TUGAS PSIKOMOTOR

Penyusun :
HANNA ANGGITYA
2010730138

Pembimbing :
dr. Fitriah Shebubakar, Sp. THT.

STASE THT RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI

FAKULTAS KEDOKTERAN & KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2015

STATUS
THT
IDENTITAS
Nama

PSIKOMOTOR

: RH

Umur

: 15 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Alamat

: Jl. JerukJakarta Timur

Pekerjaan

: Pelajar

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMU

Tanggal Pemeriksaan : 15 Juli 2015

ANAMNESA : (Autoanamnesis)
Keluhan utama:
Hidung tersumbat
Keluhan tambahan :
Bersin, sering keluar ingus berwarna bening yang tidak berbau, batuk berdahak,nteri
tenggorokan, pusing ,
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluh hidung sering tersumbat, keluhan hampir setiap hari dirasakan sejak 2
tahun terakhir, terutama bila cuasa dingin. Pasien juga mengeluh sering bersi, bersin
dirasakan > 5 kali setiap kalinya, saat pagi dan cuaca dingin. Sering keluar ingus berwarna
putih tapi tidak berbau, batuk juga dirasakan 1 minggu terakhir, disertai dahak yang kental.
Nyeri tenggorokan juga dirasakan sejak 1minggu terakhir. Pasien juga merasa sering
pusing terutama bila sujud kepala rasanya semakin berat. Keluhan nyeri di pipi atau di dahi
disangkal pasien. Keluhan demam, nyeri tenggorokan, mual dan muntah disangkal.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien sering mengeluh keluhan yang sama sejak 5 tahun yang lalu, namun semakin
berat sejak pasien pindak ke Jakarta.

Pasien sering mengeluh nyeri tenggorokan yang hilang timbul

Riwayat penyakit keluarga:

Ayah pasien sering gatal-gatal(biduran) bila cuaca dingin
Riwayat Alergi:
Pasien merasa sering pilek dan hidungnya tersumbat bila cuaca dingin
Pasien menyangkal alergi terhadap debu
Pasien tidak pernah mengeluh gatal-gatal dan kemerahan pada kulit setelah makan
makanan tertentu atau setelah minum obat.
Riwayat Kebiasaan:
Pasien sering minum minuman dingin
Riwayat pengobatan:
6 bulan yang lalu pasien berobat ke dokter THT, pasien di rontgen dan didiagnosis
sinusitis, lalu pasien diterapi. Pasien merasa lebih baik setelah diterapi.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda tanda vital:
TD
=
110/80mmHg
RR
=
20x/mnt
HR
=
88x/mnt
S
=
36,7 oC
Kepala

: normochepal

Mata

: Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/-

Mulut

: bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-)

Thorax

: simetris, retraksi -/-, massa -/-,

Abdomen

: supel, massa -,

Ekstremitas

: deformitas -, oedem

STATUS THT
Telinga kanan
- helix sign (-)
- tragus sign (-)
- tenang (+)
- hiperemis (-)
- secret (-)
- serumen (+)
- massa (-)

Aurikula
CAE

Telinga kiri
- helix sign (-)
- tragus sign (-)
- tenang (+)
- hiperemis (-)
- secret (-)
- serumen (+)
- massa (-)

- corpus alienum (-)

- corpus alienum (-)

- intak (+)
- Refleks cahaya (+)
- Perforasi (-)
- Hiperemis(-)
+
Tidak ada lateralisasi
Normal

- intak (+)
- Refleks cahaya (+)
- Perforasi (-)
- Hiperemis(-)
+
Tidak ada lateralisasi
Normal

Membran Tympani
Rinne
Weber
Schwabach

Hidung
Pemeriksaan hidung luar
Inspeksi :
Tidak terdapat pembengkakan hidung
Bentuk hidung simetris kanan dan kiri
Palpasi:
Krepitasi tulang hidung (-)
Nyeri tekan hidung (-)
Sinus paranasal : nyeri tekan pada: pangkal hidung (-)
pipi (-/-)
dahi (-)
Rinoskopi anterior
Cavum nasi

: sempit +/-, sekret +/+ bening.

Mukosa

: Hiperemis -/-, mukosa udem +/-, warna livide+/-

Concha

: hipertrofi +/-

Septum

: tidak ada deviasi

Pharynx
Nasofaring

: post nasal drip (+)

Mukosa faring

: hiperemis(+), sekret (+), granulasi (+)

Arkus faring

: simetris kanan dan kiri

Uvula

: ditengah

Tonsil

: hiperemis (-), T 1/ T1
Kripta melebar -/-, detritus -/-

Larynx

Sulit di nilai
Leher
Trakhea

: tepat lurus ditengah

Tiroid

: pada perabaan tidak ada benjolan yang ikut gerakan menelan

KGB

: Pada perabaan tidak ada benjolan lebih dari 5mm

Resume
Pasien mengeluh hidung sering tersumbat, keluhan hampir setiap hari dirasakan sejak 2
tahun terakhir, terutama bila cuasa dingin. Pasien juga mengeluh sering bersi, bersin
dirasakan > 5 kali setiap kalinya, saat pagi dan cuaca dingin. Sering keluar ingus berwarna
putih tapi tidak berbau, batuk juga dirasakan 1 minggu terakhir, disertai dahak yang kental.
Pasien juga merasa sering pusing terutama bila sujud kepala rasanya semakin berat.
Keluhan nyeri di pipi atau di dahi disangkal pasien.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan, tanda vital dalam batas normal, KU: tampak sakit
ringan kesadaran; komposmentis. Cavum nasi sempit +/-, secret +/+ bening, , mukosa
hidung udem +/-, warna livide+/+, , konka hipertrofi+/-, pada faring didapatkan
hiperemis(+), granulasi (+) secret (+) bening.
Diagnosis Kerja
Faringitis kronis eksaserbasi akut, Rhinitis Alergi dan Susp. Sinusitis Maksilaris

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium :
leukosit, eosinofil,
Rontgen
Posisi Waters, Lateral
Prick test
Pengobatan
Medikamentosa
Dekongestan sistemik : Pseudoefedrin 3x60 mg
Mukolitik : Ambroxol 3 x 30 mg
Antihistamin : CTM 2 x 2 mg
Antibiotik sistemik : Amoxicillin 3 x 500 mg
Fisioterapi
Edukasi
Sebisa mungkin menghindari cuaca dingin
Hindari minuman dingin

Prognosis

Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : bonam

Ad sanantionam : bonam