ANALISA EKG PADA

SINDROMA KORONER AKUT

ADE PRIYANTO SpKV

Pusat Jantung dan Pembuluh Darah
Harapan Kita Jakarta

ADE PRIYANTO SpKV

Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh
darah Harapan Kita

PENDAHULUAN

Sindroma Koroner Akut adalah gabungan gejala klinik yang menandakan

adanya iskemia miokard akut yang disebabkan karena adanya
ketidakseimbangan antara demand dan supply akibat adanya sumbatan
formasi trombus yang berasal dari robekan plak, dengan manifestasi klinik
infark miokard akut dengan elevasi segmen ST ( STEMI), infark miokard
akut tanpa elevasi ST (NSTEMI) dan Angina pektoris tidak stabil (UAP)

Sindroma Koroner Akut (SKA) merupakan keadaan kegawatdaruratan

jantung yang memerlukan penatalaksanaan secara tepat dan cepat dalam
upaya menurunkan angka mortalitas dan morbiditas
yang melibatkan
multidisipilin keilmuan, yang terdiri dari dokter, perawat dan petugas
pendukung
lainnya
untuk
meningkatkan
angka
keberhasilan
penatalaksanaan dan kualitas hidup pasien.
TIME IS MUSCLE

Perawat berada di front line dalam penatalaksanaan pasien

dengan SKA
Harus Mempunyai Kompeten yang handal
2

PENDAHULUAN

EKG pada SKA sering menunjukan adanya

perubahan yang bersifat progresif/evolutif.
Perubahan terjadi pada ST segment atau
gelombang T

PENDAHULUAN

Evolusi terjadi akibat adanya iskhemia yang

akan memperlambat proses Repolarisasi .
Spesifisitas perubahan segmen ST
tergantung morfologinya.

ELEKTROKARDIOGRAM

EKG 12 Sandapan Pertama

Dalam 10 menit
Membuat dan menganalisa EKG
Tentukan:
Irama
Elevasi SEGMENT ST ?
Depresi SEGMENT ST ?
LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK (BARU )?
Gelombang Q ?
NON DIAGNOSTIK atau EKG normal

Impulse conduction
Impulses originate
regularly at a frequency
of 60-100 beat/ min

SAN
AVN

mv 20
204060-

Phase 2
(Plateau Phase)

Depolarization

Cardiac Action
Potential

Phase 1

Phase 0

Phase 3

80-

Phase 4

Resting membrane
Potential
+
Na
Na
-100 +++++Na
Na
Na
Na

m
+

Na

++
caca
++
ca++

+
+ ++
KKK
K

K+

ca++

ATPase
+

Na

ELEMENT PADA EKG

Pergerakan atau perubahan muatan pada sel dari muatan positip

kembali ke muatan negatif dinamakan repolarisasi. Seharusnya bagian
sel yang pertama mengalami depolarisasi akan ikuti oleh proses
repolarisasi. Dan setiap elektroda positip yang di tuju oleh arah
repolarisasi berlawanan dengan depolarisasi. Akan tetapi fenomena
bioelektrikal pade sel tunggal ini berbeda dengan apa yang terjadi pada
jantung seutuhnya, dimana arah repolarisasi dimulai dari epikardium ke
endokardium. Jadi pada EKG proses repolarisasi akan terekam sama
dengan arah depolarisasi.

Diagnosis STEMI:

EKG didapatkan elevasi segmen ST > 2 mm pada 2

sandapan prekordial atau ST > 1 mm ekstremitas
yang berhubungan atau LBBB yang dianggap baru
Pada pemeriksaan enzim jantung ( CK-MB, Troponin
) terdapat peningkatan, maka diagnosis pasti STEMI
dapat ditegakkan.
Untuk memulai terapi reperfusi hasil pemeriksaan
enzim jantung tidak perlu ditunggu.

Algorithm in Acute Coronary Syndrome

Working
diagnosis
ECG
Biochemistry
Risk
Stratificati
on
Manageme
nt
Secondary
preventio
n

CHEST PAIN

Performed in 10 min

Admission

Suspected ACS
Persistent
No persistent {on serial
ECG}
ST elevation ST elevation
Troponin,
CKMB (+)

Troponin,
CKMB (+)

- ACS unlikely
- NSTEMI
- STEMI

Risk: high / low

Initial management,
revascularization
Medical therapy,
coronary angiography

17

Modified from ESC 2007

ANATOMI ARTERI KORONER

18


Sarana diagnostik yang penting untuk
penyakit jantung koroner
Yang dapat ditangkap oleh EKG ialah kelainan
miokard yang disebabkan oleh terganggunya
aliran koroner
Terdapat tiga tingkatan kerusakan miokard:
1. Iskhemia, kelainan yang paling ringan dan
masih
reversible

19


2. Injuri: kelainan/kerusakan yang lebih
berat,tetapi masih reversible
3.Nekrosis: kelainan yang sudah
irreversible,karena kerusakan sel miokard
sudah permanen.

20


Ketidakseimbangan antara kebutuhan
metabolisme miokardium (demand) dan suplai
oksigen (supply)
Berpengaruh terhadap pembentukan dan
penghantaran impuls pada fase depolarisasi
dan repolarisasi ST and T changes (on ECG)
ST depresi bermakna , apabila
ST segment depresi >0.05 mVol ( 0,5 mm )
Terdapat di dua atau lebih lead pada area
anatomi yang sama .

PERUBAHAN EKG PADA ISKHEMIA

ST depresi dan perubahan gelombang T
ST depresi dianggap bermakna bila > 0.05 mVolt
Titik J didefinisikan sebagai akhir kompleks QRS dan permulaan segmen ST
Bentuk segmen ST :
up-sloping ( tidak spesifik )
horizontal ( lebih spesifik untuk iskemia )
down-sloping ( paling terpercaya untuk iskemia )
Perubahan gelombang T
pada iskemia kurang begitu spesifik
Gelombang T hiperakut
kadang2 merupakan satu-satunya
perubahan EKG yang terlihat

BENTUK ST DEPRESI

Contoh EKG miokard iskemik

ST Depresi Horizontal

INJURI

Iskhemia yang berlangsung lebih dari beberapa

menit
akan mengakibatkan injuri
Sel sel miokard yang injuri akan tetap hidup
tetapi akan menjadi INFARK bila tidak segera
diatasi.
Sel miokard yang mengalami injuri tidak dapat
berdepolarisasi secara sempurna, sehingga sifat
kelistrikannya menjadi lebih positif dibandingkan
dengan sel miokard yang sehat ( uninjured areas )
maka pada EKG akan terlihat sebagai ST segment
elevasi
Bermakna bila : elevasi > 1 mm pada dua atau
lebih
sadapan
(
lead
)
yang
berhubungan/berdekatan.

ST ELEVASI

INFARK/NEKROSIS

Timbul pada saat aliran darah berhenti atau

tiba-tiba menurun.
Miokard yang nekrotik tidak bisa berfungsi
dan tidak berespon terhadap rangsangan
elektrik
Pada EKG akan terlihat gambaran Q wave.

PERUBAHAN EKG SELAMA INJURI DI

MIOKARD ( Acue Myocardial
Infarction

Evolusi ST changes pada

STEMI

Hyperacute T waves (30 menit pertama)

Diikuti ST elevations
Q waves mulai terbentuk; T tampak inversi
ST segment kembali normal

EVOLUSI EKG

Dinding Jantung

Lokasi EKG berdasarkan

anatomi

RECOGNISI STEMI

ST ELEVASI 1 mm pada dua sadapan atau

lebih ekstremitas yang berdekatan/
berhubungan atau,
ST ELEVASI 2 mm pada dua sadapan atau
lebih di prekordial
Harus menggambarkan area anatomi di
sadapan yang berdekatan
Bisa berupa : LBBB,RBBB

33

RESIPROKAL ( Mirror Image )

Pada sadapan dengan

arah berlawanan dari
daerah injuri
menunjukan gambaran
depresi segmen ST
Perubahan ini dijumpai
pada dinding jantung
berlawanan dengan
lokasi infark
Terjadi hanya
beberapa saat.
34

Reciprocal change

Reciprocal change has a morphology that

resembles upside down ST elevation.

ANTEROSEPTAL STEMI

STE V1 V4
LAD

36

EKG ANTEROSEPTAL STEMI

37

LATERAL STEMI

STE I,aVL,V5-V6
RESIPROKAL
II,III,aVF
LCx

38

EKG LATERAL STEMI

39

INFERIOR STEMI

STE, II,III,aVF
RCA

40

EKG INFERIOR STEMI

41

POSTERIOR STEMI

STE V7,V8,V9
Resiprokal V1 V2
ST Depresi
Posterior desending
artery.

42

EKG POSTERIOR STEMI

43

LEAD TAMBAHAN

44

RV INFARK

STE V1,V3R,V4R
STD, I, avL
RCA

45

RV INFARCT

47

STEMI Dengan Blok Cabang Berkas

Kiri/LBBB

49

ELEKTROLIT IMBALANCE

50

LEFT BUNDLE BRACH BLOCK

(LBBB)

51

VASOSPASM /VARIANT ANGINA

52

PERICARDITIS

53

EARLY ROPOLARISASI
SYNDROME

54

Penatalaksanaan Keperawatan di UGD

Triase Keperawatan (pengkajian cepat dan

menentukan skala prioritas), memegang peranan
penting dalam penatalaksanaan berikutnya.
Lamanya waktu dari onset keluhan pasien sampai
dengan penanganan di UGD menentukan angka
keberhasilan
Delay Time merupakan
indikator penting meningkatnya mortalitas dan
mortalitas
Beberapa faktor yang mempengaruhi kelambatan
penatalaksanaan : onset keluhan sampai
mendapatkan penatalaksanaan medik,waktu
transportasi,in hospital delay.
55

Components of the Initial Nursing

Assessment

TIME IS MUSCLE

TREATMENT MUST NOT

DELAY

HISTORY ) chest pain assessment(

PHYSICAL EXAMINATION ) vital sign, cardiac
auscultation,breath sound,peripheral pulse
ECG
CARDIAC MARKER
56

Pengkajian Nyeri Dada

terjadinya nyeri dada)

Provoke ( kaji apa penyebab atau faktor pencetus

Quality (kaji bagaimana kualitas nyeri dada

apakah seperti tertekan beban yang beras,

merasa seperti diremas, dada seperti terbakar)

Radiation ( kaji bagaimana penjalaran nyeri dada:

kelengan sebelah kiri, ke punggung atau ke
rahang)

Severity ( kaji skala nyeri)

Timing ( kaji berapa lama nyeri dada/ onset nyeri,
apakah ada riwayat nyeri sebelumnya)

57

Usual distribution
of pain with
myocardial
ischemia

Less common sites of pain with

myocardial ischemia

Right side

Jaw

Epigastrium

Back

58

2. Elektrokardiogram

Harus direkam

dan dibaca
dalam waktu 10 menit

59

60

61

62

Nursing Care Base on type of myocardial infarction

Type

Leads

Artery
involved

Potensial Complication

Nursing
consideration

Septal

V1-V2

LCA, LAD

Kerusakan di septum, his bundle

Kemungkinan terjadi bundle brach
blocks

Kaji adanya gambaran

QRS yang lebar, ulang
EKG apabila terjadi
gangguan
hemodinamik.

Anterio
r

V1-V4

LAD, LCx

Kerusakan di bagian dinding

anterior ventrikel kiri
Disfungsi ventrikel kiri
Edema Paru
Ventrikular aritmia
Heart Block/BBB

Kaji fungsi paru

Hati2 pemberian
cairan
Monitoring ketat irama
jantung
Monitoring adanya
aritmia

Lateral

V5-V6/I,aVL

LCX

Kerusakan di bagian dinding

lateral LV
Disfungsi ventrikel kiri

Monitoring fungsi paru

Inferior

II, III, aVF

RCA

Kerusakan dinding inferior

ventrikel kiri,dinding posterior
Heart Block

Monitor gambaran
EKG, kaji adanya blok
jantung atau irama
bradikardi

RV
infark

II,III,aVF,
V3R,V4R

RCA

Dinding ventrikel kanan. Dinding

inferior, posterior LV
Hipotensi,JVP distention with clear
lung, blok jantung

Poserio
r

V8, V9

RCA, LCx

Kerusakan dinding posterior

Disritmia

Hati-hati pemberian
NTG atau morphin
Pemberian teraphi
cairan
63
Monitor EKG

3. Pemeriksaan Enzim Jantung

SKA ditegakkan tanpa harus menunggu hasil enzym
WHO: D/STEMI ( 2 hal ): Nyeri dada tipikal,
EKG ST Elevasi, Peningkatan Enzym
Marker enzim

Keterangan

Creatinin Kinase

Mulai meningkat pada 3-12 jam

Peak 24 jam
kembali normal pada 48-72 jam
Tidak terlalu spesifik adanya infark miokard

Creatinin Kinase Isoenzyme

Meningkat pada 3-12 jam

Peak 24 jam
kembali normal pada 48-72 jam
Lebih sensitif daripada CK

Troponin-T

Meningkat pada 3-12 jam setelah terjadinya infark

Peak 14-48 jam
Sangat sensitif adanya infark
Troponin -T menggambarkan adanya injuri otot jantung
64

65

PELAYANAN KEGAWATAN JANTUNG KORONER

Hospital fibrinolysis :
Door-to-Needle within
30 min

11
9
ll fast
a
C a ll
C

9-1-1
EMS
Dispatch

EMS on-scene
Encourage 12-lead ECGs
Consider prehospital fibrinolytic if
capable and EMS-to-needle within 30 min

EMS
Triage
Plan

Goals
Patien
t
5 min after
symptom
onset

erInt pital
s
Ho nsfer
Tra

Onset of
symptom
s of
STEMI

Not PCI
capable

PCI
capab
le

Dispatc
h
1
min

*Golden Hour = First 60

minutes

EMS
EMS transport:EMS-to-Balloon
on
EMS
within 90 min
scene
Withi Prehospital fibrinolysis
:
Patient self-transport:Hospital Door-to-Balloon within 90 min
transport
n 8 EMS-to-Handle within 30
min min

Total ischemic time: Within 120

min*

Chest pain suggestive of ischemia

Immediate assessment within 10 Minutes
Initial labs
and tests
12 lead ECG
Obtain initial
cardiac
enzymes
electrolytes,
cbc lipids,
bun/cr,
glucose, coags
CXR

Emergent
care

IV access
Cardiac
monitoring
Morphin
Oxygen
Nitrat
Aspirin

History &
Physical

Establish
diagnosis
Read ECG
Identify
complications
Assess for
reperfusion

66

Peran perawat pada pasien dgn

STEMI

Triase segera adanya tanda dan gejala infark miokard

Segera lakukan perekaman EKG ( dalam 10 mnt )
Segera berkolaborasi hasil perekaman dengan tim
medik
Segera persiapkan tindakan reperfusi ( trombolitik
atau primary PCI)
mobilisasi tim perawat untuk
persiapan tindakan
Segera hubungi tim primary ( jika fasilitas ada)
Segera pasang akses vena lebih dari satu jalur
67

Persiapan penatalaksanaan primary

Percutaneus Coronary Intervention

Lakukan segera persiapan pasien ( pemberian anti platelet

khusus ( GP IIB /III A ),pemberian aspirin load 325 mg dan
pemberian looding clopidogrel 300-600 mg(plafix)
Koordinasi dengan ruang kateterisasi.
Kaji ketat A,B,C dan
Kaji kemungkinan terjadinya komplikasi spt adanya aritmia,
gagal jantung atau tanda tanda syock . Segera lapor jika ada
tanda- tanda tsb diatas.
Lengkapi data lab (coagulation study, electrolyte, BUN,
creatinin)
Jalur infus
Pemeriksaan fisik ( monitoring EKG)
Reaksi alergi
Informed consent

68

Perawatan Pasca Tindakan Primary

PCI

Pasien dirawat di CCU

Kaji vital sign,O2 sat setiap 15 mnt pada jam pertama
Pemberian cairan , anticoagulant ( kolaborasi)
Kaji peripheral pulse distal sekitar luka penusukan ( color, sensation, temperature,
capillary refill)
Monitor cardiac rhythm secara terus menerus dan perubahan parameter hemodinamik ng
( Temperature !!!!!)
Monitor 12 lead ECG ST segment adanya indikasi perubahan ischemia/injury
Jelaskan pasien imobilisasi sekitar 8 jam ( femoral sheath)
Tingginan posisi kepala sekitar 30o
Kaji sheath kateter ( bleeding, hematoma)
Pencabutan kateter sheath dilakukan oleh dokter

69

Persiapan
Siapkan surat izin tindakan
Kaji adanya kontra indikasi
Monitor gambaran EKG 12 lead
Siapkan alat-alat resusitasi
Periksa thoraks photo
Lakukan pemasangan jalur vena (2 jalur)
Pemberian aspirin (dikunyah)
Pemeriksaan laboratorium

Pemberian Streptokinase:
1.5 juta unit in 100 ml D5W or 0.9% saline selama 30-60
menit
(100 tetes/menit-mikro drip)
Dilanjutkan dengan pemberian heparin

70

Monitoring Selama
Pemberian Fibrinolitik

Observasi ketat tanda- tanda vital, irama jantung,

Kaji adanya perdarahan, tingkat kesadaran pasien
dan kemungkinan alergi obat.
Dokumentasikan semua kejadian,
Segera lakukan tindakan jika terdapat tanda dan
gejala yang abnormal dan segera kolaborasi
dengan dokter jika terjadi perburukan terhadap
kondisi pasien.
Jika terjadi perubahan tingkat kesadaran pada
pasien disertai adanya peningkatan tekanan darah
yang tiba2, muntah atau sakit kepala yang berat
dapat dicurigai kemungkinan ada perdarahan otak71

Pemantauan Adanya Komplikasi

pada SKA

SOB
Saturasi oksigen turun
Nyeri dada berulang
Gangguan hemodinamik ( takikardi,
hipotensi,sianosis,aritmia)
Sinkope
Gangguan kesadaran
Meningkatnya kecemasan pasien/gelisah

72

Komplikasi
Komplikasi

Tanda dan gejala

Tindakan Kep

Recurrent Ischemia

Timbul nyeri dada

berulang/angina
equivalent
Tanpa disertai perubahan
EKG

Rekam EKG 12 lead

Beritahu dokter untuk
tindakan selanjutnya
Tirah baring
Pemberian oksigen

Recurrent myocardial
infarktion

Perubahan ST elevasi,
peningkatan enzym

Rekam EKG 12 lead

Beritahu dokter untuk
tindakan selanjutnya
Tirah baring
Pemberian oksigen
Persiapan reperfusi

Cardiogenic shock

Hipotensi,Takikardia,ede
ma paru,penurunan
produksi urine,gangguan
kesadaran,sesak

Pemberian
oksigen/intubasi
Siapkan pemberian
inotropik,IABP
Diuretik bila terjadi
edema paru

73

Komplikasi
Komplikasi

Tanda dan gejala

Tindakan Kep

Mechanical
complication
( ventrikular septal
rupture)

Tanda dan gejala syok

kardiogenik
Murmur
Gambaran
ekhokardiogram
Kematian

Ventricular dysrhtmia

VT,VF,takikardia,palpitasi Monitoring EKG,siapkan

,dispnea,angina,
trolley dan
hipotensi,sinkope,cardiac defibrilator,siapkan
arrest
pemberian obat,

Persiapan tindakan
operatif

74

Penatalaksanaan Keperawatan di Unit Intensif

Monitor gambaran EKG,TD,pulsasi, kaji suara paru dan bunyi jantung, pengkajian nyeri
dada secara ketat
Kaji adanya penurunan CO,(BP ,HR,PAP/PAWP )
Kaji U/O
Monitor Oxygen saturation
Monitor bila ada nyeri dada (ECG,BP,frequent monitor arhytmia)
Serial cardiac enzyme
Diet : salt,cholesterol,chalorie,avoid alcohol and smoking
Stress management
Early Mobilitation ( 12-24 hours)
Pendidikan kesehatan(risk factors, ACS)
Observasi adanya crackles,cough,tachipnoe ( gambaran LVHF)
Pemberian pencahar

75

Peran perawat pada kondisi reoklusi

Pasien kemungkinan mengalami recurrent ischemia
or prolonged sign of ischemia ( time bombs )

Beritahu segera dokter dan ketua tim ners untuk

penatalaksanaan lebih lanjut
Kaji ulang tanda vital, monitoring ketat adanya perubahan
parameter hemodinamik
Pemberian oksigen
Bedrest
Pemeriksaan EKG 12 lead dan segera identifikasi apakah ada
perubahan gelombang ST ( elevasi,atau depresi) pada lead
yang sama atau pada lead yang lain, atau ada new onset
Bundle Branch Block.
Pemberian obat- obatan nitrat, opiod ( kolaboratif)
Pemeriksaan laboratorium ( enzim, GDS, elektrolit/AGD)
Siapkan bila kemungkinan dilakukan kateterisasi jantung
76

Pendidikan Kesehatan

Pendidikan kesehatan yang diberikan pada

pasien termasuk pengetahuan mengenai tanda
dan gejala SKA yang harus diwaspadai oleh
pasien dan keluarganya ( nyeri dada/ angina
equivalent, sesak napas,pemeriksaan nadi
teratur atau tidak,perasaan cape, dan
bagaimana pertolongan pertama pada saat
timbul keluhan
Pengetahuan mengenai modifikasi faktor resiko
Aktifitas fisik paska perawatan SKA
Obat-obat yang dibawa pulang, efek samping
Kontrol teratur
77

Kesimpulan

Sindroma Koroner Akut (SKA) merupakan

keadaan kegawatdaruratan jantung yang
memerlukan penatalaksanaan secara tepat
dan cepat dalam upaya menurunkan angka
mortalitas dan morbiditas yang melibatkan
multidisipilin keilmuan, yang terdiri dari
dokter, perawat dan petugas pendukung
lainnya untuk meningkatkan angka
keberhasilan penatalaksanaan dan kualitas
hidup pasien.
78

Kesimpulan

Penegakan diagnostik ACS harus segera

ditegakan dalam waktu 10 menit salah
satunya adalah dengan pemeriksaan EKG
EKG pada SKA sering menunjukan adanya
perubahan yang bersifat progresif/evolutif
berupa segment ST

79