la regin occipital es
referido desde C2/3 y C3, mientras que el dolor en la regin
cervical posterolateral superior se origina en C0/1, C1/2, y
C2/3. El dolor en la regin cervical posterior superior se ori-
Origen
De Nakano KK: Neck pain. En Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB (eds.):
Textbook of Rheumatology, 5th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997, p 394.
545
546
NAKANO
Dolor cervical
Articulacin acromioclavicular
Enfermedad del corazn y de la arteria coronaria
pex del pulmn, tumor de Pancoast, cncer broncognico
(generalmente, races nerviosas C3, C4, C5 comunes)
Msculo diafragmtico (inervacin de C3, C4, C5)
Vescula biliar
Tumor de la mdula espinal
Articulacin temporomandibular
Sndromes de fibrositis y fibromiositis (columna torcica superior,
brazo proximal y hombro proximal)
Aorta
Pncreas
Trastornos de cualquier estructura somtica o visceral (producen
irritacin de la raz nerviosa cervical)
Nervios perifricos
Sistema nervioso central (lesiones de la fosa posterior)
Hernia de hiato (C3, C4, C5)
lcera gstrica
De Nakano KK: Neck pain. En Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB (eds.):
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547
Sutura
lambdoidea
Agujero
de la arteria
vertebral
Atlas
Articulacin
sinovial
Axis
Lnea
superior
de la nuca
Protuberancia
occipital
externa
Disco
intervertebral
Elemento
transverso
verdadero
de la apfisis
transversa
Foramen
magnum
5
Apfisis
odontoides
Barra
costotransversa
Apfisis
transversa
y
Tubrculo
del arco
posterior
del atlas
Elemento
costal de
la apfisis
transversa
Primera costilla
FIGURA 37-1
A, Columna cervical. Vista anterior de las vrtebras cervicales articuladas. B, Vista posterior
del crneo, de las siete vrtebras cervicales y de la primera vrtebra torcica. (De Nakano KK: Neck pain. En
Ruddy S, Harris ED Jr, Sledge CB (eds.): Kelleys Textbook of Rheumatology, 6th ed. Philadelphia, WB Saunders,
2001, p 458 [Figs. 34-1A, 34-1B].)
Sincondrosis
esfenooccipital
PROTUBERANCIA
Membrana tectorial
te
Pala
Ligamento
apical
Atlas
Restos del disco que
une el cuerpo y la apfisis
odontoides del axis
Bordes
del Foramen
magnum
Duramadre
Mdula espinal
Ligamento
longitudinal
posterior
Ligamento
longitudinal
anterior
FIGURA 37-2
Vista sagital de la parte inferior de la cabeza y cuello
que muestra la relacin entre la mdula espinal y el tronco cerebral con los
huesos, ligamentos y articulaciones entre los cuerpos de las vrtebras cervicales. Puede observarse lordosis cervical, al igual que la relacin entre los
ligamentos longitudinales anterior y posterior con los discos intervertebrales y los ligamentos en la unin craneovertebral. (De Nakano KK: Neck
pain. En: Ruddy S, Harris ED Jr, Sledge CB [eds.]: Kelleys Textbook of
Rheumatology, 6th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2001, p 459 [Fig. 34-2].)
Los ligamentos PL y AL se extienden en sentido ascendente hacia el hueso occipital y en sentido descendente
hasta el sacro, uniendo los cuerpos vertebrales. El ligamento AL se une a los cuerpos y se fija fuertemente a los discos
(vase Fig. 37-2). Una fuerza brusca en el movimiento de
extensin puede lesionarlo provocando una hiperextensin
grave y dao en la mdula espinal. El ligamento PL se une a
los discos y a los huesos adyacentes, pero no al centro de los
cuerpos vertebrales.
Las articulaciones especializadas atlooccipital y atloaxial
son controladas por los msculos intersegmentarios. La
cabeza y el atlas (C1) se mueven a la vez alrededor de la apfisis odontoidea (C2) y las carillas articulares superiores del
axis (C2) (vase Fig. 37-1), siendo las apfisis transversas largas del atlas las que proporcionan las palancas utilizadas en
la rotacin. La superficie anterior del odontoides se articula
con la superficie posterior del arco anterior del atlas. El
recorrido total de la cabeza puede calcularse en flexin,
extensin, rotacin y flexin lateral (Tabla 37-4). La amplitud global de movimiento en el plano sagital (flexin y
extensin) se aproxima a los 90, de los cuales las tres cuartas partes son de extensin. La articulacin atlooccipital
permite una flexin de, aproximadamente, 10 y una extensin de unos 25. En este rango de movimientos, los ligamentos ayudan a proteger la mdula espinal de cualquier
dao ocasionado por el odontoides normal, fracturado, o
dislocado. Las porciones inferiores de la columna cervical
contribuyen a completar el rango de movimiento en este
plano. El grado de movimiento mximo entre vrtebras
individuales se produce entre la cuarta y quinta vrtebras en
nios pequeos y entre la quinta y sexta vrtebras en jvenes y adultos. La rotacin total de cabeza y cuello se acerca
a los 80-90. En la articulacin atlantoaxoidea, se produce,
548
NAKANO
Dolor cervical
Edad
(aos)
< 30
31-50
> 50
Flexin-extensin
(grados)
90
70
60
Rotacin lateral
(grados)
90
90
90
Flexin lateral
(grados)
45
45
30
De Nakano KK: Neck pain. En Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB (eds.):
Textbook of Rheumatology, 5th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997, p 396.
formacin de osteofitos sin sinovitis. Todas las articulaciones estn provistas de nervios sensoriales y de vasos nutrientes en las bases segmentarias, as como de fibras simpticas
de dolor. El dolor en estas articulaciones no es neurlgico y
se aprecia localmente; viene derivado mayormente desde la
cpsula articular, ms que de la sinovial o del hueso. En
todas las articulaciones, el cartlago articular es avascular y
aneural y no puede generar dolor. El ligamento PL es sensible a la distensin a travs de las fibras del nervio menngeo
recurrente de Luschka y puede dar lugar a un dolor moderado no neurlgico en la lnea media. El ligamento LA es
sensible al dolor, pero la inervacin de ste an no est
completamente definida.
La raz del nervio emergente est revestida por la duramadre hasta el borde externo del foramen intervertebral y
est inervada por el nervio menngeo recurrente (Figs. 373 y 37-4). Si la duramadre y su nervio son estirados, los vasos
que los nutren pueden estrecharse y causar rpidamente
dolor neurlgico isqumico. La aparicin de neuralgia del
miembro superior, con o sin parestesias, estirando el brazo
en el hombro, puede llevar a un diagnstico incorrecto de
dolor en una articulacin local o de tejido blando. La raz
nerviosa est firmemente fijada al foramen intervertebral
por medio de la duramadre y no se desliza hacia dentro ni
hacia fuera de sta o del foramen intervertebral durante el
movimiento del cuello. La duramadre se pliega con la
extensin y se despliega y se estira con la flexin, traccionando la raz del nervio y el riego sanguneo. Debido a que
la raz nerviosa ocupa tan slo una quinta parte de la foramen intervertebral, se deduce que la neuralgia cervicobraquial se produce ms frecuentemente como consecuencia
de irritacin, inflamacin, e isquemia, que por compresin
fsica. A medida que sale del foramen intervertebral, la raz
nerviosa queda rodeada, por arriba y por abajo, por los dos
pedculos vertebrales; en su parte media, por la articulacin
uncovertebral, y, lateralmente, por la articulacin cigoapofisaria. El compromiso de estas articulaciones es la causa
ms comn de neuralgia cervicobraquial.
La estructura principal del cuello encargada del soporte
del peso es el disco intervertebral, mientras que las articulaciones uncovertebrales y cigapofisarias se convierten en limitantes del movimiento cervical para proteger la mdula
espinal, ms que como soportes de peso. El disco intervertebral est formado por una envoltura fibroelstica resistente
que tiene riego sanguneo y puede, por lo tanto, repararse.
Dispone de una inervacin altamente sensible al estiramiento, y el dolor discognico es no neurlgico y localizado. El
ncleo pulposo no tiene inervacin, de este modo la desecacin no es dolorosa. A medida que se seca, pierde volumen;
y cuando pierde volumen, pierde altura. Dado que el ncleo
pulposo no puede comprimirse, el anillo fibroso se abomba
cuando sufre una presin superior. Estos cambios son fisiolgicos, no necesariamente patolgicos. A medida que el disco
pierde altura, ejerce una presin mayor en las articulaciones
uncovertebral y cigapofisaria, que de esta manera se transforman en articulaciones de carga, una funcin para la que
no estn diseadas. Estas articulaciones se pueden irritar,
pues tienen un rea superficial inadecuada para la presin
impuesta. La irritacin puede llegar a provocar lesin articular y los intentos de reparacin pueden causar la formacin de osteofitos. Las races nerviosas que emergen pueden
quedar atrapadas en las apfisis, lo que puede ocasionar
tambin fibrosis perineural y obliteracin microvascular.
549
Nervios
sinovertebrales
Vena radicular
Rama espinal
(arteria)
Venas
intervertebrales
Ligamento
amarillo
FIGURA 37-3
Vista de una vrtebra, compuesta por un cuerpo, dos pedculos, dos lminas,
cuatro carillas articulares y una apfisis espinosa.
Entre cada par de vrtebras hay dos oberturas: el
foramen por el que pasa un nervio espinal, vasos
sanguneos radiculares y los nervios menngeos
recurrentes (nervios sinovertebrales). (De Levin
KH [ed.]: Neck and Back Pain. Continuum 7 [no.
1], Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins,
2002, p 9 [Fig. 1].)
Rama posterior
Ganglio de la raz
dorsal
Ligamento amarillo
Fisiopatologa
Un simple cambio seo no se correlaciona necesariamente
con el nivel segmentario del dao neurolgico. Existen dos
razones para ello: 1) el crecimiento desproporcionado de la
columna vertebral y la mdula; el primer segmento torcico
de la mdula espinal est situado a nivel de la sptima vrtebra
550
NAKANO
Dolor cervical
inalterada, se desplazar hacia abajo en relacin con los huesos. Las races nerviosas de la columna pueden entonces plegarse agudamente mientras se dirigen hacia el foramen intervertebral, siendo las races ms inferiores las ms afectadas.
Es necesario estar familiarizado con los componentes
sensoriales, motores y neurovegetativos de los nervios segmentarios para la localizacin de los segmentos neurolgicos durante la exploracin clnica (Fig. 37-5; Tabla 37-5).
Oftlmico
V
C2
Maxilar
V
V
Mandibular
C4
C6
FIGURA 37-5
Distribucin por
dermatomas de las fibras nerviosas desde
C1 hasta T5, que transportan las sensaciones de dolor, calor, fro, vibracin y
tacto a la cabeza, cuello, brazo, mano y
rea torcica. Los esclerotomas y miotomas son similares pero con alguna superposicin. El dolor que aparece desde las
estructuras profundas hasta las fascias
profundas (miotoma y esclerotoma) no
sigue de forma precisa la distribucin del
dermatoma. (De Nakano KK: Neck pain.
En Ruddy S, Harris ED Jr, Sledge CB
[eds.]: Kelleys Textbook of Rheumatology, 6th ed. Philadelphia, WB Saunders,
2001, p 461 [Fig. 34-3].)
T2
T3
T4
T5
C5
C2
C4 C3
T1
C5
C3
C6
T1
T2
T2
T3
T3
T4
T4
T5
T5
C5
T2
C6
T1
C2,3
C3
C2
C3
C4
C2,C3
C5
T2
T3
T4
T5
C6
C5
T2
T1
T1
C7
C7
C7
C6
C6
C6
C8
C8
C8
C7
Articulacin
temporomandibular
Articulacin
condroesternal
Hernia hiatal
con complicaciones
Articulacin
temporomandibular
Vescula biliar;
litiasis en el
conducto comn
Lesiones
del mediastino
y del pulmn
Enfermedad pancretica
Enfermedad
cardaca
Hernia
esofgica
lcera gstrica
Enfermedad
de la vescula biliar
Hernia hiatal
lcera duodenal
con o sin
perforacin
lcera gstrica
Separacin
de la unin
costocondral
lcera pptica
perforada
con compromiso
del pncreas
lcera duodenal
Cabeza del pncreas
Vescula biliar
Vescula biliar
Pncreas
FIGURA 37-6
Patrones del dolor referido reflejo de las estructuras viscerales y somticas. A, Distribucin anterior. B, Distribucin posterior. (De Nakano KK: Neck pain. En Ruddy S, Harris ED Jr, Sledge CB
[eds.]: Kelleys Textbook of Rheumatology, 6th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2001, p 463 [Fig. 34-4].)
puede estar asociado con colecistitis. Los segmentos que inervan cada uno de los msculos se detallan en la Tabla 37-5.
COMPRESIN DE RACES NERVIOSAS
TABLA 37-5
551
intraforaminal desde la parte uncinada del disco que comprime el nervio radicular cervical contra la apfisis articular.
La extensin de la compresin de la raz nerviosa depende
de la angulacin del nervio radicular cervical y de su localizacin en el foramen, as como del tamao y la posicin de
la protrusin. La formacin de labios marginales de las vrtebras y el estrechamiento de los discos provoca la formacin secundaria de osteofitos en las superficies articulares y
el consecuente estrechamiento posterolateral del foramen.
APORTE SANGUNEO
Nervio
Races nerviosas
Msculos
Pruebas
Accesorio
Espinal
Trapecio
Espinal
Esternocleidomastoideo
Pectoral mayor
Parte clavicular
Parte esternocostal
Serrato anterior
Romboides
Supraespinoso
Infraespinoso
Dorsal ancho
Deltoides
Bceps braquial
Trceps
Braquiorradiales
Extensor radial largo del carpo
Supinador
Extensor de los dedos
Extensor carpo cubital
Extensor del ndice
Abductor largo del pulgar
Plexo braquial
Axilar
Musculocutneo
Radial
Interseos posteriores
Mediano
C5, C6
C7, C8, T1
C5, C6, C7
C4, C5
C4, C5, C6
(C4), C5, C6
C6, C7, C8
C5, C6
C5, C6
C6, C7, C8
C5, C6
C6, C7
C5, C6
C7, C8
C7, C8
C7, C8
C7, C8
C7, C8
C7, C8
C6, C7
C6, C7
C7, C8, T1
C8, D1
C8, D1
C8, D1
C8, D1
C8, D1
C7, C8
C8, D1
C8, D1
C8, D1
C8, D1
C8, D1
C8, D1
C8, D1
Cubital
De Nakano KK, Neck pain. En Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB (eds.): Textbook of Rheumatology, 5th ed, Philadelphia, WB Saunders, 1997, p 399.
552
NAKANO
Dolor cervical
Evaluacin clnica
Los medios esenciales en el diagnstico y manejo del dolor
cervical incluyen la historia clnica del paciente y la exploracin fsica general, neurolgica y ortopdica. Los estudios
de neuroimagen (radiografas cervicales, tomografa computarizada [TC], mielografa TC, gammagrafa sea con
tomografa computarizada con emisin de fotn nico
[SPECT], y resonancia magntica [RM]) y los procedimientos neurofisiolgicos (electromiografa [EMG], estudios de conduccin nerviosa [NCS], y respuestas somatosensoriales evocadas [SER]) ayudan a confirmar el
diagnstico clnico. Idealmente, el mdico encontrar tambin til agrupar los sntomas clnicos en unidades funcionales (p. ej., dolor, parestesias, debilidad, sntomas articula-
res, sntomas vasculares, dolor de cabeza y neuralgia occipital, seudoangina pectoris, sntomas en ojos y odos, en la
garganta y otros sntomas diversos).
DOLOR
Los sntomas vasculares estn relacionados con la causa subyacente y no especficamente con la irritacin de la raz nerviosa cervical. La compresin de las arterias vertebrales por
osteofitos o un disco prolapsado en los canales vertebrales
seos pueden intensificar los sntomas con el movimiento
del cuello y tambin en ciertas posturas al dormir.
553
554
NAKANO
Dolor cervical
SNTOMAS EN LA GARGANTA
En ocasiones, los pacientes con afeccin de la columna cervical pueden presentar sntomas extraos. La disnea se produce como consecuencia de un dficit en la inervacin de
los msculos respiratorios en C3 a C5. Se presentan palpitaciones y taquicardia asociadas con posturas poco habituales
o hiperextensin del cuello, debido a la irritacin de la raz
nerviosa C4, que inerva el diafragma y el pericardio, o de la
inervacin del nervio cardaco simptico. La compresin de
la mdula espinal puede producir nuseas y vmitos, dolor
mal definido y parestesias. Los drop attacks con prdida brusca de la propiocepcin y cadas sin prdida de conciencia
pueden sugerir una insuficiencia circulatoria posterior.
Exploracin clnica
El primer paso esencial en el proceso diagnstico es la identificacin del origen del dolor en el cuello. Para ello, el
mdico debe tener un conocimiento detallado de la anatoma, fisiologa, naturaleza y distribucin del dolor en cada
estructura21,22, que permitir correlacionar el tipo de dolor
en el cuello con los signos clnicos.
La exploracin fsica general y neurolgica permite identificar de forma objetiva la estructura sensible al dolor y el
mecanismo de produccin del dolor. La exploracin sistemtica de los pacientes con sndromes de la columna cervical incluye la evaluacin de la cabeza, cuello, columna torcica superior, hombros, brazos, antebrazos, muecas y manos,
realizadas con el paciente completamente desnudo. El mdico debe observar la postura del paciente, los movimientos, la
expresin de la cara, el modo de andar y diversas posiciones
(p. ej., de pie, sentado, en supinacin). Mientras camina en
el consultorio, el mdico debe observar la posicin de la
cabeza del paciente y cmo la cabeza y el cuello se mueven
natural y rtmicamente con el movimiento del cuerpo.
Debe examinarse el cuello para comprobar las posiciones
anatmicas normales del hueso hioides, cartlago tiroideo,
glndula tiroidea y la presencia de lordosis cervical normal,
e identificar marcas en la piel (p. ej., cicatrices, pigmentacin anormal de la piel, o lesiones neurocutneas). La palpacin de las estructuras seas en el cuello debe llevarse a
cabo con el paciente en posicin supina, a fin de relajar los
msculos. Para palpar la parte anterior del cuello, el mdico debe situarse de pie al lado del paciente y sujetar el cuello desde atrs con una mano, palpando con la otra, y relajando la columna el mximo posible.
El hueso hioides, que tiene forma de herradura, est situado encima del cartlago tiroideo y a nivel de la vrtebra C3.
Con los dedos ndice y pulgar a modo de pinza, el mdico
debe notar el cuerpo de la herradura; cuando el paciente
traga saliva, el hueso hioides se desplaza hacia arriba y luego
hacia abajo. El cartlago tiroideo posee una muesca superior
y una porcin superior en forma de campana (a nivel de
C4), mientras que el borde inferior est situado a nivel
de C5. Por debajo del borde inferior del cartlago tiroideo, el
mdico debe palpar el primer anillo cricoideo (opuesto a la
555
556
NAKANO
Dolor cervical
Si coexisten debilidad, hipotona y fasciculaciones, el mdico debe sospechar la existencia de una enfermedad de la
neurona motora inferior, mientras que la debilidad, hiperreflexia y espasticidad sugieren una enfermedad de la neurona motora superior. La debilidad del msculo puede ser
difcil de valorar, pues la inervacin de la cintura escapular,
brazo, antebrazo y msculos proviene de dos o ms races
nerviosas (vese Tabla 37-5). Con poca frecuencia la debilidad de los msculos es debida a la irritacin de la raz, y
generalmente indica o bien una lesin del nervio o bien
una atrofia por falta de uso. La distribucin de la atrofia
localizada y de los reflejos anormales indica la estructura y
el nivel en los que reside la lesin. La atrofia acompaada
de cambios vasomotores indica una distrofia neurovegetativa. La debilidad muscular tiene muchas causas posibles y
para limitar la posibilidad diagnstica a una o a unas pocas,
el mdico debera averiguar la localizacin anatmica de los
sntomas y signos referidos por el paciente.
REFLEJOS
msculo, especialmente en los reflejos del radial (supinador) y del tobillo. El mdico vara la tensin en el msculo
manipulando la articulacin, y los procedimientos de
refuerzo permiten al paciente relajarse completamente,
como por ejemplo solicitar que una sus manos y las tire
hacia afuera (maniobra de Jendrassik). El reflejo tendinoso
se produce normalmente en slo una parte de cada msculo, y en una miopata el reflejo tendinoso puede estar ausente en el cudriceps debido a atrofia en el vasto interno,
aunque la fuerza de la contraccin de los restantes persista
en un grado moderado. Algunas personas clnicamente
normales muestran reflejos reducidos, y en estos casos el
mdico, antes de completar el examen, debera averiguar si
existe alguna otra evidencia de enfermedad del nervio perifrico (p. ej., prdida de sensibilidad, atrofia) o muscular.
SIGNOS SENSORIALES
Los signos articulares se relacionan con la enfermedad subyacente y con la RSD, si la hay. Los hallazgos ms comunes en el
cuello son la limitacin del movimiento, que puede ser o no
dolorosa, seguida por dolor al movimiento e hipersensibilidad
local. El mdico puede notar e incluso or crepitaciones.
557
TABLA 37-6 RELACIN DE LOS REFLEJOS DE LOS NERVIOS PERIFRICOS Y LOS SEGMENTOS DE LA MDULA ESPINAL
Reflejo
Reflejo
escapulohumeral
Reflejo del bceps
Reflejo del supinador
(tambin llamado
reflejo radial)
Reflejo del trceps
Reflejo anal
(exteroceptivo)
Sitio y maniobra
de provocacin
Respuesta
Msculo(s)
Nervio(s)
perifrico(s)
Segmento
medular
Aduccin y rotacin
lateral del brazo cado
Infraespinoso
y redondo menor
Supraescapular
(axilar)
C4 a C6
Bceps braquial
Musculocutneo
C5 y C6
Radial
(musculocutneo)
C5 y C6
Braquiorradial
(y bceps braquial
y msculo braquial)
Trceps braquial
Radial
C7 y C8
Flexin de la falange
distal del pulgar
Mediano
C6 a C8
Extensin de la mano
y de los dedos
(inconstante)
Extensor de la mano
y los dedos
Radial
C6 a C8
Flexor superficial
de los dedos
(y profundo)
Mediano
C7 y C8 (T1)
Retraccin del
epigastrio
Transverso
del abdomen
Intercostal
T5 y T6
Movimiento lateral de
la piel del abdomen
y desplazamiento
del ombligo
Elevacin del testculo
Msculos de la
pared abdominal
Intercostal,
hipogstrico
e ileoinguinal
T6 y T12
Cremster
L2 y L3 (L1)
Aduccin de la pierna
Obturador
L2, L3 y L4
Extensin de la rodilla
Cudriceps femoral
Femoral
(L2), L3 y L4
Glteo medio
y glteo mayor
Tibial posterior
Glteo superior
e inferior
Tibial
L4, L5 y S1
Contraccin de los
msculos
semimembranoso
y semitendinoso
Semimembranoso
y semitendinoso
Citico
S1
Bceps femoral
Citico
S1 y S2
Tibial
S1 y S2
Pudendo
S3 y S4
Pudendo
S5
Estimulacin cutnea en la
cara media del muslo
(pellizcando los msculos
aductores)
Golpe suave en el cndilo
medio del fmur
Golpe suave en el tendn
del cudriceps femoral
por debajo de la rtula
Estimulacin cutnea en la
regin del glteo
Golpe suave en el tendn del
tibial posterior por detrs
del malolo medio
Golpe suave en los tendones
mediales de la pata de ganso
(paciente en pronacin
con la rodilla ligeramente
flexionada)
Golpe suave en los tendones
laterales de la pata de ganso
(paciente en pronacin con
la rodilla ligeramente
flexionada)
Golpe suave en el tendn
del calcneo (Aquiles)
Suave presin del glande del
pene o pellizco de la piel
del dorso del pene
Rascado o pinchado suave
de la piel perianal (paciente
colocado en decbito lateral)
Contraccin del
msculo
bulbocavernoso,
palpable en la raz
del pene
Contraccin visible
del ano
L5
558
NAKANO
Dolor cervical
Evaluacin diagnstica
La investigacin clnica de pacientes que presentan dolor en
el cuello se basa en la evaluacin del origen de los sntomas y
signos, la extensin de la lesin y si se requiere tratamiento
mdico o quirrgico. Si la anamnesis o las exploraciones fsicas generales y neurolgicas/ortopdicas sugieren una
anomala, entonces los estudios de laboratorio apropiados,
evaluacin neurofisiolgica (p. ej., EMG, NCS, SER), y procedimientos de neuroimagen (radiografas, TC, RM, mielografa con TC, gammagrafa sea) pueden ser necesarios para
un diagnstico preciso y una terapia apropiada (Fig. 37-7).
DOLOR EN EL CUELLO
CUL ES EL ORIGEN DEL DOLOR EN EL CUELLO?
Dolor referido Musculoesqueltico Neurolgico
Raz nerviosa
Artritis
Migraa
Enfermedad del disco Tumor de la
Tensin
mdula
Fibrositis
ATM
Neuritis
Traumatismo
Diafragma
Tortcolis
Infeccin
Visceral
Meningitis
Exploracin neurolgica
Normal
Anormal
Tratamiento mdico
Radiografas
Consecucin del diagnstico
Tratamiento del trastorno principal
Alivio del dolor
Medicaciones
Ejercicios
Bloqueos nerviosos
Tratamiento mdico
Radiografas
RM
Gammagrafa sea
TC
Mielografa
Alivio del dolor
Medicacin
Ejercicios
Traccin
Bloqueos nerviosos
Progresivo
Vida normal
Tratamiento quirrgico
Mejora
Sin mejora
Deterioro
Psicoterapia
Manejo a largo
plazo del dolor
FIGURA 37-7
Algoritmo para el diagnstico y tratamiento del
dolor en el cuello. TC: tomografa computarizada; RM: resonancia
magntica; ATMJ: articulacin temporomandibular. (De Nakano KK: Neck
and back pain. En Stein JH [ed.]: Internal Medicine, 5th ed. St. Louis,
Mosby, 1998, pp 963-971.)
Los estudios con neuroimgenes incluyen TC, RM y gammagrafa sea con SPECT. La RM combina las mejores
caractersticas de estas tcnicas convencionales; puede mostrar las vrtebras, discos intervertebrales, el espacio tecal,
elementos neurolgicos, vasos sanguneos y estructuras
paraespinales sin la utilizacin de agentes de contraste
radiogrficos intravenosos o intratecales26-28. En los pacientes que se someten a una RM de columna, sta debe evaluarse con, al menos, dos secuencias de pulsacin, una combinacin de tcnicas en T1 y T229. Las imgenes sagitales se
complementan con cortes axiales en el nivel que interesa
clnicamente. La RM es el mtodo preferido para la evaluacin de la sospecha de radiculopata cervical, estenosis de la
columna, anomalas congnitas (particularmente malfor-
La neurofisiologa puede utilizarse para distinguir las disfunciones sensitivas y motoras de los nervios perifricos33-35. Tambin puede utilizarse para diferenciar una lesin perifrica
de una lesin de la raz nerviosa, combinando EMG, NCS y
respuestas de potenciales evocados (SER)35,36. Adems, la
EMG y la NCS pueden utilizarse para diferenciar la situacin
normal de una polineuropata difusa, neuropata por atrapamiento focal, radiculopata, miopata, trastornos de la unin
neuromuscular (p. ej., miastenia grave), y enfermedades de
la clula del asta anterior de la mdula (p. ej., esclerosis
amiotrfica lateral [ALS]). Ninguna caracterstica de la EMG
proporciona por s sola un diagnstico (excepto la miotona
real); ms bien se necesita combinar la informacin proporcionada por las agujas del electromigrafo junto con NCS y
SER, y con la exploracin clnica llevada a cabo por un mdico con experiencia. La monitorizacin intraoperativa continua de la SER parece ser una herramienta prctica para
monitorizar escoliosis y ciruga cervical37.
La posturografa dinmica es una herramienta neurofisiolgica que se utiliza para valorar la presencia de vrtigo
de origen cervical38. sta, en una plataforma con una inclinacin de referencia, demostr correlacionarse con puntuaciones de equilibrio ms bajas en pacientes con vrtigo o
inestabilidad que en los controles cuando se registra en una
posicin neutra de la cabeza, en rotacin, y en flexin lateral38. Adems, los pacientes con vrtigo muestran tambin
puntuaciones bajas de equilibrio en una posicin ms propensa a provocar vrtigo o inestabilidad comparados con
pacientes que presentan solamente dolor en el cuello.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
559
Diagnstico diferencial
La mayora de las afecciones reumticas pueden ser causa de
dolor en el cuello (Tabla 37-7). El dolor occipital y del cuello
se produce en ms del 80% de los pacientes con AR de
mucho tiempo de evolucin, tanto si padecen enfermedad
de la articulacin C1-C2 como si no39,40. Entre los pacientes de consulta externa, en ms del 20% de los pacientes con
AR, se pueden apreciar sntomas o signos en hombros y cuello41. Cuando el dolor en el cuello y en la cabeza aparecen
junto con alteraciones estructurales de la columna cervical
en un paciente con AR, normalmente se trata de enfermedad de las articulaciones de la carilla lateral C1-C242. Los
pacientes con AR con enfermedad de la articulacin de la
carilla lateral pierden a menudo el conjunto de movimientos
rotatorios cervicales; cuando la estructura de la carilla lateral
se colapsa, la cabeza se inclina de forma permanente hacia el
lado del colapso. Muchos pacientes con AR, sin embargo,
muestran un conjunto de movimientos cervicales limitado
sin evidencia de subluxacin de C1-C243. La mielopata cervical por AR no es frecuente44.
Muchas condiciones clnicas que aparecen fuera de la
columna cervical, pero que se perciben en o alrededor de
la zona del cuello, simulan una irritacin de la raz nerviosa
cervical, espasmo muscular, distensin ligamentosa, enfermedad sea, o un trastorno en la articulacin (vase Tabla
37-2). Los trastornos de las estructuras somtica o visceral
que tienen inervacin de la raz nerviosa cervical (del mismo
origen embriolgico) causan un dolor que se aprecia en el
cuello. Debido a que estas zonas constituyen un dolor referido reflexivamente a lo largo de la distribucin del segmento
de las races nerviosas, estas zonas de referencia no son dolorosas a la palpacin profunda. En la superficie, pueden apa-
560
NAKANO
Dolor cervical
recer zonas de hipersensibilidad perifrica como consecuencia de una irritacin simptica directa o refleja a cambios
vasomotores. Las zonas de dolor referidas no presentan
espasmo muscular y se describen a menudo como sensacin
de quemazn o calambre. Las nuseas, los vmitos y la palidez pueden acompaar este tipo de dolor. Con frecuencia,
las causas viscerales de dolor en el cuello y en el brazo vienen
sugeridas por la historia clnica. Por ejemplo, el dolor esofgico est normalmente relacionado con la comida y puede
solucionarse rpidamente con un anticido lquido. El dolor
cardaco normalmente es debido a un esfuerzo excesivo y
debera responder a la administracin de nitroglicerina por
va sublingual. El dolor en el hombro irradia a la zona deltoidea; sin embargo, en los casos graves el plexo braquial puede
irritarse ya que est situado muy prximo a la articulacin lo
que puede causar dolor en el brazo y parestesias. Este dolor
no irradia al cuello, y la exploracin del hombro, en general,
pone en evidencia la lesin. El dolor en el cuello puede causar de forma secundaria tensin muscular en el hombro, la
cual puede dar la falsa impresin de una artritis o capsulitis
local. Un hecho clnico importante en el diagnstico diferencial del dolor cervical es que la compresin o irritacin de
las races nerviosas cervicales con irradiacin de dolor se asocia a hipersensibilidad profunda en el lugar del dolor. Las
zonas segmentales de sensibilidad profunda que son indoloras hasta que se palpan indican compromiso de la raz nerviosa. En los pacientes con compromiso de la raz nerviosa,
una inyeccin de lidocana al 1% en la zona de dolor provoca una reproduccin pasajera del dolor radicular, seguida de
alivio del dolor durante das o semanas. Si la inyeccin
anestsica local no consigue reproducir (y aliviar) el dolor,
entonces se deben comprobar las potenciales estructuras viscerales o somticas inervadas por el mismo segmento neural.
La neuropata perifrica puede producir dolor proximal y
distal al punto de la irritacin. En la neuropata perifrica no
se produce espasmo muscular. Un tumor de la mdula espinal produce un dolor mal definido en el cuello, hiperreflexia
y espasticidad; la inmovilizacin no alivia el dolor, y no existe
sensibilidad profunda, ni espasmo muscular local. Adems,
en las lesiones de la mdula espinal, se produce parlisis o
debilidad por debajo del nivel de la mdula (no dermatoma)
asociadas a cambios sensoriales y signos de Babinski.
El dolor en el cuello puede tambin aparecer en pacientes simuladores, personas depresivas, individuos que buscan
una indemnizacin, pacientes psiconeurticos y vctimas de
accidentes automovilsticos45-53. Si estos pacientes no presentan irritacin de la raz nerviosa concomitante, no
presentarn mejora con la inyeccin de un anestsico local
en las zonas de dolor. La ausencia de espasmo muscular,
una posicin antilgica y la limitacin fingida del movimiento deberan despertar la sospecha del mdico.
La averiguacin clnica hbil de datos histricos y la
exploracin fsica, neurolgica y ortopdica constituyen los
mtodos principales y ms reproducibles del diagnstico
diferencial (vase Fig. 37-7). En la evaluacin de un paciente con dolor en el cuello, el mdico se dar cuenta rpidamente de que puede existir un sndrome de dolor que compromete slo el cuello; dolor de cabeza y de cuello; dolor en
el cuello y en el hombro; dolor nicamente en el hombro;
dolor en el hombro y en el brazo; o bien solamente dolor en
el brazo, antebrazo, mano o dedos. Cuando el mdico
observa debilidad muscular en un paciente con dolor en el
cuello, debe realizar el diagnstico diferencial entre com-
Tratamiento
La finalidad del tratamiento es proporcionar alivio del
dolor, mejorar el grado de movilidad del cuello y prevenir la
discapacidad a largo plazo. En cualquier rgimen teraputico, el mdico debe considerar la gravedad de los sntomas,
la presencia o ausencia de hallazgos neurolgicos, y la gravedad de la afeccin, que deriva de las observaciones durante la exploracin clnica, la valoracin neurofisiolgica y los
procedimientos de neuroimagen.
El dolor en el cuello de tipo no traumtico constituir o
bien un problema de los tejidos blandos (p. ej., tensin
aguda en el cuello, problemas posturales, problemas ocupacionales, actividad deportiva, fibrositis/fibromialgia y
sndromes de amplificacin del dolor y condiciones psicolgicas [ansiedad, depresin, tensin]) o trastornos
degenerativos y mecnicos (p. ej., espondilosis cervical y
hernia prolapso del disco cervical). Cuando se trata de un
dolor agudo de causa no traumtica (menos de 3 das de
duracin), la movilizacin precoz (definida como cualquier
tratamiento manual para mejorar la funcin articular que
no implica movimiento a velocidad rpida, anestesia, o instrumentacin) y la manipulacin (definida como el uso de
traccin de velocidad alta con poca o muchas poleas cortas
o largas dirigidas a una o ms articulaciones de la columna
cervical que no implican anestesia o instrumentacin) de la
columna cervical pueden proporcionar mejora60-64.
Para el alivio del dolor en el cuello, aunque las medicaciones se utilizan ampliamente como intervencin de primera lnea, no existe una evidencia cientfica suficiente
acerca de los efectos de cualquier tipo de tratamiento farmacolgico65,66. Una revisin sistemtica compar: 1) analgsicos y collarn cervical; 2) analgsicos, collarn cervical
y estimulacin nerviosa transcutnea (TNS) durante 1 semana (tres tratamientos), y 3) analgsicos, collarn cervical
y movilizacin (1 semana, tres tratamientos)63 sin encontrar
diferencias significativas en el dolor o en el grado de movilidad en 1 semana, 6 semanas, o 3 meses entre las diversas
formas de tratamiento. Varios estudios incluyen el uso de
analgsicos o frmacos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) como tratamiento adicional, aunque la informacin no permite realizar un anlisis por subgrupos37,42,67-71.
Aproximadamente, el 15% de la fisioterapia que se realiza en un hospital y el 30% de las derivaciones a quiroprcticos se deben a dolor en el cuello63. Una revisin sistemtica
de estas modalidades de tratamiento subray la pobre calidad de la investigacin disponible62. Muchos pacientes con
dolor agudo en el cuello por causa no traumtica valoran
las modalidades de terapia fsica72, mientras que la fisioterapia activa fue al menos tan efectiva como la fisioterapia
pasiva73. Sin embargo, el significado de estas terapias desde
el punto de vista del alivio de los sntomas permanece poco
claro, pues los efectos de ambos tipos de tratamiento fueron
de corta duracin. Adems, una parte sustancial de la terapia manual y de la fisioterapia puede ser debida a efectos no
especficos (placebo)74. En un estudio piloto realizado con
52 pacientes asistidos en un consultorio de prctica general con dolor o rigidez en el cuello y dolor/parestesia en
el hombro, brazo o mano, la manipulacin produjo un
aumento de la capacidad de rotacin que se mantuvo
durante 3 semanas y una mejora inmediata de la flexin
lateral que no se mantuvo75. En otro estudio realizado en
100 pacientes consecutivos de consulta externa que presentaban dolor unilateral de cuello con derivacin al msculo
trapecio, una nica sesin de manipulacin demostr ser
ms efectiva que la movilizacin en la disminucin del dolor
en pacientes con dolor mecnico del cuello76. La manipulacin simple y la movilizacin aumentaron el grado de movilidad en el cuello de forma similar en esos pacientes. En un
ensayo aleatorizado con grupo control de 183 pacientes de
18 a 70 aos de edad que haban presentado dolor en el
cuello inespecfico durante al menos 2 semanas, las tcnicas
de movilizacin manual de terapia especfica mostraron ser
una opcin favorable para el tratamiento de los pacientes
con dolor en el cuello, comparadas con la fisioterapia (terapia de ejercicio) o una atencin continuada por un mdico
de medicina general (analgsicos, consejos y forma)77. En
un metaanlisis de la bibliografa durante un perodo de
30 aos, se comprob que la manipulacin y movilizacin
de la columna cervical probablemente proporciona mejora
al menos a corto plazo para algunos pacientes con dolor en
el cuello y de cabeza63. En Norteamrica, hoy da, la terapia
manual (utilizacin de las manos para manipular, movilizar,
aplicar traccin o masajear los tejidos) ampliamente utilizada por fisioterapeutas, ostepatas, masajistas y, ms notablemente, quiroprcticos78. Aunque el ndice de complicaciones fue bajo en estas formas de terapia, debe considerarse la
posibilidad de que la manipulacin cause discapacidad neurolgica permanente o incluso la muerte79,80.
Cuando el dolor de cuello no traumtico pasa a ser subagudo o crnico (con ms de 3 meses de duracin) se recomiendan varias modalidades de tratamiento. En un estudio
de 63 pacientes comparando 3 semanas de tratamiento con:
1) nicamente cido acetilsaliclico (ASA); 2) ASA acompaado de masajes, estimulacin elctrica, traccin e instruccin del paciente (escuela cervical), y 3) ASA, ms escue-
561
562
NAKANO
Dolor cervical
abordaje adecuado; las opiniones difieren por lo que se refiere a la tcnica quirrgica ptima en estos casos100,101.
En AR, cuando la alteracin de la faceta lateral o la subluxacin de la articulacin C1-C2 produce un dolor importante en la parte posterior del cuello, cefaleas occipitales o
ambos, el dolor puede mejorar tras la estabilizacin quirrgica de la articulacin C1-C241,102,103. Las indicaciones clnicas potenciales para la ciruga de la columna cervical en
pacientes con AR incluyen dolor de cabeza, dolor en el cuello, o ambos; inestabilidad progresiva; o deterioro neurolgico progresivo. Los pacientes con AR que desarrollan disfuncin progresiva del tronco cerebral o una mielopata
por compromiso de la columna cervical, sern generalmente candidatos a ciruga si su estado de salud general lo permite. La va quirrgica depender de la anatoma patolgica de los pacientes con AR104. La fusin de C1-C2 ser la
ciruga ms comn para los pacientes con AR que presenten subluxacin anterior de C1-C2 sin subluxacin vertical
significativa. Algunos pacientes con AR requerirn laminectomas, fusiones subaxiales o vertebrectoma anterior. En
presencia de pannus o de alguna masa de tejido blando que
contribuya a la compresin medular, puede ser necesaria la
reseccin del pannus105. La paquimeningitis o los cambios
inflamatorios reumticos podran rodear la duramadre por
completo a nivel de C1-C2 y requerir su reseccin106. Los
pacientes con AR que presentan subluxacin vertical pueden requerir la fusin del occipucio a algn nivel de la
columna cervical superior107. Algunos cirujanos antes de
la intervencin colocan a los pacientes en traccin cervical
con halo para obtener estabilizacin inicial e intraoperatoria108. Despus de la fusin quirrgica, los pacientes con AR
precisan 3 meses o ms de estabilizacin cervical con un
halo u ortosis cervicotorcica104,109. Otros cirujanos recomiendan la utilizacin de alambres y metilmetacrilato en el
momento de la intervencin para facilitar la movilizacin
rpida del paciente sin necesidad de una dependencia prolongada a mecanismos estabilizadores externos110,111.
TOXINA BOTULNICA TIPO A
EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
CERVICOTORCICO
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Dolor de hombro
S C O T T D AV I D M A R T I N T H O M A S S . T H O R N H I L L
Anatoma y funcin
Debido a su complejidad, es imprescindible el conocimiento de la anatoma estructural y funcional del hombro por
566
parte del mdico. La articulacin del hombro es la que tiene mayor movilidad del cuerpo humano, aunque esta movilidad se consigue comprometiendo la estabilidad. Slo el
25% de la superficie de la cabeza humeral tiene contacto directo con la glenoides en cualquier momento. El labrum
aumenta el rea de contacto de la superficie articular y confiere estabilidad a la articulacin6. Las lesiones del labrum
pueden producirse como consecuencia de la inestabilidad,
y el tipo de lesin puede indicar el tipo de inestabilidad. Los
desgarros del labrum tambin pueden ser una fuente de
dolor por trastorno interno del hombro7. La estabilidad
de la articulacin la proporcionan una delgada cpsula y los
ligamentos glenohumerales, los cuales engrosan la cpsula
en su cara anterior, posterior e inferior8. La estabilidad anterior la confiere, principalmente, la banda anterior del
ligamento glenohumeral inferior. El manguito rotador proporciona la estabilidad mecnica de la articulacin; est
compuesto posteriormente por tres unidades musculotendinosas el supraespinoso, infraespinoso, y redondo menor, y anteriormente por el subescapular. El hombro est
formado por tres articulaciones acromioclavicular (AC),
esternoclavicular y glenohumeral, y dos planos deslizantes
las superficies escapulotorcica y subacromial.
La Figura 38-2 muestra la localizacin musculoesqueltica y topogrfica del dolor asociado con trastornos comunes
del hombro. La Figura 38-3 muestra la relacin de los tres
msculos posteriores del manguito rotador que atraviesan
la cara anterior por debajo del acromion para insertarse en
la tuberosidad mayor. El nico msculo anterior del manguito rotador, el subescapular, se inserta en la tuberosidad
menor. Entendiendo las relaciones entre el manguito rotador y la regin subacromial, que estn vinculados inferiormente por la cabeza humeral y en la parte superior por la
superficie inferior del acromion, el mdico puede visualizar
los problemas del sndrome de compresin, y practicar aspiraciones e infiltraciones con precisin en este espacio. El conocimiento del recorrido del tendn largo del bceps a
travs de la corredera bicipital y sobre la cara superior del
glenoide facilita el entendimiento de la tendinitis bicipital.
Antes de intentar el diagnstico y tratar el dolor en el hombro, el mdico debera revisar con detalle alguna de las
obras que describen las relaciones estructurales y funcionales de la cintura escapular2-3.
Diagnstico
EVALUACIN CLNICA DEL HOMBRO
El diagnstico preciso y el tratamiento exitoso de un trastorno del hombro comienzan con un interrogatorio minucioso y con la exploracin fsica. La mayor parte de la informa-
Causas intrnsecas
Trastornos periarticulares
Tendinitis del manguito de los rotadores o sndrome de compresin
Tendinitis calcificada
Desgarro del manguito de los rotadores
Tendinitis bicipital
Artritis acromioclavicular
Trastornos glenohumerales
Artritis inflamatoria
Artrosis
Osteonecrosis
Artropata del manguito
Artritis sptica
Desgarros del labrum glenoideo
Capsulitis adhesiva
Inestabilidad glenohumeral
Causas extrnsecas
Trastornos regionales
Radiculopata cervical
Neuritis braquial
Sndromes de atrapamiento nervioso
Artritis esternoclavicular
Distrofia simptico-refleja
Fibrositis
Neoplasmas
Varios
Enfermedad de la vescula biliar
Traumatismo esplnico
Absceso subfrnico
Infarto de miocardio
Enfermedad tiroidea
Diabetes mellitus
Osteodistrofia renal
Al intentar establecer el diagnstico es importante considerar la edad del paciente y el tipo de sntoma principal. El
diagnstico diferencial del dolor en el hombro en una persona de 70 aos es completamente diferente al dolor en el
hombro en un deportista de 20 aos. El dolor apareci en
forma lenta durante cierto tiempo, o de forma repentina
coincidiendo con un suceso en particular? El inicio gradual
del dolor en la regin anterolateral o deltoidea que aumenta con la elevacin hacia delante del hombro sugiere compresin con tendinitis del manguito rotador. La presencia de
debilidad significativa acompaada de dolor durante la realizacin de actividades que obligan a levantar el brazo por
encima de la cabeza sugieren compresin con desgarro del
manguito rotador. Deben averiguarse los factores relacionados con el inicio de los sntomas y hay que tener en cuenta
cualquier antecedente de dolor o traumatismo del hombro.
Debera valorarse la intensidad del dolor, carcter, localizacin y frecuencia, y los factores que lo agravan o lo alivian.
El dolor debe graduarse en una escala visual analgica del
567
FT domiciliaria
Reanudacin
gradual de la
actividad del
hombro
Mejora
Revaluar
3-4 semanas
Fractura +
Luxacin +
Sin mejora
Mejora
Espondilosis
FT
cervical
Trx cervical
Collarn cervical
Mejora
AINE
Radiografa con
proyecciones
flexin/extensin
Revaluar en 3 meses
Sin mejora
Remitir a
ortopedia o
a reumatologa
Contina
con dolor
Revaluar en 3 meses
Continuar FT
a domicilio y AINE
Reanudacin gradual
de la actividad por
encima de la cabeza
Mejora
Derivar a
ortopedia o
a reumatologa
Sin mejora
Mejora
RM
Sin mejora
Derivar a
ortopedia o
a reumatologa
Continuar FT
a domicilio y AINE
Revaluar en 3 meses
FT
AINE
Hielo
Mejora
Derivar a
ortopedia o
a reumatologa
Sin mejora
Hallazgos + Hallazgos
FIGURA 38-1
Algoritmo de evaluacin del dolor de hombro. AC: acromioclavicular; AINE: frmacos antiinflamatorios no esteroideos; AP: anteroposterior; D: descartar; FT: fisioterapia; GH: glenohumeral; Hx: historia; RM: resonancia magntica; ROM: rango de movimientos; SP: si se precisa; Sx: sntomas; trx: traccin; Tx: terapia.
FT domiciliaria
Reanudacin gradual de la actividad
por encima de la cabeza
Mejora
FT domiciliaria
Reanudacin gradual
FT domiciliaria
Revaluar en 6 semanas
Remitir a ortopedia de la actividad por
Incremento gradual
o a reumatologa? encima de la cabeza
Derivar a
de las actividades
AINE SP
ortopedia o
Remitir a
Sin mejora
a reumatologa
Series radiolgicas de compresin?
ortopedia o
a reumatologa AP de hombro con 30 grados
de inclinacin caudal
Y escapular con 10 grados de
Sx radiculares
Sx radiculares +
inclinacin caudal
Proyeccin axilar
Infiltracin subacromial
FT continuada
RM
Continuar Tx conservadora
AINE
FT
AINE
Traccin cervical
Hallazgos + Hallazgos
Revaluar en 3 meses
Dolor/debilidad
continuada
Sin mejora
Derivar a ortopedia
o a reumatologa
Revaluar en 4-6 semanas
Radiografa +
Radiografa
Cambios en la articulacin
NO TRAUMTICO
MARTIN
Reposo/hielo
AINE
FT
Radiografa de hombro
Proyeccin AP verdadera,
Y escapular,
axilar
examen neurolgico
Hx
Traumatismo
568
Dolor de hombro
569
5
6
D
FIGURA 38-2
Zonas musculoesquelticas (A y B) y topogrficas (C y D) de localizacin del dolor e hipersensibilidad, asociadas con problemas especficos del hombro. 1. Espacio subacromial (tendinitis del manguito de los rotadores/sndrome de compresin, tendinitis calcificada, desgarros del manguito de los rotadores). 2. Corredera bicipital (tendinitis bicipital, subluxacin y desgarro del tendn del bceps). 3. Articulacin acromioclavicular.
4. Articulacin glenohumeral anterior (artritis glenohumeral, osteonecrosis, desgarros del labrum glenoideo, capsulitis adhesiva). 5. Articulacin esternoclavicular. 6. Borde posterior del acromion (tendinitis del manguito de los rotadores, tendinitis calcificada, desgarro del manguito de los rotadores). 7. Escotadura supraescapular (atrapamiento del
nervio supraescapular). 8. Espacio cuadrilateral (atrapamiento del nervio axilar). Estas zonas de dolor y sensibilidad
se superponen con frecuencia.
hipersensibilidad al palpar el tendn largo del bceps se asocia generalmente a tendinopata del manguito de los rotadores y con hipersensibilidad al palpar en la tuberosidad
mayor. Cualquier espasmo o sensibilidad del trapecio o del
elevador de la escpula puede estar asociado con un trastorno del manguito de los rotadores o con alteraciones de
la columna cervical. Se debe evaluar el rango de movimientos cervicales y realizar la palpacin de los msculos paracervicales. La sensibilidad paracervical y una limitacin en
el rango de movimientos cervicales pueden indicar espondilosis cervical o enfermedad neurognica. La prueba de
Spurling se realiza flexionando el cuello lateralmente mientras se aplica compresin axial en el crneo. La produccin
de dolor que se irradia al hombro ipsilateral se considera un
resultado positivo e indica radiculopata.
570
MARTIN
Dolor de hombro
Msculo infraespinoso
Msculo
supraespinoso Apfisis
Articulacin acromioclavicular
coracoide
Clavcula
Acromion
Ligamento coracoacromial
Tendn supraespinoso
FIGURA 38-3
A. Vista superior de la musculatura del manguito de los rotadores cuando atraviesa
por debajo y anteriormente el arco coracoacromial
para insertarse en la tuberosidad mayor. (Reproducido
con el permiso de Ciba-Geigy. En The Ciba Collection
of Medical Illustrations, Volumen 8, Parte 1.) B. Vista
anterior del hombro que revela el subescapular, el nico msculo anterior del manguito rotador que se inserta en la tuberosidad menor. Hace rotar internamente al hmero y proporciona estabilidad dinmica
anterior al hombro. (En Martin TL, Martin SD: Rotator cuff tendinopathy. Hosp Med, 12:23-31.)
Tendn subescapular
Tuberosidad mayor
Tuberosidad menor
Hmero
Articulacin Articulacin
esternoclavicular acromioclavicular
Bursa subdeltoidea
Corredera
del tendn
bicipital
El mdico eleva el
hombro en este
punto y...
Tuberosidad
mayor
Tuberosidad
Espacio
menor
de la articulacin
glenohumeral
El mdico
ejerce fuerza
en este punto
baja
la escpula
en este punto
(por detrs)
Dolor a la palpacin =
compresin de la
articulacin
acromioclavicular
El brazo
en aduccin
cruzando
el trax
Dolor a la palpacin
= tensin de la
cpsula posterior
El paciente
resiste la
fuerza en
este punto
El paciente intenta
realizar una
rotacin externa
del hombro
30
El mdico
ejerce
fuerza en
este punto
90
El mdico
ejerce fuerza
en este punto
El paciente resiste
la fuerza en este punto
FIGURA 38-4
A. La hipersensibilidad a la palpacin de los puntos gatillo puede ayudar a localizar el lugar de
la patologa. La hipersensibilidad a la palpacin de la cabeza larga del bceps y de la tuberosidad mayor sugiere compresin con posible tendinopata del manguito. B. Para comprobar el signo de compresin, el hombro se eleva en flexin hacia delante mientras la escpula se baja con la mano opuesta, forzando la tuberosidad mayor y el manguito
rotador contra el acromion anterior, y produciendo dolor ante la existencia de compresin. El alivio del dolor tras la
infiltracin de anestsicos locales (p. ej., prueba de compresin) proporciona una evidencia adicional de patologa
subacromial. C. La prueba de Clancy se realiza con el paciente en bipedestacin y con la cabeza girada hacia el hombro contralateral. A continuacin, el hombro afectado se circonduce y aduce a travs del cuerpo, hacia el nivel del
hombro, manteniendo el codo en extensin, con el brazo en rotacin interna y el pulgar dirigido hacia el suelo. En
esta posicin se solicita al paciente que resista al mximo una fuerza uniforme hacia abajo aplicada por el mdico en
el brazo extendido. La aparicin de dolor o debilidad localizados en la parte lateral anterior del hombro se considera
un resultado positivo de la prueba. D. La prueba se realiza con el brazo en flexin hacia delante a 90 grados, y la consiguiente aduccin del brazo cruzando el trax. El dolor localizado en la articulacin acromioclavicular se considera
un resultado positivo de la prueba. E. La prueba se realiza con el codo del paciente en flexin de 90 grados y sostenido por el mdico en el lado del paciente. Se solicita al paciente que intente efectuar una rotacin externa del hombro
desde una posicin neutral (0 grados de aduccin), a la vez que el mdico aplica resistencia en el antebrazo. La fuerza se compara con la del brazo contralateral. F. La prueba de fuerza a la abduccin se realiza con el hombro del paciente a 30 grados de flexin hacia delante y a 90 grados de abduccin, y con el pulgar dirigido hacia el suelo. Se solicita al
paciente que resista la fuerza hacia abajo ejercida por el mdico en el brazo abducido. La fuerza se compara con la del
hombro contralateral. (En Martn TL, Martn SD: Tendinopata del manguito rotador. Hosp. Med 12:23-31.)
571
572
MARTIN
Dolor de hombro
de la prueba, se pide al paciente que lleve la mano a la mxima posicin supina mientras el mdico aplica una fuerza
descendente en el brazo. Si en esta segunda parte el dolor
percibido por el paciente es significativamente menor, el resultado se considera positivo para una lesin del LSAP. Si
el dolor no se modifica y est localizado en la superficie
del hombro, el resultado de la prueba se considera positivo
para una patologa de la articulacin AC11.
Si la causa de la sensibilidad en la articulacin AC contina sin ser identificada, se debera aplicar una infiltracin
de lidocana inferiormente a travs de la articulacin AC,
evitando penetrar demasiado la aguja, sin llegar al espacio
subacromial, pues ello podra llevar a una falsa interpretacin. Los cambios degenerativos de la articulacin AC pueden presentarse de forma concomitante con la compresin
subacromial, lo que debe evaluarse cuidadosamente cuando se considera un tratamiento quirrgico (p.ej., excisin
de la clavcula distal)13.
En los pacientes con un dolor desproporcionado con respecto a los hallazgos objetivos deben contemplarse otras
causas de dolor de hombro, incluyendo tendinitis calcificada, infeccin, distrofia simptica refleja o fractura. Los pacientes, especialmente los jvenes, con una significativa
atrofia de los msculos supraespinoso e infraespinoso y dolor en la parte posterior del hombro pueden presentar una
neuropata supraescapular o una plexopata braquial8,14.
Los pacientes con enfermedad crnica del manguito presentan con frecuencia una atrofia por desuso de tipo variable de las fosas supraespinosa e infraespinosa; en los casos de
desgarros crnicos masivos, la atrofia y la debilidad pueden
ser graves. Debera realizarse la prueba de fuerza de la rotacin externa. Esta prueba se realiza colocando el codo en
un lado, sostenido por el mdico, y se pide al paciente que
intente realizar una rotacin externa del hombro desde una
posicin neutra (0 de aduccin), mientras el mdico aplica
resistencia (vase Fig. 38-4E)15. La debilidad en esta posicin
puede sugerir un desgarro del tendn infraespinoso. La
prueba de fuerza de abduccin contra resistencia se realiza
con el hombro en flexin de 30 hacia delante, con 90 de
abduccin y con el pulgar dirigido hacia el suelo (vase Fig.
38-4F)16,17. La debilidad en esta posicin puede sugerir un
desgarro del tendn supraespinoso. Debera realizarse tambin una prueba de despegue con el hombro en rotacin
interna, solicitando al paciente que intente mantener la
mano apartada de la espalda. La incapacidad de realizar esta
prueba indica un desgarro subescapular.
Si despus de una exploracin fsica completa se sospecha compresin, debe realizarse una prueba de compresin
infiltrando 5 ml de un anestsico local en el espacio subacromial18,19. Antes de realizar la prueba, se solicita al paciente que grade el dolor durante los signos de compresin en una escala analgica visual de 0 a 10, siendo 0 la
ausencia de dolor y 10 el dolor ms intenso que el paciente
haya experimentado. La infiltracin debe aplicarse por va
anterior o posterior, segn la preferencia del mdico. Diez
minutos despus de la infiltracin del anestsico local en el
espacio subacromial, se vuelve a examinar al paciente y se le
pide que valore otra vez el dolor con la misma escala analgica visual. La reduccin del dolor en un 50% o ms se considera un resultado positivo de la prueba de compresin. Si
esto no ocurre, deben contemplarse otras causas alternativas de dolor en el hombro, o sospecharse una mala colocacin del anestsico. Si se cree que la articulacin AC est
573
MR
CA
TB
FIGURA 38-5
La proyeccin Zanca de la articulacin acromioclavicular se obtiene con una inclinacin ceflica de 15 grados al 50% de penetracin. (En Rockwood CA Jr, Young DC; Disorders of the acromioclavicular joint. En Rockwood CA Jr, Matsen TA III; The Shoulder. Philadelphia,
WB Saunders, 1985, pp 413-476.)
clavicular de ambos hombros. Cuando est indicado clnicamente, se deberan realizar radiografas de la columna
cervical para descartar espondilosis cervical como causa de
dolor en el hombro.
FIGURA 38-6
El artrograma normal de doble contraste muestra el
borde inferior del manguito de los rotadores (MR) atravesando el espacio
subacromial hacia la tuberosidad mayor, el tendn de la cabeza larga del
bceps (TB) y el cartlago articular de la cabeza humeral (CA).
GAMMAGRAFA
El metildifosfonato de tecnecio (m99Tc-MDP) o el galio pueden aportar una ayuda diagnstica en la evaluacin de lesiones esquelticas de la articulacin del hombro. Generalmente, las gammagrafas seas no son tiles en el diagnstico del
dolor en el hombro si la causa no es de origen neoplsico o
infeccioso.
La gammagrafa puede desempear un papel en la identificacin de pacientes con desgarros completos del manguito rotador, que conducen a una artropata por desgarro
del manguito. sta es una distincin importante, pues los
pacientes con desgarros completos del manguito rotador
pueden mejorar, mientras que los que presentan cambios
progresivos de artropata por desgarro presentarn una artritis progresiva, dolor y deficiencia funcional significativa.
La sinovitis o la enfermedad por depsito de pirofosfato clcico puede representar un factor importante en la patognesis de la artropata por desgarro del manguito. En tales
casos, la gammagrafa puede demostrar el aumento de flujo
y de estasis sanguneo asociados a una sinovitis crnica.
ARTROGRAFA
La artrografa de contraste simple y la artrografa de contraste doble (ATCD) son tcnicas valiosas que permiten evaluar los problemas del manguito de los rotadores, del
574
MARTIN
Dolor de hombro
FIGURA 38-9
Artrograma de doble contraste de un paciente
con tendinitis calcificada (flecha) y capsulitis adhesiva. Cabe destacar
la contraccin de la cpsula, con disminucin del espacio sinovial y obliteracin de la fosa axilar.
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
FIGURA 38-8
El artrotomograma de doble contraste muestra un
desgarro de la parte anteroinferior del labrum glenoideo (flecha).
La artrografa del hombro puede confirmar un diagnstico de capsulitis adhesiva al mostrar una cpsula contrada
con un hueco axilar obliterado (Fig. 38-9). El uso de la bursografa acromial ha demostrado ser til como forma de
visualizar la superficie externa del manguito de los rotadores y del espacio subacromial en casos de compresin31,32.
Fukuda y colaboradores33 presentaron una pequea serie
de pacientes jvenes (media de edad de 41,8 aos) a quienes se les practic una bursografa subacromial despus de
un resultado negativo de artrografa glenohumeral. Estos
pacientes presentaron una acumulacin del medio de contraste en el lado bursal de un desgarro, que se confirm
durante la intervencin quirrgica. La bursografa subacromial no se utiliza de forma rutinaria para el diagnstico, y
en nuestra opinin, es de poco valor en la planificacin de
los procedimientos quirrgicos.
575
FIGURA 38-10
La tomografa computarizada (TC) artrogrfica del hombro muestra: A. Hallazgos normales; B. Desgarro del labrum glenoideo anterior; C. Un gran defecto de la superficie articular de la parte posterior
de la cabeza humeral (lesin de Hill-Sachs) (flecha); D. Cuerpos sueltos en la fosa posterior (flecha).
ARTROSCOPIA
En la dcada de 1980 aument la utilizacin de la artroscopia en el diagnstico de la patologa del hombro debido, en
parte, a que su precisin era mucho mayor que la exploracin fsica, y mejor que otras modalidades diagnsticas de
aquella poca. Con los avances tecnolgicos como las fibras
pticas, el funcionamiento del vdeo y la instrumentacin
artroscpica, el uso de la artroscopia para diagnosticar y tratar diversos problemas del hombro aument en forma exponencial para incluir procedimientos considerados inicialmente como reservados slo para tcnicas abiertas44.
Comparada con la ATAD, la artroscopia es ms precisa en
el diagnstico de las lesiones intraarticulares asociadas al
hombro doloroso30. Una ventaja adicional de la artroscopia
es que puede utilizarse para diagnosticar y tratar los problemas del hombro de la articulacin glenohumeral y de la
regin subacromial. Con el aumento de la precisin de los
artrogramas mediante RM en la deteccin de los desgarros
parciales del manguito y lesiones labrales, la artroscopia
diagnstica del hombro se utiliza actualmente con menos
576
MARTIN
Dolor de hombro
FIGURA 38-11
Artrografa por tomografa computarizada (TC)
multidetectora que revela: A. Desgarro parcial del manguito rotador
(plano coronal); B. Erosiones qusticas de la cabeza humeral con calcificacin (plano axial); C. Calcificacin en el tendn del manguito rotador
(plano coronal).
577
D
F I G U R A 3 8 - 1 2 A, Visin longitudinal normal del manguito de los rotadores por ecografa muestra (1) la cabeza humeral, (2) la superficie articular superior, (3) el manguito rotador, (4) el tendn deltoides y (5) afilamiento del
manguito en su insercin en la tuberosidad mayor. B, Visin transversa de un manguito rotador normal intacto cubriendo la cabeza humeral. C, Desgarro del manguito rotador mostrando una zona hipoecoica (flecha) en un plano longitudinal. D, Desgarro del manguito de los rotadores, demostrando un rea hipoecoica (flecha) en un plano transversal.
ELECTROMIOGRAFA Y ESTUDIOS
DE LA VELOCIDAD DE CONDUCCIN DEL NERVIO
Cuando se infiltra una tendinitis del manguito de los rotadores en un paciente con sntomas de compresin anterior, es preferible utilizar un abordaje subacromial posterior, ya que es ms fcil acceder a la regin subacromial por
va posterior, adems de que este abordaje es menos
traumtico para las estructuras anteriores contradas.
La instilacin de anestsicos locales de accin rpida puede ser til como elemento diagnstico para determinar el
origen del dolor en el hombro. La desaparicin del dolor,
por ejemplo, por la infiltracin de un anestsico local en la
corredera bicipital puede confirmar un diagnstico de tendinitis bicipital. El uso de anestsicos locales es menos til
cuando se infiltra el espacio subacromial, debido a la extensa comunicacin de este espacio con el resto de la cintura
escapular; pero el alivio de los sntomas despus de una
infiltracin permite excluir el dolor producido por afecciones neurolgicas, como radiculopata cervical o neuropata
por atrapamiento.
PRUEBAS DIAGNSTICAS PREFERIDAS
POR LOS AUTORES
578
MARTIN
Dolor de hombro
F
F I G U R A 3 8 - 1 3 A, La resonancia magntica (RM) con una vista coronal de densidad protnica muestra (A) el tendn supraespinoso como una banda negra que tiene una seal aumentada (B) a medida que se acerca a la insercin en
la tuberosidad mayor. B, El plano similar de una imagen ponderada de intensidad protnica T2 muestra la seal aumentada en color gris (flecha) que indica desgarro parcial o tendinitis. C, La RM con carga de densidad protnica en un
plano coronal muestra final brusco del tendn supraespinoso a su paso de derecha a izquierda. De (A) a (B) es la zona
de la seal aumentada seguida de una pequea porcin del tendn (B) insertndose en la tuberosidad mayor. D, El
plano similar en una imagen ponderada de intensidad protnica T2 muestra la seal aumentada en blanco (densidad
fluida), que indica fluido en el hueco de un desgarro completo del manguito rotador. E, La artrografa MRI muestra un
manguito de los rotadores normal. F, La artrografa RM muestra un desgarro crnico del manguito con retraccin.
TABLA 38-2
579
Procedimiento
Cuadro de honorarios de Medicare B
Primera visita a la consulta (30 min)
Radiografa simple (3 planos)
Artrografa
Ecografa
Resonancia magntica
Tomografa computarizada
Tomografa
Cargos institucionales
Primera visita a la consulta (30 min)
Radiografa simple (3 planos)
Artrografa
Ecografa
Resonancia magntica
Tomografa computarizada
Tomografa
156,00
25,25
150,05
62,80
494,73
219,00
62,80
10,07
30,09
32,83
73,44
59,78
32,37
190,00
en el hombro
TRASTORNOS PERIARTICULARES
160,00
437,00
375,00
1.410,00
761,00
No ofrecido
61,00
180,00
121,00
206,00
155,00
No ofrecido
580
MARTIN
Dolor de hombro
FIGURA 38-14
El signo de compresin se comprueba por
medio de la elevacin forzada del brazo hacia delante. El dolor aparece como resultado de la compresin de la tuberosidad mayor sobre el acromion. La mano del mdico evita la rotacin escapular. Esta maniobra
puede ser positiva en otros trastornos periarticulares. (En Neer CS II:
Impingement lesions. Clin Orthop 173:70, 1983.)
581
Fisiopatologa
El desgarro espontneo del manguito de los rotadores en
un individuo normal es poco frecuente.19 Puede producirse
en pacientes con artritis reumatoide o con lupus, como parte del proceso patolgico, con invasin desde el pannus subyacente. Las afecciones metablicas como la osteodistrofia
renal o los frmacos como los glucocorticoides se asocian,
582
MARTIN
Dolor de hombro
En los casos agudos puede haber un antecedente de traumatismo, como una cada sobre la zona afectada. En casos
en los que se involucra una dislocacin anterior del hombro, con la consiguiente debilidad profunda del manguito
rotador, debe sospecharse un gran desgarro en la avulsin
de la tuberosidad mayor, adems de parlisis del nervio axilar. En pacientes jvenes, el fallo traumtico del manguito
bajo sobrecarga de traccin puede dar lugar a un fallo del
manguito debido a la aduccin forzada del hombro afectado o a la abduccin activa contra resistencia, lo que tambin
puede ocurrir con la dislocacin traumtica. La sobrecarga
de traccin repetitiva tambin puede producir desgarros
parciales del manguito rotador en los deportistas cuya actividad se realiza por encima de la cabeza.
La evaluacin inicial del dolor de hombro de tipo compresivo con tendinopata del manguito requiere la realizacin de estudios radiolgicos (vase el Captulo 43). Deben
solicitarse series de compresin, incluyendo una radiografa
anteroposterior con un basculante ceflico a 30 grados (plano Rockwood), que puede revelar la presencia de osteofitos
del acromion anterior y de la articulacin AC, una vista Y
escapular con un basculante ceflico a 10 grados (plano del
orificio de salida del supraespinoso), que puede evaluar el
tipo de acromion y revelar la presencia de osteofitos anteriores y AC, y un plano axilar, que puede valorar el acromion un posible os acromionale. Los depsitos clcicos en el
tendn del manguito rotador pueden observarse mejor en
las radiografas realizadas en rotacin anteroposterior. Debe sospecharse artropata del manguito si la distancia acromio-humeral es menor de 7 mm o si existe una formacin
qustica en la tuberosidad mayor, osteopenia de la cabeza
humeral, esclerosis de la tuberosidad mayor o colapso de la
cabeza humeral. En estadios avanzados de artropata del
manguito, puede existir una prdida completa del espacio
de la articulacin glenohumeral, con migracin superior y
apoyo de la cabeza humeral contra la superficie inferior del
acromion58.
En el pasado, la artrografa del hombro era considerada
el patrn oro para el diagnstico de los desgarros totales del
manguito de los rotadores, con una sensibilidad y especificidad de ms del 90%. Algunos expertos an consideran
que la artrografa es apropiada para el diagnstico de los
desgarros parciales33,97.
La ecografa ha demostrado gran precisin en el diagnstico de los desgarros totales del manguito de los rotadores39,98-101. Adems, tiene las ventajas de ser relativamente
econmica y no invasiva, aunque entre las desventajas se incluyen una eficacia no comprobada en la determinacin de
las lesiones por compresin subacromial, en las anormalidades capsulares y labrales y en los desgarros parciales del
manguito. El procedimiento y sus resultados tambin dependen del operador. La ecografa puede ser til en la determinacin de la integridad postoperatoria del manguito38.
La RM tiene un valor incalculable en la evaluacin de los
desgarros del manguito rotador. Su sensibilidad y especificidad para el diagnstico de los desgarros totales del manguito son del 100% y del 95%, respectivamente. Utilizando
gadolinio o solucin salina pueden detectarse tambin los
desgarros parciales que, con las tcnicas de imagen convencionales, son de difcil deteccin.
El diagnstico de los desgarros del manguito con RM se
basa, generalmente, en la discontinuidad del tendn en las
imgenes ponderadas de intensidad protnica T1, lo que se
corresponde con la seal lquida en las imgenes ponderadas de intensidad protnica T2. Otros resultados afines incluyen lquido en el espacio subacromial en las imgenes de
TC, prdida del nivel graso subacromial en las imgenes
ponderadas de intensidad protnica T1, y formacin proliferativa de osteofitos en el acromion o en la articulacin
AC. Los desgarros grandes y crnicos tambin pueden estar
asociados con migracin ceflica de la cabeza humeral y
con atrofia grasa del msculo espinoso. Los tejidos blandos
periarticulares, incluyendo el complejo labral, el tendn del
bceps y el manguito de los rotadores, pueden explorarse
completamente. Puede evaluarse el grado de desgarro, la
583
esta fase es fortalecer el hombro para prevenir el desplazamiento humeral proximal dinmico con compresin durante la elevacin activa del hombro58,60. La cinemtica normal del hombro depende de la flexin glenohumeral
combinada y sincronizada, y de la rotacin escapular59,91.
Adems del fortalecimiento del manguito y del deltoides,
se refuerzan los rotadores de la escpula, incluyendo los
msculos trapecio y serrato anterior105. Cuando el paciente
ha completado con xito la segunda fase del programa de
rehabilitacin, presentando solamente una mnima sintomatologa y una buena funcin del hombro, se instaura la
fase final.
La tercera fase se caracteriza por el retorno gradual a las
actividades normales por encima de la cabeza, incluyendo
las actividades laborales y deportivas. Esta parte del programa de rehabilitacin debe realizarse a la medida de las necesidades de cada paciente, de forma individual y de acuerdo con las demandas del hombro.
Tratamiento quirrgico
La gravedad y duracin del dolor son las principales indicaciones para realizar la intervencin quirrgica en el desgarro del manguito rotador. Otros factores importantes para
decidir dicha intervencin incluyen el hombro dominante,
el nivel de actividad, la edad fisiolgica, el tiempo desde el
episodio agudo, el grado del desgarro, la prdida funcional,
la cantidad de retraccin del tendn y la atrofia grasa del
resto de la musculatura del manguito.
Desgarros agudos
Los desgarros agudos del manguito de los rotadores pueden tratarse con medidas conservadoras de fortalecimiento
periescapular y del manguito, adems de estiramiento capsular para recuperar la movilidad. Sin embargo, en pacientes jvenes, especialmente en los que practican deportes
realizando movimientos por encima de la cabeza, debe considerarse la realizacin de una intervencin quirrgica rpida. Para los pacientes sedentarios de mayor edad, en los que
los resultados funcionales sin ciruga pueden ser bastante
aceptables, la rehabilitacin conservadora del hombro debe
mantenerse de 3 a 6 meses antes de decidir la ciruga. Muchos pacientes de mayor edad pueden mantener una buena
funcin con un desgarro crnico del manguito, pero pueden presentar una debilidad considerable si un desgarro
agudo se sobreaade a los cambios crnicos. La intervencin
quirrgica puede ser necesaria en estos casos para devolver al
paciente a una funcin basal, reparando el desgarro agudo e
intentando reparar el desgarro crnico, si es posible.
Desgarros crnicos
584
MARTIN
Dolor de hombro
La cabeza larga del bceps se extiende a travs de la corredera bicipital, cruza la cabeza del hmero y se inserta en el
borde superior de la glenoidea111 (vase Fig. 38-2A). El
tendn del bceps colabora en la flexin del antebrazo, en
la supinacin del antebrazo pronado cuando el codo est
flexionado, y en la elevacin del hombro hacia delante3. La
tendinitis bicipital, la subluxacin, la dislocacin del
tendn del bceps en la corredera bicipital y la rotura de la
cabeza larga del bceps se asocian en general con dolor
anterior del hombro.
En ocasiones, la tendinitis bicipital se asocia con un desgarro del manguito rotador, una lesin que afecta al centrado de la cabeza humeral en el glenoideo, lo que provoca
una sobrecarga mecnica sobre la cabeza larga del bceps
y da lugar a una tendinitis hipertrfica112.
La dislocacin de la cabeza larga del bceps, habitualmente, va acompaada de una lesin del tendn subescapular.12 La rotura aislada de la cabeza larga del tendn del
bceps es poco frecuente cuando el manguito de los rotadores est intacto. Sin embargo, la rotura de la cabeza larga
del bceps puede ser un evento comn cuando hay desgarro del manguito rotador113. El efecto en la fuerza del desgarro del manguito de los rotadores y de la rotura concomitante del tendn del bceps puede ser importante12.
La fase temprana de la tendinitis se asocia con hipervascularidad, edema del tendn y tenosinovitis114. La persistencia de este proceso provoca adherencias entre el tendn y
su vaina, con deterioro del mecanismo de deslizamiento
normal en la corredera, y la traccin sobre estas adherencias puede provocar una tendinitis bicipital crnica115. El
diagnstico de la tendinitis bicipital se basa en la localizacin de la sensibilidad. A menudo, se confunde con los sntomas de compresin, y con frecuencia puede observarse
asociado con este sndrome. La tendinitis bicipital aislada
puede diferenciarse porque la zona sensible se desplaza con
la corredera bicipital a medida que se abduce y rota externamente el brazo. Hay varios epnimos que se corresponden con pruebas para identificar la tendinitis bicipital3. El
signo de supinacin de Yergason significa la aparicin de
dolor en la corredera bicipital cuando se realiza supinacin
del antebrazo pronado con el codo a 90 grados contra la resistencia del mdico. El signo de Ludington seala el dolor
en la corredera bicipital cuando el paciente entrelaza los
dedos en la parte superior de la cabeza y abduce activamente los brazos.
Algunos pacientes pueden presentar una rotura del tendn del bceps sin referir dolor en el hombro, pero en general los pacientes refieren un dolor de inicio agudo y equimosis alrededor del hombro anterior, con deformacin del
vientre del msculo del bceps. En estos casos, debera excluirse una lesin concomitante del manguito de los rotadores por medio de la exploracin clnica. Con mayor frecuencia, la rotura del tendn del bceps va precedida de
sntomas de hombro doloroso que, a menudo, mejoran o
desaparecen despus del episodio115,116.
En general el tratamiento es de tipo conservador y consiste en reposo, analgsicos, AINE e infiltracin local de glucocorticoides. El uso de ultrasonidos y neuroestimulantes es
ms beneficioso en esta afeccin que en la tendinitis del
manguito de los rotadores aislada. Los pacientes con tendinitis bicipital refractaria y sntomas recurrentes de subluxacin se tratan quirrgicamente abriendo la corredera bicipital y realizando la reseccin de la parte proximal del
tendn, con tenodesis de la parte distal en la corredera, o
realizando una transferencia a la apfisis coracoides. Los
partidarios de la tenodesis opinan que previene el desplazamiento proximal de la cabeza humeral, mientras que los de
la transferencia al coracoides opinan que el procedimiento
mantiene la fuerza del bceps.
TRASTORNOS ACROMIOCLAVICULARES
585
condral, con una apariencia de microquistes en la zona subcondral de la clavcula distal y osteopenia del tercio lateral
del mismo hueso119,120,122,123. En los estadios finales de la ostelisis, la reabsorcin del extremo distal de la clavcula provoca un ensanchamiento de la articulacin AC y, a veces, la
reabsorcin completa de la clavcula distal. La separacin
AC puede ser evidente, con ensanchamiento de la distancia
coracoclavicular y osificacin postraumtica de los ligamentos coracoclaviculares.
Los sntomas de la AC no siempre se correlacionan con el
aspecto radiogrfico de la articulacin. De Palma comprob
que la degeneracin de la articulacin AC era un proceso
asociado a la edad, con sntomas que no siempre estaban relacionados con los hallazgos radiolgicos de artrosis en la articulacin AC23,133. El dolor en la articulacin AC puede producirse incluso con una apariencia radiolgica normal134.
Una gammagrafa sea con fosfato de tecnecio-99m puede colaborar en el diagnstico al revelar una captacin incrementada en la clavcula distal y en la parte media del
acromion120. En casos de ostelisis no traumtica de la clavcula distal, puede haber una captacin aumentada slo en
la clavcula distal, pero aproximadamente en el 50% de los
casos existe tambin una actividad gammagrfica aumentada de la parte media del acromion adyacente125. La gammagrafa sea puede revelar cambios patolgicos de la articulacin AC cuando las radiografas an presentan una
apariencia normal.
En casos seleccionados, las imgenes de RM pueden ser
valiosas para determinar el diagnstico y evaluar las regiones glenohumeral y subacromial para descartar una patologa coexistente. (vase Fig. 38-15). El compromiso de la
articulacin AC puede evidenciarse por un aumento del
lquido, con sinovitis, aumento del tejido blando y osificaciones periarticulares con invasin de la bolsa subyacente
y del tejido del manguito.
FIGURA 38-15
Corte sagital de una RM de hombro de un levantador de pesas de 32 aos con dolor en el hombro. Las imgenes
eco-spin de densidad protnica con supresin de grasa de la clavcula distal y del acromion revelan ostelisis de la clavcula distal, con un aumento
de seal observado en la clavcula distal (flecha pequea) comparada con el
acromion (flecha grande).
586
MARTIN
Dolor de hombro
Los pacientes con dolor en la articulacin AC suelen responder bien al tratamiento mdico; sin embargo, el alivio
completo de los sntomas puede requerir un perodo de
tiempo prolongado. La terapia conservadora incluye calor,
AINE, infiltraciones de esteroides y rehabilitacin del hombro, a la vez que se evita realizar posturas y actividades dolorosas. Si el dolor persiste, las infiltraciones de esteroides se
repiten cada 3 meses.
La reseccin por ciruga a cielo abierto de la clavcula distal, como tratamiento del dolor crnico de la articulacin
AC, fue descrita inicialmente y con buenos resultados por
Gurd y por Mumford135,136. Desde entonces, otros cirujanos
han descrito resultados igualmente buenos con este procedimiento, aunque con una morbilidad significativa, como la
rotura de la fascia deltotrapezoidal o la rotura anterior del
deltoides118,119,132,134,137. Tambin se ha descrito la reseccin
artroscpica de la clavcula distal, con resultados similares a
los de la reseccin abierta13,124,129-131,138-141.
TRASTORNOS GLENOHUMERALES
B
FIGURA 38-16
Radiografas simples. A, Artritis reumatoide con prdida del espacio articular, formacin
qustica, erosion glenohumeral y rpida subluxacin proximal del hmero, que indican un desgarro del manguito
rotador. B, Artrosis con estrechamiento del espacio de la articulacin glenohumeral, esclerosis y formacin de osteofitos. Cabe destacar la conservacin del espacio subacromial, que sugiere un manguito de los rotadores intacto.
587
lar a la cabeza del hmero149. La terapia con esteroides como en el trasplante de rganos, LES o asma tambin son
causas frecuentes de osteonecrosis. Las hemoglobinopatas,
la pancreatitis y el hiperbarismo tambin se asocian con osteonecrosis de la cabeza humeral.
El diagnstico temprano es dificultoso debido a que, con
frecuencia, hay un considerable retraso desde el inicio hasta
la aparicin de los sntomas. Los escneres seos pueden ser
tiles en casos incipientes, antes de que los cambios radiogrficos sean evidentes. La RM es altamente sensible, y tiene
mayor especificidad que la gammagrafa. Las radiografas
pueden evidenciar las fases progresivas de necrosis y reparacin (como se comenta en el Captulo 114). En los estadios iniciales, las imgenes pueden ser normales o mostrar
osteopenia o esclerosis sea. Durante el proceso reparador
aparece un signo de media luna que representa una fractura subcondral o demarcacin del segmento necrtico. En
los pacientes en los que no se produce una remodelacin se
observa un colapso de la cabeza humeral con cambios degenerativos secundarios. A menudo existe una discrepancia
considerable entre los sntomas y el compromiso radiolgico. Algunos pacientes con importantes alteraciones seas
pueden permanecer asintomticos. El tratamiento debe
orientarse en funcin de los sntomas del paciente, ms que
por los hallazgos radiolgicos, y es similar al de la artrosis.
En ocasiones, la artroscopia es til para retirar fragmentos
condrales sueltos y desbridar irregularidades condrales150.
Los pacientes con sntomas graves que no pueden controlarse con tratamiento mdico, se tratan mejor con artroplastia del hombro no restrictiva o hemiartroplastia144.
ARTROPATA POR DESGARRO DEL MANGUITO
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MARTIN
Dolor de hombro
rotador que desarrollan enfermedad por depsito de pirofosfato de calcio en forma localizada pueden estar predispuestos a un futuro desplazamiento proximal, con la subsiguiente destruccin articular. Esta situacin plantea un
dilema para el mdico. Muchos pacientes con desgarros
masivos del manguito rotador permanecen estables y requieren poco o ningn tratamiento. Ocasionalmente, los
pacientes sintomticos pueden tratarse con desbridacin
artroscpica del manguito de los rotadores. Si la enfermedad por depsito de cristales predispone a los pacientes a
un desplazamiento proximal y a la destruccin articular, la
determinacin de la reaccin sinovial a travs de la aspiracin y el anlisis de los cristales del lquido sinovial, o una
gammagrafa, pueden ser tcnicas diagnsticas tiles.
Hamada y colaboradores157 estudiaron a 22 pacientes con
desgarros masivos del manguito rotador sometidos a tratamiento mdico. Los hallazgos radiolgicos incluyeron estrechamiento del espacio acromiohumeral y cambios degenerativos de la cabeza humeral, tuberosidades, acromion,
articulacin AC y articulacin glenohumeral. Cinco de siete
pacientes controlados durante ms de ocho aos evolucionaron hacia una artropata del manguito de los rotadores.
Los investigadores concluyeron que los cambios radiogrficos progresivos se asociaban con el uso repetido del brazo
en elevacin, rotura de la cabeza larga del bceps, compresin de la cabeza humeral contra el acromion y debilidad en
la rotacin externa157.
con desgarros del tendn del bceps (10%)7 que se producen como consecuencia de la traccin del tendn del bceps. Snyder y colaboradores158 introdujeron el trmino
lesin SLAP en 1990 para describir una lesin que comprometa la cabeza larga del tendn del bceps y la parte superior del labrum glenoideo.
La cabeza larga del tendn del bceps se origina en el tubrculo supraglenoideo y en el labrum glenoideo en la porcin ms superior del glenoides. La mayor parte del tendn
se mezcla con la cara posterosuperior del labrum. El mecanismo ms frecuente de una lesin SLAP es la cada sobre el
brazo extendido, con el hombro en abduccin y ligera flexin hacia delante158. La lesin tambin puede producirse
por una traccin aguda del brazo y un mecanismo de abduccin y rotacin externa160.
Con frecuencia, los pacientes refieren dolor al practicar
actividades por encima de la cabeza y sensacin de atrapamiento o chasquidos en el hombro. La prueba diagnstica
ms fiable es la prueba de OBrien, que se realiza contra resistencia, colocando el brazo en flexin hacia delante, con
el codo extendido y en antebrazo pronado. En la segunda
parte de la prueba, el brazo se mueve en posicin de supinacin, y si entonces aparece el dolor, debe sospecharse una
lesin SLAP158. El mtodo auxiliar de diagnstico ms seguro es el artrograma por RM con gadolinio.161 El tratamiento
de las lesiones SLAP sintomticas es quirrgico.
CAPSULITIS ADHESIVA
ARTRITIS SPTICA
La artritis sptica puede confundirse al igual que cualquiera de las afecciones clasificadas como trastornos periarticulares o glenohumerales (v. Captulos 96 y 98). La sepsis debera incluirse como diagnstico diferencial de cualquier
dolor de hombro, debido a que para un buen resultado funcional son necesarios un reconocimiento y tratamiento tempranos. El diagnstico se confirma a travs de la aspiracin
del lquido sinovial y con su posterior anlisis y cultivo. Los
cultivos deben incluir el estudio de grmenes aerbicos y
anaerbicos, micobacterias y hongos.
DESGARROS LABRALES
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MARTIN
Dolor de hombro
FIGURA 38-17
Artrograma RM utilizando gadolinio en un lanzador de bisbol de 21 aos con dolor en el hombro derecho y compresin
interna. Las imgenes ponderadas de intensidad protnica T2 revelan un
gran desgarro parcial del manguito de los rotadores que afecta a ms del
50% del grosor del manguito (flechas negras).
El diagnstico de inestabilidad glenohumeral con subluxacin en una o ms direcciones se realiza combinando una
detallada historia clnica y examen fsico con el uso de mtodos auxiliares como artrografa, TC, RM o artroscopia
bajo anestesia. El sndrome de inestablilidad multidireccional (MDI) hace referencia a los pacientes con inestabilidad
sintomtica inferior con inestabilidad anterior o posterior.
Aproximadamente, el 50% de los pacientes con este sndrome presentan una laxitud generalizada. Con frecuencia,
este sndrome se observa en jvenes atletas con articulaciones afectadas, como es el caso del brazo dominante en lanzadores de pelotas, jugadores de deportes con raquetas o
nadadores. En este tipo de atletas, los microtraumatismos
repetidos pueden causar estiramiento del hombro, produciendo un gran saco capsular sin desprendimiento labral.
Un traumatismo puede daar el hombro produciendo un
MDI asociado con una lesin de Bankart181.
La manifestacin clnica ms frecuente en estos individuos es el dolor, con frecuencia atribuido errneamente a
una tendinitis del manguito rotador. El paciente relata antecedentes de un traumatismo menor que caus un dolor
agudo, y un sndrome de brazo muerto que resolvi espontneamente en minutos u horas. Otros sntomas asociados incluyen la sensacin de inestabilidad, debilidad e incluso sntomas radiculares sugestivos de neuropatas. Puede
haber muy pocos o incluso ningn signo fsico asociados con
la subluxacin crnica o con la inestabilidad multidireccional. El paciente puede presentar signos de laxitud ligamentosa generalizada, y se puede reproducir el dolor subluxando la articulacin glenohumeral en varias direcciones. Un
signo particularmente til para detectar la subluxacion infe-
Debido a que la cintura escapular conecta el trax con la extremidad superior, y que las estructuras neurovasculares mayores se extienden prximas a la articulacin, el dolor en el
hombro es la caracterstica principal de muchas afecciones
no articulares.
RADICULOPATA CERVICAL
Las neuropatas por compresin perifrica de las extremidades superiores tambin pueden producir dolor irradiado
al hombro. Las neuropatas por compresin distal, como los
sndromes del tnel carpiano (nervio medio) y del tnel cubital (nervio cubital) pueden manifestarse de forma concomitante o por separado con la compresin en el hombro
con enfermedad del manguito rotador. El entumecimiento
y las parestesias con una distribucin en dermatoma y con
una neuropata perifrica asociados, generalmente dirige al
mdico hacia el diagnstico apropiado. Los pacientes refieren a menudo el antecedente de cada de objetos y una sensacin de torpeza en la mano afectada. Puede realizarse el
signo de Tinel en la zona del atrapamiento, en el codo o en
la mueca. Las maniobras provocadoras, como la prueba de
Phalen, pueden ser positivas y suelen indicar compresin
del nervio medio en la mueca. La sensacin vibratoria
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Dolor de hombro
puede producirse por compresin directa del espacio ocupado por una lesin, como un ganglio o un lipoma. Rengachary y colaboradores203 describieron variaciones en el
tamao y forma de la escotadura supraescapular que pueden predisponer al atrapamiento nervioso.
La neuropata supraescapular resultante produce dolor
en la zona posterolateral del hombro, que puede irradiar a
la extremidad ipsolateral, al hombro o a un lado del cuello.
Aunque es poco frecuente, si no se diagnostica puede presentar un curso prolongado y discapacitante. Debido a que
el nervio supraescapular no tiene inervacin cutnea, no
existe entumecimiento, hormigueo ni parestesias asociados.
Normalmente, se aprecia debilidad en la abduccin y en la
rotacin externa, y el diagnstico a menudo destaca una
atrofia significativa. El dolor se describe con frecuencia como una quemazn profunda o como un dolor que puede
estar bien localizado y que se detecta al palpar la zona de la
escotadura supraescapular. Cualquier actividad que mueva
la escpula hacia delante, como extenderla a travs del
pecho, puede agravar el dolor204. La localizacin del dolor y
los otros sntomas pueden simular los de otras entidades
ms frecuentes, como el sndrome de compresin, la enfermedad del manguito de los rotadores, la enfermedad del
disco cervical, neuropata braquial, tendinitis del bceps,
sndrome del desfiladero torcico, enfermedad acromioclavicular o inestabilidad del hombro205.
Fritz y colaboradores206 demostraron la eficacia de la RM
en el diagnstico de atrapamiento del nervio supraescapular secundario a lesiones ocupantes de un espacio. El
diagnstico definitivo se realiza mediante EMG y estudios
de la conduccin nerviosa. Los cambios en el EMG suelen
revelar una actividad espontnea en el msculo en reposo y
fibrilaciones que indican atrofia motora y denervacin. Los
estudios de conduccin nerviosa pueden evidenciar enlentecimiento en el lugar del atrapamiento. Al igual que en el
atrapamiento del nervio axilar, el sndrome se asocia a
menudo con individuos jvenes, deportistas con un exceso
de actividad realizada por encima de la cabeza207. Tambin
se ha asociado con traumatismos205,208,209.
No hay consenso en relacin con cul es el tratamiento ptimo de la neuropata supraescapular.6,205,207,210,211 Post y Grinblat210 presentaron 25 de 26 casos que obtuvieron resultados
buenos o excelentes con tratamiento quirrgico. Sin embargo, no se ha demostrado ninguna diferencia en la atrofia
residual y en los dficit de fuerza entre los tratamientos
quirrgicos y los no quirrgicos. Ferretti y colaboradores207
evaluaron 96 jugadores de voleibol de alto nivel de los Campeonatos Europeos de 1985, y describieron en 12 de ellos una
neuropata supraescapular aislada, con atrofia del infraespinoso en el hombro dominante. Sin embargo, ninguno de los
jugadores era consciente de ningn impedimento y jugaban
sin limitaciones. Una vez que se ha descartado una lesin
ocupante de espacio, en algunos individuos se podra mantener un tratamiento mdico por 6 meses. Si el atrapamiento
no mejora o si los sntomas empeoran con el tratamiento
mdico, la descompresin quirrgica es el nico tratamiento
para el alivio del dolor; sin embargo, la resolucin de la atrofia y la mejora de la fuerza pueden ser variables205.
ARTRITIS ESTERNOCLAVICULAR
Desde la descripcin original de Mitchell215 en 1864, la distrofia simptico refleja (RSD) ha permanecido como una
afeccin poco comprendida y que, con frecuencia, pasa desapercibida. Su causa es desconocida, pero puede estar relacionada con una descarga simptica exagerada o por un
cortocircuito de impulsos a travs del sistema simptico.
Cualquier mdico que trata afecciones dolorosas debera
estar familiarizado con el diagnstico y tratamiento de esta
afeccin. Bonica216 ha realizado una revisin excelente, que
incluye la presentacin clnica, varias etapas de la enfermedad y la importancia de una intervencin rpida para asegurar un resultado satisfactorio.
La RSD se ha denominado de forma confusa como causalgia, sndrome de hombro-mano, y atrofia de Sudeck.
Normalmente, se relaciona con un pequeo traumatismo, y
se diferencia de la causalgia por el hecho de que este traumatismo afecta a races nerviosas mayores215. La RSD se divide en tres fases, que son muy importantes para determinar
el tipo de tratamiento216. La fase 1 se caracteriza por una mayor descarga simptica, con tumefaccin difusa, dolor,
aumento de la vascularidad y evidencia radiogrfica de desmineralizacin. Si el paciente no sigue un tratamiento durante
3 a 6 meses puede progresar a la fase 2, que se caracteriza
por atrofia. En esta fase, la extremidad puede tener una
apariencia fra y brillante, con atrofia de la piel y de los msculos. La fase 3 consiste en la progresin de los cambios trficos, con contractura irreversible en flexin y extremidad
plida, fra y dolorosa. Se ha especulado que la fase 1 se produce por un cortocircuito perifrico de los impulsos nerviosos, que la fase 2 representa un cortocircuito a travs del
depsito internuncial en la mdula espinal, y que la fase 3
est controlada por los centros talmicos altos216,217.
Steinbrocker218 describi que, mientras exista evidencia
de actividad vasomotora con tumefaccin e hiperemia, es
posible la recuperacin. Despus de establecida la fase trfica, la 2 o la 3, el pronstico de recuperacin es malo. Es
Con el aumento del nmero de pacientes que precisan hemodilisis de mantenimiento a largo plazo, se ha descrito
un sndrome de dolor en el hombro conocido como artropata del hombro por dilisis. Consiste en dolor en el hombro,
debilidad, prdida de movilidad y limitacin funcional. La
causa y la patognesis de este sndrome no estn aclaradas,
aunque la enfermedad del manguito de los rotadores, fractura patolgica, bursitis y deposicin amiloidal local se han
orientado como factores causantes224. No hay suficientes datos quirrgicos ni de necropsias para confirmar un diagnstico especfico. En general, estos pacientes apenas responden a los tratamientos con infiltracin local, calor o AINE,
pero pueden mejorar con la correccin de las afecciones
metablicas subyacentes, como la osteomalacia y el hipertiroidismo secundario.
B I B L I O G R A F A
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Dolor lumbar
D E V I N D AT TA S O H A I L K . M I R Z A A U G U S T U S A . W H I T E I I I
l dolor lumbar idioptico es un clsico ejemplo de trastorno con una gran carga de enfermedad y representa
un gran porcentaje de los problemas sanitarios de
nuestra sociedad1. La lumbalgia ocupa el segundo puesto,
slo por detrs de las infecciones de las vas respiratorias
altas, como trastorno que provoca ms visitas al mdico2. No
puede realizarse un diagnstico preciso en hasta el 80% de
los pacientes que presenta lumbalgia3. Una persona que
acude a un centro de asistencia primaria con una lumbalgia
aguda tiene una probabilidad del 0,2% de que el dolor
tenga una causa tratable y especfica4. No existe consenso
entre los mdicos sobre la eficacia de los tratamientos comnmente utilizados para el dolor lumbar. La correlacin
entre los tratamientos que los mdicos creen que son eficaces y los que se ha hallado que son eficaces en estudios bien
diseados es escasa5. Debe destacarse que los costes directos
e indirectos anuales atribuibles a la lumbalgia crnica son
muy importantes.
Epidemiologa
PREVALENCIA
Frymoyer y colaboradores9 y Pope y colaboradores10 han estudiado los factores de riesgo del dolor lumbar, y observaron que levantar peso, utilizar martillos neumticos, conducir automviles, correr, practicar esqu de fondo, tener
menor fuerza en el tronco y fumar se asociaron con un riesgo aumentado de dolor lumbar. No hallaron ninguna asociacin con la estatura, el peso, el ndice de masa corporal,
la lordosis lumbar o la desigualdad en la longitud de las
piernas. En una revisin basada en la evidencia, se observ
una asociacin entre lumbalgia y algunos tipos de vibraciones en todo el cuerpo durante perodos prolongados, la
frecuente flexin o torsin del tronco, levantar pesos frecuentemente y unas condiciones psicosociales malas, como
insatisfaccin laboral11. Se hall una prevalencia 1,7 veces
mayor al comparar el quintil ms alto con el quintil ms bajo del ndice de masa corporal12. Ello confirma el concepto
598
DATTA
Dolor lumbar
1.000 personas y los transportistas, de 7,5 por 1.000. La Quebec Task Force on Spinal Disorders describi una tasa de
incidencia del 4,9% al ao en agentes forestales, en comparacin con el 2% en transportistas y menos del 0,5 en trabajadores de seguros14.
Frymoyer26 revis el dolor de espalda relacionado con el
trabajo y observ que el 70,9% de los pacientes con compensacin para trabajadores asociaron el inicio de sus
sntomas con un evento concreto, en comparacin con el
35,5% de los pacientes sin dicha compensacin.
Biologa
Neurgenos
No neurgenos
Mecanismos
de modulacin
central del dolor
Sustancia P
Somatostatina
Colecistocinina
Pptido intestinal
vasoactivo
Pptido relacionado con
el gen de la calcitonina
Pptido liberador
de gastrina
Dinorfina
Encefalina
Galanina
B4
Bradicinina
Serotonina
Histamina
Acetilcolina
Prostaglandinas
E1 (bloqueada
por AINE)
E2
Leucotrienos
diHETE (no
bloqueado
por AINE)
Asta dorsal
tlamo
circunvolucin
poscentral
Lbulo frontal
afecta al input
Lbulo temporal
Input de memoria
-endorfinas
receptores
Dinorfinas
receptores
Un aumento de la presin intrasea en los cuerpos vertebrales, un menor pH y un aumento de la PCO2 en pacientes
con lumbalgia se han asociado a una seal anormal en la
resonancia magntica (RM) de muestras de vrtebras y se
ha concluido que las anomalas en la presin intrasea o las
concentraciones sanguneas de los gases pueden estar relacionadas con los mecanismos de produccin del dolor en
algunos pacientes con dolor lumbar31.
La inyeccin de suero salino hipertnico en los ligamentos interespinosos produce lumbalgia en voluntarios sanos32. Otros han observado que la inyeccin de salino en las
599
Antecedentes de cncer
Adelgazamiento inexplicado
Inmunosupresin
Drogadiccin intravenosa
Antecedentes de infeccin urinaria
A continuacin se revisan los principales estudios y se incluyen guas para aplicar todos los conocimientos disponibles para ayudar a los pacientes con lumbalgia. Ello permitir al mdico diagnosticar, tratar y educar eficazmente al
paciente con dolor lumbar. Las futuras investigaciones pueden identificar la predisposicin gentica para la enfermedad degenerativa del disco y para la mayor sensibilidad al
dolor16.
Presentacin clnica
ANAMNESIS
Disfuncin vesical
Retencin urinaria
Incontinencia por rebosamiento
Disfuncin intestinal
Prdida de tono del esfnter anal
Incontinencia fecal
600
DATTA
Dolor lumbar
Fuerza
Dorsiflexin del tobillo L4
Dorsiflexin del dedo gordo del pie L5
Reflejos del tobillo S1
Ligero toque en el pie
Interno L4
Dorsal L5
Externo S1
Elevacin de la pierna extendida (SLR)
EXPLORACIN
En la Tabla 39-6 se presenta una prueba de 21 tems a observar durante una secuencia lgica de colocacin del paciente.
Incluye un examen que tarda en realizarse de 12 a 13 minutos51. Otro mtodo es realizar una exploracin neurolgica abreviada en pacientes que acuden a un centro de asistencia primaria con sntomas en las piernas52 (Tabla 39-7).
Esta exploracin tambin est refrendada por la AHCPR44.
Pruebas en bipedestacin
Flexin nica del tronco
Extensin nica del tronco
Flexin repetida del tronco
Extensin repetida del tronco
Torsin del tronco*
Compresin de la cabeza*
Pruebas en sedestacin
SLR izquierda sentado
SLR derecha sentado
Pruebas en decbito supino
Tirn de Williams de la rodilla
Tirn repetido de Williams de la rodilla
SLR izquierda en decbito supino
SLR derecha en decbito supino
SLR activa bilateral
Pruebas en decbito prono
Dolor cutneo a la palpacin*
Empuje parcial simple hacia arriba
Empuje parcial repetido hacia arriba
Dolor lumbar a la palpacin
Prueba de inestabilidad
Estiramiento femoral izquierdo
Estiramiento femoral derecho
Prueba de coherencia
Incongruencia (entre la SLR en sedestacin y en decbito supino)
*Prueba de conducta del dolor no orgnico (signos de Waddell).
SLR: elevacin de la pierna extendida.
Proyecciones oblicuas
601
de la radiografa lumbar, se estima que 1 milln de radiografas lumbares produjeron 20 muertes ms por leucemia, y
los estudios en un milln de padres prospectivos produjeron 400 casos ms de enfermedades genticas58. Las proyecciones oblicuas y laterales con cilindro inferior duplican la
exposicin a la radiacin y son innecesarias.
No parece existir ninguna asociacin entre el dolor lumbar y las vrtebras de transicin, los ndulos de Schmorl, el
signo de vaco del disco, el estrechamiento del espacio discal
en el interespacio L3-L4 y el interespacio L5-S1 y la formacin de espolones tipo garra62. Los mismos estudios hallaron
una asociacin entre la lumbalgia grave y el estrechamiento
del espacio discal o formacin de espolones tipo traccin a
nivel L4-L5. En la Tabla 39-10 se muestran los hallazgos de
las radiografas vertebrales en la lumbalgia y su clasificacin
en cuanto a su importancia para el dolor lumbar65.
TABLA 39-10 SIGNIFICADO DE LOS HALLAZGOS
RADIOGRFICOS EN LA LUMBALGIA
Irrelevante
Estrechamiento del espacio discal
Espondilosis
Artrosis, subluxacin, tropismo de la carilla
Calcificacin discal
Lumbarizacin, sacralizacin
Hernia de disco intraesponjosa (Schmorl)
Espina bfida oculta
Huesos accesorios
Escoliosis leve/moderada
Asociacin dudosa
Espondilolisis
Retrolistesis
Escoliosis lumbar grave (> 80)
Lordosis intensa
Asociacin segura
Espondilolistesis
Osteocondrosis lumbar (Scheuermann)
Cifosis traumtica o congnita
Osteoporosis
Estrechamiento marcado de mltiples discos
Espondilitis anquilosante
602
DATTA
Dolor lumbar
Transitoria
Recurrente
Clasificacin
Los esquemas de clasificacin de la lumbalgia no se han estandarizado lo suficiente como para aportar una informacin pronstica fiable o guiar la intervencin teraputica.
Sin embargo, es importante estar familiarizado con los sistemas de clasificacin para transmitir de forma precisa la informacin clnica y determinar la aplicabilidad de los estudios clnicos a poblaciones de pacientes relevantes.
Nachemson y Bigos67 han propuesto cuatro grupos para
clasificar el dolor lumbar (Tabla 39-12). Esta clasificacin es
simple pero tiene limitaciones. En concreto, los pacientes
con exacerbaciones agudas de dolor basal crnico no entran en ella.
Aguda
Subaguda
Crnica
Recurrente
Datos de Nachemson y Bigos67.
Crnica
Aguda
Primer inicio
Brote
En otro sistema los sndromes de dolor lumbar se han dividido en cuatro grupos, que oscilan entre un trastorno puramente orgnico y uno puramente psiquitrico. Con este
sistema se hall que incluso el grupo puramente orgnico
vena marcado por una extensa diversidad clnica70.
Historia natural
Los estudios sobre la historia natural de la lumbalgia estn
limitados por deficiencias metodolgicas y por su curso
variable. La evaluacin de la memoria del paciente indica
que las respuestas subjetivas deben tomarse con precaucin
y el mtodo de recogida de los datos influye en la respuesta71. La historia natural del dolor lumbar es extremadamente variable: algunos pacientes estn mejor en das, y en otros
tienen dolor durante aos; la tendencia a mejorar es universal y la ausencia del trabajo puede estar influida por factores distintos al dolor y la discapacidad presentada por el
paciente.
Un estudio describi que los episodios agudos de lumbalgia duraban menos de 4 semanas en un tercio de los pacientes, menos de 6 meses en otro tercio y ms de 6 meses
en el tercio restante7. En otro grupo de pacientes controlado durante 4 meses, slo un 28% qued sin dolor; en un
47% no cambi y un 25% estaba peor 1 mes despus del tratamiento72. En un estudio longitudinal73, se observ que el
40% de los pacientes con lesin aguda de la espalda segua
teniendo dolor 6 meses despus. En un estudio prospectivo74, el 62% de los pacientes con dolor lumbar agudo tuvo
una o ms recadas durante 1 ao de seguimiento. El tiempo medio transcurrido hasta la recada fue de 2 meses y la
media de das de dolor fue de 60.
En un estudio ms reciente que ha revisado el desenlace
al cabo de 1 ao74, los autores observaron que el 69% de los
pacientes de inicio reciente y el 82% de los de inicio no reciente explicaron haber tenido un episodio de dolor de
espalda 1 mes antes del seguimiento de 1 ao. En un seguimiento de 2 aos, se observ que el 44% de todos los
pacientes estaban en una fase crnica del dolor de espalda76. El dolor de espalda tiene un curso tpicamente recurrente y, con mayor frecuencia de lo que se crea, crnico.
Como se ha mencionado previamente, una propuesta
til ha sido contemplar el dolor lumbar como un trastorno
que se produce en fases que cambian con el tiempo. Los
mdicos deben advertir a los pacientes de que el dolor, probablemente se reducir. La funcin puede restablecerse
aunque el dolor contine. La gran mayora de pacientes volver al trabajo rpidamente tanto si el dolor se ha resuelto
como si no. El dolor de espalda suele ser un proceso recurrente que con frecuencia cronifica. La gran mayora de pacientes con dolor lumbar crnico seguir trabajando.
Tratamiento
El ensayo aleatorizado controlado es el mejor diseo de estudio para determinar el efecto del tratamiento78-80. Por desgracia, se han realizado muy pocos estudios aleatorizados
controlados para evaluar las diferentes opciones teraputicas actualmente disponibles. La Quebec Task Force on Spinal Disorders y Deyo han revisado las opciones teraputicas
para la lumbalgia en relacin a su eficacia segn la bibliografa14,81. Bigos y colaboradores44 resumieron la bibliografa sobre el tratamiento de la lumbalgia aguda. Su artculo es una evaluacin bibliogrfica crtica muy completa.
Sus recomendaciones se resumen en la Tabla 39-14.
FORMACIN DEL PACIENTE
603
Folletos eficaces
Puede ser eficaz para educacin
especfica del lugar de trabajo
Entorno no ocupacional: eficacia no
demostrada
Seguro y aceptable
Aceptable pero con potenciales efectos
secundarios
Opcin; no ms eficaces que los AINE
Opcin; los efectos secundarios y la
dependencia son un problema
No recomendado
No recomendado
No recomendado
No recomendado
Tratamientos fsicos
Manipulacin vertebral
Lumbalgia aguda sin
radiculopata
Lumbalgia > 1 mes
Radiculopata
Eficaz
No concluyente
No concluyente
TENS
No recomendado
Plantillas
Cuas para el calzado
Traccin
Opcin
No recomendado si desigualdad
en la longitud de las piernas 2 cm
Beneficio teraputico no demostrado
Puede reducir el tiempo de trabajo
perdido en individuos que levantan
pesos con frecuencia
No recomendado
Biorretroalimentacin
No recomendado
Tratamientos inyectables
Punto gatillo
Ligamentoso
Carilla articular
Epidural
No recomendado
No recomendado
No recomendado
Sin pruebas para el dolor lumbar
sin radiculopata
Opcin para aliviar el dolor radicular
a corto plazo
Acupuntura
No recomendado
Corss lumbares
y cinturones para
la espalda
Insuficientemente demostrado
604
DATTA
Dolor lumbar
Segn la revisin bibliogrfica de Nachemson, existen pruebas de que los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
prescritos a intervalos regulares alivian de forma eficaz el
dolor por una lumbalgia aguda simple, pero no alteran la
vuelta al trabajo, la evolucin ni la cronicidad. Diferentes
tipos de AINE parecen tener la misma eficacia98, y comportan un riesgo del 20-30% de hemorragia digestiva en pacientes con antecedentes de lcera pptica y se asocian con
20.000 hospitalizaciones y 2.000 muertes al ao por esta
complicacin99,100. Los inhibidores especficos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) ms nuevos se asocian con un nmero de
efectos secundarios digestivos significativamente inferior al
de los AINE tradicionales y pueden ser una alternativa aceptable101. Las directrices de la AHCPR establecen que el paracetamol es seguro y aceptable para el tratamiento inicial de
la lumbalgia84.
Tambin hay pruebas de que los relajantes musculares
reducen eficazmente la lumbalgia aguda y que diferentes
tipos de relajantes tienen la misma eficacia98.
Tambin se ha utilizado colchicina para tratar el dolor
lumbar y ha demostrado ser ineficaz y txica102. Se ha observado que los esteroides orales no son eficaces en el tratamiento de la citica84,103; se asocian con numerosos efectos
secundarios sistmicos y no se recomiendan en el tratamiento de los problemas lumbares. En un estudio aleatorizado
doble ciego se observ que la trazodona no fue ms eficaz
que el placebo en pacientes con dolor lumbar crnico104.
Los pacientes con lumbalgia crnica, duradera y debilitante
sin una causa identificada pueden tener que ser tratados por
expertos en clnicas del dolor.
TRATAMIENTOS FSICOS
Corss
Se ha observado que los corss a medida no influyen significativamente en las frecuencias de lesin de espalda o el
tiempo laboral perdido por los problemas de espalda105. Sin
embargo, el cors lumbar con soporte en la espalda puede
mejorar los sntomas en pacientes con perodos de lumbalgia inferiores a 6 meses106. Las plantillas pueden ser eficaces
para mejorar los sntomas en el 44% de los pacientes con
dolor lumbar leve que estn de pie ms del 75% del da107.
Manipulacin
Koes y colaboradores108 realizaron un estudio aleatorizado
para comparar el tratamiento manual, la fisioterapia, el placebo con los ultrasonidos desintonizados y la diatermia, y el
tratamiento controlado por un mdico general. El grupo
tratado por el mdico general inclua recetas, consejos y ejercicios para realizar en casa siguiendo las instrucciones del
mdico. Concluyeron que el tratamiento manual y la fisioterapia disminuyeron la gravedad de los sntomas ms que el
tratamiento continuado por el mdico general. Sin embargo, observaron que el efecto del tratamiento manual y la fisioterapia pareca estar causado por efectos placebo ines-
Inyecciones locales
Las inyecciones locales y de la carilla articular con anestsicos o esteroides no son eficaces para aliviar los sntomas del
dolor lumbar116,117.
Inyeccin epidural
Las inyecciones epidurales podran ser una opcin para pacientes con sntomas radiculares que no responden a opciones teraputicas no invasivas, y tambin para pacientes en
quienes la ciruga est contraindicada por otras razones mdicas. Los pacientes deben consultar a un especialista de
columna antes de empezar un tratamiento epidural con esteroides para tener una evaluacin completa de la patologa
medular subyacente. White y colaboradores118 estudiaron
las inyecciones epidurales en 304 pacientes en un estudio
prospectivo con un seguimiento de hasta 2 aos y notaron
una mejora a corto plazo en el 87% de los pacientes y una
mejora de ms de 6 meses de duracin en el 36% de los
pacientes con dolor discognico, desgarro anular y hernias
de disco. La tasa de complicaciones fue del 0,4%. Ningn
paciente se cur por el tratamiento con inyecciones, aunque las inyecciones epidurales produjeron un alivio temporal y parecieron acortar el curso clnico.
En una revisin basada en la evidencia se hallaron pruebas limitadas de que las inyecciones epidurales de esteroides eran ms eficaces que el placebo o el reposo en cama
por una lumbalgia aguda sin dolor de las races nerviosas98.
605
Consideraciones especiales
DOLOR CRNICO Y DISCAPACIDAD RELACIONADA
CON LOS PROBLEMAS DE ESPALDA
Un estudio de 1 ao de seguimiento de un programa de recuperacin funcional con modificacin de la conducta (programa del New England Back Center [NEBC]) para pacientes
con lumbalgia crnica mostr una tasa de xito del 81% para
los graduados del programa en comparacin con el 29% de
los pacientes que no estaban en l119. Se ha publicado un estudio prospectivo de un programa de recuperacin funcional
completa (el programa PRIDE)120. Un 86% de los graduados
de este programa estaba trabajando en la evaluacin realizada
a 1 ao del seguimiento, en comparacin con el 45% de los
controles. A los 2 aos de seguimiento, un 86% de los graduados an estaba trabajando, en comparacin con el 41% de los
controles121. Es de destacar que el 9% de los graduados del
programa se haba sometido a ciruga, en comparacin con el
50% de los pacientes que haba dejado el programa. Sin
embargo, es difcil interpretar esta comparacin porque los
dos grupos no se distribuyen aleatoriamente y quiz no haban sido comparables al inicio del programa PRIDE.
CLNICAS DEL DOLOR
Las clnicas del dolor se han diseado para realizar el tratamiento completo de problemas mdicos, desactivacin fsica, sistemas de creencias, temas vocacionales y apoyo122. Se
han revisado los resultados de estudios sobre el tratamiento
del dolor clnico de la lumbalgia123,124, que describieron una
tasa global de xito del 50 al 80%. En una revisin retrospectiva de 40 pacientes con un seguimiento de 1 a 5 aos, el
60% del grupo de tratamiento tuvo un resultado satisfactorio, en comparacin con el 0% del grupo de control125. El
desenlace satisfactorio se defini como los pacientes que
volvan a trabajar, no reciban compensacin y no fueron
hospitalizados, ni intervenidos, en relacin con el dolor
y no utilizaban las medicaciones recetadas.
EMBARAZO
606
DATTA
Dolor lumbar
Durante el embarazo, los msculos abdominales se debilitan, acentuando la tendencia lordtica128. Sin embargo, la
lumbalgia en el embarazo no puede explicarse slo por
factores biomecnicos129. Otros factores contribuyentes
pueden ser los efectos hormonales de los estrgenos y la
laxitud ligamentosa asociada con la relaxina. El dolor preexistente con frecuencia aumenta durante el perodo
menstrual130.
Puede ser difcil tratar el dolor lumbar durante el embarazo, pero una buena forma fsica ha demostrado reducir el
riesgo de dolor lumbar en un embarazo posterior131. Debe
advertirse de esta asociacin a las pacientes con problemas
de espalda que prevn quedarse embarazadas en el futuro, y
cabe destacar que el uso de un cinturn sacroilaco bajo no
elstico que no comprime el abdomen disminuy los sntomas en el 82% de las embarazadas que mostraron dolor plvico posterior132. Se necesita un mtodo individualizado para
las pacientes que desarrollan dolor lumbar en el embarazo.
Los antecedentes de dolor lumbar son un factor importante para predecir la presencia y la intensidad de ste en
un futuro embarazo. Sin embargo, la gravedad del dolor
lumbar no es tanta como para desaconsejar el embarazo
a mujeres con antecedentes de dolor lumbar127.
Desenlace
Para juzgar los resultados del tratamiento, las perspectivas del
paciente son esenciales132. Es necesario realizar ms ensayos
teraputicos para la lumbalgia, especialmente para analizar
los aspectos del tratamiento que importan a los pacientes78,132,133. Es difcil cambiar la prctica del mdico respecto
del tratamiento de los problemas de espalda. La informacin
sobre mtodos de tratamiento cientficamente demostrados
no parece suficiente para cambiar el tratamiento activo o el
pronstico de los pacientes134.
TRATAMIENTO NO QUIRRGICO
Duracin de la lumbalgia
Resultado regular a malo al cabo de 1 ao
> 30 das de lumbalgia en los 6 meses previos
> 1 episodio de lumbalgia en el mes previo
Inicio
reciente
Inicio no
reciente
24%
36%
69%
36%
46%
82%
Trabajo
Los factores no fsicos, como el nivel de estudios, la percepcin de las caractersticas laborales y la percepcin de fracaso respecto del problema de la espalda son claros factores
predictivos en cuanto a la vuelta al trabajo en pacientes con
lumbalgia137. La gran mayora de pacientes con dolor lumbar que obtuvieron la compensacin para trabajadores vuelve a trabajar en 3 meses14. Los pacientes que no vuelven a
trabajar en 3 meses tienen ms probabilidades de quedar
incapacitados. Waddell describi una tasa de vuelta al trabajo del 50% despus de una ausencia laboral relacionada
con una lesin de 6 meses, del 25% al cabo de 1 ao y casi
del 0% tras 2 aos de ausencia del trabajo138. Estas cifras subrayan la importancia de devolver a los pacientes a un entorno funcional activo. Es de inters, e irnico, que un estudio
mostrara que los pacientes con lesiones de espalda relacionadas con el trabajo y representados por un abogado tuvieron una tasa de vuelta al trabajo del 9% en comparacin
con el 77% de los no representados139, aunque estudios ms
recientes han contradicho esta asociacin140.
El mensaje general sobre la lumbalgia para reumatlogos
y mdicos de asistencia primaria es que el tratamiento conservador funciona, que el tratamiento invasivo raramente es
necesario y que una buena actitud, la atencin asidua al
ejercicio y la mnima confianza en la medicacin son claves
para el tratamiento eficaz y la normalizacin de la funcin.
B I B L I O G R A F A
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40
M I C H A E L F. D I L L I N G H A M N . N I C H O L E B A R R Y A N T H O N Y J . A B E N E
Dolor de rodilla
CARACTERSTICAS ANATMICAS RELEVANTES
de los sntomas. Entre estos factores se encuentran la integridad de los ligamentos, la fuerza y la coordinacin muscular y el tipo y volumen de actividad y ejercicio. Tambin
deben tenerse en cuenta el peso y la alineacin de las extremidades. Los ejercicios y los programas de rehabilitacin
son ms intensivos, precisos y eficaces cuando se basan en el
conocimiento de estos factores3.
ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA
Una anamnesis bien realizada puede ayudar a guiar la exploracin fsica. Preguntas importantes son si el dolor est
causado o no por una lesin especfica o si es de inicio gradual. La caracterizacin y localizacin del dolor puede ayudar a ajustar el diagnstico diferencial. Claves importantes
como or un chasquido fuerte o signos de bloqueo alertan al examinador para realizar maniobras especficas durante la exploracin. La exploracin fsica de la rodilla debe
realizarse con el paciente colocado de la forma ms cmoda y relajada posible porque si no los reflejos de defensa o la
activacin muscular postural pueden impedir la evaluacin.
Un traumatismo agudo, un derrame a tensin, una alteracin mecnica o reas agudas localizadas de inflamacin
articular pueden impedir la relajacin completa. Un cojn
bajo la rodilla con frecuencia facilita la relajacin. En algunos casos, es necesario aspirar un derrame a tensin o un
hematoma para que el paciente se encuentre cmodo. La
exploracin de la rodilla normal permite, en primer lugar,
comparar y con frecuencia ayuda al paciente a saber qu se
le har en la rodilla dolorosa.
Con el paciente en bipedestacin, el mdico puede evaluar
las anomalas macroscpicas de alineacin. Una vez el paciente est en decbito y cmodo, deben examinarse la rodilla y
las estructuras circundantes en busca de anomalas, derrames
o deformidades. La palpacin debe realizarse con un firme
conocimiento de la anatoma topogrfica y de las estructuras
subyacentes pertinentes. La retirada de la almohadilla adiposa con la rodilla en flexin facilita la palpacin de los cndilos. La lnea articular externa se palpa mejor en flexin vara o
en posicin en figura de cuatro. Es vital realizar una palpacin metdica del tendn rotuliano y del rea pararrotuliana.
Pequeas variaciones en los puntos que duelen a la palpacin
pueden tener consecuencias diagnsticas importantes.
La amplitud de movimiento debe comprobarse activamente y, si es necesario, pasivamente (con suavidad). Durante la exploracin de la amplitud de movimiento, tambin puede realizarse la palpacin en busca de crepitantes
en las superficies articulares, el chasquido o el bloqueo de
una cicatriz o plica (es decir, un pliegue redundante
de membrana sinovial) y tambin el dolor a la palpacin de
los tendones isquiotibiales y de la banda iliotibial. Debe
anotarse la localizacin de cualquier hallazgo.
FIGURA 40-1
Menisco normal observado por artroscopia, con la
superficie del cndilo femoral en la parte superior y la meseta tibial en
la inferior.
FIGURA 40-2
Superficie articular de la rtula (superior) respecto a
la trclea (inferior), por artroscopia.
611
Debe prestarse una especial atencin a la rtula y anotarse las alteraciones de la inclinacin, lateralizacin y una posicin alta o baja, as como seguirse su alineacin mediante
la amplitud de movimiento. Por movilizacin debe evaluarse la tensin relativa de las estructurales internas y externas
de la rtula. Una compresin rotuliana enrgica es dolorosa
incluso en un paciente normal y, por tanto, carece de valor
para establecer un diagnstico de sobrecarga femororrotuliana o artrosis o implicar a la rtula como causa del dolor.
La evaluacin de la estabilidad de la rodilla es una parte
crucial de la exploracin bsica. La aplicacin de tensin en
varo y en valgo a la rodilla en una posicin de 30 de flexin
y en extensin completa estira los ligamentos colaterales interno y externo, respectivamente. Se evidenciar cierta laxitud a 30, que debera disminuir a medida que la rodilla se
coloca en extensin completa. Siempre debe compararse
con la rodilla opuesta. La integridad del ligamento cruzado
anterior puede evaluarse por desplazamiento anterior de la
tibia sobre el fmur con la rodilla a 20-30 de flexin (maniobra de Lachman). La falta de resistencia slida al desplazamiento anterior de ms de 2 a 3 mm, especialmente en comparacin con la resistencia de la otra rodilla, indica
claramente la existencia de una alteracin del ligamento
cruzado anterior. Una tensin posterior en la misma posicin evala el ligamento cruzado posterior. Existen maniobras ms sofisticadas para evaluar la inestabilidad, algunas de
las cuales incluyen la manipulacin rotatoria4. El aprendizaje de los aspectos avanzados de la exploracin de los ligamentos de la rodilla requiere repeticin y entrenamiento
y puede verse obstaculizado por el nmero limitado de
pacientes adecuados.
La flexibilidad de los isquiotibiales debe evaluarse elevando la pierna en extensin, que tambin estira el nervio
citico y sus ramas. La exploracin neurolgica debe incluir
la palpacin del nervio tibial en el hueco poplteo con la rodilla extendida, el nervio peroneal y otras reas con molestias neurgenas.
IMAGEN Y PRUEBAS DIAGNSTICAS
FIGURA 40-3
Visin artroscpica de artrosis del compartimento
interno de la rodilla, con la superficie del cndilo femoral en la parte superior y la meseta tibial en la inferior.
612
DILLINGHAM
FIGURA 40-4
da de la rtula).
proyecciones es aproximada porque el paciente est relajado y esttico, y la posicin de la rtula no est influida por la
actividad muscular. Una serie completa de rodilla incluye
normalmente una proyeccin AP en bipedestacin, lateral,
una proyeccin de la muesca y una de Merchant, pero la
serie puede modificarse de forma individual para incluir
otras proyecciones tiles. Por ejemplo, una proyeccin oblicua de la meseta tibial puede revelar fracturas de la meseta
no observadas en una proyeccin AP.
Una proyeccin con un chasis largo, que incluya cadera,
rodilla y tobillo, permite hacer un simple clculo del eje mecnico y de la lnea de carga de peso. Esta informacin es til
para el diagnstico y el tratamiento, especialmente al evaluar
a un paciente como candidato a una osteotoma7, un procedimiento infrautilizado para la artrosis y la artritis traumtica asociada con deformidad angular (Figs. 40-5 y 40-6).
FIGURA 40-6
Proyeccin con un chasis de 130 cm que muestra la
alineacin axial y el clculo del ngulo mecnico varo-valgo de las rodillas
y la lnea de carga de peso.
da. La artroscopia, especialmente cuando la realiza el reumatlogo, se revisa ampliamente en el Captulo 48.
Tomografa computarizada
FIGURA 40-5
vara).
Gammagrafa
Las gammagrafas con tecnecio 99m se han utilizado tradicionalmente para analizar la carga. Un resultado positivo
refleja un aumento del flujo sanguneo en reaccin a una sobrecarga aguda o crnica en un rea concreta8 (Fig. 40-7).
Algunos estudios han demostrado la resolucin de una sobrecarga anormal despus de una reconstruccin ligamentosa9. Aunque relativamente econmico y sensible, este
mtodo no es muy especfico. La especificidad de la gammagrafa sea es muy inferior a las secuencias STIR (short tau
inversion recovery) o de supresin de la grasa en la resonancia
magntica (RM), que revelan espectacularmente reas de
sobrecarga subcondral definidas por lquido en el hueso10,11.
Artrografa y artroscopia
La RM ha sustituido a la artrografa en la evaluacin no invasiva, no quirrgica, salvo cuando la RM est contraindica-
La ecografa de la extremidad inferior se utiliza, principalmente, para evaluar espacios llenos de lquido, tambin
para detectar trombos en la flebitis. Pueden identificarse
hematomas y seromas postraumticos y quistes poplteos y,
si es necesario, aspirarlos bajo control ecogrfico directo12
(Fig. 40-8).
Resonancia magntica
La resonancia magntica (RM), una modalidad no invasiva
de precisin y alcance sin precedentes, que es posterior a la
revolucin en la tcnica artroscpica, ha cambiado el algoritmo diagnstico del dolor en las articulaciones perifricas.
Sigue desarrollndose, con una creciente capacidad tcnica, una aplicacin ms extensa y un mejor conocimiento de
qu imgenes concretas son tiles en un caso concreto. Las
imgenes son reconstrucciones derivadas de programas informticos y el tipo y nmero de cortes depende del opera-
613
manteniendo la precisin. La relacin estrecha con el radilogo puede ayudar a guiar el estudio adecuado.
Se ha demostrado que la RM es til en la obtencin de
imgenes de la superficie del cartlago articular, cambios
seos subcondrales y edema en artritis y reacciones de estrs seo postraumtico y possobrecarga, derrames, anomalas sinoviales, meniscos, plicas, ligamentos intraarticulares y extraarticulares, cambios retinaculares internos y
externos, posicin de la rtula, quistes meniscales y poplteos, gangliones intraarticulares, gangliones tendinosos y
quistes intraseos13,14. Revela edema en los tendones por
inflamacin o traumatismo y desgarros de meniscos, msculos, tendones y ligamentos15 (Fig. 40-9).
FIGURA 40-7
Gammagrafa sea con tecnecio 99m (proyeccin
medial) que ilustra el aumento de captacin en la rodilla de un paciente
con artrosis.
FIGURA 40-9
Resonancia magntica (proyeccin sagital) que
muestra un desgarro del menisco interno posterior como una lnea de captacin aumentada a travs del menisco.
FIGURA 40-8
La RM revela cambios neurgenos postejercicio y postraumticos o acmulos de lquido16 y se utiliza para evaluar
nervios y tumores17. Esta tcnica muestra de forma tan precisa las estructuras intraarticulares, subcondrales y periarticulares que, con frecuencia, es un factor importante en la
toma de las decisiones de tratamiento mdico y quirrgico.
Es una tcnica docente inestimable para el paciente y el mdico, aportando una imagen de su patologa. Por ejemplo,
siempre debemos ser conscientes de que la RM puede mostrar desgarros meniscales en hasta el 5% de los individuos
asintomticos. La anamnesis y la exploracin fsica siguen
siendo los componentes ms importantes del diagnstico18.
En general, las imgenes T1 ofrecen el mejor detalle
anatmico y las imgenes T2 permiten evaluar mejor el
lquido19. Las imgenes con supresin de la grasa muestran
muy bien el lquido medular o el edema, con un buen detalle anatmico19. Las imgenes STIR muestran mejor los
msculos, los tendones, las articulaciones y el lquido medular, y son bastante tiles para detectar un traumatismo o una
sobrecarga sea (Fig. 40-10). Con las secuencias STIR se
pierden detalles del hueso20.
Resonancia magntica con contraste
La RM con contraste es extremadamente valiosa en varios
casos. La inyeccin de solucin intraarticular puede facilitar
614
DILLINGHAM
dos los casos. Puede ser ms til para detectar nuevos desgarros de los meniscos22.
Inyeccin diagnstica
La inyeccin diagnstica se realiza frecuentemente para delinear una irritacin de un nervio local, para determinar si
el dolor es de origen extraarticular (p. ej., referido a la articulacin tibioperoneal) o para identificar focos especficos
de partes blandas o bolsas periarticulares como el origen
del dolor. Ocasionalmente, se utiliza la fluoroscopia para
aumentar la precisin. Un reciente estudio demostr
un aumento de la precisin intraarticular utilizando un
abordaje lateral pararrotuliano para la inyeccin de la rodilla23.
TRASTORNOS QUE GENERAN DOLOR DE RODILLA
Bursitis
I
FIGURA 40-11
Resonancia magntica (RM) con contraste de la
rodilla (proyeccin axial) que ilustra una plica medial. El pliegue
redundante de la membrana sinovial se observa a la izquierda de la rtula
como una lnea de baja captacin remarcada por el contraste en el espacio
articular.
La solucin salina simple es un agente de contraste satisfactorio y econmico, especialmente cuando se utiliza en
imgenes T2 (HC, comunicacin personal). El uso de gadolinio es controvertido y ciertamente no es necesario en to-
Igual que en todos los tendones, el tendn rotuliano est sometido a inflamacin (tendinitis), degeneracin (microdesgarros, tendinosis) y macrodesgarros (parciales o completos). El tendn rotuliano sirve como un punto de anclaje
para la rtula y est sometido a grandes cargas de tensin,
especialmente en actividades de alto impacto como saltar o
correr. La sobrecarga del tendn rotuliano tambin puede
ser secundaria a actividades sencillas de la vida diaria si el
cudriceps est debilitado o inhibido25. El paciente tiene
dolor en la cara anterior de la rodilla que aumenta al saltar,
montar, correr, ponerse en cuclillas y a veces incluso al caminar. La inflamacin o el desgarro es ms comn en el punto
de origen del tendn, en el polo distal de la rtula; la lesin
y el dolor en este punto se conocen comnmente como rodilla del saltador26. La sobrecarga por tensin sea (fractura
por sobrecarga o reaccin) se produce comnmente distal
al punto de insercin del tendn en la tibia en los adolescentes (enfermedad de Osgood-Schlatter)27 y proximalmente en su origen en la rtula de individuos muy activos.
Durante el desarrollo del feto, la rodilla se divide en compartimentos por tabiques tisulares que, finalmente, desaparecen en el ser humano. En algunas personas, se conservan
restos de estos tabiques o plicas en una de tres reas: el rea
medial pararrotuliana, el rea infrarrotuliana de la almohadilla adiposa y el rea suprarrotuliana por debajo del
tendn del cudriceps. Debido a que las plicas se sitan a lo
largo de la cpsula de la rodilla, el paciente, generalmente,
tiene dolor pararrotuliano medial o inferomedial. Otros
sntomas pueden incluir un chasquido, un bloqueo o una
rotura a medida que la plica se desplaza a travs del cndilo
interno durante la flexin y la extensin. El dolor en la cara
anterior de rodilla es, a veces, ms difuso y en ocasiones se
produce un derrame30. Las plicas con frecuencia empiezan
a producir sntomas en la segunda dcada de la vida31, tambin pueden mostrar sntomas en pacientes fsicamente activos y en quienes han sufrido un traumatismo30.
En muchos casos, la exploracin fsica revela dolor a la
palpacin en las reas pararrotuliana medial y medial a la almohadilla adiposa. Ocasionalmente, puede notarse un
chasquido medialmente durante la flexin30. En el diagnstico diferencial, se considera, principalmente, la artrosis femororrotuliana medial; tambin se considera la fibrosis capsular interna, los desgarros meniscales anteromediales y los
quistes ganglionares de regin anterior de la rodilla y la artrosis femorotibial31. La RM con contraste o solucin salina
inyectada por va intraarticular puede diferenciar las plicas
de otras patologas en la proyeccin axial31. El tratamiento
consiste en la reseccin artroscpica32. El tratamiento conservador ofrece una mejora slo transitoria.
Artropata o sobrecarga femororrotuliana
615
cuencia como condromalacia un trmino amplio, inespecfico, que no indica la importancia de la mecnica en su desarrollo, ni su significado para el paciente33.
La biomecnica rotuliana es muy especfica. La rtula absorbe la carga a lo largo de, aproximadamente, una cuarta
parte de su superficie en cualquier momento; el punto
exacto vara con el grado de flexin de la rodilla34. Sucede
igual para el surco femoral (trclea). Con la rodilla en extensin completa, la rtula se sita por encima de la superficie articular femoral sobre la grasa suprarrotuliana. La
carga sobre la rtula aumenta al aumentar la flexin. En
consecuencia, los sntomas tienden a producirse por actividades de la vida diaria que incluyen una flexin, como ponerse en cuclillas, levantarse desde la posicin sentada, subir escaleras o colinas y correr. Los ejercicios que incluyen
la flexin de la rodilla imponen la carga mxima cerca de
la flexin completa y, por tanto, tienden a producir dolor
en ese punto. La rehabilitacin de la artropata femororrotuliana destaca el uso de ejercicios de flexin y/o presin
(cadena cerrada) de la rodilla en vez de ejercicios de extensin de la rodilla (cadena abierta)35.
Los factores que predisponen a la artropata femororrotuliana incluyen la flexin repetitiva laboral o deportiva
(p. ej., esqu alpino), la mala alineacin congnita o traumtica, la posicin anmala (baja o alta) y la malformacin
(aplanamiento de la trclea o desarrollo anmalo de la rtula). Todas estas alteraciones reducen la superficie de contacto, produciendo un aumento de la tensin y artrosis36.
Cualquier factor que debilite significativamente el msculo
cudriceps (especialmente el vasto oblicuo interno [VMO])
puede producir una alineacin anmala de la rtula y predisponer a la artropata femororrotuliana35. La artritis tambin puede afectar a la articulacin femororrotuliana.
La exploracin fsica puede revelar una inclinacin lateral de la rtula, tensin de los tejidos retinaculares externos
o internos, alineacin lateral, rtula alta o baja, dolor a la
palpacin pararrotuliana o crepitantes subrotulianos a
la extensin o flexin37. La compresin enrgica de la rtula contra resistencia puede causar dolor; sin embargo, ste
puede no reflejar la patologa rotuliana. El dolor rotuliano
es local y no suele irradiar a otras reas de la rodilla.
Las opciones teraputicas son similares a las de la articulacin artrsica. La atencin debe centrarse en modificar
los patrones anormales o los grados de carga y estrs. Una
opcin es el reposo relativo, que implica modificar el estilo
de vida para minimizar la actividad desencadenante o la
sobrecarga. Una segunda opcin es la absorcin del shock,
con fisioterapia especfica y ejercicios de estiramiento para
proteger la articulacin frente al estrs durante la flexin35.
Debe aconsejarse al paciente sobre el mantenimiento de un
programa de ejercicios personales una vez finalizada la fisioterapia. En tercer lugar, la realineacin quirrgica o la manipulacin local de la superficie articular, con perforacin
o trepanacin, produce una recolocacin o distribucin
ms amplia de la carga rotuliana. Existen mltiples tcnicas
quirrgicas con este objetivo38. En cuarto lugar, el resurfacing (relleno) biolgico un mtodo relativamente nuevo
utiliza la reimplantacin de condrocitos tras el cultivo y crecimiento tisular o un autoinjerto o aloinjerto osteocondral
para llenar los defectos39. En quinto lugar, la sustitucin
total de la articulacin es una opcin, pero la sustitucin especfica slo de la articulacin femororrotuliana tiene pocas indicaciones40,41.
616
DILLINGHAM
Las rodillas que carecen de una amplia amplitud de movimiento despus de la ciruga, traumatismo o inflamacin, o
secundariamente a una artrosis, tienen dos generadores especficos del dolor. Primero, el tejido fibroso puede doler
por s mismo durante una fase inflamatoria que, segn la
gentica del individuo, puede durar muchos meses. El tratamiento consiste en antiinflamatorios, incluidos los AINE y
los esteroides, y fisioterapia. Si este abordaje fracasa y no
mejora el dolor, ni aumenta la amplitud de movimiento hasta un grado satisfactorio, puede requerirse la liberacin
quirrgica. Aunque es preferible realizar la ciruga despus
de la fase inflamatoria, no siempre puede esperarse.
Segundo, las tcnicas de fisioterapia, especialmente el uso
intensivo de una amplitud pasiva de movimiento, puede producir sobrecarga articular compresiva, estrs seo y dolor. Es
crtico que los terapeutas conozcan esta posibilidad. La traccin de la articulacin, con extensin y compresin cuidadosa en el rango extremo de la flexin, es un componente importante del tratamiento. La RM puede demostrar reaccin
de estrs con supresin de la grasa o las secuencias STIR.
Dolor de rodilla mediolateral
Al clasificar el dolor de rodilla mediolateral, es crtico especificar segn su anatoma topogrfica. Por ejemplo, el dolor en la lnea articular debe referirse a un dolor a la palpacin en lo que con seguridad se considera la lnea articular.
Una diferencia de 1 cm en cualquier direccin puede cambiar el diagnstico diferencial.
Anomalas meniscales
Los meniscos estn sometidos a anomalas que pueden producir dolor en la lnea articular a la palpacin y manipulacin. Ocasionalmente, el paciente describe un bloqueo de
la rodilla que, a veces, puede ser desencadenado con la exploracin. Con frecuencia puede identificarse un derrame.
Aunque el paciente puede describir un dolor de rodilla ms
difuso, el rasgo distintivo del desgarro meniscal y con frecuencia el nico hallazgo en la exploracin es el dolor a la
palpacin a lo largo de la lnea articular. En algunos estudios, se ha observado que la exploracin fsica es ms exacta que la RM en el diagnstico de los desgarros meniscales42.
En la poblacin ms joven, los desgarros meniscales se relacionan con la actividad y, por tanto, son de origen traumtico. Con el aumento de la edad, predominan los desgarros
degenerativos a medida que falla la arquitectura interna del
menisco. No todos los desgarros degenerativos son sintomticos. El tratamiento de un desgarro sintomtico, independientemente de la causa, generalmente es quirrgico. Algunos desgarros degenerativos se manifiestan en forma de
dolor y una masa palpable en la lnea articular que, con mayor frecuencia, afecta al menisco externo. La masa puede ser
un ganglin que conecta directamente con el menisco43. El
tratamiento consiste en desbridamiento artroscpico del
menisco y el ganglin44.
La condrocalcinosis puede aumentar la probabilidad de
que se produzcan desgarros meniscales a medida que los
depsitos clcicos hacen los meniscos ms quebradizos. La
liberacin de pirofosfato clcico en la rodilla en el momento de realizar la artroscopia genera con frecuencia una sinovitis postoperatoria con importantes problemas45,46.
Una de las funciones ms importantes de los meniscos es
distribuir la carga. La extirpacin de los meniscos puede reducir la superficie de distribucin forzada en la tibia posterior en ms de la mitad47. Estudios mltiples realizados
desde 1948 en adelante48 han demostrado que la meniscectoma, especialmente en jvenes, se correlaciona con la aparicin de artrosis antes de lo previsto, que empeora en rodillas con una alineacin vara o valga significativa49-53. Si es
posible, los meniscos deben repararse en personas que an
no han llegado a la mediana edad54; si el menisco no es degenerativo con frecuencia puede repararse55. Si no es factible, debe extirparse la porcin de menisco ms pequea posible para aliviar los sntomas y prevenir nuevos desgarros.
No est clara an la utilidad del aloinjerto meniscal56-58.
Artrosis femorotibial
La artrosis degenerativa o traumtica del compartimento medio o lateral se manifiesta como un dolor en la lnea articular,
derrame, rigidez o alteracin insidiosa de la flexin o la extensin. Con frecuencia, se afecta ms de un compartimento
y el resultado es un dolor difuso.
Los cambios moderados a graves pueden diagnosticarse por
la exploracin y en la radiografa AP en bipedestacin, que
con frecuencia se realiza a 30 de flexin para mostrar la superficie de mayor prdida de cartlago articular5. La RM muestra defectos del cartlago articular (especialmente en caso de
derrame) y edema seo de hueso subcondral sobrecargado en
imgenes con supresin de la grasa o secuencias STIR19.
Las opciones teraputicas incluyen las descritas para la artropata femororrotuliana; sin embargo, la rehabilitacin y
el desbridamiento artroscpico puede retrasar o, en algunos casos, eliminar la necesidad de otras intervenciones si
se desarrolla una fuerza de absorcin del shock adecuada59.
Recientemente se ha cuestionado la eficacia de la artroscopia y la irrigacin articular en la artrosis60. La osteotoma
tibial o femoral est significativamente infrautilizada y puede retrasar durante aos o eliminar la necesidad de una artroplastia. La osteotoma puede realizarse en pacientes de
incluso 70 aos de edad si estn lo bastante en forma como
para seguir la rehabilitacin y permite un rango de funcin
ms amplio que la artroplastia. Ciertas patologas pueden
producir sntomas de presentacin similares a los de la artrosis y la artritis postraumtica, como la osteocondritis disecante, la osteonecrosis y la condrlisis.
La osteocondritis disecante es una anomala del desarrollo en la que un fragmento de hueso subcondral y el material articular suprayacente se separa espontneamente. Esta
anomala puede afectar a cualquier superficie articular de
la rodilla y, generalmente, a pacientes jvenes. Puede ser indolora y manifestarse slo por un bloqueo cuando el fragmento de hueso subcondral queda atrapado. Ms comn-
mente, causa dolor, con frecuencia a lo largo de la lnea articular o en el rea femororrotuliana, segn la localizacin
de la lesin61 (Fig. 40-12). El diagnstico suele realizarse
mediante radiografa de rutina pero puede ser necesaria
una RM. El tratamiento en las fases iniciales es variable,
pero debe intentarse reparar las lesiones que estn separadas o a punto de estarlo61.
617
FIGURA 40-12
Osteocondritis disecante del cndilo femoral observada por artroscopia.
Dolor neurgeno
El dolor por atrapamiento o patologa del nervio tibial, peroneal o safeno con frecuencia se confunde con dolor de
rodilla o con radiculopata. Es comn encontrar dolor local
a la palpacin, con reproduccin de los sntomas al estirar
el nervio. Con frecuencia existe dolor profundo local o parestesias previas con irradiacin de las molestias.
Dolor de cadera
El diagnstico del dolor de cadera es un problema encontrado comnmente por expertos musculoesquelticos, como reumatlogos y ortopedas, y ms frecuentemente por
mdicos de familia e internistas que ven inicialmente al pa-
618
DILLINGHAM
de inicio, la localizacin y si hubo o no un traumatismo ayudan al mdico a hacer el diagnstico. Por ejemplo, el momento de inicio puede determinar si el dolor apareci gradualmente (artrosis) o sbitamente (fractura). La localizacin del
dolor permite reducir las posibilidades diagnsticas. El dolor
de cadera que empieza en la zona lumbar e irradia hacia la
nalga y la parte posterior de la pierna hacia el lado de la pantorrilla y la cara lateral del pie es probablemente, ms, una
radiculopata que una artropata de la cadera. El dolor profundo en la ingle o en la parte anterior de la cadera que irradia hacia el muslo y la rodilla, acompaado de rigidez y dolor
en la cadera al cargar peso, probablemente es ms debido a
una artropata de la cadera artrsica que a una radiculopata
lumbar alta. Tambin debe conocerse la limitacin de la
amplitud de movimiento y de las actividades. Adems de estos
puntos concretos, la anamnesis general puede ayudar al diagnstico. Un paciente con antecedentes de tratamiento crnico con esteroides orales con dolor inguinal o limitacin del
movimiento de la cadera puede tener una necrosis avascular
de la cabeza femoral. Una corredora delgada con dismenorrea o amenorrea y que ahora tiene dolor en la pelvis o la
cadera puede tener fracturas por sobrecarga o insuficiencia.
EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica de la cadera aporta informacin diagnstica importante. Debe evaluarse la marcha del paciente
en busca de signos de cojera antilgica, debilidad de Trendelenburg, marcha con estepaje, pie cado y otras anomalas.
El examen de la amplitud de movimiento de la cadera en
decbito supino es revelador. La falta de rotacin interna o
dolor con la rotacin interna es, frecuentemente, un signo
de patologa de la articulacin de la cadera (p. ej., artrosis,
necrosis avascular, sinovitis inflamatoria). Un paciente sin
dolor, ni limitacin de la rotacin interna, pero con dolor a
la palpacin posterior al trocnter, probablemente tiene
una bursitis trocantrica en vez de artrosis de cadera. Los
signos de irritabilidad de la cadera son informativos. Un
paciente que no puede levantar la pierna extendida de la
mesa contra la gravedad, que no puede mantener la pierna
extendida contra resistencia o que presenta dolor en la ingle o el muslo durante la maniobra, probablemente tendr
una patologa primaria de la articulacin de la cadera.
No es fcil interpretar los resultados de la palpacin local.
La de la regin inguinal con frecuencia es molesta incluso
con la cadera normal. Sin embargo, debe intentarse una
palpacin suave para diferenciar entre ostetis del pubis,
fracturas de rama del pubis, tendinitis, bursitis o fracturas
isquiales; bursitis troncantrica posterior o tendinitis del
abductor y tendinitis del tensor de la fascia lata de la cresta
ilaca. La palpacin de la regin inguinal puede revelar una
hernia femoral o inguinal. Una adenopata significativa
puede indicar un linfoma o una infeccin.
Es til hacer una exploracin neurolgica completa.
Igual que en la mayora de trastornos musculoesquelticos,
la exploracin del lado contrario (sano) puede ser til para
comparar.
ral de la cadera en abduccin forzada puede revelar fracturas, estrechamiento del espacio articular indicativo de
prdida de cartlago articular, espolones u osteofitos indicativos de cambios artrsicos, radiotransparencia segmentaria
o cambios esclerticos de la cabeza femoral indicativos de
necrosis avascular, calcificaciones indicativas de condromatosis sinovial o calcificacin de partes blandas indicativa de
tendinitis calcificante.
Artrografa
La artrografa puede ser valiosa para demostrar patologa
del labrum, especialmente cuando se realiza con una RM62.
Realmente es til para confirmar la localizacin intraarticular de una inyeccin cuando se administran inyecciones diferenciales y sigue desempeando un papel en el diagnstico de infeccin y cuando se afloja la prtesis en un paciente
con dolor articular total63.
Tomografa computarizada
La TC de cadera y pelvis es, probablemente, ms til para
evaluar fracturas, especialmente fracturas complejas acetabulares y plvicas.
Resonancia magntica
La RM ha facilitado espectacularmente el diagnstico del
dolor de cadera y sus indicaciones siguen amplindose, sustituyendo a la gammagrafa en la mayora de los casos64.
Aunque su valor depende de la calidad de la imagen y de la
habilidad de quien la interpreta, es la tcnica estndar para
diagnosticar diversas patologas de la cadera.
El diagnstico de la necrosis asptica de la cabeza femoral se hace antes por RM que por otra tcnica, como la gammagrafa, la TC o las radiografas simples65 (Fig. 40-13).
A medida que se acumula la informacin obtenida por RM,
se desarrollan nuevas clasificaciones para estadificar la necrosis avascular66,67. La RM es el mtodo de eleccin en el
diagnstico de una fractura de cadera oculta en el anciano
y, a pesar de su coste, en este caso puede ser rentable. Es la
mejor prueba para diagnosticar la osteonecrosis transitoria
de la cadera68, y la ms valiosa para estadificar los tumores de hueso y partes blandas alrededor de la cadera69. Con
frecuencia, es til para documentar la sinovitis de la articulacin de la cadera al revelar un derrame y, a veces (p. ej., en
la sinovitis vellonodular pigmentada), muestra con precisin el cambio sinovial70. La RM es el mtodo ms exacto
para diagnosticar fracturas por sobrecarga alrededor de la
cadera y pelvis71, y la artrografa de la RM es til para definir
la patologa del labrum.
Electromiografa y estudios de velocidad
de conduccin nerviosa
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Radiografa simple
Inyecciones
Las radiografas simples de cadera y pelvis son con frecuencia tiles. Una radiografa AP plvica y una proyeccin late-
619
FIGURA 40-13
Necrosis asptica de la cabeza femoral. A, Radiografa simple. B, Resonancia
magntica (RM).
Trastornos intraarticulares
Los trastornos intraarticulares de la cabeza femoral de la articulacin acetabular explican una parte significativa de los
casos de dolor de cadera. Las manifestaciones de estos trastornos pueden ser variables, pero frecuentemente incluyen
dolor en la ingle o el muslo y afectan ms a la cadera anterior que posterior. El dolor de cadera con frecuencia em-
620
DILLINGHAM
FIGURA 40-14
de cadera oculta.
Fracturas
Otra causa del dolor de cadera puede ser una fractura por
sobrecarga del hueso. Existen dos tipos de fractura por sobrecarga: las fracturas por insuficiencia, que se producen en
un hueso enfermo que interviene en la actividad rutinaria,
y afectan tpicamente a las personas de edad con osteopenia81, y las fracturas por fatiga, que se producen en huesos sanos normales sometidos repetidamente a un estrs elevado
FIGURA 40-15
Secuencia STIR (short tau inversion recovery) de una
fractura oculta de la cadera; ntense las reas de intensidad aumentada.
La osteoporosis transitoria de la cadera se ha descrito en numerosos artculos y con diversos nombres como osteoporosis
migratoria regional y osteoporosis regional transitoria86-94. Se desconocen las causas de este sndrome y no est claro si es una
entidad clnica nica o un grupo de entidades con presentaciones clnicas similares. La mayora de casos afecta a
hombres jvenes y de mediana edad o mujeres en el tercer
trimestre del embarazo. La presentacin con frecuencia consiste en dolor sordo sbito o de inicio gradual en la regin
de la articulacin de la cadera, que incluye tpicamente la
ingle y el muslo y, a veces, se acompaa de un traumatismo
menor. Los pacientes, probablemente, no tienen factores de
riesgo de necrosis avascular. La exploracin fsica, generalmente, muestra cierta irritabilidad de la cadera con dolor
en un margen del movimiento pasivo, especialmente con
maniobras rotacionales. La carga de peso tpicamente exacerba el proceso. Las radiografas caractersticamente muestran una desmineralizacin de la cabeza y el cuello femoral,
aunque pueden no verse anomalas radiolgicas antes. Los
resultados de las pruebas analticas de rutina con frecuencia
son normales. Los estudios con tecnecio caractersticamente muestran un aumento de la captacin en la cabeza femoral. La RM suele mostrar un descenso de la intensidad de la
seal en imgenes potenciadas en T1 y un aumento de
la intensidad de la seal en imgenes potenciadas en T2, con
un patrn del denominado edema seo94. Puede haber
derrame articular, aunque no suele existir erosin, ni afectacin del cartlago. En la mayora de los casos, el problema se
autolimita; generalmente el dolor se resuelve y la funcin
se normaliza en 2 a 6 meses. Con la resolucin de los sntomas, las radiografas simples muestran remineralizacin gradual del hueso.
Hasta cierto punto, el diagnstico es por exclusin, porque deben excluirse problemas ms graves. Al inicio, la osteonecrosis puede producir hallazgos similares; en la RM
sin embargo, al final, la RM en la osteonecrosis muestra el
signo de doble lnea potenciado en T295. Debe considerarse
la posibilidad de infeccin, artritis, tumor y traumatismo
de la cadera. Ocasionalmente, se evala un aspirado de lquido sinovial, aunque puede ser estril en la osteoporosis
transitoria de la cadera. Tambin deben considerarse la artritis, los tumores infiltrantes y los traumatismos.
El tratamiento es, bsicamente, de sostn, con una modificacin de la actividad; la proteccin ocasional frente a la
carga de peso durante la fase activa de la enfermedad; el
mantenimiento de la amplitud de movimiento; la deambulacin gradual segn las molestias y la evolucin del proceso; y la utilizacin de AINE u otros analgsicos suaves para
aliviar el dolor. No se ha demostrado que el empleo de glucocorticoides acelere la resolucin89.
621
Cadera en resorte
Frecuentemente, los pacientes acuden a la consulta del mdico con dolor en el lado de la cadera sobre o posterior al
rea del trocnter mayor. Aunque este sntoma puede tener
numerosas causas, en la prctica clnica comnmente se observan tres entidades importantes en este caso: dolor referido
de la zona lumbar con citica; dolor referido de patologa intraarticular de la cadera, con mayor frecuencia artrosis; e
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inflamacin local de partes blandas, denominada con frecuencia bursitis trocantrica. Debido a que ninguno de estos
hallazgos es patognomnico de la bursitis trocantrica, el
diagnstico, generalmente, se basa en la impresin clnica.
El paciente es, con frecuencia, una mujer de mediana
edad y obesa. El dolor suele localizarse a lo largo de la cara
lateral del muslo superior, frecuentemente irradia desde la
nalga hacia la rodilla, empeora caractersticamente con una
actividad como caminar o subir escaleras, es peor por la noche e impide a los pacientes echarse sobre el lado afectado.
La exploracin fsica revela hipersensibilidad localizada sobre el trocnter mayor que se evidencia mejor por palpacin
con el paciente echado sobre el lado no afectado. Las radiografas simples pueden mostrar calcificacin peritrocantrica. La RM, ocasionalmente, muestra bursitis trocantrica,
pero estos resultados pueden no alterar las recomendaciones clnicas y la RM puede no estar justificada, excepto para
excluir otras patologas101.
El diagnstico diferencial de la bursitis de la cadera incluye adenopatas, tumores, hernias y malformaciones vasculares. La TC con artrografa puede demostrar una comunicacin entre la articulacin de la cadera y la bolsa, y la lesin
puede definirse bien por RM102. El tratamiento depende de
la naturaleza de los sntomas y de las patologas asociadas o
subyacentes. La aspiracin de la bolsa con inyeccin de corticoesteroides a veces es eficaz. Ocasionalmente, est indicado resecar la bolsa.
Ostetis del pubis
La necesidad de una abordaje regional se ilustra por el dolor de cadera secundario a una patologa lumbosacra. El
dolor de la nalga posterior y lateral de la cadera con mayor
probabilidad se atribuye a la radiculopata lumbosacra, la
inflamacin local de partes blandas (p. ej., bursitis trocantrica) o es secundario a una patologa intraarticular de
la cadera (p. ej., artrosis). Ciertas caractersticas de la historia clnica del paciente pueden ayudar a diferenciar otros
trastornos. El dolor radicular referido frecuentemente
empeora con la sedestacin prolongada y, a veces, con el
decbito, mientras que el reposo y no cargar peso normalmente alivian la patologa intraarticular de la cadera. La
naturaleza neurolgica del dolor referido puede evidenciarse en la descripcin de sus caractersticas por el paciente; los sntomas urentes y el hormigueo no son caractersticos de las molestias intraarticulares. El dolor que irradia de
la cadera hacia el pie y se acompaa de hormigueo o debilidad es ms frecuentemente de origen neurgeno que de la
articulacin de la cadera. Las exploraciones fsicas y neurolgicas completas con frecuencia son tiles; si un paciente tiene una contractura real en flexin o rotacin externa
de la articulacin de la cadera, con limitacin de la rotacin
interna e irritabilidad de la cadera con estas maniobras, el
dolor es ms probablemente atribuible a una patologa
intraarticular de la cadera que el dolor referido del rea
lumbar. La prdida motora real y los cambios de los reflejos
son ms probablemente signos de una radiculopata lumbar. El dolor local a la palpacin sobre el trocnter y el rea
lumbar y el alivio del dolor con la inyeccin de anestsicos y
cortisona son signos distintivos de la bursitis trocantrica; su
ausencia justifica considerar otras fuentes de dolor. La situacin puede incluir la presencia de ms de un trastorno; un
anciano con artrosis de cadera puede tener una estenosis
vertebral lumbosacra con sntomas y signos mixtos.
Puede incluirse una EMG en el diagnstico y buscar signos de radiculopata o atrapamiento nervioso. La RM frecuentemente revela hernia de disco, compresin nerviosa y
compresin por estenosis sea vertebral. Las inyecciones di-
ferenciales pueden ser muy tiles para distinguir el dolor radicular lumbar referido del dolor periarticular o de la articulacin de la cadera. Especialmente valiosos son los bloqueos selectivos de las races nerviosas, la inyeccin
epidural de glucocorticoides, la inyeccin local en la bursa
de las partes blandas y la inyeccin intraarticular en la cadera.
Otros trastornos
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41
TIMOTHY M. SPIEGEL
Anatoma
La unidad anatmica funcional del pie se divide en tres
componentes: parte anterior, parte media y parte posterior
del pie. Estas divisiones son algo arbitrarias debido a que los
ligamentos, tendones y msculos pueden contribuir a la
tensin mecnica en un rea y a la alteracin anatmica en
otra. Los mecanismos patolgicos en el pie reumatoide son
consecuencia de sinovitis y de tensin mecnica.
El beneficio de dividir el pie en estas tres regiones se debe
a que enfermedades especficas son ms frecuentes en una
regin determinada. Por ejemplo, la artritis reumatoide
(AR) produce una sinovitis temprana de las articulaciones
metatarsofalngicas (MTP). La artrosis se presenta en la primera articulacin MTP y da lugar a osteofitos, juanete y hallux valgus. La gota puede aparecer en el dedo pulgar.
El dolor en la parte media del pie puede ser consecuencia de una fascitis plantar y de una tendinitis. La artrosis
puede presentarse con pronacin del pie y cambios crnicos de la alineacin.
El dolor de la parte posterior del pie aparece en las espondiloartropatas y en la AR. El dolor calcneo puede ocurrir
en la insercin inferior de la fascia plantar. La Tabla 41-1
identifica la localizacin del dolor en enfermedades reumticas especficas. Con los cambios crnicos de la alineacin,
los sntomas dolorosos se hacen ms difusos.
PARTE ANTERIOR DEL PIE
La parte anterior del pie est constituida por cinco articulaciones MTP, la primera articulacin interfalngica (IP), las
Artritis reumatoide
Artritis
Fascitis/tendinitis
Gota /seudogota
Espondiloartropata
Infeccin
Lesin sea
Lesin nerviosa
RSDS
Vascular
Tumores
Parte
Parte
anterior media
del pie
del pie
Parte
posterior
del pie
Tobillo
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Difuso
X
X
X
X
X
X
X
X
X
626
SPIEGEL
FIGURA 41-1
Las fotografas demuestran inflamacin de los metatarsos con pronacin. (Vase Lmina a color 6.)
ticulares (ligamentos, aponeurosis y tendones), con las consecuentes anormalidades resultantes en la parte anterior
del pie.
TOBILLO
El tobillo es una estructura asombrosa debido a que colabora transfiriendo el soporte del peso de vertical a horizontal
627
Imgenes radiolgicas
Las radiografas del pie ayudan a confirmar el diagnstico
y la progresin de la enfermedad reumatoide.
La exploracin radiogrfica puede incluir radiografas en
proyecciones anterior, posterior, lateral y oblicuas del pie.
Los sistemas de puntuacin en las radiografas articulares
permiten demostrar estrechamiento del espacio articular,
enfermedad erosiva, y se correlacionan con progresin activa de la AR. En la mayora de los estudios clnicos, la tcnica
preferida son las radiografas de las manos debido a que las
de los pies son ms difciles de evaluar, adems de asociarse
con mas frecuencia a artrosis y a daos estructurales secundarios a la marcha y con daos traumticos previos.
El sistema de puntuacin radiolgico fue desarrollado y
modificado por Sharp, Larsen y Kellgren3. En un estudio,
van der Heijde y colaboradores4,5 comunicaron que 147 pacientes con AR fueron seguidos durante 2 aos con radiografas de las manos y de los pies. Al comienzo del estudio,
las articulaciones de los pies estaban ms afectadas que las
de las manos. A lo largo del estudio, las mediciones
radiogrficas articulares progresaron en el mismo grado,
tanto para las manos como para los pies. Por lo tanto, al
finalizar el estudio, los pies continuaron demostrando un
mayor dao radiogrfico.
Actualmente, se estn estudiando las imgenes por resonancia magntica de las manos (RM) para determinar su
beneficio en la evaluacin de la AR temprana. La RM de los
pies no slo es til para determinar el estrechamiento del
espacio articular y las erosiones, sino que tambin permite
identificar las lesiones o roturas tendinosas (Fig. 41-2)6. La
RM de la parte posterior y de la parte media del pie, frecuentemente demuestra estrechamiento del espacio articular y dao de los tendones.
Enfermedades especficas
La AR a menudo se presenta con sinovitis inflamatoria de
las articulaciones MTP.
Se ha desarrollado una escala de alineacin articular y de
movimiento (JAMS), que representa una forma simple
de medir la deformidad articular en los pacientes reumatoides7. Consiste en una escala de cinco puntos que correlaciona mediciones de dolor articular, tumefaccin, VSG y
actividad funcional. La inflamacin, inestabilidad ligamentosa, tendinitis y las contracturas de las cpsulas articulares
pueden ocasionar cambios en la alineacin y en el movimiento del pie.
FIGURA 41-2
Imgenes de resonancia magntica (RM) de la parte
anterior del pie donde se demuestra proliferacin sinovial y erosiones
periarticulares.
628
SPIEGEL
La tendinits y otras lesiones tendinosas son complicaciones frecuentes en los pacientes con enfermedad reumatoide. La inflamacin y el alineamiento estructural favorecen
el estiramiento y la lesin de los tendones. Cuando los individuos caminan y realizan presin a lo largo del espacio articular, se produce una progresiva lesin de los tendones y de
las vainas de los tendones peroneos y tibiales posteriores.
Los pacientes con pronacin importante presentan, tpicamente, dolor asociado con tendinitis.
Los ndulos reumatoides pueden presentarse en cualquier sector del pie (Fig. 41-3), habitualmente, en reas de
trauma repetido. Las deformidades en dedos de martillo,
que se producen como consecuencia de una presin persistente, son un sitio habitual de localizacin de los ndulos
reumatoides. Los ndulos se asocian con dolor secundario
a una presin continua que imposibilita encontrar un calza-
FIGURA 41-3
Las fotografas demuestran cambios de alineacin
con ndulos. (Vase Lmina a color 7.)
do adecuado. Las infiltraciones en los ndulos pueden ayudar a reducir la extensin local de stos, aunque son muy
difciles de tratar.
La vasculitis reumatoide puede asociarse con dolor secundario a una lesin nerviosa. En los casos de vasculitis
reumatoide el dolor es menos distintivo, no tiene una asociacin clara con la marcha y puede ocasionarse con lceras
en los casos de lesiones de continuidad de la piel.
Las ulceraciones reumatoides se producen de manera
tpica en lugares de traumatismos repetidos y pueden afectar a la superficie plantar, as como tambin a las reas de
contacto del pie con el calzado (Fig. 41-4) y pueden ser el
resultado tanto de los cambios vasculares como de los traumatismos locales repetidos.
La artrosis de los pies y de los tobillos progresa lentamente y se presenta en forma inevitable en los pacientes ancianos. El dolor de la parte anterior del pie y el hallux valgus
son, en parte, consecuencia del uso del calzado. Un problema con frecuencia relacionado es el pie plano, que se produce como consecuencia de una laxitud ligamentaria asociada con sndrome de hipermovilidad, como es el caso del
sndrome benigno de Ehlers-Danlos. El estiramiento crnico de los tendones y la lesin ligamentosa ocasionan dolor
crnico. Los esteofitos en la parte media del pie se presentan en los huesos mediotarsales superiores.
La gota y la seudogota pueden presentarse como dolor
agudo en el dedo gordo y en los tobillos. La aspiracin y el
examen bajo microscopio de luz polarizada del lquido articular es un elemento importante para confirmar el diagnstico. La diferenciacin entre la artrosis traumtica, la infeccin y la enfermedad inducida por cristales puede ser, a
veces, particularmente difcil. Si se obtiene lquido sinovial,
el cultivo y el estudio con microscopio de luz polarizada
FIGURA 41-4
Las fotografas demuestran vasculitis pequea sobre
la parte lateral del tobillo. (Vase Lmina a color 8.)
puede orientar el tratamiento. Para la obtencin del lquido, la aguja debe colocarse entre el tendn extensor y la articulacin MTP.
Sndromes miscelneos
Las lesiones seas pueden ocasionarse como consecuencia
de fracturas, fracturas por estrs o de necrosis avascular. Como consecuencia de la disminucin de la deambulacin y
por la inflamacin asociada, la osteoporosis del pie es frecuente. No se han realizado medidas adecuadas pero algunos pacientes con AR pueden tener una densidad sea disminuida y dolor asociado con osteoporosis; tambin pueden
presentar osteopenia y microfracturas. La necrosis avascular
y el colapso articular se pueden producir como consecuencia del uso de glucocorticoides. Las radiografas pueden ser
utilizadas como la primera prueba diagnstica pero, con frecuencia, la RM o un estudio gammagrfico del hueso son necesarios para confirmar el diagnstico de microfractura o de
necrosis avascular.
El sndrome del tnel tarsiano se produce como consecuencia de la inflamacin, de los cambios de alineacin y
del atrapamiento del nervio tibial posterior en el rea posterior e inferior del malolo medial. La compresin del nervio produce sntomas pobremente localizados en las partes
media y posterior del pie. Las neuropatas por atrapamiento producen, habitualmente, una neuralgia urente dolorosa ms que dolor al deambular.
El neuroma de Morton puede ser, en ocasiones, difcil de
diferenciar de una artritis reumatoide temprana. El dolor se
629
produce en la regin del metatarso y con frecuencia empeora cuando se presiona entre los metatarsos distales. A veces,
se puede diferenciar la AR inflamatoria debido a la presencia de juanetes e inflamacin en la superficie inferior del
metatarso, en contraposicin al dolor entre los huesos
del metatarso.
La lesin nerviosa puede ser un problema aislado, como
es el caso del sndrome del tnel tarsiano, pero con mayor
frecuencia se trata de una neuropata perifrica difusa. La
localizacin del dolor es difusa, los pacientes describen quemazn, disestesias y entumecimiento. La diabetes, el fallo
renal crnico y la vasculitis producen dao nervioso que
puede causar una articulacin de Charcot en los tobillos
y los pies.
La insuficiencia arterial puede ocasionar dolor difuso y
que empeora con la actividad localizado a nivel de los tobillos y de los pies. El examen revela enfriamiento y una coloracin moteada completa de los pies. La insuficiencia venosa ocasiona edema en pie y dolor crnico difuso.
El sndrome de distrofia simptica refleja (RSDS) es una
alteracin neurovascular con dolor difuso, particularmente
asociado al soporte de peso. Las radiografas pueden revelar
osteoporosis, pero para confirmar el diagnstico suele ser
necesaria una gammagrafa sea.
La infeccin es un problema recurrente en el pie reumatoide. Las ulceraciones secundarias a las lesiones de piel
aparecen con frecuencia en los sitios que sufren traumatismos de manera repetida. Entre los factores adicionales se
incluyen: escasa higiene y dificultad de estos pacientes para
realizar una limpieza adecuada del pie.
Tratamiento no quirrgico
El tratamiento del dolor reumatoide del pie y de los tobillos
consiste en el mismo tratamiento de la AR, utilizando antiinflamatorios no esteroideos (AINE), analgsicos, medicaciones que modifican el curso de la enfermedad y tratamientos biolgicos que reducen la inflamacin y, por tanto,
tambin los cambios estructurales.
Debe prestarse una atencin especial a los pies y los tobillos, especialmente en la adaptacin del calzado para reducir el dolor secundario a los alineamientos estructurales. Especficamente, el calzado debe tener una cavidad amplia y
profunda para los dedos del pie, soporte de la parte media
del pie, un diseo que reduzca el valgo de los tobillos y que
ayude a reducir el dolor en el pie y los tobillos de los pacientes con AR. Debido a las anormalidades de las manos, puede ser necesario utilizar zapatos con cordones adaptables o
cierre con Velcro. Un calzador largo para zapatos puede
permitir al paciente colocarse el calzado sin necesidad de
ayuda de otras personas11.
Para prevenir las lceras y el dolor del metatarso, las ortesis con almohadillas metatarsianas pueden proporcionar alivio en algunos pacientes. El coste tpico de la fabricacin
del material ortopdico puede, en ocasiones, limitar el uso
en algunos pacientes con enfermedad reumtica, por lo
que, en ocasiones, un calzado deportivo con suelas livianas
puede proporcionar un control apropiado del dolor.
Ocasionalmente, una inyeccin local de la regin del metatarso, particularmente de la bursa inferior, es muy til.
En general, se utiliza triamcinolona (20 mg) y lidocana
(0,25 ml) que se inyecta en el espacio de la bursa inferior
630
SPIEGEL
Tratamiento quirrgico
La reconstruccin quirrgica se realiza desde hace muchos
aos en los pacientes con enfermedad reumatoide. La ciruga de la parte anterior del pie con reemplazos del metatarso doloroso y reconstruccin de las estructuras de soporte se
recomienda en aquellos pacientes con cambios avanzados
que tienen dolor persistente a pesar de utilizar un calzado
modificado. La sinovectoma tambin puede colaborar en la
reduccin del dolor. Sin embargo, a largo plazo, la reconstruccin quirrgica presenta problemas relacionados con el
desarrollo de cambios estructurales, dislocaciones o roturas
de las prtesis plsticas. Por lo tanto, este procedimiento solamente debera indicarse en pacientes seleccionados12.
En los casos de enfermedad avanzada de la parte posterior de los pies, la fusin subastragaloidea ofrece una excelente tcnica para estabilizar la parte posterior del pie, reducir el dolor y permitir una marcha ms normal13,14.
A veces puede ser necesaria una fusin de los tobillos en
algunos pacientes con enfermedad destructiva de los tobillos15. Sin embargo, la fusin de los tobillos impide sustancialmente el movimiento, obliga a utilizar un calzado especialmente adaptado y raramente es realmente necesaria. Los
estudios ortopdicos actuales estn evaluando las prtesis totales de tobillo. El reemplazo cementado y total de los tobillos
puede ser efectivo en algunos individuos16. El reemplazo de
los tobillos es potencialmente ms til para pacientes con
enfermedad reumatoide. En los casos de RA avanzada, la actividad estar sustancialmente reducida y una prtesis total de
los tobillos no estar sometida a tantos traumatismos como en
las personas con artrosis traumtica o degenerativa, que presentan el resto de las articulaciones normales. Por otro lado,
en una osteoporosis importante la fusin de tobillos y el reemplazo total son muy difciles de realizar.
La artrodesis de tobillo y la artroplastia fracasan en los pacientes con RA debido a mltiples factores, que incluyen la
enfermedad inflamatoria subyacente, osteoporosis, cambios en la marcha, disminucin de la vascularizacin, lceras e infecciones de la piel, alteraciones tendinosas y de la
reconstruccin ligamentosa necesaria en la ciruga del
pie17. Sin embargo, este tipo de ciruga de pies y de tobillos
debera considerarse en algunos pacientes seleccionados
con enfermedad reumatoide que no responden a otros tratamientos ms conservadores.
Conclusiones
El control del dolor de los pies y de los tobillos representa
una parte integral del conjunto de cuidados de pacientes
con enfermedad reumatoide. Las consideraciones especiales para los pies incluyen evitar el soporte de peso durante
largo tiempo y prestar atencin a los cambios estructurales
ocasionados por la inflamacin, la inestabilidad capsular y
ligamentosa y el dolor generalizado. El tratamiento farmacolgico es similar. Un especial cuidado del pie, prestando
atencin a las lceras del pie y a las infecciones, puede evitar muchos problemas. Tambin es importante controlar la
inflamacin, lo que puede hacerse con frmacos antirreu-
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42
HISTORIA CLNICA
ESTUDIOS DE IMAGEN
Los recientes avances tecnolgicos han incrementado la disponibilidad de estudios por imgenes para la mano y la mueca. La utilizacin de resonancia magntica de alta resolu631
632
SWIGART
Ganglin
Carpo jiboso
Tendinopatas de extensores
Enfermedad de Keinbck
Lesin del ligamento interseo escafo-semilunar
Gota y artritis inflamatoria
FIGURA 42-1
A, Vista palmar y cubital
de la mano y la mueca, con las reas de dolor
e hipersensibilidad marcadas con su correspondiente diagnstico diferencial principal.
B, Vista dorsal y radial con las reas de dolor e
hipersensibilidad marcadas con su correspondiente diagnstico diferencial principal.
Si se necesita evaluar en detalle la anatoma sea, la tomografa computarizada (TC) es la mejor herramienta disponible actualmente. En la mano y la mueca, generalmente, se utiliza para evaluar las fracturas intraarticulares del
radio distal y huesos metacarpianos, las fracturas y seudoartrosis de escafoides y los tumores o quistes intraseos1,2.
Los avances tecnolgicos en ecografa y resonancia magntica (RM) han aumentado la capacidad para evaluar las
estructuras de tejidos blandos de la mano y la mueca. Los
transductores ecogrficos de pequeo tamao y de alta resolucin permiten visualizar y diferenciar estructuras como
tendones flexores, quistes ganglionares y ligamentos, mientras que la ecografa Doppler puede ayudar a diferenciar
entre alteraciones vasculares de la mano. La tecnologa de
la RM est mejorando constantemente, lo que permite su
incorporacin a nuevas patologas de la mano y la mueca.
La modificacin de los parmetros de esta prueba permite
obtener informacin tanto de la anatoma como de la fisiologa3. Nos referiremos a los usos especficos de estas pruebas y de otras como la artrografa y la gammagrafa sea junto con los diagnsticos en los que su aplicacin es ms til.
Pruebas neurodiagnsticas
Las pruebas neurodiagnsticas, incluidos los estudios de
conduccin nerviosa (NCS) y la electromiografa (EMG),
son muy tiles en el diagnstico de presuntas alteraciones
neurolgicas del miembro superior. A fin de aprovechar la
informacin proporcionada por estos estudios debera especificarse el tipo y naturaleza del estudio requerido; por
ejemplo, para los casos de sospecha de un sndrome de
compresin nerviosa, como los sndromes del tnel del carpo o cubital, puede ser suficiente realizar un NCS, con lo
que se evita el coste adicional y las molestias para el paciente de un estudio EMG completo. Los estudios de conduccin nerviosa evalan la velocidad de conduccin de los
nervios, tanto motoras como sensitivas, a travs de una distancia establecida en una localizacin especfica y comparndola con un valor normal previamente establecido.
Puede observarse una disminucin en la velocidad de conduccin nerviosa, evidenciada por un aumento en la latencia, en los casos de compresin nerviosa localizada y tambin se detecta en mltiples nervios de forma concomitante
en enfermedades desmielinizantes como la esclerosis mltiple. Cuando se sospecha de lesiones nerviosas ms graves o
cuando hay evidencia clnica de debilidad muscular o atrofia, la EMG puede delimitar mejor la extensin del proceso
o descartar un proceso mioptico4.
Inyecciones y aspiraciones
El uso de inyecciones y aspiraciones puede ser tanto
teraputico como diagnstico. La prueba de la lidocana
puede discriminar entre los diferentes diagnsticos cuando
se coloca de forma precisa en una articulacin o rea dolorosa. En ocasiones, pueden administrarse corticoesteroides
junto con anestsicos locales para obtener un efecto ms
duradero, y en algunos casos puede ser curativo5-11. Algunos
de los sitios ms frecuentes de inyeccin son la regin A1 de
la polea del dedo para el dedo en resorte, el canal del carpo
en los casos del sndrome del tnel del carpo y el primer
compartimento dorsal de la mueca en la enfermedad de
Quervain.
La aspiracin de las articulaciones, o de otros lquidos
como los gangliones, puede ofrecer informacin diagnstica vital y puede ser teraputica. Si se sospecha una infeccin, debera enviarse una muestra del lquido para tincin
de Gram, recuento celular y cultivo. Los diagnsticos de gota y seudogota se pueden confirmar con el examen de los
cristales con el microscopio de luz polarizada. Muchos gangliones y quistes retinaculares pueden tratarse temporal
o permanentemente con una simple aspiracin12,13.
Artroscopia
La visualizacin directa de la articulacin por artroscopia es
una herramienta diagnstica muy valiosa. A pesar del aumento de la sensibilidad de las tcnicas de imgenes como
la RM, la artroscopia permite una evaluacin dinmica que
las imgenes estticas no pueden proporcionar14. Desde la
publicacin de la primera serie de casos por Roth en 198815,
se ha convertido en el mtodo de referencia en la evaluacin del dolor crnico de mueca16-18. Con el desarrollo de
nuevas tcnicas quirrgicas los cirujanos pueden propor-
633
de mano y mueca
634
SWIGART
oral para controlar el dolor. La inmovilizacin debera utilizarse con precaucin durante el da a fin de evitar la debilidad muscular secundaria y la fatiga y la mejor indicacin es
utilizarla durante la noche a fin de evitar posiciones provocadoras de dolor durante el sueo. La frula debera mantener la mueca en un ngulo de extensin inferior a 10.
Aunque en casos de compresin leve la inmovilizacin resuelve los sntomas, a largo plazo la eficacia es limitada51. La
utilizacin de vitamina B6 (de 100 a 200 mg/da) ha sido til
en algunos casos, pero su eficacia no ha sido confirmada en
estudios clnicos aleatorizados. La popularidad de las infiltraciones con corticoesteroides en el tratamiento del sndrome del tnel carpiano ha ido variando en los ltimos 50 aos.
Aunque han demostrado ser muy eficaces a corto trmino, a
largo plazo su eficacia es controvertida52,53. Por otro lado, las
infiltraciones se han asociado con exacerbacin del cuadro y
lesin permanente del nervio mediano si se realizan en forma incorrecta54,55. Por ello, las infiltraciones se indican, generalmente, en los casos en los que se prev que la duracin
del cuadro ser limitada, como los asociados con embarazo,
o en aquellos casos en los que la ciruga debe ser diferida por
problemas personales o enfermedades.
La liberacin quirrgica est indicada en los pacientes
con sndrome del tnel carpiano confirmado que no han
respondido al tratamiento conservador. En los pacientes en
los que se demuestran hallazgos objetivos de prdida sensitiva o atrofia tenar, la ciruga temprana es la opcin ms
recomendable.
ATRAPAMIENTO DEL NERVIO CUBITAL
cho del hueso ganchoso. Estas fracturas pueden ser el resultado de una cada con la mueca extendida, un golpe curvo de golf o un golpe muy fuerte a una pelota con un palo
o bate. Las imgenes radiogrficas parecen habitualmente
normales. Esta alteracin debera detectarse y tratarse rpidamente, ya que puede llevar a atrapamiento del nervio cubital, trombosis de la arteria cubital o rotura de los tendones
flexores71. El dolor en la base de la palma por encima del
ganchoso es el sntoma inicial ms frecuente. A menudo,
slo se presenta durante la actividad que caus la fractura,
como lanzar una pelota de golf o agitar un bate. Dada la
proximidad del nervio cubital, los pacientes tambin pueden presentar sntomas motores o sensitivos de neuropata
cubital distal. En ocasiones, cuando se presentan en forma
aguda, los sntomas iniciales pueden ser de tipo vascular,
como intolerancia al fro o isquemia franca debida a una
trombosis de la arteria cubital.
La proyeccin del tnel carpiano, obtenida con la mueca en posicin hiperextendida, puede demostrar la fractura
(Fig. 42-2). Como alternativa, una TC selectiva, a travs del
ganchoso, confirma con ms precisin el diagnstico72. Si se
diagnostica hasta 2 o 3 semanas despus de la lesin, debera inmovilizarse la mueca con yeso para permitir la curacin73. Si esto no funciona, o si la lesin se diagnostica tarde,
se debe tratar quirrgicamente, y la mayora de los autores
recomiendan la extraccin del gancho, seguido de un gradual retorno a las actividades74-77.
FIGURA 42-2
A, Radiografa en una proyeccin del tnel carpiano
que muestra la fractura del gancho del hueso ganchoso (flecha). B, Corte
coronal en una tomografia computarizada mostrando la misma fractura
del gancho del ganchoso.
635
Gangliones
Los gangliones representan del 50 al 70% de los tumores de
tejidos blandos de la mano y la mueca. De stos, el 60-70%
se presentan en la zona dorsal de la mueca. Estos quistes
llenos de mucina generalmente se originan de una cpsula
de una articulacin adyacente o de una vaina tendinosa. El
lugar de origen ms frecuente es el ligamento escafo-semilunar, y el cuerpo principal del quiste puede localizarse en
cualquier lugar del dorso de la mueca y se une a este ligamento por un largo pedculo. Aunque la mayora de los gangliones se presentan como una masa blanda y bien circunscrita, algunos pasan ms desapercibidos y se hacen evidentes
cuando la mueca se coloca en una marcada flexin palmar.
Los diagnsticos diferenciales incluyen tenosinovitis de los
extensores, lipomas y otros tumores de la mano. Sin embargo, debido a que stos presentan un contorno menos definido, los errores en la diferenciacin diagnstica no suelen ser
frecuentes. Las radiografas de las manos suelen ser normales, aunque, en ocasiones, pueden mostrar un quiste intraseo o una articulacin artrtica. Algunos gangliones no se
detectan clnicamente y se denominan gangliones ocultos,
y pueden diagnosticarse con ecografa o RM78,79.
No todos los gangliones son dolorosos, pero la tendencia
es que los ms pequeos producen ms dolor. Los pacientes
pueden consultar por debilidad de la mueca o, simplemente, por los aspectos estticos del quiste. En aproximadamente el 10% de los casos hay evidencia de traumatismo
asociado de la mueca. Los gangliones pueden aparecer en
forma brusca o desarrollarse en varios meses; adems, es
frecuente la reabsorcin completa intermitente seguida de
una reaparicin de la lesin meses o aos despus.
La mayora de los tratamientos de tipo conservador, como la inmovilizacin (frula) y el reposo, tienen slo un
efecto temporal sobre los gangliones, que suelen disminuir
de tamao con el reposo y aumentar con la actividad. La rotura espontnea es frecuente, y en el pasado se haba recomendado alguna vez como tratamiento romper el quiste de
un golpe con un objeto pesado como una Biblia. Puede aspirarse el contenido del quiste, aunque los resultados no
siempre son buenos debido a la naturaleza gelatinosa espesa del lquido intraqustico. Adems, aunque se consiga eliminar el contenido del quiste, ste suele acumularse otra
vez. La aspiracin, asociada con la irrigacin o la inyeccin
de corticoesteroides puede mejorar los sntomas de forma
efectiva durante perodos variables de tiempo12,13,80.
En ocasiones, un ganglin puede adquirir un tamao
que interfiera con la funcin de la mueca al limitar la movilidad, en especial la extensin. La presin del quiste sobre
las ramas terminales de los nervios interseos posteriores
puede ocasionar dolor. La reseccin quirrgica suele ser curativa, aunque puede dejar una rigidez que suele ser transitoria y una prdida menor de la flexin terminal debido a la
cicatriz de la ciruga. Otras veces, el paciente solicita la reseccin del quiste por cuestiones estticas. Una vez resecados de forma adecuada, la frecuencia de recurrencia es
inferior al 10%81-83, aunque en los casos en los que la diseccin es incompleta y en los que no se pudo identificar bien
el origen del quiste, la tasa de recurrencia puede llegar a ser
del 50%. Recientemente, la reseccin de los gangliones de
la cara dorsal de la mueca con artroscopia ha demostrado
ser una tcnica segura y efectiva23,24.
636
SWIGART
Carpo jiboso
El carpo jiboso es una prominencia sea, fija situada en la
cara dorsal de la mueca compuesta por un osteolito artrsico formado en la segunda o tercera articulacin carpometacarpiana y que a menudo se confunde con un ganglin
dorsal84. Se hace ms evidente cuando se coloca la mueca
en flexin palmar. Los pacientes suelen presentar dolor e
inflamacin localizados por encima de la prominencia. Esta
alteracin es dos veces ms frecuente en las mujeres que en
los hombres, y la mayora de los pacientes tienen de 30 a
49 aos. No es raro que se asocie con un pequeo ganglin.
Las radiografas se toman mejor con la mano y la mueca
en una posicin de unos 30 a 40 de supinacin y unos 20 a
30 de desviacin cubital ponen en evidencia la prominencia
sea en las tomas de perfil (proyeccin del carpo jiboso)85.
El tratamiento conservador consiste en inmovilizacin,
AINE y, en ocasiones, en la infiltracin con corticoesteroides. Si el dolor persiste a pesar de esas medidas, puede ser
necesaria la reseccin quirrgica del esteolito, aunque la
ciruga se asocia con una convalecencia prolongada y la persistencia de los sntomas en un alto porcentaje de pacientes.
Tendinopatas de los extensores
El tendn extensor largo del pulgar (EPL) puede sufrir irritacin cuando pasa a travs del tubrculo de Lister. A diferencia de la mayora de las tendinopatas de la mueca, esta
lesin puede acarrear un alto riesgo de rotura del tendn.
El diagnstico temprano y en ocasiones, un tratamiento
quirrgico urgente son necesarios para prevenir esta complicacin. El dolor localizado, a la palpacin, y tumefaccin
son las caractersticas de esta lesin, y al igual que en otras
tendinopatas, el tratamiento consiste en la disminucin de
la actividad y en la inmovilizacin con frula. Un curso
corto de antiinflamatorios orales puede reducir de forma
efectiva los sntomas. Las inyecciones diagnsticas con lidocana pueden ayudar a diferenciar esta alteracin de otras
causas de dolor de mueca. No se recomienda de forma sistemtica el uso de corticoesteroides debido al riesgo de
rotura del tendn EPL en los casos crnicos.
La presentacin de una rotura del EPL sin el antecedente de dolor o tumefaccin no es un hecho extrao. Hay una
asociacin bien conocida de rotura de EPL y fractura del radio distal que es probablemente debida a una relativa zona
seca de aporte vascular dentro de su fina vaina retinacular.
La rotura del tendn se produce con mayor frecuencia con
fracturas mnimamente o no desplazadas, incluso varias semanas o meses despus de la lesin original86-89.
Enfermedad de Kienbck
La enfermedad de Kienbck fue descrita, por Robert Kienbck en 1910, quien la atribuy a cambios avasculares en el
hueso semilunar90. Casi un siglo despus, la causa de esta
enfermedad contina sin aclararse, y probablemente sea
multifactorial. Esta alteracin debera sospecharse en un
paciente adulto joven que presenta dolor y rigidez de la mueca, asociados con tumefaccin e hipersensibilidad,
alrededor de la regin dorsal del hueso semilunar. Los pacientes con un hueso cubital ms corto que el radio (diferencia cubital negativa) presentan una mayor predisposicin a esta patologa. La radiologa permite confirmar y
estadificar este proceso. Los estadios de la enfermedad de
A
FIGURA 42-3
Enfermedad de Kienbck de grado avanzado. Se
observa colapso carpiano, artrosis intercarpiana y radiocarpiana, y fragmentacin del semilunar. A, Proyeccin posteroanterior (PA).
637
FIGURA 42-4
Radiografa anteroposterior (AP) de la mueca
donde se observa el ensanchamiento del espacio interseo escafo-semilunar, acortamiento anterior del escafoides y el signo del anillo cortical
asociado con la rotura del ligamento interseo escafo-semilunar.
B, Proyeccin lateral.
est formado por el disco articular y los ligamentos cubitocarpianos que lo rodean. Este complejo puede lesionarse
por varios mecanismos, que pueden ser tanto agudos como
crnicos. La hiperpronacin o la hipersupinacin del carpo
durante actividades de fuerza son las causas ms frecuentes
de lesin aguda, mientras que la pronacin y la supinacin
repetititiva se suelen asociar con cambios degenerativos del
TFCC. Un cuidadoso examen fsico permite determinar el
origen del dolor, y para ello es importante tratar de descubrir las maniobras o posiciones de la mueca que reproducen con ms fidelidad los sntomas.
El radio y el cbito deben permanecer congruentes a lo
largo de un arco de 190102. La limitacin del movimiento y
el dolor asociado con pronacin o supinacin son sntomas
que se asocian con desgarro de los ligamentos de soporte y
de la inestabilidad de la articulacin radiocubital distal
(DRUJ resultante). Clnicamente, los casos con prdida importante de la estabilidad se presentan con dislocacin o
subluxacin del cbito y con una limitacin importante
para rotar el antebrazo. Las radiografas laterales de la mueca en posicin neutral as como en pronacin y supinacin completa no suelen ser suficientemente especficas
para confirmar la subluxacin cubital. La TC simultnea de
ambas muecas en posicin de pronacin y supinacin
completas permite evaluar mejor la congruencia de la
DRUJ a travs de su margen de movimiento y detectar ligeras subluxaciones103-106.
Los desgarros del TFCC puede producir un crujido doloroso durante la rotacin de la mueca. Los pacientes suelen
638
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presentar hipersensabilidad localizada en el borde medioaxial de la mueca y directamente por debajo del tendn extensor carpocubital (ECU). El desgarro degenerativo de la
porcin central del TFCC debera sospecharse si la desviacin cubital forzada de la mueca o la maniobra de apretn
de manos reproducen los sntomas. Este desgarro degenerativo, frecuentemente, forma parte del sndrome de impactacin cubitocarpiano, que se asocia con una sobrecarga
sobre el carpo cubital debida a una mayor longitud cubital
con respecto al radio, congnita (diferencia cubital positiva).
La radiologa simple es el mtodo ms til para determinar la diferencia cubital y para descartar fracturas o artritis
que pudieran ser las responsables del dolor en la regin cubital de la mueca. Para evaluar la diferencia cubital es necesario utilizar posiciones estandarizadas, debido a que la
relacin entre el cbito y el radio cambia con la rotacin del
antebrazo107,108. La proyeccin PA de la mueca con el hombro abducido 90 y el codo flexionado 90 muestra la DRUJ
con el antebrazo en una posicin de rotacin neutral,
adems de ser fcilmente reproducible (Fig. 42-5). Debido
a que el cbito sobrepasa al radio durante las maniobras de
agarre, la radiografa en la misma posicin mientras se
aprieta con fuerza el puo demostrar con mayor eficacia la
impactacin del cbito sobre el carpo.
Otros mtodos auxiliares de diagnstico para evaluar la
lesin del TFCC incluyen la artrografa tricompartimental y
la RM. En la artrografa, se inyecta de forma secuencial
material de contraste en las articulaciones carpiana, medio-
carpiana y radiocubital distal. La prueba se considera positiva cuando se observa escape de material de contraste de
un compartimiento a otro. El sitio de fuga determina la localizacin de la estructura lesionada109. Sin embargo, varios
estudios han demostrado que determinados cambios degenerativos del TFCC y de otras estructuras ligamentosas de la
mueca tambin se relacionan con la edad110-112. Los recientes avances tecnolgicos en RM han permitido mejorar la
capacidad de detectar y diagnosticar las alteraciones del fibrocartlago triangular. La RM permite identificar tanto las
desinserciones perifricas como los desgarros degenerativos
centrales. La eficacia de la RM contina siendo altamente
dependiente del operador y de la tcnica, por lo que estos
estudios deberan ser interpretados en el contexto de los
hallazgos del examen clnico113.
Los pacientes que presentan dolor localizado en el lado
cubital de la mueca suelen responder a una inmovilizacin
simple y reposo articular. Este tratamiento conservador, y el
uso de AINE se pueden iniciar en forma efectiva mientras se
realizan las pruebas diagnsticas. El reposo y la inmovilizacin (frula), seguida de un retorno gradual a las actividades,
suele aliviar completamente los sntomas del lado cubital.
A pesar de los recientes avances, las tcnicas por imagen
no han superado la eficacia de la visin directa de las articulaciones cubitocarpianas, DRUJ o ambas. Por ello, la artroscopia se ha convertido en una herramienta diagnstica muy
valiosa, adems de ser una herramienta quirrgica. La artroscopia permite visualizar la lesin del TFCC y determinar
mejor su significado clnico. Realizada en conjuncin con la
fluoroscopia, la artroscopia permite evaluar la inestabilidad
de la DRUJ o de las articulaciones intercarpianas. Tambin
permite realizar de forma completa o parcial varios procedimientos quirrgicos114,115.
Tendinitis y subluxacin del extensor cubital del carpo
El tendn ECU puede afectarse cuando se realizan actividades de pronacin y supinacin forzadas, como la rotacin durante un saque en la prctica de tenis. En casos graves, el tendn puede subluxarse a travs de la cabeza
cubital, cuando su compartimiento se vuelve ms laxo. Los
pacientes presentan dolor con la rotacin forzada del antebrazo y, en ocasiones, un crujido procedente del tendn
ECU. El tratamiento inicial consiste en la inmovilizacin de
la mueca y del antebrazo para evitar la rotacin. Los
antiinflamatorios pueden reducir de forma ms rpida la
inflamacin. El tratamiento quirrgico, que consiste en
la reconstruccin o en la liberacin de la vaina de la mueca, est indicado si despus de un perodo de reposo la
inflamacin aguda se ha resuelto pero el tendn ECU contina siendo inestable.
Lesin del ligamento semilunar-piramidal
FIGURA 42-5
Radiografa posteroanterior (PA) de la mueca en
una posicin neutral de la rotacin del antebrazo que muestra el mtodo
para medir la diferencia cubital dibujando lneas tangenciales al extremo
distal del radio y del cbito. El espacio entre estas lneas, medido en milmetros, representa la diferencia cubital. Los valores positivos indican que
la longitud cubital es mayor que la del radio.
639
La inflamacin y el dolor en la articulacin carpometacarpiana (CMC) del dedo pulgar son sntomas muy frecuentes
y pueden presentarse a cualquier edad. En los pacientes
ms jvenes, la inestabilidad secundaria a laxitud ligamentosa se asocia con subluxacin de la articulacin y recubrimiento anormal del cartlago, que puede asociarse con dolor en las actividades mecnicas. Segn algunos estudios,
hasta el 25% de las mujeres mayores de 45 aos presentan
evidencia radiolgica de degeneracin de la articulacin
basal123,124. Los pacientes, en general, se presentan con dolor en la base del pulgar que empeora con las maniobras de
pinza, como abrir frascos o botellas, o utilizar picaportes o
llaves y otras actividades de la vida diaria. La articulacin
CMC pulgar puede estar tumefacta y subluxada y, generalmente, es dolorosa a la palpacin. Se debera evaluar la posibilidad de laxitud realizando una subluxacin manual de la
base del hueso metacarpiano, por fuera de la silla del trapecio a travs de una fuerza radial y palmar. En la enfermedad
degenerativa avanzada se pueden escuchar crepitaciones.
Para determinar el estadio de la enfermedad deberan solicitarse estudios radiolgicos. La proyeccin PA con la articulacin basal forzada, en la que el paciente presiona con
firmeza las puntas de los pulgares entre s, con las uas hacia arriba, es til para evaluar la presencia de subluxacin
articular (Fig. 42-6). El sistema ms frecuentemente utilizado fue desarrollado por Eaton y Glickel125 y se basa en el grado de compromiso de la articulacin trapeciometacarpiana
(TM) y en la presencia o no de afectacin de la articulacin
escafotrapezoide (ST). Los estadios avanzados muestran
una mayor subluxacion de la articulacin basal, con reduccin del espacio articular, osteofitos y quistes subcondrales.
El estadio cuatro implica la presencia de una enfermedad
degenerativa que afecta todo el trapecio.
Independientemente del estadio de la enfermedad, la
primera lnea de tratamiento consiste en la inmovilizacin
del metacarpo del primer dedo, dejando la articulacin interfalngica libre. La frula mejora los sntomas de inflamacin en la articulacin CMC en ms del 50% de los pacien-
640
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del escafoides en desviacin cubital a fin de descartar patologa escafoidea. Si el escafoides ha permanecido seudoartrsico durante un perodo importante de tiempo suelen
detectarse tambin cambios en la alineacin carpiana as
como degeneracin articular. Aunque puede intentarse la
inmovilizacin con frula o escayola, en general se requiere
la reparacin quirrgica del escafoides, o algn otro tipo de
procedimiento quirrgico.
DOLOR EN LA PALMA DE LA MANO
FIGURA 42-6
Una radiografa de las articulaciones basales forzada
que muestra una degeneracin de tercer grado del dedo pulgar izquierdo
y del cuarto grado del pulgar derecho.
tes126. Los AINE pueden ser tiles como tratamiento adicional. Las infiltraciones con corticoesteroides y de combinaciones con anestsicos locales son muy efectivos pero de
una duracin limitada. Aunque se ha propuesto como una
terapia el refuerzo del msculo tenar, especialmente para
estadios iniciales, sus beneficios son mnimos y, en ocasiones, pueden agravar el problema.
Muchos pacientes pueden manejar los sntomas con una
combinacin de inmovilizacin, medicacin, infiltracin
con corticoesteroides y modificacin de la actividad. Si con
esto no es suficiente, en pacientes jvenes puede estar indicada la ciruga para reconstruir los ligamentos a fin de estabilizar la base metacarpiana. En los pacientes con cambios
degenerativos muy importantes puede ser necesario realizar
la reseccin del trapecio con o sin artroplastia de interposicin de tejidos blandos.
Ganglin palmar
Otra localizacin frecuente de los gangliones es el lado radial de la cara palmar de la mueca. Clsicamente, se originan de la articulacin ST, pero se hacen superficiales y
clnicamente evidentes cerca o en el pliegue distal de la mueca por encima del tendn flexor radial del carpo. Los
gangliones palmares se presentan muy cerca de la arteria
radial por lo que deben considerarse los aneurismas radiales en el diagnstico diferencial. La aspiracin, si se realiza,
debera hacerse con mucho cuidado a fin de evitar las lesiones vasculares, y en caso de realizar una ciruga se debera
realizar con anterioridad la prueba de Allen para documentar el patrn de flujo de la arteria cubital. Los gangliones palmares se asocian con una alta frecuencia de recidiva
y mayor porcentaje de complicaciones en comparacin con
los gangliones dorsales127.
Fractura del escafoide o seudoartrosis
En ocasiones, un paciente joven o de mediana edad presenta una fractura de escafoides o seudoartrosis, aunque no
recuerde el antecedente de traumatismo. Cuando se evala
un paciente joven con dolor en la base del pulgar, tumefaccin de la mueca en la regin de la tabaquera anatmica y
con disminucin del grado de movimiento de la mueca,
deberan solicitarse radiografas sistemticas y una especial
Dedo en gatillo
El chasquido y el bloqueo de los dedos en flexin es una de
las causas ms frecuentes de dolor en la mano. Esta alteracin, que se conoce como dedo en gatillo o en resorte, se produce por un engrosamiento de la polea retinacular A1 en la
palma. El pulgar es el dedo que se afecta con mayor frecuencia, seguido por el dedo anular y medio128. Algunos pacientes pueden presentar dolor aislado en la articulacin
interfalngica proximal (PIP), relacionado con la actividad,
aunque sin un chasquido o bloqueo franco. En los estadios
iniciales, el chasquido se siente como una sensacin de crujido durante el movimiento de los dedos que suele ser peor al
despertarse. Durante la evolucin, el rango de movimiento se
reduce y se produce una contractura secundaria de la articulacin PIP. En el estadio final se observa un dedo bloqueado
en gatillo que no se puede enderezar en forma activa.
El dedo en gatillo primario es el tipo ms frecuente de
presentacin y, generalmente, afecta a individuos de mediana edad. El gatillo del dedo pulgar es hasta cuatro veces ms
frecuente en mujeres que en hombres5. Los casos secundarios se asocian con enfermedades como artritis reumatoide,
diabetes y gota. Este tipo de presentacin suele afectar a
varios dedos y puede coexistir con otras tendinopatas estenosantes como los sndromes de De Quervain o del tnel
carpiano. Aunque es muy poco frecuente, este sndrome
tambin se ha descrito en nios, tanto durante el desarrollo
como de forma congnita. Al igual que en los adultos, el
pulgar es el dedo ms afectado, pero en los nios a menudo
afecta a la articulacin IP bloqueada en flexin.
El tratamiento conservador consiste, principalmente, en
inmovilizacin e infiltracin local con esteroides. En los
adultos, la infiltracin de corticoesteroides en la vaina del
tendn ha demostrado ser un tratamiento muy efectivo5,6,129.
Las infiltraciones no suelen utilizarse en nios. Cuando el
tratamiento conservador no es efectivo, est indicado el tratamiento quirrgico. El procedimiento, que se ha asociado
con resultados fiables y permanentes y pocas complicaciones, consiste en la divisin longitudinal de la polea A1 a nivel
de la cabeza metacarpiana.
Quiste retinacular
Los gangliones qusticos retinaculares pueden aparecer de
forma aislada o asociados con dedo en gatillo. Generalmente, se localizan en la base de los dedos por encima de la polea A1, en forma de un pequeo ndulo del tamao de un
guisante. Se originan de la vaina del tendn flexor o de las
poleas anulares y contienen lquido sinovial. Los pacientes
refieren dolor al agarrar objetos o con las actividades que
presionan directamente el quiste. El tratamiento ms simple del quiste retinacular consiste en la descompresin,
punzndolo con una aguja, tratando de evitar la lesin de
641
Dedo en martillo
El trmino dedo en martillo se refiere a la prdida de la
extensin de la articulacin interfalngica distal (DIP) y podra clasificarse tanto como una lesin del hueso o de los tejidos blandos en funcin de donde est afectado el mecanismo extensor. El dedo en martillo puede ser secundario a un
pequeo traumatismo, como un pinzamiento al hacer la
cama, por lo que puede pasar inadvertido por el paciente y
retardar el diagnstico y el tratamiento. Cuando se presenta
con la cada del dedo a nivel de la articulacin DIP que no se
puede extender en forma activa pero que conserva el movimiento pasivo se debera solicitar una radiografa a fin de
determinar si hay una fractura asociada de la falange distal.
El tratamiento de eleccin consiste en una frula en extensin, tanto para los dedos en martillo de causa sea como
por afectacin de tejidos blandos. La articulacin DIP debera mantenerse en extensin completa y habra que prestar
atencin a no forzar la articulacin en la hiperextensin, lo
que podra producir isquemia de la piel dorsal y necrosis. La
frula inmovilizadora debe colocarse durante todo el da
durante 6 semanas, no se debera retirar para ducharse, ni
para otras actividades, aunque el paciente podra cambirsela a fin de realizar la higiene de la piel, y de forma cuidadosa, manteniendo la extensin durante el procedimiento. Los
ejercicios de flexin de la articulacin PIP se inician desde el
comienzo y son importantes para mantener la tensin del
mecanismo extensor. Los ejercicios de flexin suaves de la
DIP comienzan a las 6 semanas, y entre la sexta y octava
semanas se deja la frula slo se usa por la noche. Es previsible que persista una leve prdida de extensin de alrededor
de 5, y que la flexin retorne a su nivel normal.
Artrosis de los dedos
La artrosis de las articulaciones interfalngicas es extremadamente frecuente en los ancianos y se manifiesta por los
ndulos de Heberden en las articulaciones DIP. A pesar de
las grandes deformidades, la disfuncin y el dolor pueden
ser mnimos. Un quiste mucoso se puede asociar con la artrosis. Aparece en el dorso de la articulacin y puede causar
deformidad en el crecimiento de la ua debido a una presin en la matriz germinal (Fig. 42-7). Los cambios en el crecimiento ungueal pueden preceder incluso a la deteccin
clnica del quiste. El tratamiento consiste en la reseccin
quirrgica del quiste y, en particular, del espoln osteoftico
subyacente. Estos quistes no deberan aspirarse con aguja
debido a la proximidad de la articulacin DIP y el riesgo de
infeccin articular secundaria.
Tumores
Los tumores benignos como los quistes seos simples y encondromas no son raros en las falanges. En general, son
asintomticos y se detectan como un hallazgo casual en una
radiografa de mano de rutina. Los encondromas se localizan con mayor frecuencia en la metfisis de la falange proximal y debido a que debilitan la estructura sea, pequeos
FIGURA 42-7
Proyeccin dorsal de un dedo con un quiste mucoso
todava no evidente clnicamente y la deformidad caracterstica en muesca
de la placa ungueal.
642
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121.
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43
Dolor en la articulacin
temporomandibular
DANIEL M. LASKIN
l dolor en la regin de la articulacin temporomandibular (ATM) es un sntoma muy frecuente que afecta
a ms de 10 millones de ciudadanos de EE.UU. Sin
embargo, por su variada etiologa, es en muchas ocasiones
difcil de diagnosticar y de tratar adecuadamente. Debido a
la proximidad del odo y de la partida, las patologas de
estas estructuras as como a la naturaleza similar del dolor,
se confunden a menudo con las de las ATM. Por otra parte,
el dolor de los msculos masticatorios adyacentes, que tambin es un sntoma frecuente, no slo es similar al dolor de
ATM en carcter y localizacin, sino que tambin se asocia
con disfuncin mandibular, un hallazgo comn en los trastornos dolorosos que afectan directamente a la ATM. Por
estas razones, para realizar un diagnstico correcto es esencial conocer los diversos trastornos que pueden originar dolor en la ATM.
Los pacientes con enfermedad primaria de ATM suelen
tener dolor miofascial secundario, y los pacientes con dolor
miofascial primario pueden desarrollar secundariamente
alteracin de la ATM; por ello, el trmino generalmente
aceptado para describir este grupo de condiciones sobrepuestas es el de trastornos temporomandibulares. Con fines
diagnsticos y teraputicos, estos trastornos se dividen en
aquellos que afectan principalmente a la ATM (problemas
de la ATM), y aquellos que afectan principalmente a los
msculos masticatorios (dolor miofascial y disfuncin, mialgia masticatoria). Sin embargo, para el diagnstico diferencial tambin es importante conocer los numerosos procesos
que, por la semejanza de sus signos y sntomas, simulan trastornos temporomandibulares (Tablas 43-1 y 43-2).
En la Tabla 43-3 se citan las entidades patolgicas que
afectan con ms frecuencia a la ATM. Aunque existen gran
variedad de condiciones, solamente se tienen en cuenta los
tres tipos ms frecuentes que causan dolor: las artritis en sus
diversas formas, los desarreglos del disco intraarticular y determinadas neoplasias.
Artritis de la articulacin
temporomandibular
La artritis es la alteracin que afecta a la ATM con ms frecuencia, igual que a las otras articulaciones. La artrosis y la
artritis reumatoidea son las ms comunes, aunque tambin
se han registrado casos de artritis infecciosas, metablicas
y espondiloartropatas. La artritis traumtica tambin es frecuente.
ARTROSIS (OSTEOARTRITIS)
La artrosis es la artropata ms frecuente de la ATM y la causa ms habitual de dolor en esta regin. Los sntomas clni-
El diagnstico de la artrosis se basa en la historia y los hallazgos clnicos y radiogrficos. A menudo existe antecedente
de traumatismo o de hbitos orales parafuncionales. La
645
646
LASKIN
Trastorno
Limitacin
Hipersensibilidad
muscular
Pulpitis
No
No
Pericoronitis
Posible
Otitis media
No
No
Parotiditis
No
Sinusitis
No
No
No
No
No
No
Arteritis de la temporal
No
No
Sndrome de Trotter
(carcinoma nasofarngeo)
Sndrome de Eagle
(apfisis estiloides alargada)
No
No
No
Caractersticas diagnsticas
Dolor leve a intenso, pulstil; intermitente o constante; agravado
por los cambios trmicos; desaparece con anestesia dental; signos
radiolgicos positivos
Dolor persistente leve a intenso; dificultad a la deglucin; posible fiebre;
inflamacin local; mejora con anestesia dental
Dolor de odo moderado a intenso; dolor constante; fiebre; historia habitual
de infecciones respiratorias altas; no mejora con la anestesia dental
Dolor constante, empeora a la hora de las comidas; sensacin de presin;
ausencia de flujo salival; desplazamiento del lbulo auricular; supuracin
del conducto
Dolor constante o pulstil; empeora con los cambios de posicin de la
cabeza; secrecin nasal; frecuente dolor en la regin de los molares que
no mejora con la anestesia dental
Dolor agudo y punzante de corta duracin; puntos gatillo; el dolor sigue el
trayecto del nervio; grupo de edad ms avanzada; a menudo mejora con la
anestesia dental
Dolor difuso punzante o urente de larga duracin; asociado con frecuencia a
sntomas autonmicos; no mejora con la anestesia dental
Dolor pulstil preauricular constante; arteria prominente y dolorosa;
febrcula, que puede acompaarse de problemas de visin; velocidad de
sedimentacin elevada
Dolor de odo y lateral de la cara, mandbula inferior; sordera; obstruccin
nasal; linfoadenopata cervical
Dolor punzante moderado a agudo en odo, garganta, regin
retromandibular; provocado por la deglucin, los movimientos de giro de la
cabeza; la compresin de la cartida, por lo general despus de la
tonsilectoma; longitud de la apfisis estiloides superior a 2,5 cm
De Laskin DM, Block S: Diagnosis and treatment of myofascial pain dysfunction (MPD) syndrome. J Prosthet Dent 56:75-84, 1986.
TABLA 43-2
Trastorno
Dolor
Hipersensibilidad
muscular
Infeccin odontgena
Infeccin no odontgena
Miositis
Miositis osificante
No
No
Neoplasia
Posible
Posible
Esclerodermia
No
No
Histeria
No
No
Ttanos
No
Reaccin extrapiramidal
No
No
Posible
No
No
No
Caractersticas diagnsticas
Fiebre; tumefaccin; signos radiogrficos positivos; dientes dolorosos
a la percusin; la anestesia dental alivia el dolor y mejora la movilidad
Fiebre; tumefaccin; signos radiolgicos dentales negativos; la anestesia
dental puede no aliviar el dolor ni mejorar la movilidad mandibular
Comienzo brusco; el dolor va asociado al movimiento; zonas musculares
doloridas; no acostumbra a acompaarse de fiebre
Se palpan ndulos que radiogrficamente aparecen como reas
radioopacas; afectacin de msculos no masticatorios
Masa palpable; ganglios regionales probablemente agrandados; posibles
parestesias; la radiografa puede revelar la lesin sea
Piel dura y atrfica; facies inexpresiva; parestesias; dolor articular;
ensanchamiento del ligamento periodontal
Comienzo brusco despus de un trauma psquico; no hay signos fsicos;
con anestesia general se puede abrir la boca ampliamente
Herida reciente; rigidez de nuca; deglucin dificultada; espasmo
de los msculos faciales; cefalea
Paciente tratado con frmacos antipsicticos o tranquilizantes (fenotiazina);
movimientos hipertnicos; apretamiento y relajacin compulsiva
de los labios; movimientos masticatorios involuntarios
Historia de traumatismo; hundimiento facial; signos radiogrficos positivos
Limitacin progresiva; desviacin de la mandbula al lado sano; posible
chasquido al movimiento mandibular; signos radiogrficos positivos
De Laskin DM, Block S: Diagnosis and treatment of myofascial pain dysfunction (MPD) syndrome. J Prosthet Dent 56:75-84, 1986.
TABLA 43-3
647
Trastorno
Dolor
Limitacin
Caractersticas diagnsticas
Agenesia
No
No
No
No
No
Neoplasia
Posible
Artritis infecciosa
No
Artritis reumatoide
Espondiloartropatas
Artritis psorisica
Espondilitis anquilosante
Artritis metablica
Gota
Seudogota
Artritis traumtica
Artrosis
Anquilosis
No
Modificado de Laskin DM, Block S: Diagnosis and treatment of myofascial pain dysfunction (MPD) syndrome. J Prosthet Dent 56:75-84, 1986.
afectacin acostumbra a ser unilateral y sin cambios significativos en otras articulaciones. El dolor suele estar bien
localizado y la ATM suele ser hipersensible a la palpacin.
Tratamiento
El tratamiento habitual de la artrosis de la ATM es de tipo
mdico, al igual que en las dems articulaciones del cuerpo,
y esencialmente consta de frmacos antiinflamatorios no esteroideos, calor local, dieta blanda, limitacin de los movimientos de la mandbula, y empleo de una frula oclusal si
el paciente tiene un hbito crnico de apretar o rechinar
los dientes (bruxismo). Asimismo se aconseja la fisioterapia
con aplicacin de agentes trmicos, ultrasonidos e iontoforesis. Una vez han remitido los sntomas agudos, se puede
mejorar la estabilidad de la articulacin mediante ejercicios
isotnicos e isomtricos. El uso de inyeccin intraarticular
de glucocorticoides es polmico, y se debe limitar a los pacientes con sntomas agudos que no responden a otras for-
648
LASKIN
lar lisa. La extirpacin innecesaria de toda la lmina cortical, como el llamado procedimiento de rasurado condilar o
condilectoma alta, puede ocasionar, en algunos casos, la
posterior reabsorcin del cndilo, por lo que se evitar en
lo posible.
ARTRITIS REUMATOIDE
ESPONDILOARTROPATAS
Tratamiento
El tratamiento de la artritis reumatoide de la ATM es similar
al de otras articulaciones6. En las fases agudas se utilizan los
frmacos antiinflamatorios, y en cuanto remiten los sntomas agudos se deben practicar ejercicios mandibulares ligeros para prevenir la prdida excesiva de movilidad. En los
casos graves se utilizan frmacos como la hidroxicloroquina, sales de oro, metotrexato, etanercept y leflunomida. Si
se instaura una anquilosis puede ser necesario recurrir a la
ciruga.
ARTRITIS TRAUMTICA
Aunque los traumatismos agudos de la mandbula no causen fractura, pueden lesionar la ATM. Si ocurre en el nio,
es necesario informar a los padres de la posibilidad de que
aparezca retardo del crecimiento de la mandbula con una
deformidad facial asociada debida a la lesin del cartlago
articular, ya que es una zona importante de crecimiento13.
La artritis traumtica se caracteriza por dolor en la ATM,
con hipersensibilidad y limitacin de movimientos de la
Este proceso no afecta generalmente a la ATM, aunque puede lesionarla si forma parte de una enfermedad sistmica,
como la gonorrea, sfilis, tuberculosis o enfermedad de Lyme, casi siempre por propagacin directa de una infeccin
adyacente de origen dental, parotdeo u tico14. Otras veces
la infeccin tiene origen hematgeno y los microorganismos se localizan en la articulacin despus de un traumatismo o por va directa si la herida es penetrante.
Hallazgos clnicos
En la artritis infecciosa el dolor acostumbra a ser unilateral,
con sensibilidad, tumefaccin y enrojecimiento en la regin
de la ATM, generalmente acompaado de escalofros, fiebre y sudoracin, todo ello junto a los hallazgos sistmicos
propios de la infeccin especfica causante. Puede existir dificultad para juntar los dientes por el edema intraarticular.
En las formas pigenas puede percibirse fluctuacin en la
regin de la articulacin.
Hallazgos radiolgicos
En los primeros estadios de la enfermedad las radiografas
suelen ser normales porque no existe prdida de hueso. No
obstante, la acumulacin intraarticular de pus o exudado
inflamatorio puede separar las superficies articulares, que
se podrn detectar con las imgenes de resonancia magntica. Posteriormente, segn la gravedad y cronicidad de la
infeccin, tiene lugar la destruccin del hueso, que puede
ir desde el simple deterioro de la superficie articular del
cndilo hasta una osteomielitis extensa. En fases avanzadas
puede aparecer anquilosis fibrosa u sea. En el nio, la artritis infecciosa puede alterar el crecimiento del cndilo y
crear una asimetra facial.
649
Trastornos internos
Los trastornos internos causan dolor en la ATM con mucha
frecuencia. Con este nombre se engloban las alteraciones
de las relaciones anatmicas normales entre el disco intraarticular y el cndilo que impiden el suave deslizamiento de
la articulacin.
Tratamiento
El tratamiento de la artritis infecciosa se fundamenta en el
empleo de antibiticos adecuados, hidratacin, control del
dolor y limitacin de la abertura bucal. En las infecciones supuradas se precisa aspiracin con incisin y drenaje,
y secuestrectoma si es necesario. Si la prdida sea es extensa, estn indicados los tratamientos reconstructivos. En
los nios, la alteracin del crecimiento mandibular y la
HALLAZGOS CLNICOS
Se distinguen tres etapas: una fase de incoordinacin indolora con sensacin de bloqueo momentneo durante la
abertura bucal; desplazamiento anterior del disco con reduccin a su posicin normal al abrir la boca, momento en
el que aparece un ruido caracterstico que puede ser agudo
(clicking) o sordo (popping) (Fig. 43-1), y desplazamiento an-
650
LASKIN
A
Crujido
al cerrar
F
B
Crujido
al abrir
terior del disco que no se acompaa de reduccin a la abertura bucal, y aparece una restriccin o bloqueo de los movimientos mandibulares (Fig. 43-2). El dolor articular cuando
el disco est desplazado anteriormente, con o sin reduccin, se debe a la compresin que ejerce el cndilo sobre el
profusamente inervado tejido retrodiscal que, por la posicin adelantada del disco intraarticular, est ocupando la
fosa glenoidea. A esta situacin hay que sumar el dolor derivado de la inflamacin acompaante.
ETIOLOGA
Las tres causas principales de los trastornos internos del disco intraarticular son los traumatismos, las cargas funcionales anormales sobre la articulacin, y la enfermedad articular degenerativa20. Se ha insinuado que el espasmo del
msculo pterigoideo lateral, una porcin del cual se inserta
en la cara anterior del disco, podra causar alteraciones en
el disco, pero la evidencia de esta teora es slo circunstancial. Aunque algunos clnicos consideran que los factores
oclusales tambin participan en la aparicin de los trastornos articulares internos, no existen estudios concluyentes
que lo demuestren.
Los macrotraumatismos agudos son probablemente la
causa ms frecuente de trastornos internos. Entre los incidentes que se han implicado estn golpes en la mandbula,
intubacin endotraqueal, traccin cervical y estiramientos
iatrognicos forzados de la articulacin durante los procedimientos quirrgicos orales o dentales. Aunque el latigazo
cervical est considerado frecuentemente una de las causas
de disfuncin interna de la ATM, un estudio de 155 pacientes con este tipo de lesin demostr que slo uno desarroll
651
E
B
FIGURA 43-2
Desplazamiento anterior del
disco intraarticular sin reduccin a la abertura de
la boca. El disco desplazado acta como una barrera
que impide la traslacin completa del cndilo. (Modificado y reproducido con permiso de McCarty W:
Diagnosis and treatment of internal derangements of
the articular disc and mandibular condyle. En: Solberg WK, Clark GT [eds.]: Temporomandibular Joint
Problems: Biologic Diagnosis and Treatment. Chicago, Quintessence, 1980, p 151.)
en las superficies articulares dificultan el suave deslizamiento de las superficies y desplazan anteriormente al disco que,
normalmente, en el movimiento de abertura debe experimentar una rotacin posterior. En el segundo caso, el desplazamiento del disco altera la relacin entre los componentes de la articulacin, y causa los cambios degenerativos
de estas estructuras. Cuando la causa de la enfermedad articular degenerativa, primaria o secundaria, permanece activa y existe desplazamiento discal, el tratamiento debe combatir la malposicin del disco junto con la eliminacin de
los factores causales.
HALLAZGOS RADIOLGICOS
TRATAMIENTO
El tratamiento de los pacientes con clicking o popping doloroso en la ATM consiste en la administracin de antiinflamatorios no esteroideos y el empleo de una placa oclusal
hecha por el dentista, para reducir la compresin de los tejidos retrodiscales. Si adems el paciente sufre dolor miofascial, se puede aadir un relajante muscular. Cuando desaparece el dolor se suspende el tratamiento, aunque persista
el ruido articular. Un estudio de seguimiento a largo plazo
(1 a 15 aos) de 190 pacientes con historia de clicking, tratados con estos mtodos conservadores no quirrgicos ni
dirigidos especialmente al ruido articular ni al desplazamiento del disco, demostr que solamente el 1% haba empeorado. Esto indica que puede persistir un clicking indoloro sin que forzosamente aparezcan otras complicaciones24.
Ahora bien, los pacientes cuyo dolor y clicking no responden
al tratamiento conservador se debern someter a la reposicin quirrgica del disco mediante artroscopia o ciruga
abierta (discoplastia).
En los pacientes con bloqueo (desplazamiento anterior
del disco sin reduccin), doloroso o no, el tratamiento es
urgente, porque si se mantiene esta situacin sin tratar durante un largo perodo pueden aparecer complicaciones
debidas a los cambios degenerativos del disco y del cndilo
que hacen imposible la recuperacin del disco (discoplastia). El tratamiento inicial consiste en lavado de la articulacin y eliminacin de las adherencias mediante artrocentesis o artroscopia. En la artrocentesis, utilizando agujas
hipodrmicas, se practica un orificio de entrada y otro de
salida en el espacio articular superior y se irriga con solucin de lactato de Ringer para eliminar los productos de
652
LASKIN
degradacin y las citocinas as como las adherencias por distensin hidrulica y manipulacin manual de la articulacin. Los resultados de la artrocentesis son semejantes a los
de la artroscopia con lavado y lisis de las adherencias, con la
ventaja de que la artrocentesis es mucho menos invasiva25.
Ninguno de los dos procedimientos citados consigue recolocar el disco en su posicin normal26, aunque recuperan la
movilidad del disco y de la articulacin en general, con lo
cual la mayora de pacientes experimentan reduccin del
dolor y mejora de la funcin27,28.
Los pacientes que no responden favorablemente a la artroscopia o a la artrocentesis son candidatos a la reposicin
quirrgica del disco desplazado. No obstante, si el disco est
muy deformado y no se puede recolocar, o si existe una perforacin grande e irreparable del disco o del tejido retrodiscal, lo ms aconsejable es extirparlo. Aunque algunos pacientes toleran aparentemente bien la falta del disco29, la
mayora de cirujanos prefieren reemplazarlo por un autoinjerto de cartlago auricular o cutneo, o bien por un colgajo del msculo temporal. Actualmente no hay sustitutos
aloplsticos aceptables para el disco.
Neoplasias
Aunque las neoplasias primarias de la ATM son poco habituales siempre se deben tener en cuenta al establecer el
diagnstico diferencial de los procesos dolorosos que afectan a esta regin. Los tumores benignos ms frecuentes son
condroma30, osteocondroma y osteoma, aunque tambin se
han descrito casos aislados de fibrosteoma, mixoma, displasia fibrosa, granuloma reparador de clulas gigantes, quiste
seo aneurismtico, sinovialoma, condromatosis sinovial,
condroblastoma, osteoblastoma, tumor glmico y hemangioma sinovial31. Los tumores malignos de la ATM son incluso ms raros con descripciones infrecuentes de fibrosarcoma, condrosarcoma, fibrosarcoma sinovial, osteosarcoma,
histiocitoma fibroso maligno, schwannoma maligno, leiomiosarcoma y mieloma mltiple. La ATM puede ser invadida por neoplasias localizadas en la mejilla, glndula
partida, conducto auditivo externo32 y rama adyacente de
la mandbula. Tambin se han descrito metstasis en el cndilo de la ATM provenientes de neoplasias de mama,
pulmn, prstata, colon y glndula tiroidea33.
Los tumores de la ATM pueden causar dolor, limitacin
de movimientos mandibulares, desviacin de la mandbula
hacia el lado afecto al abrir la boca, y dificultad en la oclusin dental. Segn el proceso, las radiografas pueden mostrar deformacin sea, aposicin o reabsorcin. El diagnstico definitivo se establece con la biopsia.
Se cree que la MPD es un trastorno relacionado con el estrs35. Se ha formulado la hiptesis de que los aumentos en
la tensin muscular inducidos centralmente, frecuentemente combinados con hbitos parafuncionales, como apretar o
rechinar los dientes, dan lugar a fatiga y espasmos musculares que producen el dolor y la disfuncin. Sin embargo, sntomas similares pueden ser el resultado ocasional de una
sobreextensin muscular, sobrecontraccin muscular o
traumatismos (Fig. 43-3).
HALLAZGOS CLNICOS
Estrs
Hiperactividad
muscular
653
Irritacin dental
Fatiga
muscular
Estiramiento
muscular
excesivo
Espasmo muscular
Contraccin
muscular
excesiva
FIGURA 43-3
Causas de disfuncin y
dolor miofascial (MPD). De las tres vas que aparecen en el diagrama, la del estrs psicolgico es la
ms frecuente. El mecanismo por el cual el estrs
genera espasmo muscular se conoce como teora
psicofisiolgica de MPD. Modificado de Laskin DM:
Etiology of the pain-dysfunction syndrome. J Am
Dent Assoc 79:147-153, 1969. Copyright 1969
American Dental Association. Reproducido con
permiso de ADA Publishing Co., Inc.)
Contractura
Disarmona
oclusiva
Trastorno
interno
Artrosis
para establecer el diagnstico, pues confirman que el origen del problema no est en las estructuras articulares.
DIAGNSTICO
654
LASKIN
Dolor miofascial
Edad entre 20
Distribucin por
y 40 aos
edades
Distribucin por sexos Especialmente
mujeres
Distribucin del dolor Localizado;
generalmente
unilateral
Pocos
Puntos dolorosos
Raros
Puntos gatillo
Fatiga muscular
Fatiga
localizada
Frecuente
Trastorno del sueo
TRATAMIENTO
Fibromialgia
Edad entre 20
y 50 aos
Especialmente
mujeres
Generalizado;
bilateralmente
simtrico
Mltiples
Frecuentes
Fatiga generalizada
Frecuente
Interrumpir el tratamiento
de forma gradual
Consejos finales
Instrucciones para
el autotratamiento
Cita de seguimiento
FIGURA 43-4
Tratamiento de la
disfuncin y dolor miofascial (MPD).
El tratamiento se divide en cuatro fases.
Si desaparecen los sntomas en alguna de
las tres fases primeras, se reduce el tratamiento gradualmente y se dan instrucciones para que el paciente contine con el
proceso. (De Laskin DM, Block S: Diagnosis and treatment of myofascial pain
dysfunction [MPD] syndrome. J Prosthet
Dent 56:75-84, 1986.)
Fase IV
Revisin del diagnstico
y del cumplimiento
Asesoramiento
psicolgico
Consultar
Derivacin a un centro
Adems de esta explicacin inicial, se aconsejar al paciente sobre el tratamiento en su domicilio. Estas recomendaciones incluyen evitar apretar y rechinar los dientes, dieta
blanda, calor hmedo y masaje sobre los msculos masticatorios, limitando el movimiento de la mandibla. Para
combatir el dolor y el espasmo se prescribirn antiinflamatorios no esteroideos y relajantes musculares.
Aproximadamente, el 50% de los pacientes tienen una
resolucin de sus sntomas a las 2-4 semanas de instaurado
el tratamiento de la fase I. Si persisten los sntomas se
pondr en marcha la fase II, en la que adems del tratamiento domiciliado y las medicaciones, se aadir la construccin de una placa oclusal. Existen numerosos tipos,
pero probablemente la ms efectiva es la placa maxilar de
tipo Hawley, porque evita el contacto de los dientes posteriores y consiguientemente de muchas formas de actividad
parafuncional. Generalmente se usa durante la noche, pero
en caso necesario se puede emplear 5 o 6 horas de da. No
se aconseja el uso continuo porque en algunos casos
podran extruirse los dientes posteriores.
Con el tratamiento de fase II, otro 20-25% de pacientes
quedan asintomticos entre 2 y 4 semanas. En este caso se
suspende primero la medicacin y despus el empleo de la
placa. Si los sntomas regresan y el empleo nocturno de la
frula es suficiente, puede continuar utilizndose por tiempo indefinido.
Los pacientes que no responden al empleo de la frula
oclusiva entran en la fase III del tratamiento, que tiene una
duracin de 4 a 6 semanas. Al rgimen anterior se aade
bien la fisioterapia (ultrasonidos, estimulacin electrogalvnica) o la teraputica de relajacin (biorretroalimentacin
electromiogrfica, relajacin condicionada)38. No hay ninguna evidencia de que un mtodo sea mejor que otro y cualquiera de ellos puede emplearse primero. Si uno no se
muestra eficaz podemos recurrir al otro. El tratamiento de la
fase III ayuda generalmente a otro 10-15% de los pacientes.
Cuando han fracasado todos los intentos y no hay ninguna duda del diagnstico, es aconsejable el asesoramiento
psicolgico. ste implica ayudar a los paciente a identificar
posibles tensiones en sus vidas y ayudar a superarlas. Si se
duda del diagnstico es aconsejable bueno referir al paciente a una consulta dental y neurolgica y reiniciar el proceso
diagnstico. Otra alternativa es referir a los pacientes con
MPD recalcitrante a un centro especializado en ATM o a
una clnica del dolor, ya que en muchas ocasiones estos enfermos necesitan un enfoque multidisciplinario para conseguir su curacin.
Resumen
El xito en el tratamiento de los pacientes con trastornos
temporomandibulares depende de la exactitud del diagnstico y de las medidas teraputicas adecuadas, lo cual exige el
conocimiento de la etiologa del proceso que se est tratando. Es importante diferenciar el grupo de pacientes con
MPD, que son los ms numerosos y no son candidatos a la
ciruga, del grupo de los que padecen trastornos de la ATM,
que a menudo requieren ciruga. No obstante, incluso estos
ltimos, con trastornos como artritis y desarreglos internos
del disco, a menudos responden a los tratamientos no quirrgicos, por lo que deben elegirse estas modalidades mdicas antes de intentar otros mtodos ms agresivos.
655
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44
D E N I S M . O D AY J E F F R E Y D . H O R N
de la enfermedad reumtica
Aunque se considera que la afectacin ocular es una complicacin de la enfermedad reumtica sistmica, las alteraciones de los ojos o del mecanismo de la visin, pueden ser
la primera manifestacin del trastorno reumtico. Esta situacin puede confundir al oftalmlogo, mdico de familia,
internista y dems cuidadores sanitarios, especialmente a
las enfermeras y los optmetras, cuando se trata de pacientes con una enfermedad ocular de diagnstico difcil y cuya
enfermedad sistmica no es del todo evidente. Los sntomas
acostumbran a ser poco precisos y se confunden fcilmente
con las enfermedades oftlmicas genuinas; pero a largo plazo, las complicaciones pueden comprometer gravemente la
visin. En este captulo, intentaremos describir las principales manifestaciones oftlmicas de la enfermedad reumtica
(p. ej., queratoconjuntivitis seca, escleritis, epiescleritis y
uvetis), y sintetizaremos la probable presentacin de varios
sndromes, as como sus complicaciones, el curso de la enfermedad y el impacto que representan para la funcin visual. Esperamos poder proporcionar una perspectiva til
para mdicos con poca experiencia oftalmolgica, alertndolos en el significado de los sntomas oftlmicos, tanto en
los pacientes aparentemente sanos como en los que presentan enfermedad reumtica.
Manifestaciones oftalmolgicas
QUERATOCONJUNTIVITIS SECA
Conocida tambin como enfermedad del ojo seco. Con este trmino se seala la existencia de una marcada disminucin
en la produccin de lgrimas, a veces ausentes. Puede de-
658
O'DAY
puesta a complicaciones derivadas de infecciones y traumatismos mnimos que pueden causar lceras corneales, cicatrices y perforaciones.
Desde el punto de vista reumatolgico, la importancia de
la queratoconjuntivitis seca radica en que muchas veces aparece como la primera manifestacin de un trastorno sistmico latente. Los pacientes con sndrome de Sjgren tienen
los ojos y la boca secos. Existen tres subtipos de este sndrome. Los pacientes con disfuncin del sistema inmunitario
pero sin ninguna enfermedad conocida del tejido conjuntivo; los pacientes con alteraciones evidentes de ambos factores, y aquellos con enfermedad del tejido conjuntivo definida. El sndrome de Sjgren primario se refiere a los dos
primeros grupos, y los pacientes que pertenecen al tercer
grupo se incluyen en el sndrome de Sjgren secundario. La
artritis reumatoide es la enfermedad asociada con ms frecuencia al sndrome de Sjgren1,4 (Tabla 44-1).
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistmico
Poliarteritis nodosa
Esclerodermia
La epiescleritis y la escleritis son diagnsticos oftalmolgicos, difciles de diferenciar si no se practica una exploracin
oftalmolgica minuciosa. La esclertica es una cubierta
opaca que recubre el globo ocular y se contina con la crnea. Se compone de tres capas: la epiesclertica, la esclertica propiamente dicha y la lmina fusca. La epiesclertica
es una estructura laxa de tejido fibroso y elstico cuya superficie contina con la cpsula de Tenon, que rodea el globo
ocular. La epiesclertica se fusiona con la esclertica pero,
a diferencia de sta, que es relativamente avascular, la epiesclertica posee muchos vasos sanguneos. Cuando existe inflamacin, los vasos de la esclertica y de la epiesclertica se
congestionan intensamente y el paciente tiene los ojos enrojecidos. El problema diagnstico aparece cuando hay que
diferenciar la escleritis de la epiescleritis, y as mismo, cuando se deben excluir otras causas productoras de ojo rojo, especialmente conjuntivitis o queratoconjuntivitis, uvetis
y glaucoma agudo.
En los pacientes con epiescleritis, el dolor es mnimo o
no existe. Aunque los ojos estn enrojecidos, la distribucin
de la coloracin acostumbra a ser sectorial, con frecuencia
en las reas expuestas del globo, y puede ser unilateral o bilateral (Fig. 44-1). El paciente se siente ms molesto por el
enrojecimiento del ojo que por el dolor o la prdida de visin. En la escleritis los sntomas tpicos son el dolor, descrito muchas veces como terebrante, y el color rojo del ojo
(Fig. 44-2). El dolor puede ser muy intenso y el trastorno
tiende a hacerse bilateral, empeora caractersticamente durante la noche y, a veces, su intensidad resulta incapacitante. En los casos ms graves, se puede alterar la visin.
659
Tipo
Sexo
Comienzo
Difusa
Indistintamente hombres
y mujeres
Ms frecuente en mujeres
Ms frecuente en mujeres
Adultos jvenes
Ms frecuente en mujeres
Adultos mayores
Ms frecuente en mujeres
Jvenes y adultos
de mediana edad
Nodular
Necrotizante
inflamatoria
Escleromalacia
perforante
Posterior
Adultos mayores
Adultos mayores
FIGURA 44-1
Epiescleritis de la fisura palpebral temporal y nasal. La epiesclertica restante no est involucrada. Las
lesiones se pueden confundir con pterigium y pingucula.
660
O'DAY
ritis difusa anterior es la forma ms corriente y sus manifestaciones son las menos graves. Acostumbra a aparecer en
personas jvenes sin predileccin de sexo y, como indica su
nombre, en el proceso inflamatorio se ve comprometida
toda la esclertica visible8.
En orden de frecuencia, la escleritis nodular anterior es
la segunda forma de presentacin ms frecuente y es ms
habitual en mujeres que en hombres. Estos pacientes sufren
ataques recurrentes caracterizados por la presencia de ndulos inflamatorios dolorosos localizados en la esclertica,
adems de la epiescleritis sobreaadida. La quinta parte de
los casos puede evolucionar hacia la escleritis necrotizante8.
La forma ms grave de escleritis es la escleritis necrotizante, que puede manifestarse con inflamacin o sin ella.
Tiene tendencia a aparecer en mujeres mayores y se asocia
con enfermedades sistmicas, con ms frecuencia que las
otras formas de escleritis8. En la escleritis inflamatoria necrotizante, los episodios comienzan con dolor intenso, terebrante, que acostumbra a empeorar en las primeras horas
de la maana. A la exploracin, el ojo est extremadamente sensible, con una marcada inflamacin de la esclertica y
un edema que rodea una zona focal de necrosis aguda. La
escleritis necrotizante no inflamatoria (o escleromalacia
perforante) se suele presentar en mujeres y representa la
forma menos frecuente de la enfermedad. A diferencia de
otras escleritis, sta es asintomtica. En la escleromalacia
perforante se produce adelgazamiento y atrofia progresiva
de la epiesclertica sin signos de inflamacin activa, acompaadas de zonas con infartos esclerticos localizados. Con
el tiempo, en las zonas expuestas, aparecen las tpicas reas
oscuras en la coroides cubierta por la conjuntiva.
Cuando la esclertica est afectada por detrs de la ora
serrata, la enfermedad recibe el nombre de escleritis posterior. El dolor es similar al de la escleritis anterior, aunque
acostumbra a exacerbarse con los movimientos de los ojos.
El diagnstico no es fcil debido a la ausencia de signos externos de inflamacin de la esclertica. La visin acostumbra a afectarse precozmente debido a la extensin de la inflamacin de la esclertica hacia las estructuras posteriores
del globo ocular. Es ms frecuente en mujeres y puede ser
unilateral o bilateral.
Evolucin, complicaciones y tratamiento
Epiescleritis
La epiescleritis puede seguir un curso con episodios intermitentes sobre muchos aos, sin que se presenten otras
complicaciones. Los pacientes estn mas preocupados por
su aspecto que por el dolor o las molestias oculares. En ocasiones, la epiescleritis puede combinarse con escleritis al ir
progresando la enfermedad subyacente. Los pacientes acostumbran a ser personas adultas jvenes. Aproximadamente,
en el 30% existe una enfermedad desconocida asociada,
pero solamente en el 5% se ha podido identificar un trastorno del tejido conjuntivo. En un estudio de pacientes con
epiescleritis9, el 36% presentaba signos evidentes de padecer una enfermedad sistmica no diagnosticada; es por
tanto destacable la importancia de detectar estos trastornos
sistmicos ignorados.
El tratamiento ms adecuado es la aplicacin de sustancias tpicas no esteroideas en las fases de exacerbacin. No
es rara la curacin espontnea y, en muchos casos, los
pacientes pueden elegir evitar tratamientos. En los casos
refractarios, son eficaces los corticosteroides tpicos, aunque se debe evitar su uso prolongado por las complicaciones que pueden aparecer.
Escleritis
La inflamacin del tracto uveal, o uvetis, es una manifestacin oftlmica relativamente frecuente de la enfermedad
reumtica. La uvetis de la cmara anterior del ojo, conocida
tambin como iritis o iridociclitis, es la forma ms frecuente;
si bien tambin se puede presentar la uvetis posterior.
Como en otros casos de inflamacin ocular asociados con
enfermedad reumtica, el paciente acostumbra a tener el
ojo enrojecido, en ocasiones difcil de diferenciar de otras
causas de enrojecimiento. A esta dificultad se aade el hecho
de que la uvetis se puede presentar conjuntamente con escleritis. La uvetis anterior acostumbra a acompaarse de
dolor ocular, fotofobia y enrojecimiento, pero tambin otras
formas de inflamacin ocular con las que no guarda ninguna relacin se presentan de forma semejante. Los pacientes
con uvetis posterior exhiben con ms frecuencia visin borrosa y cuerpos flotantes, y en el examen meticuloso con haz
de luz se puede descubrir inyeccin ciliar (un anillo de vasos
dilatados alrededor del limbo) que diferencia la uvetis de la
escleritis o la conjuntivitis, en las que la congestin vascular
tiene un aspecto ms difuso (Fig. 44-3). La presencia de este
signo, junto con los sntomas de fotofobia, debe alertar al
profesional de la posible existencia de una uvetis anterior.
Sin embargo, hay excepciones importantes a esta presentacin de uvetis asociada con enfermedad reumtica cuando
la uvetis se asocia a la artritis reumatoide juvenil, la sarcoidosis y la enfermedad de Behet. Los pacientes con la forma
pauciarticular de artritis reumatoide juvenil pueden mostrar
pocos sntomas pero, no obstante, exhibir una marcada inflamacin intraocular sin signos externos de enrojecimiento. La sarcoidosis y la enfermedad de Behet pueden causar
uvetis con extensin a todo el tracto uveal. Como quiera
que puede verse afectada cualquier parte del ojo, los sntomas son muy variados.
661
Sndromes
ARTRITIS REUMATOIDE
La incidencia de escleritis en pacientes con artritis reumatoide13 vara entre el 0,15 y el 6,3%. Se manifiesta con predominio en un ojo, pero en los dos tercios de casos de artritis reumatoide, la enfermedad puede ser bilateral, y el compromiso
ocular acostumbra a presentarse en los pacientes con enfermedad de larga duracin14. Los pacientes con artritis reumatoide asociada con escleritis o epiescleritis suelen padecer
otras complicaciones debidas a la extensin de la enfermedad sistmica, especialmente en el aparato cardiovascular y
respiratorio, y los signos radiolgicos de progresin de la
enfermedad acostumbran a ser ms evidentes que en los pacientes sin afectacin de la esclertica. Los pacientes con artritis reumatoide y escleritis o epiescleritis presentan, con ms
frecuencia, ndulos granulomatosos subcutneos y atrofia de
la piel, que los que no tienen complicaciones oculares.
F I G U R A 4 4 - 3 Infeccin ciliar en un paciente con uvetis. La esclertica restante est relativamente libre de inflamacin.
662
O'DAY
La enfermedad tiene tendencia a recidivar con dao progresivo de la escleritis necrotizante. El resultado final puede ser
una escleromalacia perforante, una situacin en la que la
esclertica se adelgaza progresivamente, y raramente puede
perforarse. A causa de que el adelgazamiento de la esclertica
puede aparecer junto a la crnea, se puede crear una distorsin de la superficie corneal produciendo un astigmatismo
que degrada la visin. Los pacientes con artritis reumatoide
son tambin proclives a presentar lceras espontneas no
infecciosas en la periferia de la crnea que pueden profundizar con rapidez llegando a perforar en pocos das (Fig. 44-4).
El tratamiento de la escleritis y la epiescleritis en pacientes con artritis reumatoide es especialmente difcil debido a
la asociacin de ojo seco por falta de lgrimas. Se necesita
una estrecha colaboracin entre el reumatlogo y el oftalmlogo para actuar sobre la enfermedad subyacente y combatir las complicaciones que puedan surgir por los agentes
teraputicos empleados en el tratamiento de los sntomas
reumatolgicos y oculares.
FIGURA 44-4
Perforacin de la crnea en un
rea de queratlisis. El punto negro de la lcera en la
posicin de las 9 horas es un ojal del iris prolapsado a
travs de la perforacin. El paciente tiene una artritis reumatoide grave.
Los sntomas gua de la afectacin oftlmica de esta enfermedad son: deficiencia grave de lgrimas, inflamacin de la
esclertica y vasculitis de la retina. El sntoma de presentacin ms frecuente es el ojo seco. La afectacin de la esclertica en forma de escleritis o epiescleritis es semejante a la
de otras enfermedades del tejido conjuntivo. Una manifestacin de la vasculitis de la retina es la aparicin de las manchas algodonosas de color blanco grisceo, difuminadas y
de aspecto velloso, parecidas a exudados, pero que, en realidad, son zonas de isquemia retiniana interior producidas
por la oclusin de las arteriolas precapilares. Las manchas
son pequeas, con un dimetro de, aproximadamente, la
tercera parte de la papila, y acostumbran a localizarse en la
parte posterior de la retina, donde pueden verse fcilmente
con un oftalmoscopio. Desde el punto de vista patolgico,
las manchas algodonosas son engrosamientos fusiformes del
estrato de fibras nerviosas de la retina17. Estas manchas pueden aparecer en otras circunstancias, como anemia, diabetes, retinopata por virus de la inmunodeficiencia humana,
enfermedades del tejido conjuntivo, hipertensin, disproteinemias y leucemias. Por tanto, no se pueden considerar patognomnicas del LES.
663
GRANULOMATOSIS DE WEGENER
ESPONDILOARTROPATAS SERONEGATIVAS
Los pacientes con espondilitis anquilosante, artritis psorisica, enfermedad de Reiter y enfermedad intestinal
inflamatoria pueden presentar inflamacin ocular. Frecuentemente, afectan un ojo, generalmente en forma de
uvetis anterior aguda. Los pacientes con sndrome de Reiter suelen presentar exclusivamente conjuntivitis, con
mucha menos frecuencia, pueden presentar escleritis
y epiescleritis.
Evolucin, complicaciones y tratamiento
En muchas ocasiones, los sntomas oculares son la primera
manifestacin de las espondiloartropatas seronegativas,
especialmente de la espondilitis anquilosante y la enfermedad de Reiter. Los episodios pueden ser graves, pero suelen
responder a la administracin de corticosteroides. Si aparece escleritis, est indicado el tratamiento sistmico.
ENFERMEDAD DE BEHET
La enfermedad de Behet es una vasculitis oclusiva multisistmica crnica con manifestaciones dermatolgicas que
incluyen lesiones oftlmicas y cutneas. Aunque la enfermedad de Behet no se considera un trastorno reumtico
primario, es apropiado describirla aqu, ya que los reumatlogos participan en el control de la terapia inmunosupresora de estos pacientes.
La manifestacin ocular ms caracterstica es la iridociclitis aguda, grave y recurrente. Tambin puede presentarse
espiescleritis, escleritis, vasculitis de la retina y coroidea,
neuritis ptica, hemorragias y edema de retina y, en ocasiones, oclusin de la arteria o vena central de la retina. Estas
mltiples posibilidades hacen que el diagnstico sea muy
difcil si no se cuenta con la colaboracin de un experto
pues, en algunas ocasiones, la presentacin simula otros
trastornos oftalmolgicos ms benignos, como conjuntivitis
o espiescleritis inespecfica.
El enrojecimiento del ojo y los sntomas acompaantes
pueden ser los primeros signos de alerta de la enfermedad
de Behet. El hipopin es caracterstico de la iridociclitis y
se puede ver directamente con el oftalmoscopio. No obstante, como en otras enfermedades que producen uvetis, el
diagnstico preciso requiere el empleo de la lmpara de
hendidura.
Evolucin, complicaciones y tratamiento
Con el transcurso de la enfermedad, y a pesar del tratamiento riguroso, los episodios de panuvetis recurrente acaban
con la inflamacin del vtreo, vasculitis de la retina e isquemia de la retina. En estos casos, la prdida de visin puede
ser extensa y sobrevenir un glaucoma inflamatorio y, como
664
O'DAY
consecuencia de este estado inflamatorio intraocular, aparecer cataratas. El posible desenlace final de la enfermedad
cuando los episodios se prolongan incluye ceguera, dficit
neurolgicos mltiples y una vasculitis fatal. El tratamiento
ms efectivo de la enfermedad de Behet comprende la
combinacin de corticosteroides por va tpica y sistmica
y de agentes citotxicos sistmicos24 (vase Captulo 6)
POLICONDRITIS RECIDIVANTE
Conclusiones
Las enfermedades reumticas con participacin ocular representan un reto extraordinario. Los pacientes deteriorados por las manifestaciones sistmicas de estas enfermedades se deben enfrentar, ocasionalmente, con unos sntomas
oculares graves que amenazan la funcin visual. El reconocimiento precoz del posible significado patolgico de sntomas oculares inespecficos es la mejor oportunidad para
diagnosticar y tratar con rapidez la enfermedad. La valoracin de los hallazgos oftlmicos puede ser difcil y requiere
la colaboracin estrecha del reumatlogo y el oftalmlogo.
Muchas enfermedades de este tipo siguen un curso prolongado que se cronifica; por ello, todos los esfuerzos se dirigirn a minimizar el dao de los tejidos oculares para preservar la funcin visual, recordando que estos enfermos estn
ya afectados por la disfuncin reumtica.
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45
N I C H O L A S A . S O T E R A N D R E W G . F R A N K S , J r.
Artritis reumatoide
Las lesiones cutneas ms frecuentes de la artritis reumatoide son los ndulos reumatoides. Estas lesiones aparecen en
reas sometidas a trauma o presin, como la cara cubital del
antebrazo y la regin lumbosacra. Los ndulos reumatoides
son de tamao variable, consistencia dura, y pueden ser mviles o estar adheridos a las estructuras vecinas, ulcerndose
a veces despus de un traumatismo. Se presentan en el 20%
de artritis reumatoide; los individuos afectados acostumbran
a tener formas graves de la enfermedad con ttulos altos
de factor reumatoide. Los ndulos reumatoides mltiples de
los dedos, con poca o nula enfermedad articular, constituyen
una rara variante denominada nodulosis reumatoide1. En los
pacientes tratados con metotrexato2, los ndulos reumatoides de las manos y los pies evolucionan aceleradamente.
La piel sobre los dedos acostumbra a estar plida, traslcida y atrfica. La tumefaccin de las articulaciones interfalngicas proximales con atrofia cutnea puede simular la
esclerodactilia. Otras caractersticas son el eritema palmar,
las telangiectasias del pliegue ungueal y el fenmeno de
Raynaud, con frecuencia se observan estras longitudinales
en las uas3. En ocasiones, la dermatitis neutroflica reumatoide se manifiesta en las extremidades en forma de ppulas
y placas eritematosas. Las muestras bipsicas contienen infiltrados neutroflicos sin vasculitis4. En las personas con artritis reumatoide grave puede aparecer pioderma gangrenoso y otras dermatosis neutroflicas5,6.
La vasculitis necrotizante de los pacientes con artritis reumatoide aparece como una variedad de sndromes7. Frecuentemente afecta las pequeas arterias, como los vasa nervorum y las arterias digitales, y presentan caractersticas
cutneas con gangrena de los dedos e infartos del pliegue
ungueal. Los pacientes con enfermedad erosiva y nodular y
ttulos altos de factor reumatoide son especialmente susceptibles a la arteritis. Algunas veces, las arterias medianas
se alteran ms que las pequeas, en cuyo caso las lesiones
nodulares se parecen a las de la poliarteritis nodosa.
La forma ms comn de vasculitis necrotizante cutnea
de los pacientes con artritis reumatoide afecta las vnulas,
en forma de ppulas purpricas8. Las lesiones venulares van
asociadas a la forma grave de la enfermedad articular, generalmente seropositiva, aunque no siempre. En el mismo paciente, pueden coexistir lesiones arterticas, arteriolares y
Sndrome de Sjgren
Las manifestaciones dermatolgicas en los pacientes con sndrome de Sjgren reflejan una disfuncin glandular, que
ocasiona sequedad en la piel y las membranas mucosas, o representan la afectacin de los vasos sanguneos. La piel seca
(vase xerosis) se presenta, aproximadamente, en el 50% de
los casos. El eritema anular del sndrome de Sjgren se considera la variedad asitica del lupus eritematoso agudo subcutneo (SCLE) de la raza blanca12,13. Tanto en los pacientes
asiticos con sndrome de Sjgren con eritema anular, como
en los de raza blanca con SCLE14 se observan un patrn de
anticuerpos anti-Ro (SS-A) y anti-La (SS-B) con anticuerpos
anti-Ro (SS-A) contra el eptopo 60-kD, pero no contra el
eptopo 52-kD14. En el complejo de sequedad, se ven envueltas las membranas mucosas de los ojos, cavidad oral y vagina.
Igualmente, se puede experimentar una sensacin de escozor en los ojos, con prurito, disminucin de la produccin
de lgrimas y acumulacin de un material espeso gelatinoso
en el canto interno. La cavidad oral y la lengua pueden estar
enrojecidas y secas, con erosiones orales y disminucin de la
cantidad de saliva. En ocasiones, aparecen escamas en los
labios y fisuras en los ngulos de la boca; los dientes sufren
caries con facilidad. La participacin vaginal se manifiesta
con escozor, prurito y dispareunia. Es frecuente la hipertrofia de la glndula lagrimal, partida y glndulas accesorias.
El fenmeno de Raynaud se presenta con alteraciones capilares en los pliegues ungueales y es semejante al que se
observa en el lupus eritematoso sistmico (LES).
La vasculitis necrotizante de las vnulas aparece en los pacientes con sndrome de Sjgren en forma de episodios de
prpuras palpables y urticaria. Las lesiones de las vnulas
aparecen en las extremidades inferiores con el ejercicio y se
acompaan de hiperpigmentacin y lceras cutneas. En la
mayora de individuos con sndrome de Sjgren primario,
existen anticuerpos anti-Ro (SS-A), especialmente cuando
va acompaado de vasculitis necrotizante cutnea o sistmica. Igualmente, en el sndrome de Sjgren primario se pueden encontrar anticuerpos citoplasmticos antineutroflicos
(ANCA) y su presencia se relaciona con manifestaciones clnicas de la implicacin vascular, como la vasculitis cutnea,
la neuropata perifrica y el fenmeno de Raynaud15. Aunque la infeccin por el virus de la hepatitis C se considera
un criterio de exclusin en relacin con el sndrome de Sjgren, hasta el 25% de pacientes con hepatitis C poseen anticuerpos positivos SS-A o SS-B, con un incremento en la inci665
666
SOTER
dencia de crioglobulinemia y prpuras16,17. Manifestaciones del sndrome de Sjgren sin anticuerpos SS-A o SS-B
pueden ocurrir en asociacin con prpura hipergammaglobulinmica, LES, artritis reumatoide, esclerodermia, cirrosis biliar y trastornos linfoproliferativos. Las manifestaciones
dermatolgicas pueden reflejar el trastorno coexistente.
Sndrome de Reiter
El sndrome de Reiter se presenta, principalmente, en hombres y consta de los cuatro signos siguientes: conjuntivitis,
uretritis, artritis y lesiones cutneas. La variedad de sndrome
de Reiter posdisentrico queda, a veces, sin diagnosticar, precisamente por la ausencia de este cuarteto de sntomas. As
mismo, en el sndrome de Reiter se ha notado una asociacin
con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)18,19.
La conjuntivitis y la uretritis acostumbran a ser transitorias, en contaste con la mayor persistencia de la artritis y los
signos cutneos. Aproximadamente, el 50-80% de los pacientes exhiben lesiones mucocutneas con participacin de
las regiones acras, especialmente las plantas, los dedos de los
pies y los dedos de las manos. En los nios se puede confundir con la enfermedad de Kawasaki20. Las lesiones de la piel,
ms caractersticas, aunque son raras, comienzan con vesculas sobre una base eritematosa, que se transforman en pstulas estriles y acaban descamndose; estas lesiones se conocen con el nombre de queratoderma blenorrgico (Fig. 45-1).
Adems, en el cuero cabelludo y en otras partes de la piel
aparecen ppulas y placas con descamacin, que recuerdan
a la psoriasis. Se han descrito pacientes con sndrome de Reiter y psoriasis pero, en ambos casos, las lesiones cutneas son
muy difciles o imposibles de distinguir, tanto clnica como
histolgicamente. Las pstulas estriles se sitan bajo la
lmina ungueal; es frecuente la onicodistrofia, aunque no se
suelen observar las depresiones puntiformes de la psoriasis.
Artritis psorisica
La psoriasis aparece en forma de ppulas eritematosas y capas de escamas plateadas ntidamente separadas de la piel
sana adyacente. Las lesiones individuales pueden curar con
hiperpigmentacin o hipopigmentacin transitoria.
La psoriasis presenta dos formas distintas: una hereditaria
y asociada con el antgeno de los leucocitos humanos (HLA),
comienza en la segunda o tercera dcada de la vida, la otra es
espordica, con inicio en la sexta dcada23. La psoriasis se
puede desarrollar en cualquier porcin del tegumento, especialmente en el cuero cabelludo, codos, rodillas, regin lumbosacra, surco interglteo y el glande del pene. La mucosa
oral y la lengua participan raramente. La psoriasis flexural o
inversa es una variante clnica que interesa las reas intertriginosas. La afeccin de los pliegues axilares, regiones inframamarias, ingles, hueco poplteo y antecubital puede quedar
enmascarada o confundida por otras alteraciones dermatolgicas, como la dermatitis seborreica y la moniliasis. Despus de una infeccin estreptoccica o vrica pueden aparecer unas placas con aspecto de gotas, designadas como
psoriasis guttata24. Las fisuras y escamas de las partes distales de
los dedos pueden ser muy acusadas. Las lesiones cutneas,
aparecen a menudo en las zonas de trauma (vase reaccin
de Koebner o fenmeno isomrfico). Aunque el estmulo
suele ser mecnico, la exposicin excesiva a los rayos solares
y las reacciones alrgicas a la administracin de frmacos son
otras causas. Los antagonistas de los receptores -adrenrgicos, los bloqueantes de los canales de calcio, la terbinafina
y el litio25-27 pueden exacerbar la psoriasis.
Las uas se afectan frecuentemente; la extensin de la afectacin vara en gravedad y puede incluir una o varias uas. La
lmina ungueal tiene un aspecto traslcido, de coloracin
amarilla o marronosa. Pueden observarse acmulos subungueales de material queratsico con posible contenido de especies de Candida o de Pseudomonas; sin embargo, la infeccin
por dermatofitos es rara. La lesin ms frecuente de la lmina
ungueal es una ligera depresin puntiforme (Fig. 45-2). Otras
manifestaciones frecuentes son la onicolisis, las formaciones
en gotita de aceite en el lmite proximal del lecho ungueal
y las estras transversales (vase lneas de Beau).
El eritroderma generalizado o dermatitis exfoliativa puede aparecer espontneamente o despus de una enferme-
FIGURA 45-1
Queratoderma blenorrgico. Vesculas y pstulas
en la planta del pie de un paciente con sndrome de Reiter. (De Soter
NA, Franks AG Jr: Cutaneous manifestations of rheumatic diseases: An
update, En Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB [eds]: Textbook of
Rheumatology, 4th ed. Update 15. Philadelphia, WB Saunders, 1995, p 3.)
La conjuntivitis, aparente en el 50% de pacientes con sndrome de Reiter, acostumbra a ser bilateral. En el 25% existe balanitis en forma de ppulas y placas con descamacin
en las glndulas del pene. Se han descrito erosiones bucales
semejantes a la estomatitis aftosa21,22.
FIGURA 45-2
Psoriasis. Onicodistrofia de la lmina ungueal con
depresiones puntiformes. (De Soter NA. Franks AG Jr: Cutaneous manifestations of rheumatic diseases: An update. En Kelley W, Harris ED Jr,
Ruddy S, Sledge CB [eds]: Textbook of Rheumatology, 4th ed. Update 15,
Philadelphia, WB Saunders, 1995, p 5.)
667
Aunque no hay un patrn de afectacin cutnea que sugiera una forma particular de artritis psorisica, ciertas caractersticas pueden ser tiles33. Al menos, una tercera parte
de pacientes con psoriasis pustulosa generalizada tienen artritis que acostumbra a ser grave, y afecta predominantemente la columna vertebral. La psoriasis pustulosa localizada en las puntas de los dedos (vase acrodermatitis
continua) puede acompaarse de artritis perifrica grave. La
psoriasis pustulosa de palmas y plantas (vase pustulosis palmoplantar) puede asociarse con un incremento de incidencia del sndrome de la pared anterior del trax (sinovitis,
acn, pustulosis, hiperostosis, ostetis [SAPHO]) con artritis
y esclerosis del esternn.
Antes de la introduccin de los tratamientos con inhibidores de las proteasas, la psoriasis y la artritis psorisica en individuos con el sndrome de la inmunodeficiencia adquirida
(AIDS), acostumbraban a ser ms extensas y refractarias18,34.
Policondritis recidivante
FIGURA 45-3
Psoriasis. Pstulas generalizadas. (De Soter NA,
Franks AG Jr: Cutaneous manifestations of rheumatic diseases: An update.
En Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB [eds]: Textbook of Rheumatology, 4th ed. Update 15. Philadelphia, WB Saunders, 1995, p 5.)
La psoriasis pustulosa localizada en palmas y plantas es bilateral y, generalmente, refractaria a los tratamientos usuales.
Es frecuente la onicodistrofia y se pueden observar placas
de psoriasis comn en el resto del cuerpo.
Las lesiones cutneas de los pacientes con psoriasis muestran un incremento de Staphylococcus aureus. Se sospecha
que las escamas constituyen una fuente de infecciones hospitalarias. La intervencin quirrgica a travs de las placas
psorisicas, como en la artroplastia, se ha asociado con el
aumento del riesgo de infeccin local28.
La complicacin ms frecuente de la psoriasis es la artritis, que aparece, aproximadamente, en el 20% de los pacientes29 (vase Captulo 72). Las manifestaciones clnicas
de la artritis psorisica se pueden agrupar en varios subtipos
que, a su vez, pueden solaparse30, como la oligoartritis
asimtrica, poliartritis simtrica, espondiloartritis, artritis
interfalngica distal y la artritis mutilante. Las formas leves
monosintomticas pueden resultar difciles de diagnosticar
y muchas veces se confunden con reumatismos de partes
blandas, como los brotes recurrentes de bursitis, tendinitis
o ambos31,32. La presencia de psoriasis en pacientes con artritis reumatoide se considera la asociacin concomitante
de dos patologas frecuentes. La onicodistrofia de la artritis
psorisica simtrica sirve para distinguirla de la artritis reumatoide. En los pacientes con artritis psorisica es mucho
ms frecuente la psoriasis ungueal que en la psoriasis exclusiva de piel, y se presenta en ms del 80% de estos pacientes.
La policondritis recidivante afecta las porciones cartilaginosas de las articulaciones, vas respiratorias y odo externo;
ojos, odo interno y sistema cardiovascular. La condritis se
caracteriza por su comienzo brusco con enrojecimiento,
tumefaccin y dolorimiento limitado a las partes cartilaginosas de las zonas afectadas; sntomas que se resuelven en
1-2 semanas; pueden presentarse recidivas pasadas semanas o meses35. Este proceso inflamatorio origina orejas flccidas y deformaciones en la nariz, y est relacionado con el
HLA-DR4. Otras lesiones cutneas menos frecuentes son las
aftas, urticaria, angioedema, vasculitis, livedo reticular, eritema elevatum diutinum y paniculitis36. Especialmente, cuando la policondritis recidivante se acompaa de mielodisplasia37, acostumbran a aparecer otras lesiones dermatolgicas
que no son especficas y, en muchas ocasiones, se asemejan
a las observadas en la enfermedad de Behet y en las enfermedades intestinales inflamatorias. Otras afectaciones pueden ser uvetis, neuritis ptica e insuficiencia artica.
Lupus eritematoso
El lupus eritematoso se puede presentar como una enfermedad sistmica o como un trastorno en el que las lesiones
quedan limitadas a la piel. El trmino lupus eritematoso discoide se emplea cuando la enfermedad queda limitada a la
piel, y a la apariencia macroscpica de las lesiones atrficas
independientemente de si la enfermedad sistmica est presente. El lupus cutneo38 es til clasificarlo en: cutneo crnico, cutneo subagudo y cutneo agudo. Cuando el lupus
eritematoso est circunscrito a la piel, especialmente cuando afecta solamente a la cabeza y el cuello, muestra un carcter ms favorable pues los datos disponibles indican baja
posibilidad de padecer una enfermedad sistmica. No ocurre lo mismo cuando el compromiso cutneo es ms extenso, en cuyo caso es ms probable la aparicin de manifestaciones extracutneas.
En aproximadamente el 80% de los pacientes con lupus
eritematoso, se afecta la piel durante el curso de la enfermedad. En los pacientes con LES, el signo ms caracterstico es
la erupcin eritematosa (en alas de mariposa) sobre las regiones malares del rostro que, generalmente, respetan los
668
SOTER
FIGURA 45-4
Algoritmo clnico en el diagnstico de una erupcin
malar, que debe ser confirmado con los cultivos, la serologa y la biopsia
apropiados. (De Soter NA, Franks AG Jr: The skin. En Ruddy S, Harris ED
Jr, Sledge CB, et al [eds]: Kelley's Textbook of Rheumatology, 6th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2001, p 404.)
El trmino SCLE define una forma sistmica de enfermedad, con lesiones cutneas simtricas, no cicatriciales40, localizadas preferentemente en el cuello, las superficies de extensin de los brazos y la parte superior del tronco41. Las
lesiones cutneas pueden simular la psoriasis o bien exhibir
una configuracin anular o policclica. Originalmente, se
crea que el SCLE se asociaba a lesiones sistmicas ms leves,
pero un estudio sugiere que la prevalencia de enfermedad
sistmica grave en el SCLE puede ser similar a la del LES, hay
una fuerte asociacin con anticuerpos SS-A y SS-B. Probablemente, el SCLE es la forma ms frecuente de lupus eritematoso inducido por frmacos, muchos de ellos de administracin frecuente, como las tiazidas, bloqueadores de los
canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de
la angiotensina, terbinafina, estatinas e interferones42-45. Esta
forma de la enfermedad acostumbra a ser positiva para los
SS-A o SS-B y a los anticuerpos antihistona, sin componentes
extracutneos. La anatoma patolgica muestra una dermatitis de interfase y una prueba de la banda lpica positiva46.
Existe una variante de lupus eritematoso cutneo crnico
conocida como lupus eritematoso edematoso (Fig. 45-6) que se
presenta con ppulas induradas eritematosas, placas y ndulos sin cambios en la superficie, generalmente sin manifestaciones sistmicas y que, en ocasiones, se confunde con
erupcin solar polimorfa o con seudolinfomas. El diagnstico histolgico no siempre es fcil, porque los cambios en la
membrana basal pueden ser escasos o no existir, y las pruebas
de inmunofluorescencia directa suelen ser negativas47; sin
embargo, existe una tpica abundancia de mucina en la dermis. El lupus eritematoso hipertrfico es una variante rara con
lesiones parecidas a las verrugas de la queratosis seborreica.
Los pacientes con lupus eritematoso suelen presentar
alopecia que puede ser cicatricial o no cicatricial48. Especialmente en los individuos con SCLE o LES puede obser-
FIGURA 45-5
Lupus eritematoso sistmico. Obsrvense las
ampollas en el dorso de la mano. (De Soter NA, Franks AG Jr: Cutaneous
manifestations of rheumatic diseases: An update. En Kelley WN, Harris ED
Jr, Ruddy S, Sledge CB [eds]: Textbook of Rheumatology, 4th ed. Update
15. Philadelphia, WB Saunders, 1995, p 6.)
FIGURA 45-6
Lupus eritematoso edematoso con placas eritematosas induradas. (De Soter Na, Franks AG Jr: Cutaneous manifestations of
rheumatic diseases: An update. En Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB [eds]: Textbook of Rheumatology, 4th ed. Update 15. Philadelphia,
WB Saunders, 1995, p 7.)
varse un retroceso de la lnea frontal del cabello con prdida difusa de cabello.
Las telangiectasias aparecen con ms frecuencia en el
pliegue de las uas en muchos pacientes con SCLE o LES,
aunque este signo se puede presentar igualmente en los pacientes con artritis reumatoide, dermatomiositis y esclerodermia. Ahora bien, as como las telangiectasias en LES y la
artritis reumatoide suelen ser lineales, en los pacientes con
esclerodermia y dermatomiositis aparecen contornos poligonales con reas de menoscabo vascular.
En los perodos de exacerbacin de la enfermedad sistmica, puede aparecer vasculitis necrotizante de las vnulas
en forma de prpura palpable o de urticaria. Si se afectan
los grandes vasos sanguneos arteriales, puede presentarse
gangrena perifrica. La trombocitopenia o la administracin de glucocorticoides pueden causar prpura plana y
petequias. En el 10 al 30% de pacientes con lupus eritematoso se registra el fenmeno de Raynaud. El livedo reticular
aparece como un jaspeado reticular eritematoso de la piel.
La tercera parte de pacientes con LES acusan fotosensibilidad, y se puede asociar con los brotes de las manifestaciones cutneas o sistmicas de la enfermedad. Se sospecha
la intervencin causal de las radiaciones ultravioleta A y B.
En los pacientes con LES son ms frecuentes las lesiones
oral y linguales en forma de placas eritematosas, dilatacin
de los vasos sanguneos y erosiones casi siempre dolorosas.
Puede haber ulceracin del tabique nasal y del paladar.
La paniculitis es una manifestacin poco frecuente (vase
lupus profundo)49, que aparece en forma de ndulos firmes
y profundos que tienen preferencia por la cara, parte superior de los brazos y nalgas. La piel superficial puede estar
normal, eritematosa, atrfica o ulcerada. La cicatrizacin
deja una escara hundida50.
En el lupus eritematoso se puede producir un depsito
focal o generalizado de mucina que, en ocasiones, se presta a
confusin clnica con la esclerodermia por lo que se requiere
la confirmacin histolgica51,52. Se han descrito asociaciones
de lupus eritematoso con porfiria cutnea tarda, con la erupcin solar polimorfa54 y con el liquen plano. En el adulto, la
infeccin por parvovirus B-19 puede semejar al LES55.
Las alteraciones de los tegumentos tienen unas peculiaridades que permiten la clasificacin de los pacientes con LES.
Las caractersticas dignas de atencin son la presencia de
erupcin maculo-eritematosa, placas atrficas con tapones
foliculares, fotosensibilidad y lceras orales y nasofarngeas.
Se excluyen la alopecia y el fenmeno de Raynaud como factores diferenciales por su falta de especificidad y sensibilidad.
Se han aplicado tcnicas de inmunofluorescencia directa
para estudiar la piel de estos pacientes con lupus eritematoso como una ayuda al diagnstico y al pronstico56,57. Este
procedimiento se conoce como prueba de la banda lpica
(Fig. 45-7). En las lesiones cutneas del 90 al 95% de pacientes con lupus eritematoso cutneo y sistmico, las inmunoglobulinas y las protenas del complemento se depositan,
siguiendo un patrn granular, a lo largo de la unin dermoepidrmica, mientras que, aproximadamente, en el 50% de
pacientes con lupus eritematoso sistmico, pero no cutneo, se detectan estos inmunorreactantes en las zonas de
piel sana, no expuesta al sol. Esta notable diferencia resulta
de utilidad diagnstica. Al examinar la piel sana, expuesta al
sol, la prueba de la banda lpica acostumbra a ser negativa
en la variedad cutnea de la enfermedad, pero en la variedad sistmica es positiva en el 80% de los casos.
669
FIGURA 45-7
Prueba de la banda lpica positiva. Obsrvense la
tincin de los vasos y de los depsitos granulosos de inmunoglobulina G
(IgG) a lo largo de la membrana basal ( 25) (Cortesa del Dr. Jean-Claude Bystryn, New York University School of Medicine, New York.)
670
SOTER
alteraciones pigmentarias con hiperpigmentacin o hipopigmentacin son semejantes a las que se observan en la
esclerodermia.
La vasculitis cutnea incluye los sntomas iniciales de vasculitis livedoide, prpura palpable, ndulos dolorosos a la
palpacin a lo largo de los vasos sanguneos y lceras. As
mismo, pueden aparecer erosiones en los labios, lengua y
zona bucal; as como marcadas telangiectasias poligonales
en la cara con hinchazn de los prpados. Estas manifestaciones recuerdan algunas veces el halo heliotropo de la dermatomiositis. La calcinosis cutnea y los ndulos subcutneos tienen menos gravedad que los que se presentan en la
dermatomiositis.
Vasculitis necrotizante
La angetis o vasculitis necrotizante comprende los trastornos de los vasos sanguneos con inflamacin segmentaria y
necrosis fibrinoide. Los sndromes clnicos en criterios que
incluyen el aspecto macroscpico e histolgico de las lesiones vasculares, el calibre de los vasos sanguneos afectados, la
frecuencia con que se afectan rganos especficos y la presencia de alteraciones inmunolgicas, serolgicas y hematolgicas. La implicacin sistmica de los pequeos vasos
sanguneos con lesiones vasculares cutneas se ha clasificado
como angetis o vasculitis por hipersensibilidad, poliangetis
sistmica y poliangetis microscpica. Se pueden daar los
vasos sanguneos de cualquier tamao, pero la mayor parte
de las veces se afectan las vnulas, y entonces se habla de
venulitis necrotizante cutnea y vasculitis leucocitoclstica.
Las lesiones cutneas vasculares pueden coexistir con enfermedades crnicas, estar precipitadas por infecciones o frmacos o aparecer por causas desconocidas59 (Tabla 45-1). La
lesin mas caracterstica es la ppula eritematosa que no se
blanquea al presionar la piel (prpura palpable) (Fig. 45-8).
Pueden aparecer urticaria, angioedema, ndulos, pstulas,
vesculas, lceras, necrosis y livedo reticular. En ocasiones,
puede observarse edema subcutneo en el rea de la lesin
vascular.
Factores precipitantes
Infecciones
Agentes teraputicos y diagnsticos
Trastornos idiopticos
Sndrome de Schnlein-Henoch
Edema hemorrgico agudo de la infancia
Vasculitis urticarial y variedades
Eritema elevatum diutinum
Vasculitis nodular
Vasculitis livedoide
FIGURA 45-8
Venulitis necrotizante. Prpura palpable distribuida por las extremidades inferiores.
de, mieloma IgA, leucemia de clulas grandes difusa, tricoleucemia, carcinoma broncognico de clulas escamosas,
carcinoma de prstata y carcinoma de colon.
Las crioglobulinas61 pueden aparecer en la venulitis necrotizante cutnea, con o sin alteraciones concomitantes
del tejido conjuntivo, y trastornos linfoproliferativos; en pacientes con hepatitis por infecciones vricas A, B y C; y de
forma idioptica. La venulitis necrotizante cutnea se ha
registrado en pacientes con fibrosis qustica, enfermedad
intestinal inflamatoria y enfermedad de Behet.
Los anticuerpos ANCA y los antifosfolpidos se han relacionado con varias formas de vasculitis necrotizante62. Los
ANCA se han observado en pacientes con poliangetis microscpica, poliarteritis nodosa, sndrome de Churg-Strauss,
poliangetis sistmica, granulomatosis de Wegener y vasculitis
cutnea asociada con infeccin por el virus de la hepatitis C63.
El signo cutneo ms comn en los pacientes con anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos es la prpura palpable. La
poliangetis microscpica se asocia con la vasculitis sistmica
de pequeos vasos que tambin afecta la piel, y en la que se
afectan las vnulas y las arteriolas64. Se ha asociado con la glomerulonefritis necrotizante y semilunar y con los ANCA
perifricos con especificidad antimieloperoxidasa65.
En los pacientes con enfermedades autoinmunes y del
tejido conjuntivo, y como un trastorno idioptico, aparecen
anticuerpos antifosfolpidos (es decir, anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lpico). El signo cutneo que se
reconoce con ms frecuencia es la livedo reticular. En el 6%
de pacientes con vasculitis necrotizante cutnea idioptica66
se detect la presencia de anticuerpos antifosfolpidos de
clase IgA, y as mismo se han detectado anticuerpos antifosfolpidos en algunos casos de vasculitis livedoide.
Los agentes infecciosos de mayor protagonismo son los
virus de la hepatitis B y C, estreptococos del grupo A, Staphylococcus aureus y Mycobacterium leprae. En la hepatitis por
infeccin del virus B, puede observarse urticaria precoz pasajera que refleja una vasculitis. En un nmero de casos limitado se ha asociado la vasculitis cutnea con la infeccin
por HIV. La vasculitis necrotizante causada por invasin directa de los vasos sanguneos por varios microorganismos,
como Neisseria meningitis y el de la fiebre maculosa de las
Montaas Rocosas.
Los frmacos causantes ms frecuentes son las sulfonamidas, alopurinol, fenitonas, tiazidas, penicilina y los antiinflamatorios no esteroideos. El profiltiouracilo y la hidralazina pueden producir vasculitis asociada a ANCA. Se ha
registrado vasculitis cutnea despus de la administracin
de factor estimulante del crecimiento de las colonias de granulocitos, del empleo de estreptoquinasa, anticuerpos monoclonales, terapia de inmunoadsorcin de columna de la
protena A estafiloccica, aditivos de frmacos, sustancias
de radiocontraste y del etanercept67.
El origen de la vasculitis cutnea necrotizante se desconoce en el 50% de los casos. El sndrome de SchnleinHenoch es el subgrupo ms frecuente. A menudo existen
signos y sntomas de vas respiratorias altas. Este sndrome
es ms frecuente en los nios y menos en los adultos, y se extiende a la piel, articulaciones, aparato digestivo y riones.
La IgA se deposita alrededor de los vasos sanguneos de la
piel, membrana sinovial, riones y aparato digestivo68.
En los nios69, se puede presentar edema hemorrgico
agudo de la infancia en forma de reas edematosas dolorosas, con petequias y equimosis en la cabeza y partes distales
671
de las extremidades. Las infecciones, los frmacos o las vacunaciones pueden actuar como factores desencadenantes.
Normalmente no existen caractersticas sistmicas. Esta forma de vasculitis se debe diferenciar del sndrome de Schnlein-Henoch, con el que se confunda en el pasado.
La vasculitis urticarial70 aparece en la enfermedade del
suero, trastornos del tejido conjuntivo y en las infecciones;
en asociacin con un componente M de la IgMk (sndrome
de Schnitzler)71; despus de la administracin de yoduro
potsico y de agentes antiinflamatorios no esteroideos,
y tambin de forma idioptica.
La vasculitis urticarial afecta, predominantemente, a
mujeres. Las lesiones de la piel suelen observarse en forma
de placas que, a veces, contienen focos de prpura y duran
de 3 a 5 das. Los episodios de artralgias son una manifestacin clnica importante y afectan a las muecas, dedos, rodillas, tobillos y dedos de los pies. Puede asociarse un sndrome de Jaccoud72. La clnica de este sndrome incluye fiebre,
malestar, mialgias e hipertrofia de los ganglios linfticos, hgado y bazo. Las manifestaciones especficas de rganos pueden afectar los riones, en forma de glomerulitis o de glomerulonefritis; el aparato digestivo con nuseas, vmitos,
diarrea y dolor; las vas respiratorias, con edema larngeo y
enfermedad pulmonar obstructiva o restrictiva crnica; los
ojos, con conjuntivitis, epiescleritis y uvetis; y el sistema nervioso central con cefaleas e hipertensin craneal benigna (es
decir, pseudotumor cerebral). El trmino sndrome de vasculitis urticarial hipocomplementmica, se ha utilizado para describir pacientes con manifestaciones sistmicas ms graves,
hipocomplementemia y un anticuerpo contra Clq.
El sndrome de Schnitzler consiste en episodios de vasculitis urticarial con un componente M IgMk, asociados a fiebre, adenopatas, hepatoesplenomegalia, dolor seo con osteosclerosis y una neuropata sensoriomotora. En el 15% de
pacientes evoluciona hacia una forma linfoplasmactica
maligna73.
En el eritema elevatum diutinum74 se observan ppulas eritematosas, placas y ndulos con predominio en las nalgas y
las caras extensoras, acompaadas con frecuencia de artralgias. Puede asociarse gammapata monoclonal IgA, mieloma mltiple, mielodisplasia, enfermedad celaca, policondritis recidivante e infeccin por HIV75.
La vasculitis nodular se presenta con ndulos rojos, dolorosos en las extremidades inferiores, especialmente en las
pantorrillas. Son frecuentes las recurrencias y, en ocasiones,
las lceras. El eritema indurado es una forma de vasculitis
nodular, y se ha demostrado su asociacin con la tuberculosis76 mediante la amplificacin del DNA del Mycobacterium
tuberculosis por la reaccin en cadena de la polimerasa en
muestras de biopsias cutneas.
La vasculitis livedoide77 aparece en mujeres en forma de
lceras dolorosas recurrentes en las piernas, y se asocian
con livedo reticular persistente, generalmente de color prpura intenso. La cicatrizacin deja reas esclerosadas plidas rodeadas de telangiectasias que recibe el nombre de
atrofia blanca. La vasculitis livedoide puede ser idioptica o
aparecer en pacientes con SLE y afectacin del sistema nervioso central. En ambos casos, se han detectado anticuerpos
antifosfolpidos. La vasculitis livedoide se ha registrado en
deficiencias de protena C78 y en mutaciones del factor V
Leiden79. Algunos autores consideran que, en realidad, se
trata de una vasculopata trombognica, ms que de una
vasculitis de los pequeos vasos. El sndrome de Sneddon
672
SOTER
es un sndrome clnico de livedo reticular y vasculitis livedoide con isquemia cerebral transitoria, hipotensin y trombosis extracerebrales arteriales y venosas. Se han descrito anticuerpos antifosfolpidos y anticlulas endoteliales80.
Dermatomiositis y polimiositis
Los pacientes con dermatomiositis clsica suelen tener afectacin cutnea varios meses antes de establecerse la debilidad muscular proximal81,82. Las primeras lesiones cutneas
son a menudo inespecficas y pueden simular las dermatitis
alrgicas de contacto de los prpados o las dermatitis eccematosas83. Las lesiones cutneas aparecen con ms frecuencia en forma de eritema macular transitorio, o con menos
frecuencia como placas violceas persistentes. El eritema
violceo de la dermatomiositis se acompaa muchas veces
de descamacin y atrofia. La dermatomiositis amioptica se refiere a los individuos que presentan las caractersticas cutneas tpicas pero a los que no se les puede detectar una miositis demostrable tras 2 aos de observacin. Con el trmino
dermatomiositis hipomioptica se seala a los pacientes sin participacin muscular evidente tras 2 aos de observacin. En
algunos pacientes con dermatomiositis amioptica se puede
establecer gradualmente una debilidad muscular sintomtica durante varios aos, mientras que otros pacientes permanecen sin signos de debilidad muscular por espacio de 10 a
20 aos. Sin embargo, aunque no exista participacin muscular, estos pacientes estn sometidos al mismo riesgo de
padecer las complicaciones graves clsicas de la dermatomiositis, como la fibrosis intersticial pulmonar y las transformaciones malignas84.
Las zonas expuestas al sol y las superficies flexoras son las
que se afectan con ms frecuencia. Destaca la fotosensibilidad85 (Fig. 45-9) de la regin malar del rostro y de la zona
en forma de V entre cuello y el trax. Inicialmente, las lesiones son planas pero se pueden volver edematosas y elevadas
con un tono prpura. Al contrario de lo que ocurre en el lupus eritematoso, la erupcin malar se extiende habitualmente hasta los pliegues nasolabiales. Al avanzar la enfermedad, la erupcin disminuye su intensidad y se puede
reemplazar por una atrofia reticular hiperpigmentada o hipopigmentada, con una red de telangiectasias finas conocida como poiquilodermia. La poiquilodermia se encuentra
raramente en otras enfermedades del tejido conjuntivo. En
un tercio de pacientes, el fenmeno de Raynaud se acompaa de esclerodactilia. Los cambios de las membranas
mucosas con eritema, escaras y lceras se pueden confundir
con las del SLE; sin embargo, las perforaciones nasales
o palatinas son raras86.
La erupcin heliotropa consiste en una coloracin lilosa
o eritematosa que aparece alrededor de los prpados con o
sin edema periorbitario; el edema puede aparecer independientemente. El signo de Gottron es una zona plana o
elevada, de color rojo-prpura, que aparece sobre las articulaciones interfalngicas de las manos, olcranon, rtula y
maleolos, que evoluciona formando una placa atrfica con
telangiectasias y alteraciones pigmentarias (Fig. 45-10). El
eritema extensor lineal sigue tpicamente el curso de los
tendones extensores o solamente las superficies corporales.
Un eritema distintivo en forma de chal que se extiende por
la regin superior de la espalda y de los hombros tambin es
caracterstico (Fig. 45-11). En un tercio de los pacientes se
FIGURA 45-9
Dermatomiositis. Existe una fotosensibilidad manifiesta. (De Soter NA, Franks AG Jr: Cutaneous manifestations of rheumatic
diseases: An update. En Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB [eds]:
Textbook of Rheumatology, 4th ed. Update 15. Philadelphia, WB Saunders, 1995, p 11.)
FIGURA 45-10
Dermatomiositis. Placas atrficas con telangiectasias y alteraciones pigmentarias en las articulaciones interfalngicas de los
dedos. (De Soter NA: Cutaneous manifestations of rheumatic disorders. En
Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB [eds]: Textbook of Rheumatology, 1st ed. Philadelphia, WB Saunders, 1981, p 543.)
673
FIGURA 45-12
Dermatomiositis. La calcinosis cutnea se puede
extender a los msculos y tejidos subcutneos. (De Soter NA, Franks AG Jr:
Cutaneous manifestations of rheumatic diseases: An update. En Kelley WN,
Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB [eds]: Textbook of Rheumatology, 4th
ed. Update 15. Philadelphia, WB Saunders, 1995, p 13.)
Esclerodermia
FIGURA 45-11
Dermatomiositis. Eritema en chal de la parte
superior de la espalda. (De Soter NA, Franks AG Jr: Cutaneous manifestations of rheumatic diseases: An update. En Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy
S, Sledge CB [eds]: Textbook of Rheumatology, 4th ed. Update 15. Philadelphia, WB Saunders, 1995, p 12.)
674
SOTER
contra husped, sndrome de eosinofilia-mialgia relacionado con la ingestin de L-triptfano96. Del mismo modo, se
ha descrito un trastorno fibrosante que remeda clnicamente la esclerodermia, el escleromixedema o ambos, que aparecen en pacientes con enfermedad renal tratados con dilisis o que han recibido trasplante de rin97. Este trastorno
presenta cambios cutneos consistentes en placas y ppulas
induradas en las extremidades y tronco parecidas al escleromixedema, con contracturas y limitacin de la movilidad.
No se detecta la paraprotena IgG que aparece en el escleromixedema, aunque las caractersticas histolgicas son semejantes a las del escleromixedema con haces de colgeno
engrosado y aumento de la mucina drmica. Hasta que se
identifique la posible causa especfica se ha propuesto el
nombre de dermopata fibrosante nefrgena98 para esta entidad.
FIGURA 45-13
Esclerodermia. lceras y cicatrices en la punta de
los dedos en un individuo con fenmeno de Raynaud. (De Soter NA: Cutaneous manifestations of rheumatic disorders. En Kelley WN, Harris ED Jr,
Ruddy S, Sledge CB [eds]: Textbook of Rheumatology. 1st ed. Philadelphia, WB Saunders, 1981, p 544.)
Los trastornos con esclerosis cutnea que deberan considerarse incluyen en el diagnstico diferencial de la esclerodermia y la esclerosis sistmica fascitis eosinoflica, escleromixedema (mucinosis papular), escleredema de la diabetes
mellitus, porfiria cutnea tarda, liquen escleroso y atrfico, y
otras variantes de esclerodermia localizada, lipodermatosclerosis y paniculitis por estasis, enfermedad crnica injerto
FIGURA 45-14
Artritis reumatoide juvenil. Lesiones de color salmn en el brazo. (De Soter NA, Franks AG Jr: Cutaneous manifestations of
rheumatic diseases: An update. En Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB [eds]: Textbook of Rheumatology, 4th ed. Update 15. Philadelphia,
WB Saunders, 1995, p 15.)
675
Fiebre reumtica
En los pacientes con fiebre reumtica se han detectado varias clases de erupciones eritematosas. La ms especfica es
el eritema marginado, que se presenta en el 5 al 13% de pacientes, en forma de anillo eritematoso transitorio, de mrgenes elevados casi siempre, y que se extiende rpidamente
a la periferia formando contornos policclicos geogrficos
con el centro plido o pigmentado. La rpida propagacin,
que puede ser de 2 a 10 mm en 12 horas, es su caracterstica
esencial. Las lesiones aparecen en el tronco y partes proximales de las extremidades, raras veces con prurito. La
forma plana o macular se conoce con el nombre de eritema
circinado. Tanto el eritema marginado como el circinado
acostumbran a acompaarse de carditis y no varan con el
tratamiento de la enfermedad subyacente. Especialmente
los casos con carditis pueden exhibir mltiples y pequeos
ndulos subcutneos. Una manifestacin rara es el eritema
papuloso, en el que aparecen unas ppulas asintomticas indolentes, especialmente sobre codos y rodillas.
La artritis reactiva postestreptoccica es un sndrome articular inflamatorio que aparece despus de una infeccin
por estreptococos del grupo A en personas que no cumplen
los criterios de Jones para el diagnstico de la fiebre reumtica aguda. Los rasgos caractersticos son artritis no migratoria, ausencia de respuesta al cido acetilsaliclico y a los
agentes antiinflamatorios no esteroideos, y las manifestaciones extraarticulares, que incluyen vasculitis y glomerulonefritis. No se ha podido establecer con seguridad si los pacientes con artritis reactiva postestreptoccica desarrollan
carditis102.
Borreliosis de Lyme
FIGURA 45-15
Borreliosis de Lyme. La lesin caracterstica es el
eritema migratorio. (De Soter NA, Franks AG Jr: Cutaneous manifestations
of rheumatic diseases: An update. En Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S,
Sledge CB [eds]: Textbook of Rheumatology, 4th ed. Update 15. Philadelphia, WB Saunders, 1995, p 16.)
Se trata de un trastorno multisistmico causado por la espiroqueta Borrelia burgdorferi transmitida por la garrapata Ixodes dammini. El curso clnico se desarrolla en tres fases. La
infeccin inicial consiste en una adenopata regional con
sintomatologa general escasa y lesiones cutneas. Aunque
las lesiones cutneas se describen ms frecuentemente en
ojo de buey, un rea roja con la zona central ms clara el
caracterstico eritema migratorio (Fig. 45-15), en ocasiones el color es uniforme y varan entre rojo a prpura oscuro o pueden ser como una magulladura (cardenal). Las
lesiones no suelen ser dolorosas, ni pruriginosas, y se reconocen por unos mrgenes dilatados que, se irradian a partir
del punto de la picadura, y van aumentando de tamao
cada da. Alrededor del tiempo de aparicin de la erupcin
pueden aparecer otros sntomas, como escalofros, fiebre,
cefalea y mialgias generalizadas. La lesin puede aumentar
de tamao hasta alcanzar de 20 a 60 cm en das o semanas y
a partir de ste empieza a desvanecerse en 3 a 6 semanas. En
esta fase inicial, las lesiones cutneas suelen desaparecer sin
tratamiento. En la primera fase de la borreliosis de Lyme, la
manifestacin ms comn es el eritema migratorio, y aparece en un alto porcentaje de casos. A causa de que esta fase
de la infeccin con B. burgdorferi ofrece una oportunidad
para el tratamiento, las variaciones cutneas requieren ser
reconocidas rpidamente. Adems de estas lesiones de color
uniforme, pueden aparecer otras con necrosis o vesculas en
su centro y formas que no son circulares, ni ovales. Las pruebas serolgicas y la anatoma patolgica en esta fase de la
676
SOTER
Amiloidosis
La amiloidosis se puede presentar como un trastorno cutneo primario, asociado con mieloma mltiple o con desrdenes genticos; puede asociarse de forma secundaria en
inflamaciones crnicas (como la artritis reumatoide); o
quedar limitada a una zona tisular, que representa la forma
cutnea localizada. Las lesiones cutneas son propias de la
amiloidosis primaria; la amiloidosis secundaria se acompaa raramente de lesiones en la piel. No obstante, la piel
sana puede contener depsitos amiloides, tanto en el tipo
primario como en el secundario, lo que sugiere que la biopsia de piel sana puede ofrecer un gran valor diagnstico108.
En la artritis reumatoide del adulto, no son raros los depsitos grasos de amiloide. Tras aos de seguimiento, no se ha
podido demostrar que estos depsitos sean indicativos clnicos de disfuncin orgnica. Los pacientes con depsitos
adiposos ms extensos tienen ms alto el ndice de riesgo de
padecer amiloidosis109.
Las lesiones cutneas de la amiloidosis primaria consisten
en ppulas duras, traslcidas, que aparecen en la cara, especialmente alrededor de los ojos, cuello, reas intentriginosas y en las extremidades, especialmente en las palmas y las
caras palmares y plantares de los dedos. El color vara del
rosa al amarillo o marrn, sin prurito. Una caracterstica
destacada es la hemorragia; la tendencia a la aparicin de
prpura se emplea como maniobra diagnstica, ya que sta
aparece cuando se provocan las lesiones con un instrumento romo. Puede aparecer equimosis sin ppulas. La macroglosia se presenta en el 25 al 40% de pacientes; la superficie
de la lengua puede aparecer lisa, con ppulas y ndulos,
o con lceras y prpura (Fig. 45-16).
La amiloidosis cutnea localizada puede presentarse en
forma de mculas, ppulas o ndulos. La amiloidosis macular consta de prurito, mculas marronosas distribuidas por
la parte superior de la espalda y las extremidades, y se ha relacionado con friccin110. La amiloidosis liquenificada aparece en forma de placas y ppulas mltiples moderadas,
pruriginosas, distribuidas por la cara anterior de las piernas
y se han relacionado con el rascado y el liquen crnico simple111. Algunas personas presentan conjuntamente las lesiones de amiloidosis macular y de la amiloidosis liquenificada,
en la llamada amiloidosis bifsica. La amiloidosis nodular
localizada exhibe ndulos nicos o mltiples en rostro,
tronco y genitales. Como estas lesiones son indistinguibles
de las que acompaan a la amiloidosis sistmica, estos pacientes deben controlarse escrupulosamente porque en el
FIGURA 45-16
Amiloidosis. La macroglosia con prpura se presenta en el 25 al 40% de los pacientes. (De Soter NA, Franks AG Jr: Cutaneous manifestations of rheumatic diseases: An update. En Kelley WN,
Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CB [eds]: Textbook of Rheumatology, 4th ed.
Update 15. Philadelphia, WB Saunders, 1995, p 16.)
Sarcoidosis
Las lesiones cutneas se dividen en especficas y no especficas. Las lesiones cutneas especficas118, aparecen en el 25%
de los pacientes con sarcoidosis, y el eritema nodoso en el
30%. Las lesiones especficas incluyen ndulos, placas, lupus pernio y ndulos subcutneos, as como infiltrados dentro del tejido cicatricial. Las lesiones ms caractersticas
observadas con ms frecuencia en Estados Unidos son las
mculas y ppulas amarillo marronosas o violceas, con preferencia por el rostro, especialmente las aletas de la nariz y
la zona periocular119. En el tronco y las extremidades pueden aparecer lesiones semejantes.
Las mculas y las ppulas se asocian con el eritema nodoso
y tienen buen pronstico. Las manifestaciones extracutneas
ms frecuentes son los infiltrados pulmonares bilaterales y la
uvetis. Los ndulos subcutneos son menos habituales, aparecen en el perodo tardo de la enfermedad y estn relacionados con caractersticas sistmicas. Se han descrito placas
prpuras en la nariz (p. ej., lesiones de la cresta nasal), mejillas y lbulos auriculares; estas lesiones se conocen como
lupus pernio y estn asociadas con fibrosis pulmonar, uvetis
y quistes seos. En la enfermedad benigna y aguda, el signo
Paniculitis
Paniculitis123,124 es el trmino empleado para describir los
trastornos inflamatorios del tejido subcutneo. La paniculitis de cualquier tipo se caracteriza por la presencia de ndulos eritematosos o violceos, ulcerados o no. Cuando la inflamacin es ms acusada en el septum (tabiques), se llama
paniculitis septal, y cuando la zona ms destacada son los
lbulos adiposos se denomina paniculitis lobular.
La forma de paniculitis ms conocida es el eritema nodoso (Fig. 45-17), ms frecuente en las mujeres125, con un pico
de incidencia entre los 20 y los 30 aos. La distribucin por
edad y sexo vara considerablemente en todo el mundo y
depende de los agentes etiolgicos desencadenantes, entre
los que se incluyen varias infecciones, frmacos y enfermedades sistmicas. En los nios, las asociaciones ms frecuentes son con infecciones estreptoccicas, mientras que
en los adultos se observan ms habitualmente con las enfer-
FIGURA 45-17
Eritema nodoso.
677
678
SOTER
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SOTER
VI
46
D A N I E L L E M . G E R L A G P A U L P. T A K
l anlisis del lquido y del tejido sinovial puede proporcionar una informacin valiosa para alcanzar el
diagnstico y valorar la respuesta al tratamiento de los
pacientes con enfermedades reumticas. El anlisis del
lquido sinovial es especialmente importante en la monoartritis aguda, cuando la sospecha de una artritis bacteriana o
por depsito de cristales justifica un tratamiento inmediato.
As mismo, el estudio del lquido o del tejido procedente de
una articulacin artrtica permite comprobar la eficacia del
tratamiento y establecer un pronstico. Por ltimo, el anlisis de estas muestras clnicas puede ayudarnos a comprender la fisiopatologa y la patogenia de las enfermedades
articulares, puesto que la etiologa de muchos tipos de artritis an permanece desconocida (Tabla 46-1).
Aspecto
Viscosidad
% PMN
Normal
Artrosis
Transparente
Transparente
Alta
Alta
< 180
200-2.000
< 10%
< 10%
Artritis reumatoide
Artritis psorisica
Artritis reactiva
Espondiloartropata
Gota
Traslcido
Traslcido
Traslcido
Traslcido
Traslcido a turbio
Baja
Baja
Baja
Baja
Baja
2.000-50.000
2.000-50.000
2.000-50.000
2.000-50.000
200 hasta > 50.000
Variable
Variable
Variable
Variable
> 90%
Seudogota
Traslcido a turbio
Baja
200-50.000
> 90%
Artritis sptica
PVNS
Hemartrosis
Turbio
Hemorrgico o pardo
Hemorrgico
Variable
Baja
Baja
> 90%
Cristales
Negativo
Cristales ocasionales
de pirofosfato clcico
e hidroxiapatita
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Cristales en forma de aguja
de urato monosdico
monohidratado con
birrefringencia positiva
Cristales romboidales de
pirofosfato clcico con
birrefringencia negativa
Negativo
Negativo
Negativo
Cultivo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
681
682
GERLAG
En condiciones normales, el lquido sinovial contiene solutos (p. ej., urea, uratos, creatinina) que se encuentran en
equilibrio estable con los del plasma. La mayora de estos
solutos pequeos entran y salen de la articulacin por difusin libre a travs del endotelio fenestrado muy permeables
de la microvasculatura sinovial.
La concentracin normal de protenas en el lquido sinovial es algo menor que en el plasma, pero aumenta cuando
existe inflamacin articular. Las protenas pasan desde la
microvasculatura sinovial hasta la articulacin mediante
difusin especfica de tamao, y abandonan el espacio articular a travs de los linfticos. Este proceso de eliminacin es
relativamente independiente del tamao de la protena7.
Adems, existe una sntesis intraarticular y secrecin local de
cas y para hacer comparaciones interindividuales. Un ejemplo lo constituye la eliminacin de istopos gamma determinada mediante cuantificaciones sucesivas de la emisin
sobre la articulacin. La inyeccin intraarterial de microesferas radiomarcadas, otra tcnica bien descrita, es el mtodo de referencia para la medicin del riego sanguneo in
vivo. Sin embargo, esta tcnica no se puede emplear en
seres humanos porque requiere cantidades importantes de
tejido para la cuantificacin.
EXAMEN MICROSCPICO
La determinacin de la cifra total de leucocitos y el porcentaje de polimorfonucleares es una manera sencilla de diferenciar una artritis inflamatoria de una artritis no inflamatoria.
Es posible identificar varios subgrupos diferentes de artropatas en funcin de la cantidad de clulas presentes en el
lquido sinovial14. En condiciones normales, el lquido sinovial contiene menos de 180 clulas/mm3, y una cifra entre
200 y 2.000 leucocitos/mm3 se suele denominar no inflamatoria. Esto se observa, por ejemplo, en la artrosis o la artritis postraumtica. Un recuento de 2.000 a 50.000 clulas/mm3 se
considera habitualmente inflamatorio y se encuentra en todas
las variantes de sinovitis inflamatoria (activa). En determina-
683
684
GERLAG
Una de las principales razones para analizar el lquido sinovial es diagnosticar la artritis por depsito de cristales mediante el examen con microscopio de luz polarizada24. Si un material birrefringente (cristalino) se coloca en el haz luminoso
entre dos filtros polarizantes, los rayos de luz rotarn de tal
manera que podrn atravesar el segundo filtro. El material
aparecer brillante en un campo oscuro. Los materiales que
son birrefringentes se caracterizan por su capacidad de dividir la luz en ondas rpidas y lentas, que vibran en ejes perpendiculares entre s. Si entre los filtros se coloca un compensador rojo de primer orden (que filtra el verde del
fondo), el campo pasa a ser rojo y el cristal birrefringente
cambia a amarillo o a azul, dependiendo de la orientacin
con respecto a la direccin del eje de vibracin lenta del compensador y de sus caractersticas. Un cristal que se ve amarillo
cuando se orienta paralelo al eje de vibracin lenta del compensador se dice que tiene una birrefringencia negativa. En
este caso, la onda rpida vibra a lo largo del eje del cristal.
Cuando en esta situacin un cristal muestra un color azul, la
onda lenta vibra paralela al eje de vibracin lenta del compensador. Es lo que se denomina birrefringencia positiva.
Los cristales de urato monosdico monohidratado son
largos, tienen forma de aguja y muestran una intensa birrefringencia negativa. Durante las crisis agudas de gota es frecuente encontrarlos dentro de las clulas. El examen de un
tofo muestra muchos de estos cristales largos y con forma de
aguja, pero con una localizacin extracelular.
Los cristales de pirofosfato clcico dihidratado tienen una
forma romboidea tpica y presentan birrefringencia positiva
dbil o a veces no birrefringente. Estas caractersticas hacen
que para examinar la muestra de lquido sinovial cuando se
sospecha un depsito de pirofosfato clcico dihidratado sea
conveniente utilizar el microscopio de luz convencional25.
Los cristales de urato monosdico monohidratado y de
pirofosfato clcico dihidratado son patognicos. Otros,
como los de fosfato clcico bsico (hidroxiapatita, fosfato
octaclcico y fosfato triclcico), los de colesterol y otras partculas lipdicas, tienen un significado dudoso26. En el mbito peditrico, sin embargo, estos cristales aportan indicios
685
Biopsia sinovial
En el mbito clnico, la artrocentesis es la mejor opcin para
un anlisis rpido de cristales y bacteriolgico. Sin embargo,
cuando no se logra aspirar lquido sinovial, o ante la sospecha
de una enfermedad granulomatosa o neoplsica, de una
artropata por depsito o de una infeccin a pesar de que el
cultivo del lquido sinovial es negativo, el examen del tejido
tisular adquiere mayor importancia45,46. Otra razn para examinar el tejido sinovial es estudiar los cambios patolgicos de
686
GERLAG
El tejido se manipular de una manera diferente, dependiendo de la finalidad de la biopsia, ya sea diagnstica o para investigacin. Para el examen anatomopatolgico sistemtico con
el microscopio de luz, las muestras de tejido se fijan con for-
mol al 4% y se incluyen en parafina. Estas muestras as preparadas sirven para la tincin con hematoxilina y eosina y para
algunas tinciones inmunohistoqumicas. Ante la sospecha de
gota hay que conservar el tejido sinovial en alcohol absoluto,
pues la mayor parte de los dems fijadores disuelven los cristales de urato monosdico. Los cortes sin tincin se examinan
con el microscopio de polarizacin, pero para los uratos tambin se puede utilizar la tincin de DeGolanthal.
Si se sospecha una infeccin, el tejido debe conservarse
en medios de cultivo adecuados. Recientemente, se ha avanzado en el uso de la PCR para la deteccin del DNA bacteriano en la biopsia sinovial (vase el comentario anterior
sobre esta tcnica). Es necesario evitar la contaminacin del
DNA, y las muestras deben someterse a congelacin instantnea en nitrgeno lquido.
El tejido sinovial obtenido con fines investigadores se
procesa para examen histolgico, tincin inmunohistoqumica, inmunofluorescencia, hibridacin in situ, PCR, microarrays y cultivo de clulas o tejidos. La tincin inmunohistoqumica se puede hacer con material fijado en formol e
incluido en parafina, o bien con muestras sometidas a congelacin instantnea en un medio de inclusin a temperatura de corte ptico (OCT) y conservadas en nitrgeno
lquido. El mRNA puede detectarse en muestras sometidas
a congelacin instantnea inmediatamente despus de
haberse obtenido el tejido. Tambin es posible cultivar
poblaciones de clulas sinoviales y muestras completas de
biopsia63 en medios de cultivos tisulares.
HETEROGENEIDAD TISULAR
Y MUESTRAS DE BIOPSIA
Diversos estudios indican que existe un cierto grado de heterogeneidad morfolgica entre las muestras de tejido sinovial
obtenidas a partir de una misma articulacin55. A pesar de
ello, es posible cuantificar con precisin varios marcadores de
la inflamacin examinando una zona pequea de tejido64-66.
En la artritis reumatoide, la variacin en cuanto al infiltrado
de linfocitos T y la expresin de los antgenos de activacin
en la membrana sinovial es inferior al 10% cuando se analizan al menos seis muestras de biopsia67, lo cual indica
que se pueden obtener datos representativos si se analiza un
nmero pequeo de muestras de zonas diferentes de una
misma articulacin. Cuando las biopsias proceden de una articulacin con inflamacin activa, no existen, por trmino
medio, diferencias en cuanto a los signos de sinovitis entre la
unin del pannus sinovial con el cartlago (el lugar donde el
tejido sinovial inflamado invade el cartlago y el hueso subyacente) y otras zonas alejadas de esta zona68,69.
Por lo general, los signos inflamatorios en las muestras de
tejido tomadas de las articulaciones pequeas inflamadas
son generalmente comparables a los de las grandes articulaciones, por ejemplo la rodilla70, lo cual indica que la inflamacin de una articulacin inflamada es representativa de la
inflamacin de las dems articulaciones inflamadas. Por el
contrario, la inflamacin sinovial presenta una gran variabilidad entre diferentes pacientes en todas las fases de la enfermedad51,71,72. Por lo tanto, a la hora de comparar enfermedades distintas es importante disponer de un nmero
suficiente de pacientes. Para extraer conclusiones significativas a partir del anlisis de las biopsias, tambin es necesario
estratificar las cohortes de pacientes segn la actividad de la
enfermedad y el tratamiento farmacolgico.
687
Existen varios mtodos para cuantificar los signos inflamatorios del tejido sinovial. El anlisis cuantitativo convencional
mediante el recuento celular es un mtodo fiable pero que
exige mucho tiempo, lo que lo hace menos apropiado para
evaluar un gran nmero de secciones de tejido sinovial. La
valoracin semicuantitativa del tejido es fiable y rentable en
tiempo, y ha sido validada en varios estudios clnicos51-53.
Comparado con el recuento celular, posiblemente sea un
mtodo menos sensible para la deteccin de pequeas
modificaciones en el infiltrado de clulas mononucleares73.
Una tercera tcnica, el anlisis computarizado de imgenes,
ofrece la ventaja de ser sensible y rentable en tiempo74,75. Permite analizar de manera fiable el infiltrado celular y la expresin de las molculas de adhesin, de las metaloproteinasas
de la matriz y de las citocinas de la membrana sinovial. Con
el perfeccionamiento de los sistemas y programas informticos, este mtodo adquirir cada vez ms importancia en la
evaluacin de las caractersticas de la sinovitis.
688
GERLAG
Es probable que la hipercelularidad de la sinovial reumatoidea sea el resultado de la suma de una intensa migracin
de clulas inflamatorias hacia la sinovial, donde quedan retenidas y proliferan, ms una alteracin de la apoptosis. Aunque se sabe poco sobre la dinmica de la migracin celular en
la sinovial reumatoide, la llegada continua de clulas inflamatorias parece ser un factor esencial para la acumulacin
celular. La proliferacin in situ de los sinoviocitos tipo fibroblasto tambin participa, si bien la tasa de la divisin celular
en la sinovial es relativamente baja80,81. En la apoptosis deficiente podran intervenir diversos factores82, como la sobreexpresin de protenas antiapoptsicas, como la sentrina,
que participaran en la modulacin de la apoptosis mediada
por los receptores de Fas y del TNF (TNF-R) en la sinovial
reumatoide, prolongando as la vida de los sinoviocitos tipo
fibroblasto, que invaden y destruyen el cartlago83. La protena antiapoptsica FLIP (protena inhibidora tipo FLICE),
que se expresa en un alto grado en los macrfagos de la sinovial en la artritis reumatoide84,85, e IL-1586 tambin podran
estar involucrados en la inhibicin de la apoptosis en la membrana sinovial. As mismo, se ha propuesto la contribucin de
cambios alteraciones genotxicos secundarios a un microambiente txico87 y la existencia de un mecanismo defectuoso entre el receptor Fas y su ligando88.
La histologa sinovial en la artritis reumatoide precoz
(es decir, en los primeros meses desde la aparicin de los
sntomas) es, en esencia, la misma que la de la artritis reumatoide de larga evolucin89. La hiperplasia del revestimiento, el intenso infiltrado de clulas inflamatorias en la
estroma, la hipervascularidad y el edema se observan en
todas las etapas de la enfermedad. Es importante sealar
que la comparacin sistemtica de la sinovial de los pacientes con artritis reumatoide (muy) precoz y la de los pacientes con una enfermedad de larga evolucin mostr que las
caractersticas eran, por trmino medio, las mismas51,57. Esto
se explicara por el hecho de que la artritis reumatoide a
veces viene precedida por una sinovitis asintomtica90. Las
diferencias en cuanto al infiltrado celular y la expresin de
los mediadores de la inflamacin que se han descrito en ocasiones entre la artritis reumatoide precoz y la de larga evolucin a menudo se justifican por las diferencias en la actividad
de la enfermedad y en el tratamiento farmacolgico.
Capa de revestimiento sinovial
Macrfagos del revestimiento
En la artritis reumatoide, los macrfagos constituyen dos tercios del revestimiento sinovial. Estos macrfagos estn activados y expresan una variedad de citocinas, como IL-1, TNF-,
factor estimulante de las colonias de granulocitos y macrfagos (GM-CSF), IL-15 e IL-1891,92, molculas de adhesin93,94 y
metaloproteinasas de la matriz95,96. Tienen capacidad fagoctica y contienen lisosomas, unas estructuras granulares denominadas cuerpos residuales y vacuolas. Adems, algunos
subgrupos de estas clulas sobreexpresan en la artritis reumatoide marcadores especficos, como CD68, CD97, FcRIIIa,
protenas mieloide-relacionadas (MRP)-8 y MRP-14, y esterasas inespecficas97-99 (Fig. 46-2). Recientemente, se ha observado que la protena cromosmica de alta movilidad
(HMGB)-1, un componente ubicuo de la cromatina que se
expresa en las clulas nucleadas de los mamferos, se expresa
tanto intracelularmente como en la matriz extracelular de las
F I G U R A 4 6 - 2 Macrfagos activados que expresan CD68 (rojomarrn) en el revestimiento y la estroma del tejido sinovial reumatoide
(100.) (Vase Lmina a color 10.)
El sinoviocito tipo fibroblasto es muy especfico del revestimiento sinovial. Este tipo de clula, de origen supuestamente mesenquimatoso76, parece encontrarse en un estado
de intensa activacin y produce mltiples tipos de citocinas,
metaloproteinasas de la matriz, proteinasas de cistena, proteoglucanos y metabolitos del cido araquidnico108. La
intensa expresin de CD55 y de la molcula de adhesin de
la clula vascular VCAM-1 distingue a stos de otros fibroblastos109,110. Se cree que estas clulas se acumulan en el
revestimiento sinovial debido a la combinacin entre apoptosis anmala, cierto grado de proliferacin in situ y,
posiblemente, migracin y diferenciacin de clulas mesenquimatosas desde la estroma hasta el revestimiento sinovial84,108,111. Los sinoviocitos tipo fibroblasto podran invadir
el cartlago y, posiblemente, el hueso, fomentando as la
degradacin articular108. Las mutaciones somticas del gen
supresor p53 explicaran, en parte, el comportamiento invasivo de los sinoviocitos tipo fibroblasto, si bien su contribucin relativa a la enfermedad permanece confusa87. Otras
clulas que se observan ocasionalmente en el revestimiento
sinovial en la artritis reumatoide son las clulas gigantes
sinovigenas multinucleadas, derivadas de los monocitos
del tejido sinovial112, y escasos linfocitos T, en especial cuando la hiperplasia sinovial es intensa.
Estroma sinovial
Aunque en condiciones normales el tejido subyacente al
revestimiento sinovial contiene pocas clulas, el infiltrado
celular excesivo, la proliferacin vascular y el edema provocan un engrosamiento notable de la estroma sinovial en la
artritis reumatoide. Las clulas que se encuentran en esta
capa son, principalmente, linfocitos T, clulas plasmticas y
macrfagos. Tambin hay mastocitos, clulas citolticas
naturales (NK), clulas dendrticas y neutrfilos, pero en
pequeas cantidades.
Linfocitos T
F I G U R A 4 6 - 3 Linfocitos T CD4+ en un agregado linfoctico en la estroma del tejido sinovial reumatoide (400.) (Vase Lmina a color 11.)
689
690
GERLAG
Mastocitos
Las clulas citolticas naturales aparecen en grandes cantidades en el tejido sinovial de la artritis reumatoide. La abundancia de marcadores de la superficie celular diferentes que
expresan las diversas subpoblaciones ha dificultado la caracterizacin morfolgica y funcional de estas clulas. No obstante, existen marcadores funcionales que se expresan en
todos los subtipos de clulas citolticas naturales cuando
estn activadas (p. ej., las granzimas, que se detectan en grnulos especializados en las clulas citolticas naturales en los
linfocitos T citotxicos)143-145. A diferencia de otros tipos de
artritis, en la artritis reumatoide son muy abundantes las
clulas granzima positivas, tanto en el revestimiento como
en la estroma del tejido sinovial, as como en la unin entre
el cartlago y el pannus sinovial68,146-148. Adems, en el tejido
sinovial hay un subgrupo especial de linfocitos T CD4+ portadores de receptores que regulan las clulas citolticas
naturales (NK)149. Estos linfocitos T podran conectar funciones propias de los sistemas inmunitario innato y adquirido, como la respuesta a antgenos especficos, la secrecin
rpida de interfern y la citotoxicidad.
691
Clulas dendrticas
Espondilitis anquilosante
En la estroma sinovial de los pacientes con artritis reumatoide se observan dos tipos de clulas dendrticas: las interdigitadas y las foliculares. Las clulas dendrticas interdigitadas (IDC), que son las presentadoras de antgenos ms
potentes que se conocen, se sitan cerca de los linfocitos T
CD4+ de los agregados linfocticos perivasculares150-152. Atradas por las quimiocinas, las IDC maduras e inmaduras migran desde la sangre y, posiblemente a travs del revestimiento sinovial, hasta la estroma153. Bajo la influencia de las
citocinas, como GM-CSF y TNF-, las IDC se diferencian a
partir de las clulas precursoras de las estirpes mieloide, y
probablemente linfoide, hasta formar las IDC maduras154-156.
Estas clulas presentan un fenotipo activado con expresin
de las molculas de clase II del HLA, molculas de adhesin, el receptor de quimiocina (CCR)-7 y molculas coestimuladoras, como CD80 y CD86. CD86 es una molcula
coestimuladora que cumple una funcin importante en la
presentacin del antgeno157,158. Hace poco se ha demostrado que las IDC diferenciadas expresan el RelB nuclear159.
De estos datos se deduce que, tras su diferenciacin en el
tejido sinovial reumatoide, es posible que las IDC activadas
presenten el antgeno a los linfocitos T CD4+ de los agregados linfocticos perivasculares. Aunque todava no est claro
qu tipo de antgenos presentan estas clulas, los candidatos son antgenos exgenos, como los bacterianos160,161 o
vricos162, y autoantgenos endgenos156,163,164.
El segundo tipo de clulas dendrticas de la sinovial son
las clulas dendrticas foliculares (FDC). Es posible que las
FDC procedan de las clulas reticulares fibroblsticas y no
de clulas derivadas de la mdula sea165. Hay que destacar
que, durante el cultivo in vitro de sinoviocitos tipo fibroblasto, en algunas estirpes celulares se puede inducir la expresin del fenotipo de las FDC166,167. stas se sitan, en su
mayora, en la proximidad de los linfocitos B de los agregados linfocitarios y cerca del revestimiento sinovial155,168,169. Se
pueden encontrar en ntima asociacin con los linfocitos T
CD4+ y los linfocitos B, en especial cuando los agregados
perivasculares son grandes. Como ya se seal con anterioridad, los agregados estn rodeados por un rea grande de
clulas plasmticas. Se piensa que las FDC cumplen una
funcin importante en la acumulacin de linfocitos B y en
su diferenciacin hacia clulas plasmticas.
Neutrfilos
La sinovial de los pacientes con espondiloartropata comparte muchas caractersticas con el tejido de la artritis reumatoide170. Sin embargo, existen algunas diferencias en
cuanto a la estructura y los tipos de clulas inflamatorias y
sus productos que podran corresponderse con una diferencia en la etiologa de la sinovitis de estas entidades patolgicas.
Artritis reactiva
A diferencia de la artritis reumatoide, el tejido sinovial de los
pacientes con artritis reactiva muestra un infiltrado de linfocitos T y B, clulas plasmticas CD38+ y clulas citotxicas granzima B+ significativamente menor sea cual sea el tiempo de
evolucin de la enfermedad147. El anlisis del perfil de las citocinas muestra que la expresin delos linfocitos T IFN- positivos es menor en el tejido sinovial de la artritis reactiva, mientras que la expresin de IL-2, IL-10 e IL-4 no difiere de manera
significativa. El resultado es una proporcin Th1:Th2 menor
que en la artritis reumatoide147,177. Probablemente, esto lo
explique, en parte, la menor cantidad de IL-15 presente en el
692
GERLAG
la infiltracin por macrfagos en el tejido sinovial de pacientes con artritis psorisica188, lo cual corrobora la creencia de
que en esta enfermedad la infiltracin y la activacin de los
macrfagos depende de los linfocitos T.
La expresin de TNF- y de IL-15 parece ser menor en la
sinovial psorisica que en la reumatoide, incluso despus de
la correccin segn el nmero de macrfagos187. Esto indicara que tales citocinas proinflamatorias quizs sean menos
importantes en la artritis psorisica que en la artritis reumatoide. A estas observaciones se oponen los resultados de los
estudios llevados a cabo con infliximab y etarnercept, dos frmacos dirigidos contra el TNF- que resultan eficaces en los
pacientes con artritis psorisica. El examen del tejido sinovial
de la artritis psorisica antes y despus del tratamiento con
infliximab demostr una disminucin de la hiperplasia de la
ntima sinovial, una reduccin de los vasos sanguneos y una
inhibicin de la infiltracin por macrfagos y neutrfilos189.
Artrosis inflamatoria
Aunque tradicionalmente se considera la artrosis como una
artropata no inflamatoria, la sinovitis es una caracterstica
bien conocida de esta enfermedad47. La artrosis inflamatoria
describe una situacin de intensa inflamacin sinovial en la
artrosis, y habitualmente se asocia con un proceso ms destructivo, con una protena C reactiva (CRP) elevada y con la
presencia de rigidez matutina. El tejido sinovial de la artrosis
muestra una hiperplasia del revestimiento sinovial, gran cantidad de clulas inflamatorias en la estroma e hipervascularidad, pero estas anomalas son menos intensas que en la
artritis reumatoide48,190. Tales alteraciones no slo se observan en los pacientes con artrosis avanzada, sino tambin en
las primeras etapas de la enfermedad47. Esta reaccin inflamatoria del tejido sinovial se cree que es secundaria a la liberacin de los productos de degradacin del cartlago y del
hueso, que perpetan la inflamacin y conducen a la progresin de las alteraciones estructurales. La produccin de
citocinas proinflamatorias, en particular IL-1 y TNF-, factores de crecimiento y metaloproteinasas de la matriz es muy
importante en la patogenia de la artrosis191. Estos factores los
producen los macrfagos, los linfocitos T y otras clulas de la
sinovial, as como los condrocitos192,193. Considerados en conjunto, estos resultados sugieren con fuerza que la artrosis es,
en parte, una enfermedad inflamatoria.
ANATOMA PATOLGICA SINOVIAL
DE OTRAS ENFERMEDADES
693
F I G U R A 4 6 - 6 Tejido sinovial de una sinovitis vellonodular pigmentada. (H-E, 200.) (Vase Lmina a color 14.)
La condromatosis sinovial puede ser primaria o secundaria. Esta ltima se asocia con una artropata subyacente, por
ejemplo la artrosis. Las clulas mesenquimatosas de la estroma sinovial se diferencian en condroblastos y formarn islas
de cartlago que son visibles en el examen macroscpico de
la sinovial. En el examen microscpico, se detectan ndulos
de cartlago de diferentes tamaos y en diferentes etapas de
maduracin. Estos ndulos pueden osificarse y desinsertarse de la membrana sinovial, constituyndose en cuerpos
libres dentro del espacio articular.
Las metstasis sinoviales de neoplasias situadas a distancia
son muy infrecuentes. De los casos descritos en la bibliografa, la rodilla es la articulacin que ms a menudo se afecta,
y el pulmn es la localizacin ms frecuente del tumor primario. Las metstasis articulares tienen un mal pronstico,
con una supervivencia media inferior a 5 meses207. La afectacin sinovial en los tumores linforreticulares malignos
tambin es rara.
B I B L I O G R A F A
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698
GERLAG
47
CHRISTOPHER WISE
a artrocentesis y la infiltracin articular son procedimientos seguros y relativamente sencillos que pueden
llevarse a cabo de forma habitual en una consulta ambulatoria. Pocos procedimientos en la prctica mdica tienen tanta capacidad de proporcionar un diagnstico definitivo como la artrocentesis asociada con el anlisis del
lquido sinovial, y pocos mtodos alivian tan eficazmente los
sntomas de las estructuras articulares dolorosas o hinchadas como la infiltracin de corticoesteroides. Por todo ello,
no es sorprendente que en una de cada cinco visitas a un
consultorio de reumatologa se realice una artrocentesis o
una infiltracin articular o periarticular1. A pesar de ello,
los estudios indican que entre el 60 y el 70% de los internistas que acaban su formacin como especialistas siente la
necesidad de perfeccionar estos procedimientos que son
tan importantes, seguros y eficaces2.
Las primeras descripciones del lquido viscoso que hay
dentro de la cavidad sinovial, realizadas a principios del siglo XVI, se atribuyen a Paracelso. Sin embargo, la aspiracin
del lquido sinovial para su anlisis con fines diagnsticos
no despert inters hasta la primera mitad del siglo XX. En
su libro de texto publicado en 1935, Pemberton recoge numerosos estudios sobre los componentes del lquido sinovial y las tcnicas empleadas para extraer dicho lquido3.
Una de las primeras descripciones de la tcnica de la artrocentesis se encuentra en el libro clsico de Ropes sobre el
anlisis del lquido sinovial, publicado en 1953, en el que se
recopila informacin acumulada a lo largo de 20 aos4. En
esta poca, era frecuente aspirar el lquido sinovial de las articulaciones hinchadas y distendidas con el fin de aliviar las
molestias. En la mayora de los casos, sin embargo, la reacumulacin inmediata del lquido y la preocupacin por las
infecciones secundarias a aspiraciones repetidas limitaron
la utilidad de la artrocentesis para el alivio sintomtico de la
artritis. A comienzos del siglo XX se empez a inyectar en
la articulacin un amplio surtido de sustancias, como formol y glicerina, lipiodol, cido lctico, vaselina y aceite licuado preparado a partir del tejido adiposo subcutneo del
propio paciente5,6. Sin embargo, la mayora de estos tratamientos fueron abandonados, y la mayor parte de las infiltraciones teraputicas que se mencionan en los libros de
texto sobre la artritis publicados a partir de 1940 hacen referencia a un alivio transitorio mediante la inyeccin de procana para la gonartrosis y la bursitis del hombro7.
En 1950, tras las observaciones sobre la eficacia de la cortisona tpica para la inflamacin ocular, Hollander fue el primero en comunicar una mejora mnima y transitoria en 25
rodillas afectas de artritis reumatoide que haban sido infiltradas con cortisona. En los aos siguientes, Hollander
inyect acetato de hidrocortisona y obtuvo una respuesta
mucho mejor, lo cual aport ms pruebas de que ste era el
metabolito antiinflamatorio activo de la cortisona8. A lo largo
de la dcada de 1950 aparecieron nuevos testimonios del beneficio proporcionado por los corticoesteroides inyectables.
Durante este tiempo, los estudios demostraron que los compuestos ms estables y menos solubles, como la hidroxicortisona cristalina esterificada y sus anlogos, resultaban todava
ms eficaces y sus efectos antiinflamatorios eran ms duraderos9. A principios de la dcada de 1960, Hollander public
una serie de ms de 100.000 infiltraciones realizadas en articulaciones, bolsas y vainas tendinosas en 4.000 pacientes con
una amplia gama de trastornos10. A lo largo de los 40 aos
siguientes, la aspiracin y la infiltracin teraputica de las
articulaciones y los tejidos periarticulares se convirtieron en
una parte habitual y esencial del ejercicio de la reumatologa.
Artritis
Como norma general, se considera que la infiltracin
teraputica de corticoesteroides tiene una efectividad mxima en las articulaciones que presentan artritis activa (Tabla
47-2). La mayor parte de la experiencia en este campo ha
tenido lugar con las enfermedades ms frecuentes, como la
artritis reumatoide, la artritis reumatoide juvenil, la artritis
inducida por cristales, la artritis psorisica y la artritis reactiva. Tambin se han publicado experiencias anecdticas con
enfermedades menos frecuentes, por ejemplo el lupus sistmico y la sarcoidosis. En los procesos autolimitados, como la
gota, las infiltraciones suelen conseguir una resolucin ms
rpida de las exacerbaciones.
699
700
WISE
TABLA 47-2
dificador de la enfermedad y no parecen influir en el desenlace global. Desde la dcada de 1950 se han publicado muchos estudios no comparativos con un gran nmero de
casos no controlados que respaldan la eficacia de las infiltraciones articulares en la artritis reumatoide. Los primeros
informes de Hollander sugeran un alivio duradero en la
mayora de las articulaciones infiltradas, con una mejora
que, en gran parte de los pacientes, dur varios meses10,11.
Esto se confirm en varias series estudiadas durante los aos
siguientes. En 1972, McCarty comunic que el 88% de los
pacientes logr la remisin durante un promedio de 22 meses en las articulaciones pequeas de las manos y muecas,
con una evolucin mucho mejor que la de las articulaciones
contralaterales de los mismos pacientes que no haban sido
infiltradas12. Segn un informe posterior que inclua 956 infiltraciones en 140 pacientes, con un promedio de seguimiento de 7 aos, el 75% de las articulaciones infiltradas
permaneca en remisin13. En esta serie, los pacientes recibieron alrededor de dos infiltraciones durante el primer
ao de tratamiento y un promedio de 0,6 infiltraciones por
paciente y ao durante los siguientes 15 aos. Los autores
de este estudio utilizaron un protocolo que haca hincapi
en la inmovilizacin con frula durante 3 semanas para las
articulaciones de la extremidad superior y en la marcha con
bastones durante 6 semanas para las articulaciones de la extremidad inferior. En la mayora de los pacientes con artri-
Artritis
Artritis reumatoide: casi siempre efectiva, duracin variable, debe utilizarse como complemento del tratamiento modificador del curso de la enfermedad
Artritis inducida por cristales: pocos estudios publicados, efectiva en 24 a 48 horas
Oligoartritis de inicio reciente no diagnosticada: respuesta completa al cabo de 2 semanas en el 57%; factor pronstico de buena evolucin
Espondiloartropatas:
las articulaciones perifricas responden como en la artritis reumatoide
infiltracin de articulaciones sacroilacas bajo radioscopia
Artritis reumatoide juvenil: especialmente indicada en la variante oligoarticular; puede modificar el curso de la enfermedad
Enfermedades miscelneas (anecdtica):
sarcoidosis, lupus, etc.
Artropata no inflamatoria
Artrosis:
Rodillas: respuesta del 60 al 80% en 1 a 6 semanas frente a placebo; sin diferencias a las 12 semanas
Caderas: informes anecdticos, requiere radioscopia, se suele evitar
Derivados del cido hialurnico (Hyalgan, Synvisc) semanalmente durante 3 a 5 semanas, moderadamente mejor que placebo
Artropata hemoflica: descrita, pero rara vez utilizada
701
702
WISE
durante 8 semanas en el 90% de los pacientes que presentaban afectacin leve, en el 58% de aquellos con afectacin
moderada y en el 9% de los que tenan coxartrosis grave; en
la mayora de los pacientes que respondieron se observ
una mejora de la movilidad articular38.
La infiltracin local con corticoesteroides es un complemento til en el tratamiento de los pacientes con artropata
hemoflica39. En un estudio abierto en el que se realizaron
19 infiltraciones, el 79% de las articulaciones mejor en un
plazo de 24 horas, y dicha mejora persisti hasta las 8 semanas en el 58% de las articulaciones. En este pequeo grupo
se demostr una disminucin de la necesidad de factor de
la coagulacin.
En los ltimos aos se han investigado ampliamente los
derivados inyectables del cido hialurnico, cuyo uso en Estados Unidos y Canad est hoy da autorizado para la infiltracin en la gonartrosis. En la mayora de los estudios se
ha demostrado que una serie de tres a cinco infiltraciones
semanales proporciona un mayor alivio del dolor que el placebo. Sin embargo, el grado y la duracin de la mejora varan segn los estudios, y todava est por definir cul es la
indicacin ptima de las infiltraciones de cido hialurnico
en el tratamiento de la artrosis40 (vase Captulo 93).
Trastornos no articulares
Los pacientes con diversos tipos de tendinitis, bursitis, dolor
miofascial y sndromes de compresin nerviosa son tratados
a menudo con infiltraciones locales de corticoesteroides41.
En muchos de estos trastornos, la experiencia clnica no
controlada sugiere que el ndice de respuesta es elevado,
mientras que en muchos otros casos, los estudios controlados muestran un efecto beneficioso de intensidad variable,
a menudo en funcin de si se tienen en cuenta los desenlaces a corto o a largo plazo. En las ltimas dcadas, son muchos los mdicos que han utilizado la infiltracin de los
puntos gatillo con fines analgsicos, si bien hay pocos
estudios controlados publicados que respalden la eficacia
de esta actuacin. Cummings y White42 revisaron 23 publicaciones acerca de la infiltracin de los puntos gatillo y llegaron a la conclusin de que ninguno de estos ensayos tena
la calidad suficiente como para demostrar o refutar la eficacia, ms all del placebo, de cualquier tcnica de insercin
de una aguja para el tratamiento del dolor miofascial.
Las infiltraciones de corticoesteroides se utilizan con frecuencia en el tratamiento de las tendinitis del manguito
de los rotadores, del hombro congelado y de otras causas de
dolor de hombro. La mayora de los estudios comparativos
demuestran una importante mejora a corto plazo con este
tratamiento frente a la infiltracin con placebo, con una
duracin que suele oscilar entre 4 y 6 meses43,44. En la mayor
parte de estos estudios, los grupos tratados con corticoides
logran un xito teraputico a corto plazo del 75 al 80%,
frente al 40-50% en los grupos que reciben placebo u otros
tratamientos.
Tambin la epicondilitis lateral se trata, normalmente,
mediante infiltraciones locales. Los estudios controlados
demuestran de forma caracterstica una mejora del 90%,
frente al 50% en el tratamiento con placebo, en los primeros 1 o 2 meses despus de la infiltracin, pero la evolucin
al cabo de 6 a 12 meses no vara habitualmente45,46.
En los sndromes de dolor trocantreo femoral (p. ej., bursitis) se han publicado ndices de respuesta a la infiltracin
en las regiones lumbar o cervical indica que no hay diferencias entre el placebo, el bloqueo facetario y las infiltraciones
locales paraespinosas62-66. La infiltracin de las articulaciones sacroilacas con corticoesteroides en pacientes con dolor
de origen no inflamatorio ofrece un ligero beneficio con
respecto a la infiltracin slo con lidocana67.
Preparados farmacuticos
CORTICOESTEROIDES
Corticoesteroides
Equivalentes
de prednisona
50 mg
40 mg
80 mg
5 mg
50 mg
20 mg
50 mg
25 mg
703
Contraindicaciones
Existen pocas contraindicaciones para la artrocentesis
diagnstica (Tabla 47-4). Como norma general, una infeccin demostrada de las estructuras periarticulares, por
ejemplo una celulitis, se considera una contraindicacin
absoluta para la insercin de una aguja en una articulacin.
No obstante, cuando el aspecto de infeccin se atribuye a la
inflamacin de la articulacin o la bolsa subyacentes, hay
que aspirar el lquido de la articulacin o de la bolsa. La septicemia conlleva el riesgo terico de introducir en la articulacin las bacterias circulantes, pero esta complicacin no
est bien demostrada y las articulaciones en las que se sospecha una infeccin deben ser sometidas a artrocentesis
haya o no septicemia. Se debe evitar la artrocentesis a travs
de una zona donde la piel es irregular o est deteriorada,
como en la psoriasis, pues estas zonas estn colonizadas por
un gran nmero de bacterias. Hay que tener mucho cuidado con los pacientes que presentan trastornos hemorrgicos y con los que toman anticoagulantes, pues en teora
existe el riesgo de provocar un hemartros. No obstante, el
riesgo de que se produzca un hemartros importante despus de una artrocentesis es muy bajo, incluso en los pacientes que siguen tratamiento con warfarina y que tienen
una razn normalizada internacional71 (INR, international
normalized ratio) de hasta 4,5.
Complicaciones
La infeccin yatrgena es la complicacin ms grave, pero
menos frecuente, de la artrocentesis y de la infiltracin articular. En la serie de Hollander, de 400.000 infiltraciones,
la incidencia de infeccin11 fue del 0,005%. Varios aos ms
tarde, Gray y colaboradores72 mencionaron una incidencia
704
WISE
TABLA 47-4
TABLA 47-5
causada por otros cristales que son fagocitados por los leucocitos, pero tambin puede ser debida a los conservantes
que contienen algunas suspensiones de corticoides.
Otras complicaciones de las infiltraciones locales con corticoesteroides que se han descrito son el debilitamiento de
los tendones y la rotura tendinosa76,77, lo que subraya la
importancia de evitar la inyeccin directa de los corticoesteroides dentro de los tendones. La mayora de los informes
de roturas tendinosas son anecdticos y corresponden a pacientes deportistas o con artritis reumatoide. El riesgo de
que se produzca una rotura tendinosa no est bien definido, pero parece ser muy bajo en las manos y muecas,
donde no se observaron roturas tendinosas en una serie de
ms de 200 infiltraciones78 y slo se detectaron dos en otra
serie de 956 infiltraciones13. Las zonas en las que el riesgo de
rotura parece ser mximo son el tendn de Aquiles, el
tendn bicipital y la fascia plantar; en estas estructuras, el riesgo de rotura79,80 es de hasta el 10%. La absorcin sistmica
tiene lugar cuando se infiltran preparados de liberacin retardada. Desde las primeras infiltraciones intraarticulares
con corticoesteroides se ha demostrado que el efecto antiinflamatorio aparece no slo en la articulacin infiltrada, sino
tambin en otras articulaciones del mismo paciente8. En
estudios posteriores, se ha comprobado que despus de una
nica infiltracin se produce una disminucin del cortisol
plasmtico y una inhibicin del eje hipotalmico-hipofisario
cuya duracin oscila entre 2 y 7 das81. El grado y la duracin
de la supresin suprarrenal con una sola dosis intraarticular de un corticoide de liberacin retardada son menos
Infeccin yatrgena
Brote inflamatorio postinfiltracin
Atrofia de partes blandas o alteracin
de la pigmentacin local
Lesin nerviosa local
Rotura o debilitamiento de tendones
Absorcin sistmica de corticoesteroides
705
servaciones ms recientes en pacientes con artritis reumatoide juvenil oligoarticular sugieren que las infiltraciones
frecuentes con corticoides tienen el potencial de ayudar a
proteger el cartlago del proceso destructivo de la enfermedad subyacente y no se asocian con efectos negativos sobre
el cartlago articular23-27. Adems, en un estudio en pacientes con artritis reumatoide, se ha comprobado que la necesidad de una artroplastia quirrgica ulterior no es mayor en
las articulaciones que han recibido cuatro o ms infiltraciones a lo largo de 1 ao 96.
La mayora de los mdicos opinan que una bandeja de artrocentesis que contenga los artculos necesarios otorga una
mayor flexibilidad a la hora de preparar la aspiracin o la
infiltracin de una articulacin o de otras estructuras articulares. Aunque en la mayora de los casos no se necesita
una jeringa mayor de 20 ml, una rodilla con derrame puede
llegar a contener hasta 60 cc o ms de lquido. Por lo tanto,
es razonable preparar, como mnimo, una jeringa de este
tamao en la bandeja, y tener otras disponibles para el caso
infrecuente del paciente que presenta un derrame de rodilla con un volumen superior a 100 o 200 ml. Tambin se deben preparar tubos heparinizados o con citrato para evitar
la coagulacin de los lquidos inflamatorios y permitir el recuento celular y el anlisis de cristales adecuados, tubos simples para pruebas qumicas y tubos estriles para transportar el lquido hasta el laboratorio de microbiologa para su
cultivo. En las artrocentesis realizadas en busca de bacterias
y cristales, es posible que la cavidad de la aguja contenga
una pequea cantidad de lquido o de residuos, incluso aunque aparentemente no se haya obtenido lquido. Lo mejor,
en estas circunstancias, es tener a mano portaobjetos y cubreobjetos limpios para examinar las clulas al microscopio,
hacer una tincin de Gram y examinar los cristales. Es til
disponer de un hemostato para cambiar las jeringas despus
de la aspiracin con el fin de inyectar el corticoesteroide. El
tamao y la longitud de las agujas que se utilicen dependern del volumen de lquido que se prev extraer de acuerdo
con la articulacin que est afectada y del tamao de sta.
Por lo general, una aguja de 20 a 22 G ser suficiente para
aspirar la mayora de los derrames apreciables, pero en los
derrames voluminosos con grandes cantidades de residuos,
como los que se observan en las articulaciones spticas, a
veces se necesitan agujas de mayor calibre. En las articulaciones pequeas, se puede utilizar una aguja de 23 a 27 G, sobre
todo cuando no parece haber derrame y slo se piensa realizar una infiltracin teraputica. Una aguja de 3,8 cm de
largo es suficiente en prcticamente todos los casos, si bien
en algunas ocasiones una rodilla grande o una cadera requieren una aguja espinal de 7,7 cm.
PREPARACIN DEL CAMPO Y TCNICA
706
WISE
La mayor parte de las infiltraciones que se realizan en la regin de la columna cervical, el trapecio y la escpula se consideran inyecciones miofasciales o de puntos gatillo. El
punto de inyeccin se determina palpando la zona ms
dolorosa, y existen pocos puntos de referencia fidedignos
para localizar las estructuras anatmicas. Los msculos paracervicales y otras zonas dolorosas a la palpacin pueden
infiltrarse con una mezcla de 0,5 ml de corticoide ms de
0,5 a 2 ml de lidocana, utilizando para la inyeccin una
aguja de 22 a 25 G. En esta zona, a veces se infiltra lo suficientemente cerca de las articulaciones interapofisarias cervicales como para disminuir la inflamacin de la propia articulacin, mientras que en otras ocasiones es probable que
reduzca la inflamacin de los ligamentos, los tendones o las
bursas. La visualizacin bajo radioscopia permite infiltrar
de una manera ms precisa las articulaciones interapofisarias de la columna cervical66.
PARED ANTERIOR DEL TRAX
707
Las enfermedades generalizadas, los traumatismos y los sndromes por sobreuso pueden afectar a numerosas estructuras internas y alrededor del hombro, todas las cuales se pueden beneficiar de la infiltracin local con corticoides. Lo
ideal sera dirigir la infiltracin hacia una estructura anatmica especfica de acuerdo con los signos clnicos. Desde un
punto de vista prctico, sin embargo, la infiltracin en el
espacio glenohumeral o en la bolsa subacromial suele aliviar el dolor relacionado con otras estructuras prximas,
como los tendones del manguito de los rotadores o el
tendn bicipital.
Articulacin glenohumeral
FIGURA 47-1
Artrocentesis del hombro (glenohumeral): va
anterior. Con el hombro en rotacin externa, la aguja se inserta en un
punto inmediatamente medial a la cabeza del hmero y ligeramente inferior y lateral a la apfisis coracoides (marcada en negro), que se sita justo
por debajo del extremo lateral de la clavcula (marca negra superior). (Vase
Lmina a color 15.)
FIGURA 47-2
Infiltracin del tendn del manguito de los rotadores y de la bursa subacromial: va lateral. Sobre la cara lateral del
hombro, se palpa y se marca (con un punto) el surco entre el acromion
(marcado en negro) y el hmero. La aguja se inserta en ese punto y se dirige
en sentido medial en un plano horizontal. (Vase Lmina a color 16.)
708
WISE
FIGURA 47-4
Infiltracin del epicndilo (codo de tenista). Con
el codo en flexin y pronacin, la aguja se inserta en la zona ms sensible
sobre el relieve seo de la cara anterolateral del hmero proximal a la
cabeza del radio (lnea negra). A continuacin se inyecta una mezcla de corticoesteroide y anestsico local en el tejido subcutneo de la insercin de
los msculos en el epicndilo. (Vase Lmina a color 18.)
CODO
FIGURA 47-3
Artrocentesis de codo. Con el codo en 90 de flexin, la aguja se inserta en el surco situado justo por debajo del epicndilo
(crculo negro) y la cabeza del radio (lnea negra) y se dirige paralela a la difisis del radio. (Vase Lmina a color 17.)
Epitrclea y epicndilo
En ambas estructuras son frecuentes los sndromes por sobreuso que afectan al origen de los grupos musculares del
antebrazo, en particular en el epicndilo, que es la zona de
inflamacin en el codo de tenista (Fig. 47-4). Con el codo
en flexin, se marca la zona de la superficie anterolateral
709
MUECA Y MANO
Articulacin radiocarpiana
La mueca es una articulacin compleja, pero la mayora
de los espacios intercapianos se comunican con la articulacin radiocarpiana, a la cual se accede a travs de una va
dorsal. Se traza una marca inmediatamente distal al radio y
cubital a la tabaquera anatmica (Fig. 47-5). Por lo general, una aguja de 22 a 25 G y de 1,3 a 2,5 cm de largo es suficiente. En ocasiones, se llega a evacuar de la mueca entre
3 y 5 ml de lquido, y si est indicado se puede hacer una infiltracin de 0,5 ml de corticoide.
FIGURA 47-6
Infiltracin para una tenosinovitis de de Quervain. La aguja se inserta siguiendo el curso de los tendones (lnea negra),
proximal a la articulacin trapeciometacarpiana (punto), en el lado radial
de la tabaquera anatmica. La direccin de la aguja es prcticamente pa ralela a la piel, ya sea en sentido proximal o en sentido distal. A medida que
avanza la aguja se inyecta una mezcla de corticoide y anestsico a lo largo
de la vaina del tendn y se observa el aumento del volumen a lo largo del
tendn. Hay que tener cuidado para evitar la inyeccin intratendinosa
del corticoide. (Vase Lmina a color 20.)
La inflamacin y la tumefaccin de las vainas de los tendones extensores de la cara dorsal de la mueca tienen muchas causas inflamatorias posibles, con mayor frecuencia la
artritis reumatoide, pero slo ocasionalmente son debidas a
artritis por depsito de cristales o a un proceso infeccioso.
Las zonas de tumefaccin estn bien delimitadas y prximas
a la superficie, y resulta fcil acceder a ellas introduciendo
la aguja con un ngulo de 30 a 45 y siguiendo el trayecto
del tendn inflamado. El lquido sale a menudo con facilidad, si bien en algunos pacientes, y en especial en aquellos
con artritis reumatoide, el tejido sinovial hiperplsico limita
la cantidad de lquido que se puede evacuar. Despus de la
aspiracin, y si est indicado, se inyecta una mezcla de 0,5 ml
de corticoesteroide ms de 0,5 a 1 ml de lidocana.
Tenosinovitis de de Quervain
Este frecuente sndrome por sobreuso de los tendones del
lado radial de la tabaquera anatmica a menudo mejora
con una infiltracin local de la vaina tendinosa. Despus de la
exploracin fsica, se marca la zona ms dolorosa a la palpacin a lo largo del trayecto del tendn y se inserta la aguja en
direccin prcticamente paralela a la piel en sentido proximal
o en sentido distal (Fig. 47-6). A medida que avanza la aguja,
se inyecta una mezcla de 0,5 ml de corticoide y de 0,5 a 2 ml de
lidocana a lo largo de la vaina del tendn; habitualmente se
FIGURA 47-7
Infiltracin para el sndrome del tnel carpiano.
Para empezar una infiltracin en esta zona, el mdico debe hacer una
marca en la cara palmar de la mueca junto a los tendones flexores, en el
lado cubital del tendn del palmar menor, y unos 2,5 cm proximal al pliegue cutneo palmar distal de la mueca (negro). La aguja de 22 a 26 G se
inserta con un ngulo de 30 a 45, y se dirige en sentido proximal o distal a
lo largo del trayecto del tendn. Hay que introducir la aguja entre 1,25 y
2,5 cm. Si se encuentra algn obstculo o si el paciente nota parestesias, se
retira la aguja y se modifica ligeramente su orientacin para evitar la infiltracin intratendinosa o del propio nervio mediano. (Vase Lmina a
color 21.)
710
WISE
en la cara palmar de la mueca junto a los tendones flexores, en el lado cubital del tendn del palmar menor y unos
2,5 cm proximal al pliegue cutneo palmar distal de la mueca105. La aguja de 22 a 26 G se introduce perpendicular a
la piel, o alternativamente con un ngulo de 30 a 45, y se
dirige en sentido proximal o distal a lo largo del trayecto del
tendn. Hay que insertar la aguja hasta una profundidad de
1,25 a 2,5 cm, e inyectar la zona con 0,5 ml de corticoide
ms de 0,5 a 1 ml de lidocana. Si se encuentra algn obstculo, o el paciente experimentaba anestesias, se retira la
aguja y se modifica ligeramente su orientacin para evitar
la infiltracin intratendinosa o del propio nervio mediano.
Gangliones
Las estructuras nodulares pequeas y a menudo duras conocidas como gangliones son frecuentes en las manos y las
muecas, y pueden aparecer en muchas otras zonas prximas a las articulaciones o a los tendones. Estas estructuras
suelen contener una sustancia gelatinosa y espesa que resulta difcil de aspirar. En los casos en los que el dolor, la disfuncin tendinosa o los sntomas de compresin nerviosa
son molestos para el paciente, se puede intentar la aspiracin por medio de una aguja de 18 a 20 G. Incluso cuando
no se obtiene lquido, la puncin consigue, en ocasiones,
que el contenido del ganglin desaparezca, de manera que
se alivian los sntomas. Con el fin de prevenir la reacumulacin del lquido, se puede inyectar una pequea cantidad
(de 0,2 a 0,5 ml) de corticoide con lidocana.
Articulacin trapeciometacarpiana
La artrocentesis de esta articulacin se consigue en muy
raras ocasiones y rara vez est indicada. Sin embargo, la
afectacin de la articulacin trapeciometacarpiana es muy
frecuente en la artrosis y puede ser una fuente de dolor
local que responde a la infiltracin (Fig. 47-8). El espacio articular est reducido y a menudo rodeado de ostefitos,
pero se puede acceder a l flexionando el pulgar sobre la
palma de la mano y haciendo una marca en la base del pri-
FIGURA 47-8
Infiltracin de la articulacin trapeciometacarpiana. Se comienza flexionando el pulgar sobre la palma y marcando la
base del primer metacarpiano distal a los tendones radiales de la tabaquera anatmica (negro). En esta marca se inserta una aguja de 22 a 25 G hasta
1,25-2,5 cm y alejndose de la arteria radial. A continuacin se puede inyectar entre 0,2 y 0,5 ml de corticoide. (Vase Lmina a color 22.)
CINTURA PLVICA
Bursitis isquiogltea
La bursa sobre la tuberosidad isquitica se identifica mediante palpacin directa en el glteo con el paciente tumbado
sobre el lado contrario y con las rodillas completamente flexionadas. La prominencia es ms fcil de palpar si se desplazan los msculos glteos. Despus de marcar la zona dolorosa sobre la prominencia sea, se inserta una aguja de 7,7 cm
horizontalmente hasta el hueso y se introduce 1 ml de corticoesteroide ms de 1 a 2 ml de lidocana. Hay que tener la
precaucin de evitar medialmente la escotadura citica.
Sndrome de dolor trocantreo (bursitis)
Este sndrome doloroso, muy frecuente, se diagnostica por
los signos fsicos de movilidad normal en la cadera y una zona dolorosa a la palpacin en la regin del trocnter mayor,
donde se insertan los msculos glteos (Fig. 47-9). Esta
zona es fcil de infiltrar una vez marcado el lugar doloroso
con el paciente tumbado sobre el lado contrario. Se inserta
una aguja de 2,5 a 7,7 cm de largo perpendicular a la piel
que recubre la prominencia sea, y se inyecta 1 ml de corticoesteroide ms de 2 a 4 ml de anestsico local.
711
FIGURA 47-10
Artrocentesis de cadera: va lateral. Con la cadera en rotacin interna, la aguja se inserta inmediatamente anterior al
trocnter mayor (negro) y se dirige hacia un punto situado ligeramente por
debajo del ligamento inguinal (se ha marcado la espina ilaca anterosuperior como referencia). Como se indica en el texto, la precisin de cualquiera de los accesos a la cadera es escasa y, si esta va no logra extraer fcilmente el lquido sinovial, ser necesario un control radiolgico. (Vase
Lmina a color 24.)
FIGURA 47-9
Infiltracin para el sndrome de dolor trocantreo. Esta zona es fcil de infiltrar despus de marcar el rea dolorosa sobre
la cara lateral de la cadera con el paciente tumbado sobre el lado opuesto.
Se inserta una aguja de 2,5 a 7,7 cm, perpendicular a la piel que cubre la
prominencia sea, y se inyecta una mezcla de 1 ml de corticoesteroide ms
de 2 a 4 ml de anestsico local. (Se ha marcado la espina ilaca anterosuperior como referencia.) (Vase Lmina a color 23.)
Articulacin coxofemoral
La cadera es una articulacin difcil de aspirar y de infiltrar,
y son contadas las ocasiones en las que se consigue extraer
lquido sinovial de ella. Existen dos posibles vas de acceso, la
anterior y la lateral, pero ambas tienen una precisin variable. En un estudio reciente, llevado a cabo en cadveres, se
observ que el ndice de colocacin correcta de la aguja slo
alcanzaba el 60% con la va anterior y el 80% con la va lateral, y que en la va anterior era frecuente situar la aguja en la
vecindad del nervio femoral106. As pues, en aquellas circunstancias en las que el anlisis del lquido sinovial resulta
esencial para el tratamiento del paciente, en especial cuando se sospecha una infeccin, el lquido para cultivo y otros
estudios debe obtenerse bajo control radioscpico.
RODILLA
Articulacin femorotibial
La rodilla es la articulacin de ms fcil acceso para la artrocentesis. Por lo tanto, es la articulacin en la que con mayor
frecuencia se aspira el lquido sinovial con fines diagnsticos. La artrocentesis de rodilla puede llevarse a cabo con el
paciente en decbito supino o sentado, y desde la cara lateral, medial o anterior de la articulacin. Por lo general, se
considera que la posicin que ms facilita esta tcnica es el
decbito supino con la rodilla prcticamente en extensin
completa. Se hace una marca inmediatamente posterior a la
porcin medial o lateral de la rtula, en el surco que queda
por detrs de sta, donde en caso de que haya un derrame
articular la exploracin fsica detecta un abultamiento o
una oleada de lquido (Figs. 47-11 y 47-12). Se introduce
una aguja de 18 a 22 G en direccin posterior y ligeramente
inferior y hasta una profundidad de 1,5 a 3,5 cm hacia el
espacio articular, donde ya se puede aspirar el lquido. Algu-
712
WISE
Articulacin tibioastragalina
FIGURA 47-12
Artrocentesis de rodilla: va lateral. Con el
paciente en decbito supino, se hace una marca en el surco (o donde
el lquido produzca un abultamiento) por detrs de la porcin lateral de la
rtula (negro), aproximadamente en la lnea media. La aguja se introduce
3,5 cm o ms hasta obtener lquido (se ha marcado el tendn rotuliano
como referencia). (Vase Lmina a color 26.)
nos mdicos prefieren el acceso lateral porque esta va permite a menudo extraer mayor cantidad de lquido107. En los
pacientes con artritis reumatoide o con artritis sptica,
los residuos sinoviales o el tejido sinovial hiperplsico pueden obstruir la aguja, de manera que ser necesario girarla
para facilitar la aspiracin. En algunos casos, es posible hacer
la artrocentesis y la infiltracin con el paciente sentado
con la rodilla flexionada. Se hace una marca inmediatamente por debajo del borde distal de la rtula en el surco formado a cada lado del tendn infrarrotuliano. En un estudio reciente se demostr que la va mediorrotuliana lateral era
ms precisa que las vas anteromedial o anterolateral realizadas en sedestacin108. Algunos pacientes presentan una
distensin con lquido de la bolsa suprarrotuliana. Este espacio es una prolongacin del espacio articular de la rodilla, de manera que el lquido de esta zona se puede evacuar
Esta articulacin se evacua mejor con el paciente en decbito supino y con el pie formando un ngulo recto con la
pierna (Fig. 47-13). Se hace una marca inmediatamente
medial al tendn del tibial anterior y lateral al malolo in-
FIGURA 47-13
Artrocentesis de tobillo: va anterior (articulacin tibioastragalina). Con el tobillo en ngulo recto con respecto a la
pierna, la aguja se inserta en un punto inmediatamente lateral al malolo
interno (negro) e inmediatamente medial al tendn del tibial anterior.
A continuacin se dirige en sentido posterior, perpendicular a la difisis
de la tibia. (Vase Lmina a color 27.)
713
terno y se introduce una aguja de 20 a 22 G y 3,8 cm en sentido posterior. Al espacio articular se debe acceder sin tocar
hueso. En caso de notarse una resistencia y no obtener lquido, habr que retirar la aguja hasta cerca de la superficie
y modificar levemente su orientacin al tiempo que se aspira para extraer lquido. Despus de la aspiracin se infiltra
0,5 ml de corticoide, con o sin lidocana.
Articulacin subastragalina
En la fascitis plantar, la palpacin a lo largo de la fascia plantar y sobre su insercin en el calcneo suele ser dolorosa.
Esta zona se infiltra con una aguja de 22 a 25 G y de 3,8 cm
de largo, que se introduce desde la parte lateral o medial del taln y se dirige a travs de los tejidos de la almohadilla del taln hacia la zona dolorosa. A continuacin se
inyecta 0,5 ml de corticoesteroide con de 0,5 a 1 ml de lidocana. En esta zona se deben evitar las infiltraciones repetidas, debido al riesgo de rotura de la fascia plantar79,80.
Fascia plantar
Articulaciones metatarsofalngicas
Para la artrocentesis y la infiltracin de las articulaciones
pequeas de los dedos del pie se sigue una tcnica parecida
a la empleada para las articulaciones pequeas de la mano.
La primera articulacin metatarsofalngica (MTP) tiene un
inters especial porque se afecta con mucha frecuencia en la
gota. La artrocentesis de esta articulacin est indicada en los
pacientes con antecedentes que hacen sospechar una gota
incluso en el perodo intercrtico, y a veces consigue suficiente lquido como para confirmar el diagnstico de gota
mediante el examen microscpico. Se hace una marca en la
cara medial de la interlnea articular, se inserta una aguja de
22 a 25 G y se aspira. Hay que tener la precaucin de exprimir la escasa cantidad de lquido que a menudo se encuentra
dentro de la aguja sobre un portaobjetos para el microscopio. La infiltracin teraputica de estas articulaciones se realiza, habitualmente, con de 0,1 a 0,25 ml de corticoesteroide.
FIGURA 47-14
Artrocentesis de tobillo: va lateral (articulacin
subastragalina). La aguja se inserta en el surco inmediatamente inferior
al extremo del malolo lateral (negro) y se dirige perpendicularmente. Si
hay lquido en esta articulacin, a menudo se palpa fcilmente un abultamiento. (Vase Lmina a color 28.)
Neuroma interdigital
Este sndrome produce dolor en el pie entre las cabezas de
los metatarsianos, habitualmente entre los dedos segundo y
tercero y tercero y cuarto (Fig. 47-15). La infiltracin de este
714
WISE
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48
Artroscopia
Desde 1991 hasta 1993, el American College of Rheumatology patrocin seis cursos bsicos para los reumatlogos interesados en la artroscopia. Una encuesta realizada a 22 asistentes al primer curso indic que el 30% de los que respondieron
haba empezado a hacer artroscopias en los 6 meses siguientes
al curso13. En una encuesta llevada a cabo en 1992, en los centros multidisciplinarios para la artritis y la enfermedad musculoesqueltica financiados por los National Institutes of
Health (N6IH), 6 de los 13 centros que respondieron tenan
programas de artroscopia, 2 disponan de profesores que estaban impartiendo docencia activamente, 3 indicaron que la
artroscopia empezara a realizarse en un plazo de 12 meses, y
los 2 restantes crean que tardaran entre 1 y 5 aos en introducir la artroscopia en sus programas14.
En 2002, los resultados de una encuesta mostraron que
72 reumatlogos de 36 centros de todo el mundo practicaban artroscopias. De estos 36 centros, 25 comenzaron a
poner en prctica la tcnica15 a partir de 1990, contabilizando un total de 16.532 artroscopias.
El European Synovitis Study Group2 se ampli al incluir
entre sus miembros a Amrica del Norte y Australia, y sirve
como foro para los estudios sobre el anlisis del tejido sinovial y la progresin de la enfermedad mediante biopsias
obtenidas por artroscopia.
La International League Against Rheumatism convoc
un grupo de trabajo para establecer las directrices de la
enseanza de la artroscopia para reumatlogos y los programas docentes de reumatologa. Estas directrices fueron
aprobadas en 2000 y estn pendientes de publicacin16. En
ellas se especifican los requisitos mnimos en cuanto a profesorado, recursos y plan de estudios que debe ofrecer un
programa de formacin en reumatologa para brindar a los
aspirantes la oportunidad de adquirir los conocimientos
tericos y prcticos necesarios para la artroscopia.
Equipo de artroscopia
El Dr. Masaki Watanabe, de Japn, utiliz el artroscopio del
n. 22, que es el ms parecido a los actualmente disponibles,
para elaborar la primera edicin17,18 de su Atlas of Arthroscopy
en 1957. En 1934, el Dr. Michael Burman, del Hospital for
Joint Diseases de Nueva York, public su trabajo sobre el uso
de la artroscopia en pacientes con gonartrosis19. Los artroscopios modernos utilizan fibra ptica para emitir la luz y unas
lentes con forma de varilla para transmitir la imagen. Estos
artroscopios poseen una punta biselada que proporciona un
campo de visin ms amplio que el que ofrecen los artroscopios rectos de visin frontal. La visin que ms se usa20 es la
oblicua anterior de 30 grados. Tambin hay artroscopios que
717
718
ARNOLD
Artroscopia
F I G U R A 4 8 - 1 A, Inyeccin de un anestsico en la piel, el tejido subcutneo y la cpsula del portal inferolateral. La anestesia intraarticular se
consigue mediante la inyeccin de una solucin anestsica en el espacio articular a travs del mismo portal. B, Con una hoja de bistur del n. 10 (borde
cortante hacia arriba) se hace una incisin de 5 a 7 mm de largo en la piel y
la cpsula, a travs de la cual se introduce el artroscopio en la articulacin.
719
Complicaciones
Se han publicado los ndices de complicaciones de la artroscopia ambulatoria llevada a cabo por reumatlogos de
acuerdo con la descripcin anterior15,22,26,32. En 16.532
artroscopias realizadas por 72 reumatlogos, el ndice global de complicaciones15 fue del 1,5%. Las complicaciones
graves, como la artritis sptica, son raras cuando la intervencin se limita a un lavado y biopsia de la sinovial15,26,32.
Las complicaciones leves, incluidas la inflamacin del
punto de entrada y el derrame despus de la artroscopia, se
observan hasta en el 13% de los pacientes, si bien son problemas que a menudo no se mencionan22.
Los ndices globales de complicaciones que recogen las
publicaciones ortopdicas, y que oscilan entre el 0,8 y el
1,7%, son mejores que los mencionados por los reumatlogos7. Se ha comprobado que las complicaciones graves, como
la artritis sptica, son ms frecuentes en las artroscopias que
duran ms de 1 hora y en pacientes mayores de 50 aos33.
Estos datos indican que, tal y como la realizan los reumatlogos, la artroscopia diagnstica con lavado articular y
biopsia sinovial y llevada a cabo en el consultorio es una
intervencin segura.
Artroscopia diagnstica
Existen muy pocas indicaciones clnicas para la artroscopia
como instrumento puramente diagnstico en pacientes con
artritis35. Aunque la mayora de los pacientes con gonartrosis
dolorosa presentar anomalas intraarticulares, como por
ejemplo una rotura de meniscos, habitualmente es posible
llegar al diagnstico mediante mtodos no invasivos, como
la exploracin clnica o la resonancia magntica (RM)36.
Adems, la mayor parte de los reumatlogos no deberan
realizar un desbridamiento del menisco si durante la artroscopia se diagnostica una rotura meniscal (Fig. 48-2). La
monoartritis infecciosa con cultivo negativo, una circunstancia infrecuente, se puede diagnosticar mediante una biopsia
sinovial a ciegas o bien durante el desbridamiento ms lavado artroscpico realizado con fines teraputicos37,38.
En los pacientes con artrosis es posible examinar y clasificar directamente las anomalas de la superficie del cartlago39,40 (Fig. 48-3). Esta tcnica, denominada condroscopia,
se ha utilizado como criterio de desenlace en los estudios de
pacientes con gonartrosis4,5,41,42. Para describir las alteraciones del cartlago que se observan durante la condroscopia
existen varios sistemas de clasificacin cuya fiabilidad entre
expertos ha sido investigada39,40,43,44. Los sistemas que presentan la mayor fiabilidad interobservador son el sistema de
grabacin de la Sociedad Francesa de Artroscopia (SFA),
720
ARNOLD
Artroscopia
721
Lavado artroscpico
muestras sinoviales extradas a ciegas del fondo de saco suprarrotuliano mediante una aguja de Parker-Pearson con las biopsias guiadas por artroscopia y tomadas del fondo de saco suprarrotuliano y de la unin entre el cartlago y el pannus en los
mismos pacientes, el tejido sinovial del fondo de saco suprarrotuliano presentaba menos macrfagos que el tejido sinovial
cercano a la superficie del cartlago en la unin entre ste y el
722
ARNOLD
Artroscopia
Desbridamiento artroscpico
En 1941, Magnuson acu el trmino desbridamiento articular para describir la ciruga abierta que se llevaba a cabo en
las rodillas de pacientes con gonartrosis73. El desbridamiento abierto abarcaba la perforacin del hueso subcondral
expuesto, as como la extirpacin de los ostefitos, de la
sinovial inflamada, del cartlago reblandecido o fibrilar, de
los meniscos rotos o degenerados y de los cuerpos libres74-76.
No es sorprendente que esta intervencin se asociara con
una morbilidad considerable, incluidas la necesidad de hospitalizacin, la cicatrizacin posquirrgica prolongada, la
limitacin de la movilidad a pesar de una fisioterapia intensiva y las frecuentes complicaciones, incluido el hemartrosis76. La disponibilidad de la artroplastia total y de la osteotoma proximal de la tibia a principios de la dcada de 1970
hizo que el desbridamiento articular abierto para el tratamiento de la gonartrosis cayera en desuso.
Por el contrario, en algunos casos publicados de desbridamiento artroscpico en pacientes con gonartrosis se produjeron relativamente pocas complicaciones y se obtuvo
ms del 80% de resultados buenos o excelentes con un
seguimiento de hasta 2 aos77-79. Se ha observado que los
pacientes con deformidades angulares de la rodilla, ya sea
en varo o en valgo, evolucionan peor78. Casscells80 opin en
un editorial que hoy da, el entusiasmo por la ciruga
artroscpica parece no tener lmites. Este autor seal las
semejanzas entre las intervenciones artroscpicas actuales y
las llevadas a cabo por Magnuson en 1941, e insinu que
ms que la eficacia del desbridamiento artroscpico, la
causa principal de este entusiasmo era la baja incidencia y el
escaso riesgo de complicaciones de la artroscopia.
Posteriormente, se han publicado numerosas series no
controladas sobre la ciruga artroscpica en pacientes con
gonartrosis81-85. Los mejores resultados del desbridamiento
artroscpico se obtienen de manera caracterstica en
pacientes con artrosis incipiente, alteraciones radiolgicas
mnimas, una alineacin normal de las superficies articulares, sntomas de duracin relativamente corta (que son
principalmente, mecnicos) y un programa integral de tra-
Sinovectoma artroscpica
Un estudio multicntrico investig el efecto de la sinovectoma abierta para el tratamiento de la artritis reumatoide97.
La sinovectoma abierta consigui aliviar el dolor durante
3 aos, despus de los cuales el dolor recuper su intensidad inicial a pesar de mantenerse la disminucin de la tumefaccin articular. No se observaron diferencias en cuanto a la progresin de la enfermedad, determinada por la
aparicin de nuevas erosiones articulares, entre las rodillas
operadas y las de control. La sinovectoma se llev a cabo
mediante una artrotoma perirrotuliana, de manera que
una de las principales complicaciones de la intervencin
fue la aparicin de una cicatriz anterior con una importante contractura de rodilla y prdida de la movilidad articular98,99. La conclusin general de este estudio multicntrico,
publicado en 1977, fue que la sinovectoma quirrgica
abierta no aada valor alguno al tratamiento general de los
pacientes con artritis reumatoide.
Desde entonces, la sinovectoma artroscpica ha sustituido a la ciruga abierta en los pacientes con artritis inflamatoria100-102 (Figs. 48-5 y 48-6). La sinovectoma artroscpica
reduce significativamente el dolor y la inflamacin y mejora
la funcin con pocas complicaciones. Se ha publicado una
serie102 de 211 sinovectomas artroscpicas con un seguimiento mnimo de 2 aos. En el 80% de 112 pacientes con
artritis reumatoide, el resultado fue bueno o excelente. De
32 pacientes con artritis seronegativa, slo el 60% obtuvo
resultados parecidos. De 19 pacientes con sinovitis vellonodular pigmentada, 17 lograron un resultado bueno o exce-
723
lente y slo hubo 2 recadas. Los 17 pacientes con condromatosis sinovial consiguieron resultados excelentes y sin
recadas.
Otros dos estudios sobre la sinovectoma artroscpica en
pacientes con artritis reumatoide combinaron esta tcnica
con la sinoviortesis qumica y con la radiosinoviortesis103,104.
En Europa, se ha estudiado extensamente el tratamiento de
la sinovitis refractaria de la rodilla100 mediante la inyeccin
local de cido smico o de Ytrio-90. Se ha comprobado que
la sinovectoma artroscpica es eficaz, pero ms difcil de
llevar a cabo que la inyeccin de cido smico o de Ytrio-90.
F I G U R A 4 8 - 5 Vista artroscpica de la pared capsular interna. A, Con el artroscopio en el portal inferolateral, se observa la pared capsular interna normal a travs de la delgada cubierta de la sinovial normal. B, En
este paciente con artritis reumatoide, el tejido sinovial inflamado y proliferante cubre la pared capsular interna.
El cartlago del cndilo femoral interno se encuentra a la izquierda.
F I G U R A 4 8 - 6 Vista artroscpica del ligamento cruzado anterior. A, Con el artroscopio en el portal inferolateral, el ligamento cruzado anterior aparece cubierto y rodeado por tejido sinovial inflamado y proliferante.
B, El ligamento cruzado anterior normal se ve en la escotadura intercondlea.
724
ARNOLD
Artroscopia
Dada la naturaleza de la artritis inflamatoria, lo ms probable es que la respuesta a largo plazo a la sinovectoma
artroscpica mejore con un buen tratamiento mdico de la
artritis. Habitualmente, no se habla de los programas teraputicos pre y postoperatorios para los pacientes con artritis inflamatoria que van a someterse a sinovectoma
artroscpica. Es posible que la necesidad de realizar esta
intervencin y los resultados de sta misma cambien con la
aparicin de los nuevos frmacos biolgicos para el tratamiento de la artritis inflamatoria, entre los que se encuentran etanercept, infliximab y adalimumab105-107. Estos medicamentos ofrecen la oportunidad de contener mejor el
proceso inflamatorio y destructivo, lo cual podra hacer
innecesaria la sinovectoma.
B I B L I O G R A F A
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Artroscopia
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49
Evaluacin de la inflamacin
en el laboratorio
S T A N L E Y P. B A L L O U I R V I N G K U S H N E R
Concepto de inflamacin
Uno de los principales problemas a la hora de utilizar pruebas de laboratorio para cuantificar la intensidad y el alcance
de la inflamacin es la ambigedad del concepto mismo de
inflamacin1, un concepto difcil de definir con exactitud.
(La definicin que se recoge en la primera pgina del texto
sobre la inflamacin ha variado en anteriores ediciones2.)
Durante siglos, la inflamacin se defini en trminos clnicos: eritema, tumefaccin, calor y dolor de funcin. La aparicin del microscopio ptico condujo a una definicin histolgica: infiltracin por clulas inflamatorias. En la era
moderna, la inflamacin se ha descrito en funcin de las
alteraciones que se observan en los niveles bioqumico,
ultraestructural y molecular. Debido a la complejidad de los
procesos inflamatorios3, la definicin habitual de inflamacin es relativamente imprecisa: la respuesta local a la lesin
de los tejidos. Una descripcin tan vaga pone de relieve lo
difcil que resulta evaluar la inflamacin mediante una
prueba de laboratorio.
Hay dos aspectos que no se valoran de manera adecuada:
1) la inflamacin no es un proceso nico; puede ser aguda
o crnica, y diferentes estmulos (p. ej., estafilococos, esquistosomas, alergenos, cristales de urato, infarto de miocardio, bacilo de la tuberculosis) desencadenan diferentes
tipos de respuesta inflamatoria, y 2) cada tipo de respuesta
inflamatoria representa un grupo complejo y altamente
organizado de interacciones entre clulas, mediadores solubles y matriz tisular. No es razonable esperar que una sola
prueba de laboratorio refleje con exactitud todos estos procesos diferentes. Debemos ser conscientes de que un nico
marcador sistmico (p. ej., cualquier componente sanguneo) puede no reflejar con precisin los procesos inflamatorios locales. Adems, los variados estmulos capaces de provocar diferentes tipos clnicos de inflamacin (p. ej., aguda o
crnica) pueden estar asociados con distintos patrones de
anomalas de laboratorio. Por ejemplo, tanto la gota aguda
como la artritis reumatoide activa implican inflamacin y se
asocian con una elevacin de la velocidad de sedimentacin
globular (ESR), pero la leucocitosis es ms frecuente en la
gota, y la anemia de las enfermedades crnicas es ms caracterstica de la artritis reumatoide.
A pesar de estos problemas, los mdicos han sido capaces
de sacar provecho de la respuesta de fase aguda para obtener una informacin objetiva, aunque imperfecta, sobre el
alcance o el grado de la inflamacin. Durante los ltimos
75 aos, esta funcin la ha cumplido la determinacin de
la ESR y, ms recientemente, la concentracin srica de la
protena C reactiva (CRP). En los ltimos aos, se han identificado nuevos marcadores de la inflamacin, pero ninguno de ellos ha demostrado ser sustancialmente ms til en
el mbito clnico.
728
BALLOU
30.100
30.000
Concentracin plasmtica
(cambio en %)
700
Protena C reactiva
600
500
Amiloide A srica
400
300
Haptoglobina
200
100
Fibringeno
C3
0
Albmina
0
Estmulo
inflamatorio
Transferrina
7
14
21
Das
La concentracin plasmtica de la CRP es muy baja en todos los seres humanos. Esta protena es un pentmero constituido por cinco subunidades idnticas de 23 kD unidas
por enlaces no covalentes, y se ha conservado a lo largo de
cientos de millones de aos de evolucin; se ha identificado
una protena homloga en el antiguo organismo Limulus
polyphemus, el cangrejo herradura. Aunque se desconoce su
funcin exacta, la CRP muestra importantes capacidades de
reconocimiento y activacin. Entre los principales ligandos
biolgicos reconocidos por la CRP se encuentran la fosfocolina, otros fosfolpidos y las protenas histonas. Estos componentes de las membranas plasmticas y de los ncleos
celulares quedan expuestos all donde se ha producido un
dao tisular. Las principales funciones de activacin de la
CRP son la activacin de la va clsica del complemento tras
la interaccin con muchos de sus ligandos biolgicos y la interaccin con las clulas del sistema inmunitario a travs de la
unin a los receptores Fc gamma8. Es as como la CRP llena el
vaco existente entre la inmunidad innata y la adquirida y
proporciona una respuesta inflamatoria precoz y efectiva.
Otras funciones de la CRP parecen ser antiinflamatorias, de
manera que esta protena podra tener muchos efectos fisiopatolgicos en el transcurso del proceso inflamatorio9,10.
Despus de un estmulo inflamatorio agudo, la concentracin de CRP se eleva rpidamente durante 2 o 3 das hasta
Normal o elevacin
leve (< 1 mg/dl)
Ejercicio intenso
Resfriado comn
Embarazo
Gingivitis
Convulsiones
Depresin
Resistencia a la insulina
y diabetes
Diversos polimorfismos
genticos
Obesidad
Elevacin
moderada
(1-10 mg/dl)
Elevacin
notable
(> 10 mg/dl)
Infarto de miocardio
Tumores malignos
Pancreatitis
Infeccin de
mucosas
(bronquitis, cistitis)
La mayora de las
enfermedades del
tejido conjuntivo
Artritis reumatoide
Infeccin
bacteriana
aguda (80-85%)
Traumatismo
grave
Vasculitis
sistmica
0,2
0,5
1,0
2,0
5,0
10
20
50
100
Normal
Artrosis
Artritis
reumatoide
Gota
Lupus
sin serositis
Lupus
con serositis
Espondilitis
Vasculitis
Enfermedad de
Still del adulto
FIGURA 49-2
Valores sricos aproximados de protena C reactiva
(CRP) en algunas enfermedades reumticas.
AMILOIDE A SRICA
Las dems protenas de fase aguda son poco tiles para evaluar la inflamacin porque responden con relativa lentitud
a los estmulos inflamatorios, y porque la magnitud del cambio de su concentracin es relativamente menor que la de la
CRP y la SAA. Los valores sricos de ferritina, un reactante
de fase aguda moderado, pueden ser extremadamente elevados en la enfermedad de Still del adulto (vase ms adelante) y pueden reflejar la actividad de la enfermedad en el
lupus eritematoso22, pero tambin estn influenciados por
las reservas totales de hierro corporal.
CITOCINAS
La concentracin plasmtica de las citocinas y de sus receptores puede llegar a tener utilidad clnica, pero su cuantifi-
729
Productos de clulas
inflamatorias y endoteliales
Calprotectina
Factor de von Willebrand
Molculas de adhesin
(p. ej., molcula de adhesin
celular vascular-1)
cido hialurnico
Productos de degradacin
del colgeno y agrecn
Osteocalcina
730
BALLOU
Evaluacin en el laboratorio
de la inflamacin en el manejo
de las enfermedades reumticas
La utilidad clnica de la medicin de la ESR y de la CRP radica en que permite evaluar la extensin o la gravedad de la
inflamacin, vigilar los cambios que sufre la actividad de
la enfermedad a lo largo del tiempo y formular un pronstico. Dado que ninguna de las dos pruebas posee especificidad diagnstica, los resultados no se pueden utilizar para
confirmar o excluir de manera definitiva una enfermedad
concreta, ni siquiera la polimialgia reumtica o la arteritis
de clulas gigantes (vase ms adelante).
ARTRITIS REUMATOIDE
La ESR y la CRP tienen poca utilidad en el diagnstico diferencial de la artritis reumatoide (vase Captulo 66), la artrosis o el lupus eritematoso sistmico (LES). En la artritis
Velocidad
de sedimentacin
eritrocitaria
Ventajas
Abundante informacin
clnica disponible
Puede reflejar el estado
de salud general
Inconvenientes
Depende de la edad
y el sexo
Depende de la morfologa
del eritrocito
Influida por la anemia
y la policitemia
Refleja los niveles
de muchas protenas
plasmticas, no todas
ellas protenas de fase
aguda
Responde relativamente
despacio al estmulo
inflamatorio
Requiere muestras
frescas
Los frmacos pueden
afectarla
Protena C reactiva
Respuesta rpida
al estmulo
inflamatorio
Amplio margen
de valores
clnicamente
relevantes
Independiente de
la edad y el sexo
Muestra la
concentracin de
una nica protena
de fase aguda
Se puede medir en
suero conservado
La cuantificacin
es exacta y
reproducible
Ninguno
la ESR y de la CRP45-47 integrados en el tiempo se correlacionan bien con la evolucin de la enfermedad durante perodos de hasta 20 aos. Por ltimo, y quizs lo ms importante, los reactantes de fase aguda se correlacionan con la
incapacidad laboral en el seguimiento a largo plazo45.
Se han correlacionado los valores sricos o sinoviales de
otros muchos productos tisulares (vase Tabla 49-2) con los
parmetros clnicos de actividad e intensidad de la enfermedad y con las alteraciones radiolgicas. Recientemente,
se ha prestado atencin a la metaloproteinasa-3 de la matriz, la metaloproteinasa-3 de la promatriz y la E-selectina.
Por lo general, los valores sricos de estos marcadores guardan correspondencia con la concentracin de la CRP44,48-51.
La ESR y la CRP se utilizan desde hace mucho tiempo para
monitorizar la respuesta al tratamiento. Por regla general, los
antirreumticos modificadores de la enfermedad disminuyen
alrededor de un 40% las cifras de la CRP. Los biofrmacos de
reciente aparicin consiguen una mejora an ms llamativa,
lo que constituye una confirmacin analtica objetiva de las
prometedoras respuestas clnicas que se han observado. As,
en un estudio llevado a cabo en 1999 sobre el tratamiento con
antagonistas del TNF-, la CRP y la ESR disminuyeron en un
75 y un 85%, respectivamente, en un plazo aproximado de
1 semana52. Sin embargo, la lesin articular puede avanzar
a pesar de la reduccin de ambos parmetros53.
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
731
En la enfermedad de Still del adulto, se han detectado desde hace mucho tiempo concentraciones muy elevadas de
ferritina, desproporcionadamente altas con respecto a otros
reactantes de fase aguda (vase Captulo 96)64. Hace poco
se observ que slo un pequeo porcentaje (habitualmente menos del 20%) de la ferritina est glucosilada65, un criterio que se ha incluido en los criterios de clasificacin de la
enfermedad de Still del adulto recientemente propuestos66.
Unos investigadores suizos tambin describieron una elevacin extremada de la concentracin de ferritina en el sndrome de activacin de los macrfagos reactivo67. Observaron que el 40% de los pacientes con este sndrome cumpla
los criterios de la enfermedad de Still del adulto, y se preguntaron si verdaderamente se trata de dos entidades diferentes68. En los pacientes con enfermedad de Still del
adulto activa, la concentracin srica de IL-18 era extremadamente alta comparada con otras enfermedades del tejido
conjuntivo o con las personas sanas, y se correlacionaba con
los valores de ferritina srica y con la gravedad de la enfermedad69. Se ha sugerido que el interfern alfa podra ser el
responsable de la hiperferritinemia de la enfermedad de
Still del adulto64. En esta entidad tambin es frecuente encontrar una elevacin notable de la CRP.
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
732
BALLOU
concentracin media de la CRP es de 1,6 mg/dl en los pacientes con afectacin vertebral aislada, y de 2,5 mg/dl en
aquellos con afectacin perifrica o con enfermedad inflamatoria intestinal asociada. La ESR media es de 13 y 21, respectivamente en estos grupos70. El tratamiento de la AS con infliximab reduce la concentracin de la CRP una media de un 75%
al cabo de 12 semanas. Sin embargo, los pacientes con valores
basales de CRP de 1,0 mg/dl o inferiores mejoraron poco, lo
cual plantea la duda de si se debe dar preferencia a los pacientes con CRP alta para el tratamiento con infliximab71. Recientemente, se ha propuesto que los valores de IL-8 podran reflejar la actividad clnica de las espondiloartropatas72.
ARTROSIS
de laboratorio de inflamacin
de la protena C reactiva
Aunque la mayora de las personas aparentemente sanas tienen una concentracin de CRP de 0,2 mg/dl o inferior, algunas presentan valores de hasta 1,0 mg/dl. Estas cifras se
atribuyeron durante mucho tiempo a pequeos traumatismos o a procesos inflamatorios mnimos, como la gingivitis.
Sin embargo, hay datos recientes que indican que concentraciones de CRP entre 0,2 y 1,0 mg/dl pueden tener trascendencia clnica. Se ha observado que las cifras mnimamente altas en el anlisis de la CRP de alta sensibilidad
(HS-CRP) predicen el riesgo de padecer un primer infarto
de miocardio en personas aparentemente sanas80,81, as como el retraso del crecimiento en nios e incluso una mayor
mortalidad en ancianos82. Es posible que este fenmeno
efectivamente indique la presencia de un proceso inflamatorio continuo en las arterias coronarias (o en otra localizacin). Sin embargo, tambin se observan valores de la CRP
dentro de estos lmites en trastornos que habitualmente no
se consideran inflamatorios, como la resistencia a la insulina, la obesidad, una mala forma fsica, la dieta hiperproteica, la depresin y, especialmente, el consumo alto o bajo de
alcohol83-87. Puede que una elevacin mnima de la CRP
identifique a las personas portadoras de una carga aumentada de lesin tisular resultante del estrs oxidativo acumulado, un proceso que est muy implicado en la patogenia
del envejecimiento83. Tales personas son ms viejas desde el
punto de vista biolgico (no necesariamente desde el cronolgico) y, previsiblemente, tendran ms probabilidades
de padecer una enfermedad o morir. El envejecimiento se
asocia, por s mismo, con un aumento mnimo, aunque
estadsticamente significativo, de la concentracin de
CRP14,15. Adems, los valores basales de CRP son hereditarios y existen numerosos polimorfismos genticos, incluido
el del gen de la IL-6 (174G/C), asociados con niveles elevados de CRP88. Actualmente, no est claro que el cribado
por HS-CRP para identificar a las personas con riesgo de
padecer ateroesclerosis, tal y como se ha aconsejado89, sea
un instrumento til90-92. Ciertamente, la elevada prevalencia
de la inflamacin subyacente en los pacientes reumticos
hace improbable que dicha estrategia de cribado tenga
mucho valor en este tipo de pacientes.
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50
Marcadores biolgicos
J E R O E N D e G R O O T J O H A N M . Te K O P P E L E E D WA R D D . H A R R I S , J r.
PA U L - P E T E R TA K
n un sentido amplio, los biomarcadores son parmetros anatmicos, fisiolgicos, bioqumicos o moleculares asociados con la presencia y la gravedad de enfermedades especficas y que se detectan mediante una
variedad de mtodos, como la exploracin fsica, las pruebas
analticas y las tcnicas de imagen. Este captulo centra su
atencin en los biomarcadores en sentido estricto: marcadores que se pueden medir en muestras del paciente, como
sangre, orina, lquido y tejido sinoviales, y que proporcionan
informacin til para el diagnstico, el pronstico, el control de la evolucin de la enfermedad o la evaluacin de la
eficacia del tratamiento. A menudo, dichos marcadores aparecen por vez primera en estudios sobre la biopatologa de
una enfermedad, y su aplicacin como biomarcador es secundaria. Hoy da, y debido a la importancia y el potencial
de los marcadores biolgicos, la identificacin y validacin de nuevos biomarcadores se ha convertido en un objetivo primario de muchos estudios.
Tanto en la artrosis (OA) como en la artritis reumatoide
(AR), la caracterstica comn ms importante es la destruccin progresiva de los tejidos articulares, cuya consecuencia
es el dolor y el deterioro funcional de las articulaciones. El
diagnstico se basa en los sntomas clnicos y las pruebas
analticas, combinados con las radiografas para visualizar
las alteraciones degenerativas y destructivas, a menudo irreversibles, de la articulacin. Las radiografas articulares
muestran, principalmente, el hueso y son relativamente insensibles: para evaluar la progresin de la enfermedad y el
efecto del tratamiento es necesario un seguimiento mnimo
de 1 ao, y con mayor frecuencia de 2 aos. La resonancia
magntica (RM) ofrece la posibilidad de ver, simultneamente, todos los tejidos de la articulacin; actualmente se
est perfeccionando, pero todava no ha alcanzado todo su
potencial1. Ms que evaluar la tasa actual de la progresin
de la enfermedad, lo que hacen todas las tcnicas de imagen es proporcionar una perspectiva histrica y acumulativa del dao que ya se ha producido (Fig. 50-1).
As pues, se necesitan mtodos alternativos que detecten
de una manera cuantitativa, fiable y sensible los cambios articulares en las primeras etapas de la enfermedad. Para este
propsito son idneos los marcadores moleculares (es decir, aquellos que se utilizan para vigilar los acontecimientos
moleculares que tienen lugar durante la enfermedad). Un
buen marcador es especfico de enfermedad, muestra la actividad actual de sta, es sensible a los cambios despus del
tratamiento y permite predecir el desenlace de la enfermedad. Lo ms probable es que un nico marcador no cumpla
todos estos requisitos y que haya que aplicar distintos marcadores (combinaciones de ellos) para diferentes objetivos.
Los marcadores moleculares que se han descrito para las artropatas se clasifican en las categoras siguientes:
736
DeGROOT
Marcadores biolgicos
Radiografa/tiempo
Rayos X
El principal constituyente de la matriz extracelular del tejido conjuntivo es el colgeno, el cual cumple una funcin
esencial en la conservacin de la forma, la resistencia y la
integridad de los tejidos. Las fibrillas del colgeno de tipo I,
II y III se sintetizan como cadenas alfa que contienen propptidos y que despus de la traduccin sufren la hidroxilacin de los grupos lisina y prolina y la glucosilacin de los
grupos hidroxilisina (vase Captulo 2). La clula secreta las
molculas trihelicoidales de colgeno, los propptidos se escinden y las fibrillas formadas se estabilizan mediante enlaces intermoleculares. Esta singular secuencia de acontecimientos proporciona una gran variedad de instrumentos
empleados para estudiar la sntesis (en especial los propptidos) y la degradacin (en especial los enlaces cruzados)
del colgeno en las enfermedades reumticas (Fig. 50-2).
En el hueso, el colgeno de tipo I constituye el 90% de la
matriz orgnica, y se ha demostrado que los marcadores del
recambio del colgeno seo son muy tiles para monitorizar enfermedades como la osteoporosis15. En cuanto a los
metabolitos seos, hay que recordar que la menopausia
ejerce un efecto importante que hace necesario utilizar grupos control bien emparejados e interpretar los datos con
precaucin.
Para evaluar la degradacin del colgeno de tipo I en la
AR y en la OA se han utilizado varias pruebas. El telopptido carboxiterminal (ICTP) se libera tras la escisin del colgeno de tipo I por medio de la metaloproteinasa de la matriz (MMP), y su concentracin evidencia la degradacin de
tejidos blandos mediada por la MMP16. Un aspecto importante es que la resorcin osteoclstica del hueso mediada
por la catepsina K anula la capacidad antignica del ICTP16.
Por el contrario, la degradacin del colgeno seo mediada por la catepsina K genera los telopptidos carboxiterminal (CTx) y aminoterminal (NTx) del colgeno tipo I. En
un primer estudio, se encontr una concentracin srica de
ICTP levemente mayor en los pacientes con AR que en los
controles, asociada con la actividad de la enfermedad determinada por la ESR, los valores de la CRP y el recuento de
articulaciones tumefactas17. En los pacientes con OA, las
concentraciones srica y urinaria de CTx son ms bajas que
en los controles, lo que indica que la remodelacin sea es
menor en esta enfermedad12,18. Las cifras urinarias de CTx
guardan una fuerte correlacin con la concentracin srica19. En la AR, los valores urinarios de NTx y de CTx son
mayores que en los controles sanos y son sensibles a los cambios despus del tratamiento20-22.
Aunque a primera vista parece que los telopptidos CTx
e ICTP proporcionan una informacin idntica, un anlisis
ms minucioso nos muestra que, aunque se basan en el
mismo principio de detectar los telopptidos del colgeno
de tipo I, estos dos marcadores aportan una informacin
complementaria de gran valor. Por ejemplo, en los pacientes con picnodisostosis, una enfermedad causada por dficit
de actividad de la catepsina K, tanto los valores de CTx
como de NTx son muy bajos, mientras que la concentracin
de ICTP es alta. Tambin se ha observado que la terapia
antirresortiva sea mediante sustitucin hormonal en las
mujeres posmenopusicas reduce las cifras sricas de CTx,
pero no modifica la concentracin de ICTP19.
En el cartlago, el colgeno de tipo II constituye el 80% del
peso seco del tejido. El deterioro de la red del colgeno (de-
TABLA 50-1
737
Marcador
Tejido articular
Referencias
11
11
Cartlago
Cartlago
30
27-29
Tejidos blandos
12, 36-37
Cartlago
35-39, 48-51
Hueso
Hueso
Cartlago
Cartlago, membrana sinovial
11
12
11-12
57-61
Hueso
Hueso
Tejidos blandos
11-21
12, 18-20, 22
16-17
Cartlago
Cartlago
24-27, 30-31
32-35
Hueso, cartlago
Hueso
Membrana sinovial
29, 38-39
29, 39
26, 40
Cartlago
Cartlago
Cartlago
11
29, 35, 39, 43-47
11
Sntesis
Colgeno tipo I
Propptido N (PINP)
Propptido C (PICP)
Colgeno tipo II
Propptido N (PIINP; PIIANP)
Propptido C (PIICP, condrocalcina)
Colgeno tipo III
Propptido N (PIIINP)
Proteoglucanos y GAG
Sulfato de condroitina (eptopos 846, 3-B-3, 7-D-4)
Miscelnea
Fosfatasa alcalina especfica del hueso
Osteocalcina
YKL-40 (CYLK-40, gp-39, condrex)
cido hialurnico
Degradacin
Degradacin del colgeno tipo I
Enlaces cruzados del telopptido N (NTx)
Enlaces cruzados del telopptido C (CTx)
Enlaces cruzados del telopptido C (ICTP)
Degradacin del colgeno tipo II
Enlaces cruzados del telopptido C (CTx-II; eptopo 2B4) unido
Enlaces cruzados del neoeptopo tras la escisin por la colagenasa (eptopo 9A4, Col2-3/4C)
Piridinolinas
Hidroxilisilpiridinolina (HP, PYR)
Lisilpiridinolina (LP, DPD)
Glucosilgalactosil-hidroxipiridinolina (GGHP)
Proteoglucanos y GAG
Protena central del agrecn (fragmentos)
Sulfato de queratn (eptopos 5-D-4, AN9P1)
Sulfato de condroitina
Miscelnea
Metaloproteinasas de la matriz
Agrecanasas
Protena oligomrica de la matriz del cartlago (COMP)
Sialoprotena sea (BSP)
do sinovial tambin aumenta y se corresponde con la gravedad de la OA y con el ndice de masa corporal28. De manera
sorprendente, las cifras sricas de PIICP fueron menores en
los pacientes con OA que en los controles sanos29. Del
mismo modo, la concentracin del propptido aminoterminal del colgeno del tipo IIA (PIIANP), una variante de
splicing alternativo que se expresa en el cartlago embrionario y en el cartlago artrsico, es menor en los pacientes con
OA que en los controles. Los estudios preliminares indican
que el equilibrio entre la sntesis (indicada por el PIIANP) y
su degradacin (indicada por el CTx-II urinario) del cartlago podra utilizarse para distinguir entre los pacientes con
progresin rpida y aquellos con progresin lenta30.
Adems, el CTx-II sirve para monitorizar los efectos del tratamiento: en los pacientes con osteoporosis, las cifras de
CTx-II indicaron que los bisfosfonatos disminuyen no slo
la degradacin del hueso, sino tambin la degradacin del
cartlago31. Estos primeros resultados mantienen la promesa de que los marcadores especficos del colgeno tipo II reflejen realmente la destruccin actual del cartlago, y en
que dichos marcadores puedan ser finalmente aplicados en
la prctica clnica.
Adems de los fragmentos de telopptidos, para medir el
deterioro del colgeno del cartlago se han utilizado los neo-
738
DeGROOT
Marcadores biolgicos
Sntesis de
procolgeno
Glc Gal
Glc
Gal
Gal
OH
Hyl
Hyl
Lys
Pro
OH
Lys
Hidroxilacin, glucosilacin y
formacin de la hlice postraduccin
Pro
OH
OH
Intracelular
Secrecin
Extracelular
OH
Propptido
aminoterminal
O-Gal-Glc
OH
O-Gal-Glc
OH
O-Gal
O-Gal O-Gal-Glc OH OH
Propptido
carboxiterminal
OH
ICTP
CTx
HP/LP
N tx
HP/LP
FIGURA 50-2
Marcadores de
la destruccin articular procedentes
del colgeno. El colgeno se sintetiza
como propptidos que contienen cadenas y que despus de la traduccin
sufren la hidroxilacin de los residuos
lisina y prolina y la glucosilacin de los
grupos hidroxilisilo. Estas modificaciones cesan cuando las cadenas se entrelazan para formar la triple hlice del
colgeno. Las molculas de la triple hlice del colgeno se secretan fuera de la
clula, y los propptidos se escinden en
el espacio extracelular. A continuacin,
las molculas de colgeno se agrupan
espontneamente para formar fibrillas,
en las que cada triple hlice se superpone tres cuartos sobre la contigua. Por ltimo, se estabilizan las fibrillas mediante
la formacin de enlaces intermoleculares de piridinolina.
Marcadores de proteogli0canos
El principal constituyente no colagenoso del cartlago articular es el agrecn, un gran proteoglucano compuesto por
una protena central a la cual se unen las cadenas de glucosaminoglucano (p. ej., sulfato de queratn [KS] y sulfato de
condroitina). Se han descrito diversas pruebas para medir
el metabolismo del agrecn, pero la informacin disponible
no siempre es consistente. Dependiendo de los anticuerpos
utilizados, en los pacientes con artrosis se han detectado
valores de KS elevados (anticuerpo 5D443-45) o bajos (anticuerpo AN9P146) comparados con los controles. Adems,
estudios previos sugieren que la concentracin srica de KS
reactiva con 5D4 es o bien similar45 o bien mayor en la OA
que en la RA35. En un estudio reciente, los valores sricos de
KS (anticuerpo AN9P1) fueron un 30% inferiores en los
pacientes con OA que en los controles de la misma edad29,39.
Se ha encontrado una correlacin negativa entre la concentracin srica de KS y la inflamacin en los pacientes
con RA47.
El eptopo 846 del agrecn, que refleja la sntesis de proteoglucanos con fines reparadores, est elevado en el cartlago de los pacientes con artrosis48, y su concentracin en
el lquido sinovial se correlacion con otros marcadores,
como la protena oligomrica de la matriz del cartlago
(COMP), el CPII, el inhibidor tisular de la metaloproteinasa 1 (TIMP-1), la MMP-1 y la MMP-3, as como el grado de
la lesin radiolgica49. Sin embargo, los valores sricos del
eptopo 846 eran menores en los pacientes con artrosis que
739
cido hialurnico
El cido hialurnico, una cadena compuesta por cido glucurnico, es un constituyente tanto del cartlago como del
tejido sinovial y se sintetiza en muchos tipos de clulas. Acta como anclaje para proteoglucanos, como el agrecn, lo
que permite la formacin de los grandes agregados que son
los responsables de la elasticidad del cartlago. En la membrana sinovial, el cido hialurnico es sintetizado por los fibroblastos sinoviales y secretado hacia el lquido sinovial
para lubricar la articulacin y, de este modo, facilitar el movimiento articular. La concentracin de cido hialurnico
en el lquido sinovial en los pacientes con artrosis est reducida57, lo cual explicara, en parte, el deterioro funcional y
el dolor de la articulacin. ste es el fundamento del tratamiento de la OA mediante viscosuplementos, el cual consiste en realizar infiltraciones intraarticulares con derivados
del cido hialurnico.
De manera sorprendente, se han detectado en sangre
concentraciones elevadas de cido hialurnico, tanto en pacientes con OA como en aquellos con RA. En estos ltimos,
algunos estudios no han hallado una relacin entre los valores plasmticos de cido hialurnico y las medidas de actividad de la enfermedad58, mientras que otros han comprobado que existe una correlacin significativa entre las cifras
sricas de cido hialurnico y diversos parmetros de la inflamacin y destruccin (p. ej., CRP, ESR, ndice de Ritchie,
lesin radiolgica)59. En los pacientes con OA, la elevacin
del cido hialurnico presentaba una correlacin dbil con
el grado de degeneracin del cartlago58. Adems, las cifras
basales de cido hialurnico podran predecir la progresin
de la OA a los 5 aos60, y se ha observado que los valores sricos aumentan con la gravedad de la enfermedad61. Estos resultados sugieren que una elevacin del cido hialurnico
circulante reflejara la inflamacin sinovial ms que la destruccin del cartlago, lo cual invita a la precaucin a la hora de utilizar esta molcula como marcador de la destruccin articular.
740
DeGROOT
Marcadores biolgicos
del cartlago
Metaloproteinasas de la matriz
Adems de los productos de la degradacin del cartlago, las
MMP y agrecanasas y sus inhibidores endgenos (TIMP), que
estn involucrados en la degradacin patolgica de los tejidos articulares, podran ser unos marcadores tiles. Se estn
acumulando rpidamente datos sobre la concentracin de
MMP como factor predictivo de la progresin de la erosin
articular en la RA de inicio. Los valores sricos y del lquido
sinovial de la MMP-3 (estromelisina) estn elevados en los
pacientes con RA comparados con los controles sanos26,73.
Los valores de la MMP-3 se correlacionan con los marcadores
de inflamacin y con la actividad de la enfermedad, tanto en
pacientes con AR activa y no tratada74 como en aquellos con
AR de inicio tratada slo con antiinflamatorios no esteroideos (AINE)71,73. En estos estudios, las cifras sricas de MMP-3
no guardaban relacin con la progresin radiogrfica71,73.
Otro interesante estudio mostr una asociacin entre la concentracin srica de pro-MMP-3 al comienzo de la enfermedad y la progresin de la destruccin articular, que era independiente de otros factores de riesgo conocidos, como la
presencia del eptopo compartido y los valores sricos de factor reumatoide y de CRP75. De acuerdo con estas observaciones, se ha comprobado que las cifras de la MMP-1 (colagenasa) tambin evidencian la erosin articular independiente de
la inflamacin. En los pacientes con AR de inicio se encontr
una correlacin positiva entre el rea bajo la curva de la concentracin srica de MMP-1 (pero no el rea bajo la curva de
los valores de CRP) y el nmero de erosiones nuevas tras un
seguimiento de 18 meses73. Estos datos sugieren que aunque
las cifras de MMP se puedan correlacionar con los parmetros de la inflamacin, no reflejan exactamente las mismas
vas que los reactantes de fase aguda y, por lo tanto, podran
proporcionar una valiosa informacin adicional sobre la destruccin articular en la AR.
Extrapolando esta informacin a la OA, en la que la inflamacin secundaria suele ser leve, los valores de MMP podran constituir un marcador predictivo de gran utilidad.
Sin embargo, en un estudio transversal en pacientes con
esta enfermedad, la concentracin srica de MMP-3 fue semejante a la de los controles sanos76. Adems, por trmino
medio, la concentracin srica de TIMP-1 no difiri de manera significativa entre los pacientes con coxartrosis unilateral o bilateral y los controles sanos77. Por otra parte, los pacientes del grupo de OA en los que la enfermedad mostr
una progresin rpida (pinzamiento del espacio articular
superior a 0,6 mm/ao tras 1 ao de seguimiento) tenan
cifras sricas de TIMP-1 significativamente menores que
aquellos con una progresin lenta (pinzamiento del espacio
articular inferior a 0,6 mm/ao)77. Aparte de los mencionados, hasta el momento no se dispone de otros estudios
exhaustivos sobre las MMP como marcadores predictivos
en la artrosis, de manera que la informacin sobre el uso
de los valores de estas enzimas en la OA es incompleta.
Marcadores biolgicos
en el tejido sinovial
los pacientes con AR que recibieron placebo o un tratamiento ineficaz no mostraron cambios en la membrana
sinovial81,82. As pues, los cambios en las biopsias sucesivas no
se explican por los efectos del placebo, la regresin a la media, el sesgo de expectativa, o por la propia artroscopia. Ms
bien, reflejan los efectos biolgicos del tratamiento.
El hecho de que ocasionalmente la inflamacin sinovial
disminuya en ausencia de mejora clnica83,84 indica que el
anlisis de las biopsias sinoviales sucesivas es ms sensible al
cambio que, por ejemplo, el criterio del 20% de mejora clnica del American College of Rheumatology (ACR-20). De
acuerdo con esta idea, otro estudio detect cambios en la
sinovial en pacientes que slo presentaban una disminucin
modesta de los valores sricos de los reactantes de fase
aguda85. Considerados en conjunto, estos estudios muestran
que el examen de las biopsias sucesivas puede ser un mtodo de screening para detectar candidatos a nuevos frmacos
con un nmero relativamente pequeo de pacientes. La
ausencia de cambios despus del tratamiento indicara que
el tratamiento es, probablemente, inefectivo. Sin embargo,
la demostracin de cambios biolgicos all donde hay inflamacin podra justificar la ejecucin de ensayos clnicos
comparativos con placebo y a mayor escala.
Antes de que este enfoque pueda aplicarse a la deteccin
de efectos potencialmente importantes sobre el tejido sinovial, hay que resolver varios aspectos metodolgicos. Las
muestras de biopsia se obtienen bien con aguja mediante
una tcnica a ciegas o bien con miniartroscopia86. No obstante, sta ofrece la posibilidad de escoger de manera especfica las zonas a estudiar, como por ejemplo la unin entre
el cartlago y el pannus, lo cual reduce los errores en la toma
de biopsias sucesivas. Al comparar las manifestaciones de
sinovitis en las biopsias de rodillas y de pequeas articulaLnea basal
741
Infliximab
3 mg/kg
Placebo
FIGURA 50-3
Muestras emparejadas de tejido sinovial procedentes de pacientes con AR antes y 48 horas despus de instaurar un tratamiento
con infliximab o de administrar placebo. Obsrvese la notable disminucin de macrfagos CD68+ tras el tratamiento anti-factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-), en especial en la capa de revestimiento (flechas).
742
DeGROOT
Marcadores biolgicos
Combinaciones de marcadores
Ninguno de los marcadores de la OA que actualmente se utilizan permite distinguir satisfactoriamente entre pacientes y
controles basndose en individuos, aunque los valores medios del marcador difieran entre grupos. El anlisis del componente principal de 14 marcadores bioqumicos mostr que
stos se agrupan en cinco grupos: de la inflamacin (IL-6,
CRP, receptor I del TNF [TNF-RI), TNF-RII y protena catinica de los eosinfilos), del hueso (HP, LP y BSP), de la sntesis del cartlago (CPII, eptopo 846 y cido hialurnico), de
la degradacin del cartlago (COMP y KS) y el factor transformador del crecimiento a1 (TGF-a1), que es independiente de todos los dems marcadores29. La combinacin de tres
de los marcadores (TNF-RII, COMP y eptopo 846) de los
grupos independientes de inflamacin, degradacin del
cartlago y sntesis del cartlago, respectivamente, poda distinguir correctamente entre pacientes con artrosis y controles en cerca del 90% de los casos29. Del mismo modo, la combinacin de siete scores clnicos y marcadores moleculares en
la AR proporcion un modelo de prediccin clnica que permitira diferenciar, en la primera consulta, entre las tres variantes de artritis, es decir, la artritis autolimitada, la artritis
no erosiva persistente y la artritis erosiva persistente104.
Los progresos tcnicos actuales en el terreno de la genmica, la protemica y la metabonmica, junto con los progresos en bioinformtica105, han hecho posible analizar un
gran nmero de marcadores en una sola muestra, que podra ser suero, lquido sinovial o tejido sinovial. El perfil resultante combina las concentraciones de un surtido de marcadores para crear una huella digital de la enfermedad
que puede ser en s misma un marcador potente. Adems
de los marcadores concretos para el diagnstico precoz, se
necesitan marcadores que reflejen especficamente la degradacin del cartlago. La destruccin progresiva del cartlago articular es considerada como uno de los principales
determinantes de la discapacidad de los pacientes con artropatas. En una publicacin reciente se demostraba que el
equilibrio entre la sntesis y la degradacin del cartlago diferencia la OA de progresin rpida de la OA de progresin
lenta, determinada por el cambio en la amplitud del espacio articular y por el grado de condropata observado en la
artroscopia106. Este estudio con dos marcadores corrobora
la idea de que los mtodos -micos utilizados para combinar numerosos marcadores no slo son eficaces a la hora de
identificar huellas dactilares especficas de enfermedad,
sino que tambin proporcionan instrumentos para monitorizar la degradacin especfica de tejido.
Conclusin
A lo largo de los aos se han publicado numerosos estudios
en los que se utilizaban marcadores moleculares presentes
29.
30.
31.
32.
33.
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37.
38.
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49.
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51.
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61.
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65.
66.
67.
68.
69.
DeGROOT
Marcadores biolgicos
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
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78.
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82.
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85.
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101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
745
51
Tcnicas de imagen
L E Y L A A L PA R S L A N J O S E P H S . Y U B A R B A R A N . W E I S S M A N
Tradicionalmente, el primer paso de la evaluacin radiolgica del paciente ante la sospecha de artritis es la radiografa
simple o convencional. Aparte de su importancia para el
diagnstico y la confirmacin de la presencia de artritis, la
radiografa simple tambin se utiliza para monitorizar la progresin de la enfermedad y la eficacia del tratamiento. La
valoracin de los cambios radiolgicos en la artritis reumatoide (AR), utilizando diversos mtodos de puntuacin, es
una de las determinaciones esenciales en los ensayos clnicos. Sin embargo, la radiografa simple presenta importantes
carencias para el diagnstico por imagen de la artritis. Su escasa sensibilidad en el contraste de las partes blandas impide
la visin directa del tejido sinovial inflamado, el cartlago
articular, el edema de la mdula sea, los meniscos, los ligamentos y los tendones periarticulares. La radiografa convencional slo puede detectar las erosiones seas y el estrechamiento del espacio articular, que son las secuelas tardas
e irreversibles de la sinovitis precedente. Esta tcnica aporta
escasa informacin acerca de la actividad de la enfermedad.
No obstante, y a pesar de sus limitaciones, es barata y universalmente disponible, y contina siendo la tcnica bsica para
el diagnstico por imagen de la artritis.
ARTROGRAFA
FIGURA 51-1
Rotura del manguito de los rotadores demostrada por una artrografa de contraste simple. Las radiografas anteroposteriores tras la inyeccin intraarticular de un medio de contraste yodado
muestran el llenado de la articulacin glenohumeral normal y del receso
subescapular (S). El contraste llena la bolsa subacromial-subdeltoidea (B),
lo que indica la existencia de una rotura completa del manguito de los
rotadores, y tambin se ha difundido hacia la articulacin acromioclavicular (AC). La distensin de la articulacin AC puede ser palpable.
Consideraciones tcnicas
Desde su aparicin a principios de la dcada de 1970, la TC
ha tenido amplias aplicaciones en prcticamente todas las
747
FIGURA 51-2
Imagen coronal reformateada de la rodilla, adquirida mediante TC con multidetectores despus de la inyeccin intraarticular
de un medio de contraste yodado. La TC con multidetectores proporciona
una excelente resolucin espacial de las imgenes reformateadas, gracias a
que utiliza incrementos submilimtricos para la reconstruccin.
La RM produce imgenes tomogrficas del cuerpo en cualquier plano y con una gran calidad al retratar la distribu-
748
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
cin de los ncleos de hidrgeno presentes dentro del tejido estudiado. En la RM no se utiliza radiacin ionizante,
sino pulsos de radiofrecuencia (RF) y un campo magntico
potente para crear imgenes. Cuando el paciente se sita
dentro de un campo magntico potente, los ncleos de hidrgeno (protones) del organismo se alinean con el eje del
campo magntico externo. En ese momento, se aplican los
pulsos de RF para modificar la orientacin de los protones
alineados. Una vez interrumpidos los pulsos de RF, los protones excitados se relajan y regresan a su estado inicial emitiendo energa electromagntica, y sta se detecta, se localiza por RM y, finalmente, se convierte en la imagen de RM13,14.
En la RM, la intensidad de la seal (luminosidad) de un
tejido determinado depende del nmero de ncleos de hidrgeno mviles y de dos tiempos de relajacin: T1 y T2.
Los tejidos o materiales con una baja densidad de protones, como el calcio, el aire, el hueso cortical, los tendones,
los meniscos y los ligamentos, muestran una intensidad de
seal baja o nula en todas las secuencias de pulso. La grasa,
el lquido y los tejidos edematosos cuya densidad de protones es elevada ofrecen un aspecto variable dependiendo de
la secuencia de pulso13.
El tiempo de relajacin describe el tiempo que se necesita para que la magnetizacin del tejido regrese a las condiciones de equilibrio una vez que se desactiva el pulso de radiofrecuencia. El tiempo de relajacin T1 representa el
tiempo que tardan los protones de hidrgeno en volver al
eje del campo magntico externo; el tiempo de relajacin
T2 depende del tiempo que tardan los protones en desfasarse. Los valores de T1 y T2, expresados en milisegundos,
son constantes para un tipo concreto de tejido.
Se dice que una RM est potenciada en T1 si el contraste de la imagen se basa en las diferencias de T1 entre
tejidos. Del mismo modo, el contraste en una imagen
potenciada en T2 depende de los diferentes tiempos de
relajacin T2 de los tejidos15.
El tipo de RM se determina modificando el tiempo de repeticin (TR), que es el tiempo que transcurre entre pulsos
de radiofrecuencia sucesivos aplicados al paciente, o el
tiempo de eco (TE), que es el intervalo entre la emisin del
pulso de radiofrecuencia y el registro de la seal. Para las
secuencias potenciadas en T1 se utilizan TR y TE cortos,
mientras que las imgenes potenciadas en T2 se producen
con un TR y un TE largos. Una tercera secuencia es la de
densidad protnica (PD) o de potenciacin intermedia,
que se obtiene con un TR largo y un TE corto.
Una exploracin tpica mediante RM abarca una serie de
diferentes tipos de secuencias de imagen. Las imgenes
potenciadas en T1 y PD proporcionan informacin anatmica, y las potenciadas en T2 y las de inversin-recuperacin son sensibles para los lquidos y, por lo tanto, para los
procesos patolgicos.
Aunque la RM proporciona un intenso contraste intrnseco de las partes blandas, existe la posibilidad de administrar
medios de contraste intravenosos para aumentar an ms la
diferencia entre los tejidos normales y los patolgicos o vasculares. Los ms utilizados son los compuestos de gadolinio, que
producen un efecto de acortamiento del T1 sobre los protones de agua prximos. El resultado es un aumento de la intensidad de la seal en las imgenes potenciadas en T116. Su
captacin depende de la vascularidad del tejido y de la permeabilidad de los capilares. El gadolinio tambin se utiliza en
solucin diluida como medio de contraste para la RM ar-
Consideraciones tcnicas
La obtencin de imgenes mediante ecografa se basa en la
deteccin y representacin de las ondas de sonido que se reflejan en los diferentes lmites del organismo. Las ondas snicas se producen y se transmiten mediante transductores
que convierten la energa elctrica en energa snica. Los
749
FIGURA 51-4
Estudio de fracturas patolgicas ocultas mediante RM. Las radiografas AP (A) y lateral (B) de un paciente con artritis reumatoide no muestran fracturas visibles. La secuencia coronal de inversinrecuperacin con corto tiempo de inversin (STIR) (C) y la secuencia de
densidad protnica con eco espn rpida (FSE) muestran una zona lineal
de baja intensidad de seal en el cndilo interno de la tibia, lo que indica
la existencia de una fractura. El edema de la mdula sea circundante se
manifiesta como un aumento de la seal en la secuencia STIR (D).
FIGURA 51-3
RM de una artritis inflamatoria. Las secuencias
coronales oblicuas, de densidad protnica con eco espn rpida (FSE) (A,
B) de una artrorresonancia magntica de hombro de un paciente con
espondilitis anquilosante muestran una sinovitis en forma de helecho
(estrellas). Las erosiones (puntas de flecha) que se encuentran en la parte
superior de la cabeza del hmero confieren un aspecto de deformidad en
hacha. Existe un adelgazamiento o rotura parcial del manguito de los
rotadores, sin signos de rotura completa. Los msculos infraespinoso (IS)
y deltoides (D) estn atrficos.
transductores tambin son receptores. Las seales de ultrasonido que son devueltas se representan en una escala de
grises; el formato en que se producen las imgenes es en
blanco y negro, y cada punto gris representa una onda snica reflejada que tiene una intensidad determinada.
Los transductores se especifican en megahercios (MHz)
para indicar la frecuencia de las ondas snicas. Los ms convenientes para exploracin del aparato locomotor son los
transductores lineales de alta resolucin. Para las estructuras superficiales se utilizan transductores de 7,5 a 15 MHz,
mientras que las estructuras profundas, como la articulacin glenohumeral, requieren transductores de baja
frecuencia22.
La ecografa Doppler es una tcnica que fue creada para la
evaluacin del flujo sanguneo. La informacin que proporciona se presenta en mapas de color simultneamente con la
imagen ecogrfica convencional. La ecografa Doppler de
potencia (power-Doppler) es un progreso reciente en la obtencin de imgenes por Doppler que ofrece mayor sensibilidad
para la deteccin del flujo sanguneo de baja velocidad y de
los vasos pequeos que la ecografa Doppler en color convencional23,24. La adicin de medios de contraste ecogrfico
basados en microburbujas aumenta la intensidad de la seal
del Doppler y mejora la deteccin del flujo sanguneo de bajo
volumen y baja velocidad, as como los vasos profundos25.
750
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
Aplicacin clnica
Los ltimos adelantos tcnicos de la ecografa han ampliado la aplicacin de sta para el estudio musculoesqueltico.
Los transductores lineales de alta resolucin han permitido
obtener excelentes imgenes panormicas de tendones,
msculos y vasos. Las tcnicas de imagen tridimensionales
permiten hacer un reformateo multiplanar para ver el plano de imagen ptimo, el cual puede o no obtenerse de una
manera directa26,27.
La ecografa tiene como ventajas que es una tcnica incruenta, relativamente barata, que no utiliza radiacin ionizante y que se lleva a cabo con ecgrafos porttiles. Su mayor inconveniente es que las ondas ultrasnicas no penetran
en el hueso, motivo por el que los huesos y las estructuras
profundas a stos no pueden verse. As mismo, la evaluacin
de las estructuras intraarticulares est limitada por su accesibilidad por parte del haz snico; slo se pueden explorar
algunas porciones del cartlago articular, del tejido sinovial
y de los ligamentos intraarticulares.
Una de las aplicaciones de la ecografa musculoesqueltica que ms aceptacin tienen es la evaluacin de las roturas
del manguito de los rotadores. Se puede investigar la existencia de roturas, tenosinovitis, subluxacin o luxacin de
cualquier tendn que est situado en un lugar accesible
para el haz de ultrasonidos. La posibilidad de obtener imgenes en tiempo real permite hacer una exploracin dinmica de los tendones.
El hecho de que el lquido sea un buen conductor del sonido facilita la identificacin ecogrfica de las acumulaciones
de lquido, como el quiste de Baker, la bursitis y los gangliones. La ecografa tambin sirve para dirigir la artrocentesis, la
biopsia y las infiltraciones intraarticulares con anestsicos o
corticoesteroides.
Se estn investigando otras posibles indicaciones de la
ecografa para la evaluacin de la AR. Los primeros datos
indican que la ecografa Doppler con o sin medio de contraste puede ser un buen mtodo para valorar la actividad
de la sinovitis en esta enfermedad mediante la cuantificacin de las alteraciones en la vascularidad de la membrana
sinovial28-31. As mismo, en estudios recientes se ha descrito
la eficacia diagnstica de la ecografa de alta resolucin
para detectar las erosiones seas de las articulaciones pequeas en las primeras etapas de la AR32,33.
GAMMAGRAFA
751
TRASTORNOS INFLAMATORIOS
Artritis reumatoide
Caractersticas de imagen generales
Simetra
Una de las primeras alteraciones radiolgicas que se observan en las manos y los pies es el aumento simtrico de partes blandas alrededor de las articulaciones involucradas.
Esta tumefaccin de partes blandas se debe a la suma del derrame articular, la proliferacin sinovial y el edema de las
partes blandas periarticulares. En ocasiones, el derrame articular y el edema producen un ensanchamiento sutil y transitorio del espacio articular de las pequeas articulaciones
de la mano en las primeras etapas de la enfermedad39. El
desplazamiento de las almohadillas adiposas del codo, la rodilla y el tobillo constituye un signo radiolgico indirecto de
la distensin articular. El aumento de partes blandas alrededor de las articulaciones tambin puede ser consecuencia
de una bursitis o de una tenosinovitis, en cuyo caso suele ser
excntrica.
Los ndulos reumatoideos se observan en las radiografas
como masas subcutneas lobuladas, excntricas y no calcificadas (Fig. 51-5). Sus localizaciones tpicas son el olcranon, el taln, la regin del tendn de Aquiles y las zonas alrededor de los trocnteres femorales y las tuberosidades
isquiticas (reas sometidas a presin). En la RM, estos ndulos muestran una seal de baja intensidad en las imgenes potenciadas en T1 y de intensidad heterognea, baja y
alta, en las secuencias potenciadas en T240.
Erosiones seas
FIGURA 51-5
Ndulos reumatoideos. En la superficie extensora
del codo y del antebrazo se observan aumentos lobulados subcutneos de
partes blandas (flechas).
Los quistes subcondrales son un signo radiolgico prcticamente constante en la AR. Estas zonas radiolcidas subcondrales se describen como quistes, geodas o seudoquistes. Se
752
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
FIGURA 51-6
Desviacin cubital en la artritis reumatoide. Las
articulaciones metacarpofalngicas presentan una desviacin cubital grave
y erosiones mltiples. En la mueca se observa, adems, una anquilosis
sea de todos los compartimentos y erosiones.
Las articulaciones de las manos que habitualmente se afectan son las metacarpofalngicas y las interfalngicas proximales. Las primeras alteraciones consisten en un aumento
fusiforme de partes blandas, osteoporosis yuxtaarticular, estrechamiento difuso del espacio articular y erosiones marginales. Estas lesiones suelen aparecer de forma bilateral y
simtrica en las articulaciones afectas. Puede haber prdida
de cartlago sin erosiones seas. Al progresar la enfermedad, aparecen erosiones grandes y una obliteracin completa de los espacios articulares. Son frecuentes las deformidades de los dedos, como el dedo de cisne y el dedo en ojal, y
la desviacin cubital de las articulaciones metacarpofalngicas (Fig. 51-6). En el estadio final de la enfermedad, se
produce, en ocasiones, una anquilosis fibrosa de las articulaciones de la mano que estn involucradas, y a la larga puede
evolucionar hacia una artritis mutilante.
La AR afecta a todos los compartimentos de la mueca,
aunque respeta de manera relativa el primer compartimento carpometacarpiano. El extremo distal del cbito es un
blanco caracterstico en el que aparecen erosiones a lo
largo de la superficie externa de la estiloides cubital, secundarias a una tenosinovitis del msculo extensor cubital del
carpo. Las alteraciones inflamatorias del receso preestiloideo y del compartimento radiocubital inferior producen
erosiones en la punta y en la base de la estiloides cubital, respectivamente. Aunque es posible encontrar erosiones precoces en cualquier hueso del carpo, stas son tpicas en la
estiloides radial, la cintura del escafoides, el piramidal y el
pisiforme (Fig. 51-7). La cantidad de hueso y cartlago que
se destruye aumenta a medida que progresa la enfermedad,
y el resultado es la anquilosis sea y el colapso del carpo.
FIGURA 51-7
Artritis reumatoide. Las localizaciones tpicas de las
erosiones seas demostradas en esta mueca reumatoidea son el hueso
piramidal, el pisiforme, el escafoides y el radio. Tambin aparecen erosiones en la cara cubital del extremo distal del radio y en la porcin distal de
la estiloides cubital secundarias a la afectacin del compartimento radiocubital inferior. Se observa, adems, una prdida difusa de cartlago en el
compartimento radiocarpiano.
753
Codo
Pie
Hombro
En el hombro, la artritis afecta tanto a la articulacin glenohumeral como a la acromioclavicular. La disminucin del
cartlago articular glenohumeral es un signo precoz. Se observan erosiones caractersticas en la cara superolateral de la
cabeza del hmero, lo que recuerda a la fractura de HillSachs asociada con la luxacin anterior de hombro. En ocasiones se observa una distensin de la bolsa subacromial-subdeltoidea secundaria a una bursitis. La participacin de la
articulacin acromioclavicular puede dar lugar a la resorcin
del extremo distal de la clavcula y al ensanchamiento del
espacio articular. Una complicacin frecuente es la rotura o
la atrofia del manguito de los rotadores, con la consecuente
migracin superior de la cabeza del hmero y de erosiones
por presin en la superficie inferior del acromion (Fig. 51-8).
Tobillo
FIGURA 51-8
Alteraciones del hombro en la artritis reumatoide. La proyeccin oblicua anterior de Grashey del hombro muestra un
estrechamiento intenso del espacio articular glenohumeral con una erosin marginal y una lesin qustica en la cabeza del hmero, cerca del troquter (flecha curva). El ascenso de la cabeza del hmero con respecto a la
glenoides indica una rotura crnica del manguito de los rotadores. El
extremo distal de la clavcula aparece afilado, y tambin se observa un
ensanchamiento de la articulacin acromioclavicular (flecha).
En la AR es frecuente la afectacin de la rodilla. La distensin del fondo de saco suprarrotuliano a causa del derrame,
de la hipertrofia sinovial o de ambas cosas se identifica en la
proyeccin lateral. La disminucin del cartlago es uniforme y compromete las articulaciones femororrotuliana y
femorotibial. Las erosiones suelen formarse en la periferia
de los bordes articulares. En los cndilos femorales o en el
extremo proximal de la tibia se forman a veces quistes subcondrales que pueden dar lugar al hundimiento del hueso.
En ocasiones, se produce una deformidad en varo o en
valgo de la rodilla; tambin se puede producir una rotura
del tendn del cudriceps o del tendn rotuliano, con las
correspondientes anomalas de partes blandas. Los quistes
de Baker son una conocida manifestacin de la AR, que a
veces se prolongan distalmente por la pantorrilla y provocan un sndrome compartimental. Otra posible complicacin es la rotura del quiste con la consiguiente inflamacin,
lo que produce un cuadro clnico semejante a la trombosis
venosa profunda.
Cadera
754
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
FIGURA 51-9
Artritis reumatoide del tobillo. Se observa una disminucin difusa de cartlago y erosiones en el peron (flecha y punta de flecha). El festoneado del borde medial del extremo distal del peron (flecha)
se denomina signo de la muesca del peron y es un hallazgo caracterstico
de la artritis reumatoide. El retropi est alineado en valgo.
trica. La articulacin coxofemoral muestra una disminucin concntrica del espacio articular con migracin de la
cabeza del fmur que puede conducir a protrusin acetabular (Fig. 51-10). A veces se producen fracturas patolgicas
FIGURA 51-10
Protrusin acetabular bilateral en la artritis reumatoide. Los bordes mediales de los acetbulos sobresalen dentro de la
pelvis. Existe, adems, una intensa disminucin del cartlago.
755
FIGURA 51-11
RM en la artritis reumatoide. La secuencia sagital
con FSE, potenciada en T2 (TR 3625/TE 133) y con supresin de grasa
ofrece un contraste excelente entre el pannus, que muestra una seal de
intensidad intermedia (gris), y el lquido articular (blanco).
Para valorar la eficacia teraputica se ha propuesto calcular con una RM semicuantitativa el volumen del pannus que
capta el contraste antes y despus del tratamiento. Segn
Ostergaard y colaboradores55, el volumen de la membrana
sinovial determinado mediante RM podra ser un marcador
til de la actividad de la enfermedad y un factor predictivo
de destruccin articular progresiva. El volumen de la membrana sinovial se calcula combinando la RM con determinaciones de volumen manuales o semiautomticas54-60.
La RM es, indiscutiblemente, ms sensible que la radiografa convencional para la deteccin de las alteraciones
estructurales precoces, como el deterioro del cartlago articular, la degeneracin de los meniscos, los quistes subcondrales y las erosiones18,61-64. En las imgenes potenciadas en
T1, las erosiones se manifiestan como zonas subcorticales de
seal negra en la mdula sea adyacente al borde del hueso
o bajo la superficie condral. En las secuencias potenciadas
en T2, el contenido de las erosiones o de los quistes seos
puede mostrar una seal brillante de intensidad de lquido,
una seal intermedia parecida a la de la sinovial, o ambas cosas. En estudios recientes se ha observado que la deteccin
de edema de la mdula sea en la RM es un potente factor
predictivo de erosiones en la mueca18.
La RM es el mtodo de imagen preferido para el estudio
de las complicaciones osteomusculares de la AR, como las
roturas de tendones, las necrosis isqumicas, las fracturas
patolgicas y las compresiones de la mdula espinal en la
columna cervical.
La sinovitis reumatoide puede invadir directamente
los ligamentos y tendones y a la larga producir su rotura
(Fig. 51-12). Las lesiones y roturas tendinosas en los pacientes con AR se localizan con mayor frecuencia en la mueca,
La osteopenia regional o difusa es una manifestacin caracterstica. La osteopenia regional puede ser yuxtaarticular o
bien mostrarse como una franja metafisaria radiolcida, especialmente en el extremo distal del fmur, la porcin proximal de la tibia y los extremos distales del radio, la tibia y el
peron. Dichas franjas radiolcidas son parecidas a las que
se observan en la leucemia infantil. En estas zonas, se ha observado la aparicin ulterior de lneas radiodensas transversales de recuperacin del crecimiento68. La osteoporosis
puede dar lugar a fracturas de las epfisis por compresin, a
fracturas de los huesos tubulares y a fracturas por compresin de los cuerpos vertebrales.
Alteracin del espacio articular
756
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
FIGURA 51-12
Engrosamiento y rotura del tendn
flexor radial del carpo secundaria a la invasin por una sinovitis reumatoidea. (A) Radiografa de la mueca de un paciente con artritis reumatoide de larga evolucin que muestra
anquilosis del carpo con colapso de ste. En la cara lateral del
extremo distal del radio, se aprecia una masa lobulada de partes
blandas (punta de flecha). (B) Las secuencias coronal y axial (a la
altura de la lnea punteada) (C) potenciadas en T1 muestran
una distensin del tendn extensor radial del carpo con una
seal heterognea que es compatible con sinovitis reumatoidea
(estrellas).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Artritis sistmica
Oligoartritis
Persistente: no ms de 4 articulaciones durante todo
el transcurso de la enfermedad
Ampliada: afecta a un total acumulado de 5 o ms articulaciones
tras los 6 primeros meses de la enfermedad
Poliartritis (factor reumatoide negativo)
Poliartritis (factor reumatoide positivo)
Artritis psorisica
Artritis asociada a entesitis
Otras artritis
La aparicin de erosiones seas en la ACJ tambin es relativamente tarda. Estas erosiones se localizan en los bordes de
la articulacin o a lo largo de toda la superficie articular del
hueso.
Periostitis
757
La alteracin del crecimiento es una caracterstica importante de la ACJ. El crecimiento excesivo de los ncleos epifisarios como consecuencia de la hiperemia puede dar lugar
a una deformidad y una fusin prematura de las epfisis.
Son localizaciones frecuentes los metacarpianos, los metatarsianos, los huesos del carpo y del tarso, los extremos proximal y distal del fmur, el extremo proximal de la tibia y la
cabeza del radio. El crecimiento asimtrico de los huesos
emparejados causa una discrepancia en la longitud del
peron y del radio.
Fracturas epifisarias por compresin
FIGURA 51-13
Artritis crnica juvenil. Las lesiones graves de la
mano y la mueca abarcan la anquilosis sea de los huesos del carpo, la
alteracin del crecimiento de los extremos distales del radio y del cbito,
las erosiones, las deformidades por compresin y flexin de las articulaciones interfalngicas proximales y la formacin de hueso peristico a lo largo
de las falanges proximales.
Mano y mueca
En las primeras etapas de la poliartritis generalizada, las alteraciones radiolgicas se observan con mayor frecuencia en
la mueca y consisten en una cuadratura de los ncleos de
osificacin, seguida de una disminucin del espacio articular.
Finalmente, se desarrolla una anquilosis sea (Fig. 51-13).
Se puede afectar cualquier articulacin de la mano, tpicamente de forma asimtrica. Las alteraciones radiolgicas
precoces en las manos consisten en un aumento de partes
blandas, osteoporosis periarticular y periostitis de las difisis
de los metacarpianos y las falanges. El pinzamiento del espacio articular y las erosiones seas suelen ser tardas. Entre las
lesiones caractersticas que aparecen a lo largo de la enfermedad se encuentran las deformidades de las epfisis, la alteracin del crecimiento y diversas deformidades de los dedos.
Pie y tobillo
La afectacin de la cadera es frecuente y se identifica radiolgicamente en el 40% de los pacientes 10 aos despus
del comienzo de la enfermedad. Un primer signo radiolgico caracterstico es el crecimiento excesivo de la epfisis
de la cabeza del fmur, el cual se sigue de una fusin
prematura y de un crecimiento insuficiente del cuello
femoral. Son frecuentes la coxa valga y la protrusin acetabular. En ocasiones, se observa anquilosis sea intraarticular de la cadera. El desarrollo de los huesos ilacos tambin
se altera, especialmente en los nios ms pequeos. Raramente, se observa una mejora del espacio cartilaginoso de
la cadera.
Articulaciones sacroilacas
758
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
Bollow y colaboradores comunicaron que la RM con contraste es superior a la radiografa convencional para la deteccin de sacroiletis en nios. En su estudio, la RM sin
contraste era tambin ms sensible en la identificacin de
sacroiletis que la radiografa convencional71.
Columna cervical
F I G U R A 5 1 - 1 4 Anomalas de los pies en la artritis crnica juvenil. Las proyecciones lateral (A) y oblicua (B) del pie muestran osteopenia
difusa, anquilosis sea de las articulaciones intertarsianas y tarsometatarsianas con una conservacin relativa de las articulaciones astragaloescafoidea
y calcaneocuboidea, artrosis secundaria del tobillo y alteracin del crecimiento de los metatarsianos con lesiones erosivas en las articulaciones metatarsofalngicas. Existe una deformidad en valgo del dedo gordo.
759
FIGURA 51-15
Artritis crnica juvenil. A, La proyeccin anteroposterior de la
rodilla muestra un crecimiento excesivo de
la epfisis femoral, un estrechamiento de la
epfisis en la articulacin y un ensanchamiento de la escotadura intercondlea (flecha). Se
observan erosiones marginales antiguas y
corticadas (puntas de flecha). B, La forma cuadrada de la rtula es visible en la proyeccin
lateral.
Las anomalas radiolgicas generales tpicas en las articulaciones perifricas de las extremidades superiores e inferiores que estn involucradas son el aumento de partes
blandas, el ensanchamiento o estrechamiento del espacio
articular, las erosiones, la proliferacin sea, los defectos
de alineacin y la anquilosis. En las articulaciones grandes,
las manifestaciones son menos distintivas y se parecen a
las de la AR. La proliferacin del hueso es un signo caracterstico de artritis psorisica y acompaa a las erosiones
seas como respuesta regeneradora. Esta proliferacin
tambin tiene lugar en las inserciones de tendones y ligamentos. Un signo til para diferenciar la artritis psorisica
de la AR es la ausencia de osteoporosis.
Mano y pie
760
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
FIGURA 51-18
Artritis mutilante secundaria a una artritis psorisica con lesiones destructivas y deformidad de las articulaciones de la mano
y anquilosis de todos los compartimentos de la mueca.
FIGURA 51-16
Anomalas de la columna cervical en la artritis
crnica juvenil. Se observa una fusin segmentaria en varios niveles que
afecta a los cuerpos vertebrales y a las estructuras posteriores. Los cuerpos
vertebrales involucrados son hipoplsicos. La acentuacin de la escotadura antegonial (flecha) de la mandbula, una manifestacin de la artritis crnica juvenil, es secundaria a la alteracin del crecimiento de la mandbula
y de la traccin muscular.
macin de hueso a lo largo de los malolos puede ser la manifestacin de una tenosinovitis adyacente.
Articulaciones sacroilacas
FIGURA 51-17
Artritis psorisica. Los signos radiolgicos clsicos
en las articulaciones interfalngicas distales son el aumento de partes blandas, las erosiones acompaadas de proliferacin sea y la ausencia de osteoporosis.
761
Pie y tobillo
Las articulaciones del pie que con mayor frecuencia se afectan son las metatarsofalngicas y las interfalngicas. Los
cambios radiolgicos abarcan la disminucin del espacio articular, las erosiones marginales con proliferacin sea adyacente y la periostitis de las difisis de los metatarsianos y
de las falanges que estn afectados. La anquilosis articular
es menos frecuente que en la artritis psorisica. En ocasiones, se observa una destruccin intensa y una subluxacin
dorsolateral de las articulaciones metatarsofalngicas. Esta
deformidad asociada con el sndrome de Reiter recibe el
nombre de deformidad de Launios77,78.
El rasgo radiogrfico ms caracterstico del sndrome de
Reiter es la exhuberante proliferacin sea de aspecto lanoso.
El calcneo es una localizacin diana para tal tipo de proliferacin de hueso nuevo. La proliferacin sea y erosiones poco
definidas se desarrollan generalmente sobre las caras plantar
y posterior del calcneo. Puede observarse bursitis retrocalcnea y engrosamiento del tendn de Aquiles (Fig. 51-19).
Los cambios del taln pueden ser los nicos hallazgos radiolgicos o predominantes del sndrome de Reiter.
Los cambios radiogrficos en los tobillos incluyen tumefaccin de partes blandas, estrechamiento del espacio articular, y periostitis a lo largo del malolo. Las erosiones se
observan infrecuentemente.
Rodilla
Entre el 25 y el 40% de los pacientes presenta anomalas radiolgicas evidentes en la rodilla. El signo ms frecuente es
el derrame articular, pero tambin es posible detectar osteoporosis, estrechamiento del espacio articular y periostitis de
la porcin distal del fmur o proximal de la tibia con erosiones poco profundas.
Articulaciones sacroilacas
Las lesiones de las articulaciones sacroilacas suelen ser bilaterales, aunque a menudo pueden ser persistentemente
asimtricas.
Las caractersticas radiolgicas de la sacroiletis son semejantes a las de la espondilitis anquilosante y la artropata
psorisica, si bien en el sndrome de Reiter es menos frecuente la anquilosis sea (Fig. 51-20).
Artropatas enteropticas
Las manifestaciones reumatolgicas de la enfermedad inflamatoria intestinal son sacroiletis, espondilitis y artritis
asimtrica, no destructiva y habitualmente transitoria, de las
articulaciones perifricas.
Los signos radiolgicos que se observan en las articulaciones sacroilacas y la columna vertebral son prcticamente indistinguibles de los de la espondilitis anquilosante. Las
alteraciones sacroilacas suelen ser bilaterales y simtricas.
La afectacin de las articulaciones perifricas suele tener
una distribucin monoarticular o pauciarticular, aunque
tambin puede ser poliarticular. Las rodillas son la localizacin ms frecuente, seguida de los tobillos, los codos, las
muecas, los hombros y las pequeas articulaciones de manos y pies. Los hallazgos radiolgicos son inespecficos. Se
observa un aumento de partes blandas y osteoporosis regional, aunque la destruccin del cartlago y las erosiones seas
son raras.
FIGURA 51-19
Signos radiolgicos del pie en la artritis reactiva. A, La proyeccin AP del pie muestra erosiones, proliferacin sea y
subluxacin en las cuatro primeras articulaciones metatarsofalngicas. Se
observa proliferacin de un hueso de aspecto lanoso junto al malolo
interno, el mediopi y los huesos sesamoideos de la cabeza del primer
metatarsiano (flechas). B, La proyeccin lateral del retropi muestra entesofitos mal definidos en la cara plantar del calcneo (punta de flecha), neoformacin de hueso peristico en la cara posterior de la porcin distal de
la tibia (flecha), bursitis retrocalcnea con engrosamiento del tendn
de Aquiles (estrella) y erosiones en el calcneo subyacente.
Artritis sptica
La primera alteracin radiolgica en todas las variedades de
artritis sptica es el aumento simtrico de partes blandas alrededor de la articulacin secundario al edema de partes
blandas, a la hipertrofia de la membrana sinovial y al derrame
articular. La hiperemia de la sinovial y la atrofia precoz por
762
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
FIGURA 51-20
TC en la artritis reactiva. La imagen axial oblicua
a travs de las articulaciones sacroilacas muestra erosiones con neoformacin sea asociada, predominantemente en los huesos ilacos.
desuso pueden dar lugar a osteopenia periarticular. El derrame articular del codo, la mueca, la cadera, la rodilla o el
tobillo se identifica por el desplazamiento de los planos adiposos de la cpsula. Al principio, el edema y el derrame articular provocan aumento del espacio articular, un signo bastante frecuente en la artritis sptica de cadera en los nios.
Estas erosiones aparecen all donde no hay cartlago, en
el lmite sinovial-hueso, y son indistinguibles de las erosiones de las artritis inflamatorias. A medida que progresa la
infeccin, el pannus se extiende entre el cartlago y el hueso, y produce la destruccin de la porcin central del cartlago y del hueso cortical subcondral. Desde el punto de vista
radiolgico, estas lesiones se manifiestan como erosiones
centrales con interrupcin de la lnea blanca de la cortical
articular (un hallazgo muy sospechoso de artritis sptica)
(Fig. 51-21). Si la destruccin del cartlago avanza, se observa estrechamiento del espacio articular. En etapas avanzadas
se produce la anquilosis de la articulacin79.
En la artritis crnica sptica, los huesos adyacentes pueden
mostrar signos de osteomielitis, con periostitis y ostelisis.
El factor pronstico ms importante en la artritis sptica
es el diagnstico precoz. Cuando existe la sospecha clnica
de artritis sptica, la artrocentesis debe llevarse a cabo sin demora para evitar una lesin articular irreversible. La instilacin de un medio de contraste radiolgico durante la artrocentesis ayuda a confirmar el lugar donde se toma la muestra
de lquido, a demostrar la extensin del dao articular y periarticular y a delimitar cualquier cavidad o fstula80.
Aunque las alteraciones radiolgicas de la artritis sptica
son inespecficas para el microorganismo invasor, se pueden hacer algunas generalizaciones. La artritis bacteriana se
caracteriza por la destruccin rpida del hueso y del cartlago articular. La mineralizacin sea est relativamente
conservada.
En la artritis tuberculosa, es caracterstica una trada de
signos radiolgicos (trada de Phemister) que consiste en
osteoporosis yuxtaarticular, erosiones marginales y disminucin del espacio articular leve o ausente. Se pueden observar zonas de secuestro en los bordes articulares. La periostitis y la produccin de hueso no son tan llamativas
como en la artritis bacteriana. La artritis tuberculosa desemboca, finalmente, en anquilosis fibrosa de la articulacin involucrada. En ocasiones, se observa anquilosis sea, pero
FIGURA 51-21
Artritis sptica de la articulacin sacroilaca
derecha. A, La proyeccin anteroposterior de las articulaciones sacroilacas muestra destruccin de la articulacin sacroilaca derecha. B, En otro
paciente, una RM coronal de inversin-recuperacin con corto tiempo de
inversin (STIR) a travs de las articulaciones sacroilacas muestra erosiones en la articulacin sacroilaca derecha con un edema extenso de mdula sea.
sta es ms frecuente en la artritis bacteriana. Las manifestaciones radiolgicas de la artritis mictica son semejantes a
las de la artritis tuberculosa81.
La imagen de la artritis sptica en la RM es inespecfica y
muestra hallazgos parecidos a los que se observan en las
artritis inflamatorias y en la artropata neuroptica en evolucin. La RM est indicada en el diagnstico de las complicaciones de la artritis sptica, como por ejemplo los
abscesos y la osteomielitis. En las primeras etapas de la enfermedad, no siempre es posible distinguir una osteomielitis de un edema reactivo e inespecfico de la mdula sea,
hecho que en ocasiones conduce a un diagnstico falso de
osteomielitis82-84.
En la artritis sptica, la gammagrafa sea en tres fases
pone de manifiesto una hipercaptacin periarticular en la
distribucin de la membrana sinovial, de las partes blandas
o de ambas estructuras durante las fases de flujo y de estancamiento vascular. En la fase tarda se observa un mnimo
aumento de la captacin en el hueso subyacente. Aunque es
muy sensible, esta prueba es inespecfica para diferenciar la
artritis sptica de la artritis inflamatoria. Por lo general, la
gammagrafa sea se utiliza para descartar una osteomielitis
concomitante85.
ARTROPATA DEGENERATIVA
Artrosis
Las localizaciones ms caractersticas de la artrosis son las
articulaciones interfalngicas proximales y distales de la
mano, primera carpometacarpiana, y trapecioescafoidea de
la mueca, articulaciones acromioclavicular y sacroilaca,
cadera, rodilla y primera articulacin metatarsofalngica
del pie. La artropata degenerativa tambin puede afectar a
las anfiartrosis (como la articulacin manubrioesternal y la
snfisis del pubis) y las inserciones seas de los tendones y
de los ligamentos (como en la pelvis, la rtula y el calcneo). Las alteraciones degenerativas de la columna vertebral se comentan en otra seccin.
A pesar de las muchas etiologas de la artrosis, existen algunas caractersticas radiolgicas frecuentes que permiten
alcanzar un diagnstico exacto en la mayora de los casos. El
signo esencial para el diagnstico de la enfermedad es la
disminucin del espacio articular (Fig. 51-22). A diferencia
de las artropatas inflamatorias, en las que es previsible un
estrechamiento difuso del espacio articular de la articulacin afectada, la disminucin de dicho espacio en la artrosis
suele situarse en la parte de la articulacin que soporta las
mayores cargas (p. ej., la cara lateral de la cadera, el compartimento interno de la rodilla). Tambin son caractersti-
763
FIGURA 51-23
Artrosis de hombro. Se observa un reborde osteoftico (flecha abierta) en la cabeza del hmero que incluye neoformacin
sea profunda al cartlago (flecha).
Cartlago articular
FIGURA 51-22
Coxartrosis. La proyeccin anteroposterior de la
cadera muestra una desaparicin completa de espacio del cartlago en
la porcin superior de la articulacin. Se observa un reborde osteoftico
en la cabeza femoral y especialmente en la porcin medial (flecha) y un
refuerzo seo (flecha abierta) a lo largo del cuello del fmur.
La RM permite evaluar de manera directa el grosor, el contorno de la superficie y la estructura interna del cartlago
articular, as como las alteraciones de estos parmetros que
acompaan a la artrosis y a otros procesos88-91.
La obtencin de imgenes directas del cartlago articular
podra ser extremadamente til para la estratificacin y el
seguimiento de la artrosis. Se estn elaborando protocolos
minuciosos para el diagnstico por imagen del cartlago
cuya aplicacin clnica todava no est muy difundida. La
representacin del cartlago exige una resolucin espacial
muy alta, pero al mismo tiempo es necesario mantener unos
tiempos de exploracin razonables con el fin de evitar el
artefacto de movimiento. Para poder diferenciar el cartlago articular del hueso subyacente y del lquido sinovial adya-
764
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
cente hay que manipular las intensidades de seal de las estructuras articulares. Aunque se han investigado numerosas
tcnicas, para evaluar el cartlago articular se utilizan normalmente las secuencias PD de eco espn rpido y supresin
de grasa del Brigham & Womens Hospital. En circunstancias concretas, como por ejemplo despus de la ciruga reparadora del cartlago, se obtienen imgenes tras la inyeccin de un medio de contraste intravenoso (artrografa
indirecta)89.
Waldschmid y colaboradores observaron que el cartlago
articular normal consta de tres lminas: una lmina superficial hipointensa, una lmina hiperintensa ms profunda y
una zona profunda heterognea92. Estas lminas parecen
corresponderse con la estructura histolgica del cartlago
articular. Eckstein comprob que la RM permite evaluar
con exactitud el volumen y el grosor del cartlago articular
en rodillas de cadver91.
La RM ha demostrado que la artrosis que en algunos pacientes se consideraba bicompartimental era, en realidad,
tricompartimental93. Por desgracia, la RM habitualmente
permite detectar slo las alteraciones atrsicas intermedias
o avanzadas en los casos clnicos94.
Para la evaluacin del cartlago articular tambin se ha
utilizado la ecografa, en la que aparece como una franja
hipoecoica con bordes afilados95. Desafortunadamente, la
evaluacin del cartlago articular mediante ecografa tiene
escasa utilidad porque no alcanza a explorar el cartlago
articular de la rodilla en carga y el cartlago rotuliano.
Mano y mueca
minucin del espacio articular, con superficies seas interdigitadas y muy prximas entre s y osteofitos marginales.
Las articulaciones metacarpofalngicas pueden verse comprometidas, pero no de manera aislada; su afectacin se asocia a la de las articulaciones interfalngicas y presenta como
anomala predominante un estrechamiento del espacio del
cartlago. Las erosiones seas no son un rasgo de la artrosis.
En la mueca, la localizacin caracterstica de las lesiones
degenerativas es la primera articulacin carpometacarpiana. Sus manifestaciones tpicas son: disminucin del espacio articular con osificacin, quistes subcondrales y formacin de osteofitos. Es frecuente la subluxacin radial de
la base del primer metacarpiano. La nica articulacin de la
mueca en la que tambin es frecuente la artrosis es el espacio del cartlago trapecioescafoideo; por regla general, el
compromiso de esta articulacin se acompaa de rizartrosis.
La lesin trapecioescafoidea sin afectacin trapeciometacarpiana debe hacer sospechar otro diagnstico, en especial
artropata por depsito de cristales de pirofosfato clcico
dihidratado (CPPD). Del mismo modo, una artropata degenerativa en cualquier otro lugar de la mueca, sobre todo en
la articulacin radiocarpiana, en ausencia de traumatismo
laboral o accidental importante, suele tener como causa una
enfermedad diferente de la artrosis primaria.
Articulacin sacroilaca
La artrosis de la articulacin sacroilaca es extremadamente frecuente en ancianos. Son tpicos el estrechamiento del
espacio articular y la presencia de una franja delgada y bien
delimitada de esclerosis subcondral, especialmente en el
hueso ilaco. La formacin de osteofitos ocurre, sobre
todo, en los bordes superior e inferior de la porcin sinovial de la articulacin. En el borde superior de dicha porcin, estos osteofitos aparecen, a veces, como radiodensidades localizadas que se proyectan sobre la articulacin en
la radiografa anteroposterior. Las erosiones en el hueso y
la fusin sea intraarticular no son caractersticas de la
artrosis sacroilaca.
Cadera
765
Rodilla
La rodilla es una localizacin frecuente de artrosis. El patrn ms caracterstico de la gonartrosis es la afectacin del
compartimento femorotibial interno con estrechamiento
del espacio articular, osificacin, quistes subcondrales y osteofitos marginales97(Fig. 51-25). En las mujeres suele estar
comprometido el compartimento femorotibial externo. La
radiografa anteroposterior convencional en decbito supino no permite evaluar con fidelidad el adelgazamiento del
cartlago; para este fin son mejores las proyecciones en
tnel (Fig. 51-26) o con el paciente de pie en posicin de
carga98. Boegard y Jonsson, as como otros autores, aconsejan realizar radiografas en carga con la rodilla flexionada,
si bien el grado correcto de flexin para cada paciente depende de la localizacin del defecto del cartlago, la cual se
desconoce a priori87. Existe un adelgazamiento del cartlago
articular si en las proyecciones en sedestacin con las rodillas extendidas la anchura del espacio articular: es menor de
3 mm, es menos de la mitad de la anchura del otro compartimento de la misma rodilla o del mismo compartimento en
la rodilla contralateral, o disminuye en carga comparada
con las radiografas en descarga87. La angulacin en varo de
la rodilla es la deformidad ms frecuente en la artrosis, e indica que la afectacin es ms intensa en el compartimento
femorotibial interno que en el externo. Las radiografas en
bipedestacin de las extremidades inferiores desde las caderas hasta los tobillos muestran la alineacin de la rodilla en
relacin con el eje mecnico de la pierna. No es frecuente
la artrosis simtrica de los compartimentos interno y externo. En el compartimento femororrotuliano son frecuentes
las lesiones artrsicas, ya sean aisladas o asociadas con la
artrosis del compartimento femorotibial interno.
En ocasiones, aparecen restos de hueso o de cartlago en
forma de cuerpos intraarticulares, bien libres dentro de
la cavidad articular (ratn articular) o bien unidos a la
membrana sinovial. La degeneracin de los meniscos fibrocartilaginosos es un signo tpico de artrosis avanzada. Las
AA
FIGURA 51-26
Proyeccin en tnel que permite valorar mejor la
artrosis con adelgazamiento del cartlago del compartimento interno.
B
FIGURA 51-25
Artrosis de rodilla en la RM. A, Secuencia coronal potenciada en T1 de la rodilla. Aparecen
osteofitos en los bordes de la articulacin. Hay zonas delimitadas de baja intensidad de seal que sustituyen la grasa
subcondral (flecha abierta) y una seal de baja intensidad ms difusa que se prolonga hacia la metfisis tibial. B, Esta
secuencia de inversin de recuperacin de la rodilla muestra que la mayor parte de la zona de seal de baja intensidad se ha vuelto brillante y no tiene bordes claros, lo cual es compatible con edema. La presencia de lquido articular
brillante adyacente al hueso en su porcin medial demuestra la ausencia completa de cartlago.
766
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
Pie
La artrosis del pie afecta de manera tpica a la primera articulacin metatarsofalngica. Son frecuentes la estenosis del
espacio articular, la osificacin, la formacin de osteofitos y los
quistes subcondrales. La rigidez del dedo gordo (hallux rigidus) es un patrn especfico de artrosis que se caracteriza por
una limitacin dolorosa de la flexin dorsal de la primera articulacin metatarsofalngica. Son caractersticos los osteofitos
dorsales; tambin se observa esclerosis, formacin de quistes y
osteofitos en la cara medial de la cabeza del metatarsiano.
Otras localizaciones
FIGURA 51-27
Deformidades en ala de gaviota en la artritis
erosiva. La prdida de cartlago y la remodelacin sea en las articulaciones interfalngicas proximales del tercer y cuarto dedos producen una
imagen en ala de gaviota.
Los signos radiolgicos de la artritis gotosa aguda son inespecficos. Consisten en un aumento de partes blandas, derrame articular y osteopenia periarticular. Una vez que remite el episodio agudo de artritis, el hueso se remineraliza y
pueden aparecer anomalas seas ms crnicas y lentamente progresivas.
La gota tofcea crnica se presenta como una enfermedad poliarticular asimtrica y erosiva que afecta especial-
mente a los pies, las manos, las muecas, los codos y las rodillas. La articulacin ms frecuentemente involucrada es la
primera metatarsofalngica. Es rara la afectacin de hombros, tobillos, caderas, articulaciones sacroilacas y columna
vertebral.
Las anomalas radiolgicas de la gota de larga evolucin
guardan relacin con los tofos y su efecto sobre las partes
blandas y el hueso. Los tofos aparecen como una masa de
partes blandas nodular y excntrica prxima a las articulaciones. Pueden presentar una densidad alta y amorfa o una
calcificacin parcheada104.
A veces se forman tofos intraseos, que suelen identificarse como quistes subcondrales radiolcidos con bordes
bien definidos. La calcificacin de los depsitos de urato
puede producir calcificaciones intraseas parecidas a las de
los encondromas y los infartos seos105.
Al aumentar de tamao, los tofos pueden erosionar el
hueso adyacente o destruir el hueso desde dentro, rompindose finalmente hasta producir erosiones. stas pueden ser
intraarticulares, paraarticulares o lejanas a la articulacin.
Suelen estar bien delimitadas y tienen forma redonda u ovalada y bordes esclerosados. Un signo caracterstico de la gota
es la presencia de un borde saliente de hueso106 (Fig. 51-28).
Este hueso nuevo crece en el margen de la erosin debido a
la estimulacin de la aposicin del hueso peristico que cubre parcialmente el tofo.
En la artritis gotosa, es tpica la conservacin del espacio
articular y de la densidad del hueso hasta que las erosiones
destructivas desembocan en una artrosis secundaria y una
767
osteopenia por desuso. En ocasiones, las lesiones destructivas difusas dan lugar a una artritis mutilante. Tambin se ha
descrito la anquilosis sea107.
La bursitis suele producir un aumento de partes blandas
alrededor del olcranon y en la zona prerrotuliana. Los tofos adyacentes a menudo se manifiestan como erosiones
seas adyacentes.
Ocasionalmente, se detecta en los pacientes con gota una
condrocalcinosis que suele localizarse en las rodillas, la snfisis del pubis y las muecas, y que afecta de manera predominante al fibrocartlago.
Son muchas las publicaciones en las que se describen las
imgenes caractersticas de los tofos gotosos en la RM y
la TC108-111. La atenuacin de los tofos en la TC es de unos
160 HU, lo cual se corresponde con la atenuacin in vitro de
los depsitos de cristales de MSU.
Los tofos aparecen en la RM como masas de seal de intensidad baja a intermedia tanto en las secuencias potenciadas en T1 como en las potenciadas en T2, y despus de la
administracin de gadolinio muestran un refuerzo variable,
incluido el refuerzo perifrico (Fig. 51-29). La RM, posiblemente, est indicada para la evaluacin de diversas complicaciones de la gota, como la necrosis avascular, los quistes
poplteos disecantes, el sndrome del tnel del carpo, las roturas tendinosas y la compresin de la mdula espinal y de
las races nerviosas111.
FIGURA 51-29
RM en la gota. Las secuencias sagital de densidad
protnica (A) y FSE (eco espn rpida) en la secuencia potenciada en T2
(B) de la rodilla muestran un tofo pequeo (flechas pequeas) de intensidad
de seal baja a intermedia que erosiona la cara lateral de la rtula. El lquido articular tambin contiene material tofceo de intensidad de seal baja
a intermedia o sinovitis.
FIGURA 51-28
Anomalas radiolgicas del antepi en la gota
tofcea. En la primera articulacin metatarsofalngica se observa una
ostelisis difusa con bordes salientes (punta de flecha) y un aumento de partes blandas. En la primera articulacin tarsometatarsiana y en la segunda
metatarsofalngica aparecen erosiones de menor tamao (flechas).
La enfermedad por depsito de cristales de CPPD es un trmino general que abarca el depsito asintomtico de cristales de CPPD, la seudogota, la artropata por pirofosfatos y
otros cuadros clnicos menos frecuentes, como la artritis
seudorreumatoide y las artropatas seudoneuropticas. La
condrocalcinosis hace referencia a la calcificacin del cartlago de una o ms articulaciones, sea cual sea la etiologa.
Los compuestos de calcio pueden ser cristales de CPPD, de
fosfato diclcico dihidratado o de hidroxiapatita (HA)112.
Por lo general, las manifestaciones radiolgicas durante los
episodios agudos de seudogota son aumento de partes blandas y derrame articular; puede haber o no condrocalcinosis.
Los cambios radiolgicos de la artropata por pirofosfatos
son la disminucin del espacio articular, la esclerosis y los
768
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
quistes subcondrales, como en la artrosis, con o sin calcificaciones intraarticulares o periarticulares radiolgicamente detectables. Las calcificaciones intraarticulares se forman tanto
en el fibrocartlago como en el cartlago hialino (Fig. 51-30).
Las calcificaciones del fibrocartlago se observan con mayor
frecuencia en los meniscos de la rodilla, el fibrocartlago
triangular de la mueca, el rodete del acetbulo, la snfisis del
pubis y el anillo fibroso de los discos intervertebrales. Tambin se pueden depositar calcificaciones en las bolsas serosas,
el tejido sinovial, los ligamentos y los tendones (Fig. 51-31). La
RM detecta la calcificacin del cartlago hialino como una
zona de baja intensidad de seal, en especial en las secuencias de gradiente de eco, mientras que la condrocalcinosis
meniscal muestra una seal intensa en las secuencias potenciadas en T1 y en las PD y se puede confundir con degeneracin o rotura del menisco113,114.
Uno de los signos distintivos de esta artropata son los
quistes subcondrales, cuya imagen radiolgica caracterstica
no suele observarse en la artrosis comn. Estos quistes aparecen como agrupaciones radiolcidas coalescentes que varan en cuanto a forma y tamao, y que presentan unos bordes esclerosados, imprecisos y borrosos115.
Las articulaciones femororrotulianas, radiocarpianas y
metacarpofalngicas (en especial la segunda y la tercera)
son las localizaciones tpicas de la artropata por pirofosfatos. sta suele tener una distribucin bilateral y a menudo
simtrica. Adems de las dianas habituales, la cadera, el
codo, el hombro y las articulaciones sacroilacas tambin
pueden presentar signos de artritis116.
En la mueca, el compartimento que ms a menudo se
afecta es el radiocarpiano. El depsito de cristales de CPPD
en el ligamento escafosemilunar predispone a la rotura de
ste y a la consiguiente disociacin escafosemilunar con in-
FIGURA 51-31
Enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato clcico. Aparecen calcificaciones del cartlago y de la cpsula
(flechas) dentro de la segunda, tercera y cuarta articulaciones metatarsofalngicas. Se observa una fractura no desplazada del cuello del cuarto metatarsiano.
estabilidad del carpo. A veces se observan manifestaciones caractersticas del colapso escafosemilunar avanzado (SLAC),
consistentes en una estenosis de la articulacin radioescafoidea ms migracin proximal del hueso grande117 (Fig. 51-32).
Es frecuente la disminucin del espacio articular entre hueso
FIGURA 51-32
Colapso escafosemilunar avanzado (SLAC)
secundario a una artropata por depsito de cristales de CPPD. La
proyeccin anteroposterior de la mueca muestra un aumento de la distancia escafosemilunar (flecha) y una migracin proximal del hueso grande y calcificacin del cartlago hialino, del fibrocartlago triangular (flecha)
y del ligamento semilunopiramidal interseo. Tambin se observan quistes
subcondrales en los huesos del carpo y en la base del quinto metacarpiano.
FIGURA 51-30
Enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato clcico dihidratado y condrocalcinosis. Se observa una calcificacin lineal dentro del cartlago hialino y del menisco externo.
769
FIGURA 51-33
Tendinitis calcificante del tendn del supraespinoso. A, La proyeccin de Grashey muestra calcificaciones amorfas
(punta de flecha) en la insercin del tendn del supraespinoso en el troquter. B, En la artrorresonancia correspondiente, la calcificacin aparece
como una zona de baja intensidad de seal (punta de flecha) dentro del
tendn del supraespinoso, y es menos evidente.
770
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
Las manifestaciones radiolgicas de la artropata secundaria a la hemocromatosis abarcan los signos de artropata
degenerativa, condrocalcinosis y osteoporosis difusa. Aproximadamente, el 50% de los pacientes con hemocromatosis
muestra imgenes radiolgicas de artrosis, y cerca del 30%
presenta condrocalcinosis125,126.
Las articulaciones metacarpofalngicas, en particular la
segunda y la tercera, son las que se afectan con mayor frecuencia. Otras localizaciones son las articulaciones interfalngicas proximales y carpianas y las articulaciones grandes,
como la cadera, la rodilla, el hombro, el tobillo y el codo. La
columna vertebral tambin puede verse comprometida127.
En las articulaciones metacarpofalngicas, los hallazgos
radiolgicos tpicos de la hemocromatosis son el estrechamiento uniforme del espacio articular, los osteofitos, los
quistes subcondrales con un borde afilado y la esclerosis
subcondral. En esta enfermedad, son caractersticos los osteofitos en gancho en la cara radial de las cabezas de los metacarpianos (Fig. 51-34). Las anomalas de la mueca consisten en una disminucin del espacio articular, esclerosis y
quistes, y se observan en el 30 al 50% de los pacientes. Las
manifestaciones radiolgicas de la artropata de la hemocromatosis son semejantes a las de la enfermedad por depsito de cristales de CPPD. La presencia de osteofitos en gancho en las cabezas de los metacarpianos y de osteoporosis
facilita el diagnstico diferencial. En la hemocromatosis, la
afectacin de la articulacin radiocarpiana y la disociacin
escafosemilunar son menos frecuentes que en la artritis por
cristales de CPPD. A diferencia de la artropata por pirofosfatos idioptica, que puede evolucionar rpidamente,
la artropata de la hemocromatosis suele ser lentamente
progresiva128.
La RM en la hemocromatosis identifica la presencia de
sobrecarga de hierro en el hgado por una seal de baja intensidad en las secuencias potenciadas en T1 y en T2 debida al efecto paramagntico del hierro. Hasta la fecha, sin
embargo, no se ha demostrado que la RM sea una tcnica
adecuada para la deteccin del hierro intraarticular129.
FIGURA 51-34
Hemocromatosis. El osteofito en gancho (punta
de flecha) en la cabeza del tercer metacarpiano con disminucin del cartlago en las articulaciones metacarpofalngicas (estrellas) y condrocalcinosis
del fibrocartlago triangular (flecha) son las manifestaciones tpicas de la
hemocromatosis.
Enfermedad de Wilson
Las caractersticas radiolgicas de la enfermedad de Wilson
son la osteopenia, la artropata y la condrocalcinosis. La osteopenia es ms evidente en manos, pies y columna vertebral. Se han descrito osteomalacia y raquitismo en pacientes
con enfermedad de Wilson. Algunos de estos pacientes presentan hallazgos radiolgicos de raquitismo, retraso de la
maduracin sea y seudofracturas. Las anomalas articulares
descritas en la enfermedad de Wilson son la fragmentacin
del hueso subcondral, la formacin de quistes y las irregularidades corticales, y se identifican con mayor frecuencia
en la mueca, la mano, el pie, la cadera, el hombro, el codo
y la rodilla. La irregularidad y la indefinicin del hueso subcondral confiere un aspecto caracterstico en cepillo (Fig.
51-35). Otras manifestaciones radiolgicas tpicas son la
presencia de pequeos osculos claramente corticados alrededor de la articulacin afectada y la formacin de hueso
peristico en las inserciones de ligamentos y tendones. La
condrocalcinosis es infrecuente y, por lo general, se limita a
las rodillas130,131.
Ocronosis (alcaptonuria)
Las manifestaciones radiolgicas de la afectacin esqueltica en la alcaptonuria se dividen en anomalas raqudeas y extrarraqudeas. Las raqudeas son la calcificacin y osificacin
de los discos intervertebrales, la disminucin del espacio discal con fenmenos de vaco y la osteoporosis (Fig. 51-36).
Por lo general, las calcificaciones discales se distribuyen difusamente por toda la columna vertebral en forma de lminas. Primero se afecta la columna lumbar, seguida de las
771
FIGURA 51-36
Alcaptonuria. Anomalas raqudeas; estrechamiento del espacio discal, la calcificacin de los discos y la osteoporosis generalizada son las manifestaciones tpicas de esta enfermedad.
FIGURA 51-35
Enfermedad de Wilson. Radiografa lateral de la
rodilla que muestra las calcificaciones en cepillo (flecha) a lo largo de la superficie articular.
Hemofilia
La artropata hemoflica es consecuencia de las lesiones destructivas que producen los episodios repetidos de hemorragia intraarticular (hemartros) y la consiguiente reaccin in-
772
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
FIGURA 51-37
Hemofilia. Proyeccin lateral del tobillo que muestra una distensin de la articulacin tibio-peroneo-astragalina (flechas). El
derrame parece ms denso que otras partes blandas, lo cual es compatible
con el depsito de hemosiderina.
FIGURA 51-38
Hemofilia. Radiografa anteroposterior de la rodilla que muestra una disminucin grave del espacio articular y artrosis secundaria con osteofitos marginales. Se observa un ensanchamiento de la
escotadura intercondlea del fmur.
FIGURA 51-39
Hemofilia del codo con tejido sinovial de seal de baja intensidad en la RM. Dos imgenes coronales del codo potenciadas en T1, la izquierda ms anterior, muestran el tejido de baja intensidad de seal
(flechas). R indica el radio, H, el hmero.
al del interior de los quistes vara en funcin de su contenido (p. ej., un contenido de baja seal en las secuencias
potenciadas en T1 y de seal brillante en las imgenes potenciadas en T2 indica que los quistes estn llenos de sangre
o lquido)136.
Osteonecrosis (necrosis avascular)
La osteonecrosis de la cabeza del fmur es el resultado final
de numerosos procesos que interrumpen el aporte sanguneo a la cabeza femoral. Tales procesos abarcan los traumatismos (p. ej., fracturas de cuello de fmur, luxaciones de
cadera), las oclusiones vasculares (p. ej., anemia drepanoctica, enfermedad por descompresin), las anomalas de la
pared vascular (vasculitis), la distensin de la articulacin
773
B
FIGURA 51-40
Necrosis avascular. A, La proyeccin lateral en rana de la cadera muestra una zona radiolcida (signo de la media luna, flechas) entre el hueso subcondral vivo y el hueso muerto de la cabeza del fmur. B, Necrosis avascular avanzada con aplanamiento de la superficie articular. En este caso, la zona de hueso infartado aparece
muy radiolcida y rodeada de un borde de esclerosis (flechas) en la unin con el hueso vivo.
TABLA 51-2
ESTRATIFICACIN DE LA OSTEONECROSIS
Estadio
Sntomas
Hallazgos radiolgicos
Ninguno
Normal
Dolor
Normal, / osteopenia
II
Dolor
Osteopenia y esclerosis
III
Dolor
IV
V
Dolor
Dolor
Aplanamiento
Artrosis
Adaptado de Conway WF, Totty WG: Hip. En Stark DD, Bradley JR (eds): MR imaging. St Louis, Mosby, 1999, 795-810.
Hallazgos de la resonancia
magntica
/ disminucin de la seal en
la cabeza femoral y edema focal
en la mdula sea
774
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
consecuencia de la muerte celular y del consiguiente proceso reparador. En los adultos, las epfisis del fmur estn
llenas de mdula amarilla (adiposa). Despus de una oclusin vascular se produce la citlisis, de manera que las clulas hematopoyticas mueren al cabo de 6 a 12 horas, los osteocitos en un perodo de 12 a 48 horas, y los adipocitos
entre 2 y 5 das despus de la agresin138. Una vez muertos
los adipocitos, la seal normal de la grasa de la cabeza femoral se altera137. As pues, las anomalas en la RM podran aparecer, tericamente, en el plazo de una semana despus del
infarto. La curacin comienza en la periferia de la zona
afectada y avanza en direccin central, con la formacin de
una zona hipermica y tejido de granulacin alrededor
de la zona infartada.
Mitchell y colaboradores establecieron la siguiente clasificacin de las alteraciones de la seal de la RM que aparecen en el centro de las lesiones de la cabeza del fmur139:
Clase A (lesiones seudoadiposas): el centro de la lesin muestra la seal caracterstica del tejido adiposo.
Clase B (lesiones seudohemticas): el centro de la lesin
muestra una seal de alta intensidad, tanto en las seales
potenciadas en T1 como en las potenciadas en T2.
Clase C (lesiones seudolquidas): el centro de la lesin presenta una seal de lquido; intensidad baja en las secuencias potenciadas en T1 e intensidad alta en las potenciadas en T2.
Clase D (lesiones fibrosas): el centro de la lesin muestra una
seal de baja intensidad, tanto en las secuencias potenciadas en T1 como en las potenciadas en T2.
Por regla general, las lesiones de la clase A son precoces y
las de la clase D son las ms crnicas. En realidad, muchas
de las lesiones presentan una seal mixta.
A medida que se produce la cicatrizacin, la periferia de
la zona infartada va quedando delimitada por un borde
de seal de baja intensidad en T1. En las imgenes poten-
B
FIGURA 51-41
Necrosis avascular de la cabeza del hmero. A, Secuencia de eco espn potenciada en T1
que muestra una zona negra de delimitacin (flechas) entre la porcin avascular de la cabeza del hmero y el hueso
viable, situado distalmente. B, En la secuencia potenciada en T1 se observa el signo de la doble lnea con una zona
de seal de alta intensidad (asteriscos). La regin que presenta una seal ms brillante se corresponde con tejido de
granulacin.
775
FIGURA 51-42
Osteonecrosis espontnea. A, Radiografa inicial
que muestra un estrechamiento moderado del espacio del cartlago
medial. Existe una dudosa zona radiolcida en el cndilo femoral interno.
B, En la secuencia coronal potenciada en T1 destaca una zona focal de
baja intensidad en el cndilo femoral interno. C, La radiografa obtenida
meses despus muestra signos diagnsticos de osteonecrosis con una zona
subcondral radiolcida rodeada de esclerosis (flecha abierta) y un fragmento cortical hundido (flecha). El espacio del cartlago interno es ligeramente estrecho y hay osteofitos diminutos.
trastornos, como las fracturas por sobrecarga, la osteomielitis, los tumores, la osteoporosis transitoria o el sndrome del
edema transitorio de la mdula sea142. En la RM, el edema
se manifiesta como una seal de intensidad difusamente
anormal y poco definida en la cabeza del fmur, que se ex-
tiende hasta cierto punto hacia el cuello y la regin intertrocantrea. La seal normal de la mdula sea se sustituye
por una seal de lquido, que es baja en las secuencias potenciadas en T1 y brillante en las imgenes potenciadas en
T2 (Fig. 51-43). A veces resulta difcil distinguir entre una
776
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
FIGURA 51-43
Edema de la mdula sea. A, La secuencia potenciada en T1 muestra una sustitucin de la
grasa de la mdula sea proximal del fmur izquierdo por una seal intermedia (flecha). B, En las secuencias STIR (de
inversin-recuperacin con corto tiempo de inversin) se observa una seal ms intensa y poco definida en la porcin
proximal del fmur, una imagen compatible con edema.
osteonecrosis precoz, una osteoporosis transitoria, y un sndrome de edema transitorio de la mdula sea. En la osteoporosis transitoria se observa una osteopenia notable en las
radiografas, en ocasiones con prdida de hueso subcondral
pero conservacin del espacio del cartlago. En estos casos,
se tiene que excluir una infeccin. Esta entidad se resuelve
espontneamente. La distincin entre el edema de la mdula sea y la osteonecrosis tambin es complicada en ocasiones. Tanto en el sndrome del edema transitorio de la mdula sea como en la osteonecrosis precoz, las radiografas
son normales. Segn Conway y Totty, si en la radiografa de
control realizada al cabo de 4 a 6 semanas no aparece osteopenia, hay que realizar una evaluacin clnica del paciente y
una RM; en aquellos pacientes con elevados factores de riesgo para osteonecrosis se debera considerar una intervencin quirrgica precoz, y aquellos sin factores de riesgo
deberan ser segidos clnicamente y con radiografas y RM
de forma cuidadosa137. Vande Berg y colaboradores observaron que era til analizar la seal subcondral143. En todos los
casos, la ausencia de cualquier seal anormal en la regin
subcondral (aparte del edema) en las secuencias potenciadas en T2 o en las potenciadas en T1 con contraste fue un
hallazgo de lesin transitoria y no de osteonecrosis.
Osteoartropata neuroptica
La osteoartropata neuroptica (articulacin de Charcot) es
una artropata destructiva y progresiva que se asocia con numerosas enfermedades causantes de un dficit de sensibilidad algsica y propioceptiva. La mayora de las osteoartropatas neuropticas se producen en pacientes diabticos;
otras causas menos frecuentes son la siringomielia, la sfilis,
la insensibilidad congnita al dolor, el mielomeningocele y
el alcoholismo.
Se han propuesto dos hiptesis diferentes sobre la patogenia de la artropata neurgena. La teora del neurotraumatismo propone que la ausencia de sensibilidad articular,
los traumatismos repetitivos desapercibidos, la laxitud ligamentosa y el uso continuo de la articulacin conducen todos
juntos a una lesin permanente del hueso y de las estructuras articulares. El segundo mecanismo es el de la llamada
teora neurovascular, segn la cual se produce un reflejo
neurovascular con hiperemia regional que estimula a los
FIGURA 51-44
Lesiones neuropticas graves en el tobillo de
un paciente diabtico. Se observa destruccin articular completa con
esclerosis y fragmentacin de los bordes de la articulacin.
777
Tabes dorsal
FIGURA 51-45
Osteoartropata neuroptica atrfica de la cadera
derecha secundaria a una disrafia raqudea.
Entre el 5 y el 10% de los pacientes con tabes dorsal presentan artropata neuroptica. Las articulaciones ms afectadas
son las de las extremidades inferiores, siendo las localizaciones ms frecuentes la rodilla y la cadera. La charnela toracolumbar y la columna lumbar se afectan con mucha frecuencia y pueden estar involucrados uno o ms segmentos
vertebrales.
La imagen radiolgica de la neuroartropata vertebral
puede ser parecida a la de una artropata degenerativa grave, una infeccin vertebral o una metstasis. Los signos que
se observan en la TC y la RM, como la presencia de vaco intradiscal, la afectacin de las articulaciones intervertebrales,
la espondilolistesis, la desorganizacin y los restos articulares y la captacin de gadolinio por la periferia del disco ayudan a diferenciar la artropata neuroptica vertebral de una
infeccin corroborando el primer diagnstico153,154.
778
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
FIGURA 51-47
Esclerodermia. Esta radiografa posteroanterior
muestra los dedos en flexin, la desaparicin de los penachos de las falanges distales segunda y tercera, y una calcificacin de la yema del dedo.
FIGURA 51-46
Lesiones precoces de una osteoartropata neuroptica que afecta a la articulacin astragaloescafoidea en un
paciente diabtico. A, La proyeccin lateral muestra restos calcificados en
la cara dorsal de la articulacin astragaloescafoidea, la cual presenta una
leve incongruencia. B, En esta secuencia sagital STIR (inversin-recuperacin con corto tiempo de inversin) de la RM se observa un edema extenso de la mdula sea de los huesos del tarso y edema de partes blandas. La
subluxacin astragaloescafoidea es ms evidente. Los restos calcificados
que se detectan en la radiografa simple aparecen como un material de
seal heterognea perfilado por lquido articular brillante junto a la articulacin astragaloescafoidea.
probablemente sin signos objetivos, hasta una miositis inflamatoria que recuerda a la de la dermatomiositis166. La RM
est indicada para evaluar la presencia y la extensin de la
miopata inflamatoria.
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
FIGURA 51-48
Lupus eritematoso sistmico. A, Proyeccin posteroanterior (PA) de las manos que muestra
la hiperextensin de la articulacin interfalngica de los pulgares. Se observan pequeas calcificaciones en la cara
radial de la mueca derecha. B, Proyeccin PA de las manos y muecas en la que se observan numerosas deformidades en los dedos. No hay erosiones. (De Weissman BN: Rappoport AS, Sosman JL, Schur PH: Radiographic findings in
patients with systemic lupus erythematosus. Radiology 126:313, 1978, Fig-1A.)
779
780
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
falanges distales167-175. Los signos radiolgicos de la poliartritis del LES son inespecficos y consisten en aumento de partes blandas y osteoporosis periarticular167,168. La disminucin
del espacio articular y las erosiones seas son infrecuentes.
En el 4 al 40% de los pacientes con LES se observa artropata
deformante y no erosiva. Es tpica la afectacin simtrica de
las manos, aunque vara el tipo concreto de deformidad167-169. Se pueden encontrar dedos en cuello de cisne o en
ojal. Otras deformidades son la hiperextensin de la articulacin interfalngica del pulgar, la desviacin cubital de las
articulaciones metacarpofalngicas y la subluxacin de
la articulacin trapeciometacarpiana. Especialmente caracterstico de la artropata lpica es el pulgar sobresaliente
(vase Fig. 51-48).
Aunque, por regla general, el hueso y el cartlago no
presentan alteraciones, a veces se observa estrechamiento
del espacio articular, erosiones en gancho de las caras
radial y palmar de las cabezas de los metacarpianos y quistes
subcondrales.
En el LES aparecen, ocasionalmente, calcificaciones lineales o nodulares en el tejido subcutneo, especialmente
en las extremidades inferiores173. Tambin en ocasiones se
produce esclerosis (acroesclerosis) o resorcin de los penachos de las falanges distales175.
Se ha mencionado que la prevalencia y la gravedad de la
necrosis avascular (AVN) en los pacientes con LES tratados con corticoides son ms altas que en los pacientes sin
LES176.
La osteonecrosis puede afectar a los huesos pequeos.
Sugano y colaboradores utilizaron la RM para establecer un
pronstico de la necrosis avascular en los pacientes con LES
que presentaban radiografas normales177. Estos autores lle-
FIGURA 51-49
Dermatomiositis. Se observa una
calcificacin extensa de partes blandas.
Por regla general, las anomalas articulares de la dermatomiositis y de la polimiositis no se acompaan de manifestaciones radiolgicas, si bien ocasionalmente se observa un
aumento de las partes blandas periarticulares y osteoporosis178. Las alteraciones radiolgicas ms llamativas tienen
lugar en el msculo esqueltico, especialmente en los grandes grupos musculares proximales del trax, el brazo, el antebrazo, el muslo y la pantorrilla. Al principio, la inflamacin produce aumento del volumen y de la radiodensidad
de los msculos junto con prdida de los planos normales de grasa intermuscular179. En etapas ms avanzadas de la
enfermedad predomina la atrofia o la contractura muscular. La anomala de partes blandas ms caracterstica es la
calcificacin del tejido subcutneo, de la fascia intermuscular, de los tendones o del tejido adiposo (Fig. 51-49). Los
depsitos calcificados del tejido subcutneo simulan aqullos de la esclerosis sistmica progresiva, pero la presencia
de calcificaciones lineales notables respalda el diagnstico
de polimiositis o dermatomiositis.
En los pacientes con lesiones de polimiositis o dermatomiositis, el msculo muestra en la RM una seal anormal
que consiste o bien en una seal isointensa en las secuencias potenciadas en T1 con una seal hiperintensa en las se-
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
Artritis reumatoide
La afectacin de la columna cervical se produce en, aproximadamente, dos tercios de los pacientes con AR182. Por el
contrario, la participacin de la columna torcica y lumbar
en esta enfermedad es infrecuente.
Los signos radiolgicos consisten en osteoporosis, subluxaciones atlantoaxoidea y subaxoidea, erosiones de los platillos vertebrales, de las articulaciones interapofisarias y de
las apfisis espinosas, disminucin del espacio discal intervertebral y, en raras ocasiones, anquilosis sea de las articulaciones interapofisarias.
Aunque se puede afectar cualquier segmento de la columna cervical, lo que predomina son las lesiones destructivas en la unin occipito-atlanto-axoidea. La sinovitis erosiva
de las articulaciones atlantoaxoidea, atlantoodontoidea y
atlantooccipital provoca una subluxacin atlantoaxoidea.
Dicha subluxacin puede ser anterior, posterior, vertical, lateral, rotatoria o combinada.
La subluxacin atlantoaxoidea anterior es el tipo de subluxacin ms frecuente y se debe al debilitamiento y la des-
FIGURA 51-50
Dermatomiositis. Secuencia STIR axial a travs de los muslos que muestra una afectacin
muscular dispersa con un aumento de la seal en los msculos involucrados.
781
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ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
FIGURA 51-51
Artritis reumatoide de la columna cervical. La radiografa lateral en flexin (A) demuestra
una subluxacin atlantoaxoidea anterior grave con un intervalo atlantoodontoideo anterior (AADI) amplio (asteriscos) y una disminucin del intervalo atlantoodontoideo posterior (PADI) (flecha). En la radiografa en extensin (B)
se observa una reduccin casi completa de la subluxacin. Existe, adems, una subluxacin subaxial en el nivel C4-C5
(puntas de flecha) con erosiones en varias articulaciones interapofisarias. O: odontoides.
Espondilitis anquilosante
En la espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatas
seronegativas se afectan las articulaciones sinoviales y las cartilaginosas, as como las inserciones de los tendones y de los
ligamentos (entesis)189,190. Es caracterstico el compromiso
del esqueleto axial, con predileccin por las articulaciones sacroilacas, interapofisarias, discovertebrales y costovertebrales. Las primeras estructuras involucradas son las articulaciones sacroilacas y las charnelas lumbosacra y toracolumbar de
la columna vertebral. Posteriormente, la espondiloartropata
puede avanzar en sentido descendente y ascendente191,192.
La afectacin de las articulaciones perifricas es frecuente
FIGURA 51-52
Subluxacin vertical de C1 sobre C2. La tomografa lateral muestra cmo la apfisis odontoides (asterisco) sobresale a travs del agujero occipital.
(50%) pero, por lo general, leve193. Las localizaciones extrarraqudeas ms frecuentes de la enfermedad son las articulaciones coxofemorales y las glenohumerales.
783
Articulaciones sacroilacas
FIGURA 51-54
Sacroiletis en la espondilitis anquilosante. Se
observa esclerosis a lo largo de los lados ilacos de las articulaciones sacroilacas y una prdida de porciones del hueso subcondral del ilaco que indica erosin. Cubriendo el espacio del cartlago aparecen pequeos puentes
seos lineales o hueso residual.
La TC y la RM definen la complicada anatoma de las articulaciones sacroilacas mejor que las radiografas simples.
En la TC, la esclerosis subcondral acentuada en pacientes
menores de 40 aos, la disminucin difusa unilateral o bilateral del espacio articular (menor de 2 mm), las erosiones y
la anquilosis intraarticular son buenos indicadores de sacroiletis. La superioridad de la TC sobre las radiografas
simples para el estudio de la sacroiletis es motivo de controversia. En la mayora de los pacientes que presentan sig-
784
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
785
FIGURA 51-57
Espondilitis anquilosante con seudoartrosis. Se
observa una notable resorcin sea de los cuerpos vertebrales y de los elementos posteriores en el foco de la seudoartrosis (flecha). En este paciente,
los sindesmofitos son poco destacados.
FIGURA 51-56
Sindesmofitos de la espondilitis anquilosante.
Extensos puentes seos que se prolongan desde el borde de un cuerpo vertebral hasta el siguiente.
vertebral, estas osificaciones producen unas franjas radiodensa dispuestas verticalmente y paralelas entre s que, cuando se combinan con una franja radiodensa central debida a
la osificacin de los ligamentos interespinosos y supraespinosos, dan lugar al signo del ral de tranva (Fig. 51-58).
Aunque con menor frecuencia que en la AR, en la espondilitis anquilosante tambin se observan erosiones y esclerosis de la apfisis odontoides y subluxacin atlantoaxoidea194,200. En ocasiones se produce una anquilosis de la
articulacin atlantoaxoidea, ya sea en su posicin normal o
en posicin de subluxacin. En los dems niveles de la
columna cervical, las anomalas, en caso de que existan, son
idnticas a las de la columna toracolumbar.
La RM permite detectar la afectacin de la columna vertebral incluso antes de que comiencen los sntomas clnicos
correspondientes o de que las anomalas sean detectables
por otras tcnicas de imagen, como las radiografas o la
gammagrafa sea. En la RM, la seal de baja intensidad en
la entesis comprometida aumenta en las secuencias potenciadas en T1 con saturacin de grasa tras la administracin
intravenosa de gadolinio, y en las secuencias potenciadas en
T2 se observa una seal de alta intensidad. Estos hallazgos
se corresponden con la hipervascularidad y la inflamacin
del hueso subcondral en las entesis afectadas.
Las complicaciones raqudeas abarcan la limitacin funcional por una cifosis grave, las fracturas agudas de la co-
lumna vertebral anquilosada (habitualmente tras un traumatismo mnimo) y el sndrome de la cola de caballo. A veces resulta difcil detectar una seudoartrosis o una fractura
vertebral aguda (Fig. 51-59). La TC con imgenes reformateadas puede detectar una fractura vertebral que no es evidente en las radiografas o en la tomografa axial. En los
pacientes que presentan seudoartrosis, la RM ayuda a distinguir este trastorno de otras causas de destruccin discovertebral, como infeccin o tumor. Esta tcnica tambin
permite definir la compresin de la mdula espinal, lo cual
hace posible una intervencin precoz para evitar consecuencias desastrosas. En los pacientes con espondilitis anquilosante que presentan un sndrome de la cola de caballo,
la TC de la regin lumbar puede mostrar un ensanchamiento del conducto raqudeo con numerosas erosiones festoneadas en el hueso adyacente (Fig. 51-60).
Localizaciones extrarraqudeas
786
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
FIGURA 51-58
Espondilitis anquilosante. A, La fusin de las articulaciones interapofisarias y la osificacin
de las partes blandas adyacentes ha producido la imagen en ral de tranva (flechas). Las articulaciones sacroilacas
estn fusionadas. Se observan los sindesmofitos (flecha abierta). B, En otro paciente, la fusin de los ligamentos interespinosos es notable y da lugar a una imagen en vaina de espada.
ser imprecisos y de bordes plumosos debido a la combinacin de lesiones erosivas y proliferantes. En la cara posterior
del calcneo aparecen, en ocasiones, erosiones secundarias
a la inflamacin de la bolsa serosa retrocalcnea y al engrosamiento del tendn de Aquiles204. La entesopata inflamatoria de las espondiloartropatas seronegativas205 es distinta
de la entesopata degenerativa de la hiperostosis esqueltica idioptica difusa. En esta ltima, la excrecencia sea
(entesofito) presenta unos bordes afilados y bien definidos.
Otras articulaciones que se afectan en la espondilitis anquilosante son la snfisis del pubis y las articulaciones manubrioesternal, temporomandibular y esternoclavicular.
Artritis psorisica y artritis reactiva
La lesin raqudea caracterstica de la artritis psorisica (as
como de la artritis reactiva) es la osificacin paravertebral206.
Estas osificaciones aparecen, en un principio, como una
densidad que puede ser o bien gruesa e irregular o bien delgada y curvilnea, con una distribucin asimtrica y paralela
a la superficie lateral del disco intervertebral y del cuerpo
vertebral (Fig. 51-62). En esta etapa, las excrecencias estn
separadas del cuerpo vertebral, pero en las fases avanzadas
de la enfermedad se fusionan con los rebordes laterales del
cuerpo vertebral a varios milmetros de la unin discovertebral. En la artritis psorisica y en la artritis reactiva se forman,
ocasionalmente, sindesmofitos idnticos a los de la espondilitis anquilosante; en la gran mayora de los casos, sin embargo, estos sindesmofitos aparecen intercalados con las osifica-
787
FIGURA 51-59
Fractura en la espondilitis anquilosante. A, La radiografa muestra la separacin de las articulaciones interapofisarias C6-C7, anteriormente fusionadas, y una subluxacin anterior leve. B, En esta secuencia sagital potenciada en T2, se observa una seal de alta intensidad que confirma el trazo de fractura (flecha) a travs de la
porcin superior de C7.
ciones paravertebrales, que son ms caractersticas. La ostetis del vrtice, la cuadratura de los cuerpos vertebrales
y la anquilosis de las articulaciones interapofisarias son
menos frecuentes que en la espondilitis anquilosante.
En la artritis psorisica, las lesiones de la columna cervical pueden ser intensas incluso en pacientes que tienen
afectacin mnima de la columna toracolumbar207,208. Las
anomalas consisten en una irregularidad de las articulaciones discovertebrales con proliferacin sea extensa alrededor de la cara anterior de las vrtebras, as como erosiones
amplias y estenosis de las articulaciones interapofisarias.
Puede haber una subluxacin atlantoaxoidea.
El compromiso vertebral en la artritis reactiva es menos
frecuente que en la espondilitis anquilosante y que en la artritis psorisica. Aunque algunos pacientes presentan lesiones
idnticas a las de la espondilitis anquilosante, la presencia de
osificaciones paravertebrales de distribucin asimtrica en la
columna toracolumbar es un signo ms caracterstico209. La
afectacin de la columna cervical es infrecuente, y la subluxacin atlantoaxoidea es rara.
F I G U R A 5 1 - 6 0 Sndrome de la cola de caballo en la espondilitis
anquilosante. Espondilitis anquilosante y divertculos de la duramadre. La
TC de una vrtebra lumbar pone de manifiesto las erosiones festoneadas de
los elementos posteriores. (De Resnick D, Niwayama G: Diagnosis of Bone
and Joint Disorders. Philadelphia, WB Saunders, 1988; Fig. 42-6.)
Espondilitis infecciosa
La espondilitis infecciosa representa entre el 2 y el 7% de todos los casos de osteomielitis210. Los microorganismos pat-
788
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
FIGURA 51-61
Espondilitis
anquilosante con afectacin de las
caderas. Existe un estrechamiento bilateral del espacio articular. En la insercin de la cpsula en la cabeza del
fmur se observa un anillo de osteofitos (flechas). Las articulaciones sacroilacas estn fusionadas.
FIGURA 51-62
Espondilitis psorisica. Obsrvense las calcificaciones paravertebrales, gruesas y asimtricas (flechas). Estas lesiones, que se
identifican mejor en la proyeccin anteroposterior de la columna vertebral, son caractersticas de la espondilitis psorisica y del sndrome de Reiter. (De Resnick D, Niwayama G: Diagnosis of Bone and Joint Disorders.
Philadelphia, WB Saunders, 1988; Fig. 42-43.)
genos alcanzan la columna vertebral bien mediante diseminacin hematgena o desde tejidos en contigidad, o bien
por inoculacin directa a travs de heridas penetrantes o
durante la realizacin de tcnicas diagnsticas o quirrgicas. El agente causal ms frecuente es Staphylococcus aureus.
Otros microorganismos son Streptococcus, microorganismos
gramnegativos y Mycobacterium. En los adultos, la infeccin
comienza prcticamente siempre en el cuerpo vertebral y la
afectacin del disco es secundaria.
En las infecciones recientes, las primeras radiografas suelen ser normales. Habitualmente, transcurre un intervalo de
2 a 3 semanas desde el comienzo de los sntomas clnicos
hasta la aparicin de anomalas radiolgicas. El primer signo
radiolgico es el desdibujamiento de los platillos de los cuerpos vertebrales involucrados, seguido de la prdida de altura
del disco intervertebral y de la destruccin progresiva de los
platillos vertebrales. Dependiendo de la resistencia del husped y de la virulencia del microorganismo, la destruccin
puede avanzar hasta producir el hundimiento vertebral. La
esclerosis reparadora con neoformacin de hueso tiene lugar
alrededor de las 10 a 12 semanas. Una posible secuela tarda
de la espondilitis infecciosa es la formacin de puentes seos
entre los cuerpos vertebrales o la anquilosis sea completa211.
Las vrtebras que con mayor frecuencia se afectan en la
espondilitis tuberculosa son las torcicas inferiores y las
lumbares superiores. La infeccin comienza de forma tpica en la parte anterior del cuerpo vertebral prxima al platillo y se propaga por va subligamentosa hasta comprometer varias vrtebras, incluso saltndose niveles. Al principio se
produce una destruccin focal de la cortical de los platillos
vertebrales con esclerosis reactiva escasa o nula (Fig. 51-63).
A medida que avanza la destruccin, se produce el hundimiento y acuamiento anterior de los cuerpos vertebrales
cuya consecuencia es la cifosis angular caracterstica. Una
manifestacin tpica de la espondilitis tuberculosa son los
grandes abscesos paravertebrales calcificados. La RM despus del contraste puede poner de manifiesto los abscesos
intraseos con refuerzo perifrico anular y la afectacin de
las meninges.
Aunque existe una cierta coincidencia entre las imgenes
radiolgicas de la espondilitis tuberculosa y las de la espondilitis pigena, la participacin de varios niveles, la demora
de la destruccin de los discos intervertebrales y la presencia de grandes abscesos paravertebrales calcificados respaldan el diagnstico de espondilitis tuberculosa212,213.
La gammagrafa sea en la infeccin vertebral ser positiva mucho antes de que la destruccin se haga evidente en
789
FIGURA 51-63
Espondilitis tuberculosa. A, La proyeccin lateral de la columna lumbar muestra una disminucin del espacio discal en L3-L4 y lesiones destructivas en el platillo superior del cuerpo vertebral de L4 (flecha).
B, La secuencia coronal STIR (inversin-recuperacin con corto tiempo de inversin) de la RM de la columna vertebral del mismo paciente confirma la destruccin focal del cuerpo vertebral de L4 (flecha). Se observa un aumento del
tamao y de la seal de los dos msculos psoas (P) debido a la propagacin paravertebral de la infeccin.
al en los platillos vertebrales en los niveles discales anormales en las imgenes potenciadas en T2216. El contraste
con gadolinio est indicado para identificar y definir con
precisin cualquier extensin paravertebral o epidural de la
infeccin. En las imgenes poscontraste, un flemn muestra una captacin bastante uniforme, mientras que un absceso presenta un refuerzo en anillo217,218.
La RM tambin est indicada para comprobar la eficacia
del tratamiento conservador. La resolucin de la inflamacin de las partes blandas, la disminucin del refuerzo de
los tejidos y la estabilidad de las alteraciones de la seal del
disco intervertebral y de la mdula sea adyacente indican
una respuesta favorable al tratamiento219,220.
ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
(Osteo)condrosis intervertebral
La columna vertebral est formada por una serie compleja
de articulaciones sinoviales, anfiartrosis y articulaciones fibrosas. Las enfermedades degenerativas pueden afectar a
cualquiera de estas articulaciones y a las inserciones de los
ligamentos (entesis)221. Existen numerosos procesos degenerativos diferentes.
La enfermedad degenerativa primaria del ncleo pulposo del disco intervertebral, denominada (osteo)condrosis intervertebral, es un trastorno frecuente, especialmente en los ancianos. Puede aparecer a cualquier nivel vertebral, pero se
identifica con mayor frecuencia en las regiones lumbar y
cervical. Las primeras anomalas radiolgicas consisten en
un cmulo lineal o circular de aire (fenmeno del vaco)
790
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
FIGURA 51-65
Espondilosis deformante. La proyeccin frontal
de la columna vertebral pone de manifiesto numerosos osteofitos grandes
e interdigitados que se origina en los bordes laterales de los cuerpos vertebrales. Obsrvese que la porcin inicial de los osteofitos tiene una orientacin horizontal. (De Resnick D, Niwayama G: Diagnosis of Bone and Joint
Disorders. Philadelphia, WB Saunders, 1988; Fig. 42-58.)
son idnticas a las de la artrosis de las articulaciones perifricas, con estrechamiento del espacio articular, osificacin y
formacin de osteofitos marginales. La laxitud de la cpsula puede producir un defecto de alineacin de la articula-
FIGURA 51-64
(Osteo)condrosis intervertebral. Las proyecciones laterales de las columnas cervical (A) y lumbar (B) ponen de manifiesto
las anomalas tpicas de la (osteo)condrosis intervertebral. Son evidentes la disminucin del espacio discal con esclerosis de los platillos vertebrales y la formacin de pequeos osteofitos triangulares en los
bordes anteriores de las vrtebras. El fenmeno del
vaco (flechas en B) es notable en la columna lumbar
(De Resnick D, Niwayama G: Diagnosis of Bone and
Joint Disorders. Philadelphia, WB Saunders, 1988;
Fig. 42-57.)
791
cin interapofisaria. En estas circunstancias, o cuando existen osteofitos grandes en los bordes de la articulacin, es
posible que la raz de un nervio raqudeo quede comprimida dentro del agujero de conjuncin.
Artrosis uncovertebral
Las anomalas degenerativas de las articulaciones uncovertebrales (de Luschka) cervicales se suelen identificar en la
radiografa frontal de la columna cervical. El origen de este
proceso no est claro, pues se ha comprobado que las articulaciones uncovertebrales representan una prolongacin
de los discos intervertebrales al principio de la vida y que en
la edad adulta contienen tejido seudosinovial. Las lesiones
radiolgicas consisten en esclerosis sea, prdida del espacio articular y formacin de osteofitos.
Hiperostosis esqueltica idioptica difusa
La hiperostosis esqueltica idioptica difusa (DISH) es una
entesopata degenerativa frecuente que ha recibido numerosas denominaciones226-229, como enfermedad de Forestier,
espondilitis osificante ligamentosa, espondilosis hiperostsica e hiperostosis anquilosante de la columna vertebral. Aunque las anomalas radiolgicas son evidentes tanto en el esqueleto axial
como en las extremidades, el diagnstico de la DISH se basa
en la presencia de lesiones raqudeas caractersticas. Resnick
y colaboradores defienden que para establecer el diagnstico de DISH deben cumplirse tres criterios: 1) presencia de
una calcificacin u osificacin exuberante a lo largo de la
cara anterolateral de, al menos, cuatro niveles vertebrales
contiguos; 2) conservacin relativa de la altura de los discos
intervertebrales en los segmentos afectados y ausencia de
signos extensos de discopata degenerativa primaria, y 3) ausencia de anquilosis de las articulaciones interapofisarias o
de erosiones, esclerosis o anquilosis sea intraarticular diseminada en las articulaciones sacroilacas228.
La manifestacin radiolgica ms caracterstica de la
DISH es la calcificacin y osificacin del ligamento longitudinal anterior de la columna vertebral228. Este signo se identifica con mayor frecuencia en la porcin intermedia de la
columna torcica, pero tambin se observa en las regiones
cervical y lumbar. Al principio de la enfermedad, se forma
una franja radiodensa ondulante a lo largo de la cara anterolateral de la columna vertebral que est separada de la
cara anterior del cuerpo vertebral por una delegada lnea
radiolcida (Fig. 51-66); al avanzar la enfermedad, dicha radiolucidez desaparece. Estas lesiones, que se identifican
mejor en la radiografa lateral de la columna torcica, recuerdan a la columna en caa de bamb de la espondilitis anquilosante, pero hay varios rasgos importantes que las
diferencian. Los sindesmofitos se originan en los rebordes
anterosuperior y anteroinferior del cuerpo vertebral, mientras que la osificacin de la DISH se une al cuerpo vertebral
a varios milmetros de distancia de dichos rebordes. Adems, los sindesmofitos se ven mejor en la proyeccin frontal; las lesiones de la DISH, por el contrario, son ms destacadas en la radiografa lateral. Otra caracterstica distintiva
es la presencia de erosiones sacroilacas y de una anquilosis
sea intraarticular difusa de las articulaciones sacroilacas e
interapofisarias en la espondilitis anquilosante.
En la columna cervical, las excrecencias seas aparecen
de forma caracterstica en el reborde anteroinferior del
FIGURA 51-66
Hiperostosis esqueltica idioptica difusa
(DISH). Se observa una formacin sea a lo largo de la cara anterior de ms
de cuatro cuerpos vertebrales. Los espacios discales estn conservados y las
articulaciones sacroilacas eran normales.
cuerpo vertebral y se prolongan en sentido inferior alrededor del espacio discal. Al progresar la lesin, se forma una
masa gruesa con forma de armadura que cruza el espacio
discal y provoca una disminucin notable de la movilidad
cervical y, en algunos casos, disfagia. En la masa sea se pueden observar a la altura del disco intervertebral unas imgenes radiolcidas lineales o en forma de Y producidas por
el desplazamiento del material discal hacia el interior de la
masa osificada. La osificacin adyacente al borde posterior
del ligamento longitudinal posterior es una entidad independiente pero que se observa con mayor frecuencia en los
pacientes con DISH230 (Fig. 51-67). Tambin se forman lesiones parecidas a las de la DISH en la hiperostosis esternoclavicular, un sndrome raro en el que aparece una osificacin extensa de partes blandas entre el segmento anterior
de las costillas, la porcin intermedia de la clavcula y el
esternn.
Las manifestaciones extrarraqudeas de la DISH231 son especialmente frecuentes en la pelvis. La proliferacin de
hueso en las inserciones de los ligamentos y de los tendones
(entesopata) da lugar a la formacin de excrecencias seas
grandes y bien delimitadas, a diferencia de las proliferaciones seas imprecisas y finamente espiculadas de las espondiloartropatas seronegativas (Fig. 51-68). Otro rasgo caracterstico es la calcificacin de los ligamentos iliolumbares y
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ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
sacrotuberosos. Es frecuente observar osteofitos paraarticulares alrededor de la cadera y a lo largo de la porcin inferior de las articulaciones sacroilacas.
Otras estructuras extrarraqudeas donde se produce una
proliferacin sea destacada son el vrtice de la rtula, el
calcneo y el olcranon. Los espolones que se forman en
estas localizaciones tienen un aspecto idntico al de las anomalas degenerativas locales en personas por lo dems sanas, pero suelen ser ms grandes y mltiples. En las manos,
las lesiones hiperostsicas se observan en las cabezas de los
metacarpianos y de las falanges, con proliferacin en el
penacho de las falanges distales. Tambin pueden aparecer
excrecencias irregulares en los trocnteres femorales, en la
tuberosidad deltoidea del hmero, en la tuberosidad anterior de la tibia y las membranas interseas del antebrazo
y de la pierna.
Estenosis raqudea
FIGURA 51-67
Osificacin del ligamento longitudinal posterior (OPLL). Paciente con hiperostosis esqueltica idioptica difusa
(DISH) en el que se observa una osificacin exuberante a lo largo de los rebordes anteriores de los cuerpos vertebrales. Tambin hay una osificacin
del ligamento longitudinal posterior (PLL) (puntas de flecha) inmediatamente por detrs de los cuerpos vertebrales de C2 a C5.
FIGURA 51-68
Manifestacin extrarraqudea de la hiperostosis esqueltica idioptica difusa (DISH). Se ve bien la entesopata degenerativa de la DISH con excrecencias seas toscas que se originan en las inserciones de los ligamentos y de los tendones a lo largo de la cara lateral del
hueso ilaco, del reborde superior del acetbulo y del trocnter menor (flechas). Esta imagen es diferente de la de la entesopata inflamatoria finamente especulada de las espondiloartropatas seronegativas. (De Resnick
D, Niwayama G: Diagnosis of Bone and Joint Disorders. Philadelphia, WB
Saunders, 1988; Fig. 42-61.)
793
F I G U R A 5 1 - 6 9 RM de una
fractura patolgica del sacro. A, La
imagen potenciada en T1 de la porcin posterior de la pelvis en una anciana con dolor muestra una franja de
baja seal en el lado izquierdo del
sacro (flecha). B, La secuencia STIR
muestra una zona lineal con una seal
de intensidad muy brillante y una seal
alta adyacente en el ala izquierda del
sacro.
Enfermedades miscelneas
SINOVITIS VELLONODULAR PIGMENTADA
La sinovitis vellonodular pigmentada es una sinovitis proliferante de causa desconocida. Su localizacin puede ser intraarticular o extraarticular, con una distribucin difusa o
localizada. La variante extraarticular, que a veces se denomina tumor de clulas gigantes de la vaina del tendn, es ms fre-
cuente en los dedos y suele ser localizada. La sinovitis intraarticular afecta, por lo general, a la rodilla, la cadera o el tobillo y a menudo es difusa135.
El examen anatomopatolgico presenta crecimiento nodular o velloso del revestimiento sinovial, el cual muestra
una coloracin roja, parda o amarilla. En la estroma fibrosa,
se observan histiocitos y clulas espumosas cargadas de lpidos. Hay hemosiderina intracelular y extracelular, y es tpico un lquido articular de color marrn o marrn-rojizo.
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Tcnicas de imagen
La exploracin radiolgica sugiere el diagnstico. Prcticamente en todos los casos se afecta una nica articulacin.
Aparecen erosiones y quistes a ambos lados de la articulacin, con una densidad sea normal y conservacin del espacio del cartlago236-238 (Fig. 51-70). La artrografa demuestra la presencia de masas nodulares de partes blandas, y la
artrocentesis proporcionar un lquido de aspecto oxidado caracterstico.
FIGURA 51-70
Sinovitis vellonodular pigmentada. Las proyecciones anteroposterior y de la mortaja del tobillo muestran las caractersticas clsicas, pero no del todo especficas, de la sinovitis vellonodular pigmentada: erosiones a ambos lados de la articulacin (flechas), conservacin
del espacio del cartlago y densidad sea normal. La localizacin en el receso de la articulacin tibioperonea es infrecuente.
Esta enfermedad consiste en una metaplasia del revestimiento sinovial con formacin de ndulos de cartlago hialino que sobresalen hacia la articulacin y que, con el tiempo, pueden desprenderse y dar lugar a cuerpos libres
intraarticulares. Estos ndulos se pueden calificar u osificar. (Osteo)condromatosis sinovial primaria es el trmino
que se utiliza cuando no existe una causa subyacente identificable para la formacin de cuerpos libres, como por
ejemplo la artrosis. La enfermedad afecta a las articulaciones, a las vainas tendinosas o las bursas sinoviales. Es un
trastorno monoarticular.
La imagen radiolgica tpica de la (osteo)condromatosis
sinovial muestra numerosas calcificaciones (u osificaciones)
limitadas a la cavidad articular (Fig. 51-71). Los cuerpos calcificados tienen un tamao bastante uniforme. A veces se observan erosiones por presin de las superficies seas adyacentes; estas erosiones predisponen a la fractura. Por lo
general, la osteoporosis y el estrechamiento del espacio articular no son importantes. En aquellos casos en los que los
cuerpos no estn calcificados, la RM permitir confirmar el
diagnstico.
Las caractersticas de la seal de la RM son altamente sospechosas de sinovitis vellonodular pigmentada nodular o difusa, pero no siempre son lo suficientemente especficas como para distinguir sta de otras sinovitis que se acompaan
de depsitos de hemosiderina o que son causadas por la amiloide (Tabla 51-3). La seal de la RM indica la cantidad de
grasa, tejido fibroso y hierro presente en los tejidos; el hierro
aparece oscuro en todas las secuencias de pulso, puede parecer ligeramente mayor en las imgenes potenciadas en T2
(efecto de crecimiento). Los depsitos de sinovitis vellonodular pigmentada suelen mostrar una seal de intensidad
intermedia con algunas regiones de seal baja en las imgenes potenciadas en T1 o de potenciacin intermedia, y una
TABLA 51-3 ALGUNAS ENFERMEDADES
INTRAARTICULARES Y PERIARTICULARES
QUE PRODUCEN EN LA RESONANCIA MAGNTICA
MASAS DE BAJA INTENSIDAD DE SEAL
EN LAS IMGENES POTENCIADAS EN T2
FIGURA 51-71
Ostrocondromatosis sinovial. Se observan numerosos cuerpos calcificados de tamao uniforme dentro de la bolsa sinovial del psoas ilaco y de la articulacin de la cadera. No hay estrechamiento del espacio del cartlago y la densidad del hueso es normal; estos rasgos
son tpicos de la enfermedad.
La artropata por la amiloide 2-microglobulina es una complicacin de la hemodilisis crnica, pero tambin puede
ocurrir en pacientes sometidos a dilisis peritoneal o en
aquellos con uremia no tratada mediante dilisis135,240,241. La
amiloidosis por 2-microglobulina afecta al tejido sinovial, a
las cpsulas articulares, a los tejidos periarticulares, al cartlago articular y al hueso, este ltimo, probablemente, por
extensin desde los depsitos de las partes blandas adyacentes242-245. Las articulaciones que con mayor frecuencia se
afectan son las muecas, los hombros, las caderas y las rodi-
B
FIGURA 51-72
Osteocondromatosis sinovial en la RM. A, Secuencia axial oblicua de densidad protnica
del tobillo que muestra numerosos cuerpos de tamao bastante uniforme (flecha) con bordes de baja seal y centros
de seal intermedia. B, La imagen potenciada en T2 correspondiente muestra que la periferia de los ndulos permanece oscura, lo cual es compatible con calcificacin o hueso, y que los centros de los ndulos mantienen una seal
intermedia. El lquido articular es muy brillante en T2. C: calcneo; T: astrgalo.
795
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Tcnicas de imagen
FIGURA 51-73
Amiloide de
2-microglobulina en un receptor
de trasplante renal. A, La imagen de
densidad protnica muestra un material de baja seal que llena la articulacin coxofemoral bilateralmente (flechas). Se observa una erosin en la
unin entre la cabeza y el cuello del fmur derecho (punta de flecha). B, En la
secuencia potenciada en T2, el material situado alrededor del cuello del fmur y dentro de las erosiones de la cadera derecha mantiene una seal baja,
lo cual es tpico de la amiloidosis.
LIPOMA ARBORESCENTE
797
FIGURA 51-74
Sinovitis por silicona. Proyeccin PA de la mueca que muestra un implante de silicona del semilunar para el tratamiento
de la enfermedad de Kienbck. La presencia de numerosas lesiones lticas
subcondrales periarticulares en los huesos del carpo y en los extremos distales del cbito y del radio es caracterstica de la sinovitis por silicona. Se
observa una migracin medial de la prtesis, cuya superficie proximal aparece erosionada. Tambin hay una subluxacin rotatoria del escafoides.
El sndrome de la compresin subacromial es una entidad clnica bien definida que consiste en la compresin dolorosa
FIGURA 51-75
Sinovitis por silicona. Las secuencias (A) coronal
de densidad protnica y FSE y (B) sagital STIR de dedo gordo del pie
muestran los fragmentos de una prtesis metatarsofalngica de silicona
(puntas de flecha) con una sinovitis difusa circundante (estrellas).
798
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Tcnicas de imagen
B
FIGURA 51-76
Lipoma arborescente. Las imgenes de densidad
protnica (A) y potenciada en T2 (B) muestran cmulos frondosos de grasa (flechas) dentro de la articulacin y separados por lquido sinovial (F).
to coracoacromial y las anomalas degenerativas de la articulacin acromioclavicular. La lesin del manguito de los
rotadores tambin puede ser secundaria a microtraumatismos de repeticin (sndrome de sobreuso) en ausencia de
alteraciones morfolgicas del arco coracoacromial. Otros
factores predisponentes son las causas intrnsecas, como el
envejecimiento y la hipovascularidad de los tendones.
Las anomalas radiolgicas sugestivas de un sndrome de
compresin subacromial son los osteofitos alrededor de la
articulacin acromioclavicular y el espoln en la porcin
anterior del acromion (Fig. 51-77), con zonas correspondientes de esclerosis y quistes subcondrales en el troquter.
La presencia de una apfisis acromial no fusionada en la
cara anterior del acromion (os acromiale), que se identifica
mejor en la proyeccin axilar, tambin predispone a la com-
presin subacromial263. La proyeccin del desfiladero permite evaluar la forma del acromion. Por regla general, las
roturas del manguito de los rotadores no se aprecian en las
radiografas, pero el ascenso de la cabeza del hmero en relacin con la glenoides y una distancia acromioclavicular inferior a 7 mm son signos radiolgicos que deben hacer sospechar una rotura crnica del manguito de los rotadores.
Los criterios de la RM que se utilizan para diagnosticar la
compresin y la rotura del manguito de los rotadores se han
descrito en numerosas publicaciones264-269. Los tendones normales del manguito de los rotadores muestran una seal de
intensidad uniformemente baja en todas las secuencias. Al
principio de la compresin, el tendn del supraespinoso aparece engrosado y con un seal aumentada y heterognea, lo
que indica una tendinopata o tendinosis. A veces se asocia
una bursitis subacromial-subdeltoidea. Un deterioro mayor
del tendn provoca una rotura parcial de ste, lo que se
manifiesta en las imgenes potenciadas en T2 por la presencia de una seal focal de intensidad de lquido dentro de una
porcin del tendn. Las roturas parciales del manguito de los
rotadores se localizan inferiormente en la superficie articular
del manguito, superiormente en la superficie bursal o dentro
del parnquima del tendn. Estas roturas parciales se pueden
confundir en la RM con una rotura completa o una tendinopata. Se ha demostrado que la artrorresonancia permite evaluar las roturas parciales con mayor precisin que la RM convencional, especialmente en las roturas de la superficie
articular del manguito270.
Las roturas completas del manguito de los rotadores se
caracterizan en la RM por la presencia de un espacio lleno
de lquido dentro del tendn, con o sin retraccin de ste
(Fig. 51-78). Sin embargo, hasta un 10% de las roturas puede no mostrar una seal de alta intensidad en las imgenes
799
potenciadas en T2267, posiblemente debido a que los desgarros crnicos son sustituidos por un tejido fibroso o de granulacin que en las secuencias potenciadas en T2 presenta
una seal de baja intensidad. Entre los signos indirectos de
rotura del manguito de los rotadores se encuentra la elevacin de la cabeza del hmero, la presencia de lquido en la
bolsa serosa subacromial-subdeltoidea, la obliteracin de
la franja adiposa situada alrededor de la bolsa serosa y el
derrame de la articulacin glenohumeral271.
La sensibilidad general de la RM para la identificacin de
las roturas del manguito de los rotadores vara entre el 90 y
el 100%, segn las publicaciones, y la especificidad oscila
entre el 80 y el 95%264-266,272,273.
La ecografa, siempre que sea llevada a cabo por un ecografista con experiencia, tambin es un instrumento eficaz para
el estudio de las roturas del manguito de los rotadores. La
imagen ecogrfica de los tendones del manguito normal es la
de unas estructuras fibrilares hiperecoicas. El diagnstico de
una rotura grande y retrada se establece cuando no se visualiza el tendn del supraespinoso y el msculo deltoides est
directamente yuxtapuesto a la cortical del hmero. Una rotura completa se manifiesta como una zona hipoecoica o anecoica que se extiende a travs del manguito de los rotadores,
y la presencia de lquido en la bolsa serosa subacromial respalda el diagnstico. La ecografa es menos sensible para las
roturas parciales, que pueden aparecer hipoecoicas o mostrar
una ecogenicidad mixta en el caso de que los bordes libres
hiperecoicos del tendn que est desgarrado estn rodeados
por lquido hipoecoico o por tejido de granulacin260,274.
SNDROME DEL TNEL DEL CARPO
FIGURA 51-78
Radiografa frontal del hombro que muestra la presencia de un espoln grande (flecha) que se proyecta desde la cara anterior
inferior del acromion. En la RM realizada despus se observ una rotura
completa de los tendones del supraespinoso y del infraespinoso.
B
FIGURA 51-79
Rotura del manguito de los rotadores con retraccin. A, RM coronal oblicua potenciada
en T1 que muestra el ascenso de la cabeza del hmero (H) en relacin con la glenoides (G). Existe una disminucin
de la distancia entre la cabeza del hmero y el acromion. El supraespinoso aparece atrofiado y con infiltracin adiposa. Se observa una retraccin proximal del tendn oscuro (flecha). B, La imagen coronal oblicua potenciada en T2 permite ver mejor el extremo roto y retrado del tendn del supraespinoso (flecha). El lquido articular (F) aparece brillante en esta secuencia y se comunica con el lquido de la bolsa subacromial-subdeltoidea a travs del defecto en el
manguito de los rotadores.
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Tcnicas de imagen
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804
ALPARSLAN
Tcnicas de imagen
VII
52
K AT E R . L O R I G
Evidencia: qu pensar
Los sntomas caractersticos de la artritis dolor, fatiga, discapacidad y depresin estn ligados y entremezclados unos
con otros en patrones complejos que son difciles de distinguir. Una clave para la instruccin del paciente es romper
estos patrones y, de esta forma, atenuar estos sntomas mediante el uso de tcnicas de autotratamiento como el ejercicio, el control de la fatiga, as como contar con ayuda
asistencial y afrontamiento cognitivo. A continuacin se
examinan brevemente cada uno de estos patrones.
Probablemente, la mayor evidencia se encuentra en la
efectividad del ejercicio apropiado, tanto de resistencia como de fuerza, para las personas con artrosis (OA) y artritis
reumatoide (AR)3,4. Caminar, ir en bicicleta, practicar gimnasia acutica, ejercicios de fuerza, y los programas de ejercicios de baja intensidad consiguen disminuir el dolor y
mejorar la movilidad, la capacidad cardiovascular, la resistencia, la fuerza, la funcin y caminar mejor5. Estudios bien
controlados de ejercicios aerobios han demostrado que las
personas con artritis pueden hacer ejercicio regularmente
de forma segura y con el vigor suficiente para mejorar su
condicin fsica y salud, sin empeorar la enfermedad o aumentar los sntomas articulares6. Los regmenes de entrenamiento, en la mayora de estudios sobre ejercicio aerobio,
van aumentando progresivamente la intensidad y la duracin de las sesiones de ejercicio para llegar a las normativas
de ejercicios cardiovasculares establecidas por el American
College of Sports Medicine (de 30 a 45 minutos de ejercicios de todo el cuerpo de intensidad moderada, como caminar, ir en bicicleta o nadar entre 3 y 5 das a la semana).
Estudios controlados de intervenciones sobre ejercicios diseados especficamente para personas con OA de la rodilla
incluyen ejercicios de fortalecimiento, aerobios y funcionales. En estos estudios, se emplea un perodo corto de instruccin inicial, seguido de varios meses de ejercicios en casa, y
con ellos se ha registrado una mejora de la fuerza, la propiocepcin y la funcin, as como una disminucin del dolor7, 8.
El ejercicio de baja intensidad, dentro del rango de la actividad bsica, es decir, el programa domiciliario tradicional
de ejercicios para personas con artritis, puede beneficiar,
adems, la flexibilidad y la movilidad de las articulaciones.
El ejercicio suave realizado con las tcnicas del thai chi alivia
significativamente la rigidez matutina de las personas con
AR. Un programa de gimnasia con ejercicio activo y de relajacin (Range of Motion Dance) ha demostrado que mejora significativamente la funcin y el dolor registrados por el
paciente5.
Adems de los beneficios mencionados antes, el ejercicio
parece mejorar la depresin. Aunque no se comprende el
mecanismo exacto, podra ser que la depresin y otros estados anmicos negativos estn mediados por la autoeficacia,
o por la creencia (confianza) de que uno puede mejorar los
sntomas de la enfermedad.
805
806
LORIG
estructurados
Varias formas de instruccin del paciente han resultado eficaces en trminos de mejora del estado de salud, en una
menor necesidad de asistencia sanitaria, o en ambas. Esto
incluye pequeos grupos de instruccin conducidos por los
propios pacientes o por profesionales de la salud, intervenciones telefnicas o por correo, el correo electrnico y visitas mdicas de grupo. Vamos a examinar cada uno de stos
ms detenidamente.
Aunque existen menos pruebas de la eficacia de la instruccin del paciente con artritis, muchos estudios demuestran un efecto entre mnimo y nulo. De hecho, uno de los
problemas con cualquier metaanlisis de instruccin del paciente (como los realizados por la Cochrane Collaboration)
es que tales anlisis tienden a sufrir el sndrome de mezclar
manzanas y naranjas; estudios iniciales se comparan con
estudios tardos, se emplean diversos tipos de reparto y las
intervenciones tienen una duracin y contenido variables22.
Probablemente, las intervenciones ms estudiadas son las
ofrecidas en grupos pequeos, cara a cara. En series de grupos conducidos por profesionales durante 6 semanas que
registraban el cambio de conducta, Lindroth y colaboradores encontraron que los participantes, al compararlos con
controles aleatorios, demostraron mejora en conocimientos, conductas apropiadas y en sus discapacidades23. Cinco
aos despus, los sujetos tratados seguan mostrando una
mayor capacidad para sobrellevar su enfermedad24. En un
estudio posterior de pacientes con OA de la rodilla, que
combinaba caminar y sesiones educacionales basadas en
la teora de la autoeficacia, se demostr que el programa
mejoraba el estado funcional sin empeorar el dolor u otros
sntomas25.
Por ltimo, una serie de estudios del Artritis Self-Management Program (conocido tambin como Arthritis Self Help
Program and Challenging Arthritis) encontr progresos en
de los sntomas y persuasin social41. El dominio de estrategias consiste en que el paciente domine las normas de autotratamiento. Tpicamente, esto se logra haciendo que los
pacientes cumplan un objetivo o un plan de accin a corto
plazo. Un plan tpico sera: Esta semana caminar 15 mi nutos antes de comer, lunes, mircoles y viernes; o, esta
semana no comer despus de las 9 de la noche durante
cuatro das de siete. En un metaanlisis de estudios de
asma, el Cochrane Review42 encontr que establecer un
objetivo o hacer un plan era una variable clave que separaba las intervenciones satisfactorias de las no satisfactorias. Es
importante que un plan de accin sea algo que el paciente
desee llevar a cabo, ms que una actividad demandada por
el mdico. Una manera de establecer un plan de accin es
preguntar al paciente al final de la visita: Despus de lo que
hemos hablado hoy, qu va a hacer en estas prximas dos
semanas o mes?. Una respuesta como ejercicio no es suficientemente especfica. Es necesario pedir al paciente que
especifique el tipo de ejercicio, cundo y durante cunto
tiempo y cuntas veces por semana.
La segunda estrategia de autoeficacia, el modelado, significa que los pacientes aprenden de otros pacientes o de
modelos de paciente. El estmulo del paciente se puede
conseguir siguiendo un modelo (modelado). sta es una
de las razones de la importancia de la intervencin del paciente, y esto se puede lograr haciendo que los que empiezan a tomar un nuevo frmaco hablen con pacientes que
ya han probado con xito este mismo frmaco. Lo mismo
suele aplicarse a los pacientes que van someterse a una operacin de sustitucin de una articulacin. Los mejores
materiales para la formacin del paciente incluyen vietas
de pacientes, as como dibujos o fotos de personas semejantes a las que van dirigidos estos materiales. Cuando los
pacientes se renen en grupos, el lder debe emplear una
estructura que permita a los pacientes compartir experiencias y ayudarse mutuamente ante los problemas. Los servidores de los correos electrnicos, las charlas por Internet y
los grupos de discusin tambin sirven para el modelado
del paciente. En una serie de experimentos con pacientes
no artrticos, Brennan43 ha encontrado que las pginas de
Internet sobre programas educacionales ms utilizadas son
aquellas que facilitan la comunicacin entre los pacientes.
Los pacientes participan o no en las actividades de autotratamiento segn sus opiniones sobre el significado de los
sntomas. Por ello, la reinterpretacin de los sntomas es la
tercera estrategia que incrementa la eficacia. Si un sujeto
cree que el ejercicio daar las articulaciones y empeorar
la artritis, entonces no lo har. Si, por otro lado, percibe que
el ejercicio fortalecer su musculatura, disminuir el dolor
de la artritis y retrasar la discapacidad, entonces el ejercicio
es ms fcil que sea aceptado como modelo. As, en la prctica, es importante explicar que los sntomas pueden tener
diversas causas, abriendo a los pacientes el camino para probar nuevas actividades de autotratamiento. Al mismo tiempo, se debe acabar con ciertos mitos, tales como que el ejercicio empeora la artritis o que es importante no usar mucho
las articulaciones. La Figura 52-1 demuestra cmo las actividades de autotratamiento del paciente pueden mejorar
cambiando la opinin sobre el dolor.
La cuarta manera de mejorar la autoeficacia es la persuasin social. Esto incluye hacer que una conducta nueva o
deseada se convierta en norma social. Si a su alrededor, la
gente hace alguna actividad, es duro no poder seguirla. sta
807
808
LORIG
FIGURA 52-1
Estrategias de tratamiento basadas en las opiniones sobre las
causas de los sntomas.
Tomar medicacin
Ejercicio
Usar tcnicas cognitivas para manejar el dolor
Tener sobrepeso:
Tensin excesiva en las articulaciones
Fatiga
Depresin
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
cientes no abusan de este privilegio y es un medio excelente para detectar problemas antes de que aumenten,
animar a los pacientes o librarlos de preocupaciones innecesarias. Los pocos pacientes que abusan de este contacto extra se pueden controlar limitando sus contactos
a un nmero determinado al mes.
Conclusin
En conclusin, tenemos pruebas crecientes de que la
formacin del paciente, administrada apropiadamente,
puede reducir los sntomas y, posiblemente, evitar los cuidados sanitarios excesivos y ms all de la atencin habitual.
La buena atencin reumatolgica requiere la aplicacin sistemtica de esta evidencia.
A G R A D E C I M I E N T O S
Deseo dar las gracias a Marion Minor, PhD, PT; Francis
Keepe, PhD; Joan Rogers, PhD, OT, y Basha Belza, PhD, RN
por su ayuda en este captulo.
B I B L I O G R A F A
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53
W. N E A L R O B E R T S , J r.
Experiencia de la enfermedad
en la enfermedad reumtica
e instruccin
811
rar un efecto comprensible, pero indeseable, de la instruccin sobre el empleo fijo. Estas formas complejas de relaciones entre la instruccin y la evolucin clnica no deben
oscurecer los efectos ms directos. Los niveles formativos y
de lectura tambin actan directamente sobre la visita y el
cumplimiento de la prescripcin, y tienen especial efecto en
la evolucin de enfermedades complejas con resultados negativos, como la AR y el lupus eritematoso sistmico (LES).
psiquitricos en reumatologa
Se puede argir que la fibromialgia y el dolor crnico generalizado son fisiolgicamente distintos. Sin embargo, forman
Intervencin
Objetivo
Mtodo
Resultados
Programas de cursos
de autoayuda*,
programas
de autotratamiento
en la artritis
Diagnstico de todas
las artritis; asegurar
los conocimientos
Ejercicios acuticos
en YMCA*
Diagnstico de todas
las artritis; grado de
movilidad, fuerza
Programas de ejercicios
sobre el terreno, como
Arthritis Foundation
PACE o programas
de caminar
Seguimiento telefnico
de los pacientes
con artritis
Diagnstico de todas
las artritis; grado de
movilidad, fuerza
Variable
Rodilla con OA
sintomtica, con
signos radiogrficos
*Esfuerzo actual organizado y realizado por las agrupaciones locales de la Arthritis Foundation con un instructor certificado.
812
ROBERTS
parte del mismo grupo diagnstico diferencial de los dolores axiales no articulares y pueden solaparse en el control de
estudios de base poblacional aplicable a la prctica clnica.
En Australia, el dolor crnico generalizado en poblaciones
generales no seleccionadas se asocia con una incidencia del
17% de diagnsticos psiquitricos4, y una cuarta parte de
una muestra comunitaria de este mismo tipo de pacientes en
Manchester, Inglaterra, tenan diagnsticos psiquitricos5.
En este tipo de pacientes, predominan los trastornos de ansiedad y del humor. En el grupo de Manchester, el ndice de
probabilidad de tener una enfermedad psiquitrica asociada
con dolor crnico generalizado era de 4,9 CI (2,6-9,5). En el
estudio telefnico de Australia (n = 17.545), el 18% de la poblacin sufra un dolor crnico generalizado suficiente para
interferir en su actividad diaria.
Los marcadores psicosociales asociados estadsticamente
con el dolor crnico generalizado eran bajo nivel educativo,
menos ingresos, falta de seguro mdico y dependencia de
los pagos por desempleo o discapacidad. Por ltimo, en estudios prospectivos, las personas que inicialmente no tienen
dolores axiales generalizados pero que somatizan sus sntomas fsicos tienen un mayor riesgo de desarrollar despus
dolor crnico generalizado.
ARTRITIS REUMATOIDE
Se han estudiado los efectos de los factores psicolgico y social en la aparicin de un nmero de enfermedades importantes. Estas enfermedades incluyen las afecciones reumticas estadstica y econmicamente ms importantes: OA, AR,
lumbalgia, as como LES y fibromialgia. Algunas situaciones
clnicas crticas importantes requieren tratamiento durante
el curso de estas enfermedades y se manejan de forma parecida; esto incluye desde la sustitucin articular en la AO hasta la fatiga en la AR y el LES.
ARTROSIS DE ARTICULACIN MAYOR, CURSO INICIAL
predominantemente el miedo y las expectativas de un perodo postoperatorio prolongado y problemtico. Estas personas estn, en general, menos familiarizadas con los detalles sobre esta intervencin que los de otras razas. No se ha
demostrado que la situacin socioeconmica determine
por s misma la aceptacin de la artroplastia total. Un estudio canadiense de 48.218 personas mayores de 55 aos detect 3.307 problemas de cadera y rodilla verificados como
OA por exploracin fsica y radiografas. Los individuos con
el menor nivel de escolarizacin tambin mostraban los
mismos deseos de tratamiento y lo necesitaban ms que los
otros, como era de esperar por su menor base educacional.
Entrevistas en profundidad de pacientes ancianos han revelado tres interpretaciones errneas frecuentes que influyen en las decisiones sobre la artroplastia total. Especficamente, los pacientes ms viejos creen que si su mdico no
les hace recomendaciones explcitas para la artroplastia total, esto significa que no son candidatos adecuados. Estos
pacientes creen que su mdico ya conoce adecuadamente el
procedimiento y que ellos mismos ya han sido adecuadamente valorados. Los pacientes ms viejos tienden tambin
a creer que hay que tener bastante dolor e incapacidad diaria para obtener un riesgo-beneficio ms favorable que
el que obtienen sus cirujanos ortopdicos.10 Se ha sugerido
que esta perspectiva es, en parte, debida al hecho de que los
pacientes ancianos son mucho ms sensibles que sus mdicos al riesgo de las deficiencias cognitivas postanestesia. El
tercer error de concepto es una diferencia filosfica; los pacientes ancianos revelan en las entrevistas que consideran
la OA como un proceso propio de la edad que debe tolerarse ms que una enfermedad de la que hay que operarse10.
Estos datos pueden tambin expresar un deseo no probado,
pero sospechoso, por parte del cirujano ortopeda de sustituir el mayor nmero de articulaciones en tantos pacientes
como sea posible.
FATIGA EN LA ARTRITIS REUMATOIDE Y EL LUPUS
ERITEMATOSO SISTMICO
La fatiga es la principal y ms frecuente queja de los pacientes con LES11. En pacientes con AR, la fatiga es prevalente12,
y se correlaciona bien con la depresin cuando sta aparece13, y se convierte en el centro de las estrategias elaboradas
para su control14. La respuesta rpida, espectacular, de la
fatiga en la AR al bloqueo del factor de necrosis tumoral
(TNF) observada en algunos pacientes implica que la fatiga
debe ser debida, en parte, a citocinas circulantes y no a factores psicolgicos o baja forma fsica. A diferencia de lo que
ocurre en la AR, en el LES no se observa una asociacin entre la fatiga y la actividad de la enfermedad o con los marcadores de inflamacin. A menos que las citocinas no actuaran localmente en el interior del sistema nervioso central
(CNS) sin concentracin en suero, en el LES los factores
psicolgicos pueden ser la causa principal de la fatiga15. La
otra razn principal de la fatiga es, claramente, una falta de
forma fsica tratable. Cuando se compararon 93 pacientes
con LES con 44 controles sedentarios, los pacientes eran un
20% ms deficitarios en fuerza muscular, FEV y VO2 mx.
Un estudio de intervencin menor sobre fisiologa del ejercicio demostr, bsicamente, los mismos resultados16. Los
pacientes se seleccionaron o fueron pretratados para suprimir la actividad del LES y siguieron ejercicios aerbicos
durante 8 semanas, lo que permiti reducir la fatiga a la
813
814
ROBERTS
pregunta, por ejemplo, de si las lesiones cutneas del paciente con LES, sus sntomas articulares, y los dficit cognitivos son iguales en gravedad a la hemiplejia o la insuficiencia renal.
Las comparaciones interculturales no son de gran ayuda
para los pacientes individuales que sufren prdidas econmicas correspondientes a los costes indirectos de las enfermedades reumticas. Es interesante conocer que, entre
1983 y 1996, numerosos pases sufrieron un cambio radical
puesto que por primera vez se encontraron que el nmero
absoluto de personas que reciban pagos por su discapacidad superaba el nmero oficial de desempleados. Tanto Estados Unidos como el Reino Unido sufrieron este cambio
en 1993. Los economistas piensan que tanto los incentivos
polticos para registrar un menor nmero de personas en el
paro, como el incentivo personal para percibir ms dinero
por incapacidad que por desempleo, favorecen la continuidad de esta tendencia mientras sea fiscalmente sostenible.
A largo plazo, podra ocurrir que el seguro por discapacidad sea ms parecido al seguro por desempleo. Este cambio
debe asumir que discapacidad y desempleo son aspectos
relacionados de un mismo problema laboral.
El principal apoyo filosfico del actual sistema de SSDI es
asumir que la cantidad de enfermedad determina la cantidad de discapacidad laboral20. Un corolario necesario es
que la cantidad de enfermedad es cuantificable objetivamente. Desde el punto de vista reumatolgico, hay dos cosas que son errneas. Primero, el dolor es autorreferido y,
por definicin, no es cuantificable de forma objetiva. Segundo, y ms crtico, en muchos casos, los factores psicosociales son determinantes ms importantes de discapacidad
que los factores de la enfermedad. Ejemplos sobre esto han
sido estudiados en una serie de enfermedades, y se exponen
en los prrafos siguientes.
En un anlisis multivariado de OA de la rodilla, nicamente la edad, el sexo femenino, la obesidad y la gravedad
del dolor en la rodilla mantenan efectos independientes
(p < 0,0009). Todos estos factores, individual y conjuntamente, tenan ms influencia en la discapacidad determinada por la escala de discapacidad HAQ que la gravedad
radiogrfica.21 Para 180 pacientes britnicos con dolor lumbar,22 el mejor predictor de algn dolor persistente durante
1 ao de seguimiento era el dolor generalizado concomitante (tasa de probabilidad 6,4). Otros factores, desde el
ms clnico (dolor radicular) hasta el ms psicolgico (insatisfaccin laboral), todos mostraron las mismas tasas de probabilidad de alrededor de 3. La falta de influencia sobre el
ambiente de trabajo y las escasas relaciones con los compaeros de trabajo23 son factores relacionados especficamente con el trabajo que influyen en la discapacidad laboral por
dolor de espalda. La lesin debida al latigazo fue estudiada
de forma definitiva24 en un experimento de la naturaleza
cuando, en 1995, Saskatchewan cambi en el seguro automovilstico el concepto de agravio a no-falta con lo que se
rechazaban sin concesiones las reclamaciones por dolor y
sufrimiento. Los anlisis de 7.462 reclamaciones mostraron
que tanto el nmero de reclamaciones como el pronstico
de las lesiones en el cuello mejoraban en un 30%. Se encontr que la depresin tena influencia sobre la duracin del
dolor cervical. La paridad relativa entre factores psicosociales y de enfermedad clnica observados en la columna vertebral parece mantenerse cuando se analizan problemas
reumticos ms perifricos, como dolor en el antebrazo25.
Para ser un objetivo en una intervencin, hay que demostrar que el factor psicosocial es una posible causa de un hallazgo clnico y debe poder ser modificable. Los factores psicosociales, como la educacin y el humor, se ajustan a estos
criterios y guardan relacin directa con datos psicosociales,
como la satisfaccin del paciente y el mantenimiento del
puesto de trabajo. Sin embargo, los factores socioeconmicos y psicosociales tambin ayudan a determinar los resultados biolgicos. Los efectos de los factores psicosociales en
los resultados biolgicos estn mediados, principalmente,
por el cumplimiento de las visitas, a la medicacin y la disponibilidad, adems de los conocimientos bsicos de la
enfermedad y del sistema sanitario. Las intervenciones psicosociales eficaces en los ensayos clnicos aleatorizados tienden a girar alrededor de los factores ms modificables, como el conocimiento bsico.
Existe una razn lgica obvia para estudiar conjuntamente los factores psicolgicos y sociales. Sin embargo, en
el momento de su aplicacin prctica, distintos hechos separan los factores socioeconmicos de los psicolgicos. En
primer lugar, las caractersticas psicolgicas, tanto de mdicos como de pacientes, estn constituidas por trazos de la
personalidad hasta cierto punto fijos combinados con estados como el humor y otros factores modificables, como el
conocimiento bsico acerca de la enfermedad y la medicacin. En contraste con los estados psicolgicos, los datos sociolgicos casi siempre son fijos. Como escribi Virchow
sobre la turbulenta Alemania de la dcada de 1840: La poltica es la medicina escrita a lo grande. Su observacin sigue vigente30. Adems, dado que las variables sociolgicas
no pueden modificarse fcilmente en un experimento hipottico de prueba, la ineferencia de la causalidad es un
problema, si bien un anlisis de la varianza puede ser til.
815
Incluso siendo la biologa de la enfermedad compleja como en las poblaciones rurales y urbanas de EE.UU. respecto del LES, un anlisis detallado sugiere que la instruccin
y el consejo, coordinado con la atencin mdica, mejoran el
resultado19. Estos estudios demostraron que la actividad clnica del LES y el estado general de salud del paciente se asocian, sobre todo, con factores psicosociales potencialmente
modificables, como la eficacia del propio paciente en el manejo de la enfermedad. El dao orgnico del LES, por el
contrario, se predice mejor por factores biolgicos convencionales, como la duracin de la enfermedad. Es importante
sealar que los resultados se asocian con la raza. En pacientes con LES, pues, incluso cuando los factores sociolgicos
parecen ser agobiantes y la biologa de la enfermedad y sus
tratamientos, complejos, las intervenciones psicosociales
dirigidas20 a la instruccin del paciente parecen tener la capacidad de modificar el desenlace (vase Captulo 52).
dicos y la escrita eran las preferidas. Los pacientes con esclerodermia estaban particularmente interesados en grupos de apoyo. La preocupacin ms comn de los pacientes entre los grupos de diagnstico y en relacin con la
progresin de la enfermedad fueron las mismas que las de
sus mdicos. Sin embargo, segn otros estudios, parece ser
que los pacientes con LES y sus mdicos tienen preocupaciones particularmente diferentes32. En el LES, pacientes y
mdicos valoran de forma diferente la actividad de la enfermedad porque los mdicos dan ms importancia a los hallazgos de laboratorio, mientras que los pacientes dan ms
importancia a la funcin,33 en particular al efecto perjudicial de la fatiga.
Las recomendaciones basadas en datos para mejorar la
comunicacin mdico-paciente provienen, en parte, de la
grabacin de las visitas ambulatorias y de las entrevistas post
hoc con los participantes34. (Vase cuadro en esta pgina.)
Intervenciones psicosociales
LIMITACIONES DE TIEMPO
Las intervenciones psicosociales estn incluidas en tres categoras principales: esfuerzos para mejorar la comunicacin
mdico-paciente en la atencin convencional, programas
organizados para ensear o influir sobre grupos de pacientes, y psicoterapia o psicofarmacologa.
COMUNICACIN MDICO-PACIENTE
Las limitaciones de tiempo en el contexto de las visitas ambulatorias regulares aconseja la utilizacin mxima de
programas organizados, as como de cuestionarios y formularios completados por los propios pacientes como el formulario ACR para el nuevo paciente. Muchas veces, los
pacientes contemplan los formularios como una imposicin si no se hace referencia a ellos en las siguientes visitas
programadas. Si el formulario es parte integrante de la visita, y se sealan puntos o se escriben notas al margen, el
paciente lo considera un elemento de minuciosidad. El contacto telefnico programado est mal retribuido, pero un
estudio aleatorio demostr que resultaba bastante efectivo
para la reduccin del dolor de rodilla debido a OA.35 Dejando aparte las restricciones legales e institucionales, los
correos electrnicos clnicos pueden usarse con la misma
confidencialidad que las llamadas telefnicas1.
PROGRAMAS ORGANIZADOS
*Tomado de Daltroy LH: Doctor-patient communication in rheumatological disorders. Baillieres Clin Rheumatol 7 (2): 221-239, 1993.
816
ROBERTS
Muchas veces, la depresin permanece ignorada. Un estudio tomado como referencia que inclua llamadas telefnicas, revel que slo el 19% de las personas deprimidas eran
diagnosticadas y tratadas en el curso de 1 ao de atencin
mdica40. Los varones, afroamericanos y las personas con un
pobre nivel educativo seguan el tratamiento con menor frecuencia. Las personas con edades comprendidas entre 30 y
60 aos eran las que tenan ms posibilidad de ser tratadas.
La depresin en reumatologa aparece con ms frecuencia
en determinados marcos, e incluye a pacientes: que refieren
dolor crnico generalizado, que tienen discapacidad laboral, y jvenes con OA de rodilla. Hallazgos recientes relevantes de psicofarmacologa incluyen la equivalencia del
SSDI para la eficacia a travs de la clase41. Tambin estn
ms reconocidos los aumentos relativamente grandes en el
riesgo de muertes cardacas sbitas con dosis moderadas de
antipsicticos42.
lo mensurable y lo importante
Los resultados de la instruccin del paciente y de la intervencin psicosocial parecen modestos en comparacin con
las efectivas intervenciones basadas en la biologa, como el
bloqueo de TNF. Esta ltima cuesta unos 15.000 dlares
anuales y promete agotar parte de los ahorros conseguidos
por la prdida vital de 16 QUALY en la AR de un promedio
de 27 aos de duracin, incluyendo una prdida de 6,6 aos
de supervivencia. Por el contrario, una intervencin psicosocial mejor organizada y realizada en una base de grupo,
como la Arthritis Foundation Self Help Course, tiene unos
costes mnimos y reduce un 40% las visitas ambulatorias,
ahorrando anualmente 47 dlares al paciente con OA y 162
al paciente con AR. Las tcnicas especficas de manejo psicosocial, por tanto, constituyen un apoyo modesto frente a
la poderosa terapia especfica, pero deben considerarse parte integrante de una serie de oportunidades prometedoras.
Probablemente, aumentar el nivel educativo y mejorar la
comunicacin individual mdico-paciente son las dos intervenciones psicosociales ms efectivas. As pues, las tcnicas
de manejo psicosocial, desde un punto de vista global, son
potencialmente tan poderosas como una terapia biolgica.
Sin embargo, slo las tcnicas y experimentos confinados
en los lmites de la intervencin psicosocial (p. ej., programas organizados aplicados a subgrupos definidos de pacientes) pueden ser fcilmente medidos y discutidos con una
base cientfica. Este confinamiento queda ilustrado por el
pensamiento del antroplogo y filsofo francs Rene Dubois, quien dijo: Lo mensurable hace desaparecer lo importante. Sin embargo, los pacientes y sus mdicos tienen
un marco fascinante de posibilidades para estudiar, aplicar
y para beneficiarse de ellas.
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20. Karlson EW, Daltroy LH, Lew RA, et al: The relationship of socioeconomic status, race, and modifiable risk factors to outcomes in
patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum
40(1):47-56, 1997.
21. Jordan JM, Luta G, Renner JB, et al: Self-reported functional status in osteoarthritis of the knee in a rural southern community:
the role of sociodemographic factors, obesity, and knee pain. Arthritis Care Res 9(4):273-278, 1996.
22. Thomas E, Silman AJ, Croft PR, et al: Predicting who develops
chronic low back pain in primary care: a prospective study. BMJ
318(7199):1662-1667, 1999.
23. Thorbjornsson CB, Alfredsson L, Fredriksson K, et al: Physical and
psychosocial factors related to low back pain during a 24-year period. A nested case-control analysis. Spine 25(3):369-374, 2000.
24. Cassidy JD, Carroll LJ, Cote P, et al: Effect of eliminating compensation for pain and suffering on the outcome of insurance claims
for whiplash injury. N Engl J Med 342(16):1179-1186, 2000.
817
54
JOEL M. KREMER
unque desde hace tiempo se considera que las enfermedades pueden interferir con la nutricin adecuada,
es actualmente cuando empezamos a entender en qu
forma un estado nutricional alterado puede intervenir en la
patogenia de la enfermedad. A modo de corolario, ahora se
sabe que ciertas manipulaciones alimentarias determinan
mejoras en la evolucin de las enfermedades inflamatorias.
Estos principios representan una evolucin del pensamiento
desde un pasado relativamente reciente, cuando a los principales expertos en este campo les pareca improbable que la
manipulacin alimentaria pudiera afectar a los pacientes con
enfermedades inflamatorias. La valoracin del posible papel
de esta manipulacin en la enfermedad inflamatoria ha
aumentado, sin embargo, paralelamente a los conocimientos
sobre inmunidad, metabolismo de los eicosanoides y biologa
celular. Estudios epidemiolgicos han confirmado el papel de
la alimentacin en otras enfermedades, como las vasculares o
las gastrointestinales1,2. De forma sorprendente, la mejora de
los ndices de mortalidad por enfermedad cardiovascular en
algunos estudios poblacionales amplios no solamente se relaciona con los cambios favorables en los perfiles de colesterol,
hipertensin o tabaquismo, sino tambin con la modificacin
de otros procesos biolgicos a travs de la ingesta alimentaria
diaria de cidos grasos3. Junto con la aparicin de datos acerca del papel de la alimentacin en la enfermedad, se ha evidenciado que nuestros hbitos alimentarios actuales se han
alterado respecto a aquellos que nuestra especie adopt a lo
largo de la historia de la humanidad4,5 (Tabla 54-1). Pruebas
indiciarias han asociado una mayor incidencia de cncer y de
enfermedad cardiovascular y gastrointestinal a los regmenes
alimentarios ricos en grasas y pobres en fibra.
Papel de la malnutricin
protenica-energtica y respuesta
metablica a la inflamacin
El efecto catablico de la enfermedad inflamatoria es multifactorial y puede conducir a la prdida de peso debido a
una serie de mecanismos. La fiebre se acompaa de mayor
gasto de energa y, por ello, las necesidades calricas
aumentan para mantener el peso corporal. Tienen lugar
aumentos de la liplisis mediados por catecolaminas y de la
glucognesis heptica y muscular, junto con hiperglucemia
e hipoinsulinemia, para aumentar los sustratos de energa
en la respuesta de la fase aguda a la lesin6. Despus de unos
das, aparecen hiperinsulinemia e incremento del catabolismo proteico en lo que Blackburn y Bistrian llaman la
fase adaptativa de la respuesta metablica al estrs o las
lesiones6. El aumento de aminocidos puede servir de precursor de la produccin heptica de reactantes de fase
aguda y de la gluconeognesis. La produccin aumentada
818
Energa diettica
total (%)
Protenas
Hidratos de carbono
Grasas
Relacin P:S
Colesterol (mg)
Fibra (g)
Sodio (mg)
Calcio (mg)
cido ascrbico (mg)
Paleoltico
tardo
Estadounidense
actual
34
45
21
1,41
591
45,7
690
1.580
392,3
12
46
42
0,44
600
19,7
2.300-6.900
740
87,7
Recomendaciones
del U.S.
Senate Select
Committee*
12
58
30
1
300
30-60
1.100-3.300
800-1.200
45
*Select Committee on Nutrition and Human Needs, United States Senate: Dietary
Goals for the United States. Washington DC, Government Printing Office, 1977.
P:S: grasas poliinsaturadas:saturadas.
De: Eaton SR, Konner M. Paleolithic nutrition: a consideration of its nature and
current implications. N Engl J Med 312: 283, 1985. Impreso con permiso de The
New England Journal of Medicine.
de eicosanoides y de citocinas que acompaa al estado inflamatorio lleva a un efecto catablico aumentado y a una elevacin de la degradacin de protenas.
Una prdida de peso de un 5 a un 10% se asocia con escaso trastorno funcional7, aunque debe considerarse de posible
significacin clnica si ocurre en un perodo de 1 a 6 meses.
La malnutricin proteicocalrica se subdivide en marasmo y
kwashiorkor. El marasmo se define como una prdida de
peso inferior al 80% del peso ideal, calculado a partir de las
tablas estandarizadas por altura y peso, con preservacin de
los niveles sricos de protenas y de la funcin inmunitaria. El
kwashiorkor se asocia con un grado parecido de prdida de
peso, pero se acompaa de niveles bajos de protenas sricas
y de una funcin inmunitaria comprometida. Los pacientes
con hipoalbuminemia por malnutricin tipo kwashiorkor tienen una mortalidad significativamente ms elevada como
resultado de infecciones y otros estrs metablicos.
Papel de la nutricin
ARTRITIS REUMATOIDE
nero analizaba la ingesta alimentaria en el perodo que preceda a la aparicin de la artritis reumatoide (AR) en un
intento por determinar si una nutricin alterada pudiera
relacionarse con la aparicin de la enfermedad8. La informacin obtenida del recuerdo del paciente indicaba que no
haba diferencias alimentarias significativas entre los pacientes con AR y la poblacin en general. Una investigacin posterior compara el estado nutricional de los pacientes con AR
y los que tienen artrosis9. Los pacientes con artrosis pesaban
8 kg ms de promedio, mientras que los pacientes con AR
pesaban un promedio de 6 kg menos. Los grupos no se diferenciaban en la ingesta de protenas, grasas, hidratos de carbono, vitaminas o minerales, aunque ambos grupos tenan
una prevalencia elevada de ingesta vitamnica deficiente.
Investigaciones ms recientes han valorado la nutricin
en pacientes con AR con un registro de la alimentacin de
3 das, que es un mtodo fiable de valoracin alimentaria.
Tres grupos independientes de investigadores han descrito
deficiencias en la ingesta alimentaria de cido flico, cinc,
magnesio y piridoxina10-14. En una investigacin, la ingesta de otros nutrientes, incluyendo grasas, protenas e hidratos de carbono fue descrita como similar a la de sujetos
equiparables en edad10.
Una valoracin nutricional de 50 pacientes con AR inclua
mediciones antropomtricas, como el grosor del pliegue cutneo a nivel del trceps y el ndice de masa corporal calculados
a partir de la altura, el peso y la circunferencia muscular del
antebrazo, as como medidas bioqumicas de nutricin12. Los
pacientes se consideraban malnutridos si mostraban una
reduccin en una de las medidas antropomtricas junto con
una reduccin en dos o ms ndices bioqumicos. Segn estos
criterios, 13 pacientes (26%) estaban malnutridos. Cuando se
valor la evolucin alimentaria, no se hallaron diferencias en
la ingesta entre estos individuos y los que tenan un estado
nutricional normal. Los pacientes malnutridos tenan ms
probabilidades de tener AR grave que los bien alimentados.
Adems, se obtuvieron valores significativamente ms bajos
en todas las medidas antropomtricas en los pacientes con AR
en comparacin con la poblacin control. Un peso ms bajo
y un menor grosor cutneo a nivel del trceps ocurran con
doble frecuencia que una disminucin significativa de la circunferencia muscular del antebrazo. Puesto que en estos
pacientes se juzg adecuada la ingesta alimentaria, se sugiere
que la elevada demanda en el estado inflamatorio supone
una gran carga sobre el metabolismo de ciertos nutrientes
esenciales. La etiologa del estado catablico se relaciona con
una excesiva produccin de citocinas, principalmente del factor de necrosis tumoral (TNF-)15. Es interesante destacar
que la elevada degradacin proteica observada en pacientes
con AR se normaliza con el tratamiento con metotrexato
(MTX) o entrenamiento fsico16.
ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL
819
Gota
La posible contribucin de varios alimentos al inicio y frecuencia de los ataques de gota ha sido bien descrita20. Muchos pacientes con gota son tambin obesos, hipertensos y
diabticos, y suelen cumplir los criterios de un sndrome
insulino-resistente20.
820
KREMER
Glucoprotena
de transmembrana
Protenas de la superficie
de la membrana
Fe-catalasa
H2O2 + H2O2
SH HS
H2O2 + O2
Perxido de hidrgeno
2H2O + O2
Se-glutatin
H2O2 + 2GSH
glutatin
peroxidasa
2H2O + GSSG
Glutatin oxidado
Se-glutatin
LOOH + 2GSH
Hidroperxido
lipdico
CH3 S
peroxidasa
FIGURA 54-2
Reacciones antioxidantes metaloenzimticas.
Los elementos esenciales nutricionales no son antioxidantes hasta que se
incorporan a su ligando metaloenzima. Cu: cobre; Zn: cinc; Mn: manganeso; Fe: hierro; Se: selenio. (De Bendich A: Antioxidant micronutrients
and immune system. Ann N Y Acad Sci 587; 168-180, 1990.)
Escisin de
una hebra
de protena
Unin cruzada
disulfuro
Unin cruzada
lpido-protena
OOH
Unin cruzada
protena-protena
OH
S-S
OH
OH
HOO
HOO
OH
HO
OH
HO
HOO
OH
CH3 S
Unin cruzada
lpido-lpido
Oxidacin
O
de aminocido
Liberacin de
malondialdehdo
de los cidos
grasos oxidados
Oxidacin
de cido graso
FIGURA 54-1
Lesin causada por radicales libres a las membranas de lpidos y protenas asociadas con las membranas celulares.
(De Bendich A: Antioxidant micronutrients and immune functions. Ann
N Y Acad Sci 587;168-180, 1990.)
Los radicales libres tambin son esenciales para una competencia inmunitaria normal25,26. La produccin intracelular
de radicales libres es parte de la respuesta del husped necesaria para matar los microorganismos invasores. Las reacciones de radicales libres se asocian con la liberacin de cido
araquidnico y la conversin de araquidonato en eicosanoides y el consiguiente metabolismo de eicosanoides27. Estas sustancias son, a su vez, esenciales para el funcionamiento de un
sistema inmunitario normal28. As pues, cuando se considera
la produccin y modulacin de los radicales libres, el punto
clave es el equilibrio entre las reacciones potencialmente destructivas y la generacin natural de radicales libres que es
esencial para la competencia del sistema inmunitario normal.
Varias enzimas naturales inactivan las molculas de oxgeno reactivo. Las metaloenzimas antoxidantes interfieren
con la produccin de radicales libres inactivando las molculas precursoras. La superoxidodismutasa existe en dos
formas, y ambas pueden inactivar el anin superxido. Hay
una superoxidodismutasa que contiene manganeso en las
mitocondrias y otra que contiene cobre y cinc en el citoplasma (Fig. 54-2). Ambas reacciones producen perxido
Vitaminas antioxidantes
CAROTENO BETA
821
cido flico
El tratamiento con metotrexato (MTX) puede provocar la
disminucin de los niveles plasmticos de cido flico, que
se acompaan de hiperhomocistinemia50,51. Esto se debe a
que el MTX interfiere en la conversin de cido dihidroflico en cido tetrahidroflico. Puesto que este ltimo es un
cofactor crtico en la conversin de homocistena en metionina, es fcil comprender que la adicin de cido flico
suplementario disminuye los niveles circulantes de homocistena, que se ha demostrado estn asociados con un riesgo elevado de aterosclerosis.
Oligoelementos
Antes de considerar los efectos de ciertos oligoelementos en
la respuesta inmunitaria y en la enfermedad inflamatoria, es
apropiado examinar ciertas reas relacionadas con su metabolismo y procesamiento. Cobre, cinc y hierro son, en
muchos casos, componentes integrantes de las metaloproteinasas que se encuentran en la mucosa intestinal52. Puesto
que estos diferentes metales compiten por unirse con las
mismas protenas, puede existir una relacin recproca
entre los niveles dietticos elevados de ciertos elementos y
una deficiencia en otros53.
822
KREMER
Desde hace ms de 100 aos, se sabe que el cinc es un elemento esencial para el crecimiento, para una coleccin
grande y variada de enzimas implicadas en mltiples reas
del metabolismo normal. Solamente el hierro supera al
cinc en su concentracin total en tejidos corporales. Es
mucho menos reactivo y menos txico que el cobre. Sus
fuentes alimentarias incluyen las protenas derivadas de
carne, pescado y productos lcteos, y se cree que sus reservas corporales totales son algo limitadas. La absorcin del
cinc disminuye con la ingestin de cobre o hierro. Como
en el caso del hierro y del cobre, la produccin excesiva de
citocinas en el curso de una enfermedad inflamatoria da
lugar a una elevada unin del cinc con metalotionenas y a
una disminucin de sus concentraciones en el suero y
en los leucocitos55. Esta situacin se puede complicar en
pacientes que consumen regularmente de suplementos de
hierro, puesto que interfiere con la absorcin de cinc.
Adems, los estudios dietticos han demostrado que la
ingesta de cinc es baja en pacientes con AR10-13.
La incidencia inesperada de enfermedad autoinmunitaria despus del tratamiento con D-penicilamina se ha relacionado con la capacidad de la D-penicilamina de quelar el
cinc, as como el magnesio y la piridoxina56. El cinc puede
funcionar como mitgeno linfocitario cuando se aade in
vitro a sistemas experimentales57. Se cree que el proceso de
activacin se inicia a travs del procesamiento del complejo
transferidor de cinc del monocito. Est demostrado que, in
vitro, el cinc aumenta la actividad de la clula NK en presencia de interfern- (IFN-) o IFN-.
El fundamento para los ensayos clnicos que utilizan
cinc en enfermedades inflamatorias ha sido resumido por
Whitehouse58. Se deriva de un conjunto de pruebas que
demuestran:
Una tendencia a tener concentraciones disminuidas de
cinc en tejidos bsicos en enfermedades inflamatorias.
Una menor absorcin asociada a la terapia con hierro.
La importancia del cinc en el funcionamiento normal del
sistema inmunitario.
La tendencia de ciertos frmacos como la D-penicilamina
y los corticosteroides a suprimir las concentraciones de
cinc.
Una ingesta oral baja de cinc en los estudios alimentarios10,11 y valores sricos bajos en pacientes con AR.
El efecto antiinflamatorio de los compuestos de cinc en
los modelos crnicos de inflamacin59.
Los estudios clnicos de los suplementos de cinc, sin
embargo, han proporcionado resultados contradictorios
poco convincentes60. De cualquier forma, los investigadores
de este campo mantienen gran inters por los efectos
potenciales del cinc en las enfermedades reumticas.
SELENIO
El cobre es un nutriente esencial para los sistemas biolgicos, incluyendo el sistema inmunitario. Es el tercer oligoelemento ms abundante hallado en los tejidos humanos,
despus del hierro y del cinc. El in cobre libre forma rpidamente complejos con ligandos especficos, y a travs de
ellos expresa su actividad biolgica. La mayor parte del
cobre srico se une a la ceruloplasmina, que aumenta como
componente de la respuesta de fase aguda.
Se desconocen los mecanismos de los efectos del cobre
sobre el sistema inmunitario, aunque se barajan diferentes
hiptesis. Al igual que el cinc y el manganeso, el cobre es un
cofactor en la enzima superxido dismutasa, que tiene un
papel esencial en la inhibicin del dao tisular y del sistema
inmunitario inducido por los radicales libres (vase Fig. 542). En ratas privadas de cobre, tambin se han demostrado
niveles alterados de glutatin72. La enzima cprica ceruloplasmina circulante tambin posee propiedades antioxidantes. Niveles elevados de ceruloplasmina, producidos
como resultado de una reaccin de fase aguda a la inflamacin, pueden eliminar directamente el superxido, aunque
se cree que esto resulta insuficiente35. Ms importante es
que la ceruloplasmina puede oxidar el Fe(II) a Fe(III), e
inhibir, por tanto, las reacciones catalizadas por Fe(II) de la
peroxidacin de lpidos y la eliminacin de radicales de
hidroxilo reactivo. Tambin transporta cobre para la sntesis de la enzima intracelular superxido dismutasa dependiente de cobre y cinc, que es crtica en la reduccin de las
especies de radicales libres de oxgeno altamente reactivos.
Dos enzimas dependientes del cobre en el interior de los
linfocitos son importantes en la funcin inmunitaria: citocromo C-oxidasa y sulfidril-oxidasa. El primero acta en el
metabolismo energtico intracelular y el segundo se localiza en las membranas de los linfocitos y es un cofactor en la
formacin de la inmunoglobulina M pentmera (IgM) y en
la diferenciacin de las clulas B73.
HIERRO
La deficiencia de hierro tisular asintomtica es la deficiencia nutricional ms comn en el mundo. Se da junto con la
deficiencia de hierro ms grave, la anemia, y es particularmente frecuente en lactantes, nios, embarazadas y en
mujeres menstruantes. Las poblaciones con deficiencia de
hierro tienen una elevada incidencia de enfermedades
infecciosas, que pueden empeorar paradjicamente con los
suplementos de hierro. Esto se cree que es debido a una
mejor reproduccin de muchos microorganismos que tambin necesitan hierro para su ptimo crecimiento76.
El hierro tiene muchos efectos bien documentados sobre
la funcin inmunitaria. La enzima que contiene hierro, catalasa, se encuentra en los peroxisomas citoplsmicos y cataliza la descomposicin del perxido de hidrgeno en agua y
O2, protegiendo al medio celular del dao inducido por los
radicales libres (vase Fig. 54-2). Al igual que el cinc, los niveles sricos de hierro disminuyen en la inflamacin e infeccin,
probablemente por un mecanismo de retirada de la circulacin inducido por citocinas y por el aumento de la sntesis de
ferritina74. Los efectos inmunitarios del hierro pueden estar, al
menos parcialmente, mediados a travs de alteraciones en la
sntesis de prostaglandinas. La endoperxido sintetasa de las
prostaglandinas es una enzima dependiente de hierro crtica
en la sntesis de las especies de prostaglandinas74. Puesto que
la PGE2 puede, a su vez, regular la produccin de IL-1, una
produccin alterada de prostaglandinas secundaria a
una deficiencia de hierro puede afectar a la produccin de esta
importante citocina. El mecanismo preciso responsable de
823
cidos grasos
ANTECENTES
Ciertos cidos grasos de cadena larga son considerados esenciales en nuestra alimentacin porque su deficiencia puede
causar un grave retraso del crecimiento y muerte. Experimentos iniciales demostraron que ratas alimentadas sin grasas no crecieron ni se reprodujeron, e incluso murieron. Se
ha demostrado que el cido linoleico es el cido graso esencial principal, junto con sus derivados cidos compuestos
grasos n-6. Los cidos grasos n-3 tambin se consideran esenciales, representan el mayor grupo de cidos grasos en la
corteza cerebral y en la retina y solamente pueden obtenerse de la alimentacin. Los animales carecen de dos importantes enzimas desaturasas, que estn presentes en las plantas y el fitoplancton y que convierten el cido oleico
monoinsaturado en cido linoleico y ste en cido -linoleico. Una vez los animales y los humanos consumen cido
linoleico o cido -linoleico, los cidos grasos bsicos n-6 y n3 pueden entonces ser metabolizados en cidos grasos de
cadena ms larga, como el cido araquidnico, el cido eicosapentaenoico (EPA) y el cido docosahexaenoico (DHA).
Puesto que los mamferos son incapaces de convertir los
cidos grasos n-3 en n-6 y vicecersa, la composicin de los fosfolpidos de las membranas celulares viene determinada por
la ingesta nutricional75. Los cidos grasos hallados en la bicapa de la membrana son sustratos para la produccin de diferentes prostaglandinas y leucotrienos esenciales para muchas
actividades biolgicas, entre las que se incluyen la modulacin de la respuesta inflamatoria e inmunitaria. Se reconoce
cada vez ms que las alteraciones metablicas reproducibles
metablicas de estas vas pueden planearse mediante variaciones del contenido diettico en cidos grasos. Estos cambios inducidos por los cidos grasos se han demostrado en
ensayos con animales76 y en humanos normales77, as como
en amplios estudios epidemiolgicos de poblaciones que
consumen dietas relativamente homogneas78.
Los cidos grasos se designan con un nmero seguido de
dos puntos, otro nmero inferior, una n minscula y otro
nmero; por ejemplo, 18:2 n-6. El primer nmero indica el
nmero de tomos de carbono en la molcula. El que sigue
a los dos puntos indica el nmero de enlaces dobles. El
nmero que sigue a la n indica la posicin del primer doble
enlace a partir del extremo terminal metil u omega de la
cadena de cido graso. El cido linoleico, 18:2 n-6, tiene,
pues, 18 carbonos y dos dobles enlaces y el primero de stos
se encuentra seis tomos de carbono a partir del grupo terminal metilo. Por lo tanto, es un cido graso n-6. Al analizar
los estudios sobre los cidos grasos de la alimentacin en la
enfermedad inflamatoria, consideraremos por separado las
intervenciones con n-6 y n-3.
CIDOS GRASOS N-6
824
KREMER
Fuente diettica
cido gamma-linoleico
18:3 n-6
(GLA)
Elongasa
Aceite de semilla
de borraja,
aceite de onagra
20:3 n-6
Delta-5-desaturasa
cido araquidnico 20:4 n-6
(AA)
Ciclooxigensa
PGG2
PGG1
Peroxidasa
Peroxidasa
PGE2
PGE1
FIGURA 54-4
Metabolismo del cido gamma-linoleico (GLA) a
especies de prostaglandinas con un doble enlace. El cido dihomogammalinoleico (DLGA) no puede convertirse en un compuesto leucotrieno. Por
ello, se convierte por accin de la 15-lipooxigenasa en 15-hidroxi-DLGA (reaccin no mostrada), que puede inhibir las actividades de la 5-lipooxigenasa.
Fuente diettica
aceite de maz,
aceite de alazor,
aceite de girasol,
aceite de soja,
margarina, bollera
cido araquidnico
(AA)
5-lipooxigenasa
Ciclooxigenasa
5HPETE
PGG2
5HETE
Peroxidasa
Epoxidohidrolasa
LTA4
LTB4
Sintasa*
LTC4,
PGE2
LTD4,
LTE4
FIGURA 54-3
Metabolismo del cido linoleico a eicosanoides.
La sintasa tambin se conoce como glutatin-S-transferasa. 5-HPETE:
cido 5S-hidroperoxieicosatetraenoico; 5-HETE: cido 5S-hidroperoxieicosatetranoico; LT: leucotrieno; PG: prostaglandina; TXA2: tromboxano
A2; PGI2: prostacilina T2.
Estudios en animales
Se ha utilizado el modelo de inflamacin de la bolsa subcutnea de aire para valorar la respuesta a los cristales de
urato monosdico, o adyuvante de Freund, en ratas Sprague-Dawley que consuman alimentos ricos en aceite de girasol, como fuente de cido linoleico, o aceite de semilla de
borraja, como fuente de GLA81. Los animales que consuman GLA mostraron una marcada reduccin en el exudado
neutroflico y en la actividad de la enzima lisosomal en comparacin con los alimentados con aceite de girasol. Las concentraciones de PGE2 y leucotrieno B4 (LTB4) estaban disminuidas significativamente en los exudados de las bolsas en
las ratas alimentadas con GLA. Los perfiles de cidos grasos
en el suero y en las clulas inflamatorias de los animales que
consumieron aceite de onagra mostraron aumentos significativos de GLA y de cido dihomogammalinoleico.
Cuando se aade DGLA a clulas sinoviales humanas que
crecen en cultivos tisulares, el crecimiento de stas estimulado por IL-1 queda suprimido unas cinco veces en comparacin con las clulas que crecen en medio enriquecido
con cido araquidnico82. Las clulas incubadas con DGLA
mostraban un incremento de PGE1 de 14 veces y un 70% de
disminucin en PGE2 en comparacin con las clulas del
medio control. El aumento en las concentraciones de PGE1
se acompaa de una elevacin significativa de los niveles de
adenosn-monofosfato cclico (cAMP), que los investigadores indican como responsable de los efectos antiproliferativos. El efecto inhibidor puede bloquearse con indometacina, lo que aade apoyo a que PGE1 sea el mediador de la
supresin del crecimiento.
Estudios en humanos
Los estudios sobre los suplementos dietticos con GLA en
humanos han demostrado resultados algo confusos. Un
estudio abierto de solamente 20 pacientes con AR tratados
con GLA en combinacin con varias vitaminas demostr
que no haba cambios significativos en ningn parmetro
clnico o de laboratorio a lo largo de 12 semanas83. Una
investigacin que compar el aceite de onagra con el aceite
de oliva como fuente de GLA en 20 pacientes con AR
durante 13 semanas no logr demostrar diferencias significativas entre ambos grupos84.
En un estudio bien diseado, los investigadores trataron a
pacientes con AR con 1,4 g de GLA al da durante 24 semanas85. Observaron una reduccin clnica importante tanto en
las puntuaciones de la sensibilidad como de la tumefaccin
articular, de un 36 y 28%, respectivamente; el grupo placebo
no present mejora en estos parmetros. Se haba demostrado previamente que GLA inhibe la produccin de IL-2 por
parte de las clulas mononucleares de sangre perifrica in
vitro86 y que puede reducir la expansin de los marcadores de
activacin en los linfocitos T87. No se ha estudiado el mecanismo preciso de estas mejoras observadas. Los estudios de GLA
en pacientes con AR han sido revisados recientemente88.
CIDOS GRASOS N-3
825
Fuente diettica
semillas de lino,
aceite de linaza,
aceite de canola,
aceite de soja,
semillas de mora,
plantas de colza, hojas
22:6 n-3
cido
docosahexaenoico
(DHA)
Delta-4desaturasa
cido araquidnico
20:4 n-3
(AA)
Delta-5-desaturasa
22:5 n-3
Ciclooxigenasa
5-lipooxigenasa
5HPEPE
Epxido
hidrolasa
LTA5
Pescado, marisco,
mamferos marinos
5HEPE
PGG3
Peroxidasa
Sintasa*
TXA3 PGH3 PGI3
LTB5
LTC5
PGE3
LTD5
LTE5
826
KREMER
menor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular asociada al consumo de pescado2,3. EPA tambin se metaboliza a
PGE3, un compuesto con menor actividad inflamatoria que
la PGE2. sta estimula la actividad osteoclstica, dando lugar a la
resorcin sea, un proceso importante en la AR. Las prostaglandinas dienoicas tambin aumentan la permeabilidad vascular en un efecto sinrgico con la serotonina y bradicinina92.
Otros investigadores han aportado pruebas de la inhibicin
selectiva de la enzima epxido hidrolasa (vase Fig. 54-5) en
los neutrfilos de personas sanas96 y en pacientes con AR98 que
consumen aceite de pescado debido a las cantidades inalteradas de cido 5-hidroxieicosatetranoico y de cido 5-hidroxieicosapentanoico generadas a partir del cido araquidnico
antes de que se administrase el suplemento diettico.
Se ha observado que la actividad quimiotctica de los neutrfilos de los pacientes con AR que han ingerido aceite de
pescado aumenta en comparacin con su estado previo al
tratamiento98. Esto parece paradjico en vista de la supresin de la quimiotaxis de los neutrfilos despus de la ingestin de aceite de pescado en personas normales97. La mejora de la quimiotaxis en pacientes con AR supone una
correccin parcial de la reducida actividad quimiotctica de
los neutrfilos de sangre perifrica de personas con esta
enfermedad. La generacin del factor activador de las plaquetas (PAF, platelet activating factor), por parte de los monocitos estimulados se encuentra significativamente disminuida tras la ingesta de aceite de pescado, lo que sugiere un
efecto inhibidor de la actividad de la fosfolipasa A2, inducido
por los cidos grasos n-3, sobre los fosfolpidos con sustratos
alquil, lo que repercute en la generacin de PAF. Esto es de
considerable inters en el contexto de la inflamacin, en el
que PAF puede estimular el TNF as como otras citocinas en
el tejido endotelial99 y es mil veces ms potente que la histamina para inducir cambios en la permeabilidad vascular100.
Hay pruebas que sugieren que PAF tambin puede modular
las funciones de las clulas T y de los monocitos101. Los cidos grasos n-3 se han asociado con una gran variedad de
efectos sobre las funciones de las clulas mononucleares,
como por ejemplo la produccin de eicosanoides, de xido
ntrico, de especies de radicales de oxgeno, de la expresin
de molculas de adhesin, quimiotaxis y produccin de citocinas102-105. Tambin se ha demostrado que la ingesta de n-3
aumenta la apoptosis y la sntesis de citocinas derivadas de
linfocitos T cooperadores tipo 1 (Th1) o tipo 2 (Th2)106,107.
La ingestin de cidos grasos n-3 se asocia con cambios
importantes en los perfiles de cidos grasos de los lpidos
celulares. En pacientes con AR que ingieren aceite de pescado, el contenido en cido araquidnico de los neutrfilos
se reduce en un 33% y el contenido en EPA aumenta unas
20 veces comparado con los valores previos a la suplementacin alimentaria98. La ingestin de cidos grasos n-3 se
acompaa, por tanto, de cambios reproducibles en la composicin bioqumica de las membranas celulares de neutrfilos y monocitos, as como de alteraciones llamativas en la
produccin de productos metablicos finales de miradas
de compuestos activos inflamatorios e inmunolgicos que
pueden influir en el curso de la enfermedad reumtica.
La bicapa lipdica de las membranas celulares se compone,
principalmente, de fosfolpidos y colesterol (Fig. 54-6). Puesto
que los receptores celulares, enzimas y protenas de transporte
estn embebidos en la bicapa fosfolipdica, un cambio en su
estructura puede tener importantes implicaciones en la funcin celular, ms all de las alteraciones en la biosntesis de
Membrana celular
Activacin celular
Ciclooxigenasa
Lipooxigenasa
Segundo mensajero
Eicosanoides
P1P2
C
PL
G
pto
ce
Re
FIGURA 54-6
Posible papel de los cidos grasos de la alimentacin en la funcin de la bicapa fosfolipdica de la membrana celular.
Los cidos grasos alimentarios se incorporarn a la bicapa fosfolipdica de
las clulas, donde pueden ser metabolizados a eicosanoides. Los eicosanoides modificados biolgicamente derivados de los cidos grasos omega-3 y
omega-6 de la ingesta pueden desempear un papel en la modulacin de la
actividad del ligando-receptor y en la activacin celular a varios estmulos.
Los cambios de los cidos grasos en la bicapa lipdica tambin determinan
modificaciones en la fluidez de la membrana, lo que puede tener efectos en
la funcin de otras actividades de la membrana relacionadas con otros
receptores. El receptor estimulado trasmite una seal va protena-G a la fosfolipasa C (PLC), que desdobla el fosfatidilinositol-4,5-bifosfato (PIP2) en
productos que, con el tiempo, conducen a la generacin de un segundo
mensajero y a la activacin celular (pasos bioqumicos no mostrados).
(Modificada de Weber PC: Membrane phospholipid modification by dietary -3 fatty acids: Effects on eicosanoid formation and cell function, En
Karnovsky ML [ed]: Biological Membranes: Aberrations in membrane
Structure and Function. New York, Liss, 1988, pp 263-274.) (Copyright 1988
Wiley-Liss. Impreso con permiso de Wiley-Liss. A Division of John Wiley and
Sons, Inc.)
827
El papel de los cidos grasos n-3 en la enfermedad cardiovascular est bien establecido y ha sido revisado recientemente3. Los efectos de los cidos grados n-3 que pueden
mejorar el estado de individuos con circulacin alterada
incluyen los siguientes:
Mejor estado reolgico por el aumento de la deformabilidad del eritrocito.
Viscosidad plasmtica disminuida.
Una respuesta vascular ms favorable a la isquemia.
Una respuesta vasoespstica reducida frente a las catecolaminas y la angiotensina.
Niveles elevados del activador tisular del plasmingeno.
Incremento de la relajacin arterial dependiente del
endotelio en respuesta a bradicinina, serotonina, adenindifosfato y trombina.
La intervencin diettica con aceite de pescado, por
tanto, difiere de las intervenciones actuales para la enfermedad vascular por los posibles beneficios en mltiples
niveles fisiolgicos.
En una investigacin sobre el efecto de la ingestin de aceite de pescado en pacientes con fenmeno de Raynaud, 32
pacientes con enfermedad primaria o secundaria consuman
diariamente un suplemento de 3,96 g de EPA y 2,64 g de DHA
o de aceite de oliva durante 12 semanas122. La presin arterial
sistlica digital y el flujo sanguneo se valoraron mediante un
pletismgrafo a temperatura ambiente y en baos de agua a
diferentes temperaturas. Los resultados mostraron mejoras
significativas en el tiempo de inicio de los sntomas y en la presin sistlica digital en los baos de agua fra en pacientes con
fenmeno de Raynaud primario, pero no en el secundario. El
mecanismo de estos beneficios no se estudi.
Recientemente, la atencin se ha dirigido al componente
inflamatorio de la aterosclerosis. Las elevaciones de la protena C reactiva (CRP) se han asociado a un elevado riesgo
de infarto de miocardio123,124. Es aparente que la inflamacin
y las partculas de LDL oxidadas pueden contribuir a la rotu-
828
KREMER
Artritis alrgica
La idea de que la enfermedad reumtica pueda estar ligada
etiolgicamente a la ingestin de alimentos no es nueva125,126,
y ha ganado cierto apoyo debido a que se han descrito algunos casos, espordicos pero convincentes, que mostraban
sntomas articulares reproducibles poco despus de la ingesta de ciertos alimentos. Los pacientes con el sndrome
de Behet sufran exacerbaciones de su enfermedad en las
48 horas posteriores a la ingestin de nueces inglesas127. Los
linfocitos de estos pacientes tambin tenan una reactividad
significativamente reducida a un extracto de nueces exvivo
hasta dos das despus de haber ingerido nueces inglesas y
estaba aumentada la incorporacin leucocitaria de timidina
titulada tras la estimulacin mitgena127. Se ha especulado
que una hipersensibilidad a ciertos alimentos podra ser la
causa de, al menos, algunos casos de reumatismo palindrmico126, y se ha documentado en el caso de un individuo con
hipersensibilidad al nitrato sdico presente en los conservantes alimentarios128. La L-canavanina, un aminocido no
protenico encontrado en la alfalfa, se ha relacionado con las
exacerbaciones de LES en monos129 y en humanos130. Para
que una respuesta a los alimentos est plausiblemente asociada a una reaccin de hipersensibilidad que d lugar a sntomas articulares es necesario que exista una permeabilidad
intestinal alterada que permita el paso de antgenos intactos
de los alimentos al torrente sanguneo. Existen pruebas circunstanciales que permiten asociar artritis y funcin intestinal daada en la colitis ulcerosa131, la enfermedad de
Crohn132 y la poliartritis que sigue a la ciruga de derivacin
yeyunal por la obesidad133. Adems, se han encontrado inmunocomplejos que contienen antgenos alimentarios intactos
unidos a IgE o IgG en sujetos normales y atpicos134 y se ha
observado que causan broncoespasmo y prurito en sujetos
alrgicos. Un estudio sobre permeabilidad intestinal que
emple cido actico, EDTA-Cr51, mostr que los pacientes
con AR que tomaban frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) presentaban alteraciones, mientras que los que
no los tomaban no tenan una permeabilidad alterada135.
Los estudios gammagrficos con leucocitos marcados con
indio-III mostraron inflamacin ileocecal en seis de nueve
pacientes que tomaban AINE.
Un antgeno alimentario puede relacionarse con la artritis
de forma convincente, si aparece un brote de sntomas clnicos hasta 48 horas despus de una prueba a ciegas con el posible antgeno ofensivo. Una dieta de eliminacin, mediante la
cual el paciente evita totalmente la ingestin del alimento en
cuestin, con total desaparicin de los sntomas articulares,
tambin proporciona pruebas, aunque ms dbiles que las
de la aparicin de sntomas tras una prueba de provocacin a
ciegas. Se han descrito dos casos que mostraban sntomas
articulares tras la ingestin de leche o derivados lcteos136,137.
Las provocaciones fueron abiertas136 y ciegas137, y los sntomas
eran mximos entre las 24 y las 48 horas. En un paciente se
demostraron anticuerpos IgE frente a la leche mediante test
Los flavonoides son un grupo amplio de compuestos fenlicos que se encuentran de forma natural en la mayor parte
de frutas y vegetales, as como en la cerveza, el vino, el t y el
caf. Estos compuestos pueden mostrar diversos efectos en el
sistema inmunitario e inflamatorio, incluyendo la inhibicin
de la inflamacin mediada por eicosanoides. Los flavonoides
quercitina y los que se encuentran en el extracto de ginko
biloba son potentes neutralizantes de radicales libres, que disminuyen la proliferacin linfocitaria de las ratas, tal vez por
inhibicin de la bomba respiratoria145. A diferentes dosis, los
flavonoides derivados del t verde estimulan la proliferacin
de linfocitos y la actividad de las NK en el ratn. Tambin
pueden asociarse a una variedad de acciones antitumorales y
antiplaquetarias. Los usifkav-ibes son compuestos flavonoides
que se hallan en una variedad de plantas, como la soja. La
genistena es una isoflavona que induce apoptosis e inhibe la
agregacin plaquetaria, la topoisomerasa del DNA II, la produccin de leucotrienos y la angiognesis, mientras que reduce la biodisponibilidad de las hormonas sexuales142.
Se ha prestado gran atencin a los efectos hormonales
del estrs sobre la funcin inmunitaria. Liberando el estrs,
aumentando la espiritualidad y corrigiendo los desequilibrios emocionales, las medicinas china y ayurvdica tradicionales intentan reforzar las propias capacidades curativas
del organismo. Aunque se han realizado pocos estudios
para analizar los posibles beneficios de la meditacin de la
enfermedad inflamatoria, crece el inters por las posibilidades favorables de las interacciones mente-cuerpo en diferentes estados patolgicos.
El espacio no permite una descripcin completa de todas
las intervenciones incluidas en la categora de la CAM.
Incluso reconociendo como nosotros hacemos el posible
efecto placebo de tales intervenciones, sera importante
mantener la mente abierta y estar a la expectativa de las
posibles responsabilidades de mala praxis que pueden derivarse de su recomendacin146. Recientemente, se ha sugerido confeccionar un listado de proveedores de medicinas
alternativas acreditados147.
B I B L I O G R A F A
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J O S E P H J . B I U N D O , J r. P E R R Y J . R U S H
l propsito de la rehabilitacin es maximizar la funcin y reducir al mnimo la discapacidad y la minusvala que surgen como consecuencia de la deficiencia
o la enfermedad subyacentes. La rehabilitacin de las enfermedades reumticas inflamatorias debe comenzar precozmente y continuar durante todo el curso de la enfermedad.
Un programa de rehabilitacin puede mejorar la deficiencia y la discapacidad resultante causadas por las enfermedades reumticas, incluso cuando la enfermedad permanece
activa. Se ha demostrado que hasta un programa breve, de
6 semanas de duracin, consistente en ejercicio, instruccin
del paciente y modalidades analgsicas, es til para los pacientes con artritis reumatoide1. Un programa de fisioterapia domiciliaria que abarque la instruccin del paciente,
ejercicios y la eliminacin de los peligros del entorno disminuir la discapacidad incluso en ancianos2.
En la rehabilitacin de los pacientes con enfermedades
reumticas interviene una gran variedad de profesionales
de la salud procedentes de campos afines, habitualmente
bajo la direccin de un rehabilitador o de un reumatlogo.
Estos profesionales abarcan enfermeros, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionales, logopedas, terapeutas recreativos, psiclogos, trabajadores sociales, ortesistas y protesistas.
En la rehabilitacin integral de la artritis se emplean mtodos teraputicos mdicos, quirrgicos, psicolgicos y fsicos.
Ante todo, los pacientes deben participar de forma activa
en su tratamiento. La rehabilitacin slo puede tener xito
si el paciente est motivado, colabora y es capaz de aprender informacin nueva.
Clasificacin internacional
La International Classification of Functioning (ICF), Disability and Health de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) proporciona una clasificacin internacional que
permite codificar informacin muy diversa sobre la salud
(p. ej., diagnstico, funcionamiento y discapacidad)3. Este
esquema de clasificacin propuesto por la OMS es un instrumento comn de utilidad estadstica, investigadora, clnica, didctica y para la poltica social. Las deficiencias se definen como prdidas de la funcin o la estructura del cuerpo,
como una desviacin significativa o prdida. Las funciones
del cuerpo son las funciones fisiolgicas de los sistemas del
organismo (incluidas las funciones psicolgicas). Las estructuras del cuerpo abarcan las partes anatmicas del cuerpo,
como los rganos, las extremidades y sus componentes. Las
deficiencias tpicas de los pacientes reumticos son la prdida de la amplitud del movimiento articular y la debilidad
muscular. Estas deficiencias provocan una limitacin de la
Valoracin funcional
EVALUACIN Y CLASIFICACIN
Para poder planificar un programa de rehabilitacin especfico y evaluar los resultados es necesario determinar antes
el nivel funcional de cada paciente. La discapacidad funcio833
834
BIUNDO
nal, tanto de los pacientes ambulatorios como de los ingresados en hospitales o en centros de larga estancia, a menudo pasa desapercibida11. El nivel funcional se determina basndose en la capacidad para llevar a cabo las actividades de
la vida diaria (ADL), las tareas domsticas y las actividades
fuera del hogar. Las actividades de la vida diaria son las del
cuidado personal y abarcan el aseo personal, el vestido, la
alimentacin, el bao, el uso del retrete, la deambulacin,
las transferencias, el control de esfnteres y la comunicacin. Para las actividades instrumentales de la vida diaria
(IADL) se necesita una combinacin de capacidades fsica y
cognitiva. Estas actividades instrumentales abarcan las tareas
domsticas (p. ej., limpiar, cocinar, hacer la colada, hablar
por telfono, subir escaleras, controlar la medicacin) y las
funciones que se llevan a cabo fuera del hogar (p. ej., trabajar, utilizar el transporte pblico, comprar, administrar el dinero, relacionarse socialmente).
Aunque la mayora de los mdicos que atienden a pacientes con artritis reumatoide (AR) se interesan de manera
adecuada por el grado de inflamacin, es posible que no
comprueben qu actividades funcionales es capaz o no de
llevar a cabo el paciente. Hay que saber cmo es un da tpico del paciente y qu dificultades tiene a la hora de cumplir
sus tareas y en sus actividades de ocio.
La primera clasificacin de la deficiencia funcional concebida por la American Rheumatism Association consisti
en una escala general de cuatro puntos que no era muy especfica o til para evaluar la mejora en cuanto a las actividades funcionales12. Posteriormente se disearon otras escalas, algunas de las cuales se limitan a la valoracin funcional
para una enfermedad concreta, como la AR, la esclerosis
mltiple o la artritis reumatoide juvenil, o incluso para una
articulacin especfica, por ejemplo el hombro13,14. La medida de la independencia funcional (FIM, functional independence measure), de aplicacin habitual en los servicios de rehabilitacin15, est concebida para un uso general y clasifica
cada ADL en categoras: independiente, independiente con
dispositivos de ayuda, necesita supervisin, necesita ayuda y
dependiente. Otras, como el perfil del impacto de la enfermedad (SIP, sickness impact profile), incluyen las IADL. Cada
escala tiene ventajas e inconvenientes. Estos instrumentos
proporcionan una valoracin semicuantitativa de la funcin
del paciente y permiten su descripcin y comunicacin a
otros profesionales de la salud y a los propios familiares del
paciente. Las escalas de valoracin funcional ayudan a determinar el tiempo de permanencia del paciente en un programa hospitalario, supervisar el tratamiento en curso, predecir el pronstico, planificar el destino del paciente,
calcular sus necesidades de cuidados y suministrar un clculo de las necesidades de cuidados en el futuro con fines mdicos y legales16. Hoy en da, sin embargo, es posible que la
razn ms importante para valorar el desenlace funcional
sea justificar la financiacin del programa al tercero responsable de los pagos, a los funcionarios del Gobierno federal,
al Congreso e incluso a los administradores del hospital17.
Las escalas ms utilizadas para las enfermedades reumticas son la escala de medicin del impacto de la artritis
(AIMS, Artrhitis Impact Measurement Scale), el cuestionario de valoracin de la salud (HAQ, Health Assessment
Questionnaire) y el McMaster Toronto Arthritis Patient Preference Disability Questionnaire (MACTAR, cuestionario
de la discapacidad para las preferencias del paciente con artritis de McMaster, Toronto)18-21. El MACTAR tiene la pecu-
Existen diversos dispositivos biomecnicos y computarizados, como el simulador profesional Baltimore Therapeutic
Equipment (Baltimore Therapeutic Equipment, Hanover,
Md), el LIDO WorkSet y el sistema ERGOS, que han sido
utilizados para medir la deficiencia y la discapacidad. Para
obtener con ellos unos resultados exactos y vlidos es fundamental la participacin, la motivacin y la cooperacin
total del paciente. Un paciente que quiere conservar su
puesto de trabajo no tiene la misma motivacin que aquel
que est solicitando la incapacidad.
Para ser completa, la evaluacin funcional con estos dispositivos debe incluir una prueba que determine el nivel y
la coherencia del esfuerzo. sta puede incorporar el coeficiente de variacin de las pruebas repetidas de la misma
actividad, el anlisis de la curva normal de la fuerza de prensin, el cambio rpido de la fuerza de prensin, la determinacin de la frecuencia cardaca durante las actividades
y los signos fsicos no orgnicos30.
EVALUACIONES MDICAS INDEPENDIENTES
Componentes de la rehabilitacin
REPOSO
La actividad inflamatoria de las articulaciones puede desaparecer de las extremidades que se han quedado paralizadas, de todas las articulaciones tras un reposo generalizado
prolongado (reposo en cama) o de las articulaciones sometidas a reposo local (con frulas y ortesis)32. Sin embargo, el
reposo absoluto en cama no tiene cabida en el tratamiento
a largo plazo de las enfermedades reumticas, debido a sus
efectos nocivos sobre los sistemas osteomuscular, cardiovascular, nervioso y tegumentario. En las personas sanas,
la inmovilizacin con un yeso provoca una disminucin de
la masa muscular, lo cual se ha comprobado mediante tomografa computarizada y biopsia al cabo de 4 semanas39.
Cuando el tratamiento de un brote agudo de artritis reumatoide exija unos das de reposo absoluto, se aconsejar la
realizacin de ejercicios pasivos y activos en cama para prevenir la atrofia muscular. En lugar del reposo absoluto, es
preferible seguir un programa de reposo durante un tiempo limitado cada da o de descanso de determinadas articulaciones. Para los pacientes ambulatorios, una hora de reposo en cama durante el da ayuda a disminuir el cansancio
causado por la inflamacin generalizada. El descanso de articulaciones concretas se consigue por medio de ortesis,
siendo las ms frecuentes las frulas de reposo y las frulas
funcionales para la mueca (vase ms adelante).
EJERCICIO
835
836
BIUNDO
Pasivo
Activo
RDM
Activo
(movimiento libre)
Activo
asistido
Resistido
(potenciacin)
Estiramiento
RDM
RDM
Estiramiento
Estiramiento
Acondicionamiento Anaerobio
aerobio
(resistencia)
Dinmico
(resistencia)
Esttico
Isomtrico
Isotnico
Isocintico
Concntrico Excntrico
Concntrico
FIGURA 55-1
Excntrico
despus de la aplicacin de calor para conseguir una analgesia superficial o de la administracin de analgsicos por
va general.
La cinesiterapia activa abarca los ejercicios libres, que en
caso necesario pueden ser asistidos, y los ejercicios resistidos, en los que se opone una resistencia que puede ser manual o mecnica por medio de un sistema de poleas y sacos
de arena. El ejercicio isomtrico (o esttico) se realiza sin
modificar la longitud del msculo o la posicin articular.
Estos ejercicios estn especialmente aconsejados en la AR
porque son fciles de ejecutar, pueden hacerse en la cama y
no necesitan un equipo especial. El ejercicio isomtrico es
el que menos sobrecarga las articulaciones y exige menos esfuerzo cardiovascular que el ejercicio dinmico53. Los ejercicios dinmicos implican un movimiento articular. Para
mejorar la fuerza muscular sin aumentar la actividad de la
enfermedad resultar ms eficaz un programa de ejercicios
dinmicos e isomtricos que uno de ejercicios de movilidad
ms isomtricos54. Los ejercicios dinmicos se dividen en
isotnicos e isocinticos. El ejercicio isotnico puede ser
concntrico (acortamiento muscular) y excntrico (alargamiento muscular). Sin embargo, este tipo de potenciacin
no suele ser aconsejable para los pacientes con inflamacin
articular. El ejercicio isocintico consiste en realizar un movimiento a lo largo de un recorrido constante, con una velocidad constante y contra una resistencia variable, que iguala en cualquier punto del recorrido a la fuerza generada por
el paciente. Cuanto mayor es la fuerza que aplica el usuario,
mayor es la resistencia suministrada. Los aparatos que proporcionan este tipo de resistencia adaptativa (p. ej., el sistema Cybex) son sumamente sofisticados y caros. Estas mquinas tambin pueden proporcionar un registro impreso de
la torsin desarrollada durante el ejercicio.
La fuerza muscular del cudriceps se puede conservar
realizando ejercicios isomtricos55,56. Una contraccin
isomtrica de una intensidad equivalente a dos tercios de la
contraccin mxima, mantenida durante 6 segundos, potencia el msculo si se realiza a diario durante 4 o 6 sema-
nas57. Un programa normal consiste en dos o tres series diarias de 10 a 20 repeticiones con una intensidad del 50% de
la fuerza mxima. Otro ejercicio para la potenciacin del
cudriceps es la elevacin de la pierna extendida en sedestacin58. El paciente se sienta en una silla y extiende la pierna, colocando el taln sobre una segunda silla o taburete
que tenga casi la misma altura. La pierna se mantiene recta,
se levanta, aproximadamente, 20 cm y luego vuelve a la silla.
Hay que realizar 20 repeticiones al menos tres veces al da.
Los glteos tambin son importantes para la marcha y la
movilidad, y actan de manera conjunta con el cudriceps.
Se aconseja apretar las nalgas y mantener la contraccin durante varios segundos, haciendo dos sesiones diarias de 10 a
20 repeticiones. Para evitar la debilidad del hombro y potenciar los msculos del manguito de los rotadores es til
realizar entre 10 y 20 repeticiones de rotaciones internas y
externas con un peso de entre 0,5 a 1,5 kg; el codo se coloca a 90 de flexin y el brazo se mantiene pegado al trax.
Las bandas elsticas, como el sistema Theraband, son tiles
para reforzar diversos msculos, incluidos los del hombro59.
Los pacientes con espondilitis anquilosante tienen dificultades para mantener la capacidad cardiorrespiratoria y la
movilidad raqudea. As pues, para estos pacientes son adecuados los ejercicios generales, como la natacin y el ciclismo. Los objetivos de un programa de cinesiterapia en la
espondilitis anquilosante son aliviar el dolor, disminuir la
rigidez y mantener la postura, y debe abarcar estiramientos
pasivos y ejercicios activos especficos para la columna vertebral y otras articulaciones. Un programa domiciliario realizado con regularidad ayuda a aumentar y conservar la
movilidad raqudea y reduce el dolor y la rigidez60-62. La cinesiterapia en grupo tambin facilita el cumplimiento del
paciente, le proporciona apoyo psicolgico y resulta econmicamente rentable63,64. Los pacientes con espondilitis
anquilosante que hacen entre 2 y 4 horas semanales de ejercicio presentan menor discapacidad y una enfermedad menos activa que aquellos que superan este tiempo o que no
hacen ejercicio65.
Para facilitar el cumplimiento de los programas de cinesiterapia es til integrar al paciente en un grupo que siga un
programa estructurado y llevar un diario de ejercicios que
se revisa en cada visita clnica. La hidrocinesiterapia proporciona flotacin y apoyo gracias a que el agua disminuye la
accin de la gravedad. La hidrocinesiterapia permite hacer
ejercicios y caminar de manera independiente incluso en
pacientes que en tierra firme necesitan ayudas para la marcha. Para realizar ejercicios en una piscina, la temperatura
del agua debe oscilar entre 33 y 34 C66.
Para los pacientes con artritis son especialmente aptos la
natacin, el ciclismo y otros ejercicios de acondicionamiento que se realicen en descarga. Se deben evitar deportes como el tenis y el frontn, pues los movimientos rpidos de
aceleracin y desaceleracin que se producen durante estas
actividades provocan tensiones y deformaciones bruscas sobre los ligamentos y las articulaciones.
MEDIOS FSICOS
837
CALOR Y FRO
Durante siglos se ha utilizado el calor para aliviar el dolor articular y de otras enfermedades. Es probable que la termoterapia comenzara con los baos de lodo, aguas minerales,
fuentes termales y balnearios. Aunque se sabe que el calor
produce analgesia y sedacin, el mecanismo por el que el
calentamiento de los tejidos conduce a una disminucin
subjetiva de los sntomas es confuso. Es posible que el calentamiento afecte a las terminaciones nerviosas sensitivas y
musculares. Sin embargo, el efecto placebo puede llegar a
ser muy importante en cualquier tratamiento contra el dolor, incluida la ciruga72. Se ha demostrado que el fro super-
FIGURA 55-2
La parafina se amolda a cualquier superficie para
calentar superficialmente los tejidos.
838
BIUNDO
coste, la disponibilidad, la experiencia del mdico y la preferencia del paciente90. Basndose en la observacin de que
el calor aumenta la temperatura intraarticular, se aconseja
utilizar el fro para las articulaciones que presentan una inflamacin aguda. La crioterapia local tambin se aplica en
las 24 horas siguientes a un traumatismo osteomuscular
agudo, debido a la hemorragia e inflamacin de los tejidos.
El dolor de la inflamacin subaguda y crnica es ms sensible al calor hmedo superficial, el tratamiento a menudo
preferido por los pacientes (Tabla 55- l).
Calor superficial
Por conduccin
Compresas calientes
Thermapore*
Almohadilla elctrica
Baos de parafina
Por conveccin
Jacuzzi
Hidromasaje
Tanque de Hubbard
Por radiacin
Infrarrojos
Calor profundo
Fro
Ultrasonidos
Onda corta
Microondas
ColPac**
Criomasaje
Compresas fras
Fluoroterapia
*Battle Creek Equipment Co., 307 W. Jackson St., Battle Creek, MI 49016.
**Chattanooga Pharmacal Co., 2413 Lyndon Ave., Chattanooga, TN 37415.
ELECTROTERAPIA
839
Las ortesis de los miembros inferiores se emplean para descarga o para estabilizacin articular. Hasta hace poco se
confeccionaban con metales pesados y su uso implicaba un
alto gasto de energa. Hoy en da, estas ortesis se fabrican
con metales ms ligeros, como el aluminio, y elementos de
plstico, lo cual ha mejorado su comodidad y el cumplimiento teraputico por parte del paciente. El cumplimiento es el principal problema con las frulas y las abrazaderas.
Tipos especficos de ortesis
En la deformidad de los dedos en cuello de cisne, las frulas
anulares metlicas reducen la hiperextensin de la articulacin interfalngica proximal (PiP) y mejoran de este modo
la funcin de la mano. Si se coloca sobre la articulacin PiP
en posicin invertida, esta frula reduce la hiperflexin de
la deformidad en ojal (boutonnire).
Las frulas de mueca son las que con mayor frecuencia
se prescriben para los pacientes con AR. Las de reposo o
nocturnas tienen entre l0 y 40 de extensin de la mueca,
entre 20 y 70 de flexin de las articulaciones metacarpofalngicas (MCP) y entre 10 y 20 de flexin en las PiP e
interfalngicas distales. Con el fin de prevenir la desviacin
cubital, se pueden aadir separadores para todos los dedos,
o bien insertar un nico reborde cubital en el lado cubital
del quinto dedo. Durante el da se utilizan las frulas funcionales, que permiten un mayor grado de movilidad y
funcionalidad. El pulgar se separa con una barra en C para
prevenir la deformidad de aduccin.
En la artritis reumatoide juvenil son fundamentales las
frulas de mueca, ya que el efecto de la gravedad y de
otras fuerzas que actan sobre esta articulacin provoca
una subluxacin palmar de sta (es decir, mueca cada).
Las frulas funcionales de mueca para los pacientes con
artritis reumatoide juvenil acaban a la altura de las articulaciones MCP y dejan el pulgar libre, de manera que el nio puede usar los dedos para agarrar y escribir en la escuela (Fig. 55-3).
FIGURA 55-3
La frula de reposo diurna para la afectacin de la
mueca debe permitir una funcin normal en la escuela.
840
BIUNDO
Las frulas de mueca tambin estn indicadas para el tratamiento del sndrome del tnel carpiano en sus primeros
estadios. Para suplir la extensin del dedo en pacientes con
rotura del tendn extensor, son tiles las frulas dinmicas
de mueca. En la rizartrosis, el dolor y la inestabilidad trapeciometacarpiana se tratan con una frula en oposicin del
pulgar, que estabiliza la articulacin en oposicin (Fig. 55-4).
FIGURA 55-4
Ortesis esttica de mueca y mano (frula larga con
pulgar en oposicin) que estabiliza la mueca y la articulacin trapeciometacarpiana.
En la artritis reumatoide, se puede producir una subluxacin atlantoaxial que, cuando no est indicada la ciruga,
se puede tratar mediante un collarn cervical. Existen varios
tipos: collarines blandos, collarn tipo Filadelfia e inmovilizador con apoyos esternal, occipital y mentoniano. Ninguno de ellos limita estrictamente el movimiento del cuello, y
su eficacia vara en cada paciente98. El uso nocturno de un
collarn blando tambin est indicado para proporcionar
comodidad a cualquier paciente que presente un sndrome
cervical. Los corss y las fajas abdominales sirven de ayuda a
los msculos abdominales dbiles y proporcionan apoyo a
la columna lumbar. Estos dispositivos no sustituyen a los
ejercicios abdominales, pero son tiles en casos de dolor
agudo, como en las fracturas vertebrales por compresin, o
en los pacientes ancianos que no colaboran.
En la artrosis y en la artritis reumatoide, a veces se utilizan
ortesis cortas o largas para intentar reducir la inestabilidad
y controlar los movimientos de la rodilla. Por lo general,
una ortesis de soporte de rodilla consta de los corseletes del
muslo y la pantorrilla, dos tutores y una articulacin a la
altura de la rodilla que permite la flexin y la extensin. La
ortesis larga de rodilla comienza justo por debajo de la
cadera y acaba inmediatamente por encima del tobillo. La
rodillera corta tiene articulacin y un corselete elstico de
cuero, pero proporciona un soporte mucho menor porque
se limita a la propia rodilla. Aunque las ortesis largas ofrecen mejor apoyo, son ms pesadas que las cortas y menos
atractivas desde el punto de vista esttico, por lo que los pacientes las admiten peor. La artritis con deformidades de las
manos dificulta al paciente la colocacin de la ortesis de rodilla. Cuando existe inestabilidad de tobillo, se recomienda
utilizar una bota alta o una ortesis de plstico de tobillo y
pie. Estas ortesis proporcionan estabilidad lateral y medial
en caso de laxitud ligamentosa y controlan la flexin plantar y dorsal del tobillo en pacientes con pie pndulo. En los
FIGURA 55-5
Una ortesis de tobillo-pie con apoyo en el tendn
rotuliano permite que el peso del cuerpo se transmita desde la rodilla hasta
el suelo, evitando el tobillo.
841
FIGURA 55-7
Un alcanzador, una esponja de bao y un calzador de
mango largo sustituyen la prdida de movilidad causada por las enfermedades reumticas.
FIGURA 55-6
Plantilla acolchada a la que se ha aadido una almohadilla metatarsiana, una almohadilla de taln y un soporte de corcho
para el arco longitudinal.
F I G U R A 5 5 - 8 Elevando el asiento del inodoro se facilita el acceso desde la silla de ruedas y se compensa la debilidad de los miembros inferiores.
DISPOSITIVOS DE AYUDA
842
BIUNDO
FIGURA 55-9
Los asideros y los asientos de ducha hacen el acceso
a la baera ms fcil y seguro.
FIGURA 55-10
El andador alto de plataforma y con ruedas permite transmitir el peso a travs de los antebrazos.
Muletas axilares
Empuaduras en C y en T
blemas, es aconsejable utilizar las muletas de apoyo antebraquial y de plataforma. El uso de estas muletas exige estabilidad articular, fuerza y coordinacin.
Las muletas de apoyo en el antebrazo son ms caras que
las axilares, pero resultan ms funcionales para los pacientes que van a necesitar ayudas para la marcha durante un
tiempo prolongado. Por lo general, la muleta de apoyo antebraquial consta de una sola caa metlica unida a dos soportes que llegan hasta debajo del codo. Es ligera y fcil de
ajustar, y da libertad de movimiento a la mano, por ejemplo,
para abrir puertas.
Las muletas con plataforma son pesadas e inestables. Con
ellas, sin embargo, la mano y la mueca no soportan peso
alguno. Estos dispositivos son tiles cuando la artritis afecta
a tales articulaciones.
Con los bastones, las muletas y los andadores existen varios tipos de marcha posibles, cada uno de los cuales requiere un adiestramiento adecuado105. La deambulacin normal es una marcha en dos puntos en la que se alterna un
movimiento de avance de las extremidades superiores e
inferiores durante la fase de balanceo.
Andadores
Los andadores estn indicados para aquellos pacientes que
necesitan un apoyo externo considerable. Su empleo exige
una buena fuerza de agarre y de ambas extremidades superiores. Estas ayudas para la marcha son engorrosas y pueden
resultar difciles de maniobrar, especialmente sobre una
alfombra espesa. No se pueden utilizar en escaleras.
Los andadores estn disponibles en diferentes alturas.
Cuanto mayor es la altura, mayor es la seguridad, pero la eficacia disminuye. Los andadores altos estn indicados para
los pacientes muy dbiles, como aquellos que presentan limitacin funcional notable de la extremidad superior o cardiopata crnica. Tambin disponen de espacio suficiente
para el acoplamiento de una bombona de oxgeno. Los andadores de altura estndar pueden tener dos o cuatro ruedas,
o ninguna. Las ruedas permiten al paciente empujar el andador por el suelo pero, si carece de frenos, puede resultar
difcil detenerlo. Los andadores tradicionales deben levantarse antes de dar el paso y exigen mayor esfuerzo cardiovascular que aquellos que tienen ruedas106. Algunos andadores tambin tienen cestas y hasta un asiento (vase Fig. 55-10).
Sillas de ruedas
Las sillas de ruedas se utilizan poco, posiblemente debido a
su coste y al desconocimiento de su utilidad para el discapacitado107. Aunque sea cara, la silla de ruedas elctrica es un
dispositivo que hay que tener en cuenta en pacientes incapaces de manejar la silla de ruedas manual, ya que al mantener una movilidad independiente mejoran la calidad de
vida de la persona. El escter elctrico es una alternativa a
la silla de ruedas. Para utilizar estos dispositivos de manera
segura se necesita adiestramiento apropiado y prctico. Los
accidentes con las sillas de ruedas no son raros, sobre todo
en ancianos, y es habitual que tengan lugar en el propio
domicilio108. La mayor parte de los accidentes consisten en
cadas o vuelcos y ocurren al atravesar rampas y durante las
transferencias hacia o desde la silla109. Las modificaciones
en el hogar para los usuarios de sillas de ruedas pueden prevenir las cadas.
843
Tras una visita al domicilio, un terapeuta ocupacional cualificado podr aconsejar las modificaciones necesarias para
mejorar la accesibilidad y la seguridad del paciente. La mayora de los problemas ocurren en el cuarto de bao, la cocina, el dormitorio y las puertas110. Se puede instalar una
rampa que evite las escaleras, ensanchar el vano de las puertas para facilitar el paso de una silla de ruedas, instalar asideros y pasamanos en zonas estratgicas, retirar alfombras,
elevar o bajar las encimeras, y aadir a la cocina dispositivos
de ayuda. Tambin se pueden modificar las caractersticas de la silla, como la altura y los apoyabrazos111. Adems,
la visita del terapeuta permite conocer el nivel funcional
que debe alcanzar el paciente para volver a casa.
844
BIUNDO
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845
56
LESLIE J. CROFFORD
Antecedentes
Las plantas que contienen salicilatos se han utilizado desde
la antigedad para el tratamiento del dolor, la inflamacin
y la fiebre. Hace unos 3.500 aos, los papiros egipcios de
846
teriz la segunda isoforma de COX como un producto gentico inducido por estmulos inflamatorios o mitognicos6.
A partir de la prediccin de que la inhibicin de la
COX-2 podra bloquear la biosntesis de prostaglandinas
que participan en la respuesta inflamatoria, pero no los
prostanoides necesarios para la homeostasis, se gener una
tremenda presin para el desarrollo de frmacos que inhibieran especficamente la COX-2. Esto se ha logrado con
asombrosa rapidez ya que los AINE existentes se probaron
para la inhibicin diferencial de las dos isoformas de COX,
y las estructuras cristalinas mostraron diferencias en las estructuras de protenas, sobre las que se basaron los nuevos
frmacos desarrollados7. Alrededor de 1999, 100 aos despus de que se introdujese la aspirina, dos frmacos que inhiben especficamente la COX-2, celecoxib y rofecoxib, fueron aprobados para el tratamiento de la artritis y el dolor.
cido araquidnico
Ciclooxigenasa-1
Ciclooxigenasa-2
COOH
Q
O
OOH
PGG2
COOH
Biologa de la ciclooxigenasa
Q
O
Los efectos teraputicos y adversos de los AINE se comprenden mejor en el contexto de la biologa de la COX. Las enzimas COX son el primer paso en la sntesis de prostaglandinas
a partir del cido araquidnico (Fig. 56-1). El araquidonato
es un cido graso poliinsaturado que contiene 20 carbonos, y
que se separa desde la posicin sn-2 de los glicerofosfolpidos
de la membrana celular8 por una de las diferentes enzimas
fosfolipasas A2. Aunque la sntesis de prostaglandinas est
regulada de forma aguda por la activacin de las fosfolipasas
y la liberacin de araquidonato, la concentracin neta de los
prostanoides individuales est determinada por la expresin
de la COX y las enzimas sintasa terminales.
OOH
PGH2
PGIS
TXS
PGI2
TXA2
cPGES
mPGES-2
TP
mPGES-1
PGF2
PGE2
PGD2
FP
EP1
EP2
EP3
EP4
DP1
DP2
847
IP
F I G U R A 5 6 - 1 Va de biosntesis de prostaglandinas. El cido araquidnico es liberado por los fosfolpidos de la membrana celular, usualmente la membrana nuclear o perinuclear del retculo endoplsmico, por la
fosfolipasa A2. La ciclooxigenasa (COX-1) o COX-2 cataliza la formacin de
endoperxidos cclicos. La prostaglandina (PG) H2, un intermediario inestable, es posteriormente metabolizada a prostaglandinas estables por enzimas sintasas. Estas prostaglandinas bioactivas interactan con receptores acoplados a protenas G. cPGES: prostaglandina E sintasa citoslica;
DP: receptor de la prostaglandina D; EP: receptor de la prostaglandina E;
FP: receptor de la prostaglandina F2; IP: receptor de prostaciclina;
mPGES: prostaglandina E sintasa microsomal; PGDS: prostaglandina D sintasa, existen formas tanto hematopoyticas como neuronales; PGIS: prostaciclina sintasa; TP: receptor del tromboxano; TXS: tromboxano sintasa.
848
CROFFORD
La COX-1 y la COX-2 son enzimas bifuncionales que median una reaccin COX por la cual el araquidonato ms dos
molculas de O2 se convierten en el endoperxido cclico
PGG2, que se sigue por una reaccin hidroperoxidasa en la
que la PGG2 sufre una reduccin de dos electrones8, originando la PGH2. Las enzimas COX son protenas integrales
de la membrana que se sitan en la cara interna de la doble
capa lipdica de las membranas fosfolipdicas intracelulares
de la envuelta nuclear y retculo endoplsmico. COX-1 y
COX-2 son protenas de 70 a 72 kD con mltiples lugares de
N-glucosilacin6. Se han identificado las estructuras cristalinas de COX-1 y COX-2, que tienen estructuras de dominios
esencialmente idnticas (Fig. 56-2)7. Las enzimas COX son
homodmeros, en los que cada monmero est constituido
por tres dominios estructurales. El dominio similar al factor
de crecimiento epidrmico, localizado en el extremo N-terminal, est, probablemente, implicado en la dimerizacin.
El dominio de unin a la membrana est constituido por
cuatro hlices amfipticas insertas en una mitad de la
doble capa lipdica. Estas hlices estn organizadas formando una entrada a un canal hidrofbico en el centro del
dominio cataltico, globular y amplio.
Las reacciones COX e hidroperoxidasa ocurren en lugares distintos pero estructural y funcionalmente interconectados. La actividad peroxidasa ocurre en un lugar que
contiene hemo, y que se localiza prximo a la superficie
proteica, mientras la reaccin COX ocurre en el centro hidrofbico de la enzima. La reaccin COX es dependiente
de perxido y requiere que el grupo hemo en el lugar peroxidasa sufra una oxidacin de dos electrones. Un residuo
tirosina localizado en el lugar activo de la ciclooxigenasa
est implicado como una reaccin intermedia8. El oxidante
fisiolgico hemo in vivo no se conoce, pero se ha observado
que la actividad COX de la COX-2 se puede activar con una
concentracin 10 veces inferior de hidroperoxidasa que la
FIGURA 56-2
Estructura cristalina del dmero de la ciclooxigenasa
(COX)-2. El eje de la dimerizacin est en
el centro de la representacin. El lugar
COX est en el centro del dominio globular, marcado por la localizacin de un inhibidor de la COX-2 mostrado como un modelo que rellena un espacio. La zona de la
peroxidasa est junto al hemo. Reproducida con permiso de Browner MF: X-ray crystal structure of human cyclooxigenase 2.
En: Bazan N, Botting J, and Vane J (eds.):
New Targets in Inflammation. Kluwer Academic Publishers and Willian Harvey Press,
London, 1996.
La diferencia ms llamativa entre las isoformas de COX estriba en su expresin y regulacin (Tabla 56-1)18. La COX-1
se expresa constitutivamente en la mayora de clulas y su
expresin no se altera por los estmulos inflamatorios. La
regin promotora de la COX-1 tiene las caractersticas de
un gen que se transcribe continuamente y se expresa de forma estable. La COX-1 es capaz de aumentar la produccin
de prostaglandinas de forma aguda cuando se produce un
incremento brusco del sustrato cido araquidnico. La
COX-1 es la nica isoforma que se expresa en las plaquetas
maduras, y es la dominante en la mucosa gastroduodenal
normal18.
La COX-2 tiene la estructura de un producto gnico altamente regulado, con zonas de unin para factores de trans-
849
F I G U R A 5 6 - 3 Canal hidroffico de
la ciclooxigenasa (COX)-2. Imagen ampliada en la zona de unin de los frmacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) a
la COX-2. Se muestra el diagrama de cintas
para la COX-2 con las cadenas laterales de
aminocidos especficos y sus posiciones en
la COX-2. La superficie blanca punteada
indica el tamao y forma del lugar de unin
de los AINE de la COX-2. Reproducida con
permiso de Browner MF: X-ray crystal structure of human cyclooxigenase-2. En: Bazan
N, Botting J, and Vane J (eds.): New Targets in Inflammation. Kluwer Academic
Publishers and William Harvey Press, London, 1996.
TABLA 56-1
COX-1
COX-2
Rin
Cardiovascular
Reproductor
Hueso
Pulmonar
850
CROFFORD
COX-2 se expresa constitutivamente en varios sistemas orgnicos y que est regulada por estmulos tanto fisiolgicos como patolgicos. Los lugares ms importantes de expresin
basal de la COX-2 son el cerebro y el rin20,21. La COX-2
desempea un papel importante en la fisiologa reproductiva, renal, cardiovascular y esqueltica18,22-24.
Mecanismo de accin
Las principales manifestaciones de la inflamacin incluyen
rubor (enrojecimiento), calor, tumor (hinchazn) y dolor.
Estos signos se deben, predominantemente, a los efectos
locales de los mediadores inflamatorios, incluyendo las
prostaglandinas. Sin embargo, el dolor se genera como consecuencia tanto de mecanismos centrales como perifricos,
y existe una evidencia creciente de que la produccin de
prostaglandinas en la mdula espinal y cerebro pueden ser
mediadores importantes del dolor. La fiebre se genera en
centros hipotalmicos como consecuencia de un incremento en los pirgenos endgenos circulantes. Los AINE y el
acetaminofeno funcionan como agentes antipirticos y
analgsicos en virtud de sus acciones sobre el sistema nervioso central (CNS).
INHIBICIN DE LA CICLOOXIGENASA
El mecanismo de accin principal de los AINE es la inhibicin de la produccin de prostaglandinas, al competir con
el cido araquidnico por su unin a la zona cataltica de la
COX8,25 (vase Fig. 56-3). Los AINE muestran diferentes
modos cinticos de inhibicin: 1) rpido, unin reversible;
2) dependiente de tiempo, unin lentamente reversible, y
3) modificacin covalente similar a la del ASA8. La inhibicin
tiempo-dependiente de las enzimas COX parece depender
de la arginina en la posicin 120 prxima a la entrada en el
canal hidrofbico, que sirve como el in que interacciona
con el grupo carboxilato de muchos AINE no especficos.
La inhibicin dependiente de tiempo de la COX-2 por inhibidores especficos parece depender de la arginina en posicin 513, localizada en el bolsillo lateral del canal hidrofbico. Muchos AINE son ismeros pticos o enantimeros
en los que los enantimeros S, pero no los R, son inhibidores COX activos. La tirosina en posicin 355, prxima a la
zona final del canal hidrofbico, determina la esteroespecificidad de los AINE8. El ASA acetila covalentemente la serina en posicin 530 en el canal hidrofbico. La serina 530 es
importante en el posicionamiento del cido araquidnico
con respecto al radical de la tirosina 385 del lugar activo
COX. La COX-1 acetilada por el ASA no forma productos
eicosanoides8. Sin embargo, debido al amplio canal
hidrofbico de la COX-2, la acetilacin del ASA determina
la formacin de productos eicosanoides alternativos, incluyendo lipoxinas antiinflamatorias26.
ESPECIFICIDAD DE LA CICLOOXIGENASA-2
Inhibicin COX-1
Muestra de sangre total obtenida
Frmaco aadido sobre un rango de concentraciones
La sangre se permite coagular durante 60 minutos
Medida del tromboxano B2 srico
Inhibicin COX-2
Muestra de sangre total obtenida y heparinizada
Frmaco aadido sobre un rango de concentraciones
Sangre tratada con lipopolisacrido (LPS) durante 24 horas para
inducir la COX-2
Medida de la PGE2 plasmtica
*El anlisis ex vivo de sangre total se realiza tomando sujetos humanos que ingieren una dosis nica o mltiples dosis de frmaco para alcanzar el estado estacionario, usualmente 7 das. Las muestras de sangre total son recogidas, estimuladas y
analizadas como se indica en la tabla. La metodologa ex vivo toma en cuenta la
variabilidad farmacolgica pero raramente se realiza sistemticamente30.
de efecto inhibitorio sobre la COX-1 de las plaquetas en dosis iguales o superiores a las que producen la inhibicin mxima de la COX-228,30.
MECANISMO DE ACCIN INDEPENDIENTE
DE CICLOOXIGENASA
Las acciones independientes de la COX se observan, tpicamente, slo en dosis altas, y su relevancia en la actividad in
vivo de la mayora de los AINE permanece sin aclarar. Varios
investigadores han demostrado, bajo condiciones in vitro
cuidadosamente controladas, que los AINE inhiben la fosfodiesterasa; esto conduce a potenciar el incremento de las
concentraciones de cAMP intracelular mediado por la
PGE1, con la subsiguiente inhibicin de las funciones celulares proinflamatorias, respuesta de los linfocitos de sangre
perifrica a la estimulacin mitognica, migracin de
neutrfilos y monocitos, y varias funciones de los neutrfilos3. Los AINE inhiben la agregacin de los neutrfilos
humanos in vitro e in vivo, as como en las clulas de las
esponjas marinas que no contienen COX y no responden a
las prostaglandinas estables31. Los AINE tambin pueden
capturar radicales, inhibir la generacin de superxidos
por los neutrfilos polimorfonucleares (PMN) e inhibir la
actividad fosfolipasa C de las clulas mononucleares, y
xido ntrico sintasa inducible32. El salicilato puede estimular los mecanismos antiinflamatorios endgenos. En un
modelo murino de inflamacin, se ha demostrado que un
antagonista del receptor de la adenosina A2 puede inhibir el
efecto antiinflamatorio del salicilato, lo que sugiere que ste
puede estimular la liberacin de adenosina33.
El salicilato sdico y el ASA tambin inhiben la activacin
del factor de transcripcin NF-B, lo que sugiere otro mecanismo antiinflamatorio, potencialmente importante34. Sin
embargo, en ratones genticamente deficientes para la subunidad p105 del NF-B, los salicilatos conservan su actividad
antiinflamatoria33. Se ha visto tambin que otros AINE, incluyendo los enantimeros inactivos de flurbiprofeno, inhiben el NF-B35. Existen comunicaciones de que otras molculas de sealizacin celular, como las proteincinasas
activadas por mitgenos (MAPK), y los factores de transcripcin AP-1, tambin pueden ser moduladas por los AINE35.
Algunos AINE se unen y activan a los miembros de la familia
del receptor activador de la proliferacin peroxisomal
(PPAR) y otros receptores intracelulares35. La activacin del
PPAR est mediada por las actividades antiinflamatorias36.
Los inhibidores especficos de la COX-2 pueden tener caractersticas estructurales nicas, que promueven la apoptosis y
la angiognesis independiente de COX37.
MECANISMO DE ACCIN DEL ACETAMINOFENO
(PARACETAMOL)
851
activa de la COX hacia la forma inactiva38,39. Las concentraciones de perxido son elevadas en las zonas de inflamacin, pero bajas en el CNS, lo que posiblemente explica
los lugares de actividad del acetaminofeno in vivo. Otros
autores han especulado que formas diferentes de COX-1 y
COX-2 generadas por splicing alternativo podran ser ms
sensibles a la inhibicin por el acetaminofeno40,41. Estas variantes COX estn presentes en concentraciones ms elevadas en el CNS que en la periferia, lo que podra explicar la
observada accin central de la actividad del acetaminofeno.
MECANISMO DE ACCIN DE LA COLCHICINA
Farmacologa
CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
852
CROFFORD
cidos
enlicos
cidos
carboxlicos
cidos
acticos
cidos
saliclicos
cido
acetilsaliclico
Diflunisal
Trisalicilato
Salsalato
Salicilato
sdico
cidos
fenilacticos
cidos
carbo y
heterocclicos
Diclofenaco
Etodolaco
Indometacina
Sulindac
Tolmetico
Ketorolaco
FIGURA 56-4
su clase qumica.
TABLA 56-3
Frmaco
Diclofenaco
Diclofenaco
misoprostol
Etodolaco
Fenoprofeno
Flurbiprofeno
Ibuprofeno
Indometacina
Ketoprofeno
Ketorolaco
Meclofenamato
Tolmetina
cidos
propinicos
cidos
fenmicos
Flurbiprofeno Mefanamico
Ketoprofeno
Oxaprozino
Ibuprofeno
Naproxeno
Fenoprofeno
Pirazolonas
Oxicams
Fenilbutazona
Piroxicam
Meloxicam
Componentes
no acdicos
Nabumetona
Tmx
(h)
T1/2
(h)
225
1-2
200
1-2
Incidencia de concentraciones de
transaminasas elevadas mayor
que con otros AINE
Incidencia de concentraciones de
transaminasas elevadas mayor
que con otros AINE
1.200
1-2
6-7
3.200
1-2
2-3
300
3.200
1,5-2
1-2
3-4
2
200
1-4
2-13
300
0,5-2
2-4
120 i.m./i.v.
40 mg p.o.
0,3-1
4-6
400
1.800
0,5
0,5-1
2-3
1-1,5
Formulaciones
disponibles (mg)
Nefropata idiosincrtica ms
frecuente que con otros AINE
Evitar en la enfermedad heptica
grave
Aprobado para el tratamiento del
conducto arterial persistente
i.m./i.v.: intramuscular-intravenoso; p.o.: oral. Datos procedentes de MICROMEDEX (R) Healthcare Series Vol. 119: Micromedex, Greenwood Village, CO. (Edicin finalizada
el 3/2004.)
TABLA 56-4
853
Frmaco
Formulaciones
disponibles (mg)
Celecoxib
Diflunisal
Dosis
mxima
diaria (mg)
Tmx
(h)
T1/2
(h)
11
400 (800 mg
en FAP)
1.500
2-3
7-15
Etoricoxib*
Meloxicam
Nabumetona
Tabs: 30, 60
Tab: 7,5
Tabs: 500, 750
120
15
2.000
1-1,5
5-6
3-6
22
20
24
Naproxeno
1.500
2-4
12-15
Oxaprozino
1.800 o
26 mg/kg/da
3-6
49-60
Parecoxib*
i.m./i.v.
< 1-2,5
Piroxicam
Cps: 10, 20
20
2-5
3-86
Rofecoxib
50
2-9
17
Sulindac
400
2-4
16
Valdecoxib
Tabs: 10, 20
20
1-3
8-11
Datos tomados de MICROMEDEX (R) Healthcare Series Vol. 119: Micromedex, Greenwood Village, CO (Edicin finalizada el 3/2004).
*An no aprobado por la FDA.
854
CROFFORD
No selectivos
Etoricoxib (106,0)
Rofecoxib (35,0)
Valdecoxib (30,0)
Parecoxiba (30,0)
Celecoxibb (7,6)
Nimesulide (7,3)
Diclofenaco (3,0)
Etodolaco (2,4)
Meloxicam (2,0)
Indometacina (0,4)
Ibuprofeno (0,2)
6-MNAd (0,2)
Naproxeno (0,7)
aFormulacin
parenteral de valdecoxib.
una discrepancia entre autores sobre si celecoxib debe ser considerado altamente selectivo o algo selectivo, pero se comporta clnicamente como un frmaco altamente
especfico.
cLa significacin clnica de este grado de selectividad no se ha demostrado.
dMetabolito activo de la nabumetona.
bHay
contienen anticidos que incrementan el pH del microambiente, mientras la cubierta entrica enlentece la absorcin.
La biodisponibilidad de los supositorios de ASA rectal se incrementa con el tiempo de retencin.
La albmina es la principal protena a la que se unen los
salicilatos, y estos frmacos difunden en la mayora de los
fluidos corporales de forma bastante rpida. Los salicilatos
son metabolizados, principalmente, por el hgado y se excretan, bsicamente, por el rin. En el rin, el salicilato y
sus metabolitos son filtrados libremente por los glomrulos,
y despus se reabsorben y secretan por los tbulos.
Las concentraciones sricas de salicilatos guardan slo
una modesta relacin con la dosis, de forma que pequeos
incrementos en la dosis pueden producir aumentos importantes de las concentraciones plasmticas. El ndice de desaparicin vara en funcin de la concentracin srica. Los
principales determinantes de las concentraciones de salicilato srico son el pH urinario y la actividad de la enzima
metablica.
VARIABILIDAD FARMACOLGICA
Efectos teraputicos
EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS
Los AINE se utilizan frecuentemente como agentes de primera lnea para el alivio sintomtico de los estados inflamatorios. En un ensayo clnico aleatorizado, doble ciego, de
pacientes con artritis inflamatoria, los AINE se han comparado con placebo, ASA, y el uno con el otro. Los ensayos clnicos de eficacia de AINE en AR (y OA), principalmente,
emplean un diseo por el cual el AINE actual se discontina y el paciente debe experimentar un incremento o recrudecimiento en los sntomas para entrar en el estudio.
Aunque hay algunas variaciones en la medida de los resultados primarios, la mayora incluyen parmetros establecidos por el American College of Rheumatology (ACR)-20.
En pacientes con AR activa que no reciben corticoesteroides u otros frmacos antiinflamatorios (se demuestra fcilmente que los AINE no especficos y los especficos de la
COX-2 tienen una eficacia superior al placebo al cabo de 1
o 2 semanas45). Las comparaciones de dosis adecuadas de
AINE no especficos o especficos de la COX-2 (los unos
con los otros) casi siempre muestran una eficacia comparable. A pesar de la mejora en el dolor y la rigidez con los
AINE, estos agentes habitualmente no reducen la velocidad
de sedimentacin globular, ni las concentraciones de protena C-reactiva. Adems, no hay datos que sugieran que los
AINE modifican la enfermedad segn los datos radiogrficos. Tambin se han demostrado efectos antiinflamatorios
de los AINE en la fiebre reumtica, la artritis reumatoide
juvenil, la espondilitis anquilosante, la gota, la OA y el lupus
eritematoso sistmico (LES)3. Aunque no se ha probado
rigurosamente, su eficacia tambin est ampliamente aceptada en el tratamiento del sndrome de Reiter, la artritis psorisica, la bursitis aguda y crnica y la tendinitis.
La colchicina muestra una excelente actividad antiinflamatoria en la artritis gotosa aguda. El tratamiento de los ataques agudos puede lograrse con dosis orales o intravenosas
(la va intravenosa es raramente utilizada). La dosis de colchicina est limitada habitualmente por la toxicidad GI, incluyendo nuseas, vmitos, diarrea, calambres y dolor. La
Virtualmente, todos los AINE alivian el dolor cuando se utilizan en dosis sustancialmente ms bajas que aquellas necesarias para demostrar supresin de la inflamacin. La accin analgsica de los AINE se debe, probablemente, a la
inhibicin de la produccin de prostaglandinas, tanto a nivel central como perifrico. Las prostaglandinas sensibilizan los nociceptores perifricos a otros mediadores qumicos del dolor, como la bradicinina, la histamina, el xido
ntrico y otros50. Sin embargo tambin desempean un papel en la sensibilizacin central en la mdula. En el asta dorsal de la mdula espinal, la COX-2 se expresa constitutivamente y se regula al alza durante la inflamacin51. La
actividad analgsica de los AINE especficos de la COX-2 se
correlaciona con el descenso en las concentraciones de
prostaglandinas en el lquido cefalorraqudeo. El efecto
analgsico del acetaminofeno ocurre en ausencia de actividad antiinflamatoria significativa, lo que sugiere un mecanismo de accin central.
EFECTOS ANTIPIRTICOS
855
endgenos (p. ej., interleucina-1) o exgenos (p. ej., lipopolisacridos). Esto, probablemente, ocurre por la expresin
inducida de la COX-2 y la PGES-1 microsomal en las clulas
endoteliales de los vasos sanguneos del CNS52. Los ratones
con una delecin diana del gen de la COX-2 no desarrollan
fiebre en respuesta al estmulo inflamatorio53. Hay pocos
datos que sugieran que cualquier AINE no especfico o
especfico de la COX-2 tiene una eficacia superior como antipirtico. Sin embargo, en la fiebre asociada con la enfermedad viral, debera evitarse administrar ASA ya que se asocia
con fallo hepatocelular (sndrome de Reye)54.
OTROS EFECTOS TERAPUTICOS
Efectos antiplaquetares
El ASA y los AINE no especficos inhiben la COX-1 de las
plaquetas. Excepto para el caso del ASA la inhibicin de la
agregacin plaquetaria es reversible y depende de la concentracin del frmaco en la plaqueta. El ASA acetila la
COX-1 de la plaqueta, que no puede ser sintetizada de nuevo. El efecto antiagregante de una cantidad tan pequea de
ASA como 80 mg puede prolongarse durante 4 a 6 das,
hasta que la mdula sea puede proporcionar nuevas plaquetas. El ASA est indicado para la prevencin secundaria
de la enfermedad cardiovascular55. Su papel en la prevencin de los eventos cardiovasculares en pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular es menos claro. Sin
embargo, las recomendaciones recientes del U.S. Preventive Services Task Force sugieren que aquellos pacientes con
riesgo elevado de eventos de enfermedad cardaca coronaria pueden tener ms beneficios que perjuicios de recibir bajas dosis de ASA56. No existe consenso sobre si cualquier otro
AINE distinto del ASA es o no efectivo para la profilaxis de
los eventos trombticos cardiovasculares. Sin embargo, datos recientes sugieren que algunos AINE (p. ej., ibuprofeno)
pueden interferir con el efecto protector del ASA57.
Quimioprevencin del cncer
Los estudios epidemiolgicos sugieren que los AINE previenen la carcinognesis o la progresin de algunos cnceres,
particularmente del de colon20. Los primeros datos prospectivos procedan de aquellos pacientes con un elevado
riesgo para el desarrollo de cncer de colon debido a un defecto gentico. Ensayos clnicos demostraron que los AINE
pueden causar regresin de los plipos en pacientes con poliposis adenomatosa familiar (FAP)58. La COX-2 est implicada en este efecto de los AINE, ya que los cnceres colorrectales humanos sobreexpresan COX-2 y el tratamiento
con AINE especficos de la COX-2 o la deficiencia gentica
de la COX-2 se asocia con una marcada reduccin en la carga tumoral en modelos animales de FAP20. El celecoxib fue
posteriormente aprobado por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) para la reduccin de los plipos en pacientes con FAP a partir de ensayos clnicos prospectivos59.
En apoyo de los estudios epidemiolgicos del cncer colorrectal espordico, dos ensayos prospectivos aleatorizados
y controlados por placebo sugieren un efecto quimiopreventivo del ASA60,61. Los pacientes con antecedentes de cncer
colorrectal o adenoma colorrectal fueron aleatorizados a tomar ASA o placebo. Aquellos pacientes que tomaron dosis
bajas de ASA presentaban un riesgo reducido para desarrollar nuevos adenomas. Debe destacarse que en estos estudios
856
CROFFORD
prospectivos, se desarrollaron adenomas en pacientes tratados con ASA. Por tanto, la quimioprevencin con ASA y otros
AINE no evita la deteccin por colonoscopia.
En diversas formas de cncer continan los estudios para
determinar si los AINE, generalmente los especficos de la
COX-2, podrn utilizarse como agentes quimiopreventivos,
bien solos o en combinacin62. La actividad quimiopreventiva de los AINE COX-2-especficos, particularmente del celecoxib, puede ser dependiente o independiente de la COX.
Sistema orgnico
Toxicidad
Gastrointestinal (GI)
Dispepsia
lceras gastroduodenalesa
Complicaciones ulcerosas (sangrado,
perforacin, obstruccin)a
Sangrado GI (superior e inferior)a
Colitis exacerbadas
Retencin de sodio
Ganancia de peso y edema
Hipertensin
Acidosis tubular renal tipo IV e hiperpotasemia
Insuficiencia renal aguda
Necrosis papilar
Nefritis intersticial aguda
Insuficiencia renal crnica aceleradab
Transaminasas elevadas
Sndrome de Reyeb
Enfermedad respiratoria exacerbada
por el cido acetilsaliclicob
Hipersensibilidad cutnea
Citopenias
Mareos, confusin, prdida de sueo
Convulsiones
Meningitis asptica
Hipertensin
Trombosisc,d
Consolidacin de fracturas reducidas
Infertilidadd
Enfermedad de Alzheimer
Los estudios epidemiolgicos han sugerido que el uso de
AINE, en especial a largo plazo, puede reducir el riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer (AD)63-65. El mecanismo
subyacente a este posible efecto protector no se conoce. Se
han sugerido mecanismos antiinflamatorios, aunque no
han sido probados. Ciertos AINE pueden tambin disminuir,
principalmente, la secrecin del pptido altamente amiloidognico A42 (la isoforma 42-residuo del pptido -amiloide) en cultivos de clulas y en ratones transgnicos66. Sin
embargo, los ensayos teraputicos prospectivos con AINE en
la AD han defraudado. Esta aparente inconsistencia puede ser
debida al hecho de que la evidencia epidemiolgica se basa en
estudios que examinan la AD antes de que las manifestaciones
clnicas sean aparentes, mientras los estudios teraputicos se
han llevado a cabo en individuos con enfermedad lo suficientemente grave como para exceder el umbral de deteccin clnica. Por tanto, es concebible que las estrategias teraputicas
administradas durante las fases precoces o moderadas de la
demencia AD puedan no ser ptimamente efectivas67.
Renal
Heptico
Asma/Alrgico
Hematolgico
Nervioso
Cardiovascular
Esqueltico
Reproductor
Efectos adversos
Los AINE comparten un espectro comn de toxicidades clnicas, aunque la frecuencia de efectos adversos particulares
vara segn el compuesto. Las toxicidades principales ocurren en el tubo digestivo, rin y otros sistemas orgnicos
(Tabla 56-6). Las reacciones de hipersensibilidad ocurren
con todos los AINE, los AINE especficos de la COX-2 se
asocian con un riesgo reducido de ulceracin GI y complicaciones de las lceras.
EFECTOS EN EL TUBO DIGESTIVO
Dispepsia
La dispepsia no ulcerosa es el acontecimiento adverso ms
comn asociado con el uso de AINE no especficos y especficos de la COX-2. Al menos entre el 10 y el 20% de los pacientes que toman AINE aquejan dispepsia68. En todos los
casos se ha observado una pobre correlacin entre los sntomas subjetivos de dispepsia, la prdida sangunea fecal y
los hallazgos endoscpicos. Adems, slo una minora de
los pacientes con acontecimientos GI serios presenta antecedentes de dispepsia69.
Epidemiologa de las lceras inducidas por
frmacos antiinflamatorios no esteroideos
La lesin del tubo digestivo superior en forma de lceras y
sus complicaciones representa la toxicidad ms importante
asociada con el uso de AINE no especficos. El riesgo se reduce, aunque no se elimina, al optar por AINE especficos
cVisto slo con rofecoxib en dosis > 25 mg/da en pacientes con riesgo de trombosis cardiovascular.
dAlgo especulativo.
bonato, descenso en el flujo sanguneo mucoso, proliferacin epitelial reducida, y descenso de la resistencia de la
mucosa a la lesin68. El deterioro de la resistencia de la mucosa permite el dao y, por tanto, amplifica el riesgo debido
a nuevas lesiones mucosas. El dao tpico de la mucosa se
desencadena por las propiedades cidas del ASA y muchos
otros AINE. Adems, el dao tpico puede ocurrir indirectamente por la excrecin biliar y el subsiguiente reflujo
duodeno-gstrico de metabolitos de AINE activo. La indometacina, el sulindac y el meclofenamato sdico tienen una
importante recirculacin enteroheptica que, probablemente, incrementa la exposicin del tubo digestivo a estos
frmacos y aumenta su toxicidad GI. Con respecto al dao
tpico, la inhibicin sistmica de la produccin de prostaglandinas es el mecanismo principal que subyace en el desarrollo de la ulceracin gastroduodenal, como lo demuestra
el hecho de que la cubierta entrica y la administracin parenteral o rectal no reducen el riesgo de lceras68. Por ltimo, la inhibicin de la agregacin plaquetaria mediada por
ASA y AINE no especficos puede incrementar el riesgo de
sangrado por las lceras gastroduodenales74.
En la mucosa gastroduodenal normal, la COX-1 es la isoforma responsable de la produccin de prostaglandinas. Sin
embargo, la inhibicin de la COX-2 puede contribuir al riesgo de ulceracin en situaciones en las que la lesin ya est
presente. Durante la lesin de aparato GI, como ocurre en
otros tejidos, la COX-2 est inducida. Las prostaglandinas
derivadas de la COX-2 ejerceran normalmente efectos supresores sobre las clulas inflamatorias, fundamentalmente
los neutrfilos, que contribuyen al dao sobre la mucosa75.
Riesgo de lceras gastroduodenales
y complicaciones ulcerosas inducidas
por frmacos antiinflamatorios no esteroideos
Los pacientes difieren en el riesgo de presentar ulceracin GI
y sangrado relacionados con los AINE. Los factores claramente relacionados con el incremento del riesgo de desarrollar lceras asociadas con los AINE se muestran en la Tabla 56-768. Estos factores de riesgo pueden identificarse en
ensayos clnicos prospectivos de estrategias gastroprotectoras, y la reduccin del riesgo es mayor en aqullos con mayor riesgo76. El uso concomitante de corticoesteroides au-
Definitivo
Edad avanzada (riesgo sustancial despus de los 65 aos de edad)
Enfermedad ulcerosa o complicaciones ulcerosas previas
Dosis elevadas, mltiples AINE (incluyendo bajas dosis de cido
acetilsaliclico)
Uso concomitante de anticoagulantes
Uso concomitante de terapia corticoesteroidea
Enfermedad sistmica seria
Posible
Fumador de cigarrillos
Consumo de alcohol
Infeccin con Helicobacter pylori
Modificada de Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G: Gastrointestinal toxicity of
nonsteroidal antiinflamatory drugs. N Engl J Med: 340: 1888, 1999.
857
Se han realizado dos amplios ensayos clnicos, aleatorizados y controlados, para evaluar la aparicin de lceras y complicaciones ulcerosas clnicamente significativas en pacientes
tratados con AINE especficos de la COX-2 en comparacin
con los tratados con AINE no especficos78-80. El estudio
Vioxx GI Outcome Research (VIGOR) incluy a 8.076 pacientes con AR y aleatoriz a los pacientes para recibir rofecoxib (50 mg diarios) o naproxeno (500 mg dos veces al da).
Hubo una reduccin significativamente mayor de eventos GI
clnicos, definidos como lceras y complicaciones ulcerosas
sintomticas (2,1 por 100 pacientes-aos en comparacin
con 4,5 por 100 pacientes-aos), en los pacientes tratados con
rofecoxib78. Esta diferencia se traduce en un riesgo relativo
del 0,46% (CI 95%, 0,33-0,64) para rofecoxib. Se calcula que
necesitaran ser tratados 41 pacientes para prevenir 1 evento
GI clnico. Adems, a mayor riesgo, mayor fue la reduccin
del riesgo absoluto asociado al uso de rofecoxib76.
El Celecoxib Long-Term Safety Study (CLASS) incluy a
7.968 pacientes con OA o AR aleatorizados para recibir tratamiento con celecoxib (400 mg dos veces al da), ibuprofeno (800 mg tres veces al da), o diclofenaco (75 mg dos veces al da); la aleatorizacin fue realizada como dos ensayos
paralelos comparando celecoxib con uno u otro AINE no
especfico79. Se permiti a los pacientes el uso de bajas dosis
de ASA ( 325 mg diarios), lo que ocurri en el 22% de los
pacientes incluidos. El objetivo primario medido fue la lcera complicada, con un objetivo secundario que incluy las
lceras sintomticas y las complicaciones ulcerosas. Despus
858
CROFFORD
mente establecido que tanto la COX-1 como la COX-2 producen prostaglandinas, generalmente en diferentes localizaciones dentro del rin, y que esas prostaglandinas pueden desempear papeles fisiolgicos opuestos en la funcin
renal22,90. La COX-1 se expresa altamente en la vasculatura
renal, en las clulas mesangiales glomerulares y en los tbulos colectores91. La expresin de la COX-2 se restringe a la
vasculatura, al asa ascendente cortical gruesa (especficamente, en las clulas asociadas con la mcula densa),
y a las clulas intersticiales medulares. La expresin de la
COX-2 en la mcula densa se incrementa en los estados
caracterizados por la presencia de una renina elevada
(p. ej., restriccin salina, inhibicin de la enzima conversora de angiotensina, hipertensin arterial vasculorrenal), y
los inhibidores selectivos de la COX-2 disminuyen significativamente las concentraciones plasmticas de renina y la
actividad de la renina renal. La angiotensina II y los mineralcorticoides reducen la expresin de la COX-2 en la mcula densa. La deshidratacin o la hipertonicidad parecen
regular la expresin de la COX-2 en el intersticio medular.
La COX-2 tambin es necesaria para el desarrollo normal
del rin91.
Efectos de las prostaglandinas y de los frmacos
AINE sobre la fisiologa renal
En el momento actual, no hay datos que demuestren diferencias entre los AINE especficos de la COX-2 y los no especficos con respecto a los efectos renales89. Se conoce que
las prostaglandinas regulan la reabsorcin renal de sodio
debido a su capacidad para inhibir el transporte activo de
sodio en el asa gruesa ascendente y en los tbulos colectores
y para incrementar la excrecin renal de agua al bloquear
las acciones de la vasopresina21. La fuente celular de los
prostanoides derivados de la COX-2 que promueven la
natriuresis permanece incierta, pero es posible que puedan
derivarse, en gran medida, de las clulas intersticiales medulares. Se ha documentado que la retencin de sodio ocurre en ms del 25% de los pacientes tratados con AINE y
puede ser particularmente aparente en aquellos que tienen
avidez por el sodio, como los pacientes con fallo cardaco
leve o enfermedad heptica21 (Tabla 56-9). El descenso en
la excrecin de sodio en los pacientes tratados con AINE
puede producir ganancia de peso y edema perifrico. Este
efecto puede ser lo suficientemente importante como para
causar exacerbaciones clnicamente importantes de fallo
cardaco congestivo.
Adems de la retencin de sodio, los AINE pueden causar alteracin de la presin sangunea, con un incremento
aproximado de la presin arterial media de 5 a 10 mmHg.
Se ha comunicado tambin que el uso de AINE puede incrementar el riesgo de iniciar terapia antihipertensiva en
pacientes ancianos, siendo la magnitud de incremento del
riesgo proporcional a la dosis de AINE92. Adems, en una
amplia cohorte prospectiva de mujeres (n = 51.630), de
edad entre 44 y 69 aos, sin hipertensin, en 1990, la incidencia de hipertensin en los 8 aos de seguimiento fue significativamente ms probable en las usuarias frecuentes de
ASA, acetaminofeno y AINE93. Los AINE pueden atenuar
los efectos de los agentes hipertensivos, incluyendo diurticos, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina,
y betabloqueantes y, por tanto, interferir con el control de
la presin sangunea.
Enfermedad
Riesgo
Deplecin de volumen
Diabetes mellitus
Hipertensina,b
Edad avanzadac
aLos AINE
interfieren con la eficacia de los diurticos, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y betabloqueantes.
bLos pacientes en tratamiento con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina estn en riesgo para hiperpotasemia.
cARF ms probable en los ancianos con otros factores de riesgo.
ARF: insuficiencia renal aguda; CRF: insuficiencia renal crnica; HTN: hipertensin;
CHF: insuficiencia cardaca congestiva.
Modificada de Brater DC: Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on renal
function: Focus on cyclooxygenase-2-selective inhibition. Am J Med 107: 65S, 1999.
859
En los ensayos clnicos con AINE pueden observarse elevaciones pequeas de una o ms pruebas hepticas hasta en el
15% de los pacientes que toman AINE, mientras que elevaciones notables de la alanino-amino-transferasa (ALT) o
aspartato-amino-transferasa (AST) (aproximadamente, tres
o ms veces el lmite superior de la normalidad) se han
documentado en, aproximadamente, el 1% de stos. En general, los pacientes estn asintomticos y la discontinuacin
o reduccin de la dosis conduce a una normalizacin de los
valores de las transaminas aunque, raramente, se han descrito resultados fatales con casi todos los AINE3. Aquellos
AINE que parecen asociarse con mayor probabilidad con la
aparicin de acontecimientos adversos hepticos son el diclofenaco y el sulindac.
En ensayos clnicos comunicados a la FDA estadounidose,
el 5,4% de los pacientes con AR que fueron tratados con
ASA experimentaron elevaciones persistentes en ms de una
de las pruebas de funcin heptica. En los nios con enfermedad viral, el fallo hepatocelular y la degeneracin grasa
(sndrome de Reye) se asocia con la ingestin de ASA54.
En dosis teraputicas, es improbable que el acetaminofeno cause alteraciones hepticas. En dosis mayores, el sistema de destoxificacin se desborda, lo que conduce a dao
heptico fulminante98.
ASMA Y REACCIONES ALRGICAS
Asma
Hasta el 10 al 20% de la poblacin asmtica general, especialmente aquellos con la trada de rinitis vasomotora, poliposis nasal y asma, son hipersensibles al ASA. En estos pacientes, la ingesta de ASA y AINE no especficos conduce a
exacerbaciones intensas del asma con reacciones nasooculares. Anteriormente denominada asma sensible al ASA estos
pacientes se describen ahora como pacientes con una enfermedad respiratoria exacerbada por el ASA (AERD), ya
que presentan inflamacin crnica de la mucosa respiratoria superior e inferior, sinusitis, poliposis nasal y asma independiente de sus reacciones de hipersensibilidad. En la actualidad, se piensa que la produccin de prostaglandinas
protectoras en el contexto de una AERD deriva de la COX-1.
Diversos estudios han demostrado que los AINE especficos
de la COX-2, rofecoxib y celecoxib, no desencadenan exacerbaciones asmticas o sntomas nasooculares en los pa-
860
CROFFORD
Las cefaleas intensas ocurren en pacientes que toman indometacina, y tambin se han documentado mareos, confusin, depresin, insomnio, alucinaciones y convulsiones.
Los pacientes ancianos pueden ser particularmente susceptibles al desarrollo de disfuncin cognitiva y otros efectos
sobre el CNS. La meningitis aguda asptica, quizs un tipo
inusual de reaccin de hipersensibilidad, se ha observado
en pacientes con LES, o enfermedad mixta del tejido conjuntivo tratados con ibuprofeno, sulindac, tolmetina o naproxeno. Se han comunicado casos de meningitis asptica
en pacientes tratados con rofecoxib101.
EFECTOS CARDIOVASCULARES
Los complejos efectos de los prostanoides sobre la formacin del hueso y la remodelacin se conocen desde hace
aos. En la actualidad, est claro que la COX-2 es necesaria
para muchas de las funciones de los osteoclastos y de los
osteoblastos. La COX-2 es rpidamente inducible y altamente expresada y regulada en los osteoblastos, las clulas
responsables de la formacin de hueso. La produccin de
prostaglandinas por los osteoblastos es un mecanismo importante para la regulacin del recambio seo. Adems, la
PGE2 es un potente estimulador de la resorcin sea y osteoclastognesis. La delecin gentica del gen de la COX-2 o
los AINE especficos de la COX-2 bloquean parcialmente la
formacin de osteoclastos inducida por la PTH o la 1,25OH vitamina D en cultivos orgnicos. El mecanismo subyacente a este efecto puede estar relacionado con una reduccin del receptor activador del ligando de NF-B (RANK)
en las clulas estromales marrones cuando se inhibe la
COX-2. A pesar de las observaciones de que las prostaglandinas son importantes en muchos aspectos de la fisiologa
sea, el desarrollo esqueltico del ratn nulo para COX-1 o
COX-2 es normal23.
Se conoce desde hace tiempo que los AINE pueden inhibir la cicatrizacin de la fractura experimental y reducir la
formacin del hueso heterotpico en pacientes104. Este
efecto de los AINE se debe a la inhibicin de la COX-2 y se
ha demostrado en experimentos que muestran que la induccin de la COX-2 es crucial para la formacin de hueso
laminar determinado por fuerzas mecnicas105. Adems, la
cicatrizacin de fracturas est alterada en ratas tratadas con
inhibidores especficos de la COX-2 y en ratones con delecin gentica del gen de la COX-224. Segn estos hallazgos,
es prudente evitar el uso de AINE no especficos como los
especficos de la COX-2 durante un perodo de cicatrizacin sea104.
EFECTOS SOBRE LA FUNCIN OVRICA Y UTERINA
Las prostaglandinas derivadas de la COX-2 se han implicado como mediadores de mltiples etapas en el ciclo reproductor femenino. La induccin de la COX-2 inmediatamente despus del pico de hormona luteinizante fue la
primera observacin que implic la isoenzima durante un
evento fisiolgico normal. Se ha sugerido que las prostaglandinas derivadas de la COX-2 pueden ser una seal
importante que marque el tiempo de ovulacin en los
mamferos106,107. Los estudios que han utilizado ratones deficientes para el gen COX-2 muestran fallos reproductivos en
la ovulacin, fertilizacin, implantacin y decidualizacin108. La produccin de prostanoides dependientes de la
COX-2 probablemente conduce a la generacin de enzimas
proteolticas que rompen los folculos. Despus de la fertili-
861
nal crnica96. Los intentos de autoenvenenamiento con acetaminofeno siguen constituyendo un problema importante
debido a la posibilidad de insuficiencia heptica fulminante. El tratamiento de la sobredosis de acetaminofeno incluye la aspiracin gstrica, las medidas de soporte intensivo
y el tratamiento precoz con N-acetilcistena.
EFECTOS ADVERSOS DE LA COLCHICINA
enfermedades, envejecimiento
y caractersticas del paciente
La Tabla 56-10 proporciona un listado parcial de las interacciones potenciales que afectan a los AINE. Aunque el
grado en el que cada paciente muestra estas interacciones
vara considerablemente, los riesgos deben considerarse
cuando se prescriben combinaciones de frmacos que incluyen AINE.
Puesto que la mayora de AINE se unen ampliamente a
las protenas plasmticas, pueden desplazar a otros frmacos desde sus lugares de unin, o bien stos pueden ser desplazados por otros agentes. El ASA y otros AINE pueden incrementar la actividad o toxicidad de la sulfonilurea, los
862
CROFFORD
TABLA 56-10
INTERACCIONES FARMACOLGICAS
Frmacos
Mecanismo
Comentarios
Anticoagulantes
Warfarina
Anticonvulsivos
Fenitona
Antiinflamatorios
cido acetilsaliclico
Otros AINE
Glucocorticoides
Antihipertensivos
-bloqueantes
Inhibidores ACE
Vasodilatadores perifricos
Diurticos
Cardaco
Digoxina
Agentes hipoglucemiantes
Sulfonilurea
Inmunosupresores
Metotrexato
Gastrointestinal
Anticidos
H2-antagonistas
(cimetidina)
Uricosrico
Probenecid
Psicoactivo
Litio
Metabolismo alterado
ACE: enzima conversora de la angiotensina; CBC: recuento de sangre completo; GI: gastrointestinal; LFT: pruebas de funcin heptica; PT INR: protime international normalized ratio.
Caractersticas distintivas
de frmacos individuales
Una fuente de informacin valiosa sobre frmacos individuales es la que se incluye en el prospecto de ede frmaco o
su reproduccin en el Physicians Desk Reference. Los prospec-
863
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
ESPECFICOS DE LA CICLOOXIGENASA-2
FRENTE A FRMACOS ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS NO ESPECFICOS
Si el coste no fuera una consideracin, podra argumentarse que no existe ninguna situacin en la que los AINE no especficos, con excepcin del ASA para la profilaxis cardiovascular, tengan ventajas sobre los AINE especficos de la
COX-2. Los AINE no especficos tienen un perfil de seguridad GI inferior, no muestran diferencias con respecto a las
toxicidades renales u otras, y no ofrecen ventajas de eficacia
medibles, aunque algunos pacientes pueden tener preferencia por los agentes antiguos. Sin embargo, en los pacientes con bajo riesgo de toxicidad gastroduodenal, el coste
extra de los AINE especficos de la COX-2 puede no estar
justificado. Adems, aqullos con elevado riesgo de lceras
y complicaciones ulcerosas que requieren ASA para la cardioprofilaxis requieren profilaxis para las lceras con misoprostol o inhibidores de la bomba de protones a pesar de
los AINE. An no se han comunicado estudios para examinar el incremento de beneficios de las dos estrategias para
la profilaxis de las lceras, y el uso de los AINE especficos
de la COX-2 con otros agentes gastroprotectores puede proporcionar escasos beneficios de seguridad adicionales en
relacin con el incremento del coste que determinan. A menos que surjan nuevos problemas de seguridad o se determine que existe un incremento en el riesgo de trombosis
asociado con los AINE especficos de la COX-2, probablemente estos agentes sern reemplazados por los AINE no
especficos en la mayora de los pacientes a medida que su
coste disminuya.
Perspectivas de futuro
analgsica
864
CROFFORD
51.
52.
53.
54.
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71.
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57
Terapia glucocorticoidea
La principal molcula precursora de todas las hormonas esteroides es el colesterol. Las hormonas esteroides y el colesterol se caracterizan por un esqueleto de esterol, formado
por tres anillos hexanos de seis tomos de carbono y un anillo pentano de cinco tomos de carbono. Los tomos de car-
868
JACOBS
Terapia glucocorticoidea
Colesterol
Cortisona
Cortisol
(hidrocortisona)
Prednisona
Prednisolona
Metilprednisolona
Triamcinolona
Dexametasona
Betametasona
FIGURA 57-1
Configuracin esteroidea bsica y estructura del colesterol y de glucocorticoides naturales y de
algunos glucocorticoides sintticos.
TABLA 57-1
869
Actividad
glucocorticoidea
relativa
Actividad
mineralocorticoide
relativa*
25
20
0,8
1
0,8
1
4
5
5
4
5
4
4
5
0,5
0,6
0,6
0
0,75
0,6
20-30
20-30
0
0
Unin a
protenas**
Semivida
plasmtica (h)
Semivida
biolgica (h)
De accin corta
Cortisona
Cortisol
0,5
1,5-2
8-12
8-12
> 3,5
2,1-3,5
3,4-3,8
2- > 5
18-36
18-36
18-36
18-36
3-4,5
3-5
36-54
36-54
De accin intermedia
Metilprednisolona
Prednisolona
Prednisona
Triamcinolona
De accin prolongada
Dexametasona
Betametasona
La insolubilidad en agua no altera la absorcin en el tubo digestivo. La mayora de glucocorticoides administrados oralmente, bien libres o en forma de ster o sal, se absorben rpi-
damente, probablemente en unos 30 minutos6. La biodisponibilidad de la prednisona y la prednisolona es alta; las preparaciones orales y rectales comercialmente disponibles de una
y otra se consideran, aproximadamente, bioequivalentes8.
La afinidad de los diferentes glucocorticoides por diversas
protenas plasmticas vara (vase Tabla 57-1). En el caso del
cortisol plasmtico, del 90 al 95% est unido a protenas
plasmticas, principalmente transcortina (tambin denominada globulina fijadora de corticoesteroides), y, en un grado
menor, a albmina. El cortisol unido a protenas no es biolgicamente activo, pero s lo es el restante 5 al 10% de cortisol
libre. La prednisolona tiene al contrario que la metilprednisolona, dexametasona y triamcinolona una elevada afinidad
por la transcortina y compite con el cortisol por esta unin a
protenas. Los glucocorticoides sintticos, distintos de la prednisolona, con poca o nula afinidad por la transcortina, se
unen (dbilmente) en dos tercios a la albmina y, aproximadamente, un tercio circula como glucocorticoide libre6.
Ya que slo los glucocorticoides no unidos son farmacolgicamente activos, los pacientes con bajas concentraciones de protenas plasmticas, como la albmina (p. ej.,
debido a enfermedades hepticas o inflamatorias crnicas
activas) son ms susceptibles a los efectos y efectos adversos
de los glucocorticoides; el ajuste de dosis debera considerarse en estos pacientes. Un argumento adicional para el
ajuste de dosis en la enfermedad heptica es la reduccin en
el aclaramiento de glucocorticoides (vase a continuacin).
Los glucocorticoides tienen semividas biolgicas de 2 a
36 veces ms largas que sus semividas plasmticas (vase Tabla 57-1). Por esto, la prednisolona, con una semivida
plasmtica de, aproximadamente, 3 horas, puede administrarse una vez al da en la mayora de enfermedades. El
mximo efecto de los glucocorticoides se retrasa respecto al
de las concentraciones mximas sricas. La transcortina se
une a estos componentes ms fuertemente que la albmina.
La eliminacin plasmtica de los glucocorticoides unidos a
la transcortina es ms lenta que la de los glucocorticoides
que no se unen. Sin embargo, la unin a transcortina no es
el mayor determinante de las vidas medias biolgicas de los
glucocorticoides, a diferencia de la distribucin en los diferentes compartimentos corporales y la unin al receptor ci-
JACOBS
Terapia glucocorticoidea
870
800
Sin rifampicina
Con rifampicina
600
400
200
12
18
24
Tiempo (h)
FIGURA 57-2
Concentracin srica de prednisolona con relacin al tiempo en un paciente, tras la administracin de 0,9 mg/kg de
prednisona oral diaria, en presencia y ausencia de tratamiento con
rifampicina. Curva con rifampicina: durante un perodo de administracin continua de ambos frmacos; curva sin rifampicina: tras lavado de
rifampicina durante 4 semanas. Con rifampicina se reduce el rea bajo la
curva, lo que indica una biodisponibilidad reducida.
conceptivos orales aumentan las concentraciones de transcortina y, por tanto, las concentraciones totales de glucocorticoides (suma de la fraccin unida y no unida a protenas).
Por tanto, en las mujeres que toman anticonceptivos orales,
la interpretacin de las medidas de cortisol debe hacerse
con cuidado: puede haber insuficiencia adrenal incluso aunque las concentraciones de cortisol estn dentro del rango
de normalidad15.
EMBARAZO Y LACTANCIA
INTERACCIONES FARMACOLGICAS
En el embarazo, los glucocorticoides parecen estar bien tolerados por la madre y el nio. La relacin entre la concentracin sangunea madre-hijo de prednisolona es de, aproximadamente, 10:1, debido a la transformacin por la placenta de
la prednisolona biolgicamente activa en prednisona inactiva. Por el contrario, la dexametasona no se metaboliza por la
placenta; la relacin entre la concentracin sangunea madre-hijo para la dexametasona es de, aproximadamente, 1:1.
As que cuando la madre gestante precise tratamiento con
glucocorticoides, la prednisolona sera una eleccin; pero si
el feto necesita ser tratado, la dexametasona sera la indicada.
La prednisolona y la prednisona se excretan slo en
pequeas cantidades en la leche materna; la lactancia se considera segura para un nio cuya madre toma estos frmacos.
CONCLUSIONES
Mecanismos bsicos
de los glucocorticoides
871
Tipo celular
Efectos
Neutrfilos
Macrfagos
y monocitos
Linfocitos
Eosinfilos
Basfilos
872
JACOBS
Terapia glucocorticoidea
Fisiopatologa
Las citocinas proinflamatorias, como la IL-1 e IL-6, as como
los eicosanoides, como la prostaglandina E2, y las endotoxinas, todas activan la hormona liberadora de corticotropina
(CRH) en el hipotlamo. sta, a su vez, estimula la secrecin de hormona adrenocorticotropa (ACTH) por la glndula hipofisaria y, por tanto, la secrecin de glucocorticoides por la glndula suprarrenal. En individuos por otra
parte sanos, con infecciones graves y otras situaciones de
estrs fsico mayor, la produccin de cortisol puede aumentar seis veces sobre la cantidad normal15. Sin embargo, en
pacientes con AR activa (y otras enfermedades inflamatorias crnicas) el incremento de cortisol mediado por la elevacin de citocinas puede ser inapropiadamente bajo4, lo
que indica que las concentraciones de cortisol, aunque normales o elevadas en sentido absoluto son insuficientes para
controlar la respuesta inflamatoria. ste es el concepto de
insuficiencia suprarrenal relativa15,30,31. Tanto los glucocorticoides endgenos como los exgenos ejercen un control
de retroalimentacin negativo sobre el eje hipotlamohipofisario-suprarrenal, directamente al suprimir la secrecin de ACTH hipofisaria e indirectamente sobre la concentracin de CRH, al suprimir la liberacin de citocinas
proinflamatorias por los tejidos inflamatorios (Fig. 57-3).
Este ltimo mecanismo de contrarregulacin es, posiblemente, tambin menos efectivo en la AR32.
La ACTH se secreta en rfagas episdicas breves, que determinan inicialmente un fuerte incremento en las concentraciones plasmticas de ACTH y cortisol, seguido por
descensos ms lentos en las concentraciones de cortisol: el
ritmo diurno normal en la secrecin de cortisol. Las rfagas
secretoras episdicas de ACTH aumentan en amplitud,
pero no en frecuencia, despus de 3 a 5 horas de sueo, alcanzan un mximo en las horas previas y en la hora posterior al despertar, disminuyen durante la maana, y son
mnimas en la noche. Por tanto, las concentraciones de cortisol son ms elevadas en torno a la hora del despertar en la
maana, y bajas al final de la tarde y noche, y alcanzan sus
concentraciones ms bajas, aproximadamente 1 hora despus de dormirse (vase Fig. 57-3). Los glucocorticoides no
se almacenan en las glndulas suprarrenales en cantidades
significativas; por tanto, se requiere una sntesis y liberacin
continua para mantener la secrecin basal, o para aumentar
las concentraciones sanguneas en situaciones de estrs. La
secrecin basal total diaria de cortisol en humanos se ha estimado en 5,7 mg/m2/da33. Este bajo ndice de produccin
diaria de cortisol puede explicar los sntomas cushingoides
que algunas veces se observan en pacientes con insuficiencia
suprarrenal que utilizan glucocorticoides en dosis previamente considerada como una dosis normal de sustitucin.
Inflamacin
Regulacin circadiana
Citocinas
+
Hipotlamo
CRH
+
Hipfisis
ACTH
+
Cortisol
Suprarrenal
Valle
23
Pico
11
13
Hora del da
Concentraciones de cortisol plasmtico**
Concentraciones de prednisolona plasmtica***
FIGURA 57-3
Esquema simplificado que muestra el eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal, las concentraciones de cortisol plasmtico en
la artritis reumatoide, y las concentraciones plasmticas de prednisolona
despus de una dosis oral a las 8 en punto*.
*Asas de retroalimentacin negativas del cortisol y los glucocorticoides exgenos va hipofisaria (rpida, determinante mayor de la semivida plasmtica)
y va de inflamacin (lenta, determinante principal de la semivida biolgica).
**Esquema para controles. Probablemente, inducido por las citocinas, los
ritmos circadianos estn alterados en la AR, con un cambio a un pico precoz de cortisol (aproximadamente, 1,5 h ms precoz).
***Administracin oral de prednisolona a las 8 en punto, pico de concentracin plasmtica en 1-3 h, semivida plasmtica 2-3,5 h, semivida media
biolgica 6 h.
873
bolismo glucocorticoideo y en la sensibilidad glucocorticoidea. Esto significa que no es posible predecir con certeza la
supresin crnica del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal y la insuficiencia suprarrenal. La duracin del efecto
antiinflamatorio de una dosis de glucocorticoide se aproxima a la duracin de la supresin del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal. Tras una dosis oral aislada de 250 mg de
hidrocortisona o cortisona, 50 mg de prednisona o prednisolona, y 40 mg de metilprednisolona, se han descrito
supresiones de 1,25 a 1,5 das. La duracin de la supresin
despus de administrar 40 mg de triamcinolona y 5 mg de
dexametasona fue de 2,25 y 2,75 das, respectivamente6.
Tras la administracin intramuscular de una dosis nica de
40 a 80 mg de acetnido de triamcinolona, la duracin de la
supresin del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal es de
2 a 4 semanas, y despus de administrar de 40 a 80 mg
de metilpredinisolona, la supresin es de 4 a 8 das6.
En el caso de la terapia crnica, para los pacientes que toman menos de 10 mg por da de prednisona o su equivalente
en una dosis por la maana, el riesgo de insuficiencia suprarrenal clnica (sintomtica) no es muy alto, pero tampoco es
nulo. Una reciente revisin sobre la insuficiencia suprarrenal
afirma que si la dosis diaria es de 7,5 mg de prednisolona o
equivalente, o superior durante al menos 3 semanas, debera
anticiparse la hipofuncin suprarrenal y en esta situacin el
cese agudo del glucocorticoide podra causar problemas15. En
los pacientes que han recibido glucocorticoides durante
menos de 3 semanas o han sido tratados con prednisolona a
das alternos, el riesgo de supresin del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal no est ausente34,35, pero depende de la
dosis. Despus de 5 a 30 das de, al menos, 25 mg diarios de
prednisona o equivalente, la supresin de la respuesta suprarrenal (medida por una prueba de corticotropina a dosis
bajas) est presente en 34 de 75 pacientes estudiados (45%)36.
En estos pacientes, una concentracin basal de cortisol
plasmtico inferior a 100 nmol/litro fue altamente sugestiva
de supresin suprarrenal, mientras que concentraciones de
cortisol basal superiores a 220 nmol/l predijeron en la
mayora, aunque no en todos los pacientes, una respuesta
suprarrenal normal. Parece prudente tratar a estos pacientes
como si tuvieran una insuficiencia suprarrenal secundaria.
Para cada enfermedad, las indicaciones de la terapia glucocorticoidea se describen en los captulos especficos. Aqu se
ofrece una visin general (Tabla 57-4), que slo resume el
uso general y las dosis de glucocorticoides. Sin una descripcin detallada, algunas de las indicaciones deben considerarse cuestionables a primera vista. Por ejemplo, en la esclerosis sistmica, los glucocorticoides, especialmente en dosis
874
JACOBS
Terapia glucocorticoidea
Dosis baja
Dosis media
Dosis alta
Dosis muy alta
Terapia en bolos
Signos y sntomas
Como puede observarse en la Tabla 57-4, la AR es la nica
enfermedad en la que, a menudo, la terapia glucocorticoidea se inicia y mantiene en dosis bajas como terapia adicio-
nal39. La explicacin para esta terapia es una probable insuficiencia relativa de la glndula suprarrenal en los pacientes
con AR30,31. Los glucocorticoides son altamente efectivos en
la mejora de los sntomas en los pacientes con AR activa
en dosis inferiores a 10 mg/da; muchos pacientes comienzan a ser funcionalmente dependientes de este tratamiento
y lo continan a largo plazo40. Una revisin de siete estudios
(253 pacientes) concluy que los glucocorticoides, cuando
se administran durante un perodo de, aproximadamente,
6 meses, son efectivos para el tratamiento de la AR41. Despus de 6 meses de tratamiento, los efectos beneficiosos de
los glucocorticoides parecen disminuir42-44. Sin embargo, si
entonces esta terapia se reduce y suprime, a menudo los pacientes, durante algunos meses, experimentan un agravamiento de los sntomas.
En Estados Unidos, toman glucocorticoides un mayor nmero de pacientes que en Europa. Por ejemplo, en el estudio europeo de leflunomida, el 27% de los pacientes utilizaban glucocorticoides concomitantes45, mientras que en el
estudio de leflunomida de EE.UU. eran el 54%46.
Dao articular radiolgico
El conocimiento de las propiedades modificadoras de la enfermedad de los glucocorticoides en la AR es de particular
inters. En 1995, se describieron los efectos de preservacin
articular de 7,5 mg de prednisolona diarios durante 2 aos
en pacientes con AR de duracin corta o intermedia, tambin tratados con frmacos antirreumticos modificadores
de la enfermedad (DMARD). El grupo de pacientes con AR
que participaron en este estudio aleatorizado, controlado
con placebo, fue heterogneo, no slo en lo referente a la
duracin de la enfermedad, sino tambin con respecto a los
Media**
Alta**
Inyeccin
intraarticular
1
2
1
1
2
1
1
2
2
1
1
3
2
1
1
1
1
1
1
Artrticas
Artritis gotosa, aguda
Artritis juvenil idioptica
Artrosis
Seudogota
Artritis psorisica
Artritis reactiva, sndrome de Reiter
Fiebre reumtica
Artritis reumatoide
Vasculitis sistmicas
En general
*La dosis inicial es la dosis al inicio de la terapia y a menudo se reducir en el tiempo dependiendo de la actividad de la enfermedad.
**Dosis en equivalentes de prednisona por da: baja: 7,5 mg; media: > 7,5 pero 30 mg; alta: > 30 pero 100 mg; muy alta: >100 mg.
: uso raro; 1: uso infrecuente o en enfermedad resistente al tratamiento, en complicaciones, en un brote grave y en una exacerbacin mayor; 2: frecuentemente asociado
con la estrategia teraputica bsica; 3: parte bsica de la estrategia teraputica.
875
15
10
5
0
0
6
: grupo placebo
12
18
24
: grupo de prednisona
FIGURA 57-4
Dao articular radiolgico de acuerdo con la
modificacin de Van der Heijde del mtodo Sharp. Medias (errores
estndares) de las puntuaciones totales para las erosiones y el estrechamiento del espacio articular en las manos y pies. Sobre el eje y se representa la puntuacin total de Sharp, en el eje x el tiempo, en meses. A los
12 meses, el dao articular es significativamente menor entre los pacientes tratados con prednisona en comparacin con los que toman placebo;
p = 0,04 a los 12 meses y 0,02 a los 24 meses.
Se conoce el ritmo diurno en el proceso inflamatorio reumatoideo y en los sntomas. Precozmente en la maana, los
pacientes experimentan la mayora de las hinchazones articulares y otros sntomas y signos. Esto es debido al largo
perodo de descanso durante la noche y al ritmo circadiano
del cortisol55 (vase Fig. 57-3). En los pacientes con AR con
actividad de la enfermedad baja o media, el cortisol srico
mximo y mnimo cambia a los momentos ms tempranos
del da y la noche, mientras en los pacientes con actividad
elevada de la enfermedad, el ritmo circadiano se reduce de
forma marcada e incluso se pierde. Por tanto, el perodo
de administracin de los glucocorticoides puede ser de
importancia tanto para la eficacia como para los efectos
adversos. Sin embargo, los datos bibliogrficos no son inequvocos en sus hallazgos. En un estudio, la administracin
876
JACOBS
Terapia glucocorticoidea
a los efectos adversos de los glucocorticoides vara ampliamente. Diversos factores estn implicados en la variabilidad
de la sensibilidad glucocorticoidea en los pacientes con enfermedades reumticas, y la comprensin de los mecanismos
implicados puede, con el tiempo, permitir su modulacin.
La resistencia hereditaria a los glucocorticoides (rara) y
el incremento de la susceptibilidad a stos se ha relacionado con polimorfismos especficos del gen del receptor glucocorticoideo61. El receptor glucocorticoideo existe como
una isoforma alfa y beta, pero slo la isoforma alfa se une a
los glucocorticoides. La isoforma beta funciona como un inhibidor endgeno de los glucocorticoides y se expresa en
diversos tejidos. La resistencia glucocorticoidea se ha asociado con un aumento de la expresin de este receptor 62.
La protena lipocortina-1 (o anexina-1) inhibe la sntesis
de eicosanoides. Se cree que los glucocorticoides estimulan
la lipocortina-1. En pacientes con AR, se han descrito autoanticuerpos frente a la lipocortina-1; los ttulos en estos pacientes se correlacionan con el aumento de las dosis de
mantenimiento de los glucocorticoides, lo que sugiere que
estos anticuerpos pueden tambin conducir a resistencia
glucocorticoidea63.
Aunque los glucocorticoides ejercen la mayora de sus acciones inmunosupresoras mediante la inhibicin de la produccin de citocinas, las concentraciones altas de citocinas,
especialmente de IL-2, antagonizan el efecto supresor de los
glucocorticoides de forma dosis-dependiente64. Habitualmente, el balance es favorable a los glucocorticoides, pero
las altas concentraciones locales de citocinas pueden determinar una resistencia glucocorticoidea localizada que
no puede ser vencida por los glucocorticoides exgenos.
Tambin, el factor inhibidor de la migracin de macrfagos
(MIF) puede desempear un papel en la resistencia esteroidea en la AR. MIF es una citocina proinflamatoria implicada en la sntesis de TNF- y en la activacin de las clulas T, lo que sugiere un papel en la patogenia de la AR. Las
concentraciones ms elevadas de glucocorticoides suprimen el MIF, mientras las concentraciones bajas lo inducen,
determinando una estimulacin de la inflamacin65.
REGMENES DE SUPRESIN GLUCOCORTICOIDEA
Debido a los potenciales efectos adversos, los glucocorticoides, generalmente, se suspenden tan pronto como la enfermedad tratada est bajo control. La suspensin debe hacerse cuidadosamente para evitar tanto la reactivacin de la
enfermedad como, con menor frecuencia, la deficiencia de
cortisol resultante de la supresin del eje hipotlamo-hipofiso-suprarrenal; la suspensin gradual permite recuperar la
funcin suprarrenal. A partir de los estudios comparativos
controlados, no existe un nico esquema para la reduccin
de los glucocorticoides; adems, dicha reduccin depende
de la enfermedad individual, de la actividad de la enfermedad, de la dosis y duracin de la terapia, y de la respuesta clnica que, a su vez, tambin depende de la sensibilidad
individual a los glucocorticoides. Por tanto, slo pueden
ofrecerse guas genricas. Para disminuir la dosis de prednisona, pueden usarse descensos de 5 a 10 mg cada 1 o 2 semanas cuando la dosis de prednisona es de ms de 40 mg/da,
seguidos de descensos de 5 mg cada 1 a 2 semanas para una
dosis de 40 a 20 mg/da y, finalmente, descensos de 1 a
2,5 mg/da cada 2 o 3 semanas para dosis de prednisona de
menos de 20 mg/da. Otro esquema es reducir de 5 a 10 mg
TABLA 57-5
perodo 1
perodo 2
perodo 3
perodo 4
perodo 5
perodo 6
perodo 7
877
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Domingo
alta
alta
alta
baja
baja
baja
baja
alta
baja
baja
alta
alta
baja
baja
alta
alta
alta
baja
baja
baja
baja
alta
alta
baja
alta
baja
alta
baja
baja
alta
alta
baja
baja
baja
baja
alta
baja
baja
alta
alta
baja
baja
alta
alta
alta
baja
baja
baja
baja
*En cada perodo consecutivo (p. ej., una o varias semanas), el nmero de das durante el cual debe tomarse una dosis baja se incrementa en uno. Despus de completar
el perodo 7, puede darse el siguiente paso en la reduccin; la dosis denominada baja durante los 7 perodos previos ahora es alta, y as sucesivamente. En caso de
empeoramiento de los sntomas, el paciente no debera disminuir la dosis, sino contactar con el especialista.
878
JACOBS
Terapia glucocorticoidea
Las inyecciones con glucocorticoides son ampliamente utilizadas para la artritis (vase Tabla 57-4), tenosinovitis, bursitis, entesitis y neuropatas por compresin tales como el sndrome del tunel carpiano (vase tambin el Captulo 47). En
general, el efecto ocurre en das, pero si la enfermedad subyacente est activa, el efecto es transitorio. La administracin
de un anestsico local junto con la inyeccin intraarticular o
en el tejido blando de un glucocorticoide puede proporcionar un alivio inmediato del dolor.
Los glucocorticoides solubles (p. ej., las sales de fosfato) tienen un inicio de accin ms rpido con, probablemente, un
menor riesgo de atrofia del tejido subcutneo y de despigmentacin de la piel cuando se administran intralesionalmente. Los glucocorticoides insolubles actan ms prolongadamente y pueden disminuir ms la matriz de tejido fibroso
blando, as que deben ser utilizados con cuidado en lugares
con piel delgada, especialmente en ancianos y en pacientes
con enfermedad vascular perifrica. Los glucocorticoides
insolubles son ms seguros administrados en lugares profundos. Los glucocorticoides solubles de accin corta pueden asociarse con glucocorticoides insolubles de accin larga para
combinar el efecto de inicio rpido y accin prolongada.
El efecto de la inyeccin intraarticular de glucocorticoides probablemente depende de varios factores. stos son la
enfermedad subyacente (p. ej., AR o artrosis [OA]), la articulacin tratada (tamao, de carga o no de carga), la actividad de la artritis, el volumen de lquido sinovial de la
articulacin tratada38, la realizacin de una artrocentesis
(aspiracin de lquido sinovial) antes de la inyeccin,
la eleccin y dosis de la preparacin de glucocorticoide, la
aplicacin de reposo a la articulacin inyectada y la tcnica
de inyeccin. El efecto de las inyecciones parece ser menos
favorable en la artrosis en comparacin con la AR. En un estudio retrospectivo, especialmente las articulaciones de rodilla en la OA a menudo requirieron al menos una inyeccin adicional68. La artrocentesis previa a la inyeccin de la
preparacin de glucocorticoide reduce el riesgo de recidiva
de la artritis69. El hexacetnido de triamcinolona, que entre
los glucocorticoides inyectables es la preparacin menos soluble, muestra los efectos ms prolongados68,70,71.
Tericamente, el reposo de la articulacin inyectada minimiza el paso de la preparacin de glucocorticoide inyectada
a la circulacin sistmica (a travs de la sinovial hipermica,
inflamada por el aumento de la presin en la articulacin
durante la actividad), minimiza el riesgo de lesin del cartlago y proporciona descanso para reparar el dao tisular inflamatorio. Los consejos y procedimientos para el perodo
postinyeccin en trminos de actividad varan desde ninguna restriccin a una mnima actividad de la articulacin inyectada durante un par de das, descanso en cama durante las
24 horas posteriores a la inyeccin de una articulacin de rodilla o inmovilizacin de las articulaciones inyectadas68,72,73.
A partir de la bibliografa no pueden hacerse recomendaciones definitivas basadas en la evidencia, pero parece prudente descansar y, por supuesto, no sobrecargar la articulacin inyectada, incluso aunque el dolor haya mejorado.
Se recomienda que las inyecciones intraarticulares de
glucocorticoides se repitan con una frecuencia no superior
a una vez cada 3 semanas y que se administren no ms frecuentemente que tres veces al ao en una articulacin de
carga (p. ej., la rodilla) para minimizar el dao articular inducido por el glucocorticoide. Esta recomendacin tambin parece razonable, aunque no hay evidencia clnica definitiva que la respalde. Como cabra esperar, la precisin
del emplazamiento del esteroide influye en los resultados
clnicos de las inyecciones de glucocorticoides en el hombro, as como, probablemente, tambin en otras articulaciones74. Esto es importante, ya que se estima que un poco ms
de la mitad de las inyecciones en el hombro se administran
de forma incorrecta74,75.
El ndice de infecciones articulares comunicados tras inyecciones locales de glucocorticoides es bajo, con un rango
de 1 caso en 13.900 a 77.300 inyecciones76-78. La introduccin de agujas y jeringas desechables ha ayudado a reducir
el riesgo. Se ha realizado un estudio prospectivo durante
3 aos en un rea urbana de 1.000.000 de personas en los
Pases Bajos. En 214 articulaciones (incluyendo 58 articulaciones con material protsico u osteosinttico) de 186 pacientes, se detectaron infecciones bacterianas; slo tres de
estas infecciones articulares fueron atribuidas a una inyeccin intraarticular79.
Otros efectos adversos de las inyecciones locales de glucocorticoides son los efectos adversos sistmicos, como alteraciones del patrn menstrual80, sntomas similares a sofocos el
da de la inyeccin o el posterior81, e hiperglucemia en la diabetes mellitus82. Las complicaciones locales incluyen atrofia
del tejido graso subcutneo (especialmente despus de una
inyeccin local inapropiada)83, despigmentacin local de la
piel84, deslizamiento o rotura de tendones68,85 y lesiones de
los nervios locales86.
Osteoporosis
La osteoporosis es un efecto adverso bien conocido de los
glucocorticoides que, en gran medida, puede prevenirse. Se
han desarrollado directrices internacionalmente aceptadas
Sistema
Efecto adverso
Esqueltico
Gastrointestinal
Inmunolgico
Cardiovascular
Ocular
Cutneo
Endocrino
Comportamental
879
muscular que revela atrofia de las fibras tipo II sin inflamacin. En la sangre no hay elevacin de las enzimas musculares89. El tratamiento consiste en la supresin de los corticoides. Si esto es posible, hay una rpida mejora de los
sntomas bastante a menudo.
Se ha descrito un sndrome raro de inicio rpido, una
miopata esteroidea aguda, que ocurre en los primeros das
del inicio de dosis altas de glucocorticoides o de una terapia
en bolos; las biopsias musculares muestran necrosis con
atrofia de todas las fibras musculares.
EFECTOS ADVERSOS GASTROINTESTINALES
Osteonecrosis
Las dosis elevadas de glucocorticoides (ms de 30 mg de
prednisona o equivalente) se han implicado como causa
de osteonecrosis, especialmente en nios y pacientes con
LES. Mecanismos vasculares parecen estar implicados; posiblemente, la isquemia est causada por embolias de grasa
microscpicas o por la afectacin del lecho vascular sinusoidal debida al incremento de la presin intrasea causada
por la acumulacin de grasa88. Un sntoma precoz es el
dolor difuso, al principio persistente, y que aumenta con la
actividad. Las articulaciones ms frecuentemente afectadas
son la cadera y la rodilla, y menos frecuentemente, el codo y
el hombro. Para la deteccin precoz, la gammagrafa sea y
especialmente la resonancia magntica (RM) son las pruebas diagnsticas ms sensibles; la gammagrafa sea da una
informacin menos especfica. Las imgenes radiolgicas
simples son adecuadas slo para el seguimiento. El tratamiento en los estadios precoces incluye la inmovilizacin y
el descenso de la carga. La descompresin quirrgica, la
artroplastia, o ambas, son el paso siguiente, si es necesario.
La prevencin no es posible; el conocimiento es el factor
ms importante en la deteccin precoz.
Miopata
La debilidad en los msculos proximales, especialmente de
las extremidades inferiores, que ocurre unas semanas o meses despus del inicio del tratamiento con glucocorticoides,
o despus de un incremento en la dosis, puede indicar miopata esteroidea. A menudo se sospecha pero no se suele observar y, en ese caso, ocurre casi exclusivamente en pacientes tratados con dosis altas (ms de 30 mg de prednisona o
equivalente). El diagnstico puede hacerse por biopsia
Predisposicin a infecciones
En dosis elevadas, los glucocorticoides disminuyen la fagocitosis de los neutrfilos y la muerte bacteriana in vitro,
mientras in vivo, las actividades bactericida y fagoctica se
mantienen normales. Los monocitos son ms susceptibles;
durante el tratamiento con dosis medias-altas de glucocorticoides, estn reducidas la actividad bactericida y fungicida
in vivo, e in vitro. Estos factores pueden influir en el riesgo
de infeccin. Sin embargo, a partir de estudios epidemiolgicos, parece que el tratamiento con un dosis diaria de menos de 10 mg de prednisona o equivalente no conduce o
conduce slo a un incremento leve de dicho riesgo, mientras que si se utilizan dosis diarias entre 20 y 40 mg se obser-
880
JACOBS
Terapia glucocorticoidea
Efectos mineralocorticoides
Algunos glucocorticoides tienen acciones mineralocorticoides claras (vase Tabla 57-1), incluyendo la excrecin reducida de sodio y cloro, y aumentada de potasio, calcio y fosfato. Esto puede conducir a edema, incremento de peso y de
la presin sangunea, y insuficiencia cardaca (debido a la
excrecin reducida de sodio y cloro), arritmias cardacas
(por el incremento en la excrecin de potasio), o tetania y
cambios electrocardiogrficos (debido a la hipocalcemia).
No hay efectos directos de los glucocorticoides sobre los riones o la funcin renal.
Dosis inferiores a 10 mg por da de prednisolona o equivalente tienen slo efectos menores sobre la presin sangunea y no son una causa relevante de hipertensin94. No se
han comunicado estudios formales dirigidos a los efectos de
los glucocorticoides en pacientes previamente hipertensos.
Los efectos deletreos de los glucocorticoides sobre la funcin cardaca en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva, aunque esperados, no se han documentado. Dos
estudios aleatorizados, controlados en pacientes con miocarditis y miocardiopata idiomtica, no muestran diferencias entre los grupos tratados con placebo o glucocorticoides despus de 1 ao, ni tampoco en la supervivencia a los
2 y 4 aos95,96.
Aterosclerosis
Se ha comunicado una aterosclerosis acelerada en pacientes
con LES y, ms recientemente, tambin en la AR97. En la
patogenia de esta complicacin, el uso de glucocorticoides
se ha implicado directa e indirectamente a travs de las alteraciones en las lipoprotenas sricas, en la presin sangunea
y de los efectos vasculares98. Por otra parte, la propia aterosclerosis se ha reconocido actualmente como una enfermedad inflamatoria, por lo que los glucocorticoides pueden ser,
tericamente, efectivos99. Aunque el uso de glucocorticoides
parece ser un factor independiente de enfermedad arterial
coronaria en el LES, es difcil eliminar los factores de confusin de la enfermedad inflamatoria subyacente100.
Cataratas
Los glucocorticoides tienden a estimular especialmente la
formacin de catarata subcapsular posterior101, aunque el
riesgo de catarata cortical tambin parece aumentado102,
con una odds ratio de 2,6. Hasta cierto punto, la probabilidad o gravedad de la formacin de cataratas es dependiente de la dosis y de la duracin del tratamiento103. En pacientes tratados a largo plazo con glucocorticoides en dosis de
15 mg diarios de prednisona o ms, durante 1 ao, la catarata se observa frecuentemente; en pacientes que reciben terapia a largo plazo con menos de 10 mg diarios de prednisona,
el porcentaje de cataratas es menor, aproximadamente del
10%. La catarata subcapsular posterior puede desarrollarse
en slo 2 aos con dosis tan pequeas como 5 mg/da de
prednisona. Estas cataratas son, usualmente, bilaterales pero
progresan de forma relativamente lenta. Pueden causar deslumbramiento, pero no suelen causar deterioro visual importante, excepto en los estadios avanzados.
Glaucoma
Debido al incremento de la presin intraocular, los glucocorticoides pueden causar o agravar el glaucoma. Los
pacientes con una predisposicin familiar a desarrollar
glaucoma de ngulo abierto son propensos a este efecto adverso; necesitan ser tratados con frmacos que disminuyan
la presin, a menudo durante un perodo prolongado de
tiempo despus de suspender los glucocorticoides104. La
aplicacin tpica de glucocorticoides en el ojo tiene mayores efectos sobre la presin intraocular que los glucocorticoides sistmicos105. En los pacientes en tratamiento con
glucocorticoides sistmicos de forma crnica, los antecedentes familiares de glaucoma o altas dosis de glucocorticoides requieren revisar ocasionalmente la presin.
EFECTOS ADVERSOS DERMATOLGICOS
Los efectos adversos clnicamente relevantes de los glucocorticoides sobre la piel incluyen la apariencia cushingoide,
aparicin de moratones con facilidad, equimosis, atrofia cutnea, estras, alteracin en la cicatrizacin de las heridas,
acn, dermatitis perioral, hiperpigmentacin, rubeosis facial, e incremento del crecimiento de pelo, excluyendo el
del cuero cabelludo106. El mdico a menudo considera estos
cambios como relativamente menores, pero pueden ser molestos para el paciente. No existen datos sobre la aparicin
de estos efectos adversos, pero muchos mdicos reconocen
inmediatamente la piel de un paciente que toma glucocorticoides de forma crnica.
EFECTOS ADVERSOS ENDOCRINOS
despus de iniciar el tratamiento. Un estudio de casos y controles en la poblacin sugiere, en sujetos previamente no
diabticos, una odds ratio de 1,8 para la necesidad de iniciar
frmacos hipoglucemiantes durante el tratamiento glucocorticoideo con dosis superiores a 10 mg de prednisona o
equivalente por da109. Este riesgo aumenta con dosis diarias
ms altas de glucocorticoides: la odds ratio fue de 3,0 para
dosis de 10 a 20 mg, de 5,8 para dosis de 20 a 30 mg, y de
10,3 para dosis de 30 mg o ms de prednisona o equivalente por da. Es probable que este riesgo se incremente ms
en pacientes con otros factores de riesgo para diabetes, como
antecedentes familiares, edad avanzada, obesidad y diabetes
gestacional previa. La hiperglucemia posprandial y unas concentraciones de glucosa en ayunas slo ligeramente elevadas
son caractersticas de la diabetes mellitus inducida por glucocorticoides110. Cabe esperar un empeoramiento del control glucmico en los pacientes con intolerancia a la glucosa
establecida o diabetes mellitus. Usualmente, la diabetes inducida por los glucocorticoides es reversible cuando se interrumpe la administracin del frmaco.
Redistribucin grasa y peso corporal
Uno de los efectos ms notables del exceso crnico de glucocorticoides endgenos o exgenos es la redistribucin de
la grasa corporal. Los pacientes expuestos a dosis altas de
glucocorticoides durante un perodo prolongado presentan acumulacin centrpeta de grasa, con respeto de las extremidades. Los posibles mecanismos incluyen el aumento
de la conversin de cortisona a cortisol en los adipocitos viscerales, la hiperinsulinemia y un cambio en la expresin y
actividad de las hormonas y citocinas derivadas de los adipocitos, como la leptina y el TNF-111. La prdida de protenas que conduce a atrofia muscular tambin contribuye al
cambio en la apariencia corporal. El incremento del apetito
y de la ingesta calrica influye en el peso corporal durante
la terapia glucocorticoidea. Ensayos recientes en pacientes
con AR que reciben glucocorticoides en dosis bajas durante
un perodo de tiempo prolongado mostraron slo efectos
menores en la redistribucin grasa y el peso corporal43,47.
Dislipemia
El tratamiento a largo plazo con glucocorticoides aumenta
las concentraciones plasmticas de colesterol-lipoprotenas
de baja densidad (LDL), colesterol-lipoprotenas de muy
baja densidad (VLDL), colesterol total y triglicridos (la denominada dislipemia de la terapia glucocorticoidea). Muy
probablemente, estos cambios son debidos al incremento
de las concentraciones plasmticas de insulina, la alteracin
del catabolismo lipdico y el aumento de la produccin heptica de lpidos. La consiguiente concentracin plasmtica
elevada de LDL representa uno de los ms importantes factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis, junto
con la hipertensin inducida por glucocorticoides. Por otra
parte, la asociacin de AR con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular puede ser debida al impacto deletreo
directo de la inflamacin prolongada sobre las paredes vasculares. Los glucocorticoides inhiben la acumulacin de
macrfagos en la pared arterial daada in vitro, lo que, posiblemente, produce una atenuacin de la respuesta inflamatoria local112. Debido a que tanto la dislipemia como el
incremento del riesgo cardiovascular se observan, princi-
881
palmente, en el curso de terapias glucocortideas prolongadas y con dosis altas, es posible que el uso de bajas dosis de
glucocorticoides, especialmente cuando el inicio de esta terapia induce al mdico a indagar la presencia (preexistente) de dislipemia, puede incluso reducir la incidencia de
aterosclerosis en pacientes con AR.
Supresin del eje hipotlamo-hipofiso-suprarrenal
En la seccin de efectos de los glucocorticoides sobre el eje
hipotlamo-hipofiso-suprarrenal, se describen los mecanismos de la supresin crnica de este eje tras la administracin de glucocorticoides exgenos. En tal situacin, la
suspensin aguda de la terapia glucocorticoidea puede conducir a insuficiencia suprarrenal aguda con la posibilidad
de shock y muerte113. Aproximadamente, 10 aos despus
de que la terapia glucocorticoidea comenzara a estar disponible, se comunic el primer caso bien documentado de insuficiencia suprarrenal tras la suspensin de glucocorticoides exgenos114. El cese agudo de la terapia glucocorticoidea
sin reduccin progresiva est indicado en la ulceracin corneal por herpes virus, que rpidamente puede conducir a
perforacin corneal, y en la psicosis aguda inducida por glucocorticoides. En estos pacientes, parece prudente valorar
la respuesta suprarrenal mediante una prueba de corticotropina. Sin embargo, no todos los pacientes con una respuesta de cortisol alterada tienen signos o sntomas de insuficiencia suprarrenal.
Los signos y sntomas clnicos de la hipofuncin suprarrenal crnica no son muy especficos. Incluyen fatiga y debilidad, letargia, hipotensin ortosttica, nuseas, prdida
de apetito, vmitos, diarrea, artralgia y mialgia. Estos sntomas se superponen parcialmente a los de suspensin de glucocorticoides, como fatiga, artralgia y mialgia. En caso de
duda, est indicada la medicin de las concentraciones sricas de cortisol y la prueba de estimulacin con corticotropina. Los sntomas de suspensin glucocorticoidea son tambin, algunas veces, difciles de diferenciar de los de la
enfermedad primaria, como la polimialgia reumtica. Debido a que la secrecin de mineralocorticoides permanece intacta a travs del eje renina-angiotensina-aldosterona, la hipopotasemia es infrecuente15.
EFECTOS ADVERSOS SOBRE EL COMPORTAMIENTO
El tratamiento con glucocorticoides se asocia con una variedad de sntomas del comportamiento. Aunque la atencin
se ha centrado en trastornos especficos, muy espectaculares, colectivamente descritos bajo el trmino de psicosis glucocorticoidea, tambin se presentan efectos menos floridos
que pueden causar malestar a un paciente y que merecen
atencin mdica. Manifestaciones similares pueden ocurrir
por la suspensin de glucocorticoides.
Psicosis esteroidea
La psicosis franca es rara y, usualmente, se asocia con dosis
altas de glucocorticoides o GPT, especialmente en pacientes
con LES, aunque la psicosis es tambin una complicacin
propia de esta enfermedad. Esto determina la dificultad de
distinguir en el paciente individual con LES si la psicosis
es una complicacin de la enfermedad, de la terapia,
o de ambas.
882
JACOBS
Terapia glucocorticoidea
MONITORIZACIN
B I B L I O G R A F A
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58
D U N C A N A . G O R D O N A L I C E V. K L I N K H O F F
Sulfasalazina
La profesora Nanna Svartz, de Estocolmo, creyendo que la
causa de la artritis reumatoide era infecciosa (AR), colabor
en 1938 con la compaa farmacutica sueca Pharmacia
para sintetizar la salicilazosulfapiridina, ahora conocida como sulfasalazina (SSZ), compuesta de cido saliclico (antiartrtico) y sulfapiridina (antibacteriano) unidos por una
unin azo (Fig. 58-1). Inform de un 60% de mejora en sus
pacientes con poliartritis crnica y tambin observ buenas
respuestas en la espondilitis anquilosante (AS)1,2.
SULFASALAZINA
HOOC
10
Sulfapiridina
Sulfasalazina
Acetilsulfapiridina
0
HO
SO2
NH
HOOC
NH2
H2N
SO2
NH
N
cido 5-aminosaliclico
40
Tiempo (h)
60
80
Bacterias colnicas
HO
20
FIGURA 58-1
100
Sulfapiridina
FARMACOLOGA DE LA SULFASALAZINA
886
GORDON
Artritis reumatoide
Entre 1983 y 1995, se publicaron ocho ensayos clnicos, doble ciego, controlados por placebo. Un metaanlisis de estos estudios publicado en 1999, que incluy a 552 pacientes
con RA tratados con SSZ y 351 con placebo, mostr una eficacia superior de la SSZ en todas las medidas evaluadas, excepto en la valoracin mdica global (medida en slo tres
de los ocho estudios)16. El ndice articular mejor en un
46% en el grupo de tratamiento con SSZ frente al 20% en el
grupo de tratamiento con placebo (p < 0,0001). El nmero
de articulaciones tumefactas se redujo en el 54%, frente al
38% en el grupo placebo (p = 0,004). La velocidad de sedimentacin globular (ESR) descendi en el 37%, comparado con el 14% en el grupo placebo (p < 0,0001), y el dolor
mejor en el 42% en comparacin con el 14% observado en
el grupo placebo (p < 0,0001). En este metaanlisis, el 27%
de los pacientes tratados con SSZ abandonaron el tratamiento debido a acontecimientos adversos y el 11% debido
a la falta de efecto, en comparacin con el 7 y el 28%, respectivamente, en el grupo placebo. En seis de los ocho estudios, la dosis de SSZ fue de 2 g diarios y en los dos restantes,
de 3 g. No existen estudios que comparen estas dos dosis. La
comparacin de la SSZ con la aurotioglucosa sdica de oro
(GSTG) en ensayos y con la D-penicilinamina (DP) en tres
ensayos, demostr una eficacia similar y un mayor nmero
de abandonos debido a efectos adversos en los pacientes
aleatorizados a GSTG en comparacin con la hidroxicloroquina (HCQ). Dos estudios sugirieron una eficacia superior
de la SSZ y una incidencia similar de efectos secundarios
que resultaron en abandono. En un estudio a 48 semanas
que compar SSZ e HCQ en la AR precoz, la SSZ tuvo
un inicio ms rpido de la accin y se asoci con menos
progresin radiogrfica a las 24 y 48 semanas17 y a los 3 aos
de seguimiento18. Un ensayo controlado que compar SSZ
con leflunomida y con placebo mostr una eficacia clnica
similar de los agentes activos y una superioridad para
ambos, en comparacin con el placebo, de los desenlaces
clnicos y de progresin radiogrfica despus de 6 meses19.
Sin embargo, un seguimiento de este grupo a los 24 meses
mostr una mejora mayor en los pacientes que tomaban
leflunomida que en los que tomaban SSZ20.
887
miento a largo plazo, 205 de los 774 pacientes con AR abandonaron el tratamiento debido a los efectos adversos38. El
60% de los abandonos fueron debidos a efectos adversos
GI. No hubo muertes, ni secuelas permanentes. Los efectos
secundarios ms frecuentes de la SSZ aparecen resumidos
en la Tabla 58-1. Los efectos adversos serios son raros.
30%
5%
2-4%
0,3%
4%
2,5%
Gastrointestinal
INTERACCIONES FARMACOLGICAS
Los antibiticos de amplio espectro que alteran la flora intestinal pueden reducir la biodisponibilidad de sulfapiridina y 5-ASA, ya que la unin azo entre estos dos metabolitos
de la SSZ se rompe por el metabolismo bacteriano. La administracin concomitante de colestiramina probablemente
reduce la disponibilidad sistmica de sulfapiridina ya que la
resina se une a la SSZ, impidiendo su digestin por las bacterias. La absorcin de la SSZ se reduce si se administra conjuntamente con preparaciones de hierro orales, pero las
concentraciones de sulfapiridina no se afectan.
Nmero de pacientes
8
6
4
2
0
4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68
Semanas de tratamiento
FIGURA 58-3
Pacientes que desarrollan leucopenia durante el tratamiento con sulfasalazina, indicando que la mayora de casos ocurre en
los primeros meses de tratamiento. (De Marabani M, Madhok R, Capell H,
et al: Leucopenia during sulphasalazine treatment for rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 48: 506, 1989.)
Toxicidad de la sulfasalazina
La mayora de los acontecimientos adversos se observan durante los 3 primeros meses. En una serie amplia con segui-
888
GORDON
sis ms elevadas de SSZ como tratamiento de la colitis ulcerosa, se han observado comnmente diversos grados de
macrocitosis y hemlisis, la anemia hemoltica franca es inusual; est tpicamente asociada con metahemoglobinemia,
cuerpos de Heinz y reticulocitosis. La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa es un factor de riesgo para la hemlisis, y se recomienda la valoracin de las concentraciones basales de esta enzima.
Piel
La SSZ es segura en el embarazo y no interfiere con la concepcin en las mujeres con AR47. En algunos pacientes hombres se ha observado una reduccin reversible en el recuento y la motilidad espermticas48. Una pequea cantidad de
frmaco se excreta en la leche materna.
Otros efectos adversos
Los cambios en el estado de nimo, incluyendo la irritabilidad y la depresin, no son infrecuentes en los primeros meses del tratamiento. En el sistema nervioso central, se han
descrito una variedad de efectos adversos, incluyendo meningitis asptica49. Se ha descrito hipogammaglobulinemia7
como tambin mltiples casos de lupus inducido por frmacos e induccin de anticuerpos anti-DNA7,50. Sin embargo, los ttulos de anticuerpos antinucleares positivos (ANA)
son frecuentes en los pacientes con AR, sin que esto implique una reaccin a la SSZ o la probabilidad de lupus inducida por frmaco51. En otras series, sin embargo, una frecuencia elevada de ANA moteado puede ser un factor de
riesgo para la enfermedad similar al lupus, en asociacin
con haplotipos SLE-HLA-LES e incremento en las concentraciones sricas de IL-1052.
Monitorizacin del tratamiento
Los reumatlogos con experiencia en la utilizacin de SSZ
recomiendan pruebas basales hematolgicas y pruebas de
funcin heptica y las pruebas hematolgicas de seguimiento cada 2 a 4 semanas durante 3 meses. Despus de los
3 meses, es discutible si se requiere una monitorizacin formal42, aunque algunas autoridades recomiendan la monito-
Frmacos antipaldicos
Los frmacos antipaldicos se obtuvieron, en primer lugar,
de la corteza del rbol peruano cinchona. Los agentes activos, quinina y cinchonina, fueron aislados por Pelletier y Caventau en 1820. En 1894, J.P. Payne, mdico del St. Thomas
Hospital, en Londres, en la lectura de una tesis de posgraduado sobre lupus, describi por primera vez el xito del
uso de la quinina en una enfermedad reumtica54. La publicacin de Page55 en 1951 proporcion el mpetu para el amplio uso de los antipaldicos en el tratamiento de las enfermedades del tejido conjuntivo. Us quinacrina para los
pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES) y observ
que las lesiones cutneas mejoraron en 17 de 18 pacientes.
La artritis reumatoide asociada tambin remiti en dos
de estos pacientes, y los sntomas generales, incluyendo la
artritis, desaparecieron en un tercio de los pacientes.
La cloroquina (CQ) y la hidroxicloroquina HCQ se desarrollaron en un esfuerzo por minimizar la toxicidad antipaldica56. En 1959, sin embargo, Hobbs y colaboradores57
reconocieron que el tratamiento puede provocar toxicidad
retiniana seria, lo que condujo a reducir el uso de antipaldicos. La toxicidad retiniana se relacion, inicialmente, con
el empleo de dosis diarias altas58 pero an puede observarse59. Se ha observado que muchas enfermedades reumticas
responden a los antipaldicos60-66. En la dcada de 1990, el
uso precoz del tratamiento de segunda lnea en la AR activa
ha ganado aceptacin y con ello el amplio uso de los antipaldicos solos o en combinacin67.
FARMACOLOGA DE LOS ANTIPALDICOS
889
CI
Acciones primarias
HN-R
DERIVADOS DE LA 4-AMINOQUINOLINA
N
CI
Actividad antiinflamatoria
C2H5
HN
CH
(CH2)3
N
C2H5
CH3
CLOROQUINA
N
CI
C2H4 OH
HN
CH
(CH2)3 N
C2H5
CH3
HIDROXICLOROQUINA
N
CI
OCH3
HN
CH(CH2)3N(C2H5)2
CH3
QUINACRINA
FIGURA 58-4
Estructuras qumicas de los frmacos antipaldicos
usados en el tratamiento de las enfermedades reumticas y estructura bsica de las 4-aminoquinolinas. R representa la cadena lateral.
890
GORDON
Seleccin de pacientes
Los antipaldicos se han utilizado ampliamente en adultos
y nios para el tratamiento de la AR, lupus y sus variantes,
as como para el tratamiento de la artritis perifrica en las
artropatas seronegativas de la AS y psoriasis. Recientemente, algunas publicaciones sugieren una posible eficacia en la
artrosis erosiva y en la enfermedad por depsito de cristales
de pirofosfato clcico (CPPD).
Eficacia
Artritis reumatoide
Los frmacos antipaldicos son modificadores de enfermedad relativamente dbiles. Sin embargo, su papel en la AR
precoz ha sido claramente establecido en el estudio HERA,
y continan siendo populares, particularmente en Norteamrica, tanto en monoterapia como en combinacin con
otros agentes modificadores de enfermedad94.
Hurst y colaboradores realizaron una evaluacin utilizando el ndice de discapacidad del Health Assessment Questionaire (HAQ), de datos de tratamiento recogidos en 1.160
pacientes con AR, y, con anlisis del rea bajo la curva, se
midi la extensin y duracin del beneficio en unidades de
discapacidad HAQ95. Los pacientes nave para DMARD tratados con HCQ mejoraron hasta un rango de 0,18 unidades de rea HAQ anualizadas en comparacin con 0,33 y
0,38 para el MTX y el oro, respectivamente. La eficacia fue
mayor para todos los frmacos utilizados en tratamientos
precoces, incluyendo HCQ 0,74 frente a 0,47 al comparar
pacientes con AR tratados antes de 1 ao con los tratados
despus de 1 ao del inicio de la enfermedad95.
Un ensayo controlado que compar HCQ con SSZ demostr una respuesta clnica similar a las 48 semanas y un
menor dao radiogrfico con SSZ tanto a las 48 semanas como a los 3 aos de seguimiento96,97. En la AR precoz, un ensayo doble ciego de 24-semanas observ una eficacia similar
comparando HCQ y CSA y mayores efectos adversos renales
y parestesias con CSA. Un RCT doble ciego de 2 aos que
compar minociclina con HCQ mostr un beneficio superior de la minociclina en trminos de ACR-50, dosis de
prednisona y cumplimiento teraputico98. Ms an, en un
metaanlisis de ndices de continuacin de DMARD, Maetzel mostr el abandono de frmacos antipaldicos en ms
del 40% de los pacientes en un plazo de 2 aos, principalmente debido a la falta de eficacia76.
Terapia combinada
La CQ y la HCQ han demostrado ser beneficiosas en el tratamiento del reumatismo palindrmico en estudios no controlados61,64. Las series ms amplias revisaron 71 pacientes
con una media de seguimiento de 3,6 aos61. Fueron tratados 47 con CQ, y 4 con HCQ. Respondieron 41 pacientes,
con un 77% de reduccin en la frecuencia y un 63% de reduccin en la duracin de los ataques.
Artritis reumatoide juvenil
Varios grupos han observado que los antipaldicos son eficaces en el tratamiento de la ARJ56. En un estudio abierto, paralelo, la hidroxicloroquina fue igual tan eficaz como el tiomalato sdico de oro (GSTM) o la DP y mejor tolerada. Un
estudio multicntrico controlado por placebo observ que ni
la HCQ ni la DP fueron ms efectivas que el placebo108.
Sndrome de Sjgren
Comunicaciones anecdticas sugieren que los antipaldicos pueden ser beneficiosos para la artritis asociada con la
891
892
GORDON
AINE, revel en seis pacientes una mejora en la rigidez matutina, en la sinovitis y en la valoracin global del paciente, y
una respuesta parcial en un paciente63. Un paciente experiment un brote despus de suspender el frmaco y volvi a
entrar en remisin tras la restitucin de la terapia con HCQ.
Enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato clcico
Un estudio controlado de CPPD durante ms de 3 meses revel un ndice de respuesta mayor y un menor nmero de
articulaciones activas en los 17 pacientes tratados con HCQ
en comparacin con el grupo placebo66.
Dosis
Para prevenir la toxicidad ocular, la dosis de HCQ debera
ser de 6,5 mg/kg o inferior para un peso corporal ideal o
peso corporal, cualquiera que sea el menor, y la dosis de CQ
debera ser de 3,5 mg/kg para el peso corporal o peso corporal ideal. Una dosis diaria mayor de la recomendada
incrementa claramente el riesgo de retinopata. Es importante revisar las dosis de frmacos antipaldicos de forma
intermitente durante el seguimiento, y particularmente si el
peso de los pacientes baja del peso corporal ideal por cualquier razn67.
Un estudio australiano compar, en la AR, 200 con
400 mg/da de HCQ y no mostr diferencias estadsticamente
significativas en los resultados de los pacientes con AR120. Furst
y colaboradores evaluaron el efecto de una dosis de carga de
800 mg de HCQ durante 6 meses; hubo un ms rpido inicio
de la accin en los pacientes con AR, ms efectos secundarios
GI y, al final, no se observaron diferencias en comparacin con
la dosis estndar de 400 mg a las 24 semanas93.
Interacciones farmacolgicas
Es sabido que la HCQ reduce los requerimientos de agentes
hipoglucmicos en pacientes diabticos que toman hipoglucemiantes orales. En estos pacientes se deberan monitorizar ms estrechamente las concentraciones plasmticas
de glucosa al iniciar el tratamiento con frmacos antipaldicos. En un estudio, la coadministracin de CQ redujo las
concentraciones de MTX. En otro, la combinacin de HCQ
con MTX determin una reduccin en la concentracin
plasmtica mxima de MTX, pero una mayor exposicin al
MTX segn el anlisis del rea bajo la curva. En una comunicacin, la adicin de CQ a la CSA pareci incrementar la
toxicidad renal de la CSA. En los pacientes que toman digoxina, la HCQ puede determinar un incremento en las concentraciones plasmticas de digoxina.
Toxicidad de los antipaldicos
Aunque la HCQ y la CQ son relativamente seguras, los efectos adversos documentados son numerosos (Tabla 58-3). La
incidencia de efectos adversos vara de acuerdo con la dosis
diaria. Casi el 55% de los pacientes pueden tener algunos,
efectos secundarios, pero las dos terceras partes de stos remiten espontneamente y otra cuarta parte responde a la
reduccin de dosis73. La HCQ es la mitad de txica que la
CQ segn el peso73.
En una cohorte de 224 pacientes con lupus, 20 de los 156
que tomaban HCQ tuvieron que interrumpir el tratamiento
Gastrointestinal
Anorexia
Aerofagia abdominal
Calambres abdominales
Diarrea
Acidez
Nuseas
Vmitos
Prdida de peso
Piel y pelo
Alopecia
Tincin del pelo
Sequedad de piel
Exacerbacin de psoriasis
Incremento de la pigmentacin de la piel y el pelo
Prurito
Exantemas
Exfoliativo
Liquenoide
Maculopapular
Morbiliforme
Urticarial
893
El exantema es el efecto secundario que ms frecuentemente conduce al cese del tratamiento. Los pacientes que
toman HCQ pueden mostrar una mayor fotosensibilidad.
Las lesiones producidas son del tipo variable. Los pacientes
con artritis PsA pueden experimentar una exacerbacin de
las lesiones cutneas psorisicas73, incluyendo dermatitis
exfoliativa73. Los cambios de pigmentacin de la piel o el
pelo incluyen hipopigmentacin, tanto griscea como
hiperpigmentacin azul oscuro73, puede desarrollarse alopecia73, que debe diferenciarse de la alopecia como manifestacin del lupus eritematoso.
Cardaca
Neuromuscular
Convulsiones
Dificultad en la acomodacin visual
Cefalea
Insomnio
Movimientos involuntarios
Laxitud
Reaccin miastnica
Confusin mental
Nerviosismo o irritabilidad
Neuromiopata
Ototoxicidad
Sordera neurosensorial
Acfenos
Polineuropata
Psicosis txica
Disfuncin vestibular
Debilidad
Ocular
Depsitos corneales: halos luminosos
Diplopa
Defectos en la acomodacin y convergencia: varias dificultades
visuales leves
Prdida del reflejo corneal
Retinopata
Prdida de visin
Alteraciones del pigmento
Escotomas
Alteraciones del campo visual
Cardacos70,71
Trastornos de la conduccin
Cambios electrocardiogrficos
Influencia cardaca congestiva
Miocardiopata restrictiva
Otros
Defectos de nacimiento
Discrasias sanguneas
Leucopenia
Agranulocitosis
Anemia aplsica
Leucemia
Muerte por sobredosis: insuficiencia circulatoria perifrica
Precipitacin de porfiria cutnea tarda
Renal: descenso del aclaramiento de creatinina
Metablica
Cuando se inicia la HCQ para el tratamiento de la AR en pacientes con diabetes mellitus tipo II que necesitan insulina
o tratamiento con sulfonilurea, la concentracin de glucosa
sangunea debe monitorizarse estrechamente ya que puede
ser necesario reducir las dosis de insulina para evitar reacciones hipoglucmicas122.
Gastrointestinal
Las manifestaciones neurolgicas ms frecuentemente observadas son, a menudo, leves y, en todo caso, reversibles
894
GORDON
cuando las dosis diarias son bajas. Incluyen cefaleas, mareos, insomnio y nerviosismo56. La HCQ puede estar asociada con pesadillas. La neuromiopata es un sndrome raro
caracterizado por debilidad muscular proximal con concentraciones normales de creatinfosfocinasa (CPK).
Ms importante, aunque infrecuente, es un sndrome
neuromuscular4,69 que incluye debilidad muscular proximal
de las extremidades inferiores (que puede empezar meses
despus de comenzar el tratamiento), CPK normal y alteraciones de las biopsias de msculos y nervios. La neuromiopata puede confundirse con la debilidad muscular inducida por glucocorticoides y ser atribuida a la enfermedad que
est siendo tratada125.
Ocular
Los sntomas precoces pueden incluir defectos en la acomodacin o conversin y visin borrosa. Estos efectos no
son graves y se resuelven con la reduccin de la dosis o la
interrupcin temporal de la medicacin. Los depsitos corneales, que pueden asociarse con halos luminosos, son benignos y reversibles. La retinopata ha sido ampliamente
revisada en ediciones previas de este libro. La HCQ se asocia con un riesgo reducido de retinopata en comparacin
con la CQ. La fase ms precoz de la retinopata se caracteriza por la falta de sntomas visuales, escotomas superficiales
en la prueba de Amsler y evaluacin automatizada de cambio visual, y visin central, visin de color y fondo normal.
Los pacientes con estos hallazgos oftalmolgicos deberan
suspender el tratamiento; normalmente, estos cambios
visuales no progresan si los frmacos antipaldicos se interrumpen rpidamente. La verdadera retinopata se caracteriza por prdida de la visin central o clara y escotoma absoluto, con o sin sntomas visuales. En estos pacientes, la visin
puede deteriorarse incluso si el frmaco se discontina. El
depsito corneal es sugestivo de sobredosificacin de frmaco. Para prevenir la toxicidad retiniana, se recomienda
seguir cuidadosamente la dosis establecida, y revisarla de
forma regular, particularmente en situaciones de prdida
de peso o en caso de presencia o desarrollo de deterioro renal o heptico, que pueden afectar al metabolismo farmacolgico y a la excrecin. Las comunicaciones de toxicidad
retiniana han disminuido debido a la mejora en el conocimiento de los factores que contribuyen al riesgo de retinopata. Con una cuidadosa evaluacin oftalmolgica anual,
es posible detectar bien los cambios distintivos observados
en el campo visual central en la retinopata antipaldica
antes de que los pacientes comiencen a tener sntomas.
Oro
Durante siglos se ha defendido el uso del oro para el tratamiento de muchas enfermedades humanas. Despus de
que Koch, en 1890, informara de la inhibicin in vitro del
bacilo tuberculoso por la cianida de oro, los componentes
del oro se utilizaron para el tratamiento de las enfermedades tuberculosas126,127. En 1929, Forestier fue pionero en el
uso del oro para el tratamiento de la AR a partir del concepto errneo de que la enfermedad poda estar causada
por una infeccin tuberculosa127.
Los efectos beneficiosos de la terapia con oro parenteral
se documentaron de forma concluyente con posterioridad
Preparaciones de oro
Dos productos, que contienen cada uno de ellos un 50% de
oro en solucin, estn actualmente disponibles para administracin parenteral. Sus frmulas estructurales se muestran en la Figura 58-5.
La GSTM es soluble en agua y se absorbe rpidamente
despus de la inyeccin intramuscular. La GSTG, una suspensin en aceite de germen de ssamo, alcanza concentraciones pico, aproximadamente, 24 horas despus de su administracin, y aumenta hasta unas concentraciones sricas
pico un 30% ms bajas en comparacin con el GSTM, lo
que puede explicar la baja incidencia de efectos adversos
observada.
La auranofina es un componente del oro, trietilfosfina,
que se absorbe oralmente. Estudiado por primera vez en la
dcada de 1970, se observ que tena propiedades clnicas
y farmacolgicas diferentes en comparacin con el oro
parenteral132.
En plasma, aproximadamente el 95% del oro se une a la
albmina; el 70% se elimina en orina y el 30%, en heces133,134 (Fig. 58-6).
Siguiendo el esquema estndar de inyeccin semanal, el
40% de la dosis se excreta cada semana, y el resto se retiene
y elimina ms lentamente. La semivida biolgica del oro,
tras la administracin de una dosis de 50 mg, oscila entre
3 y 27 das en los perodos iniciales del tratamiento y alcanza casi los 168 das despus de 10 inyecciones semanales,
con una considerable variacin individual133,134.
Despus de varios meses, las concentraciones sricas se
estabilizan con las inyecciones semanales; cuando los intervalos entre las inyecciones aumentan, se produce un descenso regular en las concentraciones sricas. Con la administracin prolongada, el oro se almacena en la mdula
sea, hgado, bazo, ndulos linfticos, piel y riones.
Casi el 25% de la auranofina se absorbe oralmente. Con
la dosis estndar, 3 mg dos veces al da, las concentraciones
sricas de oro se incrementan gradualmente durante 8 a
12 semanas hasta una mediana de 500 ng/ml. Esto es comparable con las concentraciones sricas de oro de 3.000 ng/ml
que se obtienen con la administracin intramuscular semanal de GSTM133.
A los componentes del oro se les adjudican numerosos efectos inmunolgicos, celulares y enzimticos, pero no hay certeza sobre cules son los mecanismos responsables de los beneficios teraputicos del oro. Los experimentos in vivo,
incluyendo los mltiples estudios de sinovectoma, han demostrado la acumulacin selectiva de oro en los macrfagos
de muchos tejidos y la acumulacin, durante el tratamiento
con oro, en los lisosomas de los macrfagos sinoviales de la sinovial inflamada. Es probable que los efectos beneficiosos del
oro deriven de su capacidad para influir en los mltiples efectos para perpetuar la artritis de los monocitos y macrfagos135.
4,0
Concentraciones medias
de oro en sangre (g/ml)
895
Au
COONa
TIOMALATO SDICO DE ORO
(MIOCRISINA)
3,0
2,0
1,0
0
HO
OH
OH
OH
8
12
16
Semanas de tratamiento
21
Au
H
AUROTIOGLUCOSA
(SOLGANAL)
O
O
CH2
CH3
O
S
H3C
Au
P(C2H5)3
O
O
nicas de los macrfagos133. En los monocitos, los componentes de oro inhiben la expresin de los receptores del fragmento cristalizable (Fc) y del receptor C3, y los radicales de
oxgeno. Los componentes de oro inhiben las respuestas proliferativas de los linfocitos debido a su accin sobre el monocito y el macrfago134. La GSTG inhibe la produccin espontnea e inducida por el IFN- del segundo componente del
complemento por los monocitos y macrfagos, as como la
expresin inducida por el IFN- de los antgenos DR137.
CH3
Aplicaciones clnicas
O
CH3
O
2, 3, 4, 6-TETRA-O-ACETIL-1-THIO--D-GLUCOPIRANOSATO-S
(TRIETILFOSFINA) ORO
AURANOFIN
FIGURA 58-5
El tiomalato sdico de oro y la aurotioglucosa, las dos
preparaciones de oro intramuscular ms ampliamente usadas en Estados
Unidos, son sales de oro, que contienen el 50% de oro por peso, y estn
unidas a una molcula de sulfuro. El auranofin, un componente de oro
conjugado con dos ligandos, contiene sulfuro y un 29% de oro por peso.
Seleccin de pacientes
El oro se usa, ante todo, para el tratamiento de la AR. La respuesta al tratamiento no parece afectarse por la edad, el
sexo, la raza, los fenmenos extraarticulares, ni el factor reumatoide. Tambin se ha observado su eficacia en el control
de la AR monoarticular o pauciarticular. Ha demostrado ser
eficaz y seguro en el sndrome de Felty; la anemia, la neutropenia y la esplenomegalia mejoran sin toxicidad asociada.
La proteinuria preexistente o la insuficiencia renal son
contraindicaciones relativas para el uso del oro porque dificultan la monitorizacin de la nefrotoxicidad. Los pacientes
con discrasias sanguneas o lupus y las personas que toman
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
(ACE) no deberan tomar oro. Tambin deben tomarse
precauciones al inyectar en pacientes en tratamiento con
anticoagulantes. El tratamiento parenteral no parece afectar a los hijos de madres tratadas con oro, aunque cualquier
recin nacido expuesto a oro maternal durante el embarazo o la lactancia debe ser monitorizado estrechamente.
Eficacia
896
GORDON
TABLA 58-4
RESUMEN DE LOS ENSAYOS PUBLICADOS QUE COMPARAN ORO PARENTERAL CON PLACEBO
Ensayo
Empire
Rheumatism
Council, ERC128
Sigler129 1974
American Rheumatism
Association
(ARA)130 1973
Ward131 1983
N. de
pacientes
incluidos
Meses de
tratamiento/
Meses de
seguimiento
200
20/210
32
104/104
68
27/27
193
46 placebo
72 auranofin
75 GST
21/21
Abandonos
LOE G/P
Abandonos
SE G/P
3/3
14/4
1/8
2/1
2/12
8/1
P/A/G = 5/2/0
P/A/G = 1/5/22
cativa en los pacientes con AR tratados con oro en comparacin con los tratados con placebo en trminos del nmero
de articulaciones activas y de las medidas de inflamacin de
laboratorio (Fig. 58-7). Tres de los cuatro ensayos evaluaron
resultados radiogrficos y dos de tres mostraron una reduccin en las erosiones en los pacientes tratados con oro en
comparacin con los asignados a placebo128-130,138.
Lukainen y colaboradores compararon la progresin radiogrfica de acuerdo con la escala de Larsen, en pacientes
que haban recibido ms de 500 mg de oro y en aquellos
que haban recibido dosis menores139. La dosis acumulativa
media de oro en el grupo de dosis altas fue de 1.858 mg,
mientras en el grupo de dosis bajas fue de 254 mg. Se evaluaron las radiografas antes de comenzar el tratamiento
con oro y 5 aos despus. La reduccin en la lesin radiol20
Pacientes en tratamiento con oro
Pacientes controles
16
12
0
0
6
Meses
12
F I G U R A 5 8 - 7 El nmero medio de las articulaciones afectadas disminuy significativamente en los pacientes con artritis reumatoide tratada con
oro durante 6 meses. La mejora en comparacin con los pacientes del
grupo control se mantuvo casi 12 meses a pesar de que no se administr posteriormente. Este estudio es importante por muchas razones. Incluye 18
meses de seguimiento con sujetos control. Muestra una eficacia del oro que
permanece durante 6 meses despus de haber suspendido la administracin
de ste. (Adaptada del Empire Rheumatism Council Study: Gold therapy in
rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 19: 1995, 1960 y 20: 315, 1961.)
14
12
10
8
6
4
2
0
ARTICULACIONES DOLOROSAS
A LA PALPACIN (0-38)
25
MTX
20
897
GSTM
15
10
MTX
GSTM
0
0
6
Meses
12
12
Meses
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
ARTICULACIONES TUMEFACTAS
(0-38)
16
14
MTX
12
GSTM
10
8
6
4
MTX
GSTM
0
6
Meses
2
0
12
FIGURA 58-9
La distribucin de las puntuaciones radiogrficas
para pacientes tratados con metotrexato (MTX) y GSTM no muestra diferencias estadsticas entre los dos grupos de tratamiento a nivel basal y despus de 6 y 12 meses (arriba). De forma similar, no hay diferencias en el
nmero principal de articulaciones erosionadas entre los dos grupos de
tratamiento (abajo). (De Rau R, Herborn G, Menninger H, Sangha O: Progression in early erosive RA: 12 month results from a randomized controlled trial comparing MTX and GSTM. Br J Rheumatol 37:1220, 1998.)
12
Meses
mm/h
50
ESR
mejora funcional a largo plazo mayor que aquellos que comienzan el tratamiento ms tarde148.
Hay una asociacin entre la respuesta al tratamiento y el
exantema. Los pacientes con AR que presentan HLA-DR3
pueden ser ms rebeldes al tratamiento con oro que los
pacientes sin HLA-DR3, y pueden desarrollar reacciones
mucocutneas y proteinuria con mayor probabilidad149. La
eficacia del tratamiento para la PsA se ha considerado similar a la de la AR. Sin embargo, una comparacin retrospectiva de los pacientes con PsA que toman oro o MTX mostraron que ambos fueron seguros y eficaces150.
MTX
40
GSTM
30
20
10
0
3
12
Meses
FIGURA 58-8
Valores medios del nmero de articulaciones dolorosas a la palpacin (A) y tumefactas (B) para ambos grupos de tratamiento basalmente y despus de 3, 6, 9 y 12 meses. Se contaron 38 articulaciones perifricas. Mejora significativa desde la lnea basal en ambos grupos
sin diferencias significativas entre grupos. C, Valores medios de la velocidad de sedimentacin globular (ESR) (mm/h, mtodo de Westergren)
para ambos grupos de tratamiento a nivel basal y despus de 3, 6, 9 y 12 meses. Mejora significativa desde la lnea basal en ambos grupos sin diferencias significativas entre grupos. (De Rau R, Herborn N, Menninger H,
Blechschmidt J: Comparison of intramuscular methotrexate and gold sodium thiomalate in the treatment of early erosive rheumatoid arthritis. Br
J Rheumatol 36: 345, 1997. Reproducida con permiso.)
898
GORDON
por placebo, demostr beneficio en trminos de la respuesta ACR-20, y no observ interacciones farmacolgicas importantes cuando se administraron dosis semanales de 50 mg de
ATG a pacientes con respuesta parcial al MTX (dosis media
de MTX de 18,5 mg)154.
Esquema de dosis
Dosis
Semana 1
Semana 2
Semanalmente
Cada dos semanas*
10 mg
25 mg
50 mg-hasta que la artritis reumatoide (RA)
est adecuadamente controlada o se
desarrollen efectos adversos
Cuando se alcance el control ptimo
que el rgimen tradicional con oro incluye inyecciones semanales hasta una dosis acumulativa de 1 g, el rgimen de
mantenimiento de inyecciones cada 2 a 4 semanas no se ha
evaluado adecuadamente para determinar su eficacia a
largo plazo; la prdida de efecto con el incremento en el intervalo de las dosis es tan frecuente que, a menos que la
toxicidad limite su uso, las inyecciones semanales o a semanas alternas pueden administrarse indefinidamente. Los ensayos clnicos y los estudios de seguimiento a largo plazo han
demostrado que la causa mayor de la suspensin precoz del
tratamiento con oro es la toxicidad, siendo las reacciones
mucocutneas las ms frecuentes. Cuando el paciente desarrolla sntomas de toxicidad que no son potencialmente serios, el oro debera suspenderse temporalmente y reintroducirse a un 50% de la dosis ms baja una vez los efectos
adversos han disminuido156.
El oro en bajas dosis, en el rango de 2 a 20 mg semanales,
puede producir una mejora aceptable o remisin cuando
la toxicidad prohbe el uso de la dosis estndar157. Las inyecciones intramusculares intermitentes de corticoesteroides
pueden mejorar la tolerabilidad de la crisoterapia. En los
pacientes que han suspendido el tratamiento con oro debido a los efectos secundarios, la eficacia puede mantenerse
durante meses o perodos ms prolongados. En los pacientes que interrumpen el tratamiento con oro debido a la
remisin de la enfermedad, la AR recurrir con el tiempo.
En stos, suele ser efectivo un segundo curso de tratamiento con oro158, 159.
Coste del tratamiento con oro
Durante 4 semanas
Hasta 20 semanas
Hasta 52 semanas
Despus de 52 semanas
TABLA 58-6
899
Acontecimientos adversos
Aurotiomalato
Aurotioglucosa
Auranofin
Infrecuente*(5%)
Raro
Comn
Raro
Desconocido
Raro
Raro*
Desconocido
Desconocido
Comn** (10%)
Comn (30-40%)
Raro
Raro
Raro
Raro (a menos que la dosis > 89)
Raro
Menos comn
Menos comn
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Comn
Comn
Raro
Infrecuente
Desconocido
Desconocido
Desconocido
Comn*** (2-7%)
Infrecuente
Raro
Raro
Menos comn
Menos comn
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Desconocido
Comn (10-20%)
Raro*** (1%)
Raro (< 1%)
Infrecuente
Raro
Raro (< 1/1.000)
Comn
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Desconocido
Desconocido
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Infrecuente
Comn
Raro
Raro
Raro
Desconocido
Infrecuente
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Raro
Comn
Raro
Raro
Desconocido
Infrecuente
Desconocido
Comn
Raro
Comn
Raro
Comn
Raro
Reacciones postinyeccin
Vasomotor (nitritoide)
Anafilaxia o sncope
Mialgias o artralgias
Efectos mucocutneos
Dermatitis o estomatitis
Prurito
Alopecia
Urticaria
Uas trficas
Crisiasis o pigmentacin
Fotosensibilidad
Rin
Proteinuria
Hematuria
Sndrome nefrtico
Insuficiencia renal
Sangre
Eosinofilia
Trombocitopenia
Granulocitopenia
Linfocitopenia
Hipogammaglobulinemia
Anemia aplsica
Complicaciones pulmonares
Infiltrados difusos
Efectos intestinales
Sntomas gastrointestinales superiores
Enterocolitis leve
Enterocolitis grave
Hgado
Ictericia colestsica
Efectos hepatocelulares
Pncreas
Pancreatitis
Sistema nervioso
Neuropatas perifricas o craneales
Encefalopata
Oculares
Crisiasis corneal o lenticular
Conjuntivitis
Iritis o lcera corneal
Otros
Sabor metlico
Cefaleas
racin, debilidad, nuseas, sncope y, ocasionalmente, vmitos, ocurren entre segundos y 30 minutos despus de la inyeccin. Los pacientes con enfermedad cerebrovascular o
coronaria y los que reciben inhibidores de la ACE parecen
tener un riesgo mayor para desarrollar esta reaccin, gene-
900
GORDON
de la inyeccin de determinados pacientes, reduccin temporal de la dosis, y cambio a GSTG163. Las reacciones anafilactoides ocurren raramente.
Las reacciones postinyeccin no vasomotoras, con artralgia transitoria, inflamacin articular, fatigabilidad y malestar, se han desarrollado en el 15% de los pacientes tratados
con GSTM164. La reaccin aparece, aproximadamente, de 6
a 24 horas despus de la inyeccin pero puede aparecer
entre 1 hora y hasta pocos das despus. Las reacciones postinyeccin no son una razn para abandonar el tratamiento
con oro ya que una reduccin temporal de la dosis o un
cambio a GSTG puede evitarlas165.
Efectos mucocutneos
La dermatitis y la estomatitis representan el 60% de las reacciones adversas. Prcticamente todas las dermatitis producidas por oro son pruriginosas. Puede quedar afectada cualquier parte del cuerpo; la irritacin y el prurito vaginales
son reacciones que el paciente puede no revelar. La apariencia histolgica de la dermatitis producida por oro es variable, pero puede distinguirse de otras dolencias.
Cuando aparece prurito, exantema, o ambos, la crisoterapia debera interrumpirse hasta la resolucin de la erupcin. Despus, el tratamiento puede restituirse utilizando
un esquema de dosis reducida de 5 a 10 mg de oro semanales, con incrementos de 5 a 10 mg cada 1 a 4 semanas si la toxicidad no recurre. Cuando no se toleran dosis mayores de
10 mg, deberan realizarse reducciones individualizadas, ya
que dosis tan bajas como 5 o 10 mg mensuales pueden ser
efectivas157.
La cuidadosa titulacin de la dosis evita la dermatitis exfoliativa grave. El manejo sintomtico de esta entidad incluye la administracin de antihistamnicos y corticoesteroides
tpicos. El gel de esteroides o las bolitas para chupar administradas tres o cuatro veces al da pueden mejorar la cicatrizacin de la estomatitis.
La crisiasis, una decoloracin azul griscea de la piel expuesta al sol, puede desarrollarse despus de una dosis acumulativa de 10 g. Los caucsicos con piel clara son particularmente susceptibles. Excepto por los efectos cosmticos,
esta complicacin es asintomtica. Se ha descrito una crisiasis localizada con hiperpigmentacin desfigurante despus
de ciruga cosmtica con lser utilizando un lser dermatolgico Q-switched en un paciente en tratamiento con
oro166; puesto que el depsito de oro en la piel permanece a
largo plazo, los pacientes que reciben oro, actualmente o en
el pasado, deben evitar los tratamientos dermatolgicos con
lser Q-switched.
El gusto metlico es raro con el oro. Ocurre precozmente
en el tratamiento y se resuelve con el mantenimiento de ste.
Rin
conducir al cese del tratamiento con oro hasta su disminucin, aunque ste puede reintroducirse de forma segura al
50% de la dosis ms baja.
Sangre
El sndrome del distrs respiratorio agudo asociado con infiltrados pulmonares difusos causa, caractersticamente, tos
productiva de pequeas cantidades de esputo, disnea, dolor
torcico pleurtico y crepitantes pulmonares173. El cuadro clnico se desarrolla despus de la administracin parenteral
de, aproximadamente, 500 mg de oro. Las radiografas muestran consolidaciones pulmonares parcheadas, y los resultados
de las pruebas funcionales pulmonares son consistentes con
una enfermedad pulmonar restrictiva. El abandono de la crisoterapia y la administracin sistmica de glucocorticoesteroides se acompaa de una importante mejora.
La enterocolitis, una complicacin rara pero importante
de la terapia parenteral con oro, ocurre, principalmente, en
mujeres de mediana edad despus de la administracin de
dosis de oro totales bajas. Los sntomas pueden incluir dolor abdominal, diarrea sanguinolenta o no, nuseas, vmitos y fiebre. A pesar del tratamiento de soporte, el ndice de
901
cin, a los efectos secundarios autoinmunitarios, y a las terapias ms seguras y efectivas. El uso en la esclerodermia difusa continu hasta la publicacin de recientes ensayos multicntricos, controlados, que mostraron su falta de beneficio.
FARMACOLOGA DE LA D-Penicilamina
Qumica
En la Figura 58-10 se muestra la frmula estructural de la DP.
Es un aminocido sulfidrilo que difiere de la cistena encontrada en la naturaleza en dos grupos metilos que sustituyen
al hidrgeno en la posicin -carbono. Puede obtenerse de
la penicilina por un proceso semisinttico o de forma totalmente sinttica. Toda la DP de uso clnico es el D-ismero.
SH
NH2
COOH
CISTENA
SH
CH3
CH3
NH2
COOH
PENICILAMINA
FIGURA 58-10
La estructura qumica de la penicilamina. El frmaco es un anlogo de la cistena natural, con grupos CH3 que reemplazan
el H+ en la posicin -carbono.
Bioqumica
Monitorizacin del tratamiento
Los esfuerzos para reducir las reacciones adversas al oro
han tenido bastante xito. El ndice de mortalidad ha descendido desde, aproximadamente, un 4% en los primeros
aos de la crisoterapia a menos del 0,05% en el presente.
Las medidas de precaucin no previenen las complicaciones del oro; simplemente permiten su reconocimiento.
El paciente debe ser instruido para comunicar sntomas
no esperados y ser cuidadosamente preguntado antes de cada inyeccin acerca del prurito, exantema, o reaccin de la
membrana mucosa. Los efectos secundarios mucocutneos
que se presentan precozmente al inicio del tratamiento se
controlan mejor de forma conservadora suspendiendo el
tratamiento y ajustando cuidadosamente la dosis para prevenir reacciones serias. La monitorizacin del laboratorio
durante el primer ao incluye anlisis sanguneos completos, recuento plaquetario y anlisis de orina cada una a tres
inyecciones. Puesto que la mayora de la toxicidad hematolgica y renal se presenta durante el primer ao, la monitorizacin de laboratorio puede hacerse menos frecuentemente en los casos de tratamiento eficaz a largo plazo. La
proteinuria y la citopenia deberan determinar una interrupcin rpida del tratamiento, seguida por una apropiada investigacin y un adecuado manejo.
D-Penicilamina
La DP es un componente de la molcula de penicilina obtenida por hidrlisis cida. En reumatologa, est aprobada
para el tratamiento de la AR176.
El entusiasmo por el uso de la DP en la AR fue mayor entre
mediados de la dcada de 1970 y mediados de la de 1980.
Posteriormente, ha habido un descenso gradual y consistente en su uso como DMARD, debido al inicio lento de la ac-
902
GORDON
varios regmenes de dosis, y se recomienda iniciar el tratamiento con 125 o 250 mg/da durante 4 a 8 semanas. La dosis puede entonces aumentar con incrementos similares
cada 1 a 3 meses hasta la mejora o hasta alcanzar una dosis
diaria mxima de 1.000 mg/da. Se ha observado que las
dosis intermitentes administradas tres veces a la semana son
tan eficaces como las dosis diarias y producen menos efectos
secundarios182. La mayora de pacientes requieren una dosis
de 500 a 750 mg/da durante al menos 3 meses antes de alcanzar una respuesta satisfactoria.
Los alimentos, los anticidos y el hierro oral interfieren
con la absorcin de la DP; por tanto, debe administrarse en
estado postabsortivo, en forma de una dosis diaria aislada,
separada de 1 a 2 horas de los alimentos y otros frmacos.
Aplicaciones clnicas
Seleccin de pacientes
La DP est indicada en el tratamiento de la AR activa y de pacientes seleccionados con ARJ. La eficacia de la DP para la AR
la estableci por primera vez el United Kingdom Milticentre
Trial178. El mayor uso de la DP se produjo entre 1975 y 1985 y,
posteriormente, ha disminuido en Norteamrica. La DP se
utiliza actualmente en la AR cuando no se puede controlar la
enfermedad con los frmacos antipaldicos (MTX, SSZ, oro,
CSA, y las combinaciones de stos). Ha sido particularmente
til en algunos pacientes con AR con manifestaciones extraarticulares, como vasculitis, sndrome de Felty, amiloidosis y
enfermedad pulmonar reumatoide. Se ha comunicado el tratamiento con xito de la nodulosis inducida por MTX despus de la adicin de DP179. Sin embargo, sta no es eficaz en
las espondiloartropatas seronegativas, en la PsA y en otros
tipos de enfermedad inflamatoria del tejido conjuntivo.
Contraindicaciones y precauciones
Eficacia
Toxicidad de la D-penicilinamina
Los efectos adversos derivados de la administracin de DP
son los principales factores que limitan su uso. Algunos de
estos efectos pueden verse favorablemente influidos por los
regmenes de dosificacin bajo y lento, pero otros pueden ocurrir con independencia de la dosis mxima de mantenimiento o de la duracin del tratamiento48. La mayora
de los efectos secundarios se han observado durante los primeros 18 meses del tratamiento (Fig. 58-11). Hay una asociacin entre HLA-B8 y HLA-DR3 y las reacciones txicas a
ambas, sales de oro y DP, particularmente con respecto a la
nefropata. Los pacientes con AR con sndrome de Sjgren
parecen estar ms predispuestos a la toxicidad por DP. Los
anticuerpos frente a la DP tambin aparecen asociados con
una elevada incidencia de reacciones adversas180.
Esquema de dosis
Sangre
Las alteraciones hematolgicas son ciertamente las ms serias de las reacciones adversas. Pueden observarse leucope-
Exantema precoz
FIGURA 58-11
Cronofarmacologa de la penicilamina. Este diafragma representa la incidencia mxima de
alguno de los efectos secundarios ms
comunes de la penicilamina en el curso
de la terapia con una dosis de mantenimiento de 1 g/da. La mayora de reacciones serias se desarrollarn durante
los primeros 18 meses de tratamiento.
La anemia aplsica no fue incluida en
esta figura pero puede ocurrir en cualquier momento, particularmente despus de un incremento en la dosis.
(Despus Balme HW, Huskisson EC:
Chronopharmacology of penicillamine
and gold. Scand J Rheumatol 4 [Suppl
8]: 21, 1975.)
Exantema tardo
Prdida de gusto
Anorexia
Nuseas
lceras bucales
Trombocitopenia
Proteinuria-sndrome nefrtico
9 10 11 12 13
Meses de tratamiento
14
15
16
17
18
El efecto secundario renal ms comn es una glomerulonefritis membranosa, que se presenta con proteinuria aislada.
El sndrome de Goodpasture raramente se presenta. La monitorizacin cada 2 semanas durante los primeros 6 meses
debera incluir un anlisis de orina.
Efectos mucocutneos
903
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905
906
GORDON
907
59
Metotrexato, leflunomida
y terapias combinadas
JAMES R. ODELL
Metotrexato
Sera difcil exagerar la importancia del metotrexato (MTX)
en el manejo actual de la enfermedad reumtica y, en particular, en la artritis reumatoide (AR). Debido a sus efectos
antiproliferativos, el MTX se introdujo hace, aproximadamente, 50 aos en el tratamiento del cncer. En los ltimos
20 aos, se ha convertido en el frmaco antirreumtico modificador de la enfermedad (DMARD) de eleccin en el tratamiento de la AR y, as mismo, se utiliza en muchas otras enfermedades reumticas.
ESTRUCTURA QUMICA
El MTX es un anlogo estructural del cido flico, con sustituciones en la estructura del grupo pteridino y del cido
para-aminobenzoico (Fig. 59-1). La estructura del cido flico (cido pteroilglutmico) est constituida por tres elementos: un grupo pteridino multianillo, unido al cido para-aminobenzoico, que se conecta a un residuo terminal de
cido glutmico (vase Fig. 59-1).
FARMACOLOGA
Despus de su ingesta, y por la accin de la enzima dihidrofolato reductasa (DHFR), el cido flico se reduce a los folatos metablicamente activos, dihidrofolato y tetrahidrofolato. Estos folatos reducidos son esenciales en la conversin de
la homocistena a metionina, en el metabolismo de la histidina, y en la sntesis de purinas y timidilato. Como un anlogo del cido folato, el MTX acta como un antimetabolito,
unindose y desactivando la enzima DHFR. La inhibicin de
la DHFR determina la suspensin de la sntesis de timidilato,
cido inosnico y otros metabolitos de la purina. El MTX
tambin inhibe la sntesis de protenas al impedir la conversin de glicina a serina y de homocistena a metionina.
El MTX se metaboliza de un derivado monoglutamato a
un derivado poliglutamato. Los poliglutamatos de MTX
permanecen dentro de las clulas en ausencia de frmacos
extracelulares y son ms potentes que el monoglutamato1.
La sntesis de poliglutamatos de MTX se incrementa con la
duracin del tratamiento. Los poliglutamatos de MTX inhiben otras enzimas dependientes de folato, incluyendo la timidilato sintetasa y la 5-aminoimidazol-4-carboxamida ribonucletido transformilasa (AICAR).
El cido folnico, tambin conocido como leucovorina
(vase Fig. 59-1), es una coenzima de folato completamente
reducida y, por tanto, metablicamente activa y no precisa
ser reducida por la enzima DHFR. El cido folnico restaura
la biosntesis de timidilato, purina y metionina, incluso en
presencia de MTX. El cido folnico se usa para proteger
las clulas normales de la toxicidad inducida por el MTX y
908
909
Estructura
de la pterina
H2N
N
N
N
N
HO
CONH
cido
pteroico
H2N
N
N
CONH
N
N
CONH
N
CH3
AMINOPTERINA
CO2H
CH2
CH2
CH
CO2H
METOTREXATO
(Ametopterina)
H
N
N
HO
CO2H
CH2
CH2
CH
CO2H
NH2
H2N
cido
glutmico
CIDO FLICO
(cido pteroilglutmico)
NH2
H2N
CO2H
CH2
CH2
CH
CO2H
CONH
N
CHO H
CO2H
CH2
CH2
CH
CO2H
FIGURA 59-1
Estructura del cido flico, aminopterina, metotrexato y leucovorin.
LEUCOVORIN
(cido folnico)
REACCIONES DE TRANSMETILACIN
FGAR
MTXglu
AICAR
ATP
DHFglu
FAICAR
ADP
SAM
Metionina
IMP
THF
AMP
Homocistena
Inosina
Adenosina
SAH
FIGURA 59-2
Mecanismo propuesto
de accin del metotrexato. (De Cronstein
BN, Naime D, Ostad E: The anti-inflammatory mechanism of methotrexate: increased
adenosine release at inflamed sites diminishes leukocyte accumulation in one in vivo
model of inflammation. J Clin Invest 92: 2675,
1993.)
Hipoxantina
Espacio extracelular
cido rico
El MTX tiene mltiples efectos sobre las concentraciones, produccin y actividad de las citocinas. In vitro, inhibe
la actividad de la IL-1, pero no la produccin ni la secrecin
de IL-112. La inhibicin de la actividad de IL-1 puede ser bloqueada por el cido folnico, pero no por el cido flico13.
En los pacientes con AR que reciben MTX, no se observaron efectos consistentes sobre las concentraciones de IL-1 o
sobre la estimulacin de la produccin de IL-1 por las clulas mononucleares de sangre perifrica14. Con MTX se han
observado reducciones en las concentraciones de IL-6, IL-8,
910
O'DELL
FARMACOCINTICA
recientemente, los estudios abiertos, prospectivos, longitudinales han acompaado un papel crtico en el establecimiento del beneficio a largo plazo y la tolerabilidad del
MTX. Estos ltimos estudios han sido particularmente significativos ya que la AR es una enfermedad crnica; y aunque
otros DMARD han tenido xito en el tratamiento a corto
plazo de la AR (de 6 meses a 1 ao)36, ninguno es comparable a la respuesta duradera observada con el MTX37-42.
Despus de las comunicaciones iniciales de Gubner y
colaboradores y de Hoffmeister, otros investigadores tambin comunicaron experiencias clnicas favorables, aproximadamente por el mismo tiempo (p. ej., Willkens43 y Wilke44). Estas comunicaciones proporcionaron el mpetu y
entusiasmo para los estudios controlados posteriores. Cuatro estudios bien diseados, a doble ciego y controlados con
placebo4,5,45,46 publicados en 1984 y 1985 tuvieron un impacto tremendo en el tratamiento de la AR (Tabla 59-1). Estos
estudios variaron en diseo y duracin: dos de stos utilizaron MTX oral y dos usaron MTX intramuscular (i.m.); dos
estudios fueron cruzados y dos fueron paralelos; y la duracin del tratamiento vari de 6 a 28 semanas. Aunque el diseo y la duracin del tratamiento en estos estudios cambi,
las conclusiones no lo hicieron; todos mostraron que el
MTX era superior al placebo en el tratamiento a corto plazo
de la AR. Un metaanlisis de estos estudios realizado por
Tugwell y colaboradores47 mostr que los pacientes tratados
con MTX presentaron un 37% ms de mejora en el nmero de articulaciones tumefactas e hipersensibles (dolorosas
a la palpacin). Un 39% ms de mejora en el dolor articular, y un 46% ms de mejora en la rigidez matutina. El MTX
fue habitualmente bien tolerado en estos estudios; el ndice
de abandonos oscil entre el 0 y el 32%, y fueron principalmente debidos a toxicidades menores (p. ej., estomatitis,
nuseas). En conjunto, los resultados de estos estudios establecieron firmemente que el MTX es un tratamiento efectivo para la AR, al menos a corto plazo.
El MTX ha demostrado ser ms efectivo y mejor tolerado
que el oro oral48, aunque en cuatro estudios parece tener
una eficacia similar a corto plazo al oro IM49-52. En tres ensayos, el MTX parece ofrecer ms beneficios clnicos que la
azatioprina53-56, aunque en un cuarto estudio no se encontraron diferencias57. El metaanlisis efectuado por Felson y
colaboradores36 mostr que el MTX era superior al placebo,
auran-ofin y, probablemente, a la hidroxicloroquina, y comparable a la penicilamina, sulfasalazina y oro IM. Probablemente, este metaanlisis subestim las diferencias entre el
MTX y los otros DMARD, ya que los pacientes incluidos en
los ensayos de MTX fueron, en general, los ms refractarios.
Especficamente, ningn ensayo ha sugerido que ningn
otro DMARD sinttico sea superior al MTX.
TABLA 59-1
911
El MTX se ha utilizado durante varias dcadas para el tratamiento de la artritis psorisica, a pesar de la escasez de ensayos clnicos. Existe la impresin clnica de que se requieren
dosis ms altas de MTX para tratar la artritis psorisica que
las necesarias para tratar la AR. Hubo una experiencia pequea abierta con el sndrome de Reiter73 utilizando dosis
de MTX de 15 a 30 mg/semana.
Weinblatt4
Williams45
Thompson46
Anderson5
Nmero de sujetos
Diseo cruzado
Duracin
Dosis de metotrexato (mg/semana)
Administracin
Respuesta clnica
Abandono debido a efectos adversos
35
Paralelo
24 semanas
7,5-15,0
Oral
Mejora
1
189
Paralelo
18 semanas
7,5-15,0
Oral
Mejora
30
48
Cruzado
6 semanas
10,0-25,0
Intramuscular
Mejora
2
15
Cruzado
26 semanas
5,0-25,0
Intramuscular
Mejora
1
912
O'DELL
El MTX se administra slo semanalmente. Una administracin ms frecuente se asocia con un significativo incremento del riesgo de toxicidad heptica86. Puede administrarse
oralmente o mediante inyeccin parenteral. La dosis de inicio es, habitualmente, de 5 a 10 mg administrados en una
dosis nica semanal; en ocasiones, para mejorar la tolerabilidad, la dosis puede dividirse en dos partes que se administran con una diferencia de 12 horas. La dosis de MTX puede ser escalada, usualmente cada 4 a 8 semanas, hasta de 20
a 30 mg/semana, para alcanzar la respuesta clnica deseada.
La biodisponibilidad del MTX administrado por va oral
es variable, con un promedio de, aproximadamente, el 70%
cuando se administra en bajas dosis, aunque disminuye en
dosis ms elevadas27. Puesto que la biodisponibilidad es variable (algunos pacientes pueden absorber slo el 40%) y parece descender a dosis ms altas, generalmente se recomienda probar MTX parenteral en los pacientes con enfermedad
activa a pesar de recibir, aproximadamente, 20 mg/semana
por va oral. La biodisponibilidad del MTX subcutneo es
similar a la del IM28 y, generalmente, se recomienda. El MTX
inyectable se absorbe bien cuando se administra oralmente29
y, aunque algo molesto, puede reducir sustancialmente los
costes.
La administracin concomitante de cido flico (de 1 a
3 mg/da) disminuye la frecuencia de toxicidad, incluyendo
mucositis, nuseas, alteraciones hematolgicas y elevaciones
de las enzimas hepticas, sin una aparente interferencia con
la eficacia clnica87-89. No hay datos que demuestren si el cido
flico disminuye la toxicidad pulmonar del MTX. La administracin de cido flico tambin reduce la hiperhomocistinemia que pueden tener los pacientes tratados con MTX, y
esto es importante para ayudar a disminuir el ya elevado riesgo cardiovascular que presentan los pacientes con AR.
La proteccin con dosis altas de cido folnico (leucovorin) es una prctica comn cuando se utilizan dosis elevadas
de MTX en el tratamiento de las neoplasias. Tambin se han
utilizado dosis bajas de cido folnico, que igualmente pueden reducir marcadamente la toxicidad del MTX, en el tratamiento de las enfermedades reumticas, sin interferir con
la eficacia, cuando se administra en dosis de 2,5 a 5 mg/semana y no se administra hasta 24 horas despus de la dosis
de MTX. El cido flico es el preferido por la mayora de especialistas debido que est ampliamente disponible y es
menos caro.
TOXICIDAD
913
tabaquismo (en mujeres), la diabetes, la enfermedad reumatoide pleuropulmonar y el exantema cutneo por MTX99,101.
La mayora de expertos recomiendan una radiografa torcica
basal antes de comenzar el tratamiento con MTX94.
Mucocutneos
Las toxicidades mucocutneas del MTX, que ocurren en
hasta un tercio de los pacientes, son dependientes de la dosis
y responden a la suplementacin de folato. Los pacientes,
generalmente, se quejan de ulceraciones orales bastante pequeas; aunque puede observarse ulceraciones intensas de la
boca, el esfago, el intestino y la vagina, especialmente con
las dosis ms elevadas. El uso de suplementos de cido flico
en estos pacientes ha minimizado esta toxicidad87-89, que previamente impeda el uso de MTX en muchos pacientes.
Hematolgica
En la mayora de los casos, la toxicidad sobre la mdula sea
depende de la dosis y responde a la administracin de cido
folato. Para prevenir la toxicidad, el MTX se inicia, habitualmente, en dosis bajas (10 mg/semana) y se incrementa
cada mes o cada 2 meses (hasta una dosis de 20 a 30 mg/semana) hasta alcanzar el efecto clnico deseado. Se recomienda un recuento sanguneo completo (CBC) incluyendo plaquetas cada 4 a 8 semanas, as como la creatinina
srica90,94. El incremento del volumen corpuscular medio
(MCV) puede ser un predictor de toxicidad, pero esta respuesta puede ser poco fiable en pacientes que tambin reciben folato95,96. El cido flico a menudo se administra de
forma profilctica y puede aumentarse en los casos en los
que existe una supresin de la mdula sea. La toxicidad
medular grave, con amenaza para la vida, puede tratarse
con cido folnico (leucovorin), y, en algunos casos, se han
comunicado resultados favorables con el factor estimulante
de los granulocitos (GSF)97.
Puesto que la eliminacin del MTX depende de la funcin renal, el descenso en la funcin renal puede precipitar
la toxicidad medular y otras toxicidades en los pacientes tratados con MTX previamente estables.
Pulmonar
La toxicidad pulmonar por metotrexato contina siendo
un enigma. Estudios recientes han contribuido a arrojar luz
en este problema98,99. Habitualmente, los pacientes presentan respiracin superficial, taquipnea, tos seca y fiebre. Las
radiografas torcicas muestran, habitualmente un infiltrado intersticial bilateral (aunque esto vara). Siempre deben
excluirse las causas infecciosas, incluyendo las debidas a organismos oportunistas. Se recomienda una broncoscopia
con biopsia transbronquial y lavado broncoalveolar, especialmente para ayudar a excluir infecciones. La ausencia
de causas infecciosas y la presencia de eosinofilia, lesiones
descamativas y proliferacin de los neumocitos apunta al
MTX como causa. Tras la suspensin del MTX, el tratamiento debera ser de soporte, con el uso de esteroides en
los casos ms graves. En algunos pacientes con esta toxicidad se ha reintroducido con xito el MTX100, pero algunos
clnicos han documentado mortalidad en hasta un 50% de
los pacientes retratados98.
Los factores que parecen predisponer a la toxicidad pulmonar por MTX incluyen la edad, trabajos manuales/obreros, el
Neoplasias
La induccin de neoplasias por el MTX constituye una
preocupacin, y varios estudios han examinado esta cuestin con conclusiones contradictorias. Recientemente, han
aparecido algunas comunicaciones de linfoma en pacientes
con AR tratados con MTX. Puesto que en cualquier caso, la
incidencia de linfoma est elevada en pacientes con AR102,
estas comunicaciones son difciles de interpretar. Sin embargo, la evidencia para un papel causal del MTX se ha visto
reforzada porque varios de estos casos han sido linfomas de
clulas B103-105 del tipo comnmente observado en asociacin con inmunosupresin y por el hecho de que regresan
despus de interrumpir el tratamiento con MTX103,104. Esta
cuestin ha sido revisada por Moder y colaboradores106. Sin
embargo, los beneficios potenciales del MTX para la
mayora de pacientes con AR pesan ms que estos riesgos
estadsticamente pequeos107.
Miscelnea
Las nuseas son un problema comn con el MTX y, habitualmente, ocurren durante de las 24 a 48 horas posteriores
a la ingesta. Los pacientes que toman MTX puede tambin
describir sntomas de sofoco poco despus de tomar la dosis
semanal. Las nuseas, fiebres de bajo grado, mialgias y escalofros son los signos ms frecuentes de la denominada
gripe del metotrexato. Estos efectos adversos habitualmente responden a la suplementacin con cido flico, al
descenso de la dosis, al cambio de la administracin oral a la
parenteral o al cambio en el momento de administracin
de la dosis (por esto, el paciente toma el MTX justo antes de
ir a la cama).
El desarrollo, o el incremento en el nmero o tamao de
los ndulos reumatoides (nodulosis) se ha descrito en pacientes con AR tratados con MTX108,109, incluso cuando la sinovitis est bajo un control excelente. Se ha sugerido que el
mecanismo de esta formacin nodular se debe a un incremento en la adenosina, que parece promover la formacin
de ndulos110. Esta reaccin puede ser bastante problemtica y no existe tratamiento conocido; aunque algunos han
sugerido el tratamiento con sulfasalazina, hidroxicloroquina o colchicina. Por el contrario, tambin se han descrito
ndulos que descienden durante el tratamiento con MTX.
La vasculitis leucocitoclstica tambin se ha atribuido al tratamiento con MTX111.
914
O'DELL
No todos los pacientes con AR sern candidatos al tratamiento con MTX. Los pacientes con enfermedad muy leve,
aquellos con insuficiencia renal, con enfermedad heptica o
pulmonar, o los que deseen continuar con el consumo de alcohol no deberan, en la mayora de los casos, tomar MTX.
Dos directrices publicadas por la ACR proporcionan recomendaciones excelentes para iniciar y monitorizar el tratamiento con MTX84,94. Las directrices de ACR para monitorizar la toxicidad heptica recomiendan determinaciones
de AST, ALT, albmina y serologas de hepatitis en todos los
pacientes antes del inicio del tratamiento con MTX. Adems, recomiendan para la monitorizacin del MTX la determinacin de creatinina srica, un CBC con recuento plaquetar y una radiografa torcica. Desde el punto de vista de
la relacin coste-eficacia, la mayora de los clnicos aplican
sistemticamente el cribado para hepatitis B y C slo en los
pacientes con alteraciones de las AST, la albmina, o ambas,
o en pacientes con antecedentes de conductas de alto riesgo. Esta recomendacin debera ajustarse al entorno prctico. No se recomiendan de forma sistemtica rutinaria las
biopsias hepticas previas al inicio de MTX. Los escasos pacientes que uno quiera tratar con MTX a pesar de las alteraciones en la deteccin de laboratorio o a pesar de la existencia de otros factores de riesgo significativos pueden
requerir una biopsia heptica antes del comienzo del tratamiento. Tambin puede considerarse la biopsia heptica
antes del tratamiento en pacientes con algn antecedente
remoto o dudoso de ingesta significativa de alcohol.
Leflunomida
La leflunomida, un nuevo derivado isoxazol, es el DMARD
sinttico ms recientemente aprobado para el tratamiento
de la AR. Procede de un programa especfico de desarrollo de frmacos antiinflamatorios y tiene potentes efectos
inmunomoduladores demostrados inicialmente en modelos de ratones de artritis inflamatoria.
ESTRUCTURA QUMICA
La leflunomida es un compuesto isoxazol de bajo peso molecular (Fig. 59-3) no relacionado qumicamente con
ningn inmunosupresor previo. Es una prodroga que se
convierte rpida y completamente en su metabolito activo,
la malononitriloamida A77 1726 (vase Fig. 59-3).
FARMACOLOGA
Leflunomida
CO
NH
CF3
N
O
CH3
OH
O
NH
F3C
CH3
OH
ATP + Glutamina
Sintetasa carbamil
fosfato II
Fosfato de
carbamoil
RNA
DNA
rCTP
dTMP
rUTP
dUMP
915
rUMP
Aspartato
de carbamoil
Monofosfato
de orotidina
Dihidroorotato
A77 1726
Dihidroorotato
deshidrogenasa
Dihidroorotato
Orotato
Coenzima Q
MITOCONDRIA
mina un acmulo de p53 en el ncleo, donde inicia la activacin de p21125-127, un potente inhibidor de la cinasa dependiente de ciclina (CDK). La CDK activa la ciclina D y E;
por tanto, el acmulo del p53 nuclear determina una detencin del ciclo celular en la fase G1128.
En dosis ms elevadas, el A77 1726 inhibe la fosforilizacin de las tirosincinasas129-134 que son crticas para el crecimiento celular y la diferenciacin de las clulas activadas135.
Se ha propuesto esta inhibicin para explicar parcial o completamente los efectos antiproliferativos de la leflunomida;
sin embargo, se desconoce si in vivo se obtienen concentraciones suficientes para alcanzar este efecto.
La leflunomida tambin parece tener la capacidad de
bloquear la activacin del factor nuclear B (NFB)136,137.
ste regula la expresin de genes importantes en el proceso
inflamatorio, incluyendo aquellos observados en la artritis138-140. In vitro, los estudios han demostrado tambin que la
leflunomida bloquea la activacin del NFB inducida por el
TNF, la fosforilizacin de I-B, la activacin de la I-B
cinasa (IKK), la activacin del activador de la protena-1
(AP-1) y la proteincinasa c-Jun N-terminal, y suprime la apoptosis inducida por el TNF137. Finalmente, los estudios en
humanos ex vivo e in vitro, han mostrado que la leflunomida
y el metotrexato inhiben significativamente la quimiotaxis
de los neutrfilos, lo que puede disminuir marcadamente el
reclutamiento de clulas inflamatorias hacia el interior de
las articulaciones22,23.
La leflunomida ha demostrado ser efectiva en diversos
modelos animales de AR. En el modelo de rata comnmente utilizado, el de la artritis inducida por adyuvantes (AIA),
la leflunomida administrada oralmente durante la induccin de la artritis parece evitar casi completamente el desarrollo de la enfermedad141-143. En otro modelo de rata de
AR, el de la artritis inducida por la albmina srica bovina
FIGURA 59-4
El metabolito activo de la
leflunomida, el A77 1726, bloquea la conversin
de dihidroorotato a orotato dentro de la mitocondria.
(BSA), la leflunomida reduce tanto las manifestaciones clnicas de la artritis como la produccin de anticuerpos frente al colgeno y proteoglucanos que, en general, se correlacionan con la gravedad de la artritis144. Tambin se ha
observado que la leflunomida reduce la artritis en modelos
de ratones de AR145,146.
FARMACOCINTICA
La leflunomida se demostr por primera vez segura y efectiva en el tratamiento de la AR en un ensayo europeo controlado con placebo, de dosis creciente y 6 meses de duracin112.
En este estudio de 402 pacientes, dosis de leflunomida de 5,
10 y 25 mg/da se compararon con placebo. La eficacia y la
O'DELL
12
24
Recuento articular
0
2
4
6
*,**
8
10
*
*
Recuento de articulaciones
dolorosas a la palpacin
Tiempo (semanas)
0
12
24
Recuento articular
0
2
4
6
70
60
% de pacientes
916
50
40
30
20
10
0
0
12
Nmero de meses
Leflunomida (n = 182)
Placebo (n = 118)
Metotrexato (n = 180)
FIGURA 59-6
Porcentaje de pacientes que presentan respuesta
ACR 20 por mes. (De Strand V, Cohen S, Schiff M, et al: Treatment of active rheumatoid artritis with leflunomide compared with placebo and methotrexate. Arch Intern Med 159:2542, 1999.)
8
10
Recuento de articulaciones
tumefactas
FIGURA 59-5
Cambios respecto de las medidas basales y medidas
de desenlace a la semana 4, 12 y 24.
*p 0,001 comparado con placebo.
**p 0,03 comparado con sulfasalazina.
(De: Smolen JS, Kalden JR, Scout LD et al: Efficacy and safety of leflunomide compared with placebo and sulfasalazine in active rheumatoid arthritis: a double-blind, randomized, multicenter trial. Lancet 353:259, 1999.)
La leflunomida se utiliza en el tratamiento de diversos aspectos del lupus sistmico y ha demostrado ser eficaz y bien
tolerada en un estudio no controlado149. Tambin se ha utilizado con xito tanto en la psoriasis como en la artritis psorisica150. La leflunomida o su metabolito activo (A77 1726)
ha sido efectiva en prevenir el rechazo de rganos trasplantados en varios modelos animales151-154.
917
TABLA 59-2 CAMBIOS EN LOS OBJETIVOS PRIMARIOS DE EFICACIA CLNICA (MEDIA S.D.) DESPUS DE 1 AO
DE TRATAMIENTO CON LEFLUNOMIDA (LEF) O METOTREXATO (MTX)
LEF (n = 495)
MTX (n = 489)
17,2 6,8
8,3 7,9
17,7 6,7
9,7 7,9
0,006
15,8 6,0
6,8 7,3
16,5 5,9
9,0 7,3
0,0001
3,5 0,6
0,9 1,0
3,6 0,6
1,2 1,0
< 0,001
3,6 0,6
0,9 1,1
3,6 0,7
1,2 1,0
< 0,001
De Emery P, Breedvell FC, Lemmel EM et al: A comparison of the efficacy and safety of leflunomide and methotrexate for the treatment of rheumatoid arthritis. Rheumatology 39: 655, 2000.
DOSIS Y ADMINISTRACIN
TOXICIDAD
N. de pacientes
Leflunomida
Metotrexato
Sulfasalazina
Placebo
816
680
133
210
Abandonos
154 (19%)
94 (14%)
25 (19%)
16 (8%)
918
O'DELL
TABLA 59-4
Acontecimiento adverso
Total
Concentracin elevada de transaminasas
Gastrointestinal
Exantema
Hipertensin
Hiperlipemia
Infarto de miocardio
Neumona
Neumonitis intersticial
Alopecia
Otros
Leflunomida (n = 182)
Placebo (n = 118)
22,0
7,1
5,5
2,2
1,1
1,6
0,5
0,5
0,0
0,5
3,0
Metotrexato (n = 182)
8,5
1,7
1,7
2,5
0,8
0,0
0,0
0,0
0,0
0,8
1,0
10,4
4,4
1,7
0,0
0,0
0,0
0,5
0,5
0,5
1,1
1,7
De Strand V, Cohen S, Schiff M et al: Treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide compared with placebo and methotrexate. Arch Intern Med 159: 2542, 1999.
Cardiovascular
De forma consistente se ha documentado que la hipertensin ocurre con ms frecuencia en los pacientes tratados
con leflunomida que en los que reciben placebo72,148. En el
estudio de EE.UU., el 11% de los pacientes tratados con leflunomida, en comparacin con el 5,1% de los tratados con
placebo, tenan hipertensin72. Adems, tambin se ha observado una elevacin de las concentraciones de colesterol
en asociacin con el uso de leflunomida160. Ambos efectos
deberan monitorizarse ya que la principal causa del exceso
de mortalidad en los pacientes con AR es la cardiovascular.
Miscelnea
Se ha comunicado una incidencia elevada de alopecia (vase
Tabla 59-5) en ensayos clnicos en asociacin con el uso de
leflunomida. Tambin se ha observado una prdida de peso
con la leflunomida161.
Ensayo
Lef-SszPlacebo
133 (92)*
Nmero de pacientes
13% (5%)*
Diarrea (%)
5% (3%)*
Hipertensin
6% (2%)*
Alopecia
8% (4%)*
Exantema/ Rxn alrgicos
4% (8%)*
Dolor abdominal
Lef-MtxPlacebo
Lef-Mtx
182 (118)*
34% (17%)*
11% (5%)*
10% (1%)*
24% (14%)*
14% (7%)*
501
18%
7%
17%
7%
6%
*La incidencia de efectos adversos para los pacientes tratados con placebo est
entre parntesis.
Ssz: sulfasalazina.
trol de la natalidad para recibir leflunomida. En los pacientes con AR de inicio reciente, la mayora de los clnicos optan por utilizar MTX antes que leflunomida, ya que el MTX
es menos costoso y existen ms pruebas de su eficacia. La leflunomida se utiliza ms frecuentemente como monoterapia en pacientes que no toleran el MTX o en combinacin
con MTX en los que tienen una enfermedad activa a pesar
del tratamiento con MTX.
antirreumticos modificadores
de enfermedad en la artritis reumatoide
Los estudios iniciales de combinacin de DMARD se comenzaron a finales de la dcada de 1970; la combinacin de
ciclofosfamida, azatioprina e hidroxicloroquina proporcion respuestas importantes en un estudio abierto de 17
pacientes con AR grave refractaria175. Se demostr remisin
en cinco pacientes, y dos ms alcanzaron casi remisiones,
con respuestas excelentes comunicadas en todos los pacientes. Cuatro aos ms tarde, los resultados se ampliaron
a un total de 31 pacientes176. Se observaron remisiones en el
52%, casi remisiones en el 23%, y slo un paciente no obtuvo una buena respuesta. Desafortunadamente, se desarrollaron cinco neoplasias en cuatro pacientes, con tres muertes relacionadas. Estos resultados iniciales revelaron tanto
los efectos prometedores como los peligros del tratamiento
combinado.
Las dosis inadecuadas, el uso de DMARD con eficacia
marginal y la problemtica del diseo de los estudios contribuy a los resultados poco alentadores comunicados con
la terapia combinada en la dcada de 1980. Las dosis subptimas de MTX y azatioprina utilizadas en los brazos de combinacin en los estudios de Willkens et al56 fueron la probable explicacin para la incapacidad de estos estudios para
919
demostrar un beneficio significativo de la terapia combinada. En este estudio, la dosis de MTX y azatioprina en el
grupo de combinacin fue la mitad de la administrada en
los grupos de monoterapia. Los ensayos que combinaron
oro oral con otros DMARD fueron un ejemplo del uso de
DMARD con eficacia marginal177. En los estudios de combinacin europeos de MTX y sulfasalazina, slo se observ un
beneficio marginal de esta combinacin sobre la monoterapia178,179, presumiblemente debido a asuntos relacionados
con el diseo del estudio, como el hecho de que las dosis de
frmacos fueron escaladas sin unas recomendaciones u
objetivos claros. El resultado fue el uso de dosis ms bajas de
frmacos en los brazos de la combinacin, aunque la eficacia fue slo marginalmente mejor.
En 1994, se comunic el primer estudio que mostr de
forma convincente la superioridad de la terapia combinada
de DMARD en una comparacin cara a cara con monoterapia con los DMARD ms modernos180. En este estudio paralelo, aleatorizado, doble ciego, de 2 aos de duracin, en el
que se incluyeron 102 pacientes (media de duracin de la
enfermedad de 8,6 aos), el tratamiento triple con MTX,
sulfasalazina e hidroxicloroquina (Fig. 59-7) fue superior a
la terapia combinada de hidroxicloroquina y sulfasalazina y
a la monoterapia con MTX62. El 67% de los pacientes que
recibieron terapia triple alcanzaron un 50% de respuesta de
Paulus modificada181, en comparacin con el 40% de los pacientes del grupo sulfasalazina e hidroxicloroquina y el 33%
de los pacientes tratados MTX solo (p = 0,003). Esta combinacin fue bien tolerada, con un menor nmero de abandonos en el grupo de terapia combinada en comparacin
con los grupos restantes. Este tratamiento tambin ha demostrado ser duradero; el seguimiento de los pacientes que
continuaron en tratamiento triple durante un perodo de
5 aos revel que el 62% (36 de 58) continuaba manteniendo un 50% de respuesta eficaz, al tiempo que toleraban
bien la medicacin182. Un respuesta similar a largo plazo
(67%) se observ en 15 pacientes que cambiaron la terapia
triple despus de respuestas subptimas a la monoterapia
con MTX (17,5 mg/semana)183.
ARTRITIS REUMATOIDE DE INICIO RECIENTE
920
O'DELL
0,9
FIGURA 59-7
Curva de Kaplan-Meyer de los
pacientes que alcanzan y mantienen una respuesta modificada de Paulus 50% en funcin del tiempo. (Adaptado
de ODell J, Haire C, Erikson N, et al: Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate alone, sulfasalazine
and hydroxychloroquine, or a combination of all three.
N Engl J Med 334: 1287, 1996.)
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
MTX + SSZ + HCQ
0,3
MTX
0,2
SSZ + HCQ
0,1
Prueba de log-rank: P < 0,001
0,0
0
Aos
SSA
COBRA
FIGURA 59-8
Cambios en los ndices radiogrficos durante un seguimiento a largo plazo basado en la aleatorizacin original. (De: Landewe RBM, Boars M, ver Hoeven AC, et al: COBRA combination therapy in
patients with early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 46:347, 2002.)
12
15
18
21
24
Mes
Valores de p
Mono
(%)
Paulus 50 49,1
Remisin 31,5
No progre- 24,5
sin radiogrfica
Doble
(%)
Triple
(%)
I frente
a II
I frente
a III
II frente
a III
73,2
44,6
64,2
87,9
60,3
68,9
< 0,001
< 0,007
< 0,001
< 0,001
< 0,007
< 0,001
< 0,001
< 0,007
< 0,210
921
922
O'DELL
cin triple), y en el 49% en tratamiento con MTX y sulfasalazina (p = 0,002 comparado con la triple [vase Fig. 59-9]).
Un subestudio de pacientes vrgenes (nunca previamente
haban sido tratados con MTX), para MTX y respondedores
subptimos a MTX demostr que, en el grupo de pacientes
nave a MTX, los pacientes tratados con MTX y sulfasalazina
respondieron mejor que los tratados con MTX e hidroxicloroquina (ACR-20 del 71 y 56%, respectivamente). Sin
embargo, en los pacientes que entraron en el estudio como
respondedores subptimos al MTX, la combinacin de
MTX e hidroxicloroquina fue superior a la combinacin
de MTX y sulfasalazina (ACR-20 del 55 y 36%, respectivamente). Durante aos, a pesar de falta de datos, la combinacin de MTX e hidroxicloroquina ha sido, con mucho, ms
popular usada por los clnicos; estos datos proporcionaran
soporte a estas preferencias clnicas largamente establecidas.
CORTICOESTEROIDES EN COMBINACIONES
DE FRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
Los corticoesteroides, tradicionalmente, no se han considerado DMARD. Sin embargo, es evidente que cumplen todos
los criterios de los DMARD, incluyendo el retraso en la progresin radiogrfica192-195. Pocos clnicos que tratan a pacientes con AR discuten su eficacia. De hecho, se han utilizado
como terapia de base en casi la mitad de los pacientes incluidos en los ensayos de combinacin previamente descritos.
La prednisolona, sin duda, fue un compuesto crtico para
el xito del protocolo COBRA163 y puede desempear un
papel en el xito del grupo de combinacin en el ensayo
Fin-RA164. La observacin de Kirwan y colaboradores de la capacidad de la prednisolona para retrasar significativamente
la progresin radiogrfica en comparacin con el placebo194,195 es la prueba de la eficacia de los esteroides cuando
se utilizan en combinacin con otros DMARD; todos los
pacientes en este estudio recibieron tratamiento DMARD sistemtico de base. En este ensayo, doble ciego, a 2 aos, 128 pacientes con AR precoz fueron aleatorizados a recibir prednisolona (7,5 mg/da) o placebo adems de la terapia DMARD
de base194. Al final de los 2 aos, las puntuaciones de Larsen
haban aumentado en 0,72 unidades en el grupo de la pred-
Despus de sus protocolos de terapia combinada de principios de la dcada de 1980, que mostraron una considerable
eficacia, pero desafortunadamente tambin una considerable toxicidad, McCarty y colaboradores197 han comunicado los resultados de una cohorte de pacientes tratados con
combinaciones que no incluan ciclofosfamida. En un estudio observacional de 169 pacientes seguidos en su clnica,
McCarty y colaboradores observaron un ndice de remisin
completa del 43% cuando se aada MTX, hidroxicloroquina y azatioprina en una forma secuencial, segn necesidad.
En general, los pacientes comenzaban bien con hidroxicloroquina o con MTX solo, o con una combinacin de estas
dos medicaciones; se aadi azatioprina a los pacientes que
no estaban controlados de forma ptima. En conjunto, el
control satisfactorio de la enfermedad inflamatoria se observ en 167 de los 169 pacientes. La combinacin triple de
MTX, hidroxicloroquina y azatioprina fue bien tolerada y
fue necesaria en 69 pacientes (41% de la cohorte). El ndice de remisin en el grupo que necesit terapia triple fue
del 45%, similar al ndice global del 43%.
TERAPIA BIOLGICA EN LAS COMBINACIONES
DE FRMACOS ANTIRREUMTICOS MODIFICADORES
DE LA ENFERMEDAD
Placebo
Weinblatt et al
(170)
Lipsky et al
(171)
Cohen et al
(172)
Keystone et al
(173)
Tugwell et al
(166)
Leflunomida
SSZ + HCQ
HCQ
SSZ
Ciclosporina
Adalimumab
FIGURA 59-9
Resumen de datos tomados de diferentes ensayos clnicos de terapias en pacientes con enfermedad activa a pesar de terapia con
metotrexato.
Anakinra
20
Infliximab
40
Etanercept
Respondedores (%)
60
ODell et al Kremer et al
(167)
(168)
respondedores subptimos al MTX) y han mejorado significativamente las respuestas de los pacientes frente la terapia basal (vase Fig. 59-9). Las estrategias que combinan productos biolgicos, principalmente inhibidores del
TNF- e IL-1, han sido efectivas en modelos animales de artritis inflamatoria, pero los estudios iniciales en humanos
han determinado un aparente incremento en el riesgo de
infecciones.
SELECCIN DE LOS PACIENTES ADECUADOS
PARA LA TERAPIA COMBINADA
Los factores que predicen un pobre pronstico para los pacientes con AR estn bien aceptados e incluyen factor reumatoide, velocidad de sedimentacin eritrocitaria o protena C-reactiva (CRP) elevadas, nmero de articulaciones
afectadas, erosiones y presencia de ciertos marcadores genticos. Sin embargo, a menos que estos factores puedan
demostrar predecir la respuesta a ciertas terapias de forma
diferencial, su uso teraputico es limitado. Aunque las caractersticas de los pacientes que recomiendan un rgimen
teraputico sobre otro siguen sin estar completamente aclaradas, se ha sugerido que las diferencias genticas influyen
en los desenlaces en forma diferencial. En un intento de
predecir la respuesta a regmenes especficos de tratamiento en la AR, se estudiaron los pacientes con enfermedad ms
avanzada (previamente descritos)62 para determinar la presencia de alelos del eptopo compartido de HLA-DRB1198.
Los pacientes en los que fue positivo el eptopo compartido
tenan mayor probabilidad de alcanzar el 50% de respuesta
si se trataban con terapia triple (MTX, sulfasalazina e hidroxicloroquina) en comparacin con MTX solo (94 frente al
32% de respondedores, p < 0,0001). Por el contrario, los pacientes negativos para el eptopo compartido respondan
igualmente bien con independencia del tratamiento proporcionado (88% de respondedores para la terapia triple
frente al 83% para la monoterapia con MTX). Hasta que
esta observacin pueda ser corroborada y los factores que
predicen la respuesta a otros tratamientos, aclarados, las
elecciones sern, en su mayor parte, empricas.
El tratamiento de la AR utilizando combinaciones de
MTX debera ser el estndar con el que se comparen futuros tratamientos; los datos disponibles demuestran que son
varias las combinaciones ms efectivas que el MTX solo.
Muchas cuestiones permanecen por responder con respecto al momento apropiado para el uso de la terapia combinada y a las combinaciones ptimas para pacientes y situaciones clnicas especficos (p. ej., induccin, terapia de
mantenimiento y respuesta subptima al MTX). Se requiere una investigacin futura para clarificar el papel de los
corticoesteroides y, particularmente, de los modificadores
biolgicos de la respuesta (especficamente, terapias antiTNF), ambos como componentes de y alternativos a regmenes combinados con MTX.
B I B L I O G R A F A
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Frmacos inmunorreguladores
C. MICHAEL STEIN
Agentes alquilantes
Los agentes alquilantes, ampliamente utilizados como frmacos antineoplsicos, sustituyen a los radicales alquilo
dentro del DNA, lo que conduce a uniones cruzadas del
DNA, alteracin de la sntesis de DNA, y muerte celular. La
mostaza nitrogenada (mecloretamina) fue el primer agente
alquilante utilizado en las enfermedades reumticas en la
dcada de 1950, pero la necesidad de administrarlo por va
intravenosa (i.v.) y la toxicidad acabaron reemplazndolo
por la ciclofosfamida y el clorambucilo.
Mecanismo de accin
La ciclofosfamida es inactiva. Su efecto est mediado, principalmente, por la mostaza fosforamida y, en menor cuanta,
por otros metabolitos activos (Fig. 60-1). El mecanismo principal de accin es a travs de la alquilacin del DNA por los
metabolitos activos, como la mostaza fosforamida. Estos
reactivos intermediarios, bases nucleoflicas alquiladas, cargadas positivamente, determinan uniones cruzadas, roturas
y descenso en la sntesis de DNA, y apoptosis1-3. La citotoxicidad de los agentes alquilantes se correlaciona con la cantidad de uniones cruzadas del DNA4, aunque la relacin entre
citotoxicidad y efectos inmunorreguladores no est clara.
Los efectos de la ciclofosfamida no se limitan a ningn tipo celular en particular; sin embargo, la sensibilidad vara
entre las poblaciones celulares. Se han propuesto varios mecanismos de resistencia celular a los agentes alquilantes, que
incluyen el incremento de las concentraciones intracelulares
de glutatin y otros tioles, el incremento de la actividad de
enzimas, como la aldehdo deshidrogenasa, que produce
metabolitos inactivos de la ciclofosfamida, y el incremento
de los mecanismos de reparacin del DNA2,5. La ciclofosfamida tiene un marcado efecto no slo sobre la clulas que se
dividen rpidamente, sino tambin a lo largo del ciclo celular,
lo que conduce a alteraciones en la mayora de las respuestas
inmunitarias humoral y celular6,7. Los efectos de la ciclofosfamida incluyen descenso en el nmero de linfocitos T y B,
descenso en la proliferacin linfocitaria y en la produccin
de anticuerpos y supresin de la hipersensibilidad retardada
a nuevos antgenos con relativa preservacin de la hipersensibilidad retardada establecida6,7. El marcado efecto sobre la
funcin de los linfocitos B, tanto en las clulas en reposo como en las clulas estimuladas, se considera un factor
importante en los mecanismos clnicos de accin de la ciclofosfamida3,7.
Farmacologa clnica
Absorcin y distribucin
CICLOFOSFAMIDA
La ciclofosfamida, por s misma inactiva, se metaboliza rpidamente, en su mayor parte en el hgado, a metabolitos acti-
TABLA 60-1
929
Frmacos
Clase
Mecanismo de accin
Inmunorreguladores macrlidos
que no se unen a la calcineurina
Inhibidor de la sntesis de purina
Derivado del cido glutmico
Antimicrobiano sulfona
vos e inactivos (vase Fig. 60-1). La formacin inicial de 4-hidroxiciclofosfamida est mediada por las enzimas del citocromo P450 (CYP). Sin embargo, la contribucin relativa de
isoformas especficas est poco clara, habindose descrito
un papel importante para el CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19 y
CYP3A410-12. La formacin de 4-hidroxiciclofosfamida, que
es citotxica aunque no a pH fisiolgico, permite la entrada
del frmaco en las clulas y la subsiguiente formacin de
mostaza fosforamida activa.
La semivida de eliminacin de la ciclofosfamida es de 2 a
8 horas, y en el plasma de la mayora de los pacientes no se
detecta actividad alquilante a las 24 horas despus de una
dosis de 12 mg/kg13. Desde el punto de vista clnico, las concentraciones plasmticas de ciclofosfamida no son predictores tiles, ni de eficacia, ni de toxicidad. La ciclofosfamida se elimina preferentemente por la orina, en su mayora
en forma de metabolitos inactivos; sin embargo, del 10 al
20% se elimina como ciclofosfamida inalterada, y algunos
metabolitos activos, como la mostaza de fosforamida y la
acrolena, estn presentes en la orina1,2,9,13.
Alteracin renal
En pacientes con deterioro de la funcin renal, algunos estudios han demostrado una escasa alteracin en la disposicin
del frmaco sin incremento en la toxicidad1,9. Sin embargo,
los riones excretan pequeas cantidades de ciclofosfamida
inalterada y sus metabolitos activos. Por tanto, sera esperable encontrar alguna acumulacin de stos. En dos grupos
de pacientes con enfermedad autoinmunitaria y un aclaramiento de creatinina de 25 a 50 ml/min y de 10 a 25 ml/min,
la exposicin a ciclofosfamida aument en un 44 y 77%, respectivamente15. En la prctica clnica, las dosis iniciales de
ciclofosfamida se reducen en, aproximadamente, el 25% en
los pacientes con alteracin renal leve o moderada (creatinina de 2,0 a 2,5 mg/dl o un aclaramiento de creatinina de
25 a 50 ml/min) y del 30 al 50% en los pacientes con alteracin renal grave. Las dosis posteriores se ajustan de acuerdo
con la respuesta clnica y los efectos sobre el recuento de leucocitos (WBC)16. La ciclofosfamida se elimina por la dilisis
y, por tanto, se administra despus de sta1, o, como alternativa, la dilisis puede iniciarse el da siguiente de la administracin de ciclofosfamida15.
Consideraciones farmacocinticas
en circunstancias especiales
Interacciones farmacolgicas
Enfermedad heptica
Cimetidina
La semivida de la ciclofosfamida se eleva a 12 horas en pacientes con insuficiencia heptica en comparacin con las 8 horas
en los pacientes controles14. Sin embargo, la toxicidad no se
eleva, lo que sugiere que la exposicin a los metabolitos citotxicos no est elevada, por lo que, generalmente, no es necesario modificar la dosis en la enfermedad heptica1,2.
La cimetidina inhibe la actividad de varias enzimas hepticas. La administracin conjunta con ciclofosfamida determina un incremento en la exposicin a los metabolitos alquilantes y un incremento de la toxicidad sobre la mdula
sea en un modelo de ratn17. La ranitidina18, y presumiblemente otros antagonistas del receptor H2 que tienen poco
EL METABOLISMO DE LA CICLOFOSFAMIDA
Ciclofosfamida
Citocromo P450
4-Hidroxiciclofosfamida
4-Cetociclofosfamida
Oxidacin
FIGURA 60-1
La ciclofosfamida se convierte en 4-hidroxiciclofosfamida, en equilibrio con su tautmero aldofosfamida, por las
enzimas del citocromo P450. Los procesos no enzimticos subsiguientes conducen a la formacin de la mostaza fosforamida y de
acrolena. La oxidacin de la 4-hidroxiciclofosfamida y la aldofosfamida mediante enzimas, incluyendo la aldehdo deshidrogenasa,
conduce a la formacin de metabolitos inactivos. Los metabolitos
citotxicos se muestran en negrita.
Carboxifosfamida
Aldofosfamida
Oxidacin
No enzimtico
Mostaza fosforamida + Acrolena
930
STEIN
Frmacos inmunorreguladores
efecto sobre el metabolismo heptico del frmaco, no se asocian con incremento de la toxicidad de la ciclofosfamida.
Alopurinol
La mielosupresin reversible es frecuente. El grado de leucopenia y neutropenia, y el consiguiente incremento del riesgo
de infeccin, se relacionan con la dosis de ciclofosfamida
administrada. El recuento de plaquetas, generalmente, no se
ve afectado por las dosis en bolos inferiores a 50 mg/kg, pero
es frecuente observar un leve descenso en el recuento de plaquetas con el uso crnico oral. Despus de una dosis aislada
de ciclofosfamida, los tiempos aproximados para alcanzar el
menor recuento de leucocitos y su recuperacin son de 8 a
14 das, y de 21 das, respectivamente22. El WBC9 mnimo es de,
aproximadamente, 3.000 cl./mm3 despus de una dosis de
1 g/m2 (aproximadamente, 25 mg/kg) y de 1.500 cl./mm3
despus de una dosis de 1,5 g/m2. El uso crnico de ciclofosfamida incrementa la sensibilidad a los efectos mielosupresores de sta, y habitualmente es necesario reducir la dosis a lo
largo del tiempo.
Infeccin
TABLA 60-2 INFECCIONES QUE OCURRIERON EN 45 DE 100 PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO CON CICLOSFOSFAMIDA Y GLUCOCORTICOIDES
Microorganismos
(nmero de infecciones)
Tipo de infeccin
Infecciones totales
Bacteriana
Oportunista
20
Otras
10
Localizacin
Orina, sangre
Orina, sangre, pulmn
Orina, pncreas, piel
Sangre, piel, orina
Orina, pncreas
Piel, orina
Orina
Pulmn, sangre
Pulmn, sangre, sistema nervioso central (CNS),
senos
Pulmn, orina, sangre, esfago
Pulmn
CNS, orina, pulmn
Sangre, pulmn, orina
Esfago, pulmn
Pulmn
Suprarrenal
Pulmn, piel, CNS
Piel
De Prior BD, Bologna SG, Kahl LE: Risk factors for serious infection during treatment with cyclophosphamide and high-dose corticosteroids for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 39: 1475-1482, 1996.
Las toxicidades vesicales de la ciclofosfamida, la cistitis hemorrgica y el cncer de vejiga se relacionan con la va de
administracin, la duracin de la terapia y la dosis acumulada de ciclofosfamida. En reumatologa, los regmenes de
ciclofosfamida i.v. en bolo, a diferencia de los regmenes oncolgicos con altas dosis, generalmente no determinan toxicidad vesical. La toxicidad vesical es un problema relacionado principalmente con la ciclofosfamida oral a largo
plazo y se debe, bsicamente a la acrolena, un metabolito de la ciclofosfamida29. En los pacientes que reciben ciclos i.v.
de ciclofosfamida, la toxicidad vesical puede prevenirse mediante la administracin de mesna, un compuesto sulfidrilo
que se une a la acrolena en la orina y la inactiva30. La semivida corta de la mesna no la hace adecuada para prevenir la
toxicidad vesical en pacientes con mayor riesgo (ciclofosfamida oral diaria) pero la administracin oral tres veces al
da junto con la dosis diaria de ciclofosfamida oral reduce la
incidencia de toxicidad vesical en un 12% y puede disminuir el riesgo de cncer de vejiga31. La hematuria no glomerular que puede variar desde formas menores, con prdidas
sanguneas microscpicas, a formas graves con sangrado
macroscpico, es la manifestacin ms comn de la cistitis
inducida por ciclofosfamida32,33. La hematuria no glomerular se present en algn momento hasta en el 50% de 145
pacientes tratados con ciclofosfamida oral y se relacion
con la duracin del tratamiento y con la dosis acumulada de
ciclofosfamida33. El riesgo absoluto de cncer de vejiga es
difcil de cuantificar. En un amplio estudio, este riesgo estaba incrementado en 31 veces (intervalo de confianza del
95%, de 13 a 65 veces) y siete de 145 pacientes (5%) haban
desarrollado cncer de vejiga hasta el momento33. El cncer
de vejiga se desarroll entre 7 meses y 15 aos despus del
inicio del tratamiento y en todos los pacientes estuvo precedido por hematuria no glomerular. En seis de los siete pacientes, el cncer de vejiga se asoci con una dosis acumulada de ms de 100 g de ciclofosfamida durante un perodo
de tratamiento superior a 2,7 aos33. El riesgo de cistitis
hemorrgica y de cncer de vejiga est aumentado en los
fumadores33.
Neoplasia
Adems del riesgo elevado de cncer de vejiga, la ciclofosfamida tambin aumenta el riesgo de otras neoplasias de dos
a cuatro veces34,35; sin embargo, el riesgo absoluto es difcil
de cuantificar ya que los estudios a largo plazo se han realizado en un nmero relativamente pequeo de pacientes.
En el estudio ms amplio, 119 pacientes con artritis reumatoide (AR) que haban sido tratados con ciclofosfamida oral
fueron seguidos durante 20 aos. Hubo 50 cnceres en 37
pacientes en el grupo de tratamiento con ciclofosfamida en
comparacin con los 26 cnceres en 25 de los 119 pacientes
control con AR34. Las neoplasias de vejiga, de piel, las mie-
931
Los efectos adversos de los agentes alquilantes sobre la fertilidad tanto en hombres como en mujeres en tratamiento
quimioterpico por cncer estn bien documentados36; sin
embargo, no hay un incremento de enfermedad gentica
en la descendencia de los adultos que recibieron tratamiento quimioterpico por cncer en la infancia37. La ciclofosfamida, tal como se utiliza en las enfermedades autoinmunitarias, se acompaa de una significativa toxicidad gonadal.
El riesgo de aparicin de amenorrea despus del tratamiento
con ciclofosfamida oscila entre el 11 y el 59%38. El riesgo de
insuficiencia ovrica puede ser inferior con los regmenes
de ciclofosfamida i.v. en bolo que con ciclofosfamida oral,
aunque la diferencia no es sustancial. Por ejemplo, la
insuficiencia ovrica se observ en 5 de 11 pacientes (45%)
que recibieron ciclofosfamida i.v. en bolo en comparacin
con 13 de 22 (59%) de las que recibieron ciclofosfamida
oral para el tratamiento de la nefritis lpica39. Con independencia de la va de administracin de la ciclofosfamida,
el riesgo de insuficiencia ovrica aumenta con la edad de la
paciente y la dosis acumulada de ciclofosfamida38,40,41. Por
ejemplo, las pacientes menores de 25 aos de edad que reciben seis ciclos de ciclofosfamida i.v. tienen una frecuencia
mucho ms baja de insuficiencia ovrica (ninguna de cuatro pacientes), mientras que las mayores de 31 aos de edad
que reciben de 15 a 24 ciclos tienen todas insuficiencia ovrica (cuatro de cuatro pacientes)40. En hombres sometidos
a quimioterapia con regmenes que incluyen un agente
alquilante, la frecuencia de azoospermia oscila entre el 50 y
el 90%36,42. Aunque en la enfermedad autoinmunitaria se
dispone de menor informacin, se observ azoospermia u
oligospermia grave en 11 de 17 hombres que reciban ciclofosfamida como tratamiento para el sndrome de Behet43.
Si la situacin clnica lo permite, en determinados pacientes puede almacenarse el esperma u vulos antes de
comenzar el tratamiento con ciclofosfamida para preservar
la fertilidad futura. Para proteger frente a la toxicidad gonadal inducida por la ciclofosfamida se han utilizado varias estrategias, que habitualmente implican la supresin de la
hormona luteinizante (LH) y la hormona estimulante de
los folculos (FSH). Sin embargo, los datos son limitados44.
Un estudio pequeo sugiri el efecto protector de un anticonceptivo oral con dosis elevadas de estrgenos, aunque
en un estudio de cohortes retrospectivo, los anticonceptivos
orales en dosis bajas no ejercieron en efecto protector41. Los
hallazgos preliminares en mujeres tratadas con un anlogo
de la hormona liberadora de gonadotropina mientras estaban en tratamiento quimioterpico por linfoma44 y LES45 sugirieron un efecto protector. Ninguna de las ocho mujeres
con LES tratadas con agentes alquilantes y con una inyec-
932
STEIN
Frmacos inmunorreguladores
xia22,49; sin embargo, las reacciones alrgicas al protector vesical mesna son la causa ms probable de respuestas alrgicas
en los pacientes que reciben tanto mesna como ciclofosfamida30,50. La ciclofosfamida es teratognica, particularmente
en el primer trimestre, y debe evitarse en el embarazo51.
Consideraciones clnicas
Eficacia en las enfermedades reumticas
Pulmonar
En los estudios a largo plazo en pacientes con LES, los regmenes mensuales de ciclofosfamida i.v. preservan la funcin
renal mejor que los regmenes basados en ciclofosfamida
oral o en azatioprina52. Los ciclos de ciclofosfamida i.v. tambin pueden ser eficaces en los pacientes con otras complicaciones graves del LES, incluyendo la afectacin del sistema
nervioso central y la trombocitopenia53, as como en la enfermedad pulmonar intersticial asociada con esclerodermia y
otras enfermedades autoinmunitarias54,55. El uso de ciclofosfamida para el tratamiento de la granulomatosis de Wegener
y otras formas de vasculitis sistmica se han desarrollado mediante cuidadosos estudios observacionales. Los regmenes
de ciclofosfamida oral diaria (Tabla 60-3) permanecen como
el estndar frente al que se comparan otros regmenes. La
ciclofosfamida i.v. es menos efectiva que la oral en el tratamiento de la granulomatosis de Wegener, especialmente en
trminos de inducir una respuesta sostenida al tratamiento16,25, aunque no todos comparten esta opinin56. La ciclofosfamida oral es efectiva en la AR, pero el beneficio rara vez
justifica los riesgos57. En la vasculitis reumatoide, la ciclofosfamida i.v. mejora la vasculitis, pero, curiosamente, no la artri-
TABLA 60-3 PROTOCOLOS TPICOS DEL NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH PARA EL TRATAMIENTO
DE LAS VASCULITIS SISTMICAS CON CICLOFOSFAMIDA ORAL Y DE LA NEFRITIS LPICA CON CICLOS
INTRAVENOSOS (i.v.) DE CICLOFOSFAMIDA
Glucocorticoides
Ciclofosfamida
(dosis inicial)
Ciclofosfamida
(dosis posteriores)
Tratamiento concomitante
Plan de tratamiento
Datos de McCune WJ, Golbus J, Zeldes W, et al: Clinical and immunologic effects of monthly administration of intravenous cyclophosphamide in severe systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 318: 1423, 1988. Gourley MF, Austin HA, Scott D, et al: Methylprednisolone and cyclophosphamide, alone or in combination, in patients with lupus
nephritis: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 125: 549, 1996. Hoffman GS: Treatment of Wegeners granulomatosis: time to change the standard of care? Arthritis Rheum 40: 2099, 1997. Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, et al: Wegener granulomatosis: an analysis of 158 patients. Ann Intern Med 116: 488, 1992. Balow JE, Boumpas
DT, Fessler BJ, Austin HA: Management of lupus nephritis. Kidney Int 53 (Suppl): S88, 1996.
tis57. La biodisponibilidad de la ciclofosfamida oral es excelente, y el tratamiento con ciclos mensuales orales con ciclofosfamida (de 0,5 a 1 g/m2) ha tenido xito58. Las infusiones
de bajas dosis (500 mg) de ciclofosfamida i.v. semanalmente
se han utilizado como terapia de inicio para inducir una ms
rpida remisin en los pacientes que, a no ser as, hubieran
sido tratados con ciclofosfamida oral diaria59.
933
CLORAMBUCILO
El clorambucilo es un agente alquilante ampliamente utilizado en el tratamiento de los linfomas y otras neoplasias. Se
ha utilizado, tambin, habitualmente como alternativa a la
ciclofosfamida, en las enfermedades reumticas. El mecanismo de accin del clorambucilo es similar al de la ciclofosfamida; sin embargo, el inicio de accin es ms lento.
Las estrategias para minimizar la toxicidad incluyen el ajuste de la dosis de ciclofosfamida para evitar un grado significativo de leucopenia (WBC menor de 3.000/mm3 para
la terapia oral diaria o un recuento mnimo de menos de
2.000/mm3 para la terapia i.v. en ciclos) y de granulocitopenia27,60. Inicialmente, el recuento sanguneo se monitoriza a
intervalos de 1 a 2 semanas y, posteriormente, a intervalos
mensuales en los pacientes en tratamiento con dosis orales
estables. Para disminuir el riesgo de infeccin aadida debido al uso concomitante de corticoesteroides en dosis altas,
la dosis de corticoesteroides debera reducirse despus de
obtener una respuesta clnica, y en la fase de mantenimiento debera considerarse la administracin de glucocorticoides a das alternos. Conviene administrar la ciclofosfamida
oral como una dosis aislada por la maana, ingiriendo gran
cantidad de lquidos y vaciando la vejiga frecuentemente
para diluir la concentracin urinaria de acrolena y minimizar el tiempo de exposicin a sta de la vejiga. A menudo se
prescribe profilaxis contra el PCP, particularmente durante
la fase de induccin, momento en el que las dosis de ciclofosfamida y corticoesteroides son ms elevadas27. Muchos
clnicos administran mesna con ciclofosfamida i.v. (vase
Tabla 60-3) para disminuir la toxicidad vesical, y algunos
datos limitados sugieren que tambin puede ser beneficiosa
con la terapia oral31. El anlisis de orina debera realizarse
mensualmente y la hematuria no glomerular debera ser
evaluada por un urlogo. Los pacientes que reciben ciclofosfamida, particularmente aquellos que desarrollan cistitis
inducida por ciclofosfamida, tienen un mayor riesgo de
desarrollar cncer de vejiga, y precisan de vigilancia durante toda la vida con anlisis de orina, citologa de orina y, si
est indicado, citoscopia33. ltimamente, frmacos menos
txicos que la ciclofosfamida, como el metotrexato, son una
opcin para inducir la remisin en pacientes con granulomatosis de Wegener menos grave61 o como terapia de mantenimiento en algunos pacientes una vez se ha inducido la
remisin con ciclofosfamida y prednisona62.
Papel clnico
Farmacologa clnica
El clorambucilo se absorbe bien (> 70%) despus de la administracin oral obtenindose concentraciones mximas
en 2 horas63. Es ampliamente metabolizado por -oxidacin
a un metabolito, la mostaza de cido fenilactico, que tambin es citotxico63,64. Menos del 1% de la dosis oral del clorambucilo aparece en la orina como frmaco inalterado63.
La semivida plasmtica del clorambucilo y del metabolito
mostaza del cido fenilactico es de 30 a 180 minutos63,64.
Efectos adversos
Hematolgicos
El tratamiento con clorambucilo aumenta el riesgo de leucemia, particularmente de leucemia mieloide, y se ha asociado con diversos linfomas65-67. Varios tumores de rganos
slidos se presentan en asociacin con el clorambucilo,
pero no se ha establecido una relacin causal65.
Miscelnea
Otros efectos adversos del clorambucilo incluyen azoospermia y amenorrea, que habitualmente son reversibles; fibrosis pulmonar; ulceracin oral; hepatotoxicidad; nuseas; fiebre; y exantema. El clorambucilo es teratognico.
Consideraciones clnicas
El clorambucilo es moderadamente efectivo en la AR, observndose beneficio en, aproximadamente, un 70% de los pacientes en estudios no controlados65. Para el tratamiento de la
934
STEIN
Frmacos inmunorreguladores
AR se prefieren frmacos alternativos ms seguros. El clorambucilo es efectivo para algunos pacientes con enfermedad
ocular inflamatoria, incluyendo el sndrome de Behet68, y
ocasionalmente para la dermatomiositis refractaria69. El clorambucilo se utiliza como un agente alquilante alternativo en
pacientes que no toleran la ciclofosfamida debido a toxicidad
vesical o a intolerancia gastrointestinal. Sin embargo, no parece ser tan efectivo como la ciclofosfamida en el tratamiento
de la vasculitis o de la glomerulonefritis70. A menudo, el clorambucilo se inicia con dosis de 0,1 mg/kg/da, que se incrementan o reducen de acuerdo con la respuesta clnica y la
toxicidad. Dosis de 0,2 mg/kg/da o mayores se asocian con
una mayor frecuencia de mielosupresin. Alternativamente,
puede tolerarse bien un abordaje con clorambucilo de empezar bajo, ir lento, comenzando con dosis de 4 mg/da con
incrementos de 1 mg a intervalos de 1 a 2 meses si es preciso.
Sin embargo, incluso con este abordaje, el 75% de los pacientes suspenden el tratamiento debido a la toxicidad relacionada con el clorambucilo65. Se precisa la monitorizacin regular, particularmente del recuento de leucocitos, a intervalos
iniciales de 2 semanas y una vez al mes cuando se ha alcanzado la estabilidad de dosis.
mas amidotransferasa y la interconversin del ribonucletido purina, y se incorporan en el DNA y RNA71. La incorporacin de los nucletidos tioguanina en el interior de los cidos nucleicos de las clulas parece mediar la citotoxicidad
de la azatioprina, mientras que la inhibicin de la sntesis de
purina puede ser ms importante para reducir la proliferacin celular71. La leucopenia no es necesaria para la inmunosupresin. La azatioprina y la 6-MP reducen el recuento
de linfocitos circulantes, suprimen la proliferacin de linfocitos, inhiben la produccin de anticuerpos y de monocitos,
suprimen la actividad de las clulas natural killer (NK)72 e inhiben la inmunidad humoral y la mediada por clulas.
Farmacologa clnica
Absorcin y distribucin
Anlogos de la purina
Despus de la absorcin, la azatioprina se convierte rpidamente en 6-MP por va enzimtica mediante la glutatin-S
transferasa, y por va no enzimtica mediante grupos sulfidrilos71 (Fig. 60-2). La biodisponibilidad de la azatioprina,
medida como las concentraciones de 6-MP alcanzadas despus de la administracin oral, es variable. En voluntarios
sanos, la biodisponibilidad vara entre el 27 y el 83% con
una media del 47%73. La 6-MP se distribuye ampliamente
con un volumen de distribucin de 4 a 8 l/kg73.
AZATIOPRINA Y 6-MERCAPTOPURINA
Metabolismo y eliminacin
Mecanismos de accin
La azatioprina se convierte en 6-MP y despus en metabolitos tiopurina activos intracelulares, como se explica ms adelante. No se conoce exactamente el mecanismo de accin de
los metabolitos tiopurina activos de la azatioprina y de la
6-MP en la enfermedad autoinmunitaria. Los metabolitos
tiopurina, como los nucletidos tioguanina, disminuyen la
sntesis de novo de los nucletidos purina al inhibir las enzi-
6-Metilmercaptopurina
Tiopurina
metiltransferasa
FIGURA 60-2
La azatioprina se convierte en 6-mercaptopurina (6-MP) enzimticamente por la accin de la glutatin-S
transferasa, y por mecanismos no enzimticos. La xantinooxidasa y la tiopurina metiltransferasa metabolizan la 6-MP a los
metabolitos inactivos cido metiltiorico y 6-metilmercaptopurina, respectivamente. La hipoxantina-guanina-fosforibosil-transferasa (HGPRT) metaboliza la 6-MP a los nucletidos tiopurina
activos y citotxicos.
Azatioprina
6-MP
HGPRT
Glutatin-S transferasa
Xantinooxidasa
cido 6-metiltiorico
Nucletidos
tiopurina
935
Las dosis bajas de azatioprina (de 1 a 2 mg/kg/da) producen leucopenia en el 4,5% y trombocitopenia en el 2% de
los sujetos85. La aplasia pura de clulas rojas es rara. La mielosupresin grave es infrecuente y hasta recientemente se
ha considerado una respuesta idiosincrsica a la azatioprina. Ahora hay evidencias de que la mayora de los pacientes
con mielosupresin grave inducida por azatioprina tienen
una actividad de TPMT baja o ausente. El descenso de la actividad de la TPMT conduce a un descenso de la capacidad
para detoxificar la 6-MP, lo que determina un incremento
en la formacin de metabolitos tioguanina citotxicos y en
la toxicidad clnica. La actividad de la TPMT se ve afectada
por polimorfismos genticos, y varias mutaciones puntuales
se asocian con el deterioro de la actividad enzimtica86. La
actividad de la TPMT en blancos y negros americanos es
igualmente polimrfica, con una distribucin trimodal.
Aproximadamente, el 90% de los sujetos muestran una actividad alta, el 10% una actividad intermedia, y el 0,3% (los
sujetos homocigotos para los polimorfismos pobremente
funcionales) muy baja actividad86,87. La actividad media de
la TPMT en los negros americanos es, aproximadamente,
un 17% ms baja que en los blancos americanos87. Uno de
300 sujetos, con actividad TPMT baja o ausente est en riesgo elevado de mielosupresin grave inducida por azatioprina, la cual tuvo un inicio retrasado aunque brusco, y fue
ms frecuente entre 4 y 10 semanas despus del inicio de la
azatioprina88. Los sujetos con actividad TPMT intermedia
pueden tener efectos adversos con mayor frecuencia, incluyendo los efectos gastrointestinales74.
Gastrointestinal
Son raros los sndromes de hipersensibilidad aguda, que habitualmente se presentan durante las 2 semanas del inicio
de la terapia, con un rango de manifestaciones que incluyen
shock, fiebre, exantema, pancreatitis, insuficiencia renal y
hepatitis89.
Otros
936
STEIN
Frmacos inmunorreguladores
y sirolims (rapamicina)
CICLOSPORINA A
937
Seal
antignica
Receptor de interleucina-2
Receptor de clula T
Sirolims
Ca2+
CyA
Tacrolims
G1
P
Calcineurina
activada
Sntesis de novo
de purinas
Interleucina-2
S
Ciclo
celular
NFAT
M
MMF
Azatioprina
G2
Esteroide
NFAT
rina y el rea bajo la curva (AUC) se incrementa en, aproximadamente, el 50%99,100. De forma ms importante, la variabilidad interindividual e intraindividual en la biodisponibilidad de ciclosporina desciende en, aproximadamente, el
50% con la formulacin en microemulsin99,100.
Metabolismo y eliminacin
938
STEIN
TABLA 60-4
Frmacos inmunorreguladores
sicin al frmaco, fue cinco veces ms elevada en los pacientes que tambin reciban ciclosporina104. Entre los antagonistas de los canales del calcio, nifedipina e isradipina tienen pocos efectos sobre las concentraciones de ciclosporina
en comparacin con diltiazem, que s afecta las concentraciones de ciclosporina. Es un tema de controversia si los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) incrementan la
nefrotoxicidad de la ciclosporina. En muchos estudios clnicos, la ciclosporina y los AINE se han administrado de forma conjunta con seguridad105-107; sin embargo, se ha comunicado un incremento de la nefrotoxicidad asociada con
ciclosporina con los AINE. Actualmente, muchos de los pacientes que inician tratamiento con ciclosporina tambin
toman AINE. Si se producen incrementos en la creatinina,
adems de reducir la dosis de ciclosporina, debe intentarse
suspender el tratamiento con AINE.
Efectos adversos
ciclosporina. La hipertensin es usualmente relativamente leve y puede controlarse bien mediante la reduccin de la dosis de ciclosporina o bien con frmacos antihipertensivos108.
Nefrotoxicidad
doras, y una sensibilidad vascular alterada112. La nefrotoxicidad crnica por ciclosporina se caracteriza por cambios
histopatolgicos irreversibles, como la fibrosis intersticial
(estriado) focal, la atrofia tubular y las alteraciones arteriolares113. Los factores de riesgo prevenibles son una dosis elevada de ciclosporina (ms de 5 mg/kg/da) y un incremento en la concentracin srica de creatinina de ms del 50%
del valor basal114. El riesgo de nefropata por ciclosporina es
bajo en pacientes tratados de acuerdo con las directrices clnicas que se describen ms adelante (Tabla 60-5)114. Las
biopsias renales en 11 pacientes con AR que recibieron ciclosporina (dosis media de 3,3 mg/kg/da) durante 26 meses y que tuvieron un incremento medio en la creatinina srica del 31% no mostraron cambios renales significativos
inducidos por la ciclosporina115.
Neoplasia
TABLA 60-5
939
rina con otros tratamientos de segunda lnea para la AR sugieren una eficacia similar; sin embargo, los datos a largo
plazo y en un amplio nmero de pacientes son limitados.
La ciclosporina es efectiva tanto para las manifestaciones
cutneas como para las articulares de la psoriasis118,119. Hay
menos datos disponibles respecto al uso de la ciclosporina en
otras enfermedades reumticas. En pequeos estudios, no
controlados, en pacientes con LES120, la ciclosporina ha demostrado mejorar la actividad de la enfermedad, teniendo
un efecto ahorrador de esteroides; as como mejorar la proteinuria, la trombocitopenia y la leucopenia. Tambin se ha
documentado que la ciclosporina es efectiva en muchas otras
enfermedades autoinmunitarias incluyendo el pioderma
gangrenoso, la enfermedad de Behet, la terapia de mantenimiento en la vasculitis asociada con anticuerpos contra el
citoplasma de los neutrfilos (ANCA)121, y el sndrome de
activacin de macrfagos en la artritis reumatoide juvenil122.
Uso clnico
940
STEIN
Frmacos inmunorreguladores
TACROLIMS (FK506)
El papel de la ciclosporina en el tratamiento de las enfermedades reumticas contina en desarrollo. La ciclosporina administrada en monoterapia para la AR ofrece actualmente pocas ventajas sobre la mayora de los frmacos
antirreumticos modificadores de enfermedad (DMARD)
que son ms baratos y requieren una monitorizacin menos
intensiva. La combinacin de ciclosporina y metotrexato es
ms efectiva que el metotrexato solo105 y tiene un aceptable
perfil de seguridad en 1 ao106. En un estudio basado en la
poblacin, aproximadamente el 50% de los pacientes con
AR en tratamiento con ciclosporina seguan tomndola despus de 5 aos, lo que sugiere una eficacia y tolerabilidad
razonable123. Por tanto, la ciclosporina ofrece una alternativa teraputica til para los pacientes con AR que no han respondido o que no toleran otros DMARD, y en terapia combinada, constituye una opcin til para pacientes con
respuesta incompleta al metotrexato. En los pacientes con artritis psorisica y sndrome de Behet, la ciclosporina ofrece
una alternativa a los frmacos actuales. Se esperan ms
datos respecto a la tolerabilidad a largo plazo de la ciclosporina, especialmente como terapia combinada en la AR.
El sirolims, aislado a partir de un actinomiceto, se ha desarrollado como inmunosupresor para el trasplante de rganos. A diferencia de la ciclosporina y del tacrolims, no ac-
Mofetilo micofenolato
El mofetilo micofenolato se utiliza ampliamente en el trasplante de rganos, y estn en curso estudios en muchas enfermedades reumticas. El mofetilo micofenolato, un profrmaco, es el 2-morfolinoster inactivo del cido micofenlico,
que se hidroliza a cido micofenlico activo, con efectos inmunosupresores ya conocidos desde la dcada de 1970 y que
se ha utilizado en el tratamiento de la psoriasis127.
MECANISMOS DE ACCIN
Hay dos mecanismos de sntesis de los nucletidos de guanina: el mecanismo de novo y el mecanismo de recuperacin. El cido micofenlico inhibe de forma reversible la
monofosfato de inosina deshidrogenasa (IMPDH), una enzima crucial para la sntesis de novo de las purinas80,128. Los
linfocitos, a diferencia de otras clulas, dependen de forma
importante del mecanismo de sntesis de novo de las purinas
y, por tanto, son una diana relativamente selectiva para el
cido micofenlico, responsable de la capacidad del frmaco para inhibir reversiblemente la proliferacin de las clulas B y T sin mielotoxicidad80. El cido micofenlico determina un descenso en la sntesis de guanina y, por tanto,
disminuye la sntesis de DNA, la proliferacin de linfocitos
y la produccin de anticuerpos80,128,129.
FARMACOLOGA CLNICA
El mofetilo micofenolato se absorbe rpida y completamente y se desesterifica en el cido micofenlico activo (MPA),
que se une altamente a protenas (98%). La mayora del
MPA (ms del 99%) se encuentra en plasma, con muy poca
cantidad presente en las clulas; la mayora se glucuroniza
al estable y poco activo glucurnido fenlico, que se elimina por la orina130. Tambin se han descrito metabolitos menores, algunos de los cuales pueden ser activos. Las concentraciones mximas de MPA se alcanzan de 1 a 2 horas
despus de la administracin, pudiendo observarse picos secundarios debidos, segn parece, a la circulacin enteroheptica. La semivida del MPA es de 16 horas y la variabilidad
interindividual en la disposicin del frmaco es, generalmente, inferior al 50%130. Tanto la enfermedad renal como
la heptica tienen efectos relativamente menores sobre la
biodisponibilidad del frmaco activo, MPA. Generalmente,
no se requiere el ajuste de dosis130, aunque debido a que las
concentraciones de MPA se elevan en los pacientes con deterioro renal grave, puede ser necesario en estos pacientes.
941
El mofetilo micofenolato se tolera relativamente bien durante 2 a 3 aos en los receptores de trasplantes, aunque los
datos disponibles en las enfermedades reumticas son limitados. El 16% de 325 pacientes con AR que recibieron mofetilo micofenolato diariamente abandonaron por efectos
adversos, principalmente gastrointestinales, como diarrea,
nuseas, dolor abdominal y vmitos134. Pueden observarse
ocasionalmente leucopenia, linfocitopenia y elevacin de
enzimas hepticas. Se comunicaron siete neoplasias no cutneas, cuatro neoplasias cutneas y siete muertes (tres debidas a neumona)134.
CONSIDERACIONES CLNICAS
942
STEIN
Frmacos inmunorreguladores
que requieren tratamiento con alopurinol ya que, a diferencia de la azatioprina, ste no parece interactuar significativamente con el alopurinol80. Sern de inters los resultados
de estudios adicionales respecto de la comparacin de la eficacia y seguridad a largo plazo del mofetilo micofenolato en
la AR, en el LES y en la vasculitis.
completamente141. Otros efectos adversos relativamente comunes incluyen sedacin, exantema cutneo, edema de
extremidades y estreimiento. La neutropenia es menos
frecuente. Se han documentado insuficiencia ovrica146 y
trombosis venosa y arterial.
CONSIDERACIONES CLNICAS
Talidomida
La talidomida se introdujo en la dcada de 1950 como un
hipntico bastante seguro, incluso en caso de sobredosis. El
descubrimiento de que la talidomida era un teratgeno
potente que determinaba malformaciones congnitas caractersticas condujo a su abandono en 1961. El redescubrimiento de los efectos inmunomodulares de la talidomida
ha conducido a la cautelosa y estrechamente regulada, aunque altamente controvertida, reintroduccin de sta para
una indicacin especfica: el tratamiento del eritema nodoso leproso. Estudios preliminares han explorado otros posibles papeles teraputicos.
MECANISMOS DE ACCIN
FARMACOLOGA CLNICA
Caractersticas farmacocinticas
La talidomida es un derivado del cido glutmico y existe como un compuesto racmico que, in vivo, se transforma de un
ismero a otro141. Las concentraciones mximas de la ta lidomida se presentan entre 2 y 4 horas despus de la administracin oral. La semivida de eliminacin es de, aproximadamente, 5 horas, siendo la eliminacin casi totalmente a
travs de la hidrlisis no enzimtica141,144. Las caractersticas
farmacocinticas de la talidomida estn pobremente caracterizadas, y hay poca informacin respecto de las interacciones farmacolgicas o del uso en pacientes con alteraciones de la funcin renal o heptica. La talidomida aumenta
los efectos sedativos de otros depresores centrales, como los
barbitricos.
Efectos adversos
El efecto adverso ms serio, mejor conocido y prevenible de
la talidomida es su capacidad para causar defectos en el nacimiento. En los estudios clnicos, la neuropata perifrica
ha sido el efecto adverso serio ms comn. La incidencia
observada de neuropata perifrica, que usualmente se manifiesta en forma de parestesias simtricas que pueden
ser dolorosas, vara ampliamente desde el 1% a ms del
50%141,145. Los cambios electrofisiolgicos preceden a la
neuropata clnica y la mayora de los estudios que observan
mayores ndices de neuropata han utilizado esta tcnica
diagnstica. La neuropata puede comenzar a hacerse evidente slo despus de la suspensin de la talidomida y, en la
mayora de los pacientes (el 75%), puede no resolverse
Las estrategias para prevenir la exposicin fetal a la talidomida se han resumido en el programa del System for Thalidomide Education and Prescribing Safety (STEPS) desarrollado por los fabricantes del frmaco y en las directrices
desarrolladas en el Reino Unido153. Antes de usar la talidomida se precisa del registro en el programa STEPS. ste
implica obligatoriamente el registro del paciente, la formacin, la vigilancia y la contracepcin para varones y mujeres. Se ha propuesto la monitorizacin electrofisiolgica
de la neuropata inducida por la talidomida153 y debera considerarse, particularmente si se planea un tratamiento a
largo plazo. La talidomida debera suprimirse si se produce
neuropata perifrica.
Papel clnico
Los frecuentes efectos adversos de la talidomida limitan su
potencial uso crnico. Este hecho, junto con sus efectos teratognicos y la rpida recidiva de la enfermedad autoinmunitaria despus de la suspensin de la talidomida, limita
severamente su potencial teraputico. La investigacin se
centra en encontrar anlogos de la talidomida ms seguros.
Dapsona
La dapsona, una sulfona antimicrobiana utilizada durante
dcadas para el tratamiento de la lepra, es tambin un componente de segunda lnea de los regmenes para la profilaxis del PCP y el paludismo. Los efectos antiinflamatorios de
la dapsona han determinado su uso en diversos trastornos
autoinmunitarios.
MECANISMOS DE ACCIN
Absorcin y distribucin
Despus de la administracin oral de dapsona, se absorbe el
70 u 80%, alcanzndose las concentraciones mximas entre
2 y 6 horas despus de la administracin155. La dapsona se
une a protenas en un 70 a un 90%, y su principal metabolito circulante, la monoacetildiaminodifenilsulfona (MADDS)
se une an en mayor medida (99%)155. La dapsona se distribuye ampliamente, cruza la placenta y aparece en la leche
materna155.
943
Metabolismo y eliminacin
Hay dos vas metablicas principales: la acetilacin y la hidroxilacin. La dapsona se acetila a la forma MADDS por la
accin de la N-acetiltransferasa heptica. Existe una sustancial variabilidad interindividual en la actividad de acetilacin, y en las poblaciones hay un distribucin polimrfica y
bimodal. Sin embargo, y puesto que se produce una desacetilacin de MADDS que conduce nuevamente a dapsona
y existe un equilibrio en este ciclo, los acetiladores lentos
y acetiladores rpidos no muestran diferencias en las caractersticas farmacocinticas de la dapsona, en la respuesta
teraputica ni en la toxicidad155. La dapsona tambin sufre
una N-hidroxilacin por el sistema del citocromo P450
(CYP). El metabolito hidroxilamina resultante es la causa
de la metahemoglobinemia que se asocia con la dapsona.
La semivida de la dapsona es de 20 a 30 horas. La principal
va de eliminacin del organismo es la renal, en su mayor
parte, en forma de metabolitos conjugados. Hay poca informacin para establecer el uso de la dapsona en individuos
con alteracin de la funcin renal o heptica. La rifampicina, mediante la induccin enzimtica, disminuye la semivida de la dapsona155. El probenecid reduce la excrecin de
dapsona155.
Efectos adversos
Hematolgicos
Miscelnea
Otros efectos adversos son infrecuentes e incluyen exantema, neuropata perifrica, psicosis, hepatitis, cefalea e
insomnio.
CONSIDERACIONES CLNICAS
944
STEIN
Frmacos inmunorreguladores
Conclusin
El uso de los frmacos inmunorreguladores para las enfermedades reumticas se ha desarrollado al margen del uso
de los glucocorticoides, los ms antiguos antineoplsicos
alquilantes y los frmacos citotxicos anlogos de la purina,
incluyendo ahora una generacin de inmunomoduladores
no citotxicos. El uso clnico de los frmacos inmunomodulares supone un reto teraputico nico para la reumatologa. A menudo, implica la seleccin de un frmaco, o una
combinacin de stos a partir de datos inadecuados, una
respuesta individual al tratamiento altamente variable, el
tratamiento a largo plazo con frmacos que tienen efectos
adversos potencialmente graves, y el objetivo de interrumpir o controlar una enfermedad que puede tener un curso
clnico impredecible.
B I B L I O G R A F A
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945
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STEIN
Frmacos inmunorreguladores
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61
Terapias anticitocinas
Z U H R E T U T U N C U A R T H U R K AVA N A U G H
n los ltimos aos, los descubrimientos que han delineado la base inmunofisiopatolgica de diversas enfermedades reumticas, en combinacin con los avances en el desarrollo biofarmacetico, han permitido la
introduccin de las terapias biolgicas. Estos agentes estn
dirigidos contra componentes especficos de la respuesta
inmunitaria considerados fundamentales en la etiologa y
mantenimiento de la enfermedad. Por ejemplo, en la membrana sinovial del paciente con artritis reumatoide se observa una notable regulacin por incremento de citocinas
proinflamatorias clave como el factor de necrosis tumoral
(TNF-) e interleucina-I (IL-I)1,2. Los agentes que neutralizan estos mediadores clave han demostrado, de forma inicial en los estudios de investigacin y, posteriormente, en la
clnica, tener una considerable eficacia en pacientes con
artritis reumatoide (AR). La capacidad de la terapia anticitocinas para mejorar, de forma sustancial, los signos y sntomas de la enfermedad y de inhibir tambin la progresin de
la enfermedad ha alterado las expectativas tanto de mdicos
como de pacientes con respecto al tratamiento de la AR y de
otros trastornos inflamatorios sistmicos.
de necrosis tumoral
trolados con placebo (DBPCRCT). De forma tpica, los primeros estudios incluyeron a pacientes con enfermedad
refractaria crnica. Algunos estudios incluyeron pacientes
con enfermedad activa, a pesar de administrar de forma concurrente metotrexato (MTX), mientras que otros estudios
TABLA 61-1
SJC/TJC
al inicio
Mediana
de DMARD
ineficaces
73
24/27 mn
3,2
10 mg/semana
28
6,2
21/31 mn
2,8
7,5 mg/semana
algunos
grupos
101
10
18/26 md
2,4
15 mg/kg
428
8,4
20/30 md
2,6
DBPCRCT 3
o 10 mg/kg
cada 4 u 8
semanas
DBPCRCT
0,25, 2
o 16 mg/m2
dos veces
por semana
16 mg/kg
428
22/32
Ninguna
180
> 77%
5 aos
24/32 mn
100%
Etanercept20
DBPCRCT 10
o 25 mg dos
veces por
semana
Ninguna
234
12
25/34 mn
3,2
Etanercept21
DBPCRCT
25 mg dos
veces por
semana
19 mg/kg
89
13
19/28 md
2,7
Etanercept22,60
DBPCRCT 10
o 25 mg
etanercept
dos veces
por semana
o MTX oral
19 mg/semana
nicamente
en el grupo
MTX
632
24/31 mn
42%
Adalimumab29
DBPCRCT 20
o 40 mg cada
semana
o cada dos
semanas
Ninguna
544
11
20/34 md
3,7
Infliximab14
Infliximab12
Infliximab10
Infliximab11
Infliximab15
Etanercept19
949
Diseo del
estudio
Dosis media
de MTX
Dosis nica 0,
1 o 10 mg/kg
DB semana: 0
(0, 5, 10,
20 mg/kg)
OL, semanas:
12, 20, 28
(10 mg/kg)
DBPCRCT 1, 3
o 10 mg/kg
semanales 0,
2, 6, 10, 14
DBPCRCT 1, 3
o 10 mg/kg
cada 4 u 8
semanas
Ninguna
Pt*
Eficacia
Paulus 20: 79% (10 mg), 44% (1 mg),
8% (placebo)
ACR-20 a la semana 1: 86%
(5 mg/kg), 71% (10 mg/kg), 86%
(20 mg/kg), 14% (placebo)
ACR-20 a la semana 40: 28%
(10 mg/kg)
Paulus 20 a la semana 14: 60%
(3 mg o 10 mg/kg MTX)
Paulus 20 mantenido a la semana 26
en el grupo de 3 o 10 mg/kg + MTX
ACR-20 a las 30 semanas: 52%
(infliximab), 20% (placebo)
ACR-50 a las 30 semanas: 28%
(infliximab), 5% (placebo)
ACR-70 a las 30 semanas: 12%
(infliximab), 0% (placebo)
Radiografa a las 54 semanas: cese de
la progresin de la lesin estructural
Cambio medio en la puntuacin Sharp:
0,0 (infliximab), +4,0 (placebo)
ACR-20 a las 12 semanas: 75%
(16 mg), 46% (2 mg), 33%
(0,25 mg), 14% (placebo)
ACR-50 a las 12 semanas: 57%
(16 mg), 22% (2 mg), 9% (0,25 mg),
7% (placebo)
ACR-20 a las 24 semanas: 59%
(25 mg), 51% (10 mg), 11% (placebo)
ACR-50 a las 24 semanas: 40%
(25 mg), 24% (10 mg), 5% (placebo)
ACR-70 a las 24 semanas: 15%
(25 mg), 9% (10 mg), 1% (placebo)
ACR-20 a las 24 semanas: 71%
(etanercept), 27% (placebo)
ACR-50 a las 24 semanas: 39%
(etanercept), 3% (placebo)
ACR-70 a las 24 semanas: 15%
(etanercept), 0% (placebo)
ACR-20 a los 24 meses: 72%
(25 mg), 61% (10 mg), 59% (MTX)
ACR-50 a los 24 meses: 49%
(25 mg), 35% (10 mg), 42% (MTX)
ACR-70 a los 24 meses: 29%
(25 mg), 19% (10 mg), 24% (MTX)
Radiografa a los 2 aos: cambio
medio en la puntuacin Sharp:
1,3 (25 mg), 3,2 (MTX)
ACR-20 a las 26 semanas: 53%
(40 mg cada semana), 46% (40 mg
cada dos semanas), 39% (20 mg
cada semana), 36% (20 mg cada
dos semanas), 19% (placebo)
ACR-50 a las 26 semanas: 35%
(40 mg cada semana), 22% (40 mg
cada dos semanas), 21% (20 mg
cada semana), 19% (20 mg cada
dos semanas), 8% (placebo)
(Contina)
950
TUTUNCU
TABLA 61-1
Terapias anticitocinas
Pt*
DD
media/
ao
SJC/TJC
al inicio
Mediana
de DMARD
ineficaces
16,8 mg/semana
271
12
17/29 mn
3,0
DBPCRCT
40 mg cada
dos semanas
o 20 mg cada
semana
16,7 mg/semana
619
11
19/28 mn
2,4
Anakinra57
DBPCRCT 30,
75 o 150 mg
Ninguna
472
4,0
26/34 mn
75%
Anakinra59
DBPCRCT
0,04, 0,1,
0,4, 1,0 o
2,0 mg/kg/da
17 mg/semana
419
7,4
18/25 mn
1,9
Diseo del
estudio
Dosis media
de MTX
Adalimumab30
DBPCRCT 20,
40 u 80 mg
cada dos
semanas
Adalimumab31
Eficacia
ACR-20 a las 24 semanas: 68%
(80 mg), 66% (40 mg), 48%
(20 mg), 15% (placebo)
ACR-50 a las 24 semanas: 43%
(80 mg), 54% (40 mg), 32%
(20 mg), 8% (placebo)
ACR-70 a las 24 semanas: 19%
(80 mg), 27% (40 mg), 10%
(20 mg), 5% (placebo)
Radiografa a las 52 semanas: cambio
medio en la puntuacin de Sharp:
0,1 (40 mg), 0,8 (20 mg), 2,7 (placebo)
ACR-20 a las 24 semanas: 60%
(40 mg), 55% (20 mg), 24%
(placebo)
ACR-50 a las 24 semanas: 41,5%
(40 mg), 38% (20 mg), 9,5%
(placebo)
ACR-70 a las 24 semanas: 23%
(40 mg), 21% (20 mg), 4,5%
(placebo)
ACR-20 a las 24 semanas: 43%
(150 mg), 34% (75 mg), 39%
(30 mg), 27% (placebo)
Radiografa a las 24 semanas:
puntuacin de Genant: reduccin del
47% (anakinra)
ACR-20 a las 24 semanas: 35%
(2 mg), 42% (1 mg), 23% (placebo)
ACR: American College of Rheumatology; DB: doble ciego; DBPCRCT: estudio clnico doble ciego, controlado con placebo; DD: duracin de la enfermedad; DMARD: frmacos modificadores de la enfermedad; F-U: seguimiento; md: mediana; mn: media; MTX: metotrexato; OL: abierto; pl: placebo; Pt: paciente; SJC: nmero de articulaciones
inflamadas; TJC: nmero de articulaciones dolorosas.
TABLA 61-2
Semivida
Diana de unin
Constructo
Administracin
Infliximab
Adalimumab
Anakinra
3 a 4,8 das
TNF- y LT-
Constructo Fc del receptor
soluble humano recombinante
Dos veces por semana, s.c.
8 a 9,5 das
TNF-
mAb quimrico recombinante
10 a 13,6 das
TNF-
mAb humano recombinante
4 a 6 horas
IL-R1
Antagonista del receptor
humano recombinante
Diario, s.c.
Fc: fragmento cristalizable; IL-R1: receptor de la interleucina tipo 1; i.v.: intravenoso; LT-: linfotoxina ; mAb: anticuerpo monoclonal; s.c.: subcutneo.
951
INFLIXIMAB
Eficacia
En los primeros estudios controlados, se demostr la eficacia de dosis nicas de 1, 5, 10 y 20 mg/kg de infliximab; sin
embargo, la actividad de la enfermedad recidiv al retirar el
tratamiento12,14. Este hecho, junto con la creciente experiencia en seguridad alcanzada con el tratamiento, proporciona la base racional para realizar estudios con tratamiento ms prolongado. En un estudio posterior, la terapia
concurrente con MTX a una dosis de 7,5 mg/semana pareci potenciar la respuesta clnica a infliximab y disminuy
tambin la inmunogenicidad10.
Estudios multicntricos, aleatorizados, doble ciego, han
evaluado los efectos de dosis mltiples de infliximab durante perodos ms prolongados de tiempo. En el estudio AntiTumor Necrosis Factor Trial in Rheumatoid Arthritis with
Concomitant Therapy (ATTRACT), la adicin de infliximab al tratamiento de los pacientes con enfermedad activa,
a pesar del uso concurrente de MTX, fue significativamente superior a la utilizacin del MTX de forma aislada. Los
prometedores resultados iniciales, basados en un anlisis de
la mejora en los signos y sntomas a los 6 meses de tratamiento, han demostrado que son perdurables a lo largo de
54 semanas de seguimiento11,15. Adems de conseguir una eficacia sustancial determinada por los criterios de respuesta
clnica del American College of Rheumatology-20 (ACR-20),
la utilizacin de infliximab se asoci con una mejora significativa del estado funcional y de la calidad de vida15. Quiz
de forma ms destacable, los pacientes que recibieron infliximab mostraron una importante reduccin en la progresin de la lesin articular segn se valor utilizando puntuaciones de cambios radiolgicos. La mediana de cambio
de la puntuacin de Sharp al ao en los pacientes tratados
con infliximab fue 0,0 unidades (cambio medio +0,55, puntuacin basal 50,5), que indica una progresin no significativa. La mediana de cambio en la puntuacin de los pacientes con nicamente MTX fue +4,0 unidades (cambio medio
+7,0, puntuacin basal 55,5); esta progresin es, de forma
preliminar, la que podra estar pronosticada dada la gravedad de la enfermedad de los pacientes13,15.
Infliximab
Constructo Fc de IgG1/p75
del receptor del TNF
Etanercept
Adalimumab
Humano
FIGURA 61-1
Ratn
Enlace
Farmacocintica
Los estudios de farmacologa clnica demuestran que infliximab presenta un perfil farmacocintico (PK) dependiente de la dosis despus de infusiones de 1 a 20 mg/kg. En
combinacin con la terapia con MTX (7,5 mg una vez a la
semana), las concentraciones sricas de infliximab tienden
a ser ligeramente superiores que cuando se administra de
forma aislada10. Infliximab se comporta de manera constante en diferentes grupos demogrficos (incluyendo pacientes
peditricos frente a pacientes adultos) y en pacientes con
diversas enfermedades de gravedad variable. Se ha estimado que la vida media de infliximab es, aproximadamente,
de 8 a 9,5 das con una dosis de 3 mg/kg, aunque se han
descrito valores ms prolongados con dosis superiores11. El
volumen de distribucin (Vd) de infliximab en equilibrio es
independiente de la dosis, lo que sugiere una distribucin
predominantemente intravascular12,13. El Vd medio vara de
3 a 5 litros. El aclaramiento de infliximab es, aproximadamente, 0,01 l/h.
Dosis del frmaco
La dosis inicial recomendada de infliximab es 3 mg/kg
administrada como infusin intravenosa (i.v.), seguida de
dosis a las 2 y 6 semanas despus de la primera infusin y,
posteriormente, cada 8 semanas. Se ha aprobado el uso de
Infliximab en combinacin con MTX, aunque ciertos
pacientes han recibido tambin infliximab con otros frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad
(DMARD) o como monoterapia. A la dosis inicial recomendada, aproximadamente el 25% de los pacientes presentar
concentraciones inferiores a 1 mg/ml; este hecho se asocia
con una menor respuesta clnica13. En ese caso, pueden utilizarse dosis mayores, intervalos ms cortos o ambos.
ETANERCEPT
952
TUTUNCU
Terapias anticitocinas
Mecanismo de accin
Los inhibidores del TNF- consiguen, probablemente, su eficacia mediante diversos mecanismos, incluyendo la regula-
953
954
TUTUNCU
Terapias anticitocinas
Los frmacos anti-TNF- pueden, en teora, afectar las defensas del husped frente a las clulas malignas. Hasta la
fecha, la aparicin de procesos malignos en los estudios clnicos y durante el seguimiento a largo plazo de los pacientes
de los estudios clnicos de diversos inhibidores del TNF- en
pacientes con AR no parece superar el ndice que podra
esperarse en esta poblacin11. Como en el caso de las infecciones, la incidencia de ciertos procesos malignos es superior a la esperada en pacientes con artritis reumatoide grave
y que reciben otros frmacos inmunosupresores. El seguimiento a ms largo plazo y un mayor nmero de pacientes
proporcionarn a los mdicos una mejor visin respecto a la
seguridad de estos agentes con relacin a este aspecto.
Trastornos autoinmunitarios
955
Se han descrito, de forma infrecuente, casos de pancitopenia, incluyendo anemia aplsica, en pacientes tratados con
inhibidores del TNF-. La relacin causal con el tratamiento permanece por aclarar, aunque se debe actuar con cautela en los pacientes que muestran antecedentes de alteraciones hematolgicas.
Interleucina-1
Los miembros de la familia de la IL-1 incluyen IL-1, IL-1 y
el antagonista del receptor de IL-1 (IL-1Ra). IL-1 e IL-1 se
sintetizan como pptidos principales. El peso molecular de
cada precursor es de 31 kDa. Las proteasas celulares especficas procesan IL-1 e IL-1 a sus formas maduras de 17 kDa.
El precursor pro IL-1 (proIL-1) es activo intracelularmente. Sin embargo, proIL-1 no es activo antes de la escisin
mediante la enzima convertidora del IL-1 (ICE). Posterior-
956
TUTUNCU
Terapias anticitocinas
mente a la escisin, es secretado y es completamente funcional. IL-1Ra es una protena antagonista natural con una
secuencia de aminocidos homloga a IL-1 e IL-1. Existen
mltiples formas de esta protena. Una de ellas se secreta y
funciona como un inhibidor competitivo de IL-1 e IL-1,
unindose al mismo contrarreceptor pero sin transducir la
seal. Otras formas de IL-1Ra son intracelulares; aunque pueden realizar funciones inhibitorias, sus papeles no han sido
definidos completamente. Un nivel muy reducido de ocupacin del receptor (del 2 al 3%) por parte de IL-1 es suficiente
para desencadenar una respuesta completa. Los polipptidos
IL-1 se unen a dos receptores de superficie: tipo 1 (IL-1RI) y
tipo 2 (IL-1RII). IL-1RI puede observarse en la mayora de tipos celulares, mientras que IL-1RII se presenta, habitualmente, en la superficie de los neutrfilos, monocitos, clulas B y
en las clulas progenitoras de la mdula sea. Cuando IL-1 se
une a IL-1RI, la seal de transduccin es mediada a travs de
la asociacin de una segunda unidad receptora, la protena
accesoria del IL-R (IL-1R-AcP). Los tres miembros de la familia IL-1 se unen al IL-1RI con afinidades similares. La unin
de IL-1 al IL-1RII no conduce a la transduccin de la seal.
IL-1RII acta como un receptor seuelo e inhibidor competitivo. Las formas solubles de IL-1RII inhiben la actividad de
IL-1 al competir con IL-1RI por la unin con IL-1.
Como el TNF-, IL-1 es uno de los mediadores clave de la
respuesta inflamatoria. Aunque IL-1 puede ser sintetizada
por muchos tipos celulares diferentes, la producen principalmente los macrfagos en las zonas inflamatorias. IL-1 muestra efectos biolgicos tanto locales como sistmicos. Algunos
de los efectos sistmicos de IL-1 incluyen fiebre, lesin muscular e induccin de las protenas de fase aguda en el hgado.
Tambin induce la produccin de otras citocinas que incluyen TNF-, IL-6 e IL-8. IL-1 potencia la expresin de las molculas de adhesin sobre las clulas endoteliales e induce la
quimiotaxis de neutrfilos, monocitos y linfocitos. Presenta
actividades tanto angiognicas como angioestticas54.
Adems, es un potente inductor de la colagenasa y la prostaglandina E2 (PGE2) en fibroblastos sinoviales y los condrocitos. Tambin se ha demostrado que IL-1 bloquea el proceso
reparador en el cartlago articular humano mediante la interferencia con la sntesis de glucosaminoglucano. IL-1, conjuntamente con TNF-, desempea un papel importante en el
reclutamiento de los osteoclastos y en la inhibicin de la formacin sea, lo cual produce osteopenia55.
Los estudios en modelos animales de artritis han demostrado tambin el potencial teraputico del bloqueo de IL-1.
Los ratones con supresin del gen IL-1 mostraron niveles
notablemente reducidos de inflamacin despus de la
inmunizacin con colgeno tipo II. La utilizacin de ratones modificados genticamente ha ayudado tambin a confirmar el significado fisiolgico del IL-1Ra debido a que la
delecin de este gen en los ratones provoca el desarrollo
espontneo de artritis.
ANAKINRA
de anakinra al da. La dosis ptima fue de 1,0 mg/kg. La respuesta ACR-20 a las 24 semanas se observ en el 42% de los
pacientes que recibieron 1,0 mg/kg de anakinra as como
metotrexato, y se observ en el 23% de los pacientes que
recibieron placebo y MTX.
Toxicidad
Anakinra es, por lo general, bien tolerado. El efecto adverso
descrito con mayor frecuencia son las reacciones en el lugar
de la inyeccin (ISR). En el estudio clnico aleatorio, se describieron ISR en el 25% de los pacientes a los que se les administr placebo y en el 50, 73 y 81% de los que fueron tratados
con anakinra a dosis de 30, 75 y 150 mg/da, respectivamente57. Estas reacciones fueron, generalmente, leves y transitorias, aunque provocaron la retirada prematura del estudio
del 5% de los pacientes. Las infecciones no fueron habituales
y se presentaron con una frecuencia similar a las del grupo
tratado con placebo. Las que precisaron tratamiento antibitico se presentaron en el 12% del grupo placebo, mientras
que se observaron en el 15 al 17% del grupo tratado con anakinra. Las infecciones consistieron, principalmente, en episodios bacterianos como celulitis, neumona e infecciones
seas y articulares. La incidencia de infecciones pulmonares
puede ser superior en pacientes con asma subyacente. En los
estudios controlados con placebo, hasta el 8% de los pacientes que recibieron anakinra mostraron una disminucin en
sus cifras de neutrfilos, en comparacin con el 2% de los
pacientes que recibieron placebo. Otros efectos adversos descritos fueron cefalea, nuseas, diarrea, sinusitis, sndrome
seudogripal y dolor abdominal. La frecuencia de procesos
malignos fue similar a la esperada en la poblacin estudiada.
Control
Los pacientes deben ser controlados estrechamente para
descartar signos y sntomas de infeccin. La administracin
de anakinra debe cesar si un paciente desarrolla una infeccin grave. Debe valorarse la cifra de neutrfilos previamente al inicio del tratamiento con anakinra, as como
durante la terapia de forma mensual durante 3 meses y, posteriormente, cada 4 meses hasta el ao.
Gestacin y lactancia
nicamente se han realizado estudios de reproduccin en
ratas y conejos, y ninguno de ellos ha revelado lesiones fetales. Sin embargo, no existen estudios controlados satisfactoriamente en mujeres gestantes. Por este motivo, anakinra
nicamente debe ser utilizado durante la gestacin si se
encuentra claramente indicado. Se desconoce si es secretado en la leche materna; debe interrumpirse su administracin en mujeres en perodo de lactancia.
Conclusin
El tratamiento de la AR con inhibidores de las principales
citocinas proinflamatorias TNF- e IL-1 es un ejemplo convincente de los tratamientos biolgicos eficaces. No slo la
terapia con estos agentes ha mejorado, de forma notable, los
signos y sntomas de la enfermedad, sino que para numerosos pacientes, ha mejorado la calidad de vida, ha inhibido la
957
958
TUTUNCU
Terapias anticitocinas
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959
62
E D WA R D C . K E Y S T O N E V I B E K E S T R A N D
DIANAS
TERAPUTICAS
Vnula
poscapilar
ADH/Costim
T
Clulas T/B
Leucocito
B
TCR/Ag/MHC
Clulas
presentadoras
de antgeno
APC
Citocinas
APC
Clulas
sinoviales
Fib
Generacin de citocinas
FIGURA 62-1
Dianas para la inmunomodulacin selectiva. Las
molculas de adhesin y/o coestimuladoras (ADH/Costim) inhiben el
reclutamiento celular en la sinovial y bloquean la interaccin intercelular.
Las clulas inmunitarias disminuyen o inhiben la funcin. El receptor de
clulas T (TCR)-antgeno (Ag)-complejo principal de histocompatibilidad
(MHC) bloquea la activacin del TCR especfico del antgeno. Las citocinas inhiben el efecto proinflamatorio de las molculas.
APC: clula presentadora de antgenos; Fib: fibringeno.
Neutralizacin de quimiocinas
Las quimiocinas activan y reclutan, de forma selectiva, los
leucocitos circulantes en el tejido sinovial de la AR activa.
Hasta hace pocos aos, se consider que las clulas B productoras de anticuerpos desempeaban un papel secundario en la AR mediante la produccin de factores reumatoides IgM, IgG e IgA. Los datos recientes apoyan el papel de
las clulas B como clulas presentadoras de antgenos, capturando el antgeno, de forma especfica, mediante inmunoglobulinas de superficie celular y presentndolo a las
clulas T20. Un reciente estudio indic que las clulas B proporcionan una funcin crtica en la activacin de la clula T
y pueden contener el antgeno relevante en la AR21. Se han
961
962
KEYSTONE
La interferencia con la formacin del complejo trimolecular del receptor de clulas T (TcR), especfico del antgeno
pptido antignico y molcula MHC es el objetivo principal
para la inmunoterapia especfica del antgeno, que puede
mejorar la enfermedad autoinmunitaria sin provocar inmu-
nosupresin clnica. Las terapias que emplean la vacunacin con pptidos TcR30,31 y pptidos DR4/DR1 del MHC32
ofrecen nicamente un discreto efecto beneficioso en los
RCT en AR, y se ha abandonado su desarrollo. La administracin por va oral, de colgeno tipo II de pollo o bovino,
diseado para provocar tolerancia inmunolgica, demostr
escasa o nula eficacia en comparacin con el placebo en
AR, y tambin han sido abandonados. Sin embargo, otras
estrategias que intentan inducir tolerancia por va oral se
encuentran todava en diversas fases de investigacin.
Neutralizacin de molculas
coestimuladoras
MTX durante, como mnimo, 6 meses37. Las respuestas ACR20, 50 y 70 en el grupo de tratamiento con 10 mg/kg fueron
del 63, 37 y 16%, respectivamente, en comparacin con el 35,
12 y 2% en el grupo de 2 mg/kg a la semana 24. El tratamiento fue bien tolerado; no se detectaron anticuerpos anti-CTLA4Ig. Se evalu tambin CTLA-4Ig en un estudio aleatorizado
controlado con placebo (PRCT) de 6 meses de duracin que
lo compar con placebo combinado con etanercept (25 mg
de forma subcutnea, dos veces por semana) en pacientes con
una respuesta inadecuada al etanercept administrado de
forma aislada38. La terapia de combinacin provoc respuestas ACR-20, 50 y 70 del 48, 26 y 11%, respectivamente, en comparacin con el 28, 19 y 0%, respectivamente, en los pacientes
que recibieron placebo y etanercept, resultados que fueron
estadsticamente significativos para ACR-20 y ACR-70. La combinacin fue bien tolerada con un perfil de seguridad equiparable a etanercept administrado aisladamente. Estos RCT
indican que CTLA-4Ig tiene un papel teraputico en el tratamiento de los pacientes con AR que responden de forma inadecuada al MTX o al etanercept.
No existen otras estrategias en desarrollo para conseguir
la inhibicin de molculas coestimuladoras. Un mAb antiCD40 ligando se asoci con complicaciones tromboemblicas en pacientes con LES e ITP, y se han detenido los estudios con un mAb anti-CD80.
Neutralizacin de citocinas
El beneficio clnico sustancial de los antagonistas del TNF
infliximab, etanercept y adalimumab en la AR han proporcionado un impulso significativo para el desarrollo de otras
estrategias para la inhibicin de citocinas proinflamatorias
en la AR activa. Estas estrategias incluyen la protena de
fusin polietilenglucosilada (PEG) del receptor tipo I del
TNF soluble, Fab1 del mAb anti-TNF polietilenglucosilado
(PEG), CDP-870, inhibidor de la enzima convertidora del
TNF- (TACE) y diversos inhibidores de p38 MAP cinasa. Los agentes diseados para inhibir la interleucina-1b
(IL-1b) incluyen una protena de fusin del receptor tipo II
de la IL-1 soluble, anti-IL-1 TRAP y mAb anti-IL-1b, y un
mAb frente al receptor de la IL-6 soluble.
INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS
TUMORAL-
963
964
KEYSTONE
que codifican la protena diana. Cuando estos oligonucletidos se unen al mRNA se evita la traduccin en el ribosoma,
por lo que se bloquea la produccin de la protena relevante. Recientemente, se ha desarrollado un oligonucletido
antisentido del ICAM-1 para la AR. Los estudios fase I en la
AR demostraron un perfil de seguridad satisfactorio, aunque estudios clnicos posteriores fueron decepcionantes y se
ha detenido su desarrollo47. En la actualidad se estn realizando ensayos clnicos en pacientes con AR con un oligonucletido antisentido del TNF humano.
INHIBIDORES DE LA INTERLEUCINA-1B
CDP484
Recientemente, se ha desarrollado un fragmento Fab humanizado PEGilado con especificidad para IL-1 (CDP484) para
su utilizacin en la AR. Hasta la fecha, no se dispone de
datos clnicos.
Inhibicin de la enzima convertidora
de la interleucina-1
La enzima convertidora de la IL-1 (ICE), conocida tambin como caspasa-1, es una proteasa que activa tanto IL-1
como IL-18 en el citoplasma mediante la escisin de sus precursores inactivos para formar citocinas maduras que pueden ser secretadas desde la clula. Tanto IL-1 como IL-18
son citocinas proinflamatorias que provocan inflamacin y
promueven la prdida de cartlago y la erosin sea. Datos
preclnicos, tanto in vitro como in vivo, han demostrado que
un inhibidor ICE activo por va oral redujo la inflamacin y
la lesin radiolgica en modelos animales de artritis.
Los resultados de un RCT en fase II fueron descritos,
recientemente, en 285 pacientes que presentaban AR activa
a pesar de recibir tratamiento con DMARD y corticosteroides durante ms de 3 meses. El estudio compar dosis de
300 y 1.200 mg/da de ICE con placebo en un protocolo de
aleatorizacin 2:2:151. En el intento de tratar a la poblacin,
las respuestas ACR-20 fueron del 38,3, 44,0 y 32,7%, respectivamente, y no consiguieron un valor estadsticamente
significativo. Cuando los pacientes que haban recibido
MTX durante menos de 6 meses fueron excluidos del anlisis, las respuestas ACR-20 en los grupos tratados con 300 y
1.200 mg y placebo fueron 36,2, 48,9 y 28,9%, respectivamente (p = 0,049). Esta relacin dosis-respuesta correlacion con cambios, asociados al tratamiento, similares en
los marcadores biolgicos del suero: la protena del amiloide A srica, metaloproteasa-1 (MMP)-1 y en el inhibidor
tisular de las metaloproteasas-1 (TIMP)-1. A pesar de que se
trata del anlisis de un subgrupo, estos resultados indican
que deben realizarse ms RCT para estudiar la eficacia clnica de este inhibidor ICE. Cuando se estudia una nueva
terapia prometedora superpuesta a un tratamiento de
fondo fallido debe prestarse una atencin cuidadosa para
asegurar que se ha conseguido la mayor cifra de respuestas
con el tratamiento tradicional con DMARD.
Interleucina-6
La IL-6 desempea un papel regulador en el sistema inmunitario mediante la activacin de las clulas T e induciendo la
diferenciacin de la clula B y la produccin por los hepato-
965
aprobado en Alemania58. Ms recientemente, dada su demostrada eficacia en la esclerosis mltiple y en estudios preclnicos
de AR, se ha evaluado el IFN--1b en pacientes con AR. Aunque los resultados en un reducido estudio piloto fueron positivos, un RCT controlado con placebo no demostr efectos
beneficiosos y se interrumpi el desarrollo clnico en la AR.
Neutralizacin de la angiognesis
La angiognesis es crucial para el reclutamiento de las clulas inflamatorias en la membrana sinovial, la generacin de
molculas proinflamatorias y la formacin del pannus. Una
molcula importante, que induce la generacin de nuevos
vasos sanguneos, as como la diferenciacin de los osteoclastos, es la integrina V3. Los estudios preclnicos que
utilizan tanto la administracin sistmica como intraarticular de los inhibidores de la V3 en modelos animales de
artritis demostraron efectos antiinflamatorios, as como
efectos modificadores de la enfermedad59. Un mAb antiV3 humanizado se encuentra en la fase inicial de RCT
controlados con placebo en la AR. Un antagonista de la
V3, administrado por va oral, ha demostrado tambin su
eficacia en estudios preclnicos. Otros diversos enfoques
para inhibir la angiognesis han demostrado efectos beneficiosos en estudios preclnicos, incluyendo la inhibicin del
factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) con mAb
anti-VEGF60,61, un receptor del VEGF soluble (sFlt)62, y trinitrofeno (TNP) 470. La inhibicin del factor de crecimiento
de los fibroblastos b (bFGF), que estimula la angiognesis,
se ha evaluado tambin de forma extensa con el inhibidor
de molcula pequea AGM-147063.
Neutralizacin de osteoclastos
El mecanismo de la erosin sea en la AR ha sido definido
con claridad mediante la identificacin de los factores responsables de la diferenciacin y activacin de los osteoclastos64. Un factor soluble importante que media en la erosin
sea en el ligando del receptor activador del factor nuclear
kappa B (NFB) (RANKL) o en el ligando de la osteoprotegerina (OPGL), acta en concierto con otros mediadores
solubles, como TNF, IL-1, factor estimulador de colonias de
macrfagos (MCF), IL-17 y otros, para inducir la diferenciacin y activacin de los osteoclastos. El RANKL se expresa en
el lugar de la erosin sea en la artritis inducida por colgeno y es generado por las clulas T humanas y por los fibroblastos sinoviales. La inhibicin del RANKL por su receptor
seuelo osteoprotegerina (OPG) inhibe la resorcin sea en
la artritis adyuvante sin afectar a la inflamacin articular65. El
NFB desempea un papel esencial en la transduccin de la
seal mediada por la interaccin del RANKL, con su receptor asociado en los osteoclastos66. En estudios preclnicos se
han desarrollado diversos enfoques para inhibir la osteoclastognesis. En la actualidad, existen diversas modalidades de
estos enfoques en ensayos clnicos en fase inicial en la AR.
966
KEYSTONE
Agentes teraputicos
Molculas pequeas
Antisentido
5. Transduccin de la seal
6. Molculas intracelulares como diana teraputica
MAPK
NFB
7. Angiognesis como diana teraputica
Fc IgG IL-1ra
sIL-1R-tipo II
IL-1 TRAP
mAb anti-receptor de IL-6
Fab PEGilado anti-IL-1
Fab PEGilado anti-TNF
Anti-IL-12, anti-IL-15, anti-IL-18
Inhibidor de la enzima convertidora (ICE) de la interleucina-1
Inhibidor de la enzima convertidora (TACE) del TNF
Oligodesoxinucletido antisentido del TNF
Inhibidores de la MAPK p38
mAb anti-V3
Taxol
tico en la regulacin postranscriptiva (control de la estabilidad y traduccin del mRNA) de las citocinas como TNF-72.
La expresin de las familias MAPK en las clulas tipo
fibroblastos de la AR (FLS) y la AP-1 en la membrana sinovial de la AR indican su papel subyacente en la patognesis
de esta enfermedad inflamatoria73.
Las MAPK p38 pueden ser particularmente importantes
para la patognesis subyacente de la AR debido a que parecen desempear un papel central en la regulacin de la
produccin de las citocinas proinflamatorias TNF-, IL-1b,
IL-6, IL-8 y ciclooxigenasa-2 (COX-2), as como en la participacin en la regulacin al alza, inducida por el TNF-, de
las molculas de adhesin, que incluyen la VCAM-1 y la
selectina-E. La activacin de las MAPK p38 aumenta la sntesis de MMP y se encuentra, probablemente, involucrada
en la angiognesis y en el reclutamiento de clulas. Se han
identificado cinco isoformas de MAPK p38; la p38 es la
principal isoforma que se encuentra en la mayora de las
clulas inflamatorias74.
La administracin, por va oral, de un inhibidor selectivo
de MAPK p38a durante la fase establecida de la artritis inducida por colgeno ha demostrado una notable reduccin de
las manifestaciones clnicas y de la lesin radiolgica75-77. Se
han desarrollado diversos inhibidores de la MAPK p38 orales;
sin embargo, se ha detenido el desarrollo de algunos ensayos
clnicos de estas molculas, basndose en aspectos de tolerancia. A pesar de estos retrasos diversas molculas prometedoras continan en ensayos clnicos iniciales de la AR.
INHIBIDORES DEL FACTOR NUCLEAR KAPPA B
EL NFB es uno de los factores de transcripcin ms importantes en la va inflamatoria78. Se encuentra activado por diferentes seales, incluyendo el TNF-, IL-1b, lipopolisacrido y
radicales libres del oxgeno. El NFB se encuentra implicado
en la expresin de numerosos mediadores proinflamatorios,
que incluyen TNF-, IL-1b, IL-2, IL-6, IL-8; inductor del
xido nitroso (iNOS); ciclooxigenasa (COX)-2; fosfolipasa c
(cPLA2); molculas de adhesin celular que incluyen la
molcula de adhesin intracelular (ICAM)-1, la molcula de
adhesin a clulas vasculares (VCAM)-1 y la selectina-E; quimiocinas que incluyen la protena 1- inflamatoria de macrfagos (MIP-1), la protena quimioatrayente de monocitos-3
(MCP-3) y RANTES; y la generacin de la expresin del gen
MMP en los condrocitos articulares79. Debido a que la activacin del NFB puede evitar la apoptosis o la muerte celular
programada, se considera que desempea un papel en la
hiperplasia de las clulas de la capa sinovial80.
El NFB es un dmero, siendo p50 (NFB1) y p65 (Re1A)
los componentes clsicos del mismo, y existe en el citoplasma como forma inactiva asociada a protenas inhibidoras,
que se denominan inhibidor del NFB (IB), que incluye
IB, IB e IB. Posteriormente a un estmulo extracelular, IB se somete a un proceso de degradacin iniciado por
dos cinasas del IB, la IKK-1 (IKK) e IKK-2 (IKK) que fosforilizan el IB. El IB fosforilado es, posteriormente, ubiquinado y degradado por un proteosoma. La degradacin
del inhibidor de IB capacita la activacin y translocacin
del NFB hacia el ncleo, donde se une al DNA del gen
diana para iniciar la transcripcin gnica.
EL NFB desempea un papel patognico en la AR, sugerido por la observacin de que las protenas p50 y p65 del NFB
son detectadas en abundancia en las clulas de la capa sino-
967
El factor de transcripcin AP-1 puede ser activado por las proteincinasas que fosforilan los residuos aminocidos especficos, especialmente los miembros de la familia MAPK. JNK es
especialmente importante debido a su capacidad para fosforilar JUN-c, un componente clave del AP-1. JNK se ha convertido en una diana teraputica en la AR debido a que el gen
colagenasa, entre otros, se encuentra regulado por el AP-1 y
se ha demostrado el aumento de la activacin de JNK en los
sinoviocitos de los pacientes con AR89,90. Un inhibidor selectivo de JNK disminuy la gravedad de la enfermedad y la lesin
radiolgica observadas en la artritis adyuvante91. No se han
publicado estudios clnicos hasta la fecha.
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KEYSTONE
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Farmacologa en el anciano
S T E P H A N I E A . S T U D E N S K I M I C H A E L M . WA R D
FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA
En la Tabla 63-1 se mencionan las alteraciones o enfermedades ms comunes que pueden afectarse por los tratamientos reumatolgicos utilizados en los ancianos. La
mayora de las interacciones se asocian con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los glucocorticoides, aunque
tambin los frmacos analgsicos y antidepresivos pueden
tener efectos importantes en los ancianos5.
Los ancianos tienen un mayor riesgo de presentar interacciones farmacolgicas debido a que muestran ms trastornos patolgicos y enfermedades concomitantes y suelen
tomar ms medicaciones. Las personas que toman cinco o
ms frmacos diariamente tienen un 50 a 60% de riesgo de
presentar una interaccin farmacolgica adversa6. La warfarina se ha convertido en un frmaco prescrito con mucha
frecuencia en los ancianos debido a la alta prevalencia de
fibrilacin auricular y a que la anticoagulacin se ha convertido en el tratamiento estndar. La warfarina y muchos
hipoglucemiantes orales tienen una unin alta a protenas,
lo que puede producir fluctuaciones en el efecto farmacolgico cuando se inician o suspenden otros agentes que se
unen a protenas, como los AINE o el metotrexato (MTX).
Los anticidos pueden disminuir la absorcin de muchos
frmacos.
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Farmacologa en el anciano
TABLA 63-1 TRASTORNOS FRECUENTES EN LOS ANCIANOS QUE SE AFECTAN POR EL TRATAMIENTO
ANTIRREUMTICO
Trastorno
Frmaco antirreumtico
Efecto adverso
Dficit cognitivo
Confusin, delirio
Glucocorticoides
Insuficiencia cardaca
congestiva
Diabetes
Hipertensin
Anticoagulacin (fibrilacin
auricular, embolia pulmonar)
Osteoporosis
Insuficiencia renal
AINE, glucocorticoides
MTX, difenilhidantona, AINE
Glucocorticoides
AINE
ADHERENCIA Y EDAD
Interacciones especficas
frmaco-enfermedad
FRMACOS ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS
Las complicaciones gastrointestinales de los AINE no selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) son la principal causa de
morbilidad entre pacientes ancianos, y representan 13 hospitalizaciones por 1.000 pacientes-ao de observacin8,9. La tasa
de mortalidad entre pacientes ancianos hospitalizados por
hemorragia gastrointestinal, lcera o perforacin inducidas
por AINE vara entre el 5 y el 17%10,11. En la mayora de los
estudios, el riesgo de complicaciones gastrointestinales debido a AINE es de dos a cinco veces mayor entre los pacientes
de 70 aos o ms que entre los pacientes de 40 a 50 aos12.
Los ancianos pueden ser ms susceptibles a estas complicaciones por una disminucin de la proteccin de la mucosa
gstrica mediada por las prostaglandinas, asociada a la edad,
Mantener y actualizar una lista completa de las medicaciones que recibe el paciente, incluidas las de venta sin receta
Examinar los envases de medicacin actual para identificar medicaciones caducadas, duplicadas o no mencionadas por el paciente
Mantener y actualizar una lista de problemas mdicos y enfermedades concomitantes
Definir los objetivos y expectativas del tratamiento y entregar al paciente instrucciones escritas en cada modificacin o nueva prescripcin
de medicamentos
Interrogar al paciente sobre la posibilidad de adquirir la medicacin prescrita
Interrogar al paciente acerca de la dificultad de abertura de envases con tapa de seguridad
Sospechar efectos adversos de medicamentos si el paciente presenta sntomas nuevos como confusin, anorexia, debilidad o mareos
Utilizar tratamientos no sistmicos, como infiltraciones articulares, fisioterapia o medicaciones tpicas, para trastornos locales, siempre
que sea posible
Si un tratamiento no est funcionando como se esperaba, considerar la posibilidad de mala adherencia antes de recomendar el aumento
de dosis
Considerar la disminucin de la dosis del frmaco despus de un perodo de control de la enfermedad
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Farmacologa en el anciano
FRMACOS MODIFICADORES
DE LA ENFERMEDAD Y AGENTES BIOLGICOS
Interacciones especficas
frmaco-frmaco
FRMACOS ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS
Los AINE son los frmacos antirreumticos que con ms frecuencia presentan interacciones farmacolgicas (Tabla 63-3).
La mayora de ellos tienen una alta unin a protenas y pueden interaccionar con otros frmacos al desplazarlos de su
sitio de unin a las protenas sricas. A travs de este mecanis-
Los analgsicos narcticos pueden interactuar con otros frmacos depresores del sistema nervioso central, como los
sedantes, hipnticos, tranquilizantes mayores, antidepresivos tricclicos y el alcohol, produciendo sedacin excesiva,
trastornos cognitivos e incluso coma. Los glucocorticoides
tienen menos interacciones con otros frmacos, aunque
pueden causar una hipopotasemia importante cuando se
utilizan en combinacin con diurticos no ahorradores de
potasio o con anfotericina B. Los barbitricos, la fenitona y
la rifampicina pueden aumentar el metabolismo de los corticoides, siendo necesario aumentar la dosis.
Mecanismo
Frmaco
Efecto
Warfarina
Sulfonilureas
Digoxina
Sulfonamidas
Penicilinas
Fenitona
cido valproico
Litio
Anticoagulantes
Glucocorticoides
Alcohol
Diurticos de asa
Inhibidores de la ECA
Quinolonas
Antihipertensivos
Diurticos
Inhibidores de la ECA
Aspirina
Probenecid
AINE: frmacos antiinflamatorios no esteroideos; COX-2: ciclooxigenasa-2; ECA: enzima convertidora de angiotensina.
975
aspirina y otros AINE, que resulta en el aumento de la biodisponibilidad del MTX, el uso simultneo de estos frmacos no se ha asociado con toxicidad clnicamente importante47. La mayora de las interacciones entre la ciclosporina
y otros frmacos se producen por un metabolismo comn
por la enzima CYP3A.
Efecto
Antimalricos
Digoxina
Cimetidina
Digoxina
Warfarina
Sulfonilureas
Antibiticos
Vitamina C
Digoxina
Warfarina
Hierro, magnesio, aluminio
Alopurinol
Inhibidores de la ECA
Trimetoprima
Probenecid
Sulfonamidas
Sulfonilureas
Fenitona
Aminoglucsidos
Cotrimoxazol
Anfotericina B
AINE
Inhibidores de la ECA
Estatinas
Colquicina
Antibiticos macrlidos
Antifngicos azlicos
Diltiazem, verapamilo
Amiodarona
Metoclopramida
Glipizida
Danazol
Alopurinol
Rifampicina
Fenitona
Barbitricos
Azatioprina
Alopurinol
Fenotiazinas
Sulfasalazina
Minociclina
Azatioprina
Metotrexato (MTX)
Ciclosporina
Ciclofosfamida
AINE: frmacos antiinflamatorios no esteroideos; ECA: enzima convertidora de angiotensina; MTX: metotrexato.
B I B L I O G R A F A
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44.
45.
46.
47.
64
M A R E N L AW S O N M A H O WA L D
Lista de definiciones
Hipoestesia
Hiperalgesia
Disestesia
Alodinia
Parestesias
Prdida parcial de la sensibilidad tctil; no prdida de la sensibilidad (anestesia) ni disminucin de la sensibilidad dolorosa
(hipoalgesia o analgesia)
Estmulos normalmente dolorosos producen un dolor excesivo (es decir, mayor percepcin del dolor a un estmulo nocivo
por procesamiento anormal de la estimulacin nociceptora en el SNP o SNC [7])
Sensibilidad anmala por estmulos inocuos (es decir, el tacto superficial produce un hormigueo extrao)
Estmulos normalmente inocuos producen sensacin dolorosa (p. ej., tocar superficialmente la piel quemada produce dolor)
Sensibilidad espontnea sin estimulacin, sensacin de hormigueo o pinchazos
Lista de abreviaturas
5-HT
A
ADT
AMPA
ARD
CCK
CGRP
DRG
DYN
ENK
FRAP
GABA
GDNF
GRP
Serotonina
Adrenalina
Antidepresivo tricclico
cido alfa-amino-3-3 hidroxi-5-metil-isoxazol propinico
Amplio rango dinmico
Colecistocinina
Pptido relacionado con el gen de la calcitonina
Ganglio de la raz posterior
Dinorfina
Leucoencefalina
Fosfatasa cida resistente al fluoruno
cido -aminobutrico
Factor neurotrfico derivado de la gla
Pptido liberador de gastrina
IRSN
ISRS
NA
NK1
NMDA
P2X3
SNC
SNP
SOM
SP
TrK
VIP
VR1
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MAHOWALD
Causa subyacente
Porcentaje de notificacin
46
Dolor neuroptico
43
Dolor somtico
4
Dolor visceral
4
Dolor psicgeno
2
Dolor no clasificado
40% tena depresin y 50% un trastorno de ansiedad
Tratamientos
Opioides
Salicilatos, paracetamol y AINE
Benzodiazepinas
Anticonvulsivos
73
60
36
25 (de los que tenan dolor
neuroptico)
*Localizacin del dolor: extremidad 33%, zona lumbar 20%, cabeza 14%, abdomen
12%, recto 4%.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
De Becker N, Bondegaard Thomsen A, Olsen AK, et al: Pain epidemiology and
health related quality of life in chronic nonmalignant pain patients referred to a
Danish multidisciplinary pain center. Pain 73(3):393-400, 1997.
979
Fisiopatologa de la generacin,
transmisin, reconocimiento
y modulacin del dolor
Muchos sndromes dolorosos pueden clasificarse por combinaciones de mecanismos bsicos: dolor nociceptivo, neuroptico y psicgeno (Fig. 64-1). El dolor somtico o nociceptivo surge por estimulacin de nociceptores de los
tejidos corporales y estimulacin de nervios del sistema nervioso central y perifrico. La sealizacin del dolor alcanza
el cerebro a travs de mltiples vas neuronales. Las clulas
de las regiones terminales superiores en el prosencfalo y
el tronco enceflico tambin se proyectan hacia atrs, en el
origen de las vas ascendentes16. El dolor tambin puede
producirse por activacin de vas nociceptivas centrales sin
intervencin de los nociceptores perifricos (es decir,
dolor central) por una lesin en el sistema nervioso central17. Las neuronas de las vas ascendentes pueden cambiar
el fenotipo durante una lesin perifrica sostenida, dado
que la estimulacin nociva conduce a la expresin de nuevos genes en la mdula espinal y el cerebro16. Por tanto, los
estados de dolor crnico generan marcas neuroqumicas
exclusivas en el cerebro y la mdula espinal16. El dolor producido por mecanismos psicgenos es complejo y difcil de
detectar y analizar. Es importante diferenciar las patologas
A
Nociceptivo
Neuroptico
D
B
Psicgeno
FIGURA 64-1
Mecanismos del dolor crnico. A, Patologa nociceptiva y neuroptica, como enfermedad degenerativa del disco y radiculopata. B, Patologa nociceptiva y psicgena, como hipocondra y fractura
por compresin osteoportica (alias la venganza del vejestorio). C, Patologa psicgena y neuroptica, trastorno por drogodependencia y neuropata alcohlica. D, Patologa nociceptiva, neuroptica y psicgena, como
artritis reumatoide con depresin y herpes zoster.
980
MAHOWALD
la mdula espinal. Los estmulos nocivos amenazan o producen dao tisular. El estmulo nocivo es transmitido por
las terminaciones nerviosas perifricas aferentes en un potencial de accin que se transmite al asta dorsal de la mdula espinal. Estas fibras nerviosas perifricas pueden diferenciar entre estmulos nocivos e inocuos por su alto umbral de
estimulacin, y traducir la intensidad del estmulo como la
frecuencia de descarga de los impulsos. Las fibras C ms
pequeas transmiten el impulso nocivo a la velocidad
ms baja (segundo dolor), y las fibras A-delta ms grandes a
la mayor velocidad (primer dolor). Un intenso estmulo trmico (una quemadura) puede sentirse como un primer
dolor 0,05 segundos despus de la lesin, y de nuevo como un
segundo dolor hasta 2 segundos despus de la lesin. Algunas fibras C (nociceptores polimodales) tienen umbrales ms
altos y responden de forma no selectiva a estmulos nocivos
mecnicos, trmicos o qumicos intensos (Tabla 64-2). La
experiencia consciente del dolor tiene un componente
localizador, que permite al individuo describir la localizacin, intensidad y naturaleza del estmulo nocivo, y un componente de alerta y afectivo, que alerta al individuo de un
peligro potencial para el cuerpo y altera las conductas. Un
componente inconsciente del dolor es un reflejo motor
medular involuntario, que produce una respuesta de retirada como proteccin.
Se han descrito nociceptores en piel, msculos, articulaciones y vsceras17. La microneurografa y la microestimulacin de nervios perifricos en el ser humano han mostrado
que la calidad de la sensacin dolorosa depende del tejido
inervado por los nociceptores estimulados y la tasa de estimulacin (Tabla 64-3). Los nociceptores aferentes de la piel
(mecanorreceptores de umbral elevado) son fibras A-delta
poco mielinizadas que conducen impulsos a 2,5-35 m/s o fibras C no mielinizadas ms pequeas que conducen impulsos
a 0,5-2 m/s. Algunas fibras C expresan el receptor P2X3 de la
purina, el sitio de unin de lectina-IB4, y receptores del factor neurotrfico derivado de la clula de la gla (GDNF), y
terminan en las partes ms profundas de la sustancia gelatinosa16. Otras fibras C sintetizan sustancia P (SP) y pptido re-
Cuerpo celular
DRG
ATP
P2X3
Fibra C
Canales
de sodio SNS
Receptor
opioide
Neurocinina
SP
CGRP
PKC
Ca++
TyrK
P2X3
TyrK-A
VR1
SP
Plaquetas
Serotonina
ATP
Prostaglandinas
Bradicinina
Histamina
Ciningeno
cido araquidnico
Leucotrienos
Extravasacin
de plasma
EDEMA
FIGURA 64-2
Generacin de dolor en nociceptores perifricos.
Hacia el
asta dorsal
Mastocito
H+
K+
Neurocinina
CGRP
Receptores de:
Bradicinina
Histamina
PGE2
Factor de crecimiento
nervioso
Adrenalina
Adenosina
Vaso sanguneo
Lesin
Reflejo de estiramiento
Fibra A-gamma
Piel
Msculos, fascia,
tendn, paredes
vasculares
Articulaciones, plexos
capsulares,
ligamentos,
meniscos, bolsas
adiposas, paredes
vasculares
Huso muscular
Intensidad nociva de
moderada a alta,
estmulos mecnicos
y calor intenso
Estmulos mecnicos,
trmicos o qumicos
irritantes
Fibra A-delta;
mecanorreceptor de
umbral alto; ligeramente
mielinizada
C-polimodal; nociceptores
de umbral alto;
no mielinizada
Piel
Grupo II (A-beta)
Estmulos normalmente
activantes
Fibra nerviosa
Localizacin
TABLA 64-2
Neurotransmisores
glutamato y aspartato
Dolor sordo
La inflamacin aumenta
la sensibilidad de forma
que las fibras se activan
por movimiento o
presin articular inocuos
Bradicinina, histamina,
acetilcolina y KCl;
prostaglandinas, SP
Puede sensibilizarse por
exposicin a estmulos
nocivos y estimulacin
repetitiva
Normalmente indoloro
Dolor rpido; ardiente,
agudo, fijo y continuo
Proceso de
sensibilizacin
Calidad de la sensacin
dolorosa
SP y CGRP
Mediadores liberados
El nervio lesionado
expresa SP y CGRP
Comentario
981
982
MAHOWALD
TABLA 64-3
Piel
Msculo
Hueso
Vsceras
Nervio
Caractersticas
Pulstil
Agudo
Pruriginoso
Irritable
Sensible
Urente
Martilleante
Incisivo
Espasmdico
Desgarrante
Fijo y continuo
Tenso
Agotador
Terebrante
Mordiente
Lastimoso
spero
Agotador
Localizacin
Superficie
Subcutnea
Profunda
Terebrante
Incisivo
Mordiente
Espasmdico
Constrictivo
Tirante
Pesado
Nauseabundo
No bien localizado; con frecuencia
irradia
Estremecedor
Fulgurante
Ardiente
Tirante
Urente
Hormigueo
Lancinante
Adormecido
Sigue la distribucin de
estructuras neurales
de crecimiento nervioso y sus receptores con fines regenerativos. Los axones lesionados tambin expresan adrenorreceptores, produciendo descargas en respuesta a la adrenalina y la noradrenalina circulantes. Estas neurotrofinas
pueden tambin originar una regeneracin aberrante, como
la invaginacin de axones posganglinicos simpticos en los
ganglios de las races dorsales o la invaginacin de grandes
aferentes mielinizados en la lmina II, formando conexiones
anormales en los circuitos de procesamientos nociceptivos
en el asta dorsal (que pueden explicar la alodinia)17,21.
983
somatosensitiva y del cuerpo calloso para producir una concienciacin del tipo y lugar de la lesin tisular. Existe otra
va de las dimensiones afectivas y motivacionales del dolor
que incluye el ncleo parabraquial, la amgdala y el ncleo
intralaminar del tlamo (para neuronas espinales positivas
para neurocinina 1 [NK-1]). Las interneuronas que inhiben
las neuronas de proyeccin nociceptiva se activan por aferentes sensitivos entrantes y fibras analgsicas descendentes.
El equilibrio entre estos procesos excitadores e inhibidores
en la mdula espinal se ha utilizado como teora de la puerta de entrada del dolor22, la teora de controles inhibidores
nocivos difusos23, y como una posible explicacin de los
efectos analgsicos de la acupuntura y la estimulacin nerviosa transcutnea.
Cuerpo celular
DRG
Serotonina
Opioides
Fibra C
GABA-B
Noradrenalina
CGRP
SP
Glutamato
Potencial
de accin
Nociceptor
Glutamato
CCK
AMPA R
SP
+
Estmulo
de dolor
Aspartato
GABA
y glicina
Hacia el cerebro
NK1 R
NMDA R
GABA-A R
NOS
++
Ca
IP3
Wind up
PKC
Ligando
de glicina
FIGURA 64-3
Transmisin del
dolor en la mdula espinal.
Neurona de proyeccin
984
MAHOWALD
cio activa la protena cinasa C (PKC), que fosforila los receptores de NMDA, aumentando la excitabilidad de las neuronas del asta dorsal. A diferencia de la sensibilizacin de la
inflamacin o lesin tisular perifrica, la lesin nerviosa
produce infrarregulacin de SP, somatostatina y CGRP.
Los circuitos inhibidores de la mdula espinal liberan
aminocidos inhibidores (GABA y glicina) y el neuropptido encefalina. La inhibicin presinptica est mediada por
receptores opioides, receptores de GABA-A y GABA-B, y la
inhibicin postsinptica est mediada por el receptor de glicina y los dos receptores de GABA17. Los aferentes perifricos para el sentido de la posicin y vibracin tambin tienen
cuerpos celulares en los ganglios de las races dorsales, as
como una retroalimentacin inhibidora sobre el procesamiento nociceptivo en el asta dorsal. Estas fibras grandes
pueden estimularse con estimuladores nerviosos transcutneos para disminuir el dolor.
PROYECCIN DEL DOLOR AL CEREBRO
Las neuronas de proyeccin nociceptivas en la mdula espinal cruzan la mdula y ascienden por el fascculo espinotalmico (STT), fascculo espinorreticular (SRT) y fascculo
espinomesenceflico (SMT) (Tabla 64-4). Las clulas espinotalmicas tienen campos receptores excitadores sensibles
a la estimulacin nociva y campos receptivos inhibidores
que pueden inhibirse por estimulacin repetitiva de los nervios perifricos (es decir, unidad de estimulacin nerviosa
elctrica transcutnea [TENS]). Los axones laterales del
STT establecen sinapsis en el ncleo ventroposterolateral del
tlamo con neuronas de tercer orden que se proyectan hacia
la corteza somatosensitiva en el lbulo parietal (Fig. 64-4). Las
fibras mediales del STT ascienden y envan fibras a la formacin reticular, al rea gris periacueductal (PAG), a los
ncleos parabraquiales y al tlamo medial para hacer sinapsis con neuronas que se proyectan hacia el sistema lmbico
(hipotlamo, ncleo amigdalino, ncleo septal)17. Las clulas del SMT se originan en las lminas I y IV-VI principalmente y se proyectan hacia los ncleos grises periacueduc-
TABLA 64-4
tales (PAG) del mesencfalo, y establecen sinapsis en el tlamo medial. Estas clulas con frecuencia tienen campos
receptivos complejos en reas del cuerpo muy separadas, y
sirven para provocar conductas aversivas y activar la analgesia descendente. Las clulas de los SRT se encuentran en las
lminas profundas del asta dorsal y el asta ventral (VII
y VIII), se proyectan hacia la mdula caudal (ncleo reticular para estimular la alerta), y envan colaterales a grupos de
clulas catecolamnicas de mdula y protuberancia para enviar seales a los centros autnomos del tronco enceflico,
activar los sistemas de analgesia endgena y hacer sinapsis
en el tlamo medial17. Desde el tlamo medial, las neuronas
se proyectan hacia la circunvolucin del cuerpo calloso anterior e intervienen en las respuestas afectivas y la percepcin de sufrimiento con dolor. Las neuronas del tlamo
lateral se proyectan hacia la corteza somatosensitiva para
permitir la localizacin y caracterizacin precisa del estmulo del dolor. Los estudios de imagen funcional del cerebro han mostrado la activacin de mltiples reas corticales
por estmulos dolorosos, como las cortezas somatosensitivas
(para aspectos discriminativos de la sensacin dolorosa) y la
corteza del cuerpo calloso, la nsula y la corteza prefrontal
(para aspectos motivacionales afectivos de la sensacin
dolorosa)16.
MODULACIN DE LA TRANSMISIN DEL DOLOR
EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Va
Destino
Corteza somatosensitiva
Asta dorsal
Contralateral
Asta dorsal
Contralateral
Fascculo espinorreticular
Asta dorsal
Ipsilateral y contralateral
Fascculo espinomesenceflico
Asta dorsal
Contralateral
Prosencfalo lmbico
Prosencfalo lmbico
Prosencfalo lmbico
Funculo dorsolateral;
serotoninrgico y suprime
la transmisin nociceptiva
Locus ceruleus
Funculo ventrolateral, a
travs de la protuberancia
985
Corteza somatosensitiva
y sistema lmbico
Tlamo e
hipotlamo
Formacin
reticular
Protuberancia y mdula
Locus ceruleus
Ncleos del rafe
Sustancia gris
periacueductal
en el mesencfalo
Noradrenalina
y serotonina
Fascculo espinotalmico
Fascculo espinorreticular
Fascculo espinomesenceflico
FIGURA 64-4
Fascculos de dolor ascendentes y descendentes.
Potenciacin de la
efectividad de influencias
inhibidoras descendentes
Liberacin de
neurotransmisores
y moduladores
Sntesis aumentada
de neuropptidos
Expresin gnica
Fibras ascendentes,
p. ej., fascculo
espinotalmico
Produccin
aumentada de
neuropptidos
Aumento del flujo de entrada aferente
(fibras sensitivas del grupo II, III, IV)
Liberacin de
neuropptidos
de las fibras
aferentes
Hiperexcitabilidad
de neuronas
espinales con
entrada de
informacin articular
Reflejos
simpticos
Msculos
Reflejos motores
Presin
Sntesis y
liberacin de
mediadores
inflamatorios
FIGURA 64-5
Inervacin articular. Esquema de las interacciones nociceptivas que se producen durante la
inflamacin articular. (De Schaible HG,
Grubb BD, Afferent and spinal mechanisms of joint pain. Pain 55:6, 1993, con
permiso de Elsevier Science.)
986
MAHOWALD
987
Los trastornos nerviosos perifricos se clasifican como generalizados (axonal o desmielinizante) y focales (mononeuropata simple y neuropatas segmentarias). Los nervios perifricos tienen fibras pequeas (sensibilidad al dolor y a la
temperatura y fibras autnomas) y fibras grandes (funcin
motora, reflejo de estiramiento, posicin, vibracin, tacto).
Las neuropatas focales son simples o mltiples, y pueden
deberse a atrapamiento, isquemia, traumatismo, vasculitis o
infeccin (virus del herpes, virus de la inmunodeficiencia
humana [VIH], lepra, enfermedad de Lyme). En pacientes
con neuropata diabtica, las mononeuropatas agudas de
pares craneales y nervios perifricos se deben a isquemia o
atrapamiento. En la neuropata segmentaria focal, los grupos de nervios se afectan por infiltracin neoplsica, plexopata por radiacin y plexopata postinfecciosa o inmunitaria cervical, braquial o lumbosacra. Las mononeuropatas
(simples o mltiples), independientemente de la causa,
producen dolor urente y un dficit neurolgico en la distribucin del nervio afectado. La neuropata proximal focal
diabtica (conocida previamente como amiotrofia o plexopata) es un proceso inflamatorio mediado por el sistema
inmunitario con vasculitis y desmielinizacin. La presentacin clnica es un anciano con diabetes tipo 2 que desarrolla dolor de inicio sbito o gradual en muslos, caderas o nalgas y se sigue de debilidad significativa que puede resolverse
en 1 a 2 aos. Los sndromes por atrapamiento se producen
con la compresin gradual del nervio mediano en la mueca (sndrome del tnel carpiano), el nervio cubital en el tnel cubital y el nervio tibial posterior en el tnel del tarso.
La compresin produce inicialmente desmielinizacin y, si
es crnica, destruccin axonal. El dolor se origina a partir
de nociceptores de los nervi nervorum. Los pacientes pueden
describir un hormigueo con entumecimiento en la distribucin del nervio o tener un dolor profundo fijo y continuo
en toda la extremidad con atrofia y debilidad. La palpacin
o percusin del tronco nervioso produce una sensacin parecida a un shock elctrico. La compresin nerviosa produce una lesin nerviosa focal con dolor en y ms all de la distribucin sensitiva del nervio. En el sndrome del tnel
carpiano se producen entumecimiento, hormigueo y sensacin urente en pulgar, ndice y dedo medio. El dolor despierta al paciente por la noche, puede irradiar hasta el antebrazo, el hombro o el cuello, y puede incluir una debilidad
988
MAHOWALD
afectan negativamente al dolor. Estas manifestaciones indican que la PHN es un dolor por desaferenciacin con activacin del sistema simptico, que sensibiliza los nociceptores a los estmulos tctiles. El dolor puede persistir durante
2 aos y entonces desaparecer espontneamente. La aspirina y los AINE no suelen ser eficaces. Los preparados tpicos
de aspirina, lidocana y capsaicina (si el dolor transitorio
aumentado puede tolerarse) pueden ser beneficiosos. Los
antidepresivos tricclicos, pero no los inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina (SSRI), pueden ayudar, y
los anticonvulsivos como la gabapentina37 pueden reducir el
dolor38. Es de destacar que la mejora del dolor del 34% fue
igual con dosis de 1.800 o 2.400 mg al da37. La estimulacin
nerviosa transcutnea, pero no la acupuntura, redujo el dolor en algunos pacientes. Se recomienda el tratamiento del
herpes zoster con corticoesteroides y antivricos para prevenir o reducir la gravedad de la PHN.
El tic doloroso o neuralgia del trigmino es unilateral,
recurrente, con paroxismos sbitos de dolor agudo, lancinante, incisivo en la segunda y/o tercera rama del quinto
par craneal. El trastorno puede estar causado por un traumatismo, un tumor o una desmielinizacin, o puede ser
idioptico. Los mecanismos considerados son un foco irritable que genera seales nociceptivas o un rea de desmielinizacin con activacin espontnea. Los paroxismos se
desencadenan por el tacto, al masticar, lavarse los dientes o
hablar, y se producen en racimos que duran incluso varias
horas. Entre los episodios los pacientes estn asintomticos. El hallazgo de una alteracin de la sensibilidad cutnea entre episodios debera instar a la bsqueda de una
lesin estructural como un tumor del ganglio de Gasser,
una esclerosis mltiple o un infarto del tronco enceflico.
El tratamiento con carbamazepina, fenitona o baclofeno
suele ser eficaz.
Las neuropatas perifricas generalizadas se clasifican
como desmielinizantes o axonales, agudas y crnicas. Las
neuropatas desmielinizantes se asocian con toxinas, infecciones vricas, paraprotenas y, como un proceso paraneoplsico, con enfermedades mediadas por el sistema inmune
y hereditarias. Las neuropatas axonales suelen ser adquiridas y se dividen segn la afectacin de fibras pequeas o
grandes. Esta forma se ve en diabetes, uremia, neuropatas
hereditarias y neuropatas inmunolgicas y txicas nutricionales. La causa ms comn es la diabetes, con una neuropata sensitiva o sensitivomotora distal generalizada de inicio insidioso que afecta a fibras pequeas y/o grandes. Las
manifestaciones clnicas de la neuropata de fibras grandes
incluyen prdida del sentido de la vibracin, el tacto y la
propriocepcin con prdida de reflejos tendinosos profundos y estudios de conduccin nerviosa anormales. La neuropata de fibras pequeas se asocia a dolor urente o lancinante, hiperalgesia, parestesias y prdida de sensibilidad a
dolor y temperatura, pero con conservacin de reflejos,
tacto, vibracin y posicin, y con frecuencia se complica con
ulceraciones cutneas del pie. La polineuropata diabtica
produce entumecimiento gradual, dolor fijo y continuo o
urente con sensacin de hormigueo y debilidad muscular
leve o ausente. Existen un descenso del sentido vibratorio y
cutneo, una disminucin de los reflejos tendinosos profundos, y un descenso gradual del dolor a medida que se
pierde toda la sensibilidad. Las neuropatas de fibras grandes producen debilidad, prdida de reflejos, prdida del
sentido del tacto y diversas disestesias.
989
Comorbilidades psiquitricas
990
MAHOWALD
tambin estn deprimidos, la depresin puede estar enmascarada (es decir, tienen slo sntomas vegetativos de insomnio, adelgazamiento, disminucin de la energa o del
inters, prdida de la libido, reduccin de la concentracin
y actividad no productiva, ms que un estado depresivo). La
ansiedad puede cambiar el umbral y la tolerancia al dolor.
Hasta el 19% de los pacientes con dolor crnico tiene un
trastorno de ansiedad, un 10% un trastorno de angustia, y
un 40% de los pacientes con un trastorno de ansiedad presentaba dolor crnico45. El alcoholismo y la drogodependencia afectan al 16-20% de los pacientes de consultas externas generales46. Los trastornos por drogodependencia
pueden ser ms prevalentes en pacientes con dolor crnico
(3,2 al 18,9%); sin embargo, los datos de las investigaciones son discrepantes, y la mayora de individuos tena un
trastorno por drogodependencia antes de iniciar el dolor
crnico47. En algunos pacientes, el dolor aparece sin una
anomala fsica aparente como origen o causa. Estos pacientes tienen trastornos psiquitricos que preceden al inicio
del dolor crnico, y el dolor se ha convertido en una mani-
TABLA 64-5
festacin de la enfermedad psiquitrica. Estos trastornos tienen criterios diagnsticos especficos, perfiles de vida estereotpicos, una dinmica familiar anormal, y disfuncin
social y profesional. El diagnstico no debe hacerse por exclusin sino con pruebas diagnsticas positivas de un trastorno somatoforme, depresin, trastorno por drogodependencia, trastorno de personalidad o trastorno psictico, como
esquizofrenia o depresin psictica mayor. En otros pacientes, el dolor crnico puede complicarse con el desarrollo
de un trastorno psiquitrico comrbido como depresin, ansiedad o drogodependencia. La historia en profundidad
debe dirigirse a descubrir los componentes psicolgicos de
las conductas de dolor observadas.
En el DSM-IV-TR, el diagnstico del trastorno por dolor
sustituye al trmino trastorno por dolor somatoforme. Los trastornos somatoformes, que pueden tener el dolor como sntoma, incluyen el trastorno de somatizacin, la hipocondra, el trastorno de conversin y el trastorno por dolor
(Tabla 64-5). Somatizacin significa convertir experiencias
o estados mentales en sntomas orgnicos. La somatizacin
Trastornos
Rasgo distintivo
Otras manifestaciones
Comentarios
Trastornos
somatoformes
Trastorno de
somatizacin
(histeria)
Hipocondra
DSM-IV grupo B
personalidades antisocial,
borderline, histrinica
y narcisista
Trastorno por
dolor (dolor
psicgeno)
Trastorno de
conversin
Sndrome de
dolor-depresin
Trastornos de
personalidad
Trastorno por
drogodependencia
Simulacin
Trastorno facticio
Sntomas producidos
intencionadamente con
un objetivo especfico
Sntomas producidos
intencionadamente
Psicosis
El dolor como delirio
(esquizofrenia o
somtico fijo es infrecuente
depresin psictica)
Sndrome de Mnchausen
Tratar la psicosis subyacente
De la American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed, text revision. Washington DC, American Psychiatric Association, 2000.
991
muestran la enfermedad como un destacado foco de atencin. En la historia clnica se pone de manifiesto que el paciente est tan interesado por el significado y el diagnstico
del sntoma como por su alivio. Los hipocondracos se preocupan por sus cuerpos y el funcionamiento fisiolgico, y
estn obsesionados por su salud. Las relaciones familiares
y sociales se deterioran por centrar la atencin en la patologa y las demandas de un tratamiento y consideracin
especiales8. Las visitas al mdico acaban siendo una forma de
vida, y estos pacientes llevan elaborados regmenes de autotratamiento. El tratamiento debera realizarlo un mdico de
asistencia primaria que conceptualiza que los sntomas son
una comunicacin, no una enfermedad a erradicar. La psicoterapia de grupo tambin es til ya que aporta la interaccin social y el apoyo que necesitan estos pacientes. El
tratamiento farmacolgico debera evitarse porque los hipocondracos tienden a desarrollar efectos secundarios o
sustituir simplemente un sntoma curado por otro nuevo.
La hipocondra puede empezar a cualquier edad y tiene la
misma frecuencia en hombres y mujeres. Presenta una evolucin con muchos altibajos, con una recuperacin completa ocasional. El individuo no est delirante y puede ser capaz
de considerar que la tan temida enfermedad no existe.
El trastorno de conversin es la presencia de sntomas o
dficit que afectan a la funcin sensitiva o motora voluntaria,
sugiriendo una patologa neurolgica o mdica. El dolor puede ser uno de los sntomas pero no el nico. Los dficit no son simulados ni se ajustan a vas anatmicas o mecanismos fisiolgicos. Es de destacar que el individuo puede
mostrar una indiferencia sorprendente a los dficit o puede ser demasiado teatral. El trastorno de conversin normalmente empieza antes de los 35 aos, es ms comn en mujeres, y los sntomas con frecuencia afectan al lado izquierdo
del cuerpo. Los sntomas deficitarios no suelen durar ms de
2 semanas pero con frecuencia son recurrentes8.
El trastorno por dolor (antes trastorno por dolor somatoforme o dolor psicgeno) se diagnostica en pacientes con
un foco predominante de dolor y en quienes se piensa que
los factores psicolgicos tienen un papel significativo en el
inicio, intensidad, exacerbacin y mantenimiento del dolor8. Existen un deterioro sustancial del funcionamiento y
una utilizacin frecuente de la asistencia sanitaria, con un
empleo importante de medicamentos y una alteracin de
relaciones familiares y sociales. Las teoras psicodinmicas
se han centrado en el significado inconsciente del dolor, como un medio infantil de obtener amor y afecto o como un
castigo por una equivocacin real o imaginaria. El dolor es
constante, no vara ni coincide con la inervacin del rea
dolorosa. Existen una larga historia de invalidez y frecuentes peticiones de consulta. Los pacientes se preocupan por
el dolor y afirman que las dems reas de su vida estn bien.
En algunos pacientes el dolor psicofisiolgico se refiere a
un sndrome de dolor crnico que ha recurrido despus de
tratar o curar una lesin estructural y que se acompaa
de una conducta del dolor (a veces tambin conocido como
trastorno por dolor somatoforme, descrito previamente).
Entre los ejemplos se incluyen la reaparicin posquirrgica
del dolor despus de intervenir una hernia de disco o la
aparicin de dolor tras una lesin musculoesqueltica curada. El dolor no est relacionado con una enfermedad
estructural progresiva ni es potencialmente mortal, pero se
asocia con cambios de la personalidad y del estilo de vida
que pueden ser muy discapacitantes (conductas del dolor).
992
MAHOWALD
El dolor puede responder (respuesta a un estmulo nociceptivo) o ser operante (respuesta al entorno y las recompensas por expresar el dolor en ese entorno). Los gemidos
y las muecas aumentan la atencin o la simpata del cnyuge, y tambin dan al paciente la capacidad de controlar su
entorno y los papeles a desempear. Los pacientes con trastornos de personalidad son vulnerables a estas ganancias secundarias. Con frecuencia temen una nueva lesin o que se
pongan en peligro las prestaciones por invalidez cuando
vuelven a estar activos o vuelven a trabajar. Los pacientes tienen motivaciones firmes pero inconscientes para mantener
el dolor. La tensin emocional es un factor mayor de recurrencias o exacerbaciones del dolor, pero el paciente no ha
hecho esta conexin. El tratamiento de las conductas de dolor crnico depende del control y los cambios de estos refuerzos (mecanismos operantes).
Los trastornos psicticos como esquizofrenia, trastorno
de delirio y trastorno afectivo bipolar no suelen presentar
dolor. Sin embargo, el hallazgo de un delirio fijo, intenso y
somtico (descripciones extraas de sensaciones corporales) en un paciente con dolor crnico sugerira una enfermedad psiquitrica grave como una esquizofrenia o una depresin psictica. Los descriptores del dolor en estos casos
son tpicamente no anatmicos.
Las comorbilidades entre el trastorno por dolor crnico y
los trastornos de personalidad del eje II son comunes. La prevalencia de los trastornos de personalidad en pacientes con un
trastorno por dolor crnico ha oscilado entre el 31 y el 49% en
diferentes estudios47. Estos pacientes son un gran desafo para
la existencia de una relacin satisfactoria mdico-paciente y
muy difciles de tratar en asistencia primaria o reumatologa.
Los trastornos de personalidad se definen por patrones maladaptativos duraderos de percepcin, relacin con, y pensamiento sobre, el entorno y lo propio48. Los pacientes con trastornos de personalidad utilizan el dolor para manipular a los
dems, obtener narcticos (trastorno por drogodependencia), evitar responsabilidades, desarrollar relaciones patolgicas con los profesionales sanitarios y obtener una atencin
constante (trastorno de personalidad antisocial).
Otros dos grupos de pacientes que presentan dificultades
especiales para llevar a cabo una evaluacin y un tratamiento satisfactorios son los pacientes que simulan y los que tienen un trastorno facticio. La simulacin es una fabricacin
voluntaria de sntomas o hallazgos fsicos falsos para obtener cierta ganancia externa identificable, como evitar el trabajo o un juicio y obtener frmacos o una compensacin
econmica. El esfuerzo submximo en las pruebas de estiramiento muscular con frecuencia lleva a la sospecha de
que el paciente est mintiendo. Se debe ser cauto cuando el
paciente ha sido enviado por un abogado para evaluacin.
El trastorno facticio es la presentacin de sntomas falsos o
hallazgos anormales autoinfligidos con el poco comprendido objetivo de ganar o una necesidad psicolgica de asumir un papel enfermo (es decir, ninguna ganancia econmica secundaria obvia ni incentivos externos). Los ejemplos
incluyen el sndrome de Mnchausen, un trastorno facticio
crnico con anomalas fsicas autoprovocadas. La historia es
con frecuencia espectacular, pero extremadamente imprecisa e inconsistente. Las molestias de dolor y las peticiones
de analgsicos son comunes. Algunos pacientes con dolor
crnico no se podrn clasificar. Es importante volver a investigar si hay un litigio de por medio. El tratamiento del dolor
no suele ser satisfactorio hasta que se resuelve el litigio.
La conexin dolor-sueo
Dudley Hart sugiri que la recurrencia persistente y repetida del malestar produce fatiga fsica y mental y depresin49.
No es seguro que mdico o paciente discrepen, pero existen
pocos o insuficientes datos objetivos de los estudios de sueo
en enfermedades reumticas50-52. Es de destacar que la percepcin auditiva sigue activa durante el sueo; sin embargo,
las respuestas a estmulos trmicos y de dolor muscular
durante el sueo parecen atenuarse53. Al menos el 75% de
los pacientes con dolor crnico duerme mal54 y generalmente se asume que esta molestia se atribuye directamente
al dolor subyacente. Lamentablemente faltan estudios objetivos, sistemticos y rigurosos del sueo en caso de dolor
agudo o crnico. Parece que el dolor crnico desempea un
papel en el insomnio menor de lo que podra pensarse55. En
una pequea serie de pacientes con lumbalgia y alteracin
del sueo, los parmetros objetivos del sueo mostraron una
amplia variabilidad56. Otro estudio objetivo indic que el
sueo de pacientes con dolor estaba menos alterado que el
de pacientes que sufran una enfermedad psiquitrica no
asociada con dolor57. Un reciente estudio objetivo no hall
diferencias en la arquitectura del sueo entre pacientes con
lumbalgia crnica con descripciones subjetivas de alteracin
del sueo y controles normales. Los anlisis espectrales del
EEG mostraron algunas diferencias entre grupos, pero se
desconoce el significado de estos hallazgos y an no se han
reproducido58. Adems, existen pruebas de que el grado de
alteracin subjetiva del sueo se correlaciona mejor con una
depresin del estado de nimo que con la intensidad, la
duracin del dolor o la ansiedad59. Otro estudio de pacientes
con dolor crnico indic que la actividad cognitiva antes del
sueo, ms que la intensidad del dolor, fue el factor predisponente primario de la calidad del sueo54. Otros factores
que se correlacionan con la alteracin del sueo incluyen
salud fsica, funcionamiento fsico y funcionamiento psicosocial60. Sigue sin demostrarse la suposicin intuitivamente
atractiva de que el dolor crnico produce insomnio por s
mismo. Lo que est claro es que la intensidad del dolor crnico no es el principal factor predisponente del grado de
alteracin subjetiva del sueo. La identificacin de la naturaleza exacta de los problemas de sueo asociados con el
dolor crnico tiene importantes consecuencias teraputicas.
TABLA 64-6
993
Inicio
Duracin
Frecuencia
Factores de alivio
Lesin/litigio
Historia clnica
Historia psiquitrica
Antecedentes quirrgicos
Antecedentes traumticos
Exploracin fsica
Constantes vitales, peso
Exploracin fsica general
Exploracin neurolgica detallada
Evaluacin de la funcin mental
Exploracin musculoesqueltica completa
Estado de salud/cribado diagnstico
SF-36
Estar de pie sincronizado 10
EVA de dolor
Funcin psicosocial
nimo
Sueo
Relaciones
Depresin
Nivel de energa
Cognicin
Pruebas analticas
Anomala hematolgica
Panel de hepatitis
Funcin renal
Anlisis de orina
Estado de la actividad
Caminar
Sentarse
Ponerse de pie
Levantar/llevar objetos
Trabajo en casa
Trabajo en la oficina
Cuidados personales
Actividades recreativas
Exploracin radiolgica
Realizar una radiografa de la parte
que duele
TC
Angiografas
Uso de sustancias
Alcohol (CAGE)
Drogas ilegales
Prescripcin incorrecta
de medicamentos
Tabaco
Cafena
Utilizacin incorrecta de
medicamentos sin receta
Antecedentes familiares
Dolor crnico
Drogodependencia
Maltratos fsicos/sexuales
Enfermedades mdicas
Enfermedad psiquitrica
Disfuncin familiar
Medicaciones concomitantes
PRIME-MD
Alivio cualitativo del dolor
Anomalas inmunolgicas
Indicadores de inflamacin
Funcin heptica
Cribado toxicolgico en orina
Gammagrafa sea si
radiografas negativas
RM
Pruebas complementarias
EMG
Biopsia de exantemas
Estudio de conduccin nerviosa
Biopsia de masas
Trabajo diagnstico
Probable causa del dolor
Mecanismo fisiopatolgico
Plan de tratamiento
Consultas adicionales
Analgsicos
Recomendacin de ejercicios
Reglas para los opioides
Indicadores a monitorizar
Medicaciones adyuvantes
Parmetro de mejora
Contrato de opioides
CAGE: Alcohol abuse screen; PRIME-MD: Primary Care Evaluation of Mental Disorders; SF-36: short form quality-of-life scale.
una exploracin fsica general completa, y una detallada exploracin neurolgica y musculoesqueltica.
La entrevista clnica se centra en la historia y el carcter
del dolor; las comorbilidades mdicas, quirrgicas y psiquitricas; los tratamientos, intervenciones y lesiones previos; los
antecedentes familiares; la historia social actual; el historial
acadmico y profesional; el estado funcional; la medicacin
actual, y los temas legales o de discapacidad actuales. La historia del dolor debe definir las caractersticas fundamentales
del dolor al inicio, la progresin y el estado actual. El mdico debe intentar determinar la localizacin y el momento de
inicio exactos del dolor. Debe pedir al paciente que describa
el momento de inicio y la progresin, si es sbito y fulminante, insidioso y progresivo o con altibajos. Se debe pedir al
paciente que demuestre la posicin o el movimiento en que
se inici el dolor. Se inici el dolor inmediatamente o tiempo despus de una lesin? El paciente debe caracterizar el
dolor actual indicando con un dedo su localizacin exacta.
El dolor es espontneo o est producido por un movimiento (dolor circunstancial), presin, tacto o temperatura? El
paciente debe describir el carcter del dolor (es decir, urente,
lancinante, agudo, sordo, fijo y continuo) (vase Tabla 64-3).
Si el dolor se irradia, el paciente debe describir el patrn de
irradiacin y si el dolor actual es persistente o intermitente.
El mdico debe determinar qu factores empeoran el dolor
y qu tiende a aliviarlo. El paciente debe cuantificar la inten-
994
MAHOWALD
995
996
MAHOWALD
El mdico debe decidir si el dolor es principalmente somatgeno o no somatgeno. Si es somatgeno, el mdico debe
decidir si el origen de la patologa es nociceptivo y/o neuroptico y, si es neuroptico, si es perifrico o central. Si la artritis es la causa subyacente ms probable, debe realizarse un
diagnstico adecuado analtico y radiolgico. Si las radiografas previas se han realizado hace ms de 2 o 3 meses,
deben repetirse y, si son normales, deben obtenerse gammagrafas seas, resonancia magntica (RM) o tomografa computarizada (TC). Si la causa subyacente es con toda probabilidad neuroptica, la electromiografa y los estudios de
conduccin nerviosa proporcionan informacin diagnstica
inmediata sobre trastornos neuromusculares, adems de
indicadores pronsticos de lesiones traumticas. Si el dolor
es probablemente central, debe realizarse una RM de la mdula espinal y/o del cerebro. Si se encuentra debilidad debe
considerarse la realizacin de una biopsia muscular o nerviosa. Si se evidencia un dficit neurolgico en la exploracin fsica, puede ser til realizar una consulta a neurologa.
En pacientes con dolor predominantemente somatgeno,
las estrategias teraputicas deben basarse en el mecanismo,
como se describe en los siguientes prrafos.
Si el dolor es predominantemente psicolgico, el mdico
debe determinar si la psicopatologa es primaria o secundaria. La psicopatologa primaria antecede al problema del
dolor crnico (es decir, hipocondra, somatizacin y trastorno por dolor somatoforme, depresin mayor y drogodependencia). Estos pacientes han tenido mltiples problemas
mdicos, intervenciones y tratamientos, y se muestran insatisfechos y hostiles hacia los mdicos. Con frecuencia son
manipuladores y no cooperan. Pueden aparecer abiertamente deprimidos o sorprendentemente indiferentes. La
descripcin del dolor subjetivo y las conductas del dolor
son desproporcionadas a las anomalas fsicas objetivas, y los
signos fsicos pueden fluctuar de una exploracin a otra. La
psicopatologa secundaria se produce en personas con un
funcionamiento y personalidad sanos antes del dolor pero
que han desarrollado una disfuncin psicolgica significativa secundaria al dolor, cambios fsicos por la enfermedad, o
una alteracin de la funcin socioeconmica y prdidas
profesionales. Estos pacientes con frecuencia tienen una
actitud negativa, estn ansiosos, deprimidos y enojados, y se
sienten aislados e indefensos. En los pacientes con dolor psicolgico predominantemente no somatgeno, con frecuencia es necesario hacer una evaluacin psiquitrica adicional,
y la estrategia teraputica inicial debe ser el tratamiento de
estos factores. Cuando se ha tomado con seguridad la decisin de que no existe un componente somatgeno significativo en el dolor crnico que requiera tratamiento mdico
o quirrgico especfico, deben rechazarse las peticiones del
paciente de seguir el estudio diagnstico. En la mayora
de pacientes no se diagnosticar exclusivamente un dolor
nociceptivo, neuroptico o psicgeno, sino que el cuadro
clnico global incluir los tres componentes.
La artropata inflamatoria como causa del dolor crnico debe tratarse lo ms especficamente posible para reducir la in-
ANALGSICOS
997
7
6
5
4
3
2
1
0
Basal
Tratados
FIGURA 64-6
Contrato del paciente para el tratamiento crnico con opioides. Puntuaciones de la intensidad del dolor para pacientes
tratados con opioides a corto (n = 111) y largo plazo (n = 116), antes y despus de una dosis de un analgsico opioide. Las barras de errores muestran
ISD = p < 0,001. (De Ytterberg SR, Mahowald M, Woods SR: codeine and
oxycodone use in patients with chronic rheumatic disease pain. Arthritis
Rheum 41:1603, 1998.)
998
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TABLA 64-7
Intervalos de dosis
Codena
Hidrocodona
Morfina
30-60 mg
5-10 mg
7,5-15 mg
4-6 h
3-4 h
Cada 4 h
15-30 mg
5-10 mg
10-20 mg
1,5-3 mg
15-20 mg
25 g
100 mg
50-100 mg
Cada 8-12 h
3-4 h
Cada 12 h
3-4 h
6-8 h
Cada 72 h
4h
6h
Comentarios
Para dolor moderado
Para dolor moderado
Para dolor intenso, ajustar para aliviar el dolor, el 6-glucurnido
de morfina puede acumularse en la insuficiencia renal
Ajustar lentamente
Monitorizar la cantidad de paracetamol administrado al da
Ajustar lentamente
Ajustar para aliviar el dolor
Ajustar lentamente
Ajustar muy lentamente, respuestas variables
Precaucin en ancianos
Se une al receptor mu, inhibe la captacin de serotonina y NA
y Dr.
En el VAMC de Minneapolis
(frmaco prescrito) es eficaz para controlar adecuadamente el dolor con efectos secundarios tolerables
FIGURA 64-7
Contrato de opioides.
SERVICIO DE MEDICINA
FECHA
N. SS
NOMBRE
CLNICA DE REUMATOLOGA
8. La intensidad del dolor y la funcin se revaluarn despus de _________ meses de una prueba con opioides para determinar si la mejora
clnica justifica seguir utilizando los opioides
7. Si el paciente acepta la responsabilidad de tomar la medicacin de la forma indicada. Si el suministro de medicamentos para el dolor se acaba antes
de finalizar el perodo de prescripcin, el paciente tiene la opcin de ingresar por abstinencia de opioides bajo supervisin o resistir en casa.
NO se prescribirn ms medicamentos para el dolor
5. Si el paciente acepta NO acudir a la clnica de reumatologa sin visita programada para pedir ms medicacin para el dolor
4. Si el paciente acepta NO pedir la renovacin precoz o parcial de las prescripciones en la farmacia del MVAMC
1. Si
El tratamiento crnico con opioides para el dolor intratable se prescribir bajo las siguientes condiciones:
999
MNIMO
MXIMO
ltima renovacin:
UN POCO
NADA
N. DE PLDORAS/MES
RENOVADO DR.
NOMBRE
FIGURA 64-8
SERVICIO DE MEDICINA
FECHA
CLNICA DE REUMATOLOGA 3D
N. SS
por quien:
NO
COMENTARIOS:
Dolor residual
Ha tenido algn efecto secundario por la medicacin del dolor? como: SOMNOLENCIA O SEDACIN CONFUSIN
Punte su dolor de 0 a 10 ANTES de tomar la medicacin para el dolor ______ y DESPUS de tomarla _________
ALGO
FECHA DE INICIO:
N. de pastillas dispensadas:
MAHOWALD
Renovacin para:
1000
Dolor musculoesqueltico crnico
Se producen problemas al tratar a los pacientes con opioides a largo plazo para el dolor musculoesqueltico crnico.
Es importante documentar la eficacia, el aumento de la funcin, los efectos secundarios y la ausencia de signos indicativos de abuso de opioides (Fig. 64-8). El problema ms comn es la descripcin del paciente sobre la prdida de la
analgesia. Este problema tiene un diagnstico diferencial
que incluye (1) un aumento de la nocicepcin perifrica
del problema original o nuevo con aumento de inflamacin, tumor, proceso neuroptico o fractura osteoportica;
(2) desarrollo de ansiedad o depresin; (3) cambio cognitivo que altera la percepcin o descripcin del dolor, como
delirio, o (4) tolerancia opioide (rara). Existen ciertas conductas aberrantes que plantean el tema de conductas de
abuso o adiccin. Conductas muy indicativas son la venta
de frmacos con prescripcin; la falsificacin de recetas; robar frmacos; inyectarse formulaciones orales; obtener frmacos de procedencia no mdica; el consumo simultneo
de alcohol o drogas ilegales; ajustes mltiples de dosis; mltiples episodios de medicamentos perdidos; quejarse de
forma agresiva sobre la necesidad de tomar ms medicamentos; buscar medicamentos de varios prescriptores o en
urgencias; deterioro laboral, familiar o del funcionamiento
social por los frmacos, y resistencia a cambiar de tratamiento a pesar de los efectos adversos. Estas conductas deberan instar a realizar cribados toxicolgicos en orina
y pedir una evaluacin de trastorno de adiccin.
Los efectos secundarios pueden ser molestos en algunos
pacientes. La sedacin suele ser transitoria. Las nuseas normalmente desaparecen en 2 a 3 semanas, pero pueden tratarse con hidroxizina o supositorios de compazina. El
estreimiento debe prevenirse con estimulantes intestinales
profilcticos, como bisacodilo o sen o un laxante osmtico,
como la lactulosa. Deben evitarse los laxantes formadores
de bolo fecal, como psyllium y metilcelulosa, porque producen obstruccin en un paciente tratado con opioides74. Los
opioides pueden producir confusin, desorientacin y alu-
1001
cinaciones en pacientes con encefalopata o demencia subyacente, y son ms comunes con los preparados de accin
prolongada. El paciente debe cambiar a un preparado de
accin corta y disminuir la dosis si es necesario. La retencin urinaria suele ser transitoria, pero debe disminuirse
la dosis o utilizarse otro opioide. El prurito puede ser secundario a la liberacin de histamina por los mastocitos y puede ser necesario cambiar a otro opioide. La mioclona multifocal es infrecuente, normalmente transitoria, y puede
responder a una benzodiazepina como lorazepam.
MEDICACIONES COMPLEMENTARIAS
PARA EL DOLOR CRNICO
1002
MAHOWALD
TABLA 64-8
MEDICACIONES COMPLEMENTARIAS
Lmites de dosis
Antidepresivos
Amitriptilina
Imipramina
Desipramina
Nortriptilina
Clomipramina
SNRI venlafaxina
SSRI
Paroxetina
Citalopram
25-150 mg/da
25-150 mg/da
25-150 mg/da
25-150 mg/da
25-150 mg/da
25-150 mg/da
Ajustar lentamente
20 mg
20 mg
Frmacos antiepilpticos
200-500 mg/da
Gabapentina
Oxcarbazepina
Topiramato
75 mg 2 veces al da hasta
600-2.400 mg/da
25 mg/da al inicio, aumentos
lentos hasta 400 mg/da
25-50 mg/da hasta 400 mg/da
Levetiracetam
Lamotrigina
cido valproico
Zonisamida
Fenitona
Pregabalina
Carbamazepina
Comentarios
100 mg
Tpicos
Parche de lidocana
Mexiletina
Baclofeno
Carbidopa-levodopa
Ketamina
10 mg 3 veces al da hasta
60 mg/da
25:100 3 veces al da
Inyecciones i.v. o subcutneas
Dextrometorfano
Capsaicina
Miscelnea
1003
Los internistas y los reumatlogos pueden llegar a frustrarse al atender a pacientes con trastornos por dolor crnico
cuando la eliminacin de la supuesta causa del dolor no lo
elimina. La complejidad mdica, psicolgica y socioeconmica de estos pacientes con frecuencia crea una intensa
demanda sobre el mdico. Los pacientes con caractersticas
predominantemente psicolgicas y socioeconmicas o laborales en su experiencia del dolor crnico son mejor atendidos por un equipo multidisciplinar para el dolor que por
un nico mdico en la consulta que no tiene las aptitudes ni
la experiencia necesarias para identificar las mltiples capas
de los componentes sensitivos y emocionales de los comportamientos del dolor. Los mdicos que no son conscientes de las dimensiones psicosociales de los sndromes de dolor psicofisiolgico crnico no lograrn identificar a estos
pacientes y se sentirn frustrados y desconfiados por la falta
de respuesta a los tratamientos estndar. En estos pacientes se ha intentado repetidamente identificar y eliminar la
causa del dolor, pero el dolor ha persistido y se han acabado
sintiendo deprimidos, enfadados y desesperados.
Es de destacar que los pacientes se comportan de forma
similar. Independientemente de la fisiopatologa subyacente, la debilidad es desproporcionada a la lesin tisular y
estos pacientes tienen anomalas sensitivas no anatmicas
atpicas. Parecen intolerantes al estrs, a los estmulos sensitivos y a la actividad fsica. La respuesta de los pacientes a la
experiencia del dolor y a la forma de hacerle frente resulta
en una capa funcional en un intento de manejar el miedo
y la ansiedad que estn experimentando. El mdico individual normalmente no tiene mltiples aptitudes ni conocimientos especializados para evaluar plenamente todas las
dimensiones de la experiencia del dolor en pacientes con
un trastorno por dolor crnico. Este sndrome de dolor crnico es la degeneracin fsica, psicolgica y social del
paciente con dolor crnico. Por tanto, estos pacientes necesitan una rehabilitacin fsica, psicolgica y social conjuntamente con el tratamiento mdico. Este modelo biopsicosocial del sndrome de dolor crnico requiere un programa
de tratamiento multidisciplinar para el dolor en el que la
reduccin del dolor es una prioridad inferior a la aceptacin del dolor y la recuperacin de la funcin. En programas especializados de tratamiento del dolor, la conducta no
centrada en el dolor se recompensa y la centrada en el
dolor se ignora. Esto redirige los esfuerzos del paciente lejos
de la bsqueda de un alivio del dolor hacia un cambio de la
conducta y una reduccin de la incapacidad. Se ensea a las
familias a no estar pendientes ni mostrarse receptivas a
las muecas y gestos de dolor. El programa incluye un tratamiento intensivo de ejercicios, el tratamiento de la depresin y ansiedad, psicoterapia de apoyo y la educacin del
paciente. La psicoterapia cognitiva y conductista incluye tratamiento del estrs, relajacin y tcnicas de biorretroalimentacin para ganar el control sobre factores que exacerban el dolor. Las modalidades fsicas se utilizan para reducir
el dolor y permitir un programa de ejercicios progresivo
con un calendario para lograr un autocontrol a un nivel
compatible con las anomalas fsicas objetivas. Se necesitan
de 3 a 6 semanas para iniciar los cambios fsicos y emocionales y un programa postasistencial para reforzar estos cam-
1004
MAHOWALD
B I B L I O G R A F A
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