1.

Sindrom Cauda Equina

Definisi
Cauda equina syndrome (CES) adalah kondisi neurologis yang serius di mana terjadi
kerusakan pada cauda equina akibat pemadatan atau penyempitan yang simultan dari radiks saraf
lumbosacral multipel dibawah konus medullaris, sehingga menyebabkan hilangnya fungsi
pleksus lumbal secara akut dari bagian bawah conus medullaris berupa gangguan neuromuscular
dan gejala-gejala urogenital.

Anatomi
Medula spinalis pada orang dewasa berakhir pada level vertebra antara L1 dan L2 dengan
sekumpulan berkas akar saraf lumbal dan sacral dalam kanalis spinalis yang membentuk cauda
equina di bawah medulla spinalis. Akar-akar saraf itu kemudian terpisah dan keluar dari kanalis
spinalis melalui foramina intervertebrale yang sesuai. Cauda equina terlindung dalam ruang
subarakhnoid hingga setinggi vertebra sakralis II. Nyeri dan gejala lain dapat timbul bila diskus
yang rusak menekan ke dalam kanalis spinalis atau radiks saraf.

Gambar 1. Ilustrasi anatomi daerah cauda equina

Etiologi
Cauda equina syndrome disebabkan oleh penyempitan kanal tulang belakang yang
menyebabkan tertekannya akar saraf pada bagian bawah medula spinalis. Banyak penyebab CES
telah dilaporkan, termasuk herniasi, pecahnya diskus intradural, stenosis tulang belakang
sekunder untuk kondisi lain tulang belakang, luka trauma, tumor primer seperti ependymomas

dan schwannomas, tumor metastasis, kondisi infeksi, malformasi arteri atau perdarahan, dan
cedera iatrogenik.
Penyebab paling umum dari CES adalah sebagai berikut :
Stenosis lumbalis
o Penyempitan ujung dari canalis spinalis dapat berasal dari perkembangan abnormal atau
proses degeneratif.
o Kasus-kasus berat dari spondylolistesis dan Paget disease dapat menjadi cauda equina
sindrom akibat inflamasi jangka panjang.
Trauma tulang belakang (termasuk patah tulang)
o Terjadinya fraktur yang menyebabkan subluxatio dapat menimbulkan kompresi dari cauda
equina.
o Trauma tembus dapat menyebabkan kerusakan atau kompresi dari cauda equina.
o Manipulasi spinal menimbulkan subluxatio yang menyebabkan cauda equina sindrom.
Hernia nukleus pulposus (penyebab 2-6 % kasus CES)
o Laporan insiden dari cauda equina sindrom berasal dari herniasi diskus lumbal yang
berkisar antara 1-15%.
o 90% dari herniasi diskus lumbal terjadi antara L4-L5 atau L5-S1.
o 71 % Kasus dari herniasi diskus menjadi cauda equina sindrom terjadi pada pasien dengan
riwayat Low Back Pain (LBP) kronik dan 30 % perkembangan cauda equina sindrom
merupakan gejala pertama dari herniasi diskus lumbal.
o Laki-laki usia 40 sampai 50 tahun cenderung banyak menderita cauda equina sindrom
sebagai akibat dari herniasi diskus.
o Kebanyakan kasus dari cauda equina sindrom berasal dari herniasi diskus yaitu masuknya
partikel besar membentuk tonjolan material diskus, yang diperkirakan sekitar satu per tiga
dari diameter canalis.
Neoplasma (termasuk metastasis, astrocytoma, neurofibroma, meningioma dan 20 % dari
semua tumor tulang belakang mempengaruhi daerah ini).
o Cauda equina sindrom dapat disebabkan oleh neoplasma spinal primer atau metastase
yang biasanya berasal dari prostat pada laki-laki.
o 96 % Dari cauda equina sindrom berasal dari perkembangan neoplasma spinal yang segera
ditandai dengan gejala nyeri yang berat.

o Penemuan terakhir termasuk kelemahan ekstermitas bawah berasal dari keterlibatan dari
radik ventral.
o Pasien biasanya menunjukkan gejala hipotonus dan hiporeflek.
o Kehilangan sensorik dan disfungsi spinchter sering ditemukan.

Gambar 2. Ilustrasi cauda equina sindrom sekunder akibat neoplasma tulang belakang
Schwannoma
Schwannoma adalah neoplasma berkapsul jinak yang secara struktur identik dengan
sinsitium dari sel schwan.
Pertumbuhan-pertumbuhan ini dapat timbul dari nervus perifer atau nervus simpatis.
Schwannoma dapat dilihat menggunakan myelografi, tetapi standar patokannya adalah
MRI. Schwannoma menunjukkan gambaran isointense pada gambaran T1, hiperintense
pada gambaran T2, dan enhanced dengan kontras gadolinium.

Ependimoma
Ependimoma adalah glioma yang berasal dari sel ependim undifferentiated.
Sel ini biasanya berawal dari kanalis spinalis dari korda spinalis dan cenderung berubah
menyerupai pembuluh darah.
Ependimoma lebih sering ditemukan pada pasien usia sekitar 35 tahun.
Ependimoma dapat menimbulkan peningkatan TIK dan protein cairan serebrospinal.
MRI diketahui dapat digunakan untuk menolong dokter dalam menegakkan diagnosa
dari cauda equina sindrom. Lesi memperlihatkan isointense pada gambaran T1,
hipointense pada gambaran T2, dan enhanced dengan kontras gadolinium.
Infeksi Spinal / abses (misal: tuberkulosis, herpes simplex virus, meningitis, sifilis
meningovaskular, cytomegalovirus, schistosomiasis)
o Kondisi infeksi dapat menyebabkan deformitas dari radik saraf dan korda spinalis.

o MRI dapat menunjukkan gambaran abnormal berupa penekanan pada radik saraf ke satu
sisi dari saccus dura.
o Gejala-gejala umumnya termasuk nyeri punggung berat dan kelemahan gerakan motorik
yang cepat dan progresif.
Idiopatik (misalnya pada anestesi spinal). sindrom ini dapat terjadi sebagai komplikasi dari
prosedur atau agen anestesi (misal: lidokain hiperbarik, tetrakain).
o Kelainan dari susunan saraf spinal telah dilaporkan menjadi penyebab kasus cauda equina
sindrom, termasuk kesalahan penempatan pedicle screw dan pengait laminar.
o Pemberian anastesi spinal yang terus menerus juga telah dikaitkan dengan kasus cauda
equina sindrom.
o Beberapa kasus melibatkan penggunaan hiprbarik 5 % lignocain.
o Beberapa rekomendasi menyarankan agar hiperbarik lignocain sebaiknya tidak diberikan
pada konsentrasi lebih dari 2 % dengan total dosis tidak melebihi 60 mg

Spina bifida
Sedangkan penyebab lain yang jarang terjadi adalah sebagai berikut :
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Perdarahan spinal, terutama perdarahan kompresi subdural dan epidural

Intravaskular lymphomatosis
Anomali kongenital tulang belakang / filum terminale , termasuk tethered cord syndrome
Conus medullaris lipoma
Multiple sclerosis
Malformasi arteri Spinal
Stadium ankylosing spondylitis
Neurosarcoidosis
Trombosis vena dalam dari pembuluh darah tulang belakang
Trombosis vena cava inferior

Epidemiologi
Angka kejadian cauda equina syndrome realtif cukup jarang, baik yang disebakan oleh trauma
maupun yang bukan disebakan oleh trauma di mana dilaporkan hanya 4-7 kasus dari 10.000100.000 pasien. CES yang disebakan oleh trauma dapat terjadi pada segala usia. Sedangkan CES

yang bukan disebakan oleh trauma terjadi terutama pada orang dewasa yaitu pada usia 40-50
tahunan dan lebih sering terjadi pada pria sebagai akibat dari morbiditas bedah, penyakit sendi
tulang belakang, metastase kanker, ataupun abses epidural.
Hernia nukleus pulposus lumbal dilaporkan penyebab paling umum dari Cauda equina
syndrome, dan diperkirakan sekitar 2% dari semua kasus hernia nukleus lumbal mengakibatkan
CES..

Patofisiologi
Dalam memahami dasar patologis dari setiap penyakit yang melibatkan cauda equina, perlu
diingat bahwa struktur ini merupakan bagian dari susunan saraf perifer. Dengan demikian, cedera
pada daerah ini sering menghasilkan gejala lower motor neuron (LMN) yaitu gejala dan tandatanda di dermatom dan miotom yang lebih rendah dari segmen yang terkena.
CES mungkin akibat dari setiap lesi yang menekan akar saraf cauda equina. Akar saraf ini
sangat rentan terhadap cedera, apabila memiliki epineurium yang kurang berkembang.
Epineurium yang berkembang dengan baik dapat melindungi cauda equina dari tegangan dan
tarikan.
Sistem mikrovaskuler cauda equina memiliki wilayah yang relatif hipovaskular pada sepertiga
bagian proximal. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan difusi dari LCS menambah
pasokan nutrisi. Peningkatan permeabilitas mungkin berhubungan dengan kecenderungan ke
arah pembentukan edema dari akar saraf, yang dapat mengakibatkan cedera awal dengan keluhan
yang ringan.
Manifestasi Klinis
Gejala sindrom cauda equina meliputi :

Nyeri punggung bawah (low back pain)

Unilateral atau bilateral sciatica
Saddle dan perineum hypoesthesia atau anestesi
Gangguan fungsi usus dan kandung kemih
Defisit motorik dan sensorik ekstremitas bawah
Berkurang atau tidak ada refleks tungkai bawah

Nyeri punggung bawah (low back pain) dapat dibagi menjadi nyeri lokal dan radikuler. Nyeri
lokal umumnya dalam, timbul akibat iritasi jaringan lunak tubuh dan tulang belakang. Sedangkan
nyeri radikuler umumnya tajam, terasa menusuk akibat kompresi akar saraf dorsal. Proyek nyeri
radikuler sesuai distribusi dermatomal. Low back pain pada CES mungkin memiliki beberapa
karakteristik khusus. Pasien dapat melaporkan tingkat keparahan atau pemicu tertentu, seperti
kepala berputar, yang tampaknya tidak biasa.
Nyeri yang berat (severe pain) adalah temuan awal pada 96% pasien dengan CES sekunder
untuk neoplasma tulang belakang. Kelemahan motorik ekstremitas bawah timbul akibat
keterlibatan akar ventral. Selain itu, ekstremitas bawah tampak hipotonia dan hiporeflexia serta
timbul defisit sensorik dan disfungsi sfingter.
Manifestasi urin pada CES meliputi retensi urin, kesulitan memulai berkemih, dan penurunan
sensasi uretra. Biasanya, manifestasi dimulai dengan retensi urin dan kemudian diikuti oleh
inkontinensia overflow. Bell dkk menunjukkan bahwa retensi urin, frekuensi kencing,
inkontinensia, penurunan sensasi kemih, dan penurunan sensasi perineal kemungkinan
disebabkan prolaps diskus yang merupakan indikasi dilakukannya pemeriksaan MRI.
Sedangkan gangguan usus antara lain inkontinensia alvii, konstipasi, kehilangan tonus dan
sensasi anal.
Radik
Saraf

Nyeri

Defisit
sensorik

Defisit motorik

Defisit reflek

L2

Paha Medial
Anterior

Paha atas

Kelemahan quadricep
ringan, fleksi panggul,
adduksi paha

Penyusutan ringan
suprapatella

L3

Paha lateral
anterior

Paha bawah

Kelemahan quadricep,
ekstensi lutut, adduksi
paha

Patella atau
suprapatella

L4

Paha Posterolateral,
anterior tibia

Kaki medial

Ekstensi pedis dan

lutut

Patella

L5

Dorsum pedis

Dorsum
pedis

Dorsofleksi dari pedis

dan tumit

Hamstrings

S1-2

Lateral pedis

Lateral pedis

Plantar fleksi dari

Achiles

pedis dan tumit

S3-5

Perineum

Saddle

Sphincter

Bulbocavernosus; anal

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiologi dan laboratorium digunakan untuk mengonfirmasi diagnosis dan untuk
menentukan lokasi patologik dan penyakit yang mendasari. Pemeriksaan yang dapat dilakukan
dalam penelusuran diagnosis CES adalah:
X-foto polos. Tidak banyak membantu dalam diagnosis CES tapi mungkin dapat dilakukan
dalam kasus-kasus cedera akibat trauma atau penelusuran adanya perubahan destruktif pada
vertebra, penyempitan diskus intervertebralis atau adanya spondilosis, spondilolistesis
CT dengan atau tanpa kontras. Myelogram lumbar diikuti dengan CT
MRI. Berdasarkan kemampuannya untuk menggambarkan jaringan lunak, MRI umumnya
merupakan tes yang disukai dokter dalam mendiagnosis CES.
Pemeriksaan laboratorium termasuk pemeriksaan darah rutin, pemeriksaan kimia, kadar gula
darah, sedimen, sifilis dan lyme serologies. Pemeriksaan liquid cerebrospinal (LCS) harus
dilakukan jika ada indikasi, berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik yang ditemukan.
Human leucocyt antigen (HLA)-B27 dapat diperiksa jika ankylosing spondilitis atau berbagai
spondyloarthropati seronegatif diyakinkan sebagai diagnosa banding.
Pemeriksaan urodinamik sangat berguna untuk menilai derajat dan sebab dari disfungsi
sphingter, sebaiknya pantau pemulihan dari fungsi kandung kemih yang disebabkan oleh
operasi dekompresi.

Penatalaksanaan
Belum ada bukti yang menunjukkan terapi apa yang paling baik pada CES. Terapi umumnya
ditujukan pada penyebab yang mendasari terjadinya CES.

Medikamentosa
Agen vasodilator
Terapi dengan Lipoprostaglandin E1 dan derivatnya telah dilaporkan lebih efektif dalam
meningkatkan aliran darah di bagian cauda equina dan mengurangi gejala nyeri dan
kelemahan motorik. Pilihan terapi sebaiknya diberikan pada pasien dengan gejala stenosis
spinal ringan dengan klaudikasio neurogenik.
Agen anti-inflamasi
Agen anti-inflamasi, meliputi steroid dan NSAID, mungkin efektif pada pasien dengan
penyebab inflamasi dan sudah banyak digunakan dalam pengobatan nyeri punggung.
Regimen steroid yang biasa dipakai adalah deksametason dengan dosis awal 10 mg secara
intravena, diikuti 4 mg secara intravena diberikan setiap enam jam. Deksametason umumya
diberikan intravena pada dosis 4 sampai 100 mg.
NSAID telah terbukti berguna untuk mencegah kalsifikasi jaringan lunak, osifikasi
heterotopik dan perlengketan. Beberapa peneliti juga menegaskan resiko potensial
penggunaan steroid. Pernah dilaporkan bahwa penggunaan agen antiinflamasi mungkin
menghambat penyembuhan dan seringkali menimbulkan pembentukan abses.
Pasien dengan cauda equina sindrom yang penyebabnya berasal dari infeksi sebaiknya
diberikan terapi antibiotik. Pasien dengan neoplasma spinal sebaiknya dievaluasi untuk
kemoterapi yang cocok dan terapi radiasi. Sebaiknya perlu diperhatikan dalam menggunakan
obat-obatan untuk manajemen terapi dari cauda equina sindrom.

Pembedahan
Pada beberapa kasus dari cauda equina sindrom, dekompresi segera dari kanalis spinalis
adalah pilihan terapi yang tepat. Tujuannya adalah untuk memebebaskan tekanan saraf pada
cauda equina dengan memindahkan alat-alat yang mengkompresi dan meningkatkan ruang
kanalis spinalis. Dulunya, pada penderita cauda equina sindrom diyakini perlu dilakukan bedah
segera dengan dekompresi bedah selama 48 jam dari awal onset gejala.

Rehabilitasi Medik
Perawatan kulit
Pada saat terjadinya cedera medulla spinalis seringkali menyebabkan pasien memerlukan
tirah baring dalam waktu lama. Hal ini merupakan faktor risiko terjadinya ulkus dekubitus
pada daerah-daerah tubuh tertentu yang mengalami penekanan terus menerus. Dasar
perawatan adalah membebaskan tonjolan tulang dari tekanan setiap 2-3 jam sekali.
Lower Motor Neuron Bladder Training
Fisioterapi
2. Differential Diagnosis
Low Back Pain e.c Sindrom Kauda Equina + Hipertensi grade II
3. Kriteria Red flag, Yellow flag and Green flag
Red Flag
Nyeri abdominal
Nyeri thorakal
Nyeri hebat pada malam hari
Riwayat kanker
Penurunan berat badan
Menggigil/demam
Fleksi lumbal terbatas
Saddle anestesi
Inkontinensia urine
Resiko berat usia <20 tahun dan >50 tahun
Yellow Flag

Nyeri menjalar ke lutut

Dengan keterlibatan neurologis
Tanda iritasi radikuler
Gangguan motorik
Gangguan sensorik
Gangguan refleks

Green Flag
Nyeri pada lumbal/lumbosakral tanpa penjalaran
Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi tergantung dari aktivitas fisik
Kondisi umum membaik

4. Spinal Shock
Definisi
Spinal syok / syok pada medula spinalis adalah suatu keadaan disorganisasi fungsi
medula spinalis yang fisiologis dan berlangsung untuk sementara waktu, keadaan ini timbul
segera setelah cedera dan dapat berlangsung dari beberapa jam hingga beberapa minggu.
Etiologi
Penyebab terjadinya spinal syok adalah cedera pada medulla spinalis. Cedera medulla
spinalis dapat terjadi akibat kecelakaan mobil, cedera karena terjatuh dan cedera olah raga
(olah raga kontak fisik dan menyelam merupakan penyebab utama quadriplegia).
Fase Spinal Shock

Tahap 1 hilangnya atau melemahnya dari semua refleks bawah spinal cord injury
(SCI) berlangsung selama sehari. Neuron yang terlibat menjadi hyperpolarized dan

kurang responsif terhadap rangsangan.

Tahap 2 terjadi selama 2 hari berikutnya dan ditandai dengan kembalinya beberapa
refleks

bawah

spinal

cord

injury,

reflek

pertama

yang

muncul

adalah

polysinaptic,refleks tendon.
Fase 3 dan 4 yang ditandai dengan hyperreflexia, atau refleks abnormal yang kuat

biasanya biasanya dihasilkan dgn stimulasi minimal.

Fase 4 disisi lain, adalah soma dimediasi, dan akan memakan waktu lebih lama
untuk soma untuk mengangkut berbagai faktor pertumbuhan ,termasuk protein ke
ujung akson.

Manifestasi Klinis
Hampir sama dengan syok pada umumnya tetapi pada spinal syok terdapat tanda, yaitu :
Hipotensi.
Hipotermia.
Bradikardia.
Flaccid paralysis.
Hilangnya sensibilitas yang bersifat sementara.
Areflexia atau refleks tertekan.
Atoni lengkap pada otot polos dinding kandung kemih, sehingga kencing tertahan
(retensi urin).
Berkeringat.
Hilangnya refleks anus yang bersifat sementara.
Diagnosis
Bulbo Cavernosus Refleks atau BCR adalah salah satu cara untuk mengetahui apakah
seseorang menderita dari shock spinal. Refleks ini merupakan refleks polysynaptic
yang berguna selain untuk mengetahui adanya syok spinal juga memperoleh informasi
tentang adanya cedera sumsum tulang belakang (SCI).

DAFTAR PUSTAKA

Sjamsuhidajat, de jong.2010.Buku Ajar Ilmu Bedah.EGC.Jakarta.halaman 156,158

Price, Sylvia Anderson.2006.Patofisiologi Volume .EGC.Jakarta.halaman 1178-1179
Dawodu ST, Bechtel KA, Beeson MS, Humphreys SC, Kellam JF, et all. Cauda equina
and

conus

medullaris

syndromes.

March

2013.

Diunduh

dari:

http://emedicine.medscape.com/article/1148690-overview#aw2aab6b2b4, 13 Juni 2015.

Gardner A, Gardner E, Morley E. Cauda equina syndrome: a review of the current
clinical

and

medico-legal

position.

May

2011.

Diunduh

dari:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3082683/, 13 Juni 2015.

Shiel
WC,
Davis
C.
Cauda
equina
syndrome.
Diunduh

dari:

http://www.medicinenet.com/cauda_equina_syndrome/article.htm, 14 Juni 2015.

Lavy C. James A, Macdonald JW, Fairbank J. Cauda equina syndrome. March 2009.
Diunduhdari;http://www.bmj.com/content/338/bmj.b936?
hwoasp=authn:1364218072:4315929:354
%3D, 14 Juni 2015.

50631:0:0:/zin0EakVjG3bIFW8DtxPA%3D