ANEXO N03

Solicitud de Autorizacin Sanitaria / Modificacin y/o Ampliacin de Autorizacin de Establecimiento/ planta de

alimentos agropecuarios primarios y piensos
ING HENRY ANTONIO SOSA TALLEDO
Jefe de rea de Insumos Agropecuarios e Inocuidad Agroalimentaria de la Direccin Ejecutiva del SENASA
..
PARTE I . TIPO DE TRMITE
1 SOLICITUD
INSCRIPCION

MODIFICACIN

AMPLIACIN

PARTE II. REPRESENTANTE LEGAL

2 TIPO DE RAZN SOCIAL
Natural

3
Juridcia

5 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.

NOMBRE O RAZN SOCIAL

R.U.C. N

20529790644

FERCAM CONTRATISTAS GENERALES E.I.R.L.

BL. E NRO. S/N DPTO. 101 RES. MONTERICO-URB. MIRAFLORES - PIURA - PIURA - CASTILLA

6 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

MILTON CESAR BARBA NOLE

DNI

00252990

PARTE III. UBICACIN DEL ESTABLECIMIENTO

8 DIRECCIN

AVENIDA VICE Mz.: Z Lote N 24 URB. EMPLEADOS MUNICIPALES

9 URBANIZACIN

10 DISTRITO

11

PROVINCIA

PIURA
12 DEPARTAMENTO

13 TELFONO

PIURA
14 FAX

15

EMAIL

PIURA
16 REFERENCIA DE DIRECCIN:

PARTE IV. PROFESIONAL RESPONSABLE

17 NOMBRE
19 PROFESION

ROME ITALO USTUA AYLLON

INGENIERO INDUSTRIAS ALIMENTARIAS

21 MODALIDAD DE CONTRATO

18 DNI

09412802

20 N COLEGIATURA

INDETERMINADO

PARTE V. ACTIVIDAD DEL ESTABLECIMIENTO

22 ALIMENTO
ORIGEN ANIMAL
ORIGEN VEGETAL

ESPECIE (S)

CARNE DE AVES, BOVINO, PORCINO, CAPRINO, OVINO, OTROS

TIPO (S)

PIENSOS
23 TIPO (S) DE PROCESAMIENTO PRIMARIO

CORTE Y RECORTE DE PRODUCTOS CARNICOS

Para tal efecto se adjunta copia de los documentos requeridos en el TUPA del SENASA vigente
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones legales que se impongan por
contravenir la Ley de Inocuidad de los Alimentos y sus Reglamentos:
Piura , 10 de junio del 2014

REPRESENTANTE LEGAL DE
TITULAR
REGISTRO
O
FIRMADE
Y NOMBRE
COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA

PROFESIONAL
RESPONSABLE
FIRMA
Y NOMBRE COMPLETO
N DE COLEGIATURA