1

KADI N DOĞUM

DIŞ GENĐTAL ORGANLAR

VULVA (PUDENDUM)
Mons Pubis:
Simfizis pubis üzerinde bulunan, esas olarak yağ dokusundan oluşan kılla kaplı bir bölgedir.

Labia Majora:
Erkekteki skrotumun karşılığıdır. Labia majoraların dış yüzünü örten deri pigmente ve kıllıdır.
Ligamentum teres uteri’ye (round ligament) ait lifler, inguinal kanalı geçerek labia majorada
sonlanır.
Labia majorların beslenmesi, internal ve eksternal pudendal arter ve perineal arterin
oluşturduğu dairesel arteryal yapı ile sağlanır.

Labia Minora:
Labium majoralar arasında yer alan ve erektil yapı içeren iki küçük deri kıvrımıdır. Pigmentedir, kıl
folikülü ve cilt altı dokusu içermez ancak birçok sebase folikül ve ara sıra ter bezleri bulunur.
Labia minoranın glandları, erkek üretrası penil kısmında bulunan glandulae preputiales (Littre
glandları) ile homologdur.

Klitoris:
Temel erektil yapıdır. Erkekteki penisin karşılığıdır ve glans, korpus ve iki kruradan oluşur.
Korpusta iki kavernöz yapı bulunur.

Vestibulum (introitus):
Ürogenital sinüsten köken alır. Skene ve Astruc bezlerinin (paraüretral bezler) kanalları
eksternal üretral orifis çevresine açılır. Bartholin bezinin (glandula vestibularis major) kanalları
da hymenal halkanın hemen dışında vestibuluma açılır.

Vestibular bezler:
a. Bartholin bezi (glandula vestibularis major): Seksüel aktivite sırasında sekresyon gözlenir
ve vajenin lubrikasyonunu sağlar. Erkekteki bulboüretral bezin (Cowper) homoloğudur.
Duktusları saat 5 ve 7 hizasında posterior vestibüle açılır.
b. Glandula vestibularis minor: Üretra ile vajen ostiumları arasındaki vestibulum vajinada
bulunan çok sayıdaki müköz bezleridir.
c. Skene bezi (Paraüretral bez): Erkekteki prostatın homoloğu olarak kabul edilir. Kanallları
eksternal üretral orifis çevresine ve bazen ağzına küçük delikler şeklinde açılır. Gonoreik
retansiyon abselerinin oturma yeri olabilir.

Bulbus Vestibuli:

1
 2

KADI N DOĞUM

Vestibulumun her iki yanında, mukoza altında erektil, venöz kitlelerdir. Embriyolojik olarak korpus
spongiosum penisin homoloğudur.

Hymen:
Vajen girişinde bulunan çepeçevre fibrovasküler membranöz bir yapıdır. En sık annüler olmak
üzere semilunar, kribriform, septat veya vertikal yapıda olabilir. Bütün bu yapılar patolojik olmayıp,
patolojik olan form imperfore hymen’dir.
Bu kaynak DrTus.com sitesinde yayınlanmaktadır…

• Đmperfore hymen olgularında uzun dönemde endometriozis sık görülür.

• Đmperfore hymen ögonadotropik primer amenoreye neden olur.

Doğumdan sonra kalan hymen artıklarına carancula hymenales (carancula myrtiformis) denir.

Dış Genital Organların Kasları

a. Yüzeyel kaslar:
• M. bulbokavernosus (vajinal orifisin etrafını çevreler, sirküler yapıdadır)
• M. iskiokavernosus (perinenin lateral sınırını oluşturur)
• M. transversus perinei superfisyalis
• M. sfinkter ani eksternus
Perineal cisim: Perinenin yüzeyel kasları tarafından oluşturulur ve m. levator ani’yi takviye
eder ve perineyi esasen destekler.

b. Ürogenital diyafram kasları:

• M. transversus perinei profundus (ürogenital diyaframın hemen tamamını oluşturur)

2
 3

KADI N DOĞUM

• M. sfinkter (konstriktör) üretra

c. Derin kaslar (diaphragma pelvis):
• M. levator ani (pubokoksigeal ve iliokoksigeal ve puborektal parçalardan oluşur)
• M. koksigeus (pelvik diyaframın arka bölümünü oluşturur)

DIŞ GENĐTAL ORGANLARIN DAMAR VE SĐNĐRLERĐ

Arterler: A. iliaka internanın dalı olan a. pudenta internadan gelir. A. femoralisin dalı olan a.
pudenta eksterna ise mons pubis ve labium majusa dallar verir.

ĐÇ GENĐTAL ORGANLAR

VAJĐNA (KOLPOS)
Üst parçası Müllerian kanaldan köken alırken, alt parçası ürogenital sinüs kökenlidir.
En geniş kısmı serviks uteri ile birleştiği bölümdür ve forniks olarak adlandırılır ve arka forniks öne
göre daha geniştir. Vajen arka duvarı, ön duvarından uzundur.
Duvarında enlemesine seyreden pek çok kıvrımlar mevcuttur. Kolumna rugarum adı verilen bu
yapılar kavernöz doku ihtiva eder.
Vajen, çok katlı, non-keratinize yassı epitel tabakasıyla örtülmüştür. Vajenin submukozal tabakası
bulunmaz.

Vajen normal olarak gland yapısı içermediğinden vajende gelişen kistlerin büyük bir kısmı
inklüzyon kisti olup, sıklıkla doğum sonrasında, mukozal hasarların iyileşmesi sırasında
gelişmektedir.

Reprodüktif yaş grubunda yüzeyel vajen hücreleri büyük miktarda glikojen içerirler ve
hormonal analiz için kullanılabilirler. Bu nedenle hormonal değerlendirme için smear
vajen yan duvarından alınmalıdır.

Vajinada;
• Üreme çağında en sık neoplastik kitle……. ⇒ unilateral müsinöz kist
• Çocukluk çağında en sık kist……. ⇒ ektopik üreter
• En sık primer tümör……. ⇒ skuamöz hücreli kanser
• Hormonal değerlendirme için smear, vajina duvarından alınır
• Vajenin beslenmesi……. ⇒ temel olarak a. iliaka internanın dalı olan a. vaginalis

3
 4

KADI N DOĞUM

UTERUS (METRA/HYSTERA)
Uterus anatomik olarak dört bölümde incelenir:
• Fundus: Kornular arası hattın üzerinde kalan bölüm
• Korpus
• Đsthmus: Đnternal servikal os ile endometrial kavite arasında kalan bölüm; gebelikte alt uterin
segmenti oluşturur
• Serviks: Temel olarak kollajen dokudan oluşur. Normal bir servikste düz kas oranı %10 iken,
servikal yetmezlik olgularında daha fazladır. Vajina içinde yer alan bölümüne porsiyo vajinalis adı
verilir. Servikal kanalın uterus kavitesine açılan bölümüne internal os, vajene açılan bölümüne
eksternal os adı verilir.
Uterus aksı, normalde öne doğru (simfizise doğru) eğimlidir ve bu durum anteversiyon olarak
adlandırılır. Uterus aksının arkaya (sakruma doğru) eğimli olması halinde ise retroversiyondan
bahsedilir.
Servikal bezlerin ağızlarının tıkanması sonucu oluşan retansiyon kistlerine Nabothi kist adı verilir.
Bu kaynak DrTus.com sitesinde yayınlanmaktadır…

• Klinik değerlendirmede servikste izlenen non neoplastik en sık oluşum “Nabothi kisti” dir.
• Nabothi kisti kronik servisitin bulgusudur.
• Histopatolojik servikste en sık görülen lezyon ise servikal poliplerdir.

Uterusun Bağları
a. Sakrouterin ligament
b. Kardinal ligament (lig. servikale transversus = Mackenrodt ligament)
c. Round ligament (lig. teres uteri = lig. rotundum)
d. Broad ligament (lig. latum)
Sakrouterin ligament: Serviks ile sakrum arasında uzanır. Đnferior hipogastrik pleksustan
gelen lifler ile lumbar sempatik ve sakral parasempatik lifleri içerir. LUNA (laparoskopik
uterin sinir ablasyonu) işleminde kesilen bağ budur.
Kardinal ligament: Uterusu yerinde tutan en önemli bağdır.
Round ligament: Uterusa bağlandığı alandan, inguinal kanalı geçerek vulvaya, labium
majora ulaşır. Đnguinal kanalda bu bağa ilioinguinal sinir ile genitofemoral sinirin eksternal dalı
eşlik eder. Round ligament embriyolojik olarak erkekteki gubernakulum testise benzerlik
gösterir.
Broad ligament: Transvers periton katlantısı şeklinde uterusun iki yanından pelvik tabana
kadar uzanır.

Uterus katları
Endometrium, uterusun mukozal bölümüdür. Endometrium yüzey epiteli silialı, yüksek
kolumnar epiteldir. Uterustaki siliar aktivite de tuba uterinada olduğu gibi eksternal os’a
doğrudur.
Myometrium, düz kas demetleri ve bunları birbirine bağlayan ve elastik lifler içeren bağ

4
 5

KADI N DOĞUM

dokudan oluşur. Kas liflerinin oranı servikse yaklaştıkça azalırken, iç kısımda dışa oranla ve
ön ve arka kısımda yanlara oranla daha fazla kas lifi bulunur.

Uterusun Damar ve Sinirleri

Arterler: Uterus a. iliaka internanın dalı olan a. uterinalar tarafından beslenir. Asendan dalıyla
a. ovarika ile, desendan dalı ise a. vajinalis ile anastomoz yapar. Uterin arterin dallarından
arkuat arterler uterin kaviteye paralel yerleşimlidir.
Arkuat arterlerin dalı olan radial arterler myometriumu dik açı ile geçer ve myometriumu
besler.
Daha sonra bu vasküler yapı sırasıyla endometriumun bazal bölümünde baziller arteriol ve
endometriumda spiral arter adı ile seyreder.

Tuba Uterina (Fallop tüpleri)

Tuba uterina 4 bölüme ayrılır. Uterustan itibaren sırasıyla:
• Đnterstisyum (Đntramural)
• Đstmus
• Ampulla
• Đnfindibulum
Đnterstisyel bölüm tuba uterinanın myometrium içinde seyreden ve en dar kısmıdır.
Đstmus tuba uterinanın uterusa en yakın segmentidir.
Ampulla tuba uterinanın en uzun kısım olup döllenme burada olur, ektopik gebeliklerin en sık
oturduğu bölgedir.
Đnfindibulumun serbest bölümü parçalı uzantılar şeklinde olup fimbria adını alır.
Tuba uterina iç yüzünü silyalı kolumnar epitel örter. Silialar en yoğun olarak fimbriyal uçta yer
alırken, hareket yönü uterusa doğrudur.
Tubal fonksiyon en belirgin olarak ovulasyon döneminde, ovum transportu sırasında gözlenir.
Bununla birlikte tubal kontraksiyonların en az gözlendiği dönem gebeliktir.

OVERLER
Overler periton ile kaplı değildir. Overlerin arka kenarı serbesttir ancak diğer kısımlarından çevre
yapılara bağlanır. Bu bağlar:
a. Mezovaryum: Broad ligament arka yaprağının uzantısıdır. Đçinde ovaryan ve uterin artere ait
dallar, sinir pleksusları ve panpiniform ven pleksusu bulunur. Overe tutunduğu bölge Farre-
Waldeyer hattı adını alır.
b. Lig. suspansoryum ovarii (infindibulopelvik ligament): Overleri ve tubayı pelvis yan duvarına
asar. Đçinden ovaryan arter, ven ve sinirler geçer.
c. Ovaryan ligament: Overin uterin kenarını uterus yan duvarına bağlar.
Overin beslenmesinde ana kaynak a.ovarika’dır. A.ovarika abdominal aortanın dalıdır.

BAZI ÖNEMLĐ BĐLGĐLER - ÖZET

5
 6

KADI N DOĞUM

• Pelvisin en güçlü kası ……. ⇒ M. levator ani

• Vulvanın en sık karşılaşılan konjenital anomalisi ……. ⇒ Đmperfore hymen
• Vagenin en sık anomalisi ……. ⇒ Vajinal agenezisi
• Vagenin à1/3üst kısmı Müller kanalından, 2/3 alt kısmı ürogenital sinüsten gelişir.
• Hymen’in en sık görülen şekli ……. ⇒ Hymen annularis
• Uterusun asıcı fonksiyonunu sağlayan……. ⇒ Pelvik diyafragma’dır ve statik denge
sağlayan en önemli yapı
• Uterusun anteversiyonunu sağlayan ……. ⇒ Lig. rotundum
• Uterusun en güçlü desteğini sağlayan ligament ……. ⇒ Lig. kardinale
• Uterusun pelvis yan duvarına bağlayan yapı……. ⇒ Lig. latum (Broad ligament)
• Uterusun ağrı duyusu liflerini taşıyan ……. ⇒ Lig. uterosakrale
• Uterusun kan damarlarını içeren ……. ⇒ Lig. kardinale (Mackenrodt bağı)
• Vaginal mukoza bez içermez, ama koitus esnasında kayganlığı Bartholin bezi salgısı sağlar.

KADIN ĐÇ ORGANLARININ GELĐŞĐMĐ

MUAYENE
Jinekolojik hasta, litotomi veya Sims pozisyonunda muayene edilir. Pap smear her zaman
bimanuel muayene öncesinde alınmalıdır. Özellikle 40 yaş üzerinde rektovajinal muayene
uygulanmalıdır.

• Jinekolojik muayene, Litotomi pozisyonunda veya Sims pozisyonunda yapılır.

• Bimanuel muayenede uterusun palpe edilen bölümü fundustur.

TANISAL ĐŞLEMLER
Serviko-vaginal smear [Papanicolaou (Pap) smear]:
Bir tarama testi olup hiç bir zaman tek başına tanı için yeterli değildir.
Normalde yılda bir, ancak risk faktörü söz konusu ise 6 ayda veya daha sık tekrarlanmalıdır.

PAP smear sıklığı:

• Đlk test, ilk ilişkiden 3 yıl sonra veya en geç 21 yaşında; sonrasında yılda 1 kez; 3 negatif
test sonrası 2 veya 3 yılda 1 kez (40 yaşına kadar); 40 yaşından sonra yılda 1 kez.

6
 7

KADIN DOĞUM

Biopsiler
Serviks Biopsisi
Kolposkopi eşliğinde biopsi tercih edilir. Kolposkopi olmadığında Schiller testi faydalı olabilir
yada 4 kadrandan biopsi yapılabilir (saat 12, 3, 6, 9).
• Schiller testi: Serviks veya vajen mukozasındaki prekanseröz/kanseröz değişimlerin
saptanmasında kullanılır. Şüpheli alan Lugol solusyonu ile boyanır, boya tutmayan
alanlardan biopsi yapılmalıdır. Lugolü tutan esas madde glikojendir.

Endometrium Biopsisi
Đki amaçla yapılır:
• Luteal faz yetmezliği tanısında
• Endometrial patolojilerin veya atipik bir kanamanın tanısında

Histerosalpingografi (HSG)
Kontrast madde serviks yolu ile uterus kavitesi ve tuba uterinalara verilir.
Tanısal amaç; tubal açıklığın ve kavite içinde yer alan lezyonların değerlendirilmesidir.

• Akut pelvik infeksiyon varlığında ve gebelikte histerosalpingografi (HSG) çekilmesi kontrendikedir.

• HSG, infertil her çiftte yapılması gereken ana tetkiklerden birisidir.

Sonohisterografi (SHG=SIS)
Uterin kaviteye ait patolojilerin (örn: polip, submuköz myom) değerlendirilmesi amacıyla
kullanılır. Ultrason eşliğinde uterin kavite içine sıvı verilerek kavite yapısı değerlendirilir.

Endoservikal küretaj (ECC)

Servikal kanalın küretajıdır. Gebelikte kontrendikedir.

Fraksiyone küretaj
Uterus kavitesi ve servikal kanal küretajının ayrı ayrı yapılarak elde edilen materyallerin ayrı
olarak patolojiye gönderilmesidir.

Laparoskopi
Abdominal kavitenin değerlendirlmesi ve gerekli cerrahi müdahalelerin yapılması için geliştirilmiş

7
 8

KADI N DOĞUM

bir tekniktir. Endometrial yüzeyin taranmasında yetersizdir.

Laparoskopinin en önemli komplikasyonları büyük damar yaralanmaları (aorta, vena cava,
internal iliak arter, a. epigastrika inferior), organ yaralanmaları (barsak, mide, mesane, üreter),
infeksiyonlar ve anestezi komplikasyonlarıdır.

Histeroskopi
Uterin kavitenin gözlenmesi için geliştirilmiş bir tekniktir. Kavite salin, glisin, dekstran veya
karbon dioksit ile şişirilir. Histeroskopi anormal uterin kanama, uterin sineşi veya uterin septum
rezeksiyonu, endometrial polip veya kayıp RIA çıkarılması, submuköz myom rezeksiyonu veya
endometrial ablasyon amacıyla kullanılır. En sık komplikasyonları perforasyon, kanama ve
infeksiyondur.

• Kadın sağlığı açısından en önemli tarama testi konvansiyonel pap smear dir.
• Sitolojik amaçlı smear alırken posterior forniks, ektoserviks sürüntüsü ile endoservikal sürüntü
alınır.
• Biyopsi ile histopatolojik kesin tanı koyma imkanı vardır.
• Endometrial patolojiler için altın standart tanı yöntemi endometrial örneklemedir.
• Laparoskopi; Pelvik iltihabi hastalık, ektopik gebelik ve endometrozis tanısında ALTIN
STANDART’tır.

ABORTUSLAR
Gebeliğin en sık komplikasyonudur. Son adet tarihinden (SAT) itibaren 20. gebelik haftasından önce,
500 g dan düşük embriyo veya fetus ve eklerinin tamamının veya bir kısmının uterin kavite dışına
atılmasıdır.

Klinik seyir olarak 6’ya ayrılır:

• Abortus Đmminens (düşük tehdidi): Uterin kaynaklı vajinal kanama ± uterin kontraksiyon
vardır ancak servikal açıklık/silinme ile gebeliğe ait parça atılması yoktur.
• Abortus Đncipiens (önlenemez düşük): Vajinal kanama + ağrı + servikal açıklık ±
membranların rüptürü (gebeliğe ait parça atılması yoktur).
• Anembriyonik gebelik (blighted ovum): ≥ 7.5 gebelik haftasında fetusun görülmemesidir.
Blighted ovumda gebelik kesesi ± yolk kesesi bulunur, ancak embriyo yoktur.

8
 9

KADI N DOĞUM

• Septik abortus: Abortus + maternal genital sistem infeksiyonu (örn: endomyometrit).

• Missed abortus: Ölü embriyonun uterus içinde 8 hafta veya daha fazla beklemesidir.
• Habitüel abortus (tekrarlayan gebelik kaybı): Bir kadının art arda 3 veya daha fazla düşük
yapmasıdır. Sıklık %0.5-1’dir.

SPONTAN ABORTUS
• Klinik olarak tanımlanmış gebeliklerin %15-20’si spontan abortus ile sonuçlanır.
• Spontan abortusların %80’i gebeliğin ilk 12 haftası içinde gelişir ve yaklaşık olarak yarısında neden
kromozomal anomalilerdir.
• Spontan düşüklerde en sık rastlanan kromozom yapısı normal diploid karyotiptir (46,XX veya
46,XY).
• Spontan abortusların yaklaşık %50’sinde otozomal trizomiler (1. kromozom hariç tüm
kromozomlarda gösterilmiştir) saptanmıştır ve bunlar arasında en sık trizomi 16 izlenir.
• Spontan abortuslarda tek başına en sık rastlanan anöploidi (%20) ise monozomi X’tir
(45,X0=Turner sendromu).
• Kromozomal anomali saptanan olguların %95’de maternal gametogenez hatalı iken, %5’de
paternal kaynaklı hatalar izlenir.

• Tekrarlayan düşüğe sebep olan; en sık ebeveyne ait kromozomal anomali dengeli
translokasyondur.

• Spontan abortusların ilk trimesterde en sık nedeni kromozom anomalilerdir.

• Spontan abortuslarda endokrin nedenler içerisinde diabetes mellitus, tiroid patolojileri, korpus
luteum yetmezliği ve hiperprolaktinemi yer alır.

• TORCH etkenlerinden toksoplazma gondi ve rubella kronik immünite oluşturduğundan tekrarlayan

düşüklere neden olmaz. Bu nedenle tekrarlayan düşük etiyolojisinde enfeksiyöz nedenler en az
görülür.

• Septik abortusların en sık etkeni E. coli, grup B streptokok ve stafilokoklardır.

• Septik abortuslarda etken C. tetani, C. perfiringens ise veya medikal tedavi ile kontrol edilemeyen
stafilokok sepsislerinde histerektomi gerekebilir.

DĐĞER ETĐYOLOJĐK FAKTÖRLER

1. Uterin defektler:
• Unikornu (en kötü fetal yaşam şansına sahiptir), bikornual uterus, uterus didelfis (en yüksek
gebelik şansına sahiptir) veya uterus septus (onarım işleminden en fazla yarar görür) gibi
konjenital defetlerde düşük riski %25-50’dir.

9
 10

KADI N DOĞUM

• Servikal yetmezlik:
En önemli tanı koydurucu kriter anamnezde ikinci trimesterde veya erken 3. trimesterde
kontraksiyonsuz servikal açılma ve tekrarlayan fetal kayıpların varlığıdır.
Tedavide transvajinal yolla Mc Donald veya Shirodkar sütürleri 14-24. haftalar arasında
uygulanır.

Endokrin hastalıklar:
Tiroid oto-antikor pozitifliği olan hipotiroidik olgular abortus nedenleri arasındadır. Kontrolsüz tip
1 DM olgularında spontan abortus ve konjenital malformasyon riski artmıştır. Korpus luteum
yetmezliği daha çok 1. trimester düşüklerine neden olur.

Đnfeksiyonlar:
Tekrarlayan gebelik kayıplarının en nadir görülen nedeni infeksiyonlardır.

Toksik nedenler ve ilaçlar:

• Sigara (günde >15 adet) öploid düşük riskini 2 kat artırırken, alkol spontan abortus ve fetal
anomali insidansını artırır.
• Günde 5 fincandan fazla kahve tüketilmesi riski artırmaktadır.
• Anestezik gazlar ve azot protoksit de spontan abortus riskini artırır.
• RIA, septik abortus riskini artırır.

Đmmunolojik faktörler:
Tekrarlayan gebelik kayıplarının en sık nedenidir.

• Otoimmun faktörler
Antifosfolipid antikor sendromu: Otoimmun faktörler arasında etiyolojide rol oynayan en
önemli antikorlar antikardiyolipin antikoru (daha sık) ve lupus antikoagulandır.
Antifosfolipid antikorlardan en az bir tanesi pozitif ise, venöz ve arteriel tromboz gelişimi ile
tekrarlayan düşük riski artar.
Antifosfolipid antikorları pozitif olan olgularda tedavide heparin, düşük moleküler ağırlıklı
heparin, aspirin ve steroid verilebilir.

• Alloimmun faktörler
Anne ve babanın HLA benzerliği göstermesi yada annede antipaternal antikorların
bulunması halinde alloimmun problem düşünülür.
Tedavide paternal lenfosit veya IV immunglobulin (IVIG) kullanılmaktadır ve IVIG tedavisi
ile başarılı gebelikler bildirilmiştir.

Kalıtsal trombofililer
• Kalıtsal trombofililer gebelerde spontan abortusa neden olabilir. Erken gelişen preeklampsi,
plasenta dekolmanı ve infarktı, intrauterin gelişme geriliği ve intrauterin ölüm nedeni de
olabilirler.
• Antitrombin III eksikliği sıklıkla nokta mutasyonlara bağlı olarak gelişir ve klinik
olarak en trombojenik tablodur.

10
 11

KADI N DOĞUM

• Aktive protein C rezistansı en sık gözlenen trombofilik sendrom olup, en sık faktör V Leiden
mutasyonuna bağlı olarak ortaya çıkar ve otozomal dominant kalıtım gösterir.
• Heparin (düşük molekül ağırlıklı heparin dahil) antitrombin III, protein C ve S eksikliğinde
faydalıdır. Faktör V Leiden mutasyonu ve antifosfolipid antikor sendromunda ise
heparin+aspirin tedavisi etkilidir.

• Revizyon küretaj sonrası hastalara anti-D immün globülin yapılmalıdır.

• Septik abort düşünen hastalarda ateş varsa önce geniş spektrumlu antibiyotik başlanıp ardından
küretaj yapılmalıdır.

LABORATUVAR
• Gebelikte hCG titrajının düşük olması veya ß-hCG seviyelerinde 48 saatte 2 kat artışın
gözlenmemesi.
• Transvajinal ultrason (TVUS) ile 4-5. gebelik haftasında intrauterin gestasyonel kese görülebilir.
ß-hCG’nin 1500 mIU/mL üzerinde olmasına rağmen gebelik kesesi veya embriyonun gözlenmemesi
abortusu düşündürmelidir.
• Östradiol ve progesteron seviyelerinde düşme önemlidir
• Serum progesteron düzeyi <5 ng/mL ise normal bir gebelik söz konusu değildir ve hastaya
D&C uygulanabilir.

AYIRICI TANI
Abortus ile klinik olarak en sık benzerlik gösteren tablo ektopik gebeliktir.

TEDAVĐ
A. Đmminens’te gözlem ve yatak istirahati, diğerlerinde revizyon küretajdır (R/C).
Tüm abortus olgularında annenin Rh antijenine sahip olup olamadığı incelenmeli ve gerekli olgularda
anti-D Ig uygulanmalıdır.

Embriyonun endometrial kavite dışında herhangi bir dokuya implante olmasıdır. Đntrauterin bir yerleşim
göstermesine karşın kornual ve servikal gebelikler de birer dış gebeliktir.
Ektopik gebelik insidansı %1-2’dir. En sık 35-44 yaşları arasında gözlenir.
• Tubal gebelik: %97 [Ampuller (%55), istmik (%25), infundibuler (fimbriyal %17), interstisyal (%2)].

11
 12

KADI N DOĞUM

Đstmik ektopik gebeliklerde tubal rüptür en erken ortaya çıkarken, intertisyal ektopik
gebeliklerde en geç gelişir.

• Ovaryan gebelik: < %1. RIA varlığı ovaryan ektopik gebelik için bağısız risk faktörüdür. Yardımcı
üreme tekniklerinin kullanımı sonucu oranı artmıştır. Rüptüre olgular, klinik olarak en sık hemorajik
korpus luteum ile karıştırılır.
• Histerektomi sonrası ektopik gebelik: En nadir gelişen ektopik gebeliktir.

Etiyoloji
Son yıllarda ektopik gebelik sayısında artış vardır, bunun en önemli nedeni salpenjit oranında
artış, ovulasyon indüksiyonları ve tüp bebek uygulamaları, kontraseptif kullanım artışı,
tubal cerrahi ve sterilizasyonlar ile ektopik gebeliklerin tanısının daha erken ve daha kesin
yapılmasıdır.
• PID (en sık): Chlamydia trachomatis, tubal hasar ve takiben gelişen ektopik gebelik
olgularında en sık izole edilen patojendir.
• Geçirilmiş tuba cerrahisi (en riskli): Tubal rekonstrüktif cerrahi (en riskli), tubal
rekanalizasyon, tubal sterilizasyon ve ektopik gebeliğin konservatif cerrahi tedavisi sonucu
ektopik gebelik riski artar.
Tubal sterilizasyon sonrası ektopik gebelik açısından en riskli dönem işlem sonrası 2 yıldır .
Tubal sterilizasyon sonrası reanastomoz yapılan olgularda ektopik gebelik riski kullanılan
prosedüre bağlıdır. Koterizasyon yapılan olgularda ektopik gebelik riski %15 iken, Pomeroy,
Hulka klips ve Yoon halkası kullanılan olgularda %3’ten azdır.
• Geçirilmiş ektopik gebelik: Bir kez ektopik gebelik sonrası tekrarlama riski %15-25’tir.
• Geçirilmiş pelvik veya abdominal cerrahi: Özellikle rüptüre appendisit, abse veya post-
operatif infeksiyon. Sezaryen risk artışına neden olmaz.
• Tubal hasar yapan hastalıklar: Endometriozis, tümör, leiomyoma, salpingitis isthmica nodosa.
• Konjenital uterin ve tubal anomaliler (tubal divertikül, hipoplazi)
• Tuba motilitesini etkileyen hormonlar (progesteron, östrojen)
• Đleri anne yaşı
• Sigara: Risk doz ile orantılı olarak artar. Sigara tubal motilite ve siliar aktivite değişikliklerine ve
blastokist implantasyon defektlerine neden olur.
• Đnfertilite: Đnfertilite nedeniyle tubal cerrahi ,yardımcı üreme teknikleri (IVF %2-8) ve ovulasyon
indüksiyonu (HMG %3, CC %1-4). IVF gebeliklerinde atipik (kornual, servikal, ovaryan,
heterotipik) implantasyonlar artar. Tubal faktör varsa risk artar.
• Vajinal duş
• Birden fazla seksüel partner
• Erken yaşta cinsel ilişki (<18 yaş)

Kontraseptif Yöntemler ve Ektopik Gebelik

Genel olarak tüm kontraseptif yöntemler gebelik oluşumunu önledikleri için ektopik gebelik
insidansını azaltırlar. Bu nedenle tüm yöntemler için ektopik gebeliğe karşı koruyucudur.
Kullanılan kontraseptif metodun başarısız olması halinde ise, gelişen gebeliğin ektopik olma riski
bazı yöntemlerde artmaktadır. Gebelik oluşması halinde en fazla ektopik gebelik riskini artıran
kontraseptif yöntem tubal sterilizasyondur. Oral kontraseptif yada bariyer yöntemlerini kullanan
olgularda ektopik gebelik riski en düşüktür.

12
 13

KADI N DOĞUM

Tanı
Klasik triad: Rüptüre olgularda, ağrı (en sık; %50-90), adet gecikmesi (%60) ve vajinal
kanamadır (genellikle hafif veya lekelenme tarzındadır).
Vajinal muayenede adneksial bölgelerde ele kitle veya dolgunluk gelebilir (%50 olguda izlenir,
korpus luteum kisti de olabilir). Hemorajik korpus luteum kisti ektopik gebelikle klinik olarak en
çok karıştırlan patolojidir.

Laboratuvar
ß-hCG ölçümü:
Normal intrauterin bir gebelikte gebeliğin ilk 8-10. haftalarında ß-hCG 48 saatte bir ikiye
katlanır. 48 saatteki bu katlanmanın %66’den veya 24 saatte %25’den daha az olması
gebeliğin normal seyretmediğini düşündürür (abortus, intrauterin ölüm, ektopik gebelik ).

USG:
ß-hCG seviyesi 6500 mIU/mL’ye ulaştığında transabdominal USG ile intrauterin canlı
gebelikler gözlenmelidir (en erken 6. haftada). Transvajinal USG ile bu ayırım zonu
(discriminatory zone) 1000-1500 mIU/mL’dir (genellikle 5. haftada görülür).

Uterin Küretaj:
Koryonik villus bulunmaması tanıyı destekler. Arias-Stella reaksiyonu gözlenebilir. Ancak
olguların %25-50’sinde mevcuttur, bu nedenle ektopik gebelik için tanısal veya tipik değildir.

Laparoskopi:
Hem tanı hem de tedavi amacıyla yapılır. Tanıda altın standarttır.
Tedavi
1. Medikal (Metotreksat [MTX] ile yapılır):
• Olgu hemodinamik olarak stabil, rüptür yoksa uygulanabilir.
MTX tek doz veya çoklu doz şeklinde uygulanabilir. Tek doz uygulaması daha avantajlıdır.
Rüptür şüphesi olan yada medikal tedaviye yanıt vermeyen olgularda cerrahi uygulanır.

2. Cerrahi:
Daha yaygın kullanılmaktadır ancak günümüzde daha az başvurulur hale gelmiştir.
• Rüptür, hemoperitoneum var
• Hemodinamik stabilite bozulmuş (kesin cerrahi müdahale endikasyonudur) veya
• Adezyon varsa (daha önce geçirilmiş batın cerrahisi) laparotomi ya da laparoskopi yapılır.
Fertilitenin korunması isteniyorsa, rüptüre olmamış ektopik gebeliklerde salpingostomi ilk
tercih olmalıdır.
Elle sıvazlama işleminde rest materyal varlığı ve rekürrens riski arttığından kullanılmamalıdır.
Cerrahi prognoz
Ektopik gebeliğin cerrahi tedavisinde laparoskopi laparotomiye göre daha üstündür.

AKUT PELVĐK AĞRI

13
 14

KADI N DOĞUM

Etiyoloji
a. Gebelik komplikasyonları: En sık akut pelvik ağrı nedeni abortustur.
b. Jinekolojik nedenler: Rüptüre ovaryan kistler, ektopik gebelik, adneksiyal torsiyon ( benign
kistik teratom en sık torsiyone olan over kistidir), paraovaryan-paratubal kist torsiyonu,
hemorajik over kisti (korpus luteum kisti en sık rüptüre olan ve hemoperitoneum nedeni
olan over kistidir), dejenere veya torsiyone leiomyoma
c. Akut infeksiyonlar: Endometrit, akut PID (gonokok PID), tubo-ovaryan abse
d. Non-jinekolojik nedenler: Appendisit, kadınlarda non-jinekolojik akut pelvik ağrının en sık
nedenidir. Belirti ve bulguları PID’e benzer. Gastrointestinal ve üriner patolojiler.

SĐKLĐK PELVĐK AĞRI

En sık siklik pelvik ağrı nedeni dismenoredir.

Primer dismenore:
Ağrılı mensturasyonlara eşlik eden herhangi bir pelvik patoloji yoktur.
Menarştan 1-2 yıl sonra, ovulatuar sikluslar geliştikten sonra ortaya çıkar.
Artmış endometrial prostaglandin üretimi en önemli nedendir (endometriumda PGF2 �
salınımı artar).
Tedavide NSAID (mefenamik asid, naproksen) ve KOK kullanılır.

Sekonder dismenore:
Altta yatan bir pelvik patolojiye bağlı olarak ortaya çıkar.
En sık neden endometriozistir. Ayrıca adenomyozis, RIA, pelvik konjesyon, over kistleri veya
tümörler, PID, myoma uteri, uterin polipler, Asherman sendromu, konjenital uterin
malformasyonlar, servikal stenoz, imperfore hymen, transvers vajinal septum nedenler
arasındadır.
Tedavi primer pelvik patolojinin ortadan kaldırılmasıdır.

KRONĐK PELVĐK AĞRI

Kadınlarda 6 aydan daha uzun süreli, siklus ile ilişkisi olmayan ve non-narkotik analjeziklere yanıt
vermeyen ağrılardır.
Kronik pelvik ağrı nedeni olan patolojiler arasında en sık endometriozis (%15-40) ve adezyonlar izlenir.
Kronik pelvik ağrının non-jinekolojik nedenleri arasında en sık irritabl barsak sendromu izlenir.

Ayırıcı Tanı:
Adenomyozis:
Endometrial stromal ve glandüler doku uterus myometriumunda yerleşmiştir. Çok doğum
yapmış, orta yaş kadınlarda görülür.
Postpartum endometritin olayı başlatan faktör olduğu ileri sürülmektedir.
Pelvik muayenede, özellikle menstruel dönemde uterus hassas, büyük ve yumuşaktır.
Mensturasyon genellikle artmıştır, menoraji (%50) ve dismenore (%30) gözlenir.
Tanı büyük kısmında histerektomi materyalinin histopatolojik incelenmesiyle olur. MRI

14
 15

KADI N DOĞUM

preoperatif tanıda faydalıdır.

Medikal tedavi (NSAID, KOK, progesteron ile mensturasyonun baskılanması) çoğunlukla
başarısızdır. Histerektomi küratiftir.
Tedavi
Kronik pelvik ağrı olgularında multidisipliner yaklaşım yaygın kabul görmektedir. Kronik non-
siklik ağrısı bulunan ve NSAID veya KOK’lere yanıt vermeyen olgularda laparoskopik
değerlendirme yapılmalıdır.
Laparoskopi sırasında LUNA (laparoskopik uterin sinir ablasyonu) veya presakral nörektomi
yapılabilir. Presakral nörektomi ile superior hipogastrik pleksustan gelen liflerin bir kısmı
çıkarılır.

PREMENSTRUEL SENDROM (PMS)

PMS, iletişimi ve günlük aktiviteyi engelleyecek şekilde davranış bozuklukları ile karşımıza çıkan,
fiziksel ve psikolojik bulguları kapsayan ve her luteal fazda siklik olarak görülen bir sendromdur.
Etiyolojisi net olarak aydınlatılmış değildir, ancak fizyolojik ovaryan fonksiyon tetikleyicidir. Bununla birlikte
serotoninin rolü olduğu bildirilmektedir.

PMS tanısında kriterler:

1. Organik bir neden olmamalıdır
2. Semptomlar siklusun ikinci yarısında ortaya çıkmalıdır
3. Folliküler fazda en az 7 gün tamamen asemptomatik olmalıdır
4. Arka arkaya en az 2 siklus semptomlar izlenmeli ve tıbbi tedavi ihtiyacı gösterecek kadar
şiddetli olmalıdır
5. Mensturasyonla semptomlar kaybolabilir
6. Prepubertal, postmenopozal ve gebelik dönemlerinde görülmez
7. Mensturasyon olması şart değil, overleri korunmuş histerektomili kadınlarda da görülebilir

Tedavi
Ovulasyonun baskılanması kesin çözümdür. Son yıllarda en etkili medikal tedavi yöntemi selektif
serotonin geri-alım inhibitörleridir (SSRI).

ENDOMETRĐOZĐS
Endometrial dokunun uterin kavite ve musküler tabaka (adenomyosis) dışında olması olarak
tanımlanır.
En sık yerleşim yeri overlerdir. Bunu uterosakral ligamanlar ve Douglas peritonu izler.
Herediter bir yatkınlık bulunmaktadır, ailesinde endometrizis (1° akraba) bulunanlarda risk 7 kat artmıştır.
Geçiş poligenik multifaktöryeldir. Ayrıca HLA-B7 alelinin muhtemel rolüne ait kanıtlar bulunmaktadır.
Bununla birlikte endometriozis SLE, displastik nevus ve melanom öyküsü ile ilişkili bulunmuştur.

Patoloji
• Endometriotik implantlar, yaygın olarak overler, utero-sakral ligamanlar, Douglas çukuru,
fossa ovalis ve pelvis yan duvarlarında bulunur.
• Nadiren ekstragenital implantlar gelişebilir (kolon, rektum, akciğer, beyin, göz, burun). En sık
ekstrapelvik görüldüğü yer kolon ve rektumdur.

15
 16

KADI N DOĞUM

• Overlerin olaya katılması ile endometriotik kistler (endometrioma=çukulata kisti) gelişebilir.

• Menstrual siklusta uterin kavitedeki endometrial dokuda gelişen östrojen ve progesteron
reseptör değişiklikleri implantlarda izlenmezken, endometriotik implantlar invitro olarak
progesterona normal endometrial doku gibi yanıt vermezler.
Bu kaynak DrTus.com sitesinde yayınlanmaktadır…

Klinik
En yaygın görülen semptom pelvik ağrıdır (premenstruel ağrı ve dismenore) Ağrının derecesi
hastalığın yaygınlığı ve derinliği ile orantılıdır, ancak ağrı erken evre olgularda daha belirgin
ve şiddetlidir.
Orta veya şiddetli endometriozis pelvik adezyonlara yol açarak pelvik anatomiyi ve tüp-over
ilişkisini bozar, tubal oklüzyona ve periovaryal adezyonlara yol açarak infertilite nedeni olabilir.

Tanı
Endometriozisi bulunan pekçok olguda pelvik muayene sırasında herhangi bir anormallik
saptanmaz. Bununla birlikte posterior vajinal forniks ve uterosakral bağlar üzerinde hassas
nodüller saptanabilir.
CA125 düzeyinin yüksekliği tanıda ve tedavi sonrası rekürrens değerlendirilmesinde yardımcı
olabilir.
Kesin tanı, laparoskopi veya laparotomide implant ve lezyonların direkt vizualizasyonu ve alınan
biopsilerin histopatolojik incelenmesine dayanır.

Tedavi
Đzlem: Asemptomatik veya hafif endometriozisi olan olgularda uygulanabilir. Hafif endometriozis
olgularında izlem, hormonal veya cerrahi tedaviye eşit sonuçlar vermektedir.
Cerrahi tedavi: Đnfertilite problemi olan olgularda konservatif cerrahi tercih edilir. Laparoskopi
tercih edilmelidir.
3 cm’den küçük endometriomalarda kist içeriğinin aspire edilmesi ve kist kapsülünün koagüle
edilmesi önerilirken, 3 cm’den büyük endometriomalarda kist kapsülünün çıkarılması tercih edilir.
Bununla birlikte over fonksiyonları kist kapsülünün çıkarıldığı olgularda, kapsülün koagüle edildiği
olgulara oranla daha fazla azalmaktadır.
Hormonal tedavi: Östrojen tek başına kullanılmaz. Medikal tedavinin infertilite üzerine kanıtlanmış
hiçbir etkisi yoktur, sadece pelvik ağrı, dismenore ve disparoni üzerine etkilidir.

a. KOK: Monofazik KOK’ler 6-12 ay kullanılır. KOK’ler siklik değil sürekli kullanılmalıdır.
b. Progestinler: MPA veya depo-MPA kullanılır.
c. Progesteron antagonistleri (mifepriston, onapriston): Endometriotik doku üzerine anti-
proliferatif etkilidir.
d. Danazol
e. Gestrinon
f. GnRH agonistleri: Gonadotropin sekresyonunu ve ovaryan steroidogenezi baskılar.
g. Aromataz inhibitörleri (fadrazol, anastrazol, YM511): Endometriotik implantlarda doz
bağımlı azalma ve hipoöstrojenizm oluştururlar.
h. Selektif östrjen reseptör modülatörleri (SERM): Hayvan deneylerinde raloksifen
endometrioziste gerilemeye neden olmuştur.

16
 17

KADI N DOĞUM

Prognoz
Fertilite oranları hastalığın ciddiyeti ile ters orantılıdır ve cerrahi tedavi sonucu bu negatif
korelasyon değişmemektedir.

• Adneks: fallop tüpleri, over, broad ligaman ve bu ligaman içindeki yapıları kapsar.
• Çocuklarda ve adolesanlarda en sık rastlanan neoplastik tümör matür kistik teratomdur.
• Reprodüktif yaş grubunda pelvik kitle nedeniyle opere edilen olguların sadece %5-10’da malignite
saptanmaktadır ve bunların da büyük bir kısmı düşük malign potansiyelli tümörlerdir.
• Korpus luteum kistleri daha sık rüptüre olur ve şiddetli kanamaya neden olabilir.
• Teka lutein kistleri fonksiyonel over kistleri içinde en az izlenir. Genellikle bilateraldir ve gebelikte
(molar gebelik dahil) ortaya çıkar.
• Özellikle postmenopozal dönemde her türlü ovaryan büyüme anormal olarak kabul edilmeli ve aksi ispat
edilene kadar malign olarak kabul edilmelidir. Bununla birlikte asemptomatik, <5 cm, uniloküle, ince
duvarlı kistlerin, beraberinde CA125 düzeyi de normal ise malign potansiyeli oldukça düşüktür ve
konservatif yaklaşım uygulanabilir.

Klinik
Abdominal veya pelvik ağrı en sık karşılaşılan semptomdur.

YAŞ VE SIKLIKLARINA GÖRE PELVĐK KĐTLE NEDENLERĐ

Đnfant Prepubertal Adölesan Reproduktif Perimenopozal Postmenopozal
Fonksiyonel Fonksiyonel Fonksiyonel kist Fonksiyonel kist Fibroidler Ovaryen tümör (benign
kist kist veya malign)

Germ hücreli Germ hücreli Gebelik Gebelik Epitelyal ovaryan Fonksiyonel kist
tümör tümör tümör
Dermoid kist veya Uterin fibroidler Fonksiyonel kist Barsak hastalığı (malign
diğer germ hücreli tümör veya inflamatuar)
tümörler
Obstrükte vajinal veya Epitelyal Metastaz
uterin anomaliler ovaryan tümör

Epitelyal ovaryen
tümör

BAZI ÖNEMLĐ BĐLGĐLER

• 9 yaş altı malign over neoplazilerin çoğu germ hücreli tümörlerdir.
• 20 yaş altı kadında en sık görülen over neoplazisi dermoid kisttir.

17
 18

KADI N DOĞUM

• Adelosanlarda en sık görülen kitle fonksiyonel kistlerdir. Bunlar içerisinde en sık follikül kistleri izlenir.
• En az görülen fonksiyonel over kisti teka lutein kistidir.
• Vajende en sık nonneoplastik kitle unilateral müsinöz kisttir.
• Kadınlarda en sık rastlanan benign solid pelvik tümör myoma uteridir.
• Gebelerde en sık görülen malign over tümörü disgerminomdur.
• Gebelerde en sık görülen benign over tümörü dermoid kisttir.

KADIN GENĐTAL SĐSTEMĐNDE GÖRÜLEN TÜM KĐSTLER

Paraovarian kistler genelde Wolf kanal artığı kistlerdir ve nadiren malignleşebilirler.

Follikül kistleri: Overin en sık görülen kistleridir. Graff folikülünün rüptüre olmaması sonucu ortaya çıkarlar.
En fazla 60 gün içerisinde gerilirler.
Korpus luteum kistleri: Korpus luteumun gerilemesindeki bozukluklar sonucu ortaya çıkarlar. Hiçbirisi 60
günden fazla sebat etmezler.
Teka-Lutein kistleri: Molar gebelikte artmış hCG stimülasyonu ile gelişirler. Mol boşaltılıp, hCG seviyeleri
düşünce kendiliğinden gerilirler.
Gebelik luteoması: Gebelikte artmış hCG etkisi ile oluşan, tek taraflı, androjen salgılayan, ovarial oluşumlardır.
Hem anne hem fetusta androjenik etki yaparlar. Gebelik bitince kendiliğinden gerilerler.
Gartner kisti: Mezonefrik duktal yapıların gerilemeyip kistik değişim göstermesi ile oluşur.
Morgagni kisti tuba uterinada gelişen basit, seröz sıvı içeren, Wolf kanalı artığı kistik yapıdır.

18
 19

KADI N DOĞUM

Nabothi kisti: Servikste kolumlar epitel içersindeki gland kanallarının tıkanmasına bağlı olarak gelişir. Orjinal
skuamokolumlar bileşkede yerleşirler.
Bartholin kisti: Labium majus’da yerleşir ve Bartholin salgı kanalının tıkanması sonucu gelişir. Vulvovajinal
bezlerin enfeksiyonuna bağlı gelişir. Sıklıkla gonore infeksiyonu ile olur.
Keratinöz kist: Labium majus ve minüs yerleşimlidir. Yağ bezlerinin tıkanması sonucu gelişir.
Mukoz kist: Vestibulde yerleşir. Ürogenital sinüsten kaynaklanır.
Mezonefrik kist: Vulva ve vajenin dış yan yüzünde yerleşir. Wolf kanalı artığından kaynaklanır.
Nuck kanalı kisti: Labium majus ya da inguinal kanalın üst bölümünde yerleşir. Ligamentum rotundumun labia
majuslara yapışma yerindeki periton inklüzyonlarından kaynaklanır.
Bu kaynak DrTus.com sitesinde yayınlanmaktadır…

Altta yatan organik bir patolojiye bağlı kanamalar anormal uterin kanama adını alır. Organik bir nedene
bağlı olmayan anormal uterin kanamalar ise disfonksiyonel uterin kanama (DUK) olarak adlandırılır.

SINIFLAMA
1. Menoraji: Süresi uzun ve miktarı fazla menstrual kanamadır. Submuköz myom, gebelik
komplikasyonları, RIA, endometrial hiperplazi, malign tümörler ve DUK menoraji nedeni olabilir.
2. Hipomenore: Menstrual kanama miktarının az olmasıdır. Hymenal veya servikal stenoz, Asherman
sendromu, KOK kullanımı neden olabilir.
3. Hipermenore: Düzenli ve normal süreli sikluslarda ortaya çıkan fazla miktardaki kanamaları ifade
eder.
4. Metroraji (intermenstrual kanama): Menstrual dönemler dışında gelişen kanamalardır. Ovulasyon
kanaması buna örnektir. Ayrıca, endometrial polipler, endometrial ve servikal kanserler nedenleri
arasındadır. Son yıllarda eksojen östrojen uygulamalarına bağlı olarak sıklıkla ortaya çıkmaktadır.
5. Polimenore: Sık gelişen periodları ifade eder. Sıklıkla anovulasyona bağlıdır. Nadiren de kısa luteal
dönem nedeniyle gelişebilir.
6. Menometroraji: Đrregüler aralıklarla gelişen, süresi ve miktarı değişen kanamalardır. Malign
tümörler ve gebelik komplikasyonlarına bağlı olarak aniden ortaya çıkabilir.
7. Oligomenore: 35 günden daha fazla aralıklarla gelişen menstruel periodlardır. Sıklıkla
anovulasyona bağlıdır. Kilo kaybı ve östrojen sekrete eden tümörler de oligomenore nedeni olabilir.
8. Postkoital kanama: Servikal kanserin bulgusu olarak kabul edilir. Bunun dışında servikal
eversiyon, polip, vajinal infeksiyonlar (Trichomonas) ve atrofik vajinite bağlı olarak gelişebilir.

YAŞ VE SIKLIKLARINA GÖRE KANAMA NEDENLERĐ

Prepubertal Adölesan Reproduktif Perimenopozal Postmenopozal
VULVOVAJINITIS ANOVULASYON EKSOJEN HORMON ANOVULASYON EKSOJEN HORMON
KULLANIMI KULLANIMI

VAJENDE YABANCI EKSOJEN HORMON GEBELIK FIBROIDLER ENDOMETRIAL

CISIM KULLANIMI LEZYONLAR
(KANSER DAHIL)

19
 20

KADI N DOĞUM

PUBERTE GEBELIK ANOVULASYON SERVIKAL ATROFIK VAJINITIS

PREKOKS ENDOMETRIAL
POLIPLER
TÜMÖR KOAGULOPATI FIBROIDLER TIROID DIĞER TÜMÖR -
DISFONKSIYONU VULVAR VAJINAL,
SERVIKAL
SERVIKAL
ENDOMETRIAL
POLIPLER
TIROID
DISFONKSIYONU

DĐSFONKSĐYONEL UTERUS KANAMASI (DUK)

Organik bir nedene bağlı olmayan uterin kanamalardır. En sık nedeni anovulasyondur. DUK sıklıkla
reprodüktif yaşamın iki uç noktasında görülür: adolesanlar ve premenopoz. Reprodüktif yaş
grubunda ise anovulasyonun en sık nedeni polikistik over sendromudur ( PCOS).

DUK 5 grupta incelenir:

1. Östrojen çekilme kanaması: Mensturasyon ortasında görülen ovulasyon kanaması
2. Östrojen kırılma kanaması: Anovulatuar disfonksiyonel kanamalar bu gruba girer.
3.Progesteron çekilme kanaması: Normal menstruel kanama bu gruba girer.
4. Progesteron kırılma kanaması:

• Halban Sendromu
• Kontrasepsiyon amacıyla kullanılan uzun etkili projestinlerin (norplant ve depo-provera)
kullanımı sonucu oluşan kanamalardır.
5. Atrofi kanaması: Postmenopozal kanamaların bir kısmı bu gruba girer.

Adölesan dönemdeki anormal uterin kanamaların %20’sinde neden koagülasyon defektleridir. En

sık neden idiyopatik trombositopenik purpuradır (ITP).

Tanı
AUK tanısında öncelikle her zaman muhtemel bir gebelik ekarte edilmelidir.
AUK yakınması ile başvuran 40 yaş üstü, obez ve anovulasyon öyküsü bulunan kadınlarda
mutlaka endometrial örnekleme yapılmalıdır.

Tedavi
• AUK olgularında tedavi neden yöneliktir. DUK olgularında ise hormonal yöntemler
önceliklidir.
• DUK tedavisinde en çok kullanılan yöntem progesterondur.

20
 21

KADI N DOĞUM

• Myoma uteri kadınlarda en sık rastlanan benign solid pelvik tümördür. Histerektomilerin en sık
endikasyonudur.
• Patogenezinde östrojenin rol oynadığını düşündürmektedir.
• Nulliparlarda sıktır; 5 kez term gebelikten sonra risk %80 azalır. Ailesel bir yatkınlık izlenmektedir.
Obezlerde daha sık görülür. KOK’lerin myoma uteri insidansına etkisi yoktur.

Myomlar uterus içinde yerleşimlerine göre sınıflandırılırlar:

1. Đntramural (en sık): Myometriumun derinliklerine yerleşmiş myomdur.
2. Submuköz: Endometriumun hemen altında yerleşir. Anormal uterin kanama ve gebelik
problemleri submukozal myomlarda sıktır.
3. Subseröz: Myom uterus serozasının hemen altına yerleşmiştir. Postmenopozal evrede
kalsifikasyonlar sıktır.
4. Đntraligamanter: Subseröz myom broad ligaman içine büyürse bu adı alır.

Myom Dejenerasyonları
Benign dejenerasyonlar içinde en sık hyalen dejenerasyon gözlenirken, gebelikte sıklıkla karneöz
(kırmızı) dejenerasyon izlenir.
Malign dejenerasyon (leiomyosarkom) için ≥10 mitoz olması tanısaldır. Bununla birlikte,
koagülasyon nekrozu da önemli tanısal kriterdir.

Semptomlar
AUK: En sık rastlanan semptomdur ve en sık menorajiye rastlanır.
Pelvik ağrı: Genellikle dejenere olduklarında ve vasküler oklüzyon geliştiğinde ortaya çıkar.
Pelvik bası bulguları

21
 22

KADI N DOĞUM

Đnfertilite

Tanı
Pelvik muayenede, uterus normalden büyük ve sert olarak palpe edilir.
USG myom tanısında kullanılabilecek en uygun yardımcı tanı yöntemidir.

Tedavi
Gözlem: Perimenopozal ve postmenopozal dönemde yapılabilir.
Cerrahi: Asemptomatik myomlar cerrahi tedavi endikasyonu oluşturmazlar.
Cerrahi tedavi formları:
1.Histerektomi:
2. Myomektomi:
Myomektomi fertilitenin korunması istenen semptomatik olgularda histerektomiye alternatiftir

Medikal:
1. GnRH Anologları: Myom boyutlarını küçültmek için en sık kullanılan ajanlardır.
2. GnRH antagonistleri
3. Progesteronlar: Anormal uterin kanama semptomunun tedavisi için kullanılır.
4. Tibolon
5. Danazol
6. Gestrinon: %20-25 hacim azalması sağlar.
7. RU 486: Progesteron antagonistidir.
8. NSAID: Anormal uterin kanama semptomunun tedavisi için kullanılır.

Myom ve Gebelik
Gebeliklerin %5’inde uterusda myom vardır. Büyük bir çoğunluğu gebeliği etkilemez.
Abort insidansı 2 kat artar, erken gebelik kanamalarına ve antepartum kanamalara (eğer
plasenta ile ilişkisi varsa özellikle dekolman) neden olabilir. Preterm eylem, erken membran
rüptürü, fetal malprezentasyon, plasenta retansiyonu ve postpartum hemorajilere yol açabilir.
Plasenta yerleşme anomalisi artar (özellikle submuköz myomlarda). Özellikle servikal ve saplı
subseröz myomlar doğum kanalını tıkayarak yumuşak doku distosilerine neden olabilirler.
Myomların %20-30’u gebelik esnasında büyür ve bu büyüme ilk 10 haftada en fazladır.
En uygun tedavi istirahat ve non-narkotik analjezik kullanmaktır. Gebelik esnasında
myomektomi hem kan kaybının fazla olacağı hem de fetal kayıba neden olacağı için
önerilmez.

Bu kaynak DrTus.com sitesinde yayınlanmaktadır…

22
 23

KADI N DOĞUM

MYOMLAR
GENEL BĐLGĐLER
• Kadınlarda en sık görülen tümördür.
• Kadınlarda en sık görülen jinekolojik tümördür.
• Myometriumun en sık rastlanan tümörüdür.
• Psödo kapsüllü, düz kas, kollajen ve fibröz dokudan oluşurlar.
• Estrojen bağımlıdırlar. Bu sebeple puberte öncesi ve menapozda görülme sıklıkları ve büyüme hızları
düşer.
• Đntramural (en sık) submuköz (en sık kanamaya neden olan myomlardır), intraligamentler (en sık broad
ligamen içinde), subseröz (laporoskopide görülebilen, peritoneal kaviteye uzanan parazitik myom)
olabilirler.
• En sık fundusta lokalizedirler.
• En sık semptom kanamadır (aynı zamanda en sık cerrahi endikasyon da kanamadır)
• Ağrı, bası semptomları, reprodüktif bozukluklar.

DEJENERASYON
• Hyalin: En sık görülenidir, kalsifikasyon olabilir.

• Kistik: Likefaksiyon nekrozu sonucu oluşan kistik yapılar.

• Kırmızı (karneöz): Lokal hemolizle birlikte aseptik dejenerasyon, gebelikte sık görülür, akut karın benzeri
tabloya yol açabilir.
• Sarkomatöz: Malign dejenerasyondur. En sık iğ hücreli (spindle cell) tipi görür.
• Mukoid: Hyalin dejenerasyonun büyük tümörlerde miksomatoid dejenerasyona dönüştüğü tip.

Reprodüktif yaşta vajinal florada en fazla bulunan bakteriler “lactofilus acidofiluslardır”

(Döderlein basili). Vajinal epitel hücreleri östrojen etkisiyle glikojenden zengin bir hale
gelir ve bu glikojen, laktobasiller tarafından laktik asite çevrilir.

PELVĐK ĐNFLAMATUVAR HASTALIKLAR (PID)

PID reprodüktif yaş hastalığıdır ve endoservikste kolonize olan mikroorganizmaların asendan yolla
endometrium, fallop tüpleri ve bu yapıları çevreleyen peritona ulaşması ile gelişir. Üst genital yapıların
infeksiyonudur (endometrit, salpinjit, ooforit, peritonit).
PID’de primer patojenler C. trachomatis ve N. gonorhoae olup infeksiyon sıklıkla polimikrobialdir.
Kural olarak gonokokal PID hızlı başlangıçlı (akut) olup ağrı kısa süreli, ateş 38°C’nin üzerindedir.
Klamidyal PID’de ise ağrı daha hafif olup daha uzun sürelidir, sedimantasyon yüksektir, ateş daha
düşüktür, genellikle RĐA vardır.
Bu kaynak DrTus.com sitesinde yayınlanmaktadır…

23
 24

KADI N DOĞUM

• Akut PID kliniği bulunan kadınlarda N. gonore serviksten en sık izole edilen organizmadır.
• M.tuberculosis pelvik infeksiyon ihtimali çok az olmakla beraber çok destrüktif bir
infeksiyondur. Prognozu en kötü olan PID tipidir ve genellikle tuba uterinaya ve
endometriuma yerleşen bir infeksiyondur. Hafif olgular bazen sistit tanısı alabilmektedir.

PID Komplikasyonları
• Rekürren PID (%25)
• Đnfertilite (sıklığı tekrarlayan infeksiyonlar ile artar, %10 � %50)
• Ektopik gebelik (%5)
• Kronik pelvik ağrı (%15)

Gonore
Etken N. gonorrhoeae, gram negatif diplokoktur. Özellikle endoserviksi atake eder ve orada
latent kalabilir. Bununla birlikte üretra, anal kanal ve farinksten de sıklıkla izole edilir. Skene
bezlerinde de latent olarak yerleşebilir. En fazla hasarı tubalarda yapar.
Sıklıkla asemptomatik seyreder (%85). Gebelikte PPROM ve preterm doğum nedeni olabilir.
Neonatal dönemde, neonatal konjuktivit ve dissemine hastalık (klasik triad: poliartralji, tenosinovit
ve dermatit gözlenir.
Kültür (Thayer-Martin veya Martin-Lester=Transgrov vasatı) veya nukleik asit amplifikasyonu ile
tanıya gidilir.

Klamidya Trachomatis
En sık izole edilen seksüel geçişli patojendir. D ve K serotipleri erkek ve kadında genital
sistem infeksiyonu ve antenatal infeksiyon nedenidir. Kadınlardaki “dişi üretral” sendromun
(disüri-piyüri sendromu: steril piyüri ve disüri) major etkenidir.
Kadınlarda; non-gonokokkal üretrit, postgonokokkal üretrit, akut üretral sendrom, mukopürülan
servisit, post-koital kanama, endometrit, akut/kronik salpenjit, post-abortal pelvik infeksiyon (geç
postpartum endometrit, post-sezaryen infeksiyonu), abortus, ölü doğum, prematürite’ye neden
olur. En sık infertiliteye yol açan mikroorganizma C. trachomatistir.
Sıklıkla klamidyal ve bazen de gonoreik salpenjite perihepatitin eşlik etmesi durumuna Fitz-Hugh
Curtis Sendromu denir. Yenidoğanda, neonatal konjunktivit ve neonatal pnömoni nedenidir.
Erkeklerde non-gonokokkal üretrit, akut epididimit-orşit nedenidir. Olguların %25-50’sinde gonore
tabloya eşlik eder.
Tanı hücre kültürüyle konulur (Mc Coy hücre kültürü, duyarlılık %50-90).
Tedavide tetrasiklin, doksisiklin, eritromisin, sulfonamidler ve rifampin kullanılır. Yenidoğanın
klamidyal konjunktivite karşı profilaksisinde eritromisin içeren göz damlaları etkilidir. Partner
tedavisi gerekir.

VAJĐNĐTLER

Bakteriyel Vajinosis

24
 25

KADIN DOĞUM

(Corynebacterium Vaginale/Gardnerella Vaginalis Vajiniti)

En sık rastlanan vajinal infeksiyondur. Olguların %50’si asemptomatiktir.
Bakteriyel vajinosiste laktobasillerin kaybı söz konusudur. Laktobasillerin yerini fakültatif
mikroorganizmalar ve genellikle anaeroblar, (%50 olguda Gardnerella vaginalis) alır.
Klinik tanı için Amsel’in şu kriterleri standarttır:
1. Homojen vajinal akıntı: Gri-beyaz renkte, sulu, vajen duvarına yapışık
2. pH >4.5 olması (normal vajen pH’sı 3.8-4.5)
3. Pozitif Whiff testi: Vajen sekresyonu + %10’luk KOH çözeltisi kokmuş balık kokusu
4. Serum fizyolojik + vajinal akıntı (taze preparatta) >%20 clue hücreleri (dökülmüş vajen
epiteli üzerinde toz tanecikleri gibi birikmiş G.vaginalis ve anaeroblardan oluşur).
Tedavide metronidazol veya klindamisin kullanılır. Gebelikte oral tedavi tercih edilir. Partner
tedavisine ihtiyaç yoktur.

Trichomonas Vajinalis Vajiniti

Trichomonas vaginalis’in etken olduğu seksüel geçişli bir hastalıktır. Gebelerde PPROM ve
preterm eylem riski artmıştır.
Đnatçı lökore (miktarı bol, aşırı köpüklü, yeşilimsi ve şiddetli olgularda kötü kokulu olur)
esas semptomdur, vulvar pruritus ve üriner semptomlar da görülebilir. Sıklıkla tabloya BV eşlik
eder. Vajen pH’sı >5.0’dir. Vajen mukozasında peteşiler (çilek noktaları) görülebilir.
Tanı taze preparatta kamçılı organizmanın görülmesiyle konur. Mikroskopik tanının negatif
olduğu olgularda, kültür altın standartır.
Her iki partner sistemik bir ajanla tedavi edilmelidir. Tedavi metronidazoldür.

Candida Albicans Vajiniti

Candida albicans, normal olarak vajinal flora elemanlarındandır ve semptomatik kandidiazis
olgularının %90’dan sorumludur. Vajinitin ikinci en sık etkeni ve vulvovajinitin
en sık etkenidir.
Risk faktörleri DM, HIV, obezite, gebelik ve ilaçlardır (antibiyotik, kortikosteroid, KOK).
Vajinal ve /veya vulvar kaşıntı başlıca belirtidir. Süt kesiği şeklinde beyaz akıntı vardır. Klinik
bulgular mensturasyona yakın kötüleşebilir. Vajinal pH genellikle normaldir .
Tedavide, oral ve/veya topikal ajanlar kullanılır ; klotrimazol, butakonozol, terkonozol,
izokonazol, ketokonazol, flukonazol. Gebelikte 1. trimesterde nistatin kullanılabilir. 2. trimesterden
itibaren azoller kullanılabilir.
Kronik vulvovajinal kandidiyazis olgularında veya partnerin semptomatik olduğu olgularda
partner tedavisi gerekebilir.

ÜLSERATĐF GENĐTAL HASTALIKLAR

Ülseratif genital hastalıklar içinde en sık genital HSV ve sifiliz izlenir; bunu şankroid takip eder.
Genital ülseratif hastalıklar sıklıkla HIV ile birliktelik gösterir.

Klinik özellikler:
1. Ağrısız ve hafif hassas bir ülser beraberinde inguinal lenfadenopati yoksa ve ülser endure ise

25
 26

KADI N DOĞUM

muhtemelen sifilizdir.
2. Küçük ülser alanları arasında grup halinde veziküller bulunması ve hastanın daha önce de aynı
öyküyü vermesi neredeyse genital herpes (HSV) için patognomoniktir.
3. Bir veya birkaç tane oldukça ağrılı ve hassas ülserle birlikte yine oldukça hassas inguinal
lenfadenopati (bubon) varlığında tanı büyük bir ihtimalle şankroiddir. Bu durum özellikle
ülserler vulvada karşılıklı olarak yer alıyor (öpüşen ülserler) ve adenopati fluktuasyon veriyor ise
daha geçerlidir.
4. Vulvada bir veya birkaç ülser ve beraberinde inguinal bubon varlığında tanı sıklıkla şankroiddir.
Eğer ülser yoksa en olası tanı lenfogranüloma venerumdur.

Herpes Genitalis (HSV)

DNA virusudur ve vücuda bir kez girdikten sonra periferik duyu sinirleri ile dorsal kök ganglionlara
taşınır ve orada hayat boyu kalır.
HSV tip 2 (%85), tip 1’e oranla daha yaygın olarak genital infeksiyonlara neden olur.
En sık genital ülserasyon yapan seksüel geçişli hastalıktır. Kabarık, kırmızı, ağrılı ve yanmalı
lezyonlar ilk bulgudur (papül, vezikül, ülser, kurut, iyileşme). Đnguinal lenfadenopati, subfebril
ateş, baş ağrısı ve halsizlik sistemik bulgulardır.
Neonatal HSV infeksiyonunda mortalite %60’dır ve kurtulan olgularda ciddi nörolojik ve oküler
hasar meydana gelir. Aktif HSV infeksiyonu olan bir kadında vajinal doğum olursa yenidoğanda
infeksiyon gelişme riski %50’dir. Bu nedenle aktif infeksiyonu olan bir kadında sezaryan tercih
edilir.
Tanıda en iyi metod hücre kültürüdür. Mikroskopide intranükleer inklüzyon cisimcikleri
görülür. Ayrıca smearde multinükleer dev hücreler (kum saati görünümü) görülebilir. Tedavide

26
 27

KADI N DOĞUM

asiklovir kullanılır.

Sifiliz
Etkeni Trepanoma pallidum’dur (spiroket). Đnfeksiyon hemen hemen tamamen cinsel ilişki ve
bunun sonucunda infekte lezyon ile temas yoluyla geçer.

Klinik:
A. Erken sifiliz: Đnfeksiyöz evredir. Đki döneme ayrılır:
1. Primer sifiliz: Đlk temastan 10-90 gün sonra primer lezyon şankr (papül) oluşur. Kadınlarda
primer şankr genellikle vulvadadır. Endure, sert ve ağrısızdır. Primer sifiliz tanısı lezyon
eksüdasından T.pallidumun karanlık alan mikroskopisi ile gösterilmesi sonucu konabilir.
Serolojik sifiliz testleri özellikle erken primer evrede negatiftir.
2. Sekonder sifiliz: Jeneralize LAP, ateş, mukokutanöz cilt lezyonları (deri lezyonları
bilateral olarak simetriktir ve karakteristik olarak ağrısız ve kaşıntısızdır) ortaya çıkar.
Papüler condyloma lata hastaların %15’inde oluşur ve en sık anogenital bölge yerleşimlidir
ve çok fazla infeksiyözdür. Karanlık alan mikroskopisi ve serolojik testler bu dönemde
pozitiftir.
B. Latent sifiliz: Klinik bulgu ve semptomların olmadığı ancak hastalığa ait serolojik kanıtların
bulunduğu dönemdir.
C. Geç (tersiyer) sifiliz (gommatöz dönem): Đnfeksiyöz bir dönem değildir ve inokülasyondan 5-
30 yıl sonra (ort: 8 yıl) ortaya çıkar. 3’e ayrılır:
1. Benign (gommatöz) hastalık: Çeşitli organlarda (deri, kemik, kıkırdak, karaciğer) lezyonlar
(gomma) oluşur.
2. Kardiovasküler hastalık: Kalp ve aorta tutulumu olur.
3. Nörolojik hastalık: Klinik bulgular üçe ayrılır:
a. Asemptomatik hastalık: Serobrospinal sıvı analizi anormal ancak nörolojik semptom
yoktur.
b. Meningovasküler hastalık: En sık belirti parezidir (tabes dorsalis), 3. kranial sinir
tutulumuna bağlı Argyll Robertson pupili, Charcot eklemi (ağrılı uyarana yanıtın kaybı
sonucu oluşan trofik eklem dejenerasyonu) gelişebilir.
c. Parankimatöz hastalık: En sık belirti demanstır.
Gebelikte sifiliz: Gebelikte sifilizin seyri değişmez. Spiroketler gebeliğin her evresinde
plasentayı geçebilir ancak ilk 16-18 haftada tedavi edilirse fetusun konjenital sifiliz olması
önlenir. Konjenital infeksiyona sıklıkla polihidramnios eşlik eder. Tedavi gebe olmayan
kadınlardaki gibidir.

Tedavi
Temas tedavisinde, 4.8 milyon ünite prokain pensilin (IM) + 1 g probenesid (PO) kullanılır.
Erken ve geç sifilizde, (1) Benzatin penisilin G, (2) Tetrasiklin veya doksisiklin, (3) Gebelerde
veya allerjik olgularda eritromisin kullanılabilir.
Yetersiz tedavi gören veya tedavi almayan gebelerde bebeğe (BOS normal ve asemptomatik
ise) 50.000 Ü/kg benzatin penisilin G intamüsküler uygulanmalıdır.
Jarisch-Herxheimer reaksiyonu: Penisilin ile tedavi edilen sifiliz olgularının %50-75’de ortaya
çıkan akut febril reaksiyondur. Muhtemelen treponemal toksik ürünlerin yıkımına bağlı olarak
gelişir. Gebelikte erken eylem veya fetal distres nedeni olabilir.

27
 28

KADI N DOĞUM

Lenfogranuloma Venerum (LGV)

C.trachomatis L1, L2 ve L3 serotipleri etkendir. 3 evre tanımlanır:
• Vulvar ülserasyon
• Lenfatik dönem (bubonlarla karakterize),
• Anorektal evre (rektal ülser, rektal striktür ve fistül formasyonu)
Oluk (groove) işareti LGV için patognomoniktir. Đnguinal ligaman, nodların oluşturduğu
bölgeden geçerken oluksu bir yapı ortaya çıkarır.
Tanıda kompleman fiksasyon testi faydalıdır. Tedavi doksisiklin, sulfonamid, tetrasiklin ve
eritromisin kullanılır. Striktürler cerrahi olarak tedavi edilmelidir.

Şankroid (Yumuşak Şankr)

Hemofilus ducreyi etkendir. Yumuşak ağrılı ülserler, pürtüklü ve çökük tabanlı, kenarları
yüksektir (sifilitik şankr sert ve ağrısızdır). Ülserlerde genelikle endurasyon yoktur. Olguların
%40-50’de hassas, ipsilateral, unilateral inguinal lenfadenopati sıktır (bubon).
Vulvanın karşıt bölgelerinde ‘kissing (öpüşen) ülserler’ gözlenir. Kültür tanısaldır. Ülser
kenarından alınan materyalin gram boyanmasında kokobasilin ‘balık sürüsü veya tren yolu’
paterni görülebilir.
Tedavide azitromisin, seftriakson, ve siprofloksasin kullanılır. Gebelikte ve sulfa allerjisi olanlarda
eritromisin ve sefalosporinler kullanılır.

Granüloma Đnguinale (Donovanosis)

Etken Calymatobacterium granulomatis’tir. Gram-negatif, kapsüllü, intrasellüler
mikroorganizmadır (Donovan cismi).
Bir seksüel geçişli bir hastalıktır. Kronik veya rekürren ülseratif vulvitis vardır. Genellikle
vestibüler alanda ortaya çıkan papüler lezyonlar ülsere olur ve yumuşak, kırmızı, eritamatöz,
ağrısız granulomlar haline gelir.
Lenfatik yayılım nadirdir, lenf nodları orta derece büyümüştür ve ağrısızdır. Süpürasyon yoktur.
Đnfeksiyon kronikleşirse genital skarlaşma ve depigmentasyona neden olur.
Tanı lezyondan alınan biopsi ile konulur. Wright veya Giemsa ile bipolar boyanan bakteriler, en
iyi mononükleer makrofajlar içinde tespit edilirler (Mikulicz hücreleri).
Tedavide trimetoprim-sulfametaksazol, doksisiklin, siprofloksazin, ampisilin, veya eritromisin
kullanılır. Partner tedavisi uygulanmalıdır.

DĐĞER SEKSÜEL GEÇĐŞLĐ HASTALIKLAR

Kondiloma Akuminata
Etkeni Human Papillomavirus’tur (HPV). Bu virüsler yüzey epitelini ve müköz membranları infekte
ederek epitel proliferasyonuna yol açan epiteliotropik virüslerdir.
Kondiloma akuminata bir seksüel geçişli hastalıktır. HPV tip 6 ve 11 sıklıkla kondiloma neden
olur.
Gebelik, KOK kullanımı, persistan vajinit, immünsupresyon, DM, lokal travma ve çoklu seksüel
partner lezyonların gelişimini predispoze edebilir veya lezyon büyümesini stimule edebilir.
Klasik görünümü nedeniyle tanısı kolaydır. Tedaviye yanıtsızlık dışında biopsi gerekli değildir.

Kolposkopik görüntüleri:

28
 29

KADI N DOĞUM

1. Papiller kondilom: En sık

2. Sivri kondilom
3. Düz kondilom: Histolojik olarak düşük gradeli CIN’i ayırmak imkansızdır
4. Đnverte kondilom: Nadir. Karakteristik olarak endoservikal kript bölgesinde bulunur.

HPV’ye bağlı skuamöz hücrelerde karakteristik değişikler oluşur. Bunlardan sitoplazmik

perinükleer kavitasyonlu dejenere hücreler (koilositoz) ve piknotik dejenere nukleus ( diskeratoz)
patognomoniktir.
Gebelikte kondilomlar hızla büyüyebilir ve yenidoğanda laringeal papillomatozis gelişimine neden
olabilir. Bu nedenle gebelik sonuçlanmadan tedavi tamamlanmalı ve tedavi başarısız ise sezaryen
düşünülmelidir.
HPV’nin saptanmasında en sık kullanılan test Southern Blot’tur.

Tedavi:
Tedavide amaç siğillerin ortadan kaldırılmasıdır. Virusun eredikasyonu mümkün değildir.

1. Topikal podofilin: %10-25’lik formları kullanılır. Direkt lezyona uygulanabilir. 4-6 saat sonra
uygulanan bölgenin yıkanması gerekir. Gebelikte kontrendikedir.
2. Trikloroasetik asit: Direkt lezyona uygulanabilir. Yıkama gerektirmez. Gebelikte kullanılabilir.
3. 5-fluorourasil: Vulvaya, vajene uygulanabilir. 4-6 saat sonra yıkanmalıdır. Gebelikte
kontrendikedir.
4. Đnterferon: Sonuçlar genellikle yüz güldürücü değildir. Gebelikte kontrendikedir.
5. Levamizol
6. Krioterapi, elekrokoter, laser: Sıklıkla geniş lezyonlarda ve refrakter olgularda kullanılır.
Gebelikte kullanılabilirler. Laser en etkili olandır.
7. Adjuvan tedavi: Seksüel partner tedavisi, kondom kullanımı
8. Đmikimod tedavisi: Đmmün modülatör olup genital ve perianal kondilom tedavisinde topikal
kullanılır. Đnterferon alfa ve diğer sitokinleri indükler

1) Vajen Ön Duvar Defektleri

29
 30

KADI N DOĞUM

• Sistosel: Vajen ön duvar defekti nedeniyle mesane prolapsusunu ifade eder.

• Üretrosel: Vajen ön duvar defekti nedeniyle üretra prolapsusunu ifade eder.

2) Vajen Arka Duvar Defektleri

• Rektosel: Vajen arka duvar defektleri için kullanılan terimdir.

3) Uterin prolapsus
4) Vajinal kaf prolapsusu
5) Enterosel:
Vajen apikal-ön duvar defekti nedeniyle barsak prolapsusunu ifade eder.

Pelvik Organ Prolapsus Sınıflaması (POP-Q):

Belirli anatomik noktalara göre ölçüm yapılarak daha objektif sonuçlar elde edilmesini sağlar.
Hymen sabit anatomik nokta olarak ele alınır ve 0 noktası olarak kabul edilir.

Sistosel
Sıklıkla doğum travmasına bağlı olarak pubovesikoservikal fasyadaki defeklere
sekonder olarak ortaya çıkar. Bununla birlikte doğum yapmamış olgularda endopelvik fascia
yada pelvik taban kaslarının konjenital yetmezliği sonucu gelişir.
Semptomatik olmadığı sürece tedavi gerektirmez. Üriner inkontinas en sık ve en önemli
semptomdur ancak olguların çoğunda inkontinans bulunmaz ve sistoselin onarımı inkontinansı
düzeltmez.
Sistoselin önlenmesi için antepartum ve postpartum egzersizler (Kegel) ile levator ve perineal
kaslar kuvvetlendirilmelidir. Postmenopozal dönemde östrojen tedavisi pelvik muskulo-fascial
yapıların desteklenmesinde faydalıdır.

Tedavi
Sistoselin gerçek tedavisi cerrahidir.
Anterior vajinal kolporrafi sistoselin cerrahi tedavisinde en sık uygulanan metoddur.
Abdominal yol seçilmiş ise retropubik üretrovezikal suspansiyon operasyonları (Burch
veya Marshall-Marchetti-Krantz) stres inkontinansın düzeltilmesi için sistosel tamirine
eklenmelidir.

Rektosel
Sistosel gibi çoğunlukla doğum travmalarına sekonder gelişir. Epizyotomilerin pelvik taban
üzerine, doğumun travmatik etkilerini azalttığı görüşü günümüzde kabul edilmemekte, aksine
median epizyotomilerin riski artırdığı bildirilmektedir. Mediolateral epizyotomiler ise sfinkteri
korumaktadır ancak pelvik taban üzerine koruyucu etkileri yoktur.

Tedavi
Rektoselin gerçek tedavisi cerrahidir. Bununla birlikte, tek başına rektosel varlığı nadiren cerrahi
tedavi gerektirir. Ancak rektal boşaltımın güçleştiği veya manuel boşaltımın gerektiği olgularda
cerrahi uygulanır. Kolpoperineorrafi ve rektovajinal fasciadaki defektlerin düzeltilmesine
yönelik girişimler en sık uygulanan cerrahi tekniklerdir.

Enterosel

30
 31

KADI N DOĞUM

Enterosel, rekto-uterin boşluğun (Douglas), rektovajinal septuma herniasyonudur. Konjenital yada

edinilmiş (daha sık) olabilir. Enterosel sıklıkla pelvik relaksasyona neden olan risk faktörlerine
bağlı olarak gelişir. Enterosel gerçek bir hernidir.

Uterin Prolapsus
Uterin prolapsus, uterus ve serviksin vajinal kanala doğru inmesi olarak tanımlanabilir. Uterus
destek dokusunun (kardinal, sakrouterin ligamanlar ve ürogenital membran) zayıflamasına
bağlı olarak gelişir. Pelvik relaksasyona neden olan faktörler uterin prolapsusa da neden
olmaktadır.
Retrovert uteruslarda prolapsus riski daha fazladır. Ayırıcı tanıda en önemli patoloji servikal
elongasyondur ve uterin prolapsus ile sıklıkla karışmaktadır.

ÜROJĐNEKOLOJĐ
Üriner Đnkontinans
Üriner inkontinans, objektif olarak ortaya konabilen, hasta için sosyal ve hijyenik bir problem
oluşturan istemsiz idrar kaçırmadır. Đnsidansı 65 yaş üzerinde %8-41’dir.

Etiyoloji
• Yaş (risk yaşla birlikte artmaktadır) • Menopoz
• Doğum travması • Genetik (destek dokunun yapısal zayıflığı)
• Kısa üretra
Tanı
1. Đşeme günlüğü: Günlük idrar sıklığını ve hacmini değerlendirmek için kullanılır. 24-48 saat
içinde sıvı alımı ile idrar miktarı ve sıklığı kaydedilir. Özellikle urgency ve urge inkontinans
değerlendirmesinde faydalıdır.
2. Đdrar analizi: Üriner infeksiyonlar urgency, idrar sıklığı ve inkontinans nedeni olabilir. Bu
nedenle başvuran olgulardan rutin tam idrar tetkiki ve idrar kültürü istenmelidir.
3. Pelvik muayene: Mesane boynunun mobilitesi steril pamuklu çubuk kullanılarak (Q-tip test)
değerlendirilir. Q-tip testi bu amaçla en sık kullanılan testtir.
4. Üriner stres test: Hastaya ıkınması veya kuvvetli öksürmesi söylenerek idrar kaçırmasının
olup olmadığı değerlendirilir. Eğer idrar kaçışı varsa stres inkontinans tanısı konur.
5. Ürodinami: Alt üriner sistem fonksiyonu ile ilgili objektif ve dinamik bilgiler verir. Üriner
inkontinans tanısında altın standarttır.
6. Sistoüretroskopi: Mesane ve üreterin endoskopik olarak değerlendirilmesidir.
7. Görüntüleme teknikleri: MRI son yıllarda, alt üriner sistem anatomisi ve pelvik tabanın
değerlendirilmesinde umut vaat eden bir yöntem haline gelmiştir.
Gerçek Stres Đnkontinans (G-SUI)
Detrusor kontraksiyonu olmaksızın intravezikal basıncın, maksimal üretral kapanma
basıncını geçmesi sonucu oluşan istemsiz idrar kaçışı olarak tariflenir. Böylece intraabdominal
basınç artışı sonucu idrar kaçışı ortaya çıkar.

• G-SUI’nin alt tipi olan intrensek sfinkterik yetmezlik önemli bir inkontinans nedenidir.
• Pelvik radyasyon veya tekrarlayan operasyonlar sonrası ortaya çıkabilir.

31
 32

KADI N DOĞUM

Tedavi
a. Medikal
Hafif ve orta inkontinasta öncelikle cerrahi olmayan yöntemler tercih edilir. Kegel egzersizleri
bu olgularda oldukça yardımcıdır.

b. Cerrahi
Cerrahi tedavi orta ve ciddi SUI olgularında endikedir. Birçok cerrahi teknikte ortak yöntem
amaç uretrovezikal bileşkenin elevasyonu ile mesane boynunun desteklenmesidir. Cerrahi
tedavi yöntemleri:
1. Ön onarım: Anterior kolporrafi + Kelly plikasyonu sistosel onarımı için kullanılan eski bir
metoddur.
2. Üretropeksi: Periüretral doku ve fascia abdominal rektus fasciasına asılır ve mesane boynu
kaldırılarak açı düzeltilir.
3. Abdominal retropubik kolpopeksi: Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) ve Burch
kolposüspansiyon operasyonları en tipik örneklerdir. Periüretral ve paravajinal yapılar
MMK’da pubik kemiğin periostuna, Burch’de ise iliopektineal
ligamana (Cooper) asılır.
4. Subüretral askı: Üretra altından bir materyal ile geçilerek mesane boynunun kaldırılması
işlemidir. Yeni bir teknik olup %70-95 başarı bildirilmektedir. Đntrensek üretral sfinkter
yetmezliğinde ilk tercihtir.
5. TVT (Tension-free vaginal tape): Askı operasyonlarının son modifikasyonlarındandır. Kür
oranları %80-85 civarındadır.

Urge Đnkontinans (Detrusor Đnstabilitesi (DI) = Aşırı Aktif Mesane)

Detrusor instabilitesi, kuvvetli idrar hissinin ardından gelen idrar kaçırma olarak tariflenir ve
istemsiz detrusor kontraksiyonuna bağlı olarak gelişir. Ancak bu tanı için mutlaka
ürodinamik çalışma (sistometri) gerekir.
Đnsidansı 65 yaş üzerinde %38’dir.

• Urge inkontinans tanısı için mutlaka ürodinamik çalışma (sistometri) gerekir.

Yaşın ilerlemesiyle sıklığı en çok artan inkontinans tipi urge inkontinanstır.

Tedavi
Detrusor kontraksiyonu parasempatik uyarı sonucu kolinerjik aktivite ile gerçekleşir. Bu
nedenle antikolinerjikler urge inkontinans tedavisinde kullanılmaktadır.
DI tedavisinde kullanılan bir diğer grup ise düz kas gevşeticilerdir.

32
 33

KADI N DOĞUM

• Gerçek stres inkontinansın primer tedavisi cerrahidir.

• Urge inkontinansın primer tedavisi medikaldir, antikolinerjikler kullanılır.

33
 34

KADIN DOĞUM

OBSTETRĐK TANIMLAR

OBSTETRĐK TANIMLAR

Preimplantasyon dönemi:
Fertilizasyondan implantasyona kadar geçen dönem, yaklaşık 2 hafta sürer.

Embryo:
Son adet tarihinden (SAT) itibaren ilk 8 hafta içindeki gebelik ürünü.

Fetus:
8. haftadan gebeliğin tamamlanmasına dek geçen süredeki gebelik ürünü.

Konseptus:
Fetus, zarlar ve plasenta.

Gestasyonel yaş:
SAT’tan itibaren geçen süre (hafta ve gün).

Fetal yaş:
implantasyondan itibaren geçen süre (hafta ve gün).

Gravida:
Toplam gebelik sayısı
• nulligravid: Hiç gebe kalmamış kadın
• primigravid: Bir kadının ilk gebeliği
• multigravid: Birden çok gebeliği olan kadın

Parite:
Ağırlığı 500 gr. üzerinde canlı yada ölü bebek doğumu. Ağırlık bilinmiyor ise SAT’a göre 20.
gw.nın tamamlanmasından sonra gerçekleşen doğum yada doğumlar. Çoğul gebeliklerin
doğumu tek paritedir.
• nullipar: Doğum yapmamış kadın
• primipar: bir çocuk doğurmuş kadın
• multipar: Birden fazla çocuk doğurmuş kadın

Canlı doğum:
Gebelik süresine bakılmaksızın, fetusun, doğumu takiben nefes alması yada herhangi bir hayat
belirtisi göstermesidir. Klinik pratikte bir fetus, gebeliğin 24-25. haftasından itibaren ve aşağı
yukarı ≥ 600 g. olduğunda viabl (yaşayabilir) kabul edilir.

34
 35

KADI N DOĞUM

Đntrauterin veya fetal ölüm:

Doğumdan sonra bebeğin herhangi bir canlılık belirtisi göstermemesidir. Ölü veya canlı, toplam
1000 doğuma karşılık ölü doğum sayısı, ölü doğum veya fetal ölüm oranıdır..

Đnfant:
Canlı doğan bir bebeğe doğumdan, 1. yılın sonuna kadar verilen isim.
• Term infant: 37-42. gw. arasında doğan ve doğum ağırlığı > 2500 g. olan bebek.
• Preterm infant: 37. gw. (259 gün) önce doğan bebek.
• Đmmatür infant: 20-28. gw. ve 500-1000 g arasında doğan bebek.
• Prematür infant: 28-37. gw. ve 1000-2500 g arasında doğan bebek.

Abortus:
SAT’a göre 20. gw. (139 gün) veya 500 g altında bir fetus (ölü yada canlı), plasenta ve
membranların bir kısmının (inkomplet) yada tamamının (komplet) uterus kavitesi dışına atılmasıdır.

Düşük doğum ağırlıklı infant:

Doğum ağırlığı ≤ 2500 g olan bebekleri ifade eder. Doğum ağırlığı ≤ 1500 g olan bebekler çok
düşük doğum ağırlıklı bebeklerdir.

Makrozomik infant:
Doğum ağırlığı 4000 g veya üstünde olan bebekleri ifade eder.

Doğum oranı (hızı):

Toplumdaki 1000 kişiye karşılık canlı doğan bebek sayısı.

Fertilite oranı (hızı):

Reprodüktif yaş grubunda, 1000 kadına karşı canlı doğan bebek sayısı.

Yenidoğan (neonatal) dönemi:

Doğumu takip eden ilk 28 günlük dönem. Bu dönemde 1000 canlı doğum başına gerçekleşen
ölümler neonatal ölüm hızını verir.

Perinatal dönem:
Fetal ve neonatal hayatın bir bölümünü içine alır. 20. gw. ile, doğumdan sonraki 28. gün
arasındaki dönem. Bu, insan hayatındaki en riskli dönemdir. Bu dönemdeki, hayatın sonrasında
gerçekleşen kayıplara eşittir.. Bu dönemde 1000 doğum başına gerçekleşen ölümler perinatal
mortalite hızı olarak adlandırılır. Perinatal ölüm hızı, ayrıca intrauterin ölümler + neonatal ölümler
olarak da ifade edilebilir.

Maternal mortalite oranı:

100.000 canlı doğum başına üreme ile ilgili süreçte (gebelik ve doğumda) kaybedilen anne
sayısıdır.

35
 36

KADI N DOĞUM

GEBELĐK ÖNCESĐ BAKIM VE DANIŞMA

KRONĐK MEDĐKAL HASTALIKLAR

Diabetes mellitus, epilepsi, kronik hipertansiyon, renal hastalıklar, tiroid hastalıkları, astım, kalp ve
damar hastalıkları, bağ dokusu hastalıkları gibi hastalıkların varlığı durumunda gerekli tedbirler alınır.

GENETĐK HASTALIKLAR
Danışmanlıkla genetik hastalıklardan 2 yol ile korunulur:
• Primer: Malformasyon nedenlerinin ortadan kaldırılması,
• Sekonder: Malformasyon saptanması halinde gebeliğin sonlandırılması.

Nöral tüp defektleri (NTD):

Kardiak anomalileri takiben, ikinci en sık doğum defektidir. En önemli risk faktörü aile
öyküsüdür. Nöral tüpün oluştuğu ilk 28 günde etki eden çevresel faktörler (hiperglisemi, hipertermi,
ilaçlar) etkilidir. Bazı formları metilen tetrahidrofolat redüktaz gen (677C→T) defektine bağlı olarak
oluşur ve gebelik öncesi folik asit kullanımı ile büyük oranda önlenebilir.

Fenilketonüri:
Annede fenilketonüri varlığında, fetus genetik geçiş açısından risk altında değildir ancak gebelik
sırasında fenilalaninin transplasental geçişine bağlı olarak fetal organ ve nöral doku hasarı oluşur.
Diyetle bu risklerden korunulur.

Tay-Sachs hastalığı ve Talassemi:

Endemik bölgelerde primer ve sekonder korunma ile insidansı azaltılmıştır.

• Bebek (infant) ölümlerinin en önemli nedeni; doğumsal anomaliler

• Tüm dünyada en sık gözlelen tek gen hastalığı; Talassemi

DANIŞMANLIK
Gebelik öncesi dönemde pekçok olguda gebeliği etkileyecek problemler mevcuttur. Bunlar içinde en
sık nütrisyonel problemler izlenirken, medikal, reprodüktif hastalıklar ve genetik problemler onu takip
eder.

36
 37

KADIN DOĞUM

Temel danışmanlık önerileri;

Anne yaşı; adolesan yaş ve ileri anne yaşının (> 35) olduğu gebelikler riskli gebeliklerdir. Anemi,
IUGR, preterm eylem ve neonatal ölümler daha fazladır.
Adolesanlar, gebelikte seksüel geçişli hastalıklar açısından risk altındadır.
Anne yaşının > 35 olduğu gebeliklerde maternal ve perinatal morbidite ve mortalite artmıştır.

• Diyet önerileri; çiğ et ve süt ürünleri tüketilmemeli, bir nörotoksin olan civanın etkilerinden
korunmak için, haftalık balık tüketimi 350-400 g üzerinde olmamalı
• Alkol ve sigaranın terk edilmesi,
• Uygun olmayan veya zararlı ilaçların kesilmesi,
• Vitamin alınması,
• Egzersiz.

Alkol; potent bir teratojendir ve gebelikte kullanımıyla fetal alkol sendromu

ortaya çıkar. Alkole bağlı mental retardasyon, günümüzde primer korunma ile
önlenebilen tek mental retardasyon sendromudur. Bununla birlikte fetal alkol
sendromunun diğer kriterleri arasında büyüme geriliği, yüz anomalileri ve SSS
disfonksiyonu sayılabilir.
Sigara; preterm eylem, IUGR, düşük doğum ağırlığı, dikkat eksikliği ile seyreden
hiperaktivite, okul çağında davranışsal problemler ve öğrenme güçlüğü arasında
ilişki saptanmıştır. Sigara, vasküler yetersizliğe (uteroplasental yetmezlik,
dekolman plasenta) bağlı gebelik komplikasyonlarında artışa neden olur.
Obezite; Hipertansiyon, gestasyonel diyabet, tromboflebit, eylem problemleri,
günaşımı, sezaryen oranında artış ve operatif komplikasyonlara neden olur.BMI >
30 olanlarda geç fetal ölümler ve 32. gw.dan önce preterm doğumlar artmıştır.
Spina bifida, ön duvar defektleri ve barsak malformasyonları da artar.
Anoreksi ve bulumia; bu olgularda düşük doğum ağırlığına daha sık rastlanır.

Gebelik öncesi ve gebelikte aşılama

Konsepsiyon öncesi anne adayının hepatit B ve rubella için bağışıklığı kontrol edilmelidir.

Gebelikte uygulanabilecek aþýlar:

• Toksoid aşılar; tetanoz, difteri, şarbon

• Đnaktive bakteri aşıları; pnömokok, meningokok, hemofilus, kolera (fayda > zarar)

• Đnaktive virus aşıları; influenza (1. trimesterden sonra), kuduz, hepatit A, hepatit B, inaktive

37
 38

KADI N DOĞUM

poliomyelit (fayda > zarar)

• Canlı bakteri aşıları; tifo (fayda > zarar), sarı humma (fayda > zarar)

Gebelikte kontrendike aþýlar:

Canlı virus aşıları; kızamık, kabakulak, varicella-zoster, rubella,

Canlı bakteri aşıları; oral poliomyelit

Varicella, kızamık, kabakulak, poliomyelit ve rubella aşılarının uygulanmasını

takiben, hastalar en az 1 ay gebe kalmamalıdır. Gebelikte veya riskli dönemde
canlı virus aşısı yapılmışsa gebelik terminasyonu önerilmez çünkü sadece teorik
olarak risk artar.
Maruziyet halinde:
Hepatit B, kuduz, tetanoz ve varicella için hiper immun globulin uygulanabilirken,
hepatit A ve kızamık için serum immun globulinleri kullanılabilir.

38
 39

KADI N DOĞUM

MATERNAL – PLASENTAL – FETAL ÜNĐTE

Ovulasyonla peritoneal kaviteye atılan sekonder oosit ve bunu çevreleyen zona pellusida tubanın fimbrial
kısmınca yakalanır ve tubaya alınır.
Ejakülasyonla posterior fornikse bırakılan spermler, servikal mukusu geçerek uterin kavite ve tubalara
doğru ilerler. Ejakülatla atılan sperm, oositi fertilize edemez. Spermin oositi fertilize edecek olgunluğa
gelmesi için geçirdiği değişikliklere kapasitasyon denir ve bu servikste meydana gelir. Kapasitasyonla
spermin motilitesi, zona pellusidaya yapışması ve akrozom reaksiyonu artar.
Zona pellusida, sperm reseptörleri içerir ve spermin penetrasyonundan sonra diğer spermlerin
penetrasyonunu engelleyen zona reaksiyonu oluşur. Sperm ve oositin hücresel birleşmesi singami olarak
tanımlanır.

FERTĐLĐZASYON VE ĐMPLANTASYON
Matür ovum tubada fertilize olduktan sonra zigot’a (46 kromozomlu diploid hücre) dönüşür. Zigot,
segmentasyonla blastomerleri oluşturur. Blastomerler, bölünmeye devam ettikçe 12-16 blastomerli
morula oluşur.
Morula, fertilizasyondan yaklaşık 3 gün sonra uterin boşluğa girer ve bu arada blastomerler arasında
sıvı toplanması ile blastokist (58 blastomerli) oluşur. Blastokistin bir kutbundaki yoğun hücre kitlesine
iç hücre kitlesi denir ki embryo buradan gelişecektir (embryoblast). Dış hücre kitlesinden
(trofektoderm) ise trofoblastlar oluşur.
Beşinci günde 107 hücreli blastokistin 8 hücresi embryoblast iken dıştaki 99 hücre trofoblastları yapar.
Bu dönemde blastokist, sekretuar endometrium tarafından salınan spesifik proteazlarca zona
pellusidadan kurtulur ve endometrium tarafından kabul edilmesini sağlayacak sitokinler (IL-1 � ve IL-
1�) ile hormonları (hCG) salgılar. Fertilizasyon sonrası 6-7. günde blastokist endometriuma implante
olur (ovulasyondan 6, aşılamadan 2-3 gün sonra).
Endometrial reseptivitenin en uygun olduğu dönem siklusun 20-24. günleridir. Bu günden sonra
blastokistin endometriuma tutunmasını sağlayan reseptörler (integrinler) ortadan kaybolur. Blastokist
endometriuma tutunduğunda yaklaşık 100-250 hücrelidir ve genellikle uterusun arka üst bölümüne
tutunur. Buna apozisyon denir.

39
 40

KADI N DOĞUM

Fertilizasyondan sonraki 8. günde, trofoblastlar, önce sitotrofoblastlar’a (Langhan’s hc.) sonrasında

sitotrofoblastlardan gelişen sinsityotrofoblastlar’a farklılaşır.

Sitotrofoblastlar; tek hücreli, hücre duvarları belirgin, mitoz sık.

Sinsityotrofoblastlar, değişik ebat ve sayıda nukleusu var, hücre duvarı yok mitoz yok, hCG salgı-
lar.

Đmplante olan blastokist, endometrium epitelinin erozyonu sonrası 10. günde

tamamen endometriumla örtülür. Bu evrede blastokist paternal antijenler içerdiğinden
semiallojenik graft gibidir. Ancak HLA antijen ekspresyonu inhibe olduğundan
rejeksiyon engellenir. Blastokist, invaziv tümör hücresi gibi davranarak
endometriumda invazyona başlar. Trofoblastlar, villöz ve ekstravillöz (interstisyel-
endovaskuler) trofoblastlara farklılaşır;

• Villöz trofoblastlar, plasental koryonik villusları oluşturur.

• Đnterstisyel ekstravillöz trofoblastlar, maternal desidua ve myometriuma girerek plasental
yatakta spiral arterleri çevreleyen dev hücreleri oluşturur,
• Endovasküler ekstravillöz trofoblastlar, spiral arterleri penetre eder.

Blastokist ve onu çevreleyen trofoblastlar büyüdükçe bu kitlenin bir kutbu uterus

kavitesine ilerler, diğer kutbu endometrium derinliklerine gömülür. Đç kutup, desidua
basalise bakan yüz (plasental gelişim alanı) villöz yapıdadır ve chorion frondozumu
oluştururken endometrial kaviteye doğru gelişen kutup ise düz koryonu (chorion
leave) meydana getirir.
Đnvazyon gösteren trofoblastların, desidua ile karşılaştıkları yerde bir fibrinoid
dejenerasyon zonu vardır, buna Nitabuch tabakası denir. Daha yüzeyde fibrin
toplanan bölgelere Rohr striaları adı verilir. Plasenta akreata gibi desiduanın defektif
olduğu durumlarda bu tabakalar görülmez.
Spiral arterler plasental yatağın desidual kısmında yapısal değişiklikler gösterir ve
düşük rezistanslı, arterio-venöz şantlar meydana getirir. Bu şantların oluşmadığı
yada kapandığı olgularda preeklampsi ve IUGR ortaya çıkar.

DESĐDUA
Gebeliğin özel ve modifiye endometrium dokusudur. Desidualizasyon, ovulasyon sonrası
progesterona bağlı olarak blastokistin implantasyonu ve beslenmesi için endometriumda meydana
gelen değişiklikleri içerir. Endometrial stromal hücreler büyür, poligonal veya yuvarlak desidual
hücreler oluşur. Nükleus yuvarlak ve vezikülerdir, sitoplazması hafifçe bazofilik ve geçirgen bir zarla
çevrilidir. Desidua üç tabakadan oluşur;

• Desidua basalis, Blastokist implantasyonunun hemen altındaki bölüm

40
 41

KADI N DOĞUM

• Desidua capsularis, gelişen blastokisti çevreleyip onu uterin boşluktan ayırır

• Desidua parietalis, geri kalan tüm endometriumu kapsar.

Gebeliğin ilk aylarında desidua kapsülaris ile desidua parietalis arasında boşluk
vardır çünkü gebelik kesesi tüm uterin boşluğu doldurmaz. 12-14. gw.da büyüyen
kese uterin kaviteyi doldurur ve desidua kapsülaris ile parietalis birleşir (desidua
vera) ve kavite tamamen oblitere olur.

PLASENTA
Fertilizasyondan 12 gün sonra plasentada primer koryonik villuslar görülür. Solid trofoblastlar
mezenkimal bir kordonla sarıldığında sekonder villuslar oluşur. Mezenkimal çekirdekten anjiogenez
oluştuktan sonra tersiyer villus oluşur (anjiogenez olmadığında bazı villuslar sıvı ile genişler ve
vezikül oluşturur. Hidatidifom molün gelişiminde bu süreç abartılıdır).
Gerçek plasental dolaşım, implantasyondan 17 gün sonra başlar. Đnsan plasentasında anne kanı direk
villöz trofoblastları yıkar ancak fetal kapillerler içindeki fetal kan ile karışmaz (Hemokoryal).
Kotiledonlar, villuslardan oluşan üniteler (lob)dir. Herbirinin ayrı bir koryonik arter (trunkal dal) ve veni
vardır. Maternal kapiller basınç (60-70 mmHg) intervillöz alanda 10-20 mmHg’ya düşer. Plasentada
maternal ve fetal kan sinsityotrofoblast ve fetal kapiller endotelden oluşan bir bariyerle ayrılır. Üçüncü
aya kadar bu bariyerde sinsityotrofoblastlar, sitotrofoblastlar, mezoderm ve endotel bulunurken, 3.
aydan sonra sitotrofoblastlar devamlılıklarını kaybeder ve bariyerde sadece sinsityotrofoblastlar ile
endotel kalır.
Maternal kan intervillöz alana dökülür. Fetal deoksijenize kan ise villöz alanlara gelir. Amnionun
altından fetal koryonik damarlar geçer. Fetal kirli kan hipogastrik arterin dalları olan 2 umbilikal arterle
plasentaya gider. Oksijenize kan tek umbilikal ven ile fetusa döner. Fetal yüzde koryonik arterler ve
venler vardır. Koryonik arterler her zaman koryonik venlerin üzerindedir.
Plasenta termde yaklaşık 500 gr. ağırlığında olup 20 cm çapında ve 2-3 cm. kalınlığındadır, 10-20
adet kotiledon vardır. Plasenta yaşlandıkça sitotrofoblastlarda ve stromada azalma
sinsityotrofoblastlarda yapı değişimleri (incelme) ve Hoffbauer hücrelerinde (fetal makrofajlar) artış

41
 42

KADI N DOĞUM

görülür.
Plasentanın fetal yüzünden maternal yüzüne doğru kesit alınırsa sırasıyla amnion, koryon, koryonik
villuslar, desidua bazalis izlenir. Maternal yüz kotiledonları, fetal yüz amnionu içerir.

AMNĐON
Amnion beş kattan oluşur. Đçten dışa
1. En içte kesintisiz tek katlı kübik epitel
2. Bazal membran ve altında tip 1, 3 ve 5 kollojenden oluşan asellüler tabaka
3. Fibroblast benzeri mezankimal hücrelerden oluşan tabaka
4. Bazı fetal makrofajlar
5. En dışta asellüler zona spongioza, dıştan koryon leave ile yapışıktır.
Amnionun yapısında düz kas hücreleri, sinirler, lenfatikler ve kan damarları bulunmaz. Amnion içten
plasentanın fetal yüzeyini, umbilikal kordu sarar ve fetusun etrafında bir kese halinde durur. Gerilim ve
yırtılmaya karşı direnci mezankimal hücrelerden salınan kollajen sağlar. Esnekliğini tip 3 kollajen
sağlar.
Amnion embryonel hayatın 7-8. gününde bir vezikül şeklinde belirir. Amnionu saran epitel hücreleri
metabolik olarak da aktiftir ve metaloproteinaz-I, PgE 2, IL-8, fetal fibronektin, endotelin, paratiroid
hormon benzeri hormon, natriüretik peptid ve CRH sagılarlar. Amnionun mezenkimal hücreleri ise, IL-
6, IL-8 ve monosit kemoatraktan protein-I salgılarlar. Bu sentezlenen moleküller özellikle bakteriyel
toksinler ve IL-1 varlığında artış gösterir.

UMBĐLĐKAL KORD
Umbilikal kord 2 arter (deoksijenize kan) 1 venden (oksijenize kan) oluşur. Genellikle sağ umbilikal ven
kaybolur ve sol umbilikal ven açık kalır, damarların etrafında ekstrasellüler matrix olan Wharton jeli
bulunur. Umbilikal kordun en sık gözlenen anomalisi tek umbilikal arterdir, çoğul gebelikte daha sıktır
ve beraberinde % 30 fetal yapısal defekt vardır. Kordon 30-100 cm uzunluğunda (ort. 55 cm), 0.8-2 cm
kalınlığındadır.

Plasental madde geçişi

1.Pasif diffüzyon: O2, CO2, elektrolitler, yağ asitleri, anestezik gazlar, molekül ağırlığı < 500
dalton moleküller ve birçok ilaçlar (heparin hariç) bu şekilde geçer. Đnsülin, steroid hormonlar ve
tiroid hormonları daha az miktarda geçiş gösterir.
2. Kolaylaştırılmış diffüzyon: Glukoz
3.Aktif transport: Esansiyel aminoasitler, suda eriyen vitaminler (askorbik asid), iod, demir,
kalsiyum ve fosfor.
4.Pinositoz: Bazı kompleks proteinler, yağlar (LDL) ve IgG ve hatta bazı virüsler yüzey reseptörleri
aracılığı ile pinositoz yolu ile geçerler.

PLASENTAL HORMONLAR

42
 43

KADI N DOĞUM

hPL Đnhibin GHRH

hCG Aktivin Östrojenler
ACTH Atrial natriüretik peptid Progesteron
GH varyantı TRH Leptin
PTH benzeri GnRH Nöropeptid-Y
Kalsitonin CRH Oksitosin
Relaksin Somatostatin

Human koryonik gonadotropin (hCG):

En önemli etkisi corpus luteumun fonksiyonuna devam etmesini sağlamaktır. Buna ek olarak
fetusun testislerinden testosteron salınımını direk olarak uyarır. Normalde LH etkisi altında
bulunan leydig hücreleri 4 aydan önce hipofizin çalışmaması nedeniyle LH’dan yoksundur, bu
dönemde hCG, erkek fetusun maskülinizasyonunu sağlar. Maternal tiroid bezini de uyarıcı etkisi
bulunur. Bu etkisini tiroid hücrelerindeki TSH reseptörlerine bağlanarak yapar ve hCG’nin çok
arttığı durumlarda (molar gebelikler) klinik hipertiroidi ortaya çıkar. Diğer fonksiyonları, corpus
luteumdan relaksin salgılatması, uterin vasküler vazodilatasyonu arttırması ve myometrial
hücrelerin relaksasyonudur.
Đmplantasyondan sonra 60-70. güne (10. hafta) kadar artarak pik yapar. Daha sonra 14-16.
haftaya kadar düşerek en alt seviyeye iner ve 20-30. gebelik haftaları (gw) arasında hafif bir
yükselme gösterir. Doğumdan sonraki 10-14. günde maternal serumda 5 mIU/ml’nin altına düşer.
Gebeliğin ilk 10 haftasında ikiye katlama süresi yaklaşık 48 saat.

Human plasental laktojen (hPL):

Büyüme hormonu benzeri etkileri ve yapısı (% 96’sı ortak) nedeniyle koryonik
somatomammotropin olarak da adlandırılır. Yarı ömrü 10-30 dk. Salınımı plasenta kütlesi ile direk
orantılıdır. Üçüncü gw.dan itibaren salınımı başlar ve 34. gw.da pik yapar. Termde >1 gr/gün
salgılanır ve insanda en fazla miktarda salgılanan hormondur. hPL eksik olduğu halde başarıya
ulaşmış gebelikler bildirildiğinden fonksiyonu net değildir. Bilinen fonksiyonları;

- Lipoliz yoluyla fetusa besin amaçlı serbest yağ asitlerinin sağlanması

- Maternal glukoz kullanım inhibisyonu ile fetusa daha fazla glukoz sunulması
- Anti-insülin etkiyle maternal insülin seviyelerinin yükselmesi ve protein sentezi artışı ile fetüse
aminoasit sağlanması
- Potent bir anjiogenik hormon olup fetal vaskülarizasyonu artırması.

Koryonik CRH ve ACTH:

Maternal ACTH plasentayı geçemez. Kortikosteroidler ile baskılanmaz, fetal akciğer gelişimi ile
doğumun başlamasından sorumludur. Glukokortikoidler, hipotalamusta (-) feedback ile CRH’ı
baskılar, trofoblastlarda (+) feedback ile CRH salınımını artırırlar.

Relaksin:

43
 44

KADI N DOĞUM

Yapısal olarak insülin ve IGF’e benzer. Korpus luteum, desidua, fetal membranlar, plasenta ve az
miktarda myokarddan salınır. Etkisi myometriumun kontraktilitesini önlemektir.

Leptin:
Hem sitotrofoblast hem de sinsityotrofoblastlarca salgılandığından gebelikte miktarları oldukça
yüksektir. Leptin, kemik gelişimini ve immün fonksiyonları regüle eder. Fetal leptin seviyeleri,
fetusun gelişimi ve doğum ağırlığı ile doğrudan korelasyon gösterir.

Progesteron:
Đlk 8 hafta hCG stimülasyonu ile korpus luteumdan, bu haftadan sonra plasentada
sinsityotrofoblastlardan üretilir. Geç gebelikte günde 250 mg üretilmektedir. Progesteron sentezi
östrojenin aksine fetal iyilik halinden etkilenmez ve fetal ölümle hemen düşmez. Progesteron
annede ve fetusta ekstraadrenal olarak deoksikortikosterona dönüştürülür.

Östrojenler:
Gebelikte temel östrojen östrioldür (E 3). Biosentezinde plasenta, fetal adrenal gland ve
karaciğerinin önemli rolleri vardır.

Plasentada, 17-alfa-hidroksilaz ve 17-20 desmolaz enzimi yoktur ve asetattan kolesterol de

sentezleyemez. Trofoblastik östrojen sentezinde kolesterol ve progesteron prekürsör değildir.
Fetal adrenalde steroid hormon üretiminde kullanılan ana prekürsör kolesteroldür ve fetus kendi
kolesterolünü karaciğerinde üretir. Fetus adrenalinde 3βHSD enzimi bulunmaz. Bu nedenle
pregnenolon, progesterone çevrilemez. Ancak fetal adrenal glandda steroid sülfotransferaz
aktivitesi çok fazladır. Bu nedenle fetal adrenalin temel steroidleri DHEA-S ve pregnenolon
sülfattır. DHEA-S, sadece intrauterin dönemde fetal karaciğerde bulunan ve doğumdan sonra
kaybolan 16α-hidroksilaz enzimi ile 16α hidroksilasyona uğrayarak plasentaya gelir. Plasentada
DHEA-S’ın östradiole dönüşümü 4 basamakta gerçekleşir. Bu dönüşümde rol alan tüm enzimler
sinsityotrofoblastların içinde bulunur.

1.Plasentada steroid sülfataz enzimi var ve konjuge DHEA-S (16α-OH-DHEAS)’ı DHEA’a çevrilir.
2.Sonra DHEA, plasentada 3βHSD enzimi ile androstenediona dönüşür.
3.Plasental sitokrom P450 aromataz ile östrona (E1) çevrilir.
4.Son olarak plasental 17βHSD enzimi ile östron, östradiole (E2) dönüşür.

Fetusa gelen östrojenler fetal karaciğerde hidroksilasyonla inaktive edilir ve

çocuğu feminizasyondan korur. Bu süreçte östriol, östetrole (E4) indirgenir. Östetrolün
hepsi feto-plasenter ünitede üretilir ve II. Trimesterden sonra yükselmeye başlar, 40.haftada pik
yapar. Östetrolün östrojenik aktivitesi yoktur. Gebelikte östrojen aktivitesini nötralize ettiği için
antiöstrojen olarak kabul edilmektedir. Fetusun, özellikle de fetal beynin, çok miktarda serbest
östojene maruz kalmasını engeller. Her ne kadar östetrol tamamen fetal kaynaklıysa da fetal
durum değerlendirmesinde yardımcı değildir.
E2 ve E1 biosentezinde anne ve fetus birlikteliği söz konusu iken E 3 sentezinde plasenta ve fetus
birlikteliği vardır. Bu nedenle de E 3 fetoplasenter ünitenin normal çalışıp çalışmadığının bir
göstergesidir. Gebe idrarında atılan östrojenlerin % 85’ni E 3 oluşturur.

44
 45

KADI N DOĞUM

E3’ün azaldığı durumlar E3’ün arttığı durumlar

- Fetal ölüm - Eritroblastozis fetalis
- Fetal anensefali - Çoğul gebelikler
- Fetal adrenal hipoplazi
- Fetal-plasental sülfataz eksikliği
- Fetal-plasental aromataz eksikliği
- Trizomi 21 (Down sendromu)
- Fetal LDL kolesterol sentez bozukluğu
- Maternal glukokortikoid kullanması
- Maternal addison hastalığı
- Molar gebelikler (komplet molde fetüs yok)

GEBELĐK TEŞHĐSĐ

Gebeliğin pozitif (kesin) bulguları:

1. Fetal kalp atımının duyulması (dopplerle 8, fötoskopla 18. gw)
2. Muayeneci tarafından fetal hareketlerin hissedilmesi
3. Fetüsün sonografik - radyografik olarak görülmesi.

GEBELĐK TESTLERĐ

1. β-hCG
Sensitif bir test ile ovulasyondan 8-9 gün sonra maternal serumda veya idrarda saptanabilir.
Yarılanma ömrü 1.5 gündür. LH ile hCG’nin beta zincirinin % 96 benzerlik göstermesi nedeniyle
gebelik testlerinde hCG’nin beta subünitine spesifik antikorlar geliştirilmiştir. Kanda heterofil antikor
varlığında veya proteolitik enzimlerin varlığında en hassas testlerde bile gebelik olmaksızın β-hCG
yüksek olarak saptanabilir (fantom hCG).

Đmmunolojik testlerde yanlış pozitif sonuçların nedenleri:

1. Siklus ortasındaki LH piki sırasında,
2. Fenotiazinler, antidepresanlar, antiparkinsonlar, antikonvülsanlar ve hipnotik ilaçlar LH
yapımını arttırdıkları için; kullanımları sırasında,
3. Proteinüride, aglütinasyon inhibisyon testlerinde, anti-hCG partikülü inaktivite edileceği için
aglütinasyon meydana gelmez,
4. Đndüklenmiş veya spontan menopozda LH artışı nedeniye,
5. Hipotiroidide yanlış (+)’liğin nedeni artmış TSH sekresyonudur.
6. Kanda makroglobülin (IgM) yüksekse test (+) çıkabilir.

Đmmunolojik testlerde yanlış negatif sonuçların nedenleri:

1. Gestasyonel yaşı 6 haftadan küçük gebelerde hCG düzeyi düşük olabilir.
2.Trofoblastik dokunun hayatiyet kaybı (inkomplet abort, iu ex fetus).
3. Ektopik gebeliklerde ve abortus imminensde yanlış (-) sonuç alınabilir.

45
 46

KADI N DOĞUM

2. Erken gebelik faktörü (PAPP-C / SP1)

Fertilizasyondan 26 saat sonra pozitifleşir ve pozitifleşen ilk belirteçtir. Gebelik implante olmaz
veya abort olursa 24 saat içinde negatifleşir.

3. Progesteron
< 5 ng/ml ise intrauterin yada ekstrauterin gebelik olamaz.
> 25 ng/ml ise % 98 intrauterin sağlıklı bir gebelik vardır.
5-25 ng/ml arası tanı güç. Gebelik var ancak bir ektopik gebelik şüphesi uyandırır.

En sık raslanan yapısal doğum defekti kalp anomalileridir, bunlar sıklıkla poligenik, multifaktöryel
kalıtım gösterirler, en fazla tekrarlama özelliği olan fetal kardiyak anomali atrioventriküler septal
defektlerdir.

KROMOZOMAL ANOMALĐLER
Tüm konjenital anomalilerin % 20’sinde kromozom anomalisi vardır. Kistik higromada bu oran %
70’dir (en yüksek). Kistik higroma genellikle Turner sendromu (% 75) ile birliktedir ve lenfatik
obstrüksiyon sonucu gelişir. Bununla birlikte trizomi 21, 18 ,13 ve Noonan sendromunda da izlenebilir.
Canlı doğumlarda kromozomal anomaliler içinde en sık dengeli translokasyonlar izlenirken, bunu
sırasıyla otozomal trizomiler ve seks kromozom anomalileri izler.
Anöploidi; Kromozom sayısındaki anormallikleri ifade eder. Monozomi (kromozom sayısında bir
eksilme), trizomi (kromozom sayısında bir artış) ve poliploidi (anormal haploid kromozom artışı) bu
grupta sayılabilir. Anöploidi patofizyolojisi tam olarak aydınlatılmamış olsa da, birçok trizomi ve non-
mozaik monozomi mayoz anormallikleri sonucu gelişmiştir.

Aneuploidi Riski ile Đlişkili Major Yapısal Fetal Malformasyonlar

Defekt Aneuploidi riski
Kistik higroma %60-75

46
 47

KADI N DOĞUM

Hidrops %30-80
Hidrosefali %3-8
Kardiyak defektler %5-30
Diafragma hernisi %20-25
Omfalosel %30-40
Duodenal atrezi %20-30
Tek umblikal arter minimal
Gastroşizis minimal
Barsak obstrüksiyonu minimal
Hydranensefali minimal

Paternal Etki;
Paternal yaş ile anöploidi riski arasında ilişki yoktur. Bununla birlikte ileri baba yaşı yeni mutasyon
gelişimini ve otozomal dominant hastalıkların oluşumunu ve erken gebelik kaybını artırır. Baba
yaşının artışı ile Marfan sendromu, akondroplazi, tanatoforik displazi ve osteogenezis imperfekta
riski artar. Paternal kaynaklı kromozom anomalileri, gebelik mikroinjeksiyon (ICSI) yöntemi ile elde
edilmiş ise artar (Y kromozom delesyonları).

Otozomal trizomiler
Trizomi 21 (Down sendromu): Yenidoğanda görülme sıklığı 1/800-1000 civarındadır. Canlı
doğumlarda en sık rastlanan kromozom anomalisi olduğu için, gebelikte en sık taranan
kromozom anomalisidir. Down sendromuna eşlik eden anomaliler; en sık kardiyak anomaliler
(sıklıkla endokardiayal yastıkçık defekti) izlenir. Bununla birlikte mental retardasyon (IQ=25-50),
gastrointestinal atreziler, çocukluk döneminde lösemi ve tiroid hastalıkları. Down sendromu
rekürrens riski genç annelerde %1’dir. Down sendromlu kadınlar çocuk doğurabilir ve bu olguların
çocukların 1 ⁄ 3’ünde Down sendromu gelişir. Down sendromlu erkekler ise hemen tamamen
sterildir.

Trizomi 18 (Edward sendromu):

Yenidoğanda görülme sıklığı 1/8000’dir. Sıklıkla ilk 10 hafta içinde gebelik kaybı gelişir. Canlı
doğumlarda ise genellikle IUGR izlenir. Trizomi 18 olguları genellikle ilk yıl içinde kaybedilir.
Oldukça letal seyirli bir anomali olduğundan gebeliğin sonlandırılması düşünülebilir.
Trizomi 13 (Patau sendromu): Yenidoğanda görülme sıklığı 1/20000’dir. En sık rastlanan
anomali kardiyak defektlerdir. Bunu holoprozensefali izler. Doğumu takiben ortalama yaşam
süresi 3 gündür ve olguların % 90’ı 1 ay içinde ölür

SEKS KROMOZOM ANOMALĐLERĐ

47,XXX ve 47,XXY (Klinefelter sendromu),
45,X0 (Turner sendromu): Yaşamla bağdaşan tek monozomi

Genetik Testler
A. Sitogenetik analiz:
Bölünebilen hücre veya hücreler kullanılır. Bu hücreler metafaz aşamasında
durdurulur ve kromozomlar boyanarak incelenir. Hücrenin bölünme hızına göre
sonuçlar değişir. Amniosentez sonrası elde edilen fetal hücrelerin (amniosit)
bölünmesi için gereken süre 7-15 gündür.

47
 48

KADI N DOĞUM

B. Floresan in-situ hibridizasyon (FISH):

Hızlı sonuç verir ancak sitogenetik analizin yerini tutmaz. Spesifik poliploidi
tanısında kullanılır ancak kromozom duplikasyonları ve delesyonları hakkında bilgi
vermez. En sık trizomi 21, 13 ve 18 tanısında kullanılır.
C. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR):
Bu teknik ile herhangi bir DNA parçasının veya genin çok kısa zamanda milyonlarca
kopyası oluşturulur.
D. Southern Blot:
Bir veya birkaç DNA bölgesinin, birçok DNA bölgesi arasından ayrılmasında kullanılır.
Eğer bu işlem RNA için yapılacak ise adı Northern blot, proteinler için kullanılacak
ise Western blottur.

GENĐTAL TRAKTUS

Uterus:
Gebelik öncesi ağırlığı 50-70 g.dan gebelikte 800-1200 gr’a., iç hacmi 10 ml.den 5-20 lt’ye,
boyutları 6x4x2 cm.den 20x25x22.5 cm’ye ulaşır. Büyüme, gebeliğin erken döneminde,
östrojen ve progesteron etkisiyle, ilerleyen dönemlerde büyüyen gebelik ürününün yaptığı
basınç etkisiyle, asıl olarak myositlerin hipertrofisi ve esnemesi sonucu olur ancak hiperplazi
de görülür. Uterin büyüme en çok fundustadır ve plasentanın yerleştiği tarafta daha belirgindir.
Uterus 12. haftada pelvis dışına çıkar, soldaki sigmoid kolon nedeniyle sağa deviedir. Gebeliğin
20. haftasında umbilikus hizasına gelir ve 36. haftada ksifoide uzanır. Angajman olunca yavaşça
aşağı iner. Uterus, büyük damarlara (v.cava inf, aort) bası yaptığından sırtüstü yatışta supin
hipotansiyon gelişir, hasta yan çevrilmelidir.
Düz kas hücreleri kollajen fibrillerden oluşan bir ağ ile kaplıdır ve bu ağ kontraksiyon kuvvetini
iletir. Kas hücreleri üç tabakadan oluşur. Dış, iç ve orta tabaka. Orta tabaka damarlar tarafından
yoğun olan ana tabakadır. Myometrium, iki kurveli olup 8 şeklindedirler. Doğum sonrası
kanamanın durdurulmasında en önemli hemostatik mekanizma, myometriumun kasılarak

48
 49

KADI N DOĞUM

katlar arasındaki damarları oklüze etmesidir.

Uterus, 1. trimestrden sonra irregüler olarak kasılır, güçleri 5-25 mmHg olan bu kasılmalar
Braxton-Hicks kontraksiyonlarıdır ve servikal dilatasyon ve silinmeye yol açmaz.
Term uterusta kan akımı 600 ml/dk.dır. Gebe uterus vasküler yatağı, katekolaminlere sistemik
yataktan daha duyarlıdır ve katekolaminler akımı azaltır. Angiotensin II’ye dirençlidir ve
vazopressör etki gösteremez. Nitrik oksit kuvvetli vazodilatatördür.

Servix:
Gebelikte yumuşama ve siyanoz görülür. Vaskülarite artar, glandüler hiperplazi olur. Metaplaziye
bağlı eversiyon olur. Kanal mukus plak ile kaplıdır. Bu plak doğumdan önce atılır (nişane).

Vajen ve perine:
Vaskülarizasyon artışı ve hiperemi görülür. Mukoza kalınlığı artar. Bağ dokuda gevşeme oluşur.
Düz kas hücrelerinde hipertrofi olur. Beyaz kalın bir akıntı görülür. pH 3.5-6 arası asittir.
Histopatolojide küçük intermediate hücreler (naviküler hücreler) ve stoplazmasız veziküler
nükleuslar (çıplak nükleus) görülür.

Over:
Ovulasyon durur, foliküller küçülür. Korpus luteum gebeliğin 8. haftasına kadar progesteronun ana
kaynağıdır. Bu haftadan sonra progesteron salınımı düşerken relaksin salınımı devam eder.

Gebelik luteoması;
luteinizasyonun abartılı gelişmesi ile oluşan ovaryan solid kitledir, neoplazi değildir. Gebelikten
sonra geriler. Maternal virilizasyona neden olabilir. Dişi fetüsün virilizasyonu, plasental
aromatizasyonla engellenir.
Teka lutein kisti (hiperreactio luteinalis); luteoma gibi maternal virilizasyona neden olabilir,
hCG’nin aşırı yüksek olduğu durumlarda (molar gebelik, hipertiroidi) görülebilir. Doğumdan sonra
geriler.

DERĐ

Hiperpigmentasyon:
Areola ve genital bölgede hiperpigmentasyon vardır. MSH artışına bağlıdır. Linea albada
hiperpigmentasyona linea nigra denir.

Kloazma (gebelik maskesi):

Alın, yanaklar ve burun kökünde maküler hiper-pigmentasyondur. Doğumdan sonra geriler ancak
kalıcı da olabilir.

Telanjiektazi, palmar eritem, spider anjioma:

Artan östrojene bağlıdır. Postpartum dönemde kaybolurlar.

Stria gravidarum:
Kollajen kırılmasına bağlıdır. Karın alt bölgeleri, uyluk iç yüzü ve aksiller bölgelerde meydana gelir.
Doğum sonrası solar ama tamamen geçmez.

49
 50

KADI N DOĞUM

MEME
Gebelerde meme hassasiyeti ve ağrısı sıktır. Meme hacmi büyür, venleri belirginleşir. Meme başı
büyür, pigmente olur ve erektil hale gelir. Đlk aylardan sonra kolostrum gelebilir. Areolada hipertrofik
sebase bezler görülür ve bunlara Montgomery bezleri denir. Karındaki gibi strialar oluşabilir. Gebelik
sırasında meme boyutlarındaki artıştan kan damarlarının, bağ ve myoepitelyal dokunun hipertrofisi,
yağ birikimi, sıvı-elektrolit retansiyonu sorumludur.
Laktasyonun başlaması ve sürdürülmesi için intakt bir hipotalamo-hipofizer aks gereklidir.
Laktasyonda prolaktin anahtar rol oynar ve gebelik boyunca da artar. Ancak laktasyonun doğumdan
önce başlamaması için devamlı olarak östrojen, progesteron ve hPL tarafindan baskılanır. Laktasyon
doğumdan sonra bu hormonların seviyelerinin ani düşüşü ile başlar. Progesteron, PRL’in �2
laktalbumin sentezletici etkisini antagonize eder.

Meme gelişimi ve laktasyon ile ilgili hormonlar

Mammogenez Laktogenez Galaktogenez
Meme gelişimi Süt salınımının başlaması Süt salınımının sürdürülmesi
Östrojen Prolaktin Emme (Oksitosin+Prolaktin)
Progesteron Đnsülin Büyüme Hormonu
Prolaktin Glukokortikoidler T4 ve Paratiroid hormon
Büyüme Hormonu Östrojen azalması Đnsülin
Epidermal Growth Factor Progesteron azalması Östrojen azalması
Glukokortikoidler hPL azalması Progesteron azalması
Đnsülin (?) Glukokortikoidler

METABOLĐZMA
Kilo artışı:
En çarpıcı fizyolojik değişikliktir. Normal kilo alımı ort. 12.5 kg.dır. Đlk trimestrde minimal bir artış
olur (1-1.5 kg). Daha sonra kilo artışı haftada 450 gr.dır. Ağırlık artışı üzerine en fazla etki eden,
fetal ağırlık ve maternal yağ depolanmasıdır

Gebelikte Ağırlık Artışının Dağılımı

Fetus 3400
Plasenta 650
Amniotik sıvı 800
Uterus 1000
Kan hacmi artışı 1500
Maternal yağ birikimi 3350
Đnterstisyel sıvı 1500
Meme dokusu 400
TOPLAM 12500 gr.

Enerji Metabolizması:
Enerji sırasıyla karbonhidratlar (4.4 kcal/g), yağlar (7 kcal/g) ve proteinden (4.2 kcal/g) sağlanır.
Gebelerde ilk kaynak glikojen, daha sonra yağlardır. Açlık halinde serbest yağ asitleri, trigliseridler
ve kolesterol yükselir ve bu durum hızlanmış açlık olarak adlandırılır. Eğer açlık uzun sürerse,

50
 51

KADI N DOĞUM

enerji kaynağı olarak glukoz yerine yağların kullanımı daha da artar ve kısa sürede ketonemi
gelişir. Fetus, sirkülasyonun oluşmasından önce enerjiyi, sadece anaerobik glikolizle elde eder,
fakat embryonik yaşamın 21. gününde sirkülasyon başlar ve Krebbs siklusu önemli olur.
Yetişkinlerin tersine yağ asidleri fetus için anlamlı bir enerji kaynağı değildir.

Protein metabolizması:
Gebelikte total protein, albümin ve kolloid basınç aniden düşer. Total globulin konsantrasyonu
artar. Bağlayıcı proteinler, transferrin azalır. Fetus, plasentadan geçen aminoasitleri kullanarak
protein sentezler. Aminoasitlerin çoğunun konsantrasyonu maternal plazmada azalmıştır ancak
glutamik asit ve alanin düzeyleri artar

Karbonhidrat metabolizması: Gebelik,

- Hafif açlık hipoglisemisi
- Postprandial hiperglisemi ve
- Hiperinsülinemi
- Đnsülinin glukoza yanıtında artış ile karakterizedir.
Đnsülin sekresyonunda artış vardır (pankreas β hücrelerinde hiperplazi ve hipertrofi).
Artan östrojen, progesteronun yanı sıra hPL etkisiyle sonucu ortaya çıkan serbest yağ
asitleri dokularda insülin rezistansına neden olur, plasental insülinaz da bu etkiyi
artırır. Gebelikte insülin etkisi maskelendiği için latent diabet belirginleşir veya
varsa diabet ağırlaşır.
Gebelikte glukozun glomeruler filtrasyonu artarken tübüler reabsorbsiyonu minimal
azalır. Gebelerin yarısında fizyolojik glukozüri görülür.

Lipid metabolizması:
Gebelik boyunca plazma lipidlerinde artış olur. Trigliseridler, total kolesterol, VLDL, LDL,
apolipoprotein B, fosfolipidler ve serbest yağ asitleri artar, Lipoprotein A ise azalır. HDL 2 artarken
HDL3 nisbeten değişmeden kalır. Apolipoprotein A 1 (HDL’nin önde gelen proteini) 3. trimestrde
artar.
Su ve mineral metabolizması: Termde total vücut suyu artar. Ekstrasellüler sıvı artışı yaklaşık
6.5 litredir. Osmolalite 10 mOsm/kg azalır. Maternal ağırlık ve kilo alımındaki artış, bebeğin doğum
kilosunu artırır ancak nedeni açık değildir. Maternal su miktarı, doğum kilosunun belirlenmesinde
yağ miktarından daha önemlidir.

Gebelikte artan plazma hacmine rağmen olasılıkla vazodilatatör prostaglandinlerin etkisiyle oluşan
sistemik vasküler rezistans düşmesi, renin-anjiotensin sistemini aktive eder. Renin substrat
(anjiotensinojen) ve anjiotensin artar. Anjiotensin II’ye duyarlılık azalmıştır. Erken gebelikten itibaren
serum aldosteron düzeyi artar. Gebelikte aldosteron ve mineralokortikoidlerin artması sonucu
potasyum kaybı beklenirken, gebe potasyum kaybına dirençlidir. Aldosteron, sodyumun
reabsorbsiyonunda ve kaybının önlenmesinde anahtar rol oynar.
Atrial natriüretik peptid (ANP), atrial miyositler tarafından sekrete edilir ekstrasellüler sıvı hacminin
regülasyonunda görevlidir. Atrial distansiyon ve damar çeperinde oluşan gerilme salınımını artırır.
Renin-anjiotensin sisteminin antagonistidir ve diüretik, natriüretik ve vazorelaksandır. Gebelikte,
artan sıvı hacmi nedeniyle özellikle 1. trimestrde ve supin pozisyonda düzeyi yükselir.

Sodyum ve potasyum:

51
 52

KADI N DOĞUM

Glomerüler filtrasyon ve tübüler reabsorbsiyon artar. Sonuçta, bu iki elektrolitin total birikimi
artmasına rağmen plazma volümündeki belirgin artış nedeniyle serum konsantrasyonları hafifçe
azalır.

Kalsiyum ve magnezyum:
Çoğunluğu gebeliğin ikinci yarısında olmak üzere fetusa geçer. Bunun sonucunda anne plazma
kalsiyumu, magnezyumu ve inorganik fosfatları azalır. Total kalsiyum düzeyi azalırken, iyonize
kalsiyum düzeyi değişmez. Diyetteki kalsiyumun absorbsiyonunu arttırmak için 1.25
dihidroksikolekalsiferole ihtiyaç vardır. Hipertansif gebede, kalsiyum replasmanı tansiyonun
düşmesine yardımcı olur. Kalsiyum ve D vitamini diyetle karşılanabilir.

Çinko ve bakır:
Gebelikte çinko seviyeleri azalırken bakırın serum düzeyleri gebelikten önceki duruma göre 2-3 kat
artar. Seruloplazmin düzeyleri de artmıştır.

Vitaminler
Karotenoidler (provitamin A) ve tokoferol (E vitamini) artar. Retinol (A vitamini), askorbik asid (C
vitamini), folat, tiamin (B1 vitamini), Vit B12, Vit B6, biotin, riboflavin ve nikotinik asit azalır.

HEMATOLOJĐK SĐSTEM
Maternal kan volümü gebelik öncesine göre % 40 - 45 (1600 -1700 ml.) artar. Artış, daha çok
plazmada olmakla beraber eritrosit miktarı da artar (ort. 450 ml). Kemik iliğinde orta derece eritroid
hiperplazi vardır. Plazma volümündeki belirgin artış nedeniyle hemoglobin konsantrasyonu ve
hematokrit hafif azalır (dilüsyonel anemi).
Ciddi maternal demir eksikliğinde dahi plasenta, maternal demiri fetal kompartmana taşır ve fetal
hemoglobin üretimi etkilenmez

Demir:
Gerek fetus ve plasenta, gerek GĐS’ten kayıplar ve gerekse maternal eritrosit yapımı için gebelikte
demir ihtiyacı artar. Serum ferritin düzeyi demir deposu için güvenilir bir yöntemdir ancak gebelikte
yanıltıcı olabilir. Bu nedenle gebelikte demir eksikliği tanısı transferrin satürasyonuyla konur.
(satürasyon < %16 olması).
Gebelik öncesi non-anemik olan ve gebelikte demir replasmanı yapılmayanlarda; Serum demir
düzeyleri, I. trimestrde amenoreye bağlı olarak artar, ancak artan ihtiyaç nedeniyle II. ve III.
trimestrde azalır. Serum ferritin düzeyleri de benzer değişiklikler gösterir ancak düşüşler daha
belirgindir. Transferin düzeyleri ise I. trimestrde değişmez ancak sonraki dönemlerde giderek artar.
Bu nedenle gebeler, demir içeren gıdalara yönlendirilmelidir. Normal bir diyet 14 mg/gün demir
içerir ve bunun % 5-10’u emilir. Gebelikte emilim % 40’a çıkar. Emilim için demir, mutlaka ferröz
forma dönüştürülmelidir. Gebelikte artan demir ihtiyacı, gıda ile karşılanamaz bu nedenle
günlük 30 mg elementer demir verilmelidir.

Folat:
Gebelikte folik asit ihtiyacı 400-800 µgr/gün’dür. Aktif transportla fetusa taşınır. Gebelikte seviyeleri
azalır. Eksikliği megaloblastik anemi, NTD, preeklampsi, ablasyo plasentaya yol açabilir.

52
 53

KADI N DOĞUM

Vitamin B : 12

Aktif olarak fetusa taşınır. Gebelikte azalır. Gebe vejeteryan değilse diyetle karşılanabilir.

Gebelikte Kan Hücrelerindeki Değişiklikler

Lökosit* Artar Eritrosit frajilitesi Artar
Nötrofil Artar MCHC Değişmez
Lenfosit Değişmez MCV Hafif artar
Trombosit** Hafif azalır Hematokrit Azalır
Eritrosit Artar Hemoglobin Azalır
Sedimentasyon Artar Bazofil Azalır
* 30. gw.da max., normali 9.000/mm3, eylemde 25-40.000/mm3
** Trombopoez bir taraftan artarken trombosit tüketimi de artar

Koagülasyon faktörleri:
Gebelikte sedimantasyon artışının en önemli nedeni fibrinojen (faktör I) artışıdır (250-400 mg/dl
iken 600 mg/dl. olur). Gebelikte koagülasyon artmış, fibrinoliz azalmıştır. Antitrombin III aktivitesi
de azalmıştır. Gebelikte tromboza eğilim artar.

F I, V, VII, VIII, IX, X, XII artar

F XI, XIII (fibrin stab. faktör) azalır
F II (protrombin) değişmez

Đmmunolojik faktörler
Gebelikte immün yetmezlik gözlenmemekle birlikte sellüler (daha belirgin) ve hümoral immunite
azalır. Đmmünitedeki bu değişim maternal tolerans olarak adlandırılır. Gebelikte ortalama lökosit
sayısı 15.000/ml’dir, bununla birlikte 25.000/ml düzeyine kadar yükselebilir. PMN lökosit
kemotaksik fonksiyonlarında 2. trimesterden itibaren azalma izlenir ve bu evrede otoimmun
hastalıklarda geçici düzelmeler gözlenebilir. CRP düzeyleri özellikle doğum eyleminde belirgin
olmak üzere yükselir. Servikal sekresyonlarda IgG ve sIgA düzeyleri artar böylece asendan
enfeksiyona direnç sağlanır.

KARDĐOVASKÜLER SĐSTEM
Kalp:
Son trimesterde yukarı itilir. Öne doğru rotasyona uğrar ve sol kenar laterale doğru yer değiştirir.
Hacmi % 10-12 artar. Bütün sesler artmış ve birinci kalp sesi çiftleşmiştir. Sistolik üfürüm normal
olup, diastolik üfürüm normal değildir ve araştırılmalıdır. Kardiak output 6 lt/dk.dır. Gebelik

53
 54

KADI N DOĞUM

boyunca % 30-50 artan output, en fazla, doğumu takip eden 10-30 dk içinde artar. Gebelikte
enerjiyi en çok tüketen kardiak faaliyetlerdir. EKG’de QRS komplekslerinde düşük voltaj, derin Q
dalgaları, T dalgalarında düzleşme veya inversiyon, ST segmentinde depresyon görülebilir. Atrial
ve ventriküler ekstrasistoller sıktır. Kalp hızında artış (ort. % 10) gebeliğin yapmış olduğu (+)
inotropik etki ile oluşur. Kalp hızı > 100 atım/dk olursa araştırılmalıdır.

Kan basıncı:
Gebelikte, sistolik ve daha belirgin olarak diastolik basınç ilk iki trimestrde azalır ancak
termde gebelik öncesi döneme yükselir. Periferik vasküler rezistans ve pulmoner vasküler
rezistans azalır. Bu kısmen bir arteriovenöz şant gibi davranan plasentanın varlığına kısmen de
östrojen, progesteron, PGE2 ve PGI2 gibi periferik vazodilatatör artışına bağlıdır. PGI 2’deki artış
anjiotensine rezistansı sağlar. Gebe sırt üstü veya yan yattığında, kan basıncı oturuş pozisyonuna
göre düşüktür. En uygunu sol yan yatıştır. Gebelikte ayaklarda venöz dönüş azalır ve femoral
venöz basınc artar.

Ort. kan basıncı (36 gw.) değişmez

PCWP değişmez
CVP değişmez
Nabız artar
Kardiyak output (CO) artar
Sistemik vasküler rezistans azalır
Pulmoner vasküler rezistans azalır
Kolloid basınç azalır

SOLUNUM SĐSTEMĐ
Kostalar dışa doğru açılır, diafram 4 cm. kadar yükselir. Gebelikte solunum hızı fazla değişmez. Ancak
tidal volüm, dakikalık ventilatör volüm ve dakikalık oksijen uptake’i belirgin oranda artar. Maksimum
solunum kapasitesi ve zorlanmış vital kapasitede belirgin değişiklik olmaz. Rezidüel fonksiyonel
kapasite ve rezidüel volüm ise yükselen diafram nedeniyle azalır. Akciğer kompliansı gebelikten
etkilenmez. Progesteronun etkisiyle pulmoner damarlarda rezistans azalır.

Asid-baz dengesi:
Dakikalık ventilatör volüm arttığından arterial pCO 2 düşer. Arterial pO 2 değişmez. Arteriovenöz
oksijen farkı gebelikte bir miktar azalır. Buna karşılık HCO 3 kompansatuar olarak düşer. Böylece
gebelikte, hiperventilasyona bağlı hafif kompanse respiratuar alkaloz olur. Kan pH’ı 7.40’dan
7.44’e yükselir. Bu pH artışı oksijen dissosiasyon eğrisini sola kaydırarak maternal hemoglobinin
oksijene affinitesini arttırır. Maternal kandan fetusa oksijen geçişi azalmış ancak fetustan anneye
karbondioksit geçişi artmıştır. Gebelikte;

Artanlar Azalanlar Değişmeyenler

Tidal volüm Total AC kapasitesi Akciğer kompliansı

54
 55

KADI N DOĞUM

Dakika vent. volüm Rez. Fonks. kapasite Maks. solunum kap.

Dakikalık oksijen uptake Rezidüel volüm Vital kapasite

GASTROĐNTESTĐNAL SĐSTEM
Gastrointestinal yakınmalar gebelikte sıktır. Bulantı ve kusma (emezis gravidarum) gebelerin %
70’inde görülür, genellikle 16. haftaya kadar geçer. Nadiren (%1) dehidratasyon, ketonemi, ketonüri,
hepatorenal bozukluk ve elektrolit imbalansına neden olacak derecede şiddetli olur ( hiperemezis
gravidarum).

Hiperemezis gravidarum tedavisi:

Psikolojik destek, bulantı yapan yiyeceklerden sakınma, sık ve küçük öğünler, gece yatmadan proteinden
zengin atıştırma, ilaçlar (antiemetikler, B vitamini), gereğinde sıvı-elektrolit-kalori desteği.
6

Dişetlerinde hipertrofi ve hiperemi gözlenebilir (epulis) dolayısıyla dişetleri kolayca kanar. Nedeni,
artmış östrojen yada C vitamini eksikliği de olabilir. Gebelik, diş çürümesine veya kemik
kalsiyumunun mobilizasyonuna yol açmaz. Tükrük miktarı değişmez (ancak bulantı ile birlikte olan
yutma güçlüğüne bağlı olarak salivasyon artabilir).
Progesteronun etkisiyle GĐS düz kaslarında relaksasyon ve bunun sonucunda alt özafageal
sfinkterin gevşemesine bağlı reflü özafajit sık görülür.
Gebelikte gastrik asit salgısı azalır, mukus salgısı artar, aktif ülser nadiren görülür. Mide boşalması
katılarda uzar sıvılarda değişmez.
Barsak motilitesinde azalma ve kolonda relaksasyon su ve tuz emiliminin artmasına ve
konstipasyona yol açar. Bası ve konstipasyon nedeniyle hemoroid sıktır.
Gebelikte safra taşı oluşumu kolaylaşır. Bunun nedeni safra kesesinin azalmış kontraktilitesi ve
safranın yoğunlaşmasıdır. Đntrahepatik kolestaz ile safra tuzları ciltte birikir ve tüm vucutta kaşıntı
ortaya çıkar (pruritus gravidarum). Gebelerde, kolesterol arttığından en sık kolesterol taşlarına
raslanır. Karaciğer fonksiyon testlerinin çoğu normal sınırlardadır ancak serum alkalen fosfatazı 2
kat artar (plasental sentez artmıştır). Bromsulfoftalein (BSP) klirensi azalmıştır.

ÜRĐNER SĐSTEM
Gebelikte her iki böbrekte % 30 hacim artışı olur. Renal pelvis 60 ml.lik bir hacime ulaşır (gebelik dışı
dönemde normali 10 ml’dir). Üreterler dilate olur ve idrar akımında yavaşlama enfeksiyona yatkınlığı
arttırır. Gebe uterusun basısı ve dekstrorotasyonu nedeniyle sıklıkla sağ tarafta hidroüreter ve
hidronefroz görülebilir.
Glomerüler filtrasyon hızı (GFR) erken gebelikten itibaren % 50 artar. Kreatinin klirensi artar ve
serum kreatinin, üre ve ürik asit seviyeleri % 25 azalır. Aminoasitlerin idrarla atılımı gebelikte artar.
Gebelik dışında fizyolojik proteinüri için üst sınır 150 mg/gün iken gebelikte 300 mg/gün.
Gebelikte mesane içi basınç artarken, mesane kapasitesi azalır (pollaküri). Günlük idrar hacmi
genellikle değişmez.
Preeklampside ise GFR azalmasına bağlı olarak serum ürik asit düzeyi artmıştır. Preeklampsinin ilk
biyokimyasal belirteci ürik asit düzeylerinde artıştır.

55
 56

KADI N DOĞUM

ENDOKRĐN SĐSTEM
Hipofiz hacim olarak en çok büyüyen endokrin bezdir (%135).
Yüksek östrojen etkisiyle tiroid bağlayıcı globülin 3. haftadan sonra artmaya başlar, 12-14.haftalarda
pik yapar ve daha sonra terme kadar plato çizer. Bunun sonucunda total Tiroksin (T 4) ve total
triiodotironin (T3) artar, serbest tiroksin indeksi, serbest T 4, serbest T3 ve reverse T 3 ise değişmez.
Resin T3 alımı (uptake) azalır. Tiroid stimülan hormon (TSH) seviyeleri değişmez. Öte yandan; TSH
plasentadan geçemez. Plasenta, T 4, T3, ve rT3’e karşı yarı geçirgendir ancak TRH, IgG ve tiroid
reseptör antikorları (Tiroid stimulan immunglobülin, TSH bağlayıcı inhibitör immunglobülin, uzun etkili
tiroid stimülator), propiltiourasil, metimazol, iod, propranolol ve diğer beta blokerlere karşı geçirgendir.
Fetus, anneden ihtiyacı olan kalsiyum ve magnezyumu aldığından gebede her ikisi de azalır sonuç
olarak parathormonda reaksiyonel bir artış görülür (fizyolojik hiperparatiroidizm). Yüksek östrojen
etkisiyle barsaklarda kalsiyumun emilimi de artar.
Gebelerde kortikosteroid bağlayıcı globulin artmıştır bu nedenle CRH yüksekliğine bağlı kortizol
yükselmesi olsa da serbest kortizol yükselmez. Gebede östrojenler ve progesteron plasenta tarafından
yapılırken, aldosteron maternal adrenal glandda anjiotensin II uyarısı ile yapılır. Plazma progesteronun
21-hidroksilasyonu ile ekstraglandüler dokularda deoksikortikosteron sentezlenir.
Desidua yüksek miktarda PRL salgılar ancak ne işe yaradığı tam olarak bilinmez. Ön hipofizden
salınan PRL ile aynı yapıda iken, desidual salınımı P 4 indükler. Desiduadan salınan yüksek miktardaki
PRL sadece amnion sıvısı içinde bulunur (20-24. gebelik haftasında 10,000 ng/mL) ve dolaşıma
karışmaz, bu nedenle maternal plazma seviyesi 150-200 ng/mL ve fetusdaki seviyesi ise 350 ng/mL
dir.

Steroid hormonlar Gebe olmayan (mg/gün) Gebe (mg/gün)

17 � Östradiol 0.1-0.6 15-20
Östriol 0.02-0.1 50-150
Progesteron 0.1-40 250-600
Aldosteron 0.05-0.1 0.250-0.600
Deoksikortikosteron 0.05-0.5 1-12
Serbest Kortizol 10-30 10-20

Nörolojik sistem değişiklikleri; gebelikte en sık rastlanan nörolojik şikayetler; Karpal tünel sendromu
ve Bell’s palsidir. Geç gebelikte maternal hafıza düzeyinde ve serebral kan akımında azalma izlenir.

56
 57

KADI N DOĞUM

RUTĐN GEBELĐK TAKĐBĐ ĐTMASI

Takip periodları - Đlk 28 hafta ayda bir
- 36. haftaya kadar 2-3 haftada bir
- 36. haftadan sonra haftada bir
Đlk vizitte - Genetik, medikal, obstetrik ve psikososyal risk analizi
- Tahmini doğum tarihinin hesaplanması
- Genel fizik ve obstetrik muayene (tansiyon, kilo vb.)
- Ultrasonografi (TA-USG, TV-USG)
• Đntrauterin gebeliğin tesbiti
• Embryo sayısı, Gestasyonel yaş tayini
• Gestasyonel kese (GS) (5.hafta)
• Yolk Sac (6.hafta)
• Embryonik Disk (CRL) (7.hafta): en doğru sonuç.
• FKA (8.hafta)
- Laboratuar;
• Kan grubu, Rh tayini,
• Hematokrit (hemoglobin),
• Tam idrar tetkiki ve idrar kültürü,
• Rubella ve sifiliz taraması,
• HBsAg ve HIV Ab testi,
• Pap smear,
Her vizitte - Kan basıncı ve ağırlık değerlendirmesi
- Đdrarda protein ve glukoz taraması
- Uterin büyüme, fetal kalp atımı, fetal hareket değerlendirilmesi
- Kontraksiyon, kanama ve membran rüptürü sorgulanması
- Ultrasonografi (spesifik endikasyonlar varsa)
16-22 gw. - Maternal serum AFP (MSAFP) taraması (üçlü tarama testi)
- Ayrıntılı USG
24-28 gw. - Gestasyonal diabet için tarama (50 gr. OGTT)

Gebelikte, grup B streptokok için 35-37. haftalar arası tarama ve penisilin G kemoproflaksisi, neonatal
infeksiyonların eradikasyonu için önerilmektedir.

PRENATAL TANI

Canlı doğum ve yenidoğanda en sık kromozom anomalisi Down sendromu,

En sık raslanan seks kromozom defekti Kleinfelter sendromudur (47,XXY) ,

57
 58

KADI N DOĞUM

Otozomal monozomiler oldukça fataldir ve canlı doğumlarda çok nadirdir.

Prenatal tanı çalışması endikasyonları;

• Tekil gebelik, maternal yaş >35

• Dizigotik ikizlerde, doğum esnasında maternal yaş > 31
• Otozomal trizomili doğum öyküsü
• Seks kromozom anomalili (47,XXX; 47,XXY) doğum öyküsü
• Triploidi öyküsü
• Ebeveynlerden birinde translokasyon, inversiyon yada anöploidi
• 2.trimestr tarama testlerinde anormal sonuç
• Ultrasonografi ile fetal anomali saptanması
• Tekrarlayan gebelik kayıpları

1. Trimestr tarama (11-14. gw.)

11-14. gw. arasında fetal NT (ense saydamlığı) ölçümünün PAPP-A ve serbest �-hCG ile
kombine edilmesi ile Down sendromunu % 85 oranında prenatal olarak saptayabilir. Fetal USG’de
nazal kemik yoksa Down sendromu riski artar.
NT arttıkça Down sendromu riski artar. Patolojik NT > 3 mm’dir. Artmış NT ile kromozom yapısı
normalse aşağıdaki hastalıklar düşünülmelidir.

• Kardiak defektler (en sık) • Joubert sendromu

• Diafram hernisi • Nance-Sweener sendromu
• Eksomfalos • Osteogenesis imperfecta tip II
• Akondrogenesis tip II • Perlman sendromu
• Akondroplazi • Roberts sendromu
• Torasik distrofi • Smith-Lemni-Opitz sendromu
• Beckwith-Wiedemann sendromu • Spinal muskuler atrofi tip I
• Frynn sendromu • Trigonocephaly C sendromu
• GM-1 gangliosidoz • VACTERL tablosu
• Jahrko-Levin sendromu • Zellweger sendromu
• Meckel-Gruber sendromu • Noonan sendromu

PAPP-A (pregnancy associated plazma proteini-A); Down sendromu ve trizomi 18’de azalır.
Serbest beta-hCG; trizomi 21 ve trizomi 18 tanısında total hCG’ye oranla daha güvenilirdir. Down
sendromunda artarken, trizomi 18’de düşer.

Serbest beta-hCG, trizomi 21 ve 18 için en spesifik ve sensitif belirteçtir ve 1. ve 2.

58
 59

KADI N DOĞUM

trimestr taramalarında kullanılan en iyi tek belirteçtir.

• NT, gebelikte en erken uygulalan kromozom anomalisi tarama testidir.

• Çoğul gebeliklerde fetal kromozomal anomalilerin belirlenmesi amacýyla maternal
serum taramalarý yapýlmaz ancak NT testi uygulanabilir.

Đlk trimestr tarama (11-14. gw.))

Trizomi 21
Ense saydamlığı (NT) Artar
Nazal kemik Yok
Serbest Beta-hCG Artar
PAPP-A Azalır

2. Trimestr tarama (16-20. gw.)

Fetal kromozomal anomalilerin (öncelikle Down sendromu) saptanması amacıyla uygulanır. 16-20.
gw.da üçlü tarama testi (maternal serum alfa feto-protein (MSAFP), unkonjuge östriol (uE3)
ve beta-hCG) yapılır ve trizomiler için risk skoru belirlenir. Risk > 1/270 ise ikinci düzey USG ve
amniosentez önerilir.

ÜÇLÜ TEST (16-20. gw.)

Test Trizomi 18 Trizomi 21
MSAFP Düşük Düşük
Unkonjuge östriol Düşük Düşük
Beta-hCG Düşük Yüksek

Dördüncü parametre olarak inhibin-A (plasenta ve korpus luteumdan salgılanır) teste eklenmiştir
(dörtlü test). Down sendromunda inhibin-A düzeyleri yüksektir.
Tarama testlerinin kombine edilmesiyle trizomiler daha yüksek oranda saptanır.
MSAFP düzeyleri aynı zamanda nöral tüp defekti (NTD) taraması amacıyla da kullanılır. NTD
(anensefali, spina bifida, meningosel, meningomyelosel, ensefalosel) Tanıda 14-22 gw. arasında
MSAFP düzeylerine bakılır, 2.5 MoM ve üzerindeki değerler NTD açısından anlamlıdır. USG
ile değerlendirilmesini gerekir.
AFP, fetal yolk sak, karaciğer ve gastrointestinal sistem tarafından sentezlenen bir
glikoproteindir. AFP, 5-12. gw.da yolk sak kökenlidir. MSAFP ise fetal karaciğer kökenlidir. 13.
haftada amnion sıvısında ve maternal kanda 30-40. haftaya kadar artmaktadır. AFP ayrıca fetal
kan ve idrarda da bulunur.
Eğer amniotik sıvı AFP deðeri de yüksekse amniotik sıvıda asetil kolin esteraz bakılabilir. Asetil
kolin esteraz, açık NTD için en spesifik belirteçtir. 24. gw.dan sonra AFP yerine asetil kolin
esteraz bakılmalıdır.
Amniotik sıvı AFP değerlerinin yüksek olduğu olgularda sıklıkla beraberinde fetal karyotip analizi
de yapılır. Maternal serum AFP taraması ile açık NTD’nin % 85’i saptanabilir ancak kapalı
formlarda (ensefalosel) AFP düzeyleri faydalı olmayabilir.

59
 60

KADI N DOĞUM

• Açık NTD saptanan olguların % 99’unda eşlik eden spesifik kranial lezyon var.
• USG’de fetal kraniumda limon ve muz bulgusu ile ventrikülomegali
• NTD ile sıklıkla ilişkili kromozom anomalileri; trizomi 13 ve 18
• Fetal anomali yokluğunda MSAFP yüksekliğinin en sık nedeni gebelik yaşının yanlış (küçük)
hesaplanması ve buna bağlı hatalı deðerlendirmedir.

MSAFP DÜZEYLERĐNE ETKĐ EDEN FAKTÖRLER

Arttığı durumlar Azaldığı durumlar
• Nöral tüp defekti • Otozomal trizomiler
• Renal anomaliler (renal agenezi, polikistik böbrek) • Tip I diabetes mellitus
• Çoğul gebelik • Maternal kilo artışı
• Prematürite, düşük doğum ağırlığı • Mol hidatiform (GTN)
• Kistik higroma • Fetal ölüm
• Özofageal ve intestinal obstrüksiyon • Gebelik yaşının büyük hesaplanması
• Sakrokoksigeal teratom
• Osteogenezis imperfekta
• Fetal Ölüm
• Preeklampsi, dekolman plasenta
• Plasenta accreta
• Hidrops fetalis, oligohidramnios,
• Üriner obstrüksiyon
• Ektopik gebelik
• Batın ön duvar defektleri (omfalosel, gastroşizis)
• Pilonidal kist
• Maternal kilo kaybı
• Karaciğer nekrozu, hepatit
• Sigara
• Gebelik yaşının küçük hesaplanması

PRENATAL TANI
Alfa-1 antitripsin eksikliği, talassemi, orak hücreli anemi, müsküler distrofi, hemofili A, doğumsal
DNA analizi adrenal hiperplazi, fenilketonüri
Tay Sachs, galaktozemi, Hunter sendromu, ardıç ağacı şurubu idrar hastalığı, Wolman sendromu,
Enzim ölçümü Lesch-Nyhan sendromu, Gaucher hastalığı, Menkes hastalığı
Kromozom Trisomi 13, 18, 21; kromozom delesyonları; Turner sendromu; Klinefelter sendromu; Frajil X, Çoğul
bozuklukları gebelik

Hidrops fetalis, Hidronefroz, Nöral tüp defektleri, Đntestinal obstrüksiyon, Doğumsal kalp hastalığı,
Ultrasonografi Diyafragma hernisi, Gastroşizis, Omfalosel, Ekstremite eksikliği, Büyümenin değerlendirilmesi

Fetal anemi, fetal-asit baz ve oksijenizasyon bozuklukları, fetal hipoalbüminemi, trombositopeni,

Kordosentez talassemi, DNA için hücreler ve hemoglobinopati

Fetus deri
Albinizm, epidermolizis büllosa, Xeroderma pigmentosum
biyopsisi

60
 61

KADI N DOĞUM

AMNĐOSENTEZ

Endikasyonları

• Akciğer matürasyon tayini

• Rh/rh uygunsuzluğu
• Genetik tanı (prenatal tanı)
• Amnionit tanısı
• Amnioinfüzyon amacıyla yapılır

Genetik tanı için amniosentez uygulama zamanı 14 - 20. gw. arasıdır. (fetal
kayıp 1/200). Mozaisizm riskinin çok düşük olması tercih sebebidir. Kültür
dışında, enzim ve DNA çalışmaları da yapılabilmektedir. Kültür başarısı: % 97-99.
Fetal anomali varlığında bu oran azalır.
En önemli komplikasyonları; kanama, enfeksiyon, amnion kaçağı, erken doğum
eylemi, oligohidramnios ve fetal yaralanma.

KORDOSENTEZ
Umbilikal korddan kan alma işlemidir. 16. gw.dan itibaren yapılabilirse de ideali 18. gw. sonrasıdır.
Fetal kayıp % 1,5’dir. 24-48 saat içinde fetal kan elemanlarının karyotip analizi yapılabilmektedir.

Endikasyonları

• Kalıtımsal kan ve metabolizma hastalıklarında

• Rh/rh uygunsuzluğu
• Non-immun fetal hidrops
• Fetal enfeksiyon
• Karyotipleme

En önemli komplikasyonları; kanama, enfeksiyon, erken doğum eylemi.

KORYONĐK VĐLLUS ÖRNEKLEMESĐ (CVS)

Đlk trimestrde sitogenetik analiz için koryonik villus elde edilmesidir. Kromozom analizi dışında DNA
çalışmaları da yapılabilir, bazı enzim eksiklikleri saptanabilir.
Transabdominal (daha güvenli) veya transservikal yapılır. Fetal kayıp % 1,5’tur. Tercih edilen
uygulama zamanı gebeliğin 9-12. haftalarıdır. Daha erken yapılan olgularda fetal kayıp ve anomali
(ekstremite deformiteleri, oromandibular defektler ve kavernöz hemanjiom) oranı artar (CVS sırasında
ortaya çıkan prostaglandinlerin neden olduğu vazokonstriksiyona bağlı). Yeterli materyal elde etme
oranı ve kültür başarısı % 95’tir.

61
 62

KADI N DOĞUM

Đşlem sırasında alınan toplam doku miktarından çok, alınan parçanın büyüklüğü önemlidir. Alınan
koryonik villus hücrelerinden kültür yapmadan doğrudan karyotipleme yapılabilmesi en önemli
avantajıdır, ancak CVS kültürü tanıda esastır.
CVS’in dezavantajı %1 oranında rastlanan plasental mozaisizmdir. Diğer iki teknikte (amniosentez
veya kordosentez) bu oran sıfıra yakındır. En sık görülen komplikasyon kanamadır.

FETOSKOPĐ-FETAL BĐYOPSĐ
Fetoskopi ile amniotik kese içi soğuk ışık kaynağı ve 15-30°’lik optik ile görüntülenir ve fetal
malformasyonlar değerlendirilir.
Fetal biyopsi, ultrasonografi eşliğinde fetustan cilt, kas, karaciğer örneklerinin alınmasıdır.
Günümüzde cilt biyopsisi daha yaygın uygulanır. Đhtiozis, epidermolizis büllosa, Sjögren sendromu gibi
cilt hastalıklarının tanısında; ayrıca müsküler distrofi ve mitokondrial myopati tanısında yararlanılır.
Fetal mortalite % 3-5’tir.

PREĐMPLANTASYON GENETĐK TANI

Amaç, implantasyon öncesi genetik analizle sadece sağlıklı embryoları seçmektir.
Birçok olguda endikasyon tek gen hastalıklarıdır (kistik fibrozis, thalassemia, orak hücre hastalığı).
Bununla birlikte X’e bağlı hastalıklar için fetal cinsiyetin belirlenmesi veya ailesel anöploidi
olgularında embriyonun genetik analizi amacıyla da uygulanmaktadır.
Genetik analiz için ya birinci veya ikinci polar cisimcik yada embryo 6-10 hücreli evrede
blastomerlerden herhangi birisi (blastomer biyopsisi) kullanılır.

MATERNAL KANDA FETAL HÜCRELER

Maternal dolaşıma karışmış fetal hücreler özel yöntemlerle ayrıştırılarak uygulanır. En kolay
nükleuslu eritrositler ayrıştırılmaktadır. Elde edilen fetal hücrelerden kromozom analizi
gerçekleştirilir. Maternal dolaşıma geçen fetal hücre sayısı oldukça düşük miktarlardadır. Bununla
birlikte, anöploid fetuslarda fetal hücreler, maternal dolaşıma daha fazla geçer.

FETAL TEDAVĐ
Đntrauterin dönemde fetusa ait çeşitli patolojilerin düzeltilmesi amacıyla uygulanır. Fetal tedaviler
medikal yada cerrahi olmak üzere ikiye ayrılır.
Medikal tedavide kullanılacak ajan anneye oral yada parenteral uygulanabileceği gibi, direkt fetusa
veya umbilikal korda enjekte edilebilir. Kullanılacak ajanın amnion sıvısına verilmesinin etkisi yoktur.
Fetal kardiyak aritmiler, materno-fetal enfeksiyonlar ve konjenital adrenal hiperplazi, fetal tedavinin en
sık kullanıldığı patolojilerdir.
Đntrauterin fetal cerrahi ise sıklıkla üriner ve pulmoner sistem anomalilerinde kullanılmaktadır. Üretral
atrezi, posterior üretral valv ve üretero-pelvik bileşke obstrüksiyonunda vezikoamniotik şant yapılarak
fetal böbrekler korunabilir. Torasik sıvının birikerek gelişmekte olan fetal akciğerleri baskılaması ile
pulmoner hipoplazi gelişebilir. Bunu önlemek amacıyla torakoamniotik şant uygulanabilir.

62
 63

KADI N DOĞUM

GEBELĐKTE ĐLAÇ RĐSK KATEGORĐLERĐ

Tanım Örnek
Vitamin C, Folat,
A Đnsanlardaki kontrollü çalışmalarda risk görülmemiş ve fetal risk yoktur.
L-Tiroksin
Hayvan deneylerinde risk görülmüş ancak kontrollü insan çalışmalarında �- metildopa, ampicillin, sefalosporinler,
B risk gösterilememiş ve fetal risk yoktur. penisilin, parasetamol
Hayvan deneylerinde risk var ve kontrollü insan çalışması yok. Potansiyel Teofilin, nifedipin, digoksin, � blokerler,
C riskten fazla yarar bekleniyorsa kullanılır. verapamil, zidovudin, asiklovir, ciprofloksasin
Đnsan çalışmalarında fetal risk kanıtları var ancak yarar riski aşarsa Cytoxan, spironolakton, ACE inhibitörleri,
D kullanılabilir metotreksat, fenitoin, tetrasiklin
Đnsanda fetal risk gösterilmiş ve gebelikte kullanım riskleri tüm potansiyel
Aminopterin, isotretinoin (vit A),
X yararları aşan ilaçlar. Bunlar, gebe olan yada olasılığı olanlarda
radyoizotoplar, KOK
kontrendikedir.

Teratojenite:
Fetal gelişimle ilgili hem yapısal hem de fonksiyonel anomalilerdir. Büyük moleküller (heparin)
dışında tüm ilaçlar belli miktarlarda plasentaya geçer. Verilen ilacın fetus üzerindeki etkileri doza,
zamana ve maruz kalma miktarına ve henüz tam olarak açıklanamayan ve fetusun belli bir ilaca,
daha hassas olmasına neden olabilen genetik ve çevresel faktörlere dayanır. Paternal maruziyetin
teratojenik olduğuna dair kanıt yoktur. Konjenital anomalilerin %10’u teratojenlere bağlıdır.

Preimplantasyon periodu: Fertilizasyondan implantasyona dek geçen ilk 2 hafta. Ya hep ya hiç
dönemi olarak adlandırılır. Gebelik ya hiç etkilenmez ya da düşükle sonuçlanır.

63
 64

KADI N DOĞUM

Embryonik period: En riskli dönem embryogenezis dönemidir. Konsepsiyonu takibeden 2-8.

gw.dır.
Fetal period: Fonksiyonel gelişim devam eder. Beyin alkole duyarlıdır.

FĐZĐKSEL ETKENLER
Radyasyon; spontan düşükler, mental retardasyon ve muhtemel ileri yaş maligniteleriyle ilgilidir. 10
raddan fazla maruziyet teratojenik etkiye neden olabilir. Sık yapılan radyolojik incelemelerde tahmin
edilen fetal maruziyet 1 mrad’ın altındadır.
Isı; spontan düşükler ve NTD’yle zayıf ilgisi vardır.
Elektromagnetik alan; bilinen teratojenik etkisi yoktur.

Teratojen Olduğu Düşünülen veya Đspatlanmış Madde ve Đlaçlar

Tanım Örnek
ACE inhibitörleri Đzotretinoin Penisilamin

Aminopterin Kanamisin Radyoaktif iyot

Androjenler Karbamazepin Siklofosfamid

Anjiotensin II antagonistleri Klorbifenil Streptomisin

Busulfan Kokain Tamoksifen

Danazol Kumadin Talidomid

Dietilstilbesterol (DES) Lityum Tetrasiklin

Etanol Metimazol Tretinoin

Etretinat Metotreksat Trimetadion

Fenitoin Mizoprostol Valproik asit

KULLANILAN ĐLAÇLARIN GEBELĐKTEKĐ ETKĐLERĐ

Alkol:
Etil alkol potent bir teratojendir, ancak fetal alkol sendromu (mikrosefali, doğumsal kalp hastalığı,
mental retardasyon) prenatal olarak tespit edilemez,.

Sigara (nikotin ve tiosiyanat):

64
 65

KADI N DOĞUM

Kadınların % 30-40‘ı gebelik sırasında sigara içmeye devam eder. Yan etkiler; azalmış fertilite,
spontan düşük, preterm doğum, perinatal mortalite ve düşük doğum ağırlıklı infantları içerir (her
gün içilen 10 sigara, doğum kilosunu 200 g. azaltır).
Kafein; bilinen teratojenik etkisi yoktur. Spontan düşüklerle zayıf ilgilidir.

Antikonvülzanlar:
Epileptik gebelerde fetal malformasyon riski artmıştır. Đlaç kullanan yada kullanmayanlarda en sık
defekt, oro-fasiyal yarıklar ve konjenital kalp hastalıklarıdır. Antikonvülzan ilaç kullananlarda
risk, ilaç sayısı ve kan ilaç konsantrasyonu arttıkça yükselir.
Hidantoin kullanan gebelerde fetal hidantoin sendromu (mikrosefali, IUGR, mental retardasyon,
dismorfik kraniofasiyal anomaliler, hipertelorizm, tırnak ve distal falanks hipoplazisi) riski %10’dur.
Karbamazepin kullananlarda el tırnak hipoplazisi, gelişme gecikmesi ve kraniofasiyal defektler
izlenebilir.
Fenobarbital; kardiak ve üriner anomaliler, yarık dudak-damak.
Trimetadion ve parametadion, diğer antikonvülzanlara benzer
Valproik asit, özellikle spina bifidaya neden olur.

Retinoidler:
Đsotretinoin teratojeniktir. % 25-30 malformasyon (dış kulak yolunun agenezi, yarık damak,
kardiak anomaliler, hidrosefali), % 25 mental retardasyon riski vardır. Beta-karoten teratojen
değildir.

Gebelikte antikoagülan olarak heparin (düşük moleküler ağırlıklı heparin dahil) kullanlır ve fetus
üzerine teratojenik etki bildirilmemiştir. Warfarin teratojeniktir, fetal warfarin sendromuna neden
olur (nazal hipoplazi, midfasial hipoplazi, serebral malformasyonlar, vertebral ve femoral
epifizlerde noktasal boyanma tipiktir) ancak laktasyonda kullanılabilir.
Tüm anestezik ilaçlar plasentayı geçer, ancak günümüzde kullanılan anestezik ajanlar teratojen
değildir. Kas gevşeticilerin kullanımıyla artmış fetal risk yoktur.
Kokain kullanımı ile spontan abortus, dekolman plasenta, konjenital anomaliler (üriner ve
kardiyak) ve mikrosefali riski artar.
Antibiyotik olarak trimetoprim (kardiovasküler defektler), tetrasiklinler (diş boyaması),
aminoglikozidler (ototoksik) tercih edilmez. Tüberkülozda isoniazid (INH), paraaminosalisilik asit
(PAS), rifampin ve etambutol kullanılabilir. Streptomisin kullanılmaz.
Nitrofurantoin kronik bakteriüri, akut non-komplike ĐYE durumunda kullanılabilir. G6PD eksikliği
olanlarda hemolitik anemiye yol açabilir.
Trimetoprim bir folat antagonisti olmasına karşın, ciddi fetal etki oluşturmaz.
Sülfonamidler doğuma yakın kullanıldığında preterm fetusta ciddi hiperbilüribinemi yapar.
Eritromisin plasentadan minimal geçer ve pek çok olguda ilk tercihtir.
Antifungal ajanlar 2. trimestrden itibaren kullanılabilir. 1. trimestrde spontan abortus riskini
artırırlar. Nistatin, klotrimazol ve mikonazol tercih edilebilir.
Griseofulvin, yapışık ikizlik oluşumunu artırabilir.

65
 66

KADI N DOĞUM

Antiviral olarak asiklovir şiddetli enfeksiyon varlığında (ensefalit, pnömoni, hepatit vb.)
kullanılabilir. Didanosin uygun olgularda öncelikle tercih edilmelidir. Ribavirin, respiratuar
sinsityal virus enfeksiyonunda kullanılır ancak gebelikte kullanımı kontrendikedir.
Antiprotozoal ajanlar arasında kinin kontrendikedir.
Kardiyovasküler sistem ilaçları arasında, ACE Đnhibitörleri fetal böbrek yetmezliğine neden
olabilirler, gelişme geriliği ve gelişen oligohidramniosa bağlı hipoplastik akciğer, kraniofasiyal
anomaliler ortaya çıkar. Bu anomalilere en sık neden olan ajan ise enalaprildir. Bu nedenle
gebelikte kullanımları kontrendikedir. ACEĐ’ne bağlı olarak gelişebilen diğer bir defekt ise
hipokalvaryadır (kafa kemiklerinin hipoplazisi). Amiodaron ve tiazid grubu diüretiklerin
kullanılması da önerilmez.
Antihipertansif amaçla metildopa, hidralazin, propranolol, atenolol, kalsiyum kanal blokerleri
(nifedipin) kullanılabilir.
Psikiyatrik ilaçlar arasında trisiklik antidepresanların kullanımı sonucu fetal malformasyon
riskinde artış yoktur.
Lityum teratojen bir ilaçtır, ve kardiak anomalilere yol açar (Ebstein anomalisi) Fenotiazinler
antipsikotik amaçla yada hiperemezis tedavisinde kullanılır ve fetal malformasyon riskini artırmaz.
SSRI grubu ajanlar (gebelikte en sık kullanılan) ve monoamin oksidaz inhibitörleri gebelikte
kullanılabilir.
NSAĐD kullanılabilir, gebelikte en güvenilir NSAĐD parasetamoldür. Đndometazin, uzun süreli
kullanımı sonucu duktus arteriozusun erken kapanmasına ve fetal pulmoner hipertansiyona neden
olabilir. Đndometazin ayrıca fetal idar çıkımını azaltarak, oligohidramnios gelişimine neden olabilir.
Đmmunsupresif ilaçlardan azathiopirin gelişme geriliği, immunsupresyon ve pansitopeni
oluştururken, siklofosfamid fetus için güvenli kabul edilebilir.
Đyotlu ilaçlar kullanılmaz çünkü respiratuar distrese neden olabilecek büyüklükte fetal guatr
gelişimine neden olabilirler.
Astımda teofilin, aminofilin, terbutalin, kromolin sodyum ve steroidler kullanılabilir.

Hormonal ilaçlar:
Antitiroid tedavide propiltiourasil (PTU) tercih edilir. Metimazol fetal guatr, skalp defektleri ve
maternal yan etki yaptığından tercih edilmez. Hipotiroidide tiroid hormon replasmanı ( levotiron)
yapılır.
Progestajenik ajanlar (özellikle testosteron deriveleri) ve danazolün geç 1. trimestrde
kullanılmaları virilizasyona neden olabilir. Kız fetusların eksojen androjenlere 7-12. gw. arasında
maruz kalması komplet maskülinizasyon gelişebilir.
GnRH analoglarının erken gebelikte kullanımı düşüklere neden olabilir.
Antineoplastik ilaçlardan siklofosfamid el ve ayaklarda hipoplastik parmak gelişimine yada
parmak kayıplarına neden olurken, metotreksat ve aminopterin ciddi kranial ve ekstremite
anomalilerine neden olur (Metotreksat-aminopterin sendromu: gelişme geriliği, kraniosinostoz,
kalvaryal kemikleşme kaybı, mikrognati, arka yerleşimli kulaklar ve ekstremite anomalileri).

Đlaç Sonuçlar
Alkol Fetal alkol sendromu, mikrosefali, doğumsal kalp hast.

Aminopterin Mesomelia, kranial displazi

66
 67

KADI N DOĞUM

Kumadin Nazal hipoplazi, punktat kondrodisplazi

Đsotretinoin Yüz ve kulak anomalileri, doğumsal kalp hastalığı

Lityum Ebstein anomalisi

Metil civa Mikrosefali, körlük, sağırlık, gelişme geriliği

Penisillamin Kutis laksa sendromu

Fenitoin Hipoplastik tırnak, IUGR, tipik yüz görünümü

Radyoaktif iyot Fetal hipotiroidi

Stilbestrol (DES) Adolesan dönemde vajinal adenokarsinom

Streptomisin Sağırlık

Testosteron benzeri ilaçlar Dişide virilizasyon

Tetrasiklin Diş minesi hipoplazisi

Thalidomide Fokomeli

Trimethadion Doğumsal anomaliler, tipik yüz görünümü

Valproat Spina bifida

67
 68

KADI N DOĞUM

ANTEPARTUM DEĞERLENDĐRME

Fetal iyilik hali testleri;

• Fetal hareketler, fetal solunum hareketleri
• Ultrasonografi (AFĐ, biyofizik profil)
• Elektronik fetal monitorizasyon (NST, CST)
• Doppler ultrasonografi
• Fetal biyofizik profil
• Fetal skalp kan örneklemesi
• Fetal pulse oksimetri, umbilikal kord pH
• Akciğer matürasyon testleri

FETAL HAREKETLER
Gebe hissedebilir yada USG ile saptanır. fetal uyku – uyanıklık periodu 20-75 dk.dır. Amniotik sıvı
miktarıyla yakından ilişkilidir. Normalde 12 saatte en az 4 - 10 büyük fetal hareket hissedilmelidir.

ULTRASONOGRAFĐ (USG)
Non-invazivdir. Anne ve bebeğe zarar vermez.

Đlk trimestr kullanımı:

• Bazı konjenital anomalilerin belirlenmesi
• Antropometrik ölçümler (gestasyon yaş tayininde hata payı düşüktür)
• Pelvik patolojilerin tespiti (myom, adneksiyal kitle)
• Đnvaziv girişimlerde kateterin yönlendirilmesi amacıyla kullanılır.

1. trimestr servikal uzunluk taraması (10-14. gw.)

• TV-USG ile servikal uzunluk ölçülür. (ort. serviks uzunluğu 35 mm.)
• Serviks uzunluğunun 25 mm. altına düşmesi ile erken doğum riski yükselir.
• Risk grubunda, serklaj uygulaması preterm eylem ve doğum riskini azaltır.

2. trimestr kullanımı:
• Antropometrik ölçümler
• Konjenital anomalilerin belirlenmesi (ikinci trimestr önemli ve avantajlı bir dönemdir ve özellikle
18. gw.dan sonra anomali taraması yapılması önerilir)
• Plasenta ve fetus lokalizasyonu ve amnion sıvısının değerlendirilmesi

68
 69

KADI N DOĞUM

• Amniosentez ve kordosentezde kateterin yönlendirilmesi amacıyla kullanılır.

3. trimestr kullanımı:
• Antropometrik ölçümler ve plasental lokalizasyon (yaş tayininde yanılgı yüksek)
• Fetal biyofizik profil değerlendirilmesi
• Đnvaziv girişimlerde kateterin yönlendirilmesi amacıyla kullanılır.

ELEKTRONĐK FETAL MONĐTÖRĐZASYON

Đki tip fetal monitörizasyon vardır:
• Eksternal: Daha sık uygulanır. Non-invazivdir. Eksternal olarak anne karnına uygulanır.
Antepartum ve intrapartum kullanılabilir.
• Đnternal: Đnvaziv bir yöntemdir. Problar direkt fetus başına ve amniotik kavite içine yerleştirilir.
Enfeksiyon riski ve amniotik kesenin açık olması gerekliliği dezavantajıdır.
Fetal kalp hızı (FHR) değişkendir ve 110-160/dk’dır (baseline). Fetal kalp atımı <110/dk ise
bradikardi, > 160/dk ise taşikardidir. Fetal kalp hızı baseline değerlerinde fizyolojik değişimler,
parasempatik sistemin olgunlaşmasına bağlıdır.
Fetal kalp atım hızı atımdan atıma farklıdır ve buna beat to beat variability, (BTBV) denir. Sempatik
ve parasempatik sistemin sürekli ilişkisini gösterir.
Variabilite azalması, FHR ayarlanmasında otonomik kontrolün kaybına işaret eder. Gestasyonel
yaşın ilerlemesiyle variabilite artar ve fetal aktivite ile korelasyon gösterir. Variabilite kaybı, fetal uyku,
ilaçlar ve maternal sigara içiminde izlenir.

Fetal bradikardi Fetal taşikardi Variabilitede azalma

• Baş basısına bağlı geçici asidoz • Maternal ateş (en • Prematürite
(en sık) sık) • Fetal hareket azalması
• Maternal hipotermi ve hipotansiyon • Koryoamnionit • Fetal distres, asfiksi
• Kardiak anomali ve aritmi • Đlaçlar (ritodrin) • Kardiak ve SSS anomalileri
• Plasental yetmezlik • Fetal distres • Aritmiler, taşikardi
• Đlaçlar (oksitosin) • Prematürite • Sedasyon
• Maternal anksiyete • Đlaçlar (atropin, skopolamin, anestetikler, narkotikler,
• Maternal barbitüratlar, trankilizanlar)
tirotoksikoz • Maternal veya fetal asidoz
• Fetal enfeksiyon
• Fetal stimülasyon

NONSTRES TEST (NST)

Fetal kalp hızının zamanla olan değişikliklerini yansıtır. Fetal otonom sistemin matürasyonunu gösterir.
Sempatik sistem akseleratör, parasempatik sistem deseleratördür. NST, non-invaziv, basit, kolay
değerlendirilen bir yöntemdir.

69
 70

KADIN DOĞUM

Reaktif NST (R-NST);

• Baseline 110-160 atım/dk arasında olmalı
• 20 dakikalık izlemde en az 2 hareket ve hareket başına en az 15 saniye süren ve en az 15
atım/dk.lık akselerasyon olmalı, deselerasyon olmamalı

32 gw.dan sonra haftalık R-NST’li fetusun oksilenmesinin iyi olduğu, metabolik olarak
iyi durumda olduğu ve perinatal mortalitesinin azaldığı gösterilmiştir. R-NST
güvenilirdir. Test 1 hafta sonra tekrarlanır. 28. gw. öncesi değerlendirilmesi söz
konusu değildir. 34. gw. sonra güvenilirliği artar.
NonReaktif-NST (NR-NST), fetal nabızda akselerasyonların olmaması durumudur
ve gestasyonel yaşa göre yorumlanmalıdır. Termde NR-NST, vakaların sadece %
20’sinde kötü perinatal sonuçlarla birliktedir. NR-NST fetusun sıkıntıda olduğunu
göstermez sadece ileri testler gerektirir. Böyle bir durumda test uzatılmalı, fetus
uyarılmalı (vibroakustik stimülasyon) ve gerekirse test tekrarlanmalıdır.

KONTRAKSĐYON STRES TEST (CST)

Utero-plasental rezervi gösterir. Normal uterus kasılması aktif eylemde plasental kan akımını % 20-
30 azaltır. Utero-plasental perfüzyon bozukluğu olmayan fetus, bunu tolere eder.
Spontan olarak yada meme başı stimulasyonu veya oksitosin infüzyonu ile 10 dakikada en az 3
kontraksiyon oluşturulur ve kalp atımları kaydedilir.
Negatif CST: Deselerasyon olmamasıdır. Fetal rezervler yeterlidir ve fetusun sağlıklı olduğunu
gösterir.

70
 71

KADI N DOĞUM

Poztif CST: Kontraksiyonların en az % 50’sinde geç veya ciddi değişken deselerasyonlar

meydana gelirse test pozitiftir. Test pozitif ise yanılma payı yüksektir (% 40-50). Ancak pratikte fetal
rezervlerin yetersiz olduğunu yani fetal distresi gösterir ve gebelik terminasyonu planlanabilir.

FETAL BĐYOFĐZĐK PROFĐL (FBP)

Ultrasonografi ile 30 dakikalık gözlemde 5 parametre incelenir:
1. Fetal solunum hareketi: 30 dk. da en az 30 sn. süren ≥ 1 fetal solunum (2 puan),
2. Major beden hareketleri: 30 dk. da en az 3 farklı fetal hareket (2 puan),
3. Fetal tonus: 30 dk. da en az 1 adet üst ve alt ekstremitelerde ekstansiyonu takiben yada elin
açılması/kapanması (2 puan),
4. Amniotik sıvı ölçümü: tek cepte > 2 cm. (2 puan), en son bozulan, bu bakımdan en önemli
komponentdir.

71
 72

KADI N DOĞUM

5. NST: Reaktif, (2 puan)

Skor Önerilen Tedavi

8-10 Normal Müdahale yok
6 Şüpheli asfiksi Oligohidramnios varsa doğurt
AFV yeterliyse 4-6 saatte bir testi tekrarla;
≤ 6 ise doğurt
> 6 ise takip
4 Muhtemel asfiksi 4-6 saat arayla test tekrarı ve ≤ 6 ise doğurt
0-2 Kesin asfiksi Derhal doğum

Amniotik sıvı hacminin azalması kronik fetal hipoksinin bulgusudur ve bunlarda doğum öncelikle
düşünülmelidir. Fetal asfikside ilk bozulan parametre NST, daha sonra sırasıyla fetal solunum, fetal
hareket, fetal tonus ve amniotik sıvı azalmasıdır. Đntrauterin hayatta ilk ortaya çıkan fetal tonustur.

• Doğum eylemi, fetal hipoksi ve maternal sigara içimi fetal solunum hareketlerini azaltır. Fetal
solunum gece daha az iken, annenin beslenmesini takiben artar.
• Fetal hareketler en fazla 32. gw.da izlenirken, amniotik sıvı, hareket sayısını etkiler.
• Modifiye FBP: NST + amniotik sıvı ölçümü + fetal akustik uyarı

DOPPLER USG
Obstetride sıklıkla, umbilikal, uterin ve fetal serebral damarlar incelenir.
Klinikte en sık intrauterin gelişme geriliğinin (IUGR) değerlendirilmesinde kullanılır. Yüksek
rezistans, azalan intravasküler akımla birliktedir. Fetal hipokside diastolik kan akımı azalır ve
günler içinde diastol sonu akım kaybı ve ters diastolik akım izlenir. Umbilikal arterde ters
diastolik akım, IUGR ve fetal ölüm ile ilişkili.
Umbilikal ven doppler: Umbilikal vende pulsasyon olması fetal hipoksi belirtisi olabilir. Umbilikal
vende pulsasyon varlığı duktus venozus akımıyla beraber fetal asfiksinin en iyi Doppler
göstergesidir.
Orta serebral arter (MCA): Beyin koruyucu etkiden dolayı fetal asfikside diastolik akım artar, fetal
anemide ise tepe sistolik akımı artar.
18-24. gw. arasında yapılan maternal uterin arter Doppler akım incelemesinde bilateral diastolik
çentiklenme gözlenmesi halinde, ilerleyen gebelik haftalarında preeklampsi, IUGR ve kötü perinatal
sonuçlar olabilir.

ĐNTRAPARTUM FETAL MONĐTÖRĐZASYON

Hipoksik iskemik ensefalopati (HĐE), hayatın ilk saatleri veya günleri içinde gelişen bir klinik
durumdur. Tonus ve emme anormallikleri, bilinç değişiklikleri ve konvülziyonlarla karakterizedir. Böyle
bir durumu doğum asfiksisine bağlamak için aşağıda sıralanan dört kriterin bulunması gerekir:

72
 73

KADI N DOĞUM

• Umbilikal kord arter kanında derin metabolik veya mikst asidoz (pH <7)
• Apgar skorunun 5 dk.dan uzun süre < 3 olması
• Neonatal nörolojik bulgular (nöbet ve koma)
• Multisistem organ disfonksiyonu mental retardasyonun % 10’u perinatal asfiksiye bağlıdır.

Đntrapartum fetal monitorizasyon;

Doğum boyunca fetal kalp atımlarının sürekli monitorizasyonu için kullanılır. Fetal kalp atım
paternlerinin özellikleri;
• Baseline fetal kalp atım hızı 10 dakikadan uzun sürede değerlendirilir. Normal değerler 110-160
atım/dk.dır.
• Fetal kalp atım hızı variabilitesi iki gruba ayrılır.
- Kısa dönem variabilite (atımdan-atıma), nabızda kısa intervaller halindeki flüktüasyondur.
Normalde, 6-25 atım/dk.
- Uzun dönem variabilite, 1 dakikalık süredeki flüktüasyonlardır. Normal uzun dönem
variyabilite dakikada 3-5 siklus olarak tanımlanır.

• Akselerasyon (Hızlanma): Fetal kalp atım hızında periodik, geçici 15 saniyeden uzun süren,
15 atım/dk.dan fazla artışlardır.
• Deselerasyon (Yavaşlama): Fetal kalp hızında periyodik ve geçici azalmalardır, uterin
kontraksiyonlarla olan bağlantılarına, biçim ve zamana göre erken, değişken ve geç
deselerasyon olarak 3’e ayrılır. Tekrarlayan deselerasyonlar kontraksiyonların % 50 ‘den
fazlasında görülenlerdir.

BRADĐKARDĐ NEDENLERĐ VE MEKANĐZMALARI

- Propranolol Sempatik aktivite ↓ - CPD PS aktivite ↑
- Epidural Anest. Sempatik aktivite ↓ - Kord basısı PS aktivite ↑
- Mater. Hipotermi Sempatik aktivite ↓ - Maternal SLE Kalp Bloğu
- Maternal hipotansiyon Kan dolaşımı ↓ - CMV Kalp Bloğu

Bradikardiye yaklaşım; intrauterin resüsitasyon yapmaktır;

1. Annenin sol yana yatırılması
2. Hidrasyon
3. Hipotansiyonun düzeltilmesi
4. Oksijenizasyon (8-10 L/dk)

Taşikardi;
Deselerasyonların olmadığı taşikardilerde prognoz iyi
Geç veya değişken deselerasyonlar olduğunda prognoz kötü
FHR ≥ 200 taşiaritmidir ve fetal anomali araştırılmalıdır, tedavi edilmezse hidrops ve kalp
yetmezliğinden intrauterin ölüm olur.

TAŞĐKARDĐ NEDENLERĐ VE MEKANĐZMALARI

73
 74

KADI N DOĞUM

Maternal hipertermi (en sık)Sempatik aktivite ↑

AmnionitSempatik aktivite ↑
AtropinParasempatik aktivite ↓
Ritodrine, terbütalinKardiak stimülan
KokainKardiak stimülan
Maternal hipertiroidiKardiak stimülan
Fetal hipoksiKompansatuar
Fetal anemi Kompansatuar
Fetal kalp yetmezliği Kompansatuar

Taşikardiye yaklaşım;
1. Digoxin
2. Ca Kanal Blokerleri (nifedipin)
3. Beta Blokerler (propranolol)
4. Antiaritmikler (procainamide)

Variabilite azalması;
Fetal tehlikenin en güvenilir göstergesidir. Persiste ediyorsa nörolojik hasar gelişmiş olabilir ancak
deselerasyon yoksa hipoksi düşünülmemelidir.
Nedenleri; Asfiksi, Đlaçlar (atropin, narkotikler, Mg SO vb), prematürite, taşikardi, fizyolojik
4

durumlar (uyku), maternal asidoz, anestezi, fetal kardiak ve SSS anomalileri

FHR variabilitesi varyasyonları;

• Sinüzoidal patern: Derin fetal anemi, Rh/rh, vaza previa, TTTS

• Saltatuar patern: Variabilite > 25 atım, akselere – deselere olur, kord kompresyonunu gösterir,
diğer bulgular yoksa benign trasedir

74
 75

KADI N DOĞUM

Erken deselerasyonlar; Uniform ve tekrarlayıcıdır, kontraksiyonlarla birlikte başlar, lag time

(kontraksiyon başlangıcından deselerasyon başlangıcına kadar geçen süre) < 20 sn., fetal başın
sıkışması sonucu artan kafa içi basıncına sekonder vagal refleks sonucu deselerasyon gelişir.
benign bir trasedir, atropin verilerek düzeltilebilir.

Geç deselerasyonlar; Uniform ve tekrarlayıcıdır, kontraksiyonların sonuna doğru başlar, lag time
> 20 sn., kontraksiyon sonucu uterin kan akımının azalması ile pO2 düşer ve vagal
stimülasyonla FHR düşer. Geç deselerasyonların 20 dk veya daha fazla sürdüğü her fetus
asidozdadır.

75
 76

KADI N DOĞUM

Nedenleri; Supin hipotansif sendrom, epidural anestezi, uterin hiperstimülasyon, gebeliğin

hipertansif durumları, maternal diabet, maternal kollajen vasküler hastalıklar, ciddi maternal anemi,
ablasyo plasenta.

Değişken (variable) deserelasyon: Eylem esnasında en sık izlenen deselerasyon tipidir.

Kordon basısı ve akut hipoksi durumlarında görülür. Kontraksiyonlarla ilgisi yoktur. Deselerasyon
öncesi ve sonrasında akselerasyon görülmesi tipiktir ve bu omuz bulgusu olarak adlandırılır.
Nedenleri; Kordon dolanması, kısa kordon, kordonda düğüm, kordon sarkması ve
oligohidramniostur.

Đlaçlar da fetal kalp atım hızını ve variabilitesini etkiliyebilirler.

76
 77

KADIN DOĞUM

ĐNTRAPARTUM MONĐTORĐZASYONU ETKĐLEYEN ĐLAÇLAR

Fetal etki Đlaç
Taşikardi Adrenalin, Atropin
Beta agonistler (ritodrin, terbutalin)
Bradikardi Antitiroidler (propiltiourasil dahil)
Beta blokerler, epidural anestezi
Methergin (doğumdan önce kontrendike)
Oksitosin (aşırı uyarımı)
Sinuzoidal patern Narkotik analjezikler
(alfaprodin, butormafol, meperidin)
Azalmış variabilite Atropin, Antikonvülzanlar (fenitoin hariç)
Beta blokerler, Betametazon
Etanol, genel anestetikler,
Hipnotikler (diazepam)
Đnsülin (hipoglisemi yaparsa)
Magnezyum sülfat, Narkotik analjezikler

FETAL DĐSTRES
Fetal hipoksinin bir bulgusudur ve fetal kalp hızı ve pH değişiklikleri ile kendini gösterir. Eylemin 1.
evresinde fetal kalp atımlarının 3 dk. süre ile ≤ 100 olmasıdır. Fetal distresin değerlendirilmesi ve
etiyolojisinin belirlenmesinde kullanılan metodlar:
• Sürekli FHR monitörizasyonu
• Fetal skalp kan örneklemesi
Fetal asfiksinin subletal etkileri: Serebral palsi, mental retardasyon, düşük Apgar.
FETAL DĐSTRESĐN ETKĐLERĐ
Streste olmayan fetus özellikleri Stresteki fetusun özellikleri
• Kardiyak output ve sistemik kan basıncı • pCO2 artar � pH azalır ve erişkinlerdeki respiratuar asidoz benzeri tablo
erişkinlerden yüksektir.
gelişir.
• Fetal kanın O2’ye afinitesi ve O2 taşıma
• Olayın devamı halinde organik asitler oluşur, pürivik ve laktik asit birikimi ile
kapasitesi erişkinlerden yüksektir.
metabolik asidoz ortaya çıkar, pH daha da azalır.
• Fetal O2’nin azalmasıyla fetal bradikardi olur. Bu, hipoksiye adaptasyon
mekanizmasıdır.

FETAL SKALP KAN ÖRNEKLEMESĐ

Fetusta distrese bağlı gelişen asidozun tanımlanmasında objektif bir kriterdir. Normal fetal kapiller pH,
eylemin ilk evresinde 7.25-7.35 arasındadır. Fetal skalp pH, maternal pH’dan 0.1-0.15 daha düşüktür.

Skalp PH Önerilen yönetim

> 7.25 Takip
7.20-7.25 20-30 dakika aralarla tekrarla
<7.20 Acil doğum

FETAL PULSE OKSĐMETRE

77
 78

KADI N DOĞUM

Erişkinlerde kullanılan pulse oksimetrenin modifiye bir formu amniotik membranlar rüptüre olduktan
sonra fetal başın yanına yerleştirilir ve eylem sırasında fetal oksijen satürasyonu ve asidoz
hakkında bilgi verir. Eylemde fetal oksijen saturasyonu %30-70 arasında değişir ve oksijen
satürasyonunun 2 dakikadan fazla % 30 altında kalması fetusun tehlikede olduğuna işaret eder.
Bununla birlikte fetal asidozun belirlenmesinde fetal skalp örneklemesi daha değerli bilgiler verir.
Kordosentez ile yapılan kan örneklemesi gerçek asidoz göstergesidir.

AKCĐĞER MATÜRASYON TESTLERĐ

Respiratuar distres sendromu (RDS), 2500 g altındaki bebeklerin %10-15’ini etkiler ve günümüzde
bebek ölümlerinin en önemli nedenidir. RDS, pulmoner sürfaktan eksikliğine bağlı olarak ortaya
çıkar. Sürfaktan alveollerde düşük, stabil bir yüzey gerginliği sağlar ve alveoler kollapsı önler.
Sürfaktan temel olarak fosfolipitlerden meydana gelir (dipalmitoil-lesitin, fosfatidil gliserol (PG) ve
fosfatidil inositol (PI). Fetal akciğer sıvısı amnion sıvısının oluşumuna katkıda bulunduğundan, fetal
akciğer maturasyonu tayininde amnion sıvısı kullanılmaktadır. Fetal maturitenin saptanmasında
kullanılan en geçerli test amnion sıvı analizidir.
• Gözle bakma:
• OD 650 nm (650nm dalga boyunda optik dansite): ≥ 0.15 matür.
• Mikroviskozimetri: lipid içeriği floresan depolarizasyon tekniği ile değerlendirilir.
• TDx Testi (Surfaktan-albümin oranı): 70 mg sürfaktan/ 1 gr albumin matür.
• Köpük testi: sürfaktanın stabil köpük oluşturabilmesi matür.
• Köpük stabilite testi
• Tap testi: matür test: çalkalama sonrası yüzeyde baloncuklar oluşur ve kaybolur.
• PG slide aglütinasyon testi:
• Amniotik sıvıda lamellar cisimcik sayımı: > 30,000/mL matür.
• L/S Oranı: Lesitin/sfingomyelin oranı ≥ 2 matür.
• Akciğer Profili: Amniotik sıvının fosfatidil gliserol (PG) ve fosfatidil inositol (PI) varlığı
bakımından değerlendirilmesidir. Fosfatidilgliserol 35. gebelik haftasına kadar görülmez. 37-
40. haftalar arasında ise miktarı hızlıca artar. Pulmoner maturasyonun tamamlandığını
gösteren en son ve en güvenilir belirteçtir. Yenidoğanda PG yokluğunda matur L/S değerine
rağmen RDS gelişebilmektedir.

Fetal hücresel ve humoral immunitenin gelişimi 9-15. gw. başlar. Fetusun enfeksiyona verdiği primer
yanıt Ig M oluşumudur. Pasif bağışıklık ise plasenta aracılığı ile anneden alınan Ig G’ler ile sağlanır. 16.
gw. itibaren plasenta aracılı pasif immünite transferi hızlanır ve gebeliğin 26. haftasında fetal Ig G
düzeyleri annedeki kadardır. Doğumu takiben anne sütü bazı infeksiyonlara karşı koruyucudur ancak bu
etki 2. aydan sonra azalmaya başlar.
Doğumu takip eden ilk 72 saat içinde görülen enfeksiyonlar büyük ihtimalle intrauterin yada doğum
sırasında kontaminasyona bağlıdır.
Özellikle çok düşük doğum ağırlıklı bebekler yenidoğan yoğun bakım ünitesinde ortaya çıkabilecek
infeksiyonlara son derece hassastır. Bu dönemi takiben gelişen enfeksiyonlar muhtemelen doğumdan

78
 79

KADI N DOĞUM

sonra edinilmiştir.
Grup B streptokok, E. coli; ölü doğum ve yenidoğan sepsisinin en sık nedenlerindendir.

Fetus ve enfeksiyon
Direkt etki: Fetus ve plasentanın enfeksiyonu
Đndirekt etki: Oksijen transportu ve besin değişimine etkileri ile fetal gelişimin engellenmesi
VARICELLA-ZOSTER; Gebelik sırasında annenin varicella enfeksiyonu çok daha ağır geçer ve %
5 olguda ciddi varicella pnömonisi gelişir.
Erişkinlerin %90-95’i varicella enfeksiyonuna bağışık oldukları için, gebelikte bulaş riski halinde
antikor taraması yapılmalı ve immun olmayan kadınlara varicella-zoster immün-globulini
(VZIG) uygulanmalıdır. Varicella için canlı virus aşısı mevcuttur ancak gebelikte uygulanması
kontrendikedir. Aşı virusu anne sütüne geçmediğinden, doğum sonrası vakit kaybedilmeden
aşılama yapılmalıdır.
Gebeliğin ilk yarısında (en riskli dönem gebeliğin 13-20. haftaları) maternal varicella enfeksiyonu
fetal malformasyonlara neden olabilir. konjenital varicella sendromu; koryoretinit, serebral
kortikal atrofi, hidronefroz, alt ekstremitede cilt ve kemik defekti. 20. gw.dan sonra konjenital
varicella sendromu bildirilmemiştir; sadece varicellaya ait lezyonlar gelişebilir. Maternal hastalık
geliştikten sonraki ilk 5 günde doğum olursa Yenidoğana varicella zoster immünglobulini yapılır.
ĐNFLUENZA; Đnfluenza A, B’ye oranla daha şiddetli enfeksiyona neden olur. Đnfluenza A’nın neden
olduğu konjenital malformasyon bildirilmemiştir.
KABAKULAK; MMR komponenti olarak canlı virus aşısı bulunmaktadır ve gebelikte
uygulanması kontrendikedir. Fetal enfeksiyon nadirdir ve konjenital malformasyonlara neden
olmaz. Đlk trimesterde spontan abortus nedeni olabilir.
KIZAMIK; Gebelik sırasında kızamık infeksiyonu daha şiddetli geçer ve pnömoni riski artmıştır.
Fetal enfeksiyon varlığında virus teratojen olmamakla birlikte abortus, prematürite ve düşük
doğum ağırlığı riski artmıştır.
PARVOVĐRUS B19; Hemolitik anemisi olanlarda aplastik krize neden olabilir. Fetal enfeksiyon
sonucu abortus, non-immun hidrops ve fetal ölüm gelişebilir. non-immun hidropsa en sık neden
olan ajandır. Hidrops sıklıkla myokard hasarı ve anemiye sekonder olarak ve fetal enfeksiyon
13-16. gw.ında gerçekleşirse ortaya çıkar.
RUBELLA; gebelikte ciddi konjenital malformasyonlara (konjenital rubella sendromu) ve
düşüklere neden olabilir. MMR aşısının bir komponenti olarak canlı virus aşısı bulunmaktadır
ancak gebelikte uygulanması kontrendikedir.

Konjenital rubella sendromu:

• Göz defektleri: katarakt, konjenital glokom, pigmenter retinopati
• Kalp defektleri: PDA, periferik pulmoner arter stenozu
• Sensörinöral sağırlık (tek başına en sık rastlanan defekt)
• MSS defektleri: Mikrosefali, mental retardasyon, meningoensefalit
• Radyolusen kemik hastalığı, purpura
• Hepatosplenomegali ve sarılık
• Genişletilmiş rubella sendromu olarak da bilinen ve progresif panensefalit ve tip I DM gelişimi ile
giden tablo 20-30 yaşlarına kadar bulgu vermeyebilir.

79
 80

KADI N DOĞUM

SĐTOMEGALOVĐRUS (CMV); perinatal infeksiyonun en sık nedenidir. Günümüzde gebelik

öncesi veya gebelikte CMV taraması önerilmez çünkü spesifik bir tedavisi ve aşısı yoktur. Ayrıca
hastalığın sonuçlarını öngörmek mümkün değildir. Fetal enfeksiyon varlığında düşük doğum
ağırlığı, mikrosefali, mental-motor retardasyon, intrakranial kalsifikasyonlar, koryoretinit ve
trombositopenik purpura izlenebilir. Ancak enfekte fetusların ancak % 5’inde bu sendroma ait
bulgular bulunur.
GRUP B STREPTOKOK; Asemptomatik grup B streptokok taşıyıcılığı sıktır ve 35-36. haftada
gebelerin % 20-30’nun vajen yada rektumunda izole edilmiştir. Gebelikte preterm eylem, erken
membran rüptürü, klinik-subklinik koryoamnionit ve neonatal sepsis nedeni olabilir. Ayrıca
postpartum evrede endometrit, mastit ve maternal osteomyelite neden olabilir. Günümüzde
potansiyel olarak oldukça tehlikeli bu enfeksiyonun önlenmesinde en değerli yaklaşım 35-37.
gebelik haftaları arasında tüm gebelerin kültür yapılarak taranmasıdır. Kültür pozitif gebeler uygun
antibiyoterapi ile (ilk tercih penisilin) tedavi edilmelidir. Bununla birlikte intrauterin dönemde
proflaksi almamış ve grup B streptokok enfeksiyonu için risk grubu annelerden doğan tüm
yenidoğanlar da tedavi programına alınmalıdır.
LĐSTERĐA; Listeria monositogenez, neonatal sepsisin bir sebebidir. Fetal enfeksiyon varlığında
yaygın granülomatöz lezyonlar ve mikroabseler izlenir. Koryoamnionit sık gelişen bir
komplikasyonudur ve kahverengi yada mekonyum boyalı amniotik sıvı tipiktir. Tedavi ampisilin
ve gentamisin kombinasyonudur.
TOKSOPLAZMA; Fetal enfeksiyon varlığında önce jeneralize enfeksiyon gelişir, takiben tüm
viseral organlardan enfeksiyon temizlenirken plasenta ve MSS’de lokalize kalabilir. Konjenital
toksoplazmozisin klasik triadı: koryoretinit, intrakranial kalsifikasyonlar ve hidrosefalidir.
Tabloya sıklıkla konvülzyonlar, sarılık ve anemi eşlik eder. Günümüzde rutin prenatal tarama, HIV
pozitif kadınlar dışında önerilmez. Gebelikte toksoplazma infeksiyonunun tedavisinde spiramisin
tek başına veya gebeliğin 2. yarısından sonra primetamin ve sulfonamid kombinasyonu ile
kullanılabilir.
HIV; Anneden bebeğe HIV bulaşı; transplasental, doğumda kan ve vücut sıvılarının teması,
emzirme ile gerçekleşir. Membran rüptürü sonrası 4 saatten uzun süre geçmesi bulaş riskini
artırmaktadır. Doğum için eylem başlamadan veya membranlar rüptüre olmadan sezaryan önerilse
de vertikal transmisyon plazma viral yükü ile doğru orantılı olduğundan, viral yükün 1000
kopya/ml üzerinde olduğu olgularda sezaryan uygulanması daha doğrudur. Gebelik süresince
eşlik edebilecek seksüel geçişli hastalıklar ve fırsatçı enfeksiyonlara karşı hazırlıklı olunmalı,
hepatit B virus, pneumokok ve influenza aşıları uygun olgulara tatbik edilmelidir. CD4+ lenfosit
sayımı ve HIV-1 RNA düzeyleri her trimestrde kontrol edilmelidir. Postpartum dönemde emzirme
yasaklanır ve kan ve vücut sıvıları ile yenidoğanın teması engellenmelidir.
Tedavi; başarısızlığın en önemli nedeni, virüsün üstün mutasyon yeteneğidir.

SĐFĐLĐZ
Konjenital sifiliz; Annenin enfeksiyonunun erken evresinde fetus enfekte olabilir. Ağır hastalık
durumunda fetus ölü doğabilir. Daha az etkilenen bebeklerde doğumda vezikül, bül ve mukoza
ülserleri görülebilir. Multisistem hastalık genelde hepatosplenomegali, santral sinir sistemi ve oküler
tutulum ile seyreder. En sık oküler bulgusu bilateral korioretinittir. Hastaların bir grubunda ise
hastalık yıllarca latent kalır. Gebelik sırasında antibiyotik tedavisi genellikle bebeğin sağlıklı doğmasını
sağlasa da, 18. gestasyon haftasından sonra verilen tedavi geç konjenital sifiliz sekellerini (interstisyal
keratit, Hutchinson dişleri, sensorinöral sağırlık) önlemeyebilir.

80
 81

KADI N DOĞUM

Konjenital sifiliz: Asit, lenfadenopati, rinit, flaksibilite

KONJENĐTAL SĐFĐLĐZDE KLĐNĐK EVRELER

• Nazal infeksiyon (snuffles)

- Erken evreler
• Sekonder sifilizdeki gibi deri ve müköz membran lezyonları
• Stigmata: Hutchinson dişleri, tibia ve uzun kemik anomalileri
- Geç evreler
• Keratit, üveit, fasial gomnekrozu ve SSS hastalıkları

KONJENĐTAL GONORE: Püstüler deri lezyonu, artralji, endokardit, flaksibilite, neonatal oftalmia
olabilir. Körlük izlenmez. Gebelikte gonore tedavisi ilk tercih seftriakson, betalaktam alerjisi olanlara
spektinomisin verilir.

81
 82

KADI N DOĞUM

HĐDROPS FETALĐS

Asit, plevral ve perikardiyal efüzyon, derialtı ödemi veya plasental ödem gibi birden fazla fetal
ekstravasküler kompartmanda anormal sıvı birikiminin ultrasonografik olarak görülmesiyle tanı konur.
Đnsidans; < % 1.

NON-ĐMMUN HĐDROPS FETALĐS: Tüm hidropsların % 85-90’ıdır. Etyoloji:

1. Kardiak anomaliler; taşiaritmiler, septal defektler, sağ ventrikül hipertrofisi, sol ventrikül hipoplazisi
2. Kistik higroma
3. Multiple malformasyonlar ve kromozomal anomaliler; trizomiler, Turner sendromu, triploidi, diafram
hernisi, jejunal atrezi, üretral stenoz veya atrezi, sakrokoksigeal teratom, pulmoner hipoplazi,
osteogenezis imperfecta, akondroplazi, Noonan sendromu, Prune – Belly Sendromu
4. Đkizden-ikize transfüzyon sendromu
5. Ciddi anemi yapan nedenler; Parvovirus B19 enfeksiyonu (fetal kemik iliği aplazisi yapar), akut
fetomaternal hemoraji, alfa talasemi
6. Enfeksiyonlar; TORCH, sifiliz, leptospiroz
7. Fetal metabolik hastalıklar; Gaucher hastalığı, gangliosidosis, sialidosis

ĐMMUN HĐDROPS FETALĐS:

En sık ABO grup izoimmünizasyonu izlenir.

Klinikte en ciddi olan Rh izoimmünizasyonudur.
Rh hariç en sık izoimmunizasyon yapan antijen: Kell antijeni.

RH ĐZOĐMMÜNĐZASYONU
Rh (-) annenin, Rh alelleri olan Cc, D ve Ee gibi Rh grup antijenleri taşıyan fetal eritrositler ile
karşılaştığında antikor üretmesine bağlı olarak gelişen patolojik bir durumdur. Bu karşılaşmanın nedenleri;

82
 83

KADI N DOĞUM

• Yanlış kan transfüzyonu (sentizasyon % 95)

• Grandmother teori; çok nadir.
• Feto-maternal kanama
Spontan abortus .............. % 3-5
Elektif abortus .................. % 6-20
Ektopik gebelik................. % 5-8
Amniosentez .................... % 4-11
CVS .................................. % 8-15
Kordosentez..................... % 30-50
Antepartum travma .......... değişken
Ablasyo plasenta ............. az
Fetal ölüm ........................ değişken
Elle halas.......................... değişken
Eksternal versiyon ........... değişken 1
Anne, en sık doğumda fetal eritrositlere maruz kalır.

Herhangi bir risk faktörü olmasa da maternal kanda fetal eritrositler izlenebilir; 0.1 ml. Rh (+) kan
bile izoimmunizasyon meydana getirebilir.
Rh (+) baba, homozigot ise tüm çocuklar Rh (+), heterozigot ise çocukların Rh (+) olma şansı % 50’dir. Rh
(-)’ler daima homozigottur.
Rh (-) anne, Rh (+) fetal eritrositlerle karşılaştığında önce IgM yanıtı oluşur ve bu antikorlar plasentayı
geçemedikleri için sorun yoktur. Ancak, 6 hafta - 6 ay içinde meydana gelen IgG tipi antikorlar plasentayı
geçerek, Rh (+) fetal eritrositleri hemolize uğratır, sonuçta fetal anemi ve hiperbilirübinemi gelişir. Anemi
nedeniyle ekstramedüller hematopoez (dalak, karaciğer, adrenal gland, böbrekler, intestinal mukoza)
başlar. Bunun sonucunda; portal ve umbilikal ven obstrüksiyonu ile portal hipertansiyon olur, normal
karaciğer fonksiyonlarının (protein üretimi) kaybı ile intravasküler kolloid basınç düşer. Bir yandan
anemiye sekonder konjestif kalp yetmezliği (KKY), diğer yandan hipoproteinemi gelişmesi sonucu
jeneralize ödem ortaya çıkar. Fetal hidrops tablosu fetal aneminin şiddetine bağlıdır. Düşük
matürasyon kontrolü nedeniyle dolaşımda çekirdekli ve immatür eritrositler gözlenir. Sonuçta doku
hipoksisi ve asidoz ortaya çıkar. Anne karaciğeri fazla bilirübini metabolize edebilir ve intrauterin kern
ikterus gelişmez. Ancak, doğumdan sonra immatür fetal karaciğer bilirübini metabolize edemez ve kern
ikterus gelişebilir (bazal ganglionlarda bilirübin birikimi). Amniotik sıvı, hemoliz sonucu oluşan bilirübin
(hemoliz ile orantılıdır) ile boyanır.

Eritroblastozis fetalis: Fetus ve yenidoğanın hemolitik hastalığı. 3 gruptur.

• Hafif hastalık (% 50): Kordon kanı Hb > 12 g/dl’dir. Prenatal tedavi gerekmez.
• Orta derece hastalık (% 25-30): Kordon kanı Hb 7-12 g/dl arasındadır. Prenatal
transfüzyon gerekir. Neonatal exchange transfüzyon ve fototerapi gereklidir.
• Şiddetli hastalık (% 20-25): Kordon kanı Hb < 7 g/dl’dir. in utero transfüzyon yapılmazsa
hidrops fetalis gelişir.

83
 84

KADI N DOĞUM

• Đndirek Coombs testi (IDC): maternal kanda, fetal eritrositlere karşı gelişmiş serbest antikor
varlığını araştırır.
• Direk Coombs testi: fetal-neonatal kanda fetal eritrositlere yapışık maternal antikor varlığını
araştırır.
• Kleihauer-Betke testi: Maternal dolaşıma karışmış fetal eritrositlerin miktarını hesaplar. Fazla
(> 30 ml) kanama düþünülen olgularda uygulanır.

Değerlendirme ve takip; eşi Rh (+) olan Rh (-) gebede ilk antenatal vizitte IDC bakılır
ve test (-) geldiği taktirde, 28. gw.’da test yine (-) ise proflaksi uygulanır.
Proflaksi: anti D immun globulin, enjekte edildiğinde, antikorun dozu yeterli ise immün
cevap gelişmez.

Proflaksi; eşi Rh (+) olan Rh (-) gebeye

• 28. gw. IDC (-) ise,
• Fetomaternal transfüzyon riskinin arttığı yukarıda belirtilen durumlarda,
• Postpartum dönemde yenidoğan Rh (+) ve IDC (-) ise, uygulanır (ilk 72 h. içinde yapılması
önerilse de 28 güne kadar koruyucudur)

Standart doz 300 µg, 30 ml. fetal kan yada 15 cc. fetal eritrositi nötralize eder. Proflaksi
alanlarda sensitizasyon riski % 0.07.
Đmmünize olgular tanı ve takip;
Đndirek coombs (+) olanlarda; titrasyon tayini ve 4 hafta arayla tekrar yapılır; 1:16 ve üzerindeki
(+) titrasyonlarda hemolitik hastalık ve anemi riski artmıştır. Doppler USG ile fetal middle
serebral arter (MCA) akım hızının saptanması fetal aneminin non-invazif tespitinde kullanılır.
Titre ≥ 1:16 olanlar ve etkilenmiş fetus öyküsü olanlarda titrasyon yapılmaksızın, amniosentez
yapılır ve amnion sıvısındaki bilirübin, spektrofotometrik olarak ∆OD450 nm dalga boyunda
okunarak Liley eğrilerinde önerilen takip ve tedavi uygulanır.

Fetal aneminin şiddetine göre 3 zon tanımlanmıştır:

Zon 1: Fetüsler genellikle etkilenmemiş, kordon Hb > 14 g/dl.
Zon 2: Kordon Hb 8-14 g/dl.
Zon 3: Kordon Hb < 8 g/dl. iu transfüzyon veya acil doğum gereklidir.

84
 85

KADI N DOĞUM

• < 18. gw.’da kritik sınır aşılsa da amniosentez yapılmaz (iu transfüzyon başarısız).
• Đu. transfüzyon 0 (-) negatif, CMV-negatif, yıkanmış, ışınlanmış eritrositlerle yapılır.
• Transfüze edilecek miktar: (Gestasyonel hafta - 20) × 10 ml. Taşikardi gelişirse transfüzyon
durdurulur. Günümüzde intravasküler transfüzyon kullanılmaktadır.
• Anne ile fetus arasında sadece Rh uygunsuzluğu varsa sensitizasyon derecesi, hem Rh hem
ABO uyuşmazlığı olana göre daha fazladır.

Kordosentez (perkutan umbilikal kan örneklemesi) (PUBS)

Fetal kanın değerlendirilme şansını verir, ancak fetal kayıp oranları amniosenteze oranla daha
yüksektir. Kordosentez ile:
• Hemoglobin-hematokrit değerleri: 2. trimestrde Liley eğrisine tercih edilir.
• Fetal kan grubu, Rh tayini: Bebek Rh (-) ise ileri tetkik gerekmez.
• Direk Coombs testi (Fetal eritrositlere bağlı maternal antikor tayini)
• Bilirübin seviyesi, retikülosit sayımı
• Serum protein seviyesi ölçülebilir.

PRETERM EYLEM
Neonatal morbidite ve mortalite, gestasyonel yaşın artmasıyla azalır. Artmış matürite, doğum ağırlığından
daha önemlidir.
Preterm eylem, doğum eyleminin 20. gw.dan sonra, 37. gw.dan önce başlamasıdır. Yaşamla bağdaşan en
küçük hafta > 24 gw. Tüm gebeliklerin % 10 -15’inde görülmekle birlikte anomaliye bağlı olmayan fetal
ölümlerin % 75-80’ini, tüm bebek ölümlerinin 2 ⁄ 3’ünü oluşturur.
Preterm eylemin nedeni çoğunlukla bilinmemektedir,
Saptanan obstetrik ve medikal nedenler; Abortus imminens, yaşam şekli (sigara (>10 adet/g), alkol, ilaç
kullanımı), ileri yaş yada adolesan yaş, fakirlik, kısa boy, yoğun çalışma, ayakta kalma, stres, genetik
faktörler, korioamnionit (E.coli, intakt membranlardan geçebillir), bakteriyel vajinozis, önceki preterm
eylem, plasenta previa, çoğul gebelik, immunolojik (AFS), servikal yetmezlik, uterin anomaliler, myom,
hidramnios, üriner enfeksiyon, periodontal hastalık.

• Enfeksiyon, en önemli risk faktörüdür. Enfeksiyona sekonder açığa çıkan IL-1,6,8 ve TNF
ve PGE2, PGF2α gibi maddeler eylemi başlatır.
• amniotik sıvıda bakteri olmadığını ortaya koyan en güvenilir test; gram boyama.
• intraamniotik bakteri ve enfeksiyonu saptamada en duyarlı test; amniotik sıvıda IL-6
seviyelerinde artış.

Preterm eylemde risk faktörleri;

Obstetrik:
• Erken membran rüptürü (en önemli)

85
 86

KADI N DOĞUM

• Preterm eylem öyküsü

• Düşük sosyoekonomik durum
• Çoğul gebelik
• Preeklampsi
• Abortus imminens öyküsü
• Polihidramnios, oligohidramnios
• Plasental anatomik anomaliler
• Plasental yetmezlik
• Maternal yaş < 18, > 40
• Đki gebelik arası < 3 ay
• Serviks yada uterusta yırtılma öyküsü
• Gebelikte yetersiz veya aşırı kilo alımı
Anatomik:
• Bir cm’den kısa servikal uzunluk
• Uterin anomali
• DES’e maruz kalma

Cerrahi:
• Konizasyon anamnezi
• 2. veya 3. trimestr abdominal cerrahi
• Uterus ve servikse daha önce yapılmış insizyon
Medikal:
• Pulmoner veya sistemik HT
• Böbrek hastalığı
• Kalp hastalığı
• > 10/gün sigara içme
• Alkolizm ve narkotik ilaç kullanımı
• Malnütrüsyon veya obezite
• Ciddi anemi
• Enfeksiyonlar (maternal ürogenital)
• Adneksiyal torsiyon
• Maternal travma veya yanık
• Perfore peptik ülser

Tanı:
- Servikste dilatasyon ve efasman yapan, 20 dakikada 4, yada 60 dakikada 8 uterin
kontraksiyon olması
- Servikal dilatasyonun > 1 cm. olması
- Servikal efasmanın > % 80 olması tanıyı koydurur.

Gebelik süresince doğum dişi endikasyonlar ile en fazla hastaneye yatış nedeni preterm
eylemdir. Spekulum muayenesi ile servikal kültürler (klamidya, gonore, grup B streptokok)
alınabilir. Preterm eylemde üst genital kanal ve amniotik sıvıda en sık izole edilen
mikroorganizmalar; Fusobacterium nucleatum, Bacteroides ve ureaplasma urealyticumdur.
Servikal örnekte fetal fibronektin bakılarak erken doğumun olup olmayacağı tahmin edilebilir.

86
 87

KADI N DOĞUM

Test (-) ise genellikle doğum hemen gerçekleşmez. Yüksek riskli hastalarda haftalık im. 17 �OH
progesteron yada intravajinal 100 mg. doğal progesteron tedavisi preterm eylem insidansını azaltır

Yaklaşım;
• Yatak istrahati, (kontraksiyonların % 30’u spontan durur)
• Hidrasyon ve sedasyon (% 5 Dekstroz veya mikst sıvı 500-1000 cc)
• Tokoliz: Tokolitik ajanlar; β-mimetikler (ritodrin ve terbutalin), magnezyum sülfat, PG
sentetaz inhibitörleri (indometazin), nifedipin, atosiban

Amacı, doğumun en az 48 saat geciktirilmesidir (steroid tedavisinde maksimum etkinin

sağlanması). Tokolitik tedavi, servikal dilatasyonun 4 cm’yi aşmadığı durumlarda tercih edilmelidir.
Herhangibir tokolitik tedavi doğumu 48 saatten fazla geciktirmez ve herhangi birinin kesin terapötik
üstünlüğü yoktur. Tokolitik ajan, yan etki profiline göre seçilir. 48 saat üzerinde idame tedavisinin
yararı yoktur ve yan etki nedeni ile tedavinin uzatılması önerilmez. Kombine tedavinin de yararı
gösterilememiştir ve yan etkiler nedeni ile önerilmez. Tokolize yanýt yoksa koryoamnionit yada
dekolman plasenta akla gelmelidir.

TOKOLĐTĐK AJANLARIN POTANSĐYEL KOMPLĐKASYONLARI

β-mimetikler (ritodrin ve terbutalin)
Pulmoner ödem
Hiperglisemi
Hipokalemi
Hipotansiyon
Aritmiler
Myokardial iskemi
Magnezyum sülfat
Respiratuar depresyon
Diplopi, Musküler paralizi
Kardiak arrest
PG sentetaz inhibitörleri (indometazin)
Hepatit, Renal yetmezlik
Nifedipin
Geçici hipotansiyon
Oksitosin antagonisti: atosiban.

β-mimetikler (ritodrin ve terbutalin)’in kontrendikasyonları: Aktif vajinal kanama, kalp ve

kapak hastalıkları, astım, hipertiroidi, kontrolsüz diyabet, gestasyonel diabet, kronik
hipertansiyon/pulmoner hipertansiyon, feokromositoma, migren, kronik böbrek ve karaciğer
hastalığı, plasental disfonksiyon
Preterm eylem olgularında 24 - 34 gestasyonel haftalarda akciğer matürasyonunu (sürfaktan
sentezi) artırmak için kortikosteroid yapılmalıdır. Steroid enjeksiyonunun yararlı etkileri ilk dozdan
24 saat sonra gözlenir ve 48 saat sonra maksimumdur. Maternal ve fetal yan etkilerinden dolayı
tekrarlayan dozlar önerilmez. 34 haftadan büyük gebeliklerde, kortikosteroid kullanımını
faydasızdır.

• Betamethasone: 12 mg im., günde 1 kez, toplam 2 doz (en çok tercih)

• Dexamethasone: 6 mg im., 12 saatte 1 kez ,toplam 4 doz

87
 88

KADI N DOĞUM

Kortikosteroid tedavisi;
• neonatal respiratuar distres sendromu,
• intraventriküler hemoraji,
• nekrotizan enterokolit,
• Patent duktus arteriozus
• neonatal mortaliteyi AZALTIR

Kortikosteroid tedavisi
• Pulmoner displaziyi azaltmaz,
• Postpartum endometrit riskinde artışa yol açar.

Preterm eylem olgularına neonatal grup B streptokok infeksiyonu proflaksisi için

antibiyotik başlanabilir. Penisilin yada ampisilin ilk tercih olmalıdır.
Anestezide epidural veya pudental blok tercih edilmeli, paraservikal bloktan
kaçınılmalıdır.

ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ (EMR) PREMATURE RUPTURE OF

MEMBRANES (PROM)
37. gebelik haftasından sonra ve doğum eylemi başlamadan membranların rüptüre olmasıdır. Eğer
membran rüptürü 37. gebelik haftasından önce olursa preterm prematür membran rüptürü (PPROM)
denir. Fizyolojik olarak spontan membran rüptürü, doğumun ilk evresi sonunda olur.

PPROM ETĐYOLOJĐSĐ
Geçirilmiş PROM (tekrarlama ihtimali % 20-30), açıklanamayan vajinal kanama, ablasyo plasenta,
amniosentez, sigara, çoğul gebelik, maternal enfeksiyon (üriner, alt genital sistem, STD), intrauterin
enfeksiyon, servikal yetmezlik, koitus, polihidramniosis, beslenme yetersizliği, C-vit eksikliği, aile
öyküsü.

TANI; klinik olarak konur

• Steril spekulum muayenesinde vajinal fornikste sıvının görülmesi (pooling),
• Vajen pH’sının arttığının (7.0-7.25) saptanması, vajinal sıvının turnusol (nitrazin) kağıdını maviye
çevirmesi (Gold testi),
• Kurutulmuş vajinal sekresyonun mikroskopik incelenmesinde ferning (eğrelti otu manzarası)
varlığı

Tanı şüpheli ise perineye ped yerleştirilip sıvı akışının olup olmadığı kontrol edilebilir veya

88
 89

KADI N DOĞUM

spekulum muayenesi esnasında hasta öksürtülerek sıvı akışı denetlenebilir. Şüphe devam
ediyorsa amniosentez ile evans mavisi veya indigo carmine boyası kaviteye verilerek vajende renk
değişikliği araþtırılabilir.
Tanı konulan olgularda sık vajinal muayene sakıncalıdır çünkü koryoamnionit riskini arttırır.
Bunun yanında preterm eylem, kord prolapsusu ve plasental dekolman riski artar. 26 haftanın
altındaki gebeliklerde akciğer hipoplazisi ve Potter sendromu riski belirgindir.
KORYOAMNĐONĐT: Aşağıdakilerden en az biri ile birlikte olan intrauterin enfeksiyon.

• 38°C üzerinde ateş (EMR’de koryoamnioniti düşündüren en önemli bulgu)

• Maternal lökositoz (>18.000/mm3)
• Kötü kokulu vajinal akıntı
• Maternal (100/dk) veya fetal taşikardi (160/dk’dan fazla) + BTBV azalması
• Uterin hassasiyet
• Biyofizik profil < 6, oligohidramnios
• Amnion sıvısında CRP artışı ve glukoz azalması ile kültür ve katalaz pozitifliği

Zamanında önlem alınmazsa sepsis ve septik şok gelişebilir. Klinik amnionit tanısı
konan anne ve bebeğin infeksiyöz morbiditesini en aza indirmek için gebelik
süresine bakılmaksızın doğum yaptırılır. Öncelikle vajinal yol denenir ancak
fetal distres bulguları mevcutsa sezaryen tercih edilir. Đntrapartum ve postpartum
dönemde anneye geniş spektrumlu antibiotikler verilir.

• PROM kültüründe en sık belirlenen mikroorganizma; Mycoplasma.

• Koryoamnionitte, amnion sıvı kültüründe en sık E.coli, B ve D grubu streptokoklar ve
anaeroblar (bakteriodes) izole edilir.

PROM Yönetimi; gestasyonel yaşa bağlıdır.

• 37 gw; doğumun spontan olarak % 50 olguda ilk 12-24 saat içinde gerçekleşeceği için beklenir.
Ancak doğum 12-24 saat içinde gerçekleşmezse indüksiyon başlanır.
• 34-37. gw. arası; Đlk yapılması gereken akciğer matürasyonunun değerlendirilmesidir. Fetal
akciğerler matür ise termdeki yaklaşımın aynısı yapılır.
Fetal akciğerler immatür ise MIAC (intraamniotik infeksiyon) için amniosentez yapılır.
MIAC varsa; Doğum, yoksa → Ampisilin profilaksisi + hergün NST veya FBP yapılır.
• 24-34. gw. arası
MIAC varsa; Doğum, yoksa → Ampisilin profilaksisi + steroid + 2-4 haftada bir USG

89
 90

KADI N DOĞUM

• < 24 gw; Fetal kayıp oranları çok yüksektir. Bu nedenle spontan takip veya gebeliğin sonlan-
dırılması düşünülebilir.

GÜNAŞIMI (SÜRMATÜRASYON-POSTTERM GEBELĐK)

Son adet tarihi (SAT)’nden 42 hafta (294 gün) sonrasında gebeliğin devam etmesidir. En sık nedeni,
SAT’nin yanlış bilinmesi yada değişken menstrüel siklus süresi nedeniyle gestasyonel yaşın yanlış
hesaplanmasıdır. Gerçek günaşımının nedeni ise tam olarak bilinmemektedir.
Plasental sülfataz eksikliği, adrenal hipoplazisi, hipofiz yetmezliği olan ve anensefalik fetuslarda günaşımı
sıktır. Takip eden gebeliklerde de günaşımı gözlenmesi riski yaklaşık % 25’tir.
Gestasyonel yaşın artması ile maternal-fetal-neonatal komplikasyonlar da artar. Postterm gebeliklerde
antenatal testlerin güvenilirlikleri azalır.

Doğumla ilgili komplikasyonlar:

• Sezaryen hızı artar
• Fetal distres oranı artar (özellikle intrapartum)
• Büyük bebeğin doğumu ile ilgili doğum travmaları, vajinal laserasyonlar

Bebekle ilgili komplikasyonlar:

• Plasental yetmezlik (> 41. gw. planlı hücre ölümü (apoptozis) artar)
• Mekonyum aspirasyon sendromu
• Makrozomi ve buna bağlı travma, omuz takılması
• Dismatür infant: Mekonyum boyalı, uzun tırnaklı, küçük plasentalı, makrozomik bebek.

• Reaktif NST’yi takip eden 7 gün içinde fetal ölümlerin en sık nedeni; günaşımı.
• Fetal riskin en önemli nedeni oligohidramniosa baðlý kord kompresyonu.
• 41. haftadan sonra umbilikal kord plazma eritropoietin düzeyi yükselir.

Yaklaşım: > 41. gw ise gebelik sonlandırılır.

AMNĐOTĐK SIVI ANOMALĐLERĐ

Amnion, postkonsepsiyonel 8.günde oluşmaya başlayan ve embriyonik diski dorsal yüzünden sarmaya
başlayan ince bir fetal zardır. Amnion, giderek büyüyen embryoyu sarar ve sonrasında amnion sıvısı
amniotik kaviteyi doldurur.
Sekiz haftadan önce amnion sıvısı, amnion ve fetal deriden transüdasyonla oluşmaktadır, 8. haftada

90
 91

KADI N DOĞUM

fetus, amnion boşluğuna idrar yapmaya başlar ve fetal idrar kısa sürede amniotik mayinin başlıca kaynağı
olur. Terme yakın, günde ort. 800-1000 ml fetal idrar üretilir. Fetal akciğerler de biraz sıvı üretir (300
ml/gün) ancak bu sıvının büyük kısmı amnion boşluğuna ulaşmadan yutulur.
Sekizinci haftadan önce transüde olan amnion sıvısı pasif olarak reabsorbe edilmektedir. Fetal yutma
absorbsiyonun başlıca kaynağıdır. Terme yakın, günde 1000-1500 ml sıvı yutularak absorbe olmaktadır.
Az miktarda amniotik sıvı fetal membranlardan da absorbe olmaktadır ve fetal dolaşıma katılmaktadır.
Terme yakın bu şekilde hergün 250 ml sıvı absorbe edilmektedir. Az miktarda amnion sıvısı da
memranlardan geçerek maternal dolaşıma katılmaktadır (10 ml / gün).
Amniotik sıvı 28. gw.da en yüksek seviyesine ulaşır (1000 ml) ardından 40. haftada 800 ml.‘ye kadar
azalır ve sonrasında azalmaya devam eder. Fetusla kıyaslandığında amniotik sıvının en fazla olduğu
dönem 16. gw.dır. Amniotik sıvının önemli fonksiyonları;
• Fetusu dış travmalardan korumak
• Umbilikal kordu basıdan korumak
• Fetal hareketlere izin vererek kas iskelet sisteminin gelişimini sağlamak
• Fetal pulmoner gelişime katkıda bulunmak
• Fetal cildi kayganlaştırmak
• Bakteriostatik etkiyle koryoamnionit ve fetal enfeksiyondan korumak
• Fetal ısı kontrolüne yardımcı olmak

POLĐHĐDRAMNĐOS
Amnion sıvısı 2000 ml. üzerinde ise polihidramnios olarak kabul edilir. Ultrasonografik olarak
amniotik sıvı indeksi (ASI) > 24 cm olan olgular polihidramnios tanısı alır.

Risk faktörleri:
• Đdiopatik (en sık)
• DM (en sık patolojik neden)
• NTD (anensefali, spina bifida)
• Rh/rh uygunsuzluğu, non-immun hidrops
• Fetal yapısal anomaliler (MSS anomalileri, özefageal atrezi)
• Monozigotik ikiz
• Kromozom anomalileri
• Akciğer hipoplazisi
• Büyük plasenta (sifiliz, hidrops fetalis)

Komplikasyonlar; uterusun aşırı distansiyonu, alt ekstremitelerde ve vulvada refrakter ödem,

maternal dispne olabilir. Travay sırasında malprezentasyon, postpartum hemoraji görülebilir.
Preterm eylem, plasenta dekolmanı, uterin atoni, kordon sarkması, erken membran rüptürü riski
vardır. Polihidramniosta artmış perinatal mortalitenin en önemli nedeni preterm eylem ve
doğumdur.
Tedavi; antepartum tedavi seçenekleri kısıtlıdır. NSAĐ (indometasin) fetal idrar miktarını azaltabilir
ancak fetal duktus arteriosusun erken kapanmasına neden olabilirler. Amniosentez ile sıvının
alınması, geçici süre etkilidir. Travay sırasında kontrollü amniotomi, hızlı dekompresyon sonucu
oluşabilecek ablasyo plasenta, kordon sarkması komplikasyonları azaltabilir.

OLĐGOHĐDRAMNĐOS
Sonografik olarak en geniş amnion cebinin 2 x 2 cm’nin altında olması yada 4 kadran ölçümünün 5
cm. altında olması (ASĐ < 5 cm) tanısaldır.

91
 92

KADI N DOĞUM

OLĐGOHĐDRAMNĐOS NEDENLERĐ
Fetal nedenler Plasental nedenler
- Erken membran rüptürü (% 50 ) - Ablasyo plasenta
- Kromozom anomalileri - TTTS
- Konjenital anomaliler
Renal agenezi, renal displazi üretral obstrüksiyon Maternal nedenler
- Uteroplasental yetmezlik* - Preeklampsi
- IUGR
- Fetal ölüm - Hipertansiyon
- Postterm gebelik - DM
Đlaçlar
- NSAĐĐ kullanımı Đdiopatik
- ACE inhibitörleri**

*Uteroplasental yetmezlikte renal perfüzyon azalır ve fetal idrar çıkımı azalır. (plasenta dekolmanı,
preeklampsi, postmatürite nedeniyle oluşabilir)
**ACE inhibitörleri, fetal idrarı azaltmaktadır.
Komplikasyonlar; Erken haftalarda başlarsa pulmoner hipoplazi, amniotik band sendromu (amnion
sıvısı ve fetus arasında ekstremite amputasyonunu da içeren birçok deformiteye yolaçabilen
yapışıklıklar), veya uterin basıya bağlı kas iskelet sistemi deformiteleri (club-foot vb.) gelişebilir.
Terme yakın oligohidramnios, kord basısına (variable deselerasyonlar) yol açar.
Tedavi; Antepartum tedavi seçenekleri kısıtlıdır, ancak bazı yapısal bozukluklarda in-utero cerrahi
düzeltme şansı olabilir (erkek fetusta posterior üretral valv gibi). Doğum zamanlaması gestasyonel
yaşa fetusun iyilik haline, etyolojiye bağlıdır. Travayda amniotik kaviteye kristaloid (izotonik NaCl)
infüzyonu (amnioinfüzyon) yapılarak kord basısı sonucu oluşan anormal fetal kalp atım paternleri
önlenebilir, sezaryen riski azaltılabilir ve neonatal mekonyum aspirasyonu riski en aza indirgenebilir.

Amnion Nodosum: Oligohidromniosda görülür, amniyotik yüzeyde 5 mm’den küçük nodüllerin

bulunmasıdır.

Amniotik sıvı embolisi

Önemli bir maternal mortalite sebebidir. Genelde multiparlarda eylem esnasında yada doğumu
takibeden ilk saatlerde ortaya çıkar. Semptomlar ani başlangıçlıdır. Özellikle ajitasyon ve dispne
gözlenir. Maternal dolaşıma karışan amnion sıvısı sistemik hipoksi, ventilasyon-perfüzyonda
bozulma ve kardiak arreste, tromboplastik maddeler, DIC gelişimine neden olabilir. Maternal
pulmoner sistemde fetal hücrelerin varlığı tanı koydurur. Hasta, yoğun bakım koşullarında
desteklenmelidir.

ÇOĞUL GEBELĐK

92
 93

KADI N DOĞUM

Tüm doğumların % 1-2’sidir. Çoğunluğu (% 97-98) ikizdir ve % 80’i dizigotiktir. Çoğul gebelikler özellikle
yardımcı üreme tekniklerinin (YÜT) gelişmesi ile son zamanlarda artmıştır.

Risk faktörleri;

Dizigotik ikiz Monozigotik ikiz

- Irk (siyah > beyaz > asyalı) - Tesadüfi bir olaydır
- Anne yaşı ve parite - IVF ile 2-3 kat artar
- Herediter (� > �)
- Genetik faktörler
- Đklimsel varyasyon
- YÜT
- FSH yüksekliği (KOK bırakılmasını takiben)
- Nutrisyonel faktörler
- Koital sıklık ?

Koryonisite, çoğul gebeliklerde membranların düzenlenmesini yansıtır. Dizigotik ikizler

herzaman dikoryonik diamniotiktir. Monozigotik ikizlerin koryonisitesi zigotik bölünmenin olduğu
güne göre değişir ve prognostik açıdan öneme sahiptir. Koryonisite en kesin olarak membranların
doğum sonrasında incelenmesi ile anlaşılabilir. Antenatal tanı zordur. Đki farklı cinsiyetten fetus
veya iki ayrı plasenta tanımlanırsa dikoryonik-diamniotik plasenta kesinleşir.

MONOZĐGOTĐK ĐKĐZLĐK
Tek bir ovumun tek bir spermle fertilizasyonu ve fertilize ovumun bölünmesi sonucu oluşur.
Monozigotik ikizler genetik olarak aynıdır. Cinsiyet (hemen her zaman) ve kan grupları aynıdır,
parmak izleri farklıdır. Monozigotik ikizlik sıklığı tüm dünyada aynı olup 1/250 kadardır.

Koryonisite;
• Đlk 72 saatte bölünme olursa,
- Diamniotik-Dikoryonik (DA-DK) monozigot ikizlik
- Monozigotik ikizlerin % 30’u.
- Mortalite oranı en düşük olan grup (% 9)

• Fertilizasyondan 4-8 gün sonra bölünme olursa,

- Diamniotik-Monokoryonik (DA-MK) monozigot ikizlik
- Monozigot ikizlerin en sık görülen tipi.
- Mortalite (% 25), vasküler anastomozlar nedeniyle yüksek.
• Fertilizasyondan 8-13 gün sonra bölünme olursa;
- Monoamniotik-Monokoryonik (MA-MK) monozigot ikizlik
- En nadir form (% 1-2)

93
 94

KADI N DOĞUM

- Mortalite oranı en yüksek (%50)

• 2. haftadan sonra bölünme olursa,
- Amniyotik kese ve embriyonik disk oluşmuştur.
- Embriyonik diskin bölünmesi inkomplettir ve yapışık ikizlik (siyam ikizi) olur.
- Yapışma göbek, baş, toraks veya sakrumdan olabilir. (1/60.000 doğum)

Çoğul gebeliklerin %20’si monokoryoniktir. Monokoryonik ikizler her zaman monozigotiktir.

Perinatal mortalite, özellikle monokoryonik monoamniotiklerde (% 50-70) olmak üzere monozigot
ikizlerde (% 30-50) dizigot ikizlerden (%10-20) daha fazladır.

MONOKORYONĐK ÇOĞUL GEBELĐK RĐSKLERĐ

• Đkiz-ikiz transfüzyon sendromu (TTTS)
• Vasküler anostomoz
• Kordon dolanması (özellikle monoamniotik)
• Malformasyon ve yapışık ikizlik riskinde artış

DĐZĐGOTĐK ĐKĐZLĐK
Đki ayrı ovumun iki ayrı spermle fertilize olmasıdır. Farklı cinsiyetlere sahip olabilirler. Dizigotik
çoğul gebeliğin sonraki gebeliklerde tekrarlama riski 10 kat fazladır. Membranlar daima diamniotik-
dikoryoniktir (DA/DK). Plasenta yapışık yada ayrı olabilir. Ayırmak için:
Eğer iki plasenta diski varsa → dikoryonik
Eğer fetuslar farklı cinsiyette ise → dikoryonik (dizigotik)

Süperfekondasyon: Aynı siklusta atılan iki ovumun farklı koituslarda döllenmesi.

Süperfetasyon: Farklı sikluslarda atılan iki ovumun farklı koituslarda döllenmesi. Đnsanda imkansız.

Çoğul Gebelik Riskleri

Çoğul gebelikler riskli gebelik sınıfındadır; maternal-fetal mortalite ve morbidite artmıştır. Çoğul
gebelikler, tüm perinatal ölümlerin % 12’sinden sorumludur.
Neonatal morbidite ve mortalitenin en önemli nedeni preterm doğumlardır ve en sık nedeni
preterm eylemdir.

ÇOĞUL GEBELĐK RĐSKLERĐ

Perinatal morbidite ve mortalite nedenleri Maternal komplikasyonlar
• Preterm doğum • Postpartum kanama
• IUGR • Preeklampsi
• Prezentasyon anomalisi • Hiperemezis
• Konjenital anomaliler • Üriner enfeksiyon

94
 95

KADI N DOĞUM

• Hipoksi ve travma • Polihidramnios

• Dekolman plasenta
• Plasenta previa
• GDM
• Anemi

Büyüme ve gelişme;
Đkiz gebelikte fetal büyüme 28-30. haftaya kadar tekil gebelikler ile aynıdır ve tekil gebelik USG
ölçümleri kullanılabilir. Fetuslar arasında % 25’ten fazla gelişme farkı varsa konjenital anomali,
nekrotizan enterokolit ve fetal ölüm riski artmıştır ve doğum düşünülmelidir. Đkizler için ortalama
gebelik süresi 35-36 haftadır. Gelişme geriliği monozigotik ikizlerde daha belirgindir. Đkizlerde 40
hafta ve üzeri günaşımıdır.
Üçüzlerde ise doğum genellikle 32-33. haftada spontan olarak gerçekleşir. Fetuslar arası gelişme
farkı (diskordans) belirgindir. Doğum sezaryan ile olur.
Dördüzlerde doğum genelllikle 30-31. haftada gerçekleşir. Marjinal ve velamentöz kord
insersiyonu sıktır. Risk faktörü (hunileşme vb.) yoksa çoğul gebeliklerde proflaktik servikal sörklaj
önerilmez.

Prenatal Tanı
Normal gebeliklere göre hCG, MSAFP, hPL, östriol artmıştır. Bu nedenle çoğul gebeliklerde
MSAFP (veya üçlü test) ile nöral tüp defekti taraması yapmak uygun değildir. Özellikle monozigotik
ikizlerde konjenital anomali riski artar. Anöploidi riski sadece anne yaşı temel alınarak
hesaplanmalıdır. Genetik amaçlı amniosentez veya CVS, ikiz gebelikte 33 yaş üzerinde
önerilmektedir. Birden fazla amnion kesesi varsa her biri için farklı örnekleme yapılmalıdır
(örneklenen keseler boya ile işaretlenir).

ÇOĞUL GEBELĐĞE ÖZGÜ PROBLEMLER

• Umbilikal kord patolojileri (kord prolapsusu, velamentöz insersiyon, vasa previa, tek umbilikal arter) artar
• Spontan abortus riski daha yüksektir ve monokoryonik gebeliklerde daha sık. Monozigotik ikizlik spontan düşükler için risk
faktörüdür.
• Aşırı uterin distansiyon ve çevre dokulara baskı (şiddetli polihidramniosa bağlı olarak maternal obstrüktif üropati gelişebilir).

• Đkiz gebelikte maternal kardiak output, kalp hızı ve atım hacmi daha fazla artar.
• Đkiz gebelikte plazma hacmi % 50-60 artar. Bu oran tekil gebelikte % 45.
• Tekil gebeliklere oranla daha belirgin dilüsyonel anemi ve daha fazla postpartum kanama (ortalama 1000 ml) gözlenir.
• Tidal hacimde belirgin artış (muhtemelen artan progesteron düzeylerine bağlı)
• Lutein kistler ve asit (yüksek hCG düzeylerine bağlı olarak)
• Konjenital anomali insidansı, fetus sayısı ile artar. malformasyonlar monozigotik ikizlerde daha sık. Anomalilere sıklıkla persistan
polihidramnios eşlik eder.

Đkizlerde termde prezentasyon sıklığı;

1. Baş / baş % 42
2. Baş / makat % 27
3. Baş / transvers % 18

95
 96

KADI N DOĞUM

4. Makat / makat % 5
5. Diğer% 8

Doğum Şekli: Önerilen doğum şekli ikizlerin prezentasyonuna, gestasyonel yaşa (veya beklenen
doğum ağırlığına) ve maternal-fetal iyilik haline bağlıdır. , Prezente olan fetusun verteks
prezentasyonunda olmadığı ikizlerde ve ayrıca yüksek sayılı çoğul gebeliklerde sezaryen
önerilmektedir. Buna rağmen seçilmiş hastalarda vajinal doğum uygun olabilir.

ÇOĞUL GEBELĐĞE ÖZGÜ DURUMLAR

Đkiz gebeliklerin 2⁄3’ü tekil doğum ile sonlanır. Đkizlerden biri 10. haftadan önce kaybolur veya
mumyalaşır (fetus papyraceous). DIC riski artar. Monokoryonik ikizlerde anostomozlarda
embolizasyon riski artar. Fetal akciğer matüritesi sağlanıncaya veya DIC bulguları gelişinceye kadar
takip önerilir.
Đkiz gebelikte akciğer maturasyonu 3-4 hafta önce oluşur. Đkiz gebeliklerde preterm eylemde MgSO4
tercih edilir (beta-mimetiklerde artmış akciğer ödemi riski nedeniyle). Başarısız tokoliz halinde
Nifedipin ve Đndometazin düşünülmelidir. Fetal akciğer matürasyonunu sağlamak için steroidler 24-34.
gebelik haftalarında uygulanmalıdır.
Yapışık Đkizlik; göbek, baş, toraks veya sakrumdan olabilir. En sık torakstan (torakofagus) yapışık
olur ve genellikle fetuslar kızdır.
Kaybolan Đkiz Sendromu; Đkiz gebelik 14. haftadan önce saptanırsa, fetuslardan biri zaman içinde
kaybolabilir. Kalan fetus için prognoz iyidir.
Đkiz-ikiz Transfüzyon Sendromu (TTTS); Sadece monokoryonik gebeliklerde görülür (% 15). En
sık gözlenen arter-arter anastomozu, klinik olarak en önemlisi arter-ven anastomozlu transfüzyondur.
Fetal hemoglobin düzeylerinde > 5 g/dl farklılık, ve fetal serum eritropoetin düzeylerinde artma izlenir.
Alıcı fetus, iri, kalp yetmezlikli, hipertansif, polistemik, ödematöz, polihidramniotik ve pletorik
görünümdedir ve artmış serebral palsi riski mevcuttur. Verici ikiz ise küçük, gelişme gerilikli, anemik,
oligohidramniotik, dehidrate ve hipovolemiktir.

FETAL GELĐŞĐM BOZUKLUKLARI

Normal fetal büyüme;
< 16 gw; hücresel hiperplazi
16-32 gw; hücresel hiperplazi ve hipertrofi
> 32 gw; hücresel hipertrofi
Erken gebelik haftalarında, genetik potansiyel, sonraki haftalarda çevresel faktörler ve hormonlar
(insülin, IGF-I ve II, leptin) büyüme üzerine etkilidir.

ĐNTRAUTERĐN BÜYÜME KISITLILIĞI (IUGR, INTRAUTERINE GROWTH

RESTRICTION)
Normalde doğum kilosu 2500 gramın üzerindedir. Doğum kilosu azaldıkça perinatal morbidite ve
mortalite artar. Tüm gebeliklerin % 3-10’unda ağırlık 10. percentil ve altındadır ( SGA: gebelik yaşına
göre küçük bebekler), ancak bunların % 70’inde fetuslar konstitüsyonel olarak küçüktür ve bu durum
patolojik gelişme geriliği değildir. SGA, düşük doğum kilosunu, ancak IUGR, intrauterin olarak
büyüme potansiyelinin kullanılamaması ve organ fonksiyon bozukluklarına neden olan
süreçleri ifade eder.
Simetrik IUGR, erken başlangıçlı bir problemden kaynaklanan ve orantılı olarak küçük fetustur.
Kimyasallara maruziyet, viral enfeksiyonlar, genetik potansiyel.

96
 97

KADI N DOĞUM

Asimetrik IUGR, gebeliğin geç dönemlerinde ortaya çıkan bir problemden (uteroplasenter yetmezlik)
kaynaklanan fetal başın vücuttan daha büyük olmasıdır. Azalan plasental transfer nedeniyle fetal KC.
depoları boşalır ve abdominal çevre (AC) küçük kalır. IUGR’ların % 80’i asimetriktir.
Doğum ağırlığına etki eden non-patolojik faktörler arasında anne babanın boyu ve kilosu, maternal
vücut su ve yağ birikimi, parite, etnik köken ve fetal cinsiyet sayılabilir.
Patogenez: Uteroplasental kan akımında etkilenme sonucu fetusa yetersiz besin (glukoz, amnio
asitler) geçişi olur ve fetal gelişim etkilenmeye başlar. Önce ciltaltı dokusu, kc depoları, iskelet sistemi
gelişimi durur sonra vital organların (beyin, kalp, böbrek) gelişimi durur. Sonuçta hipoksi, asidoz ve
ölüm gelişir.
IUGR’li infantta, normal doğum ağırlığı olan bir infanta göre vücut yapısı (vücut yağı, total protein,
DNA ve RNA, glikojen ve serbest yağ asitleri azalmıştır), vücut oranları ve organlar arası ağırlık
dağılımı değişmiştir.
Asimetrik gelişme geriliğinde karaciğer ve timusa oranla beyin korunmuştur. Simetrik IUGR’de beyin
hücre sayısı da azaldığından, beyin daha küçüktür.
IUGR’da timus % 25 küçülmüştür (azalmış hücresel immunite). IUGR’de fetal akciğerlere ve
böbreklere kan akımı azalmıştır (oligohidramnios). Dopplerde uterin ve umbilikal arterlerde anormal
dalga formları gözlenir. Umbilikal vende pulsasyon varlığı, duktus venozus akımıyla beraber fetal
asfiksinin en iyi göstergesidir.

Risk faktörleri:
• Yapısal olarak ufak anne
• Kötü maternal beslenme
• Olumsuz sosyal yaşam
• Fetal enfeksiyonlar; (% 5),
- CMV; En sık IUGR nedenidir. Direk sitoliz, hücre kaybı.
- Rubella; küçük damarlarda endotel hasarı ve vasküler yetmezlik, hücre bölünmesi azalır
- HAV, HBV; preterm doğum ve IUGR
- Listeriozis, Tbc, konjenital malarya
- Toxoplazma; IUGR’da en sık görülen protozoal enfeksiyondur
- Sifiliz; perivasküler inflamasyon ve ödeme sekonder paradoksal plasentomegali
• Konjenital anomaliler; ciddi kardiyak malformasyonlar
• Kromozom anomalileri; (anöploidi) trizomi 21, 13, 16’da hafif IUGR varken trizomi 18’de mutlak
IUGR vardır. Genetik nedenli IUGR, en sık trizomi 21 (Down sendromu)’dir. Seks kromozom
anomalilerinde genellikle IUGR izlenmez.
• Kemik ve kartilaj bozuklukları; osteogenesis imperfekta, kondrodistrofiler
• Teratojenler
• Vasküler hastalıklar; preeklampsi, (Hipertansiyon: maternal nedenli en sık IUGR nedeni).
• Renal hastalıklar
• Kronik hipoksi (yüksek rakımda yaşam doğum kilosunu azaltır)
• Orak hücreli anemi ve diğer kalıtımsal anemiler
• Plasenta ve kord anormallikleri
• Çoğul gebelik
• Antifosfolipid sendrom
• Ektopik gebelik; abdominal gebelik

Tanı;

97
 98

KADI N DOĞUM

IUGR tanısında en önemli faktör gestasyonel yaşın doğru hesaplanmasıdır. SAT ve seri USG
ölçümleri faydalı olabilir. Seri USG biyometri ve SAT ile uyumsuzluk IUGR düşündürür. Fetal
biyometride erken gebelikte en değerli ölçüm tepe-popo mesafesidir (CRL). Đkinci trimesterde
(14-26. gebelik haftaları arasında) ise biparietal çap (BPD) ve kafa çevresi (HC) daha doğru
sonuçlar verir. 3. trimesterde ise en değerli ölçüm parametresi abdominal çevre (AC)’ dir.
Abdominal çevre (AC) fetal büyüme ve ağırlık için en değerli parametredir . Ancak AC, en
fazla varyasyon gösteren ölçüm parametresidir.
USG’de amnion sıvı miktarı (oligohidramnios, geliþme geriliði olan fetuslarda perinatal sonuçlarla
en yüksek korelasyon gösteren parametre) ve fetoplasental kan akımı ( Doppler akım hızı) da
değerlendirilebilir. IUGR’de kompanse fazda umbilikal arter (UA) diastolik kan akımı azalmış yada
kaybolmuştur. UA’de ters akım varlığı ciddi hipoksiyi gösterir ve ciddi fetal metabolik asidoz ile
ilişkilidir. UA Doppleri NST’de değişiklikler olmadan anormalleşir.
Fetal beynin korunduğu için kompanse IUGR’nin erken dönemlerinde orta serebral (MCA), internal
karotid (ICA) arter ve inen aortadan elde edilen Doppler dalgalarında kan akımının arttığı gözlenir.
IUGR için önemli bir bulgu da uterin arter Doppler akım çalışmasında erken diastolik çentik
varlığıdır.
Yönetim
Pek çok olguda IUGR önlenemez. Etkili olduğu kanıtlanmış önlemler: Sigara ve alkolün
bırakılması, antimalaryal kemoproflaksi, dengeli protein ve enerji desteği. Yatak istirahatinin
faydası konusunda tartışmalar devam etmektedir. Düşük doz aspirin bazı olgularda faydalı olabilir.

IUGR’DE NEONATAL MORBĐDĐTE

Sepsis Doğum asfiksisi

Mekonyum aspirasyonu Ani bebek ölümü sendromu
Malformasyonlar Hipotermi
Pulmoner hemoraji Hipoglisemi
Polisitemi, hiperviskozite Hipokapni
Hiperinsülinemi Hipokalsemi
Hiperbilirübinemi Trombositopeni

Fetal akciğer matüritesi tamamlanmışsa, ≥ 37 gw. veya fetal distres gebelik söz konusu ise doğum
gerekir. IUGR’nin fetal akciğer matüritesini hızlandırdığına dair çelişkili bilgiler vardır bu nedenle 34
haftadan küçük gebeliklerde kortikosteroid uygulaması önerilir.
Prematür ve/veya pulmoner matürite gösterilememişse NST + Biofizik profil + Doppler ile takip edilir ve
koşullar uygunlaşınca doğum gerçekleştirilir. Olgular haftalık olarak takip edilmeli, USG ile fetal
büyüme ve amniotik sıvı takibi 2-4 haftada bir yapılmalıdır. Asimetrik IUGR için en değerli ölçüm AC
ve total intrauterin hacimdir.

FETAL MAKROZOMĐ
Mutlak doğum ağırlığının > 4500g olmasıdır. Doğumda bebeklerin % 5’inin ağırlığı > 4000g ve %
0,5’ininse > 4500 g’dır. Fetal makrozomi ile ilgili birçok faktör olmasına rağmen, risk faktörlerini taşıyan
kadınların birçoğunun normal ağırlığa sahip bebekleri olmaktadır.

Etyoloji:

98
 99

KADI N DOĞUM

• Maternal diabet (% 35-40) en sık rastlanan risk faktörüdür.

• Post-term gebelik (% 10-20)
• Maternal obezite (% 10-20) (gebelik öncesi ağırlığın > 90kg olması)
• Diğer risk faktörleri; multiparite, daha önce > 4000 gr. bebek doğumu, erkek fetus, maternal uzun
boy, ileri maternal yaş ve Beckwith-Wideman sendromu (pankreatik adacık-hücre hiperplazisi)
yer alır.
Fetal morbidite ve mortalite; Makrozomik fetusların intrauterin ve yenidoğan ölümleri ve doğum
travması özellikle de omuz distosisi ve brakial pleksus paralizisi bakımından yüksek riskleri
bulunmaktadır. Diğer yenidoğan komplikasyonları; hipoglisemi, polisitemi, hipokalsemi ve sarılık.
Maternal morbidite; Artan maternal morbidite, esas olarak artan sezaryen insidansı ile ilgilidir.
Diğer maternal komplikasyonlar; postpartum kanama, perineal travma ve puerperal enfeksiyon.
Tedavi: Risk faktörlüler izlenerek fetal gelişimin takip edilmesi önemlidir. Elektif (koruyucu)
sezaryen doğum, tahmini fetal ağırlığın > 4250 g. olduğu diabetik gebelere ve tahmini fetal
ağırlığın > 4500g olduğu non-diabetik gebelere önerilmelidir.

ANTEPARTUM KANAMALAR
24 gw.dan sonra, doğumdan önce olan vajinal kanamadır (% 4-5). Gebelikte meydana gelen kanamalar
hemen dursalar bile kötü prognozu gösterir.

Hemoraji nedeni Gebelikte ölüm oranı (%)

Ablasyo plasenta...................19
Laserasyon/uterin rüptür .........16
Uterin atoni ..............................15
Koagülopati..............................14
Plasenta previa........................7
Uterin kanama .........................6
Plasenta a/in/per – kreata .......6
Plasenta retansiyonu...............4

Plasenta previa ekarte edilmeden vajinal muayene kontrendikedir.

35 yaşına kadar, dekolman plasenta, plasenta previadan sıktır, ancak bu yaştan sonra, previa
sıklığı daha fazladır.

ABLASYO PLASENTA (PLASENTA DEKOLMANI)

Normal yerleşimli plasentanın doğumdan önce ayrılmasıdır. Đnsidans: 1/200. Perinatal morbidite ve
mortalite 25 kat artmıştır.

99
 100

KADIN DOĞUM

Risk faktörleri; RR

Hipertansiyon (insidansta en sık)

Ablasyo öyküsü (riski en çok artıran)
1 ablasyodan sonra .................. 10
2 ablasyodan sonra .................. 25
Trombofililer ............................... 3 - 7
PROM2. ..................................... 4 - 4.9
Preeklampsi ............................... 2.1 - 4.0
Kronik hipertansiyon .................. 1.8 - 3.0
Çoğul gebelik ............................. 2.1
Polihidramnios ........................... 2.0
Sigara1....................................... 4 - 1.9
Đleri yaş ve parite........................ 1.3 - 1.5

Fizyopatoloji: Desidua bazalis içine kanama olur, desidua myometriumdan ayrılır, maternal yüzde
koyu renkli koagülüm birikir (retroplasenter hematom). Ayrılma, total yada parsiyel olabilir. Bazen
de spiral arterioller rüptüre olur ancak uterus kontrakte olamaz kanama durdurulamaz. Kanama
maternal orjinlidir.
Kronik ablasyo; bazen hematom haftalarca ilerlemez.
Gizli kanama; plasenta santralden ayrılır, membranlar rüptüre olana kadar kanama izlenmez.
Daha yüksek risklidir.
Fetomaternal hemoraji; travmatik ablasyoda plasentada da yırtılmalar olur ve fetal kanama
oluşur.
Klinik; Uterus tetanik, kontrakte, hassas ve fundus yükselmiştir. En sık vajinal kanama olur.
Fetal distres veya fetal ölüm görülür. Uterin hassasiyet, kanın damar dışına myometriuma sızdığını
(apopleksi) düşündürür (Couvelaire uterus). Vajinal kanamanın miktarı durumun şiddetiyle
bağlantılı olmayabilir çünkü kan, plasenta arkasında toplanabilir. Hatta hiç vajinal kanama
olmayabilir (% 20). Retroplasental kanama miktarını monitorize etmek için fundus yüksekliği ve
abdominal çevrenin seri ölçümleri ve USG faydalıdır. Sonografik olarak görüntülenebilmesi için
300 ml ‘den fazla koleksiyon gereklidir. Tanıda USG, faydalı ancak tam güvenilir değildir.
USG’de dekolmanın gözlenmemesi bunu ekarte ettirmez. Amniotik sıvının şarap rengine dönmesi
dekolmanı düşündürür.
Masif hemorajiye sekonder, şok, ciddi tüketim koagülopatisi, renal yetmezlik gibi komplikasyonlar
gözlenebilir.
Maternal komplikasyonlar: Maternal mortalite (hemoraji, kardiak ve renal yetmezliğe bağlı) % 0,5
- 5 arasında. Agresif sıvı ve kan replasmanı gereklidir. Klinik olarak belirgin koagulopati (DIC),
vakaların % 10’unda görülebilir.
Fetal komplikasyonlar: % 10-35 hastada fetal hipoksi, prematürite ve anemiye bağlı fetal ölüm
görülür. Malprezentasyon görülmez
Tedavi: Mutlak hospitalizasyon gereklidir. Doğum zamanı ve biçimi annenin durumuna, fetusun
durumu ve gestasyon yaşına ve serviksin durumuna bağlıdır.

100
 101

KADI N DOĞUM

Hemodinamik stabilite bozulursa invaziv monitorizasyon ve sezaryen endikedir.

Eğer ayrılma hafif ve gebelik terme yakınsa doğum beklenebilir (nadiren). Ablasyo plasenta,
tokoliz için rölatif kontrendikasyondur.

PLASENTA PREVĐA (PP)

Plasentanın, internal servikal os’un üzerine yada çok yakınına yerleşmesidir. Đnsidansı 1:305. 4 ayrı
şekilde olur.
• Total pp; internal os’u tamamen kapatır
• Parsiyel pp; internal os’u kısmen kapatır
• Marjinal pp; internal os’un kenarına yerleşmiştir.
• Low-lying plasenta; uterus alt segmente yerleşmiştir.

Risk faktörleri;
• Đleri anne yaşı
• Multiparite
• Çoğul gebelik
• Geçirilmiş plasenta previa
• Geçirilmiş sezaryen öyküsü
- Önceden bir sezaryen (risk % 25)
- Önceden iki sezaryen (risk % 60)
• Sigara (CO hipoksemisi ve plasental hipertrofi)
Klinik: Ağrısız, vajinal kanama ile karakterizedir. Kanama, maternal orijinlidir. Malprezentasyon
sıktır çünkü plasenta, prezente olan kısmın angajmanını engeller. Plasenta previa, belirti
vermeksizin USG’de tesadüfen tanınabilir. Gebe, antepartum hemoraji ile geldiğinde plasenta
previa ekarte edilene kadar pelvik muayene kesin kontrendikedir (kanamayı artırabilir).
USG, plasenta previa tanısında en iyi yöntemdir. II.trimestrde tanınan p.previa olgularının terme
kadar sadece % 5’i previa olarak kalmaktadır. Çoğunluğu gebelik ilerledikçe yukarıya çekilir.
Plasenta previa tanısı 24. gw.dan sonra konmalıdır.
Maternal komplikasyonlar: Plasenta adezyon kusurları plasenta previalı gebeliklerde % 5-15
görülebilir. Tüketim koagülopatisi gelişebilir.
Neonatal komplikasyonlar: Preterm doğum, malprezentasyon olabilir ancak plasenta previa
olgularında fetal konjenital anomalilere daha sık rastlanır
Tedavi:
Antepartum tedavi: Fetal distres ve aşırı maternal kanama gebeliğin sürdürülmesi için
kontrendike olan durumlardır ve gestasyon yaşına bakılmaksızın acil sezaryen yapılır. Ancak
kanama ataklarının çoğu hayatı tehdit etmez. Dikkatli monitorizasyonla birçok vakada doğum
güvenle ertelenebilir.
Fetal akciğer matürasyonu tespit edildikten sonra elektif sezaryen önerilmektedir.

VAZA PREVĐA
Umbilikal damarlardan olan kanamadır. Çok nadir görülür. Ağrı yoktur ve plasental lokalizasyon
normal olabilir. Vaza previada kanama fetal kaynaklıdır. Bu nedenle fetal mortalite, fetal kan kaybına
bağlı olarak % 75’tir. Fetus canlı ve viabl ise acil sezaryen.

101
 102

KADI N DOĞUM

Kanamanın orijinini araştırmak için Apt testi (hemoglobin alkalin denatürasyon testi); 1ml. kana 2-3
damla alkali solüsyon eklenir ve fetal eritrositler alkaliye direçlidir, parçalanmaz ve karışım kırmızı
kalır. Maternal eritrositler rüptüre olur ve karışım kahverengiye döner.

UTERĐN RÜPTÜR
Uterin rüptür, komplet (seroza ve myometrium tam kat ayrılmıştır) yada inkomplet (myometrium
ayrılmış ancak seroza ayrılmamıştır) olabilir. Ensık nedeni Eski C/S skarı ayrılmasıdır. Özellikle
multiparlarda uzamış oksitosin kullanımı veya internal versiyon-ekstraksiyon gibi obstetrik
müdahaleler sonrasında ortaya çıkar. En sık görülen bulgu bradikardidir. Ani deselerasyon, fetal
ölüm, kontraksiyonların kaybolması, kanama, ağrı, fetusun yukarı yer değiştirmesi şeklinde klinik bulgu
verebilir. Acil laparotomi gerektirir.

PLASENTA, UMBĐLĐKAL KORD VE MEMBRANLARIN

ANORMALLĐKLERĐ

PLASENTA ĐMPLANTASYON BOZUKLUKLARI

Genellikle önceden geçirilmiş uterin cerrahi sonrasında ortaya çıkar. Nitabuch tabakasının
defektlerinde ortaya çıkmaktadır. Plasenta previa ile sıkça beraberdir.
• Plasenta acreata: Villuslar süperfisyel myometriumdadır
• Plasenta increata: Villuslar derin myometrium içindedir
• Plasenta percreata: Villuslar tüm myometrium katları ve seroza içindedir

Plasentomegali; Gestasyonel DM, fetal hidrops, plasental hemoraji, eritroblastozis fetalis, non-immun
hidrops, enfeksiyonlar (sifiliz), kromozomal anomaliler, hidatiform mol

102
 103

KADI N DOĞUM

Dejeneratif plasental lezyonlar; bazal plakta kalsiyum birikimidir. Plasental yaşlanma, infarktla
beraber olan uteroplasental yetmezlikte olabilir.
Plasental infarkt: en sık görülen plasental lezyondur.
Plasental metastazlar: malign tümörler nadir metastaz yapar. En sık malign melanom metastazı
görülür. Yanı sıra lösemi ve lenfomalarda metastaz yapar.

MEMBRAN ANORMALLĐKLERĐ
Mekonyumla boyanma: artmış perinatal morbidite ve mortaliteyle beraberdir.
Korioamnionit: maternal orjinli enflamatuar hücre infiltrasyonu vardır. Funisit veya amnionitte ise
fetal orjinli enflamatuar hücre infiltrasyonu vardır.

UMBĐLĐKAL KORD ANORMALLĐKLERĐ

> 70 cm. ise uzun kord: kordon prolapsusu (membranlar açıldıktan sonra kordonun fetusun
doğumundan önce sarkması) ve kordon prezentasyonu (membranlar açılmadan fetustan önce
prezente olması) riski vardır.
Kısa kord: IUGR, ablasyo plasenta ve inversiyona neden olabilir.
Tek umbilikal arter: en sık raslanan kordon anomalisi, konjenital anomalilerle beraber olabilir. Đzole
olursa prognoz daha iyidir.
Velamentöz insersiyon: umbilikal damarlar plasentaya girmeden önce, etrafında Wharton jeli
olmaksızın fetal zarlar üzerinde ilerler. Çoğul gebeliklerde sıkça görülür. Vaza previaya neden olabilir.
Kordonda gerçek düğüm: fetal hareketlere sekonder olur, özellikle monoamniotik ikizlerde artmıştır.

ĐNTRAUTERĐN FETAL ÖLÜM

Fetal Nedenler (%25-40)
• Kromozomal anomaliler
• Nonkromozomal defektler
• Nonimmun hidrops
• Enfeksiyonlar

Plasental Nedenler (%25-35)

• Abrupsiyo plasenta
• Fetomaternal hemoraji
• Kordona ait problemler
• Plasental yetmezlik
• Đntrapartum asfiksi
• Plasenta previa
• Đkizden ikize transfüzyon
• Koryoamnionit
Maternal Nedenler (%5-10)
• Antifosfolipid sendromu
• Diabetes mellitus
• Hipertansif hastalıklar
• Travma

103
 104

KADI N DOĞUM

• Anormal travay
• Sepsis
• Asidoz
• Hipoksi
• Uterin rüptür
• Postterm gebelik
• Đlaç kullanımı

Açıklanamayan Nedenler (%25-35)

Tanı: USG altın standarttır.
Klinik: Eğer fetal ölüm erken gebelikte oluşursa gebelik semptomlarının kesilmesi görülebilir veya
asemptomatik olabilir. Eğer ilerlemiş gebelik ise fetal hareket olmadan uzun bir dönemin geçmesi
fetal ölüm açısından şüphe uyandırmalıdır. 12 haftalık gebelik sonrası fetal kalp atımlarının
alınamaması (doppler ile) veya uterin büyümenin olmaması fetal ölümü destekler.
Gebelerin % 90’dan fazlası fetal ölümü takibeden 2 hafta içinde spontan düşük yaparlar. Üç
haftadan fazla ölü fetus taşıyan gebelerin % 20-25’inde koagülasyon faktörlerinin aşırı
tüketilmesine bağlı olarak DIC gelişir. Fibrinojen azalır, fibrin yıkım ürünleri artar, d-dimer artar,
koagülasyon testleri (aptt, ptz, kanama zamanı) uzar. trombositler azalır

Sezaryenden kaçınmak için her türlü çaba harcanmalıdır. Çoğunlukla bekleme tedavisi
önerilmektedir. Ancak çoğu kadın ölü bir fetusu taşımak istemez ve gebeliklerinin kısa zamanda
sonlandırılmasını ister. Erken gebelikler cerrahi olarak dilatasyon ve küretaj ile sonlandırılabilir.
Đleri haftalarda gebeliği sonlandırmak için en güvenli metod doğumun indüklenmesidir. Servikal
olgunlaşma gerekli olabilir.

TÜKETĐM KOAGÜLOPATĐSĐ

• Plasenta dekolmanı (en sık)

• Fetal ölüm ve gecikmiş doğum
• Amniotik sıvı embolisi
• Sepsis
• Abortus (missed, septik)

104
 105

KADI N DOĞUM

GEBELĐK ve SĐSTEMĐK HASTALIKLAR

Gebelikte maternal mortalite nedenleri;

Emboli% 19.6
Kanama% 17.2
Hipertansif hastalıklar% 15.7
Enfeksiyonlar% 12.6
Kardiomyopati% 8.3
SVO% 5.0
Anestezi% 1.6
Diğer% 19.2
Türkiye’de en sık kanama, sonra enfeksiyon

GEBELĐK VE HĐPERTANSĐF HASTALIKLAR

Gebeliğin hipertansif durumları tüm gebeliklerin % 8-9’unda gözlenir.

1. Gestasyonel hipertansiyon (gebeliğin indüklediği HT) (en sık)

2. Preeklampsi
3. Eklampsi
4. Kronik hipertansiyon
5. Kronik hipertansiyon zeminine superimpoze preeklampsi

1. GESTASYONEL HĐPERTANSĐYON
Daha önce normotansif olan gebede, özellikle gebeliğin 2. yarısında ilk kez kan basıncının 140/90
mmHg üzerinde çıkmasıdır. Kardiovasküler sistemin gebeliğe verdiği abartılı bir yanıttır ve proteinüri
yoktur. Kesin tanısı doğumdan sonra 12 hafta içinde tansiyonun normale dönmesi ile konur. Bu
hastalarda preeklampsi bulgularına (baş ağrısı, epigastrik ağrı, trombositopeni) raslanabilir.

2. KRONĐK HĐPERTANSĐYON
Gebelikten önce de var olan hipertansiyondur. Tanıda daha şiddetli olan preeklampsi ve eklampsiden
ayırt etmek zordur. Gebeliğin 20. haftasından önce kan basıncının 140/90 mmHg üzerinde olması
veya 20. haftadan sonra saptananlarda, doğumdan 12 hafta sonra normale dönmemesi ile tanısı
kesinleştirilir. Kronik hipertansiyonun ana komplikasyonu süperimpoze preeklampsi ve eklampsi
gelişimidir. Gebelikte kronik hipertansiyonun en sık sebebi esansiyeldir.

105
 106

KADI N DOĞUM

Prematürite ve IUGR riski vardır. Tedavide, ACE inhibitörleri dışında sürekli kullandığı antihipertansif
ilaçlara devam edilmelidir. Diüretikler, genel olarak kullanılmamalıdır. Metildopa en güvenli ilaçtır. Beta
blokerler kullanılacaksa propranolol uygundur. Kaptopril laktasyonda güvenlidir çünkü süte çok az
geçer.

3. PREEKLAMPSĐ
Önceden normotansif olduğu bilinen gebede 20. gw.dan sonra tansiyonun 140/90 mmHg üzerine
çıkması ve 24 saatlik idrarda 300 mg’dan fazla proteinüri olması preeklampsidir. Ödem, tanı için bir
kriter değildir. Gebelik ve puerperiuma özgü bir multisistem hastalığıdır. Net olarak bir plasental
hastalıktır, trofoblastların var olduğu ve fetal dokunun olmadığı gebeliklerde de görülebilir

Nulliparite
Çoğul gebelik, GTN
Irk (siyah ırk)
Antifosfolipid sendrom
Polihidramnios, non-immun hidrops
*pregnancy induced hypertension
RĐSK FAKTÖRLERĐ
Anne yaşı (<20 - >35)
Düşük sosyoekonomik durum
Kronik HT, kronik renal hastalık
DM, Obezite
*PIH aile öyküsü, önceki gebelikte PIH

Sigara kullanımı ve plasenta previa, preeklampsi riskini azaltır.

Patofizyoloji
Preeklampsinin nedeni bilinmez ancak neden ne olursa olsun sonuçta; jeneralize arteriolar
vazospazm ve endotel hasarı sonucu oluşan end-organ hipoperfüzyonu ve multisistemik
disfonksiyon gelişir.

• Renal
- Azalmış renal perfüzyon ve azalmış GFR sonucu oligüri
- Glomerülokapiller endoteliozis (klasik patolojik lezyon)
- Proteinüri
- Sodyum retansiyonu
- Ürik asit klirensinde azalma, ürik asit düzeyinde artma
- Kreatinin artışı
- Akut tübüler nekroz

• Kardiyovasküler
- Sol ventrikül hipertrofisi
- Kardiak outputta azalma,
- Periferik vasküler rezistansta artış
- Hipertansiyon

• Hematolojik

106
 107

KADI N DOĞUM

- Plazmada azalma, ekstrasellüler sıvıda artış (periferik ödem)

- Hemokonsantrasyon (şiddetli preeklampsi, eklampsi)
- Plazma onkotik basıçta azalma
- Trombositopeni
- Koagülasyon faktörlerinde azalma
- Fibrin yıkım ürünlerinde artış
- Mikroanjiopatik hemoliz
- DIC
- HELLP sendromu

• Endokrin
- Renin-anjiotensin-aldosteronda azalma
- Deoksikortikosteron (DOC) artışı
- Vazopressin (ADH) değişmez (ozmolalitede azalmaya rağmen)
- Atrial natriüretik peptid (ANP) artışı

• Nörolojik
- Serebral peteşial veya subaraknoid-intraventriküler kanama
- Serebral perfüzyonda ve perfüzyon basıncında artış
- Serebral ödem (eklampsi)
- Hiperrefleksi
- Konvülziyonlar (grand mal) (eklampsi)
- Başağrısı, işitme-görme bozuklukları

• Göz
- Görme bozuklukları, Retinopati

• Akciğer
- Pulmoner ödem

• Karaciğer
- Yükselmiş transaminazlar
- KC’de periportal nekroz, infarktüs
- Subkapsüler hematom, rüptür
- Epigastrik hassasiyet

• Fetoplasental etkiler
- Uteroplasental yetmezlik (iu ölüm, IUGR)
- Ablasyo plasenta

Sınıflandırma
Preeklampsi Hafif Şiddetli
Diastolik basınç (mmHg) < 100 ≥ 110
Proteinüri (gün) > 300 mg- < 2 g ≥2g

107
 108

KADI N DOĞUM

Başağrısı Yok Var

Vizüel bozukluklar Yok Var
Epigastrik ağrı Yok Var
Oligüri (< 400mL/24h) Yok Var
Serum kreatinin N artmış (> 1.2 mg/dl)
Trombositopeni Yok var (< 100.000/mm3)
Transaminaz artışı minimal belirgin
IUGR Yok belirgin
Pulmoner ödem Yok Var

Komplikasyonlar
Preeklampsi sırasında bir ve daha fazla jeneralize konvulziyon veya koma oluşumu ile eklampsi
gelişebilir. Preeklampsi komplikasyonları, SVO dışında neredeyse herzaman düzelir
• Sonraki gebeliklerde preeklampsi (%25), eklampsi (%10) tekrarlar
• Sonraki gebelikte obstetrik komplikasyonlar artar
• Diabet gelişim riski 2.5 kat artar.

Tedavi
Hafif preeklampsi, normal gebe gibi ancak daha yakın takip edilir. Antihipertansif tedavi; diastolik
basınç 100 mmHg’yı geçmedikçe başlanmaz. Kan basıncı kontrolü, serebrovasküler olaydan
korunmak için önemlidir ve preeklampsinin seyrini etkilemez. Bu amaçla metildopa, labetalol,
hidralazin kullanılırken, diüretikler kullanılmaz.

PREEKLAMPSĐ TEDAVĐSĐNDE KULLANILAN ANTĐHĐPERTANSĐFLER

Hidralazin Direkt arteriolar vazodilatatör. Uteroplasental kan akımını artırır.

Labetalol Non-selektif beta-bloker. Postsinaptik �1-adrenerjik blokaj yapar. Fetal gelişme geriliğine neden
olabilir.
Nifedipin Kalsiyum kanal blokeri. Arteriolar vazodilatasyon yapar ve potent bir hipotansiftir. IUGR yada NST
bozukluklarýnda tercih edilmez.
Sodyum Arteriel ve venöz diatatör. Hızlı etkilidir ve fetus 30 dakikada doðmayacaksa siyanür ve tiyosiyanid
nitroprussid toksisitesi nedeniyle kullanılmaz.

Trimethafan Ganglion blokeri. Fetal yan etkisi mekonyum ileusudur.

Nitrogliserin Venöz dilatatör. Fetus için emniyetlidir.

• Şiddetli preeklampsi, gebeliğin haftasına bakılmaksızın doğurtulmalıdır.

• Đyileşmenin en iyi göstergesi diürezin artmasıdır (4l/gün).

4. EKLAMPSĐ
Preeklamsi zemininde gelişen jeneralize konvulziyonlardır. Preeklampsideki risk faktörleri geçerlidir.
Patogenezi çok iyi anlaşılmış olmamakla birlikte korteksteki kanama odağı, lokalize
vazokonstriksiyona bağlı hipoksi ve tromboz, konvülzif nöbetleri açıklar. Preeklampsinin son safhasıdır

108
 109

KADI N DOĞUM

ve % 50’si termden önce oluşmaktadır. Termde gerçekleşenlerin %75’i intrapartum veya doğumdan
sonra 48 saat içinde görülmektedir.
Klinik; sıklıkla nöbet öncesi aura yoktur. Hasta, 1 veya çok sayıda nöbet geçirebilir. Tonik ve klonik
kasılmalardan sonra hiperventilasyon başlar. Bilinç kaybı süresi değişkendir. Ateş nadir ancak varlığı
kötü prognostik faktördür. Nöbet geçiren hastada önce solunum yolları açık tutulmalı, temel
yaşam desteği sağlanmalı ve derhal konvülziyonlarla mücadele başlatılmalıdır.
Tedavi; derhal DOĞUM
Proflaksi; eklampsiden korunmak için antepartum, intrapartum ve doğum sonrası en az 24 saat
MgSO4 verilmelidir. MgSO4 böbrekten atılır. Kullanım amacı konvülziyonları engellemektir. Fetal
depresyon yapabilir. Terapötik serum düzeyi 4-7 meq/l (4.8 - 8.4 mg/dl)’dir. Klinik olarak, derin tendon
refleksleri (DTR) ve serum düzeyi ile takip edilir. Özellikle böbrek yetmezliğinde yakın takip edilmeli ve
doz ayarlanmalıdır. Anüride verilmez. Antidotu Ca glukonat’tır. Artmış serum seviyeleri toksiktir;
Patellar refleks kaybı 8-12 mg/dl
Somnolans 10-12 mg/dl
Solunum depresyonu 15-17 mg/dl
Kardiak arrest 30-35 mg/dl

Komplikasyonlar;
Ablasyo plasenta%10
Aspirasyon pnömonisi% 7
Nörolojik defisit% 7
Pulmoner ödem% 5
Akut böbrek yetmezliği % 4
Kardiak arrest% 4
Maternal ölüm% 1
Eklamptik multiparlarda ileriki yaşamlarında kronik hipertansiyon ve hipertansiyona bağlı ölüm riski, eklamptik
nulliparlardan fazladır.

HELLP sendromu: Preeklampsi zemininde mikroanjiopatik hemolitik anemi, transaminazlarda artış

3
(SGOT > 70) ve trombositopeni (< 100.000/mm ) gelişmesidir. serum LDH yüksekliği ve periferik
yaymada fragmente eritrositler tipiktir. Klinikte genellikle sağ üst kadran ağrısı, hipertansiyon ve
proteinüri vardır. HELLP sendromunda maternofetal morbidite ve mortalite daha fazladır.

GEBELĐK VE DĐABETES MELLĐTUS

Diabet, gebelikte en sık görülen medikal komplikasyondur (% 3.3). Gebelikte insülin rezistansı artar.
Bunun nedenleri, hPL, kortizol, plasental insülinaz ve prolaktindir.
- pregestasyonel diabet, gebelikten önce diabetin var olması
- gestasyonel diabet (GDM), diabetin ilk kez gebelikte ortaya çıkmasıdır. Olguların % 90’ı gestasyonel
diabettir (GDM).

White sınıflaması

109
 110

KADI N DOĞUM

Class Başlangıç AKŞ Postprandial 2. saat glukoz Tedavi

A1 Gestasyonel < 105 < 120 diyet

A2 Gestasyonel > 105 > 120 insülin

Class Başlangıç yaşı Süre (yıl) Vasküler hastalık Tedavi

B > 20 < 10 Yok Đnsülin

C 10-19 10-19 Yok Đnsülin

D < 10 > 20 Benign retinopati Đnsülin

F Farketmez Farketmez Nefropati Đnsülin

R Farketmez Farketmez Proliferatif retinopati Đnsülin

H Farketmez Farketmez Kalp hastalığı Đnsülin

T Farketmez Farketmez Renal transplante Đnsülin

Aşikar DM tanısı
1. DM semptomları (poliüri, polidipsi, kilo kaybı) ile birlikte herhangi bir zamanda alınan plazma
glukoz düzeyinin > 200 mg/dl olması.
2. AKŞ ≥ 126 mg/dl olması (retinopati risk artışı)
3. 75 g glukoz yükleme 2. saat plazma glukoz düzeyinin > 200 mg/dl olması

Bu testlerden herhangi birinin pozitif olması halinde ertesi gün test tekrarlanır, sonuç
yine eşik değerlerin üzerinde ise ise tanı konur.

GDM tarama ve tanısı

Risk gruplarına göre önce tarama testi yapılır. 50 g. oral glukoz tarama testi (oral challenge test,
OCT) tüm gebeler için 24 - 28. gw. arasında önerilir. Açlık gerekmeyen bir testtir, 50 g. glukoz
alımından 1 saat sonra kan şekeri bakılır ve 140 mg/dl üzerinde olması halinde tanı testleri olan;

• 3 saatlik 100 g. oral glukoz tolerans testi (OGTT); Geceboyu açlık sonrası 100 g. glukoz
yüklemesi yapılır (GDM için 2 veya daha fazla değer yüksek olmalı)
AKŞ105 mg / dl
1. saat KŞ190 mg / dl
2. saat KŞ165 mg / dl
3. saat KŞ145 mg / dl
• 75 g. 2. saat OGTT, yapılmalıdır.

Düşük Risk Grubu: Bu grupta yer alanlarda rutin tarama yapılmaz.

110
 111

KADI N DOĞUM

• Gestasyonel diabetin nadir görüldüğü etnik grupta yer alan gebeler

• Birinci derece akrabalarında diabet olmayan gebeler
• Yaşları 25’in altında olan gebeler
• Gebelikten önce normal kiloda olanlar
• Anormal glukoz metabolizma hikayesi olmayan gebeler
• Kötü obstetrik hikayesi olmayan gebeler
Orta Risk Grubu: Bu grupta yer alanlarda 24-28. gw.da tarama yapılır.
• Belirgin obez olan gebeler
• Ailesinde Tip II diabet olan gebeler
• Önceki gebeliğinde gestasyonel diabeti olanlar
• Patolojik seviyede glukozürisi olan gebeler
Yüksek Risk Grubu: Bu grupta yer alan gebelerde hemen tarama yapılmalı eğer
gestasyonel diabet tanısı konmazsa hastada diabet bulgularının oluşması
durumunda testler hemen tekrarlanmalıdır. Eğer semptomsuz ise 24-28. gw.
tarama yinelenir.

GDM
Fetal glukoz düzeyleri annenin % 80’i kadardır. Yüksek maternal glisemi seviyeleri fetal
hiperglisemiye, o da fetal hiperinsülinizme sebep olur. Plasental büyüme devam eder, fetal organ ve
hormonal matürasyon gecikir.
Maternal ve fetal etkiler; aşikar diabetin aksine fetal anomaliler artmaz. Ancak özellikle AKŞ > 105
mg/dl olanlarda fetal ölüm riski artar. Annede hipertansiyon ve sezaryen oranları artar. Fetustaki en
önemli etki makrozomi ve buna bağlı doğum travmalarıdır.

Amaç;
• AKŞ < 95 mg/dl
• Tokluk 2. saat KŞ < 120 mg/dl olmalıdır

Bunun için öncelikle diyet ve egzersiz ancak yeterli olmazsa insülin tedavisi
uygulanır. Oral hipoglisemik ajanlar kullanılmaz.

GDM postpartum takip; postpartum 6-12 haftada 75 g. GTT yapılmalıdır.

GDM olgularının % 50’sinde 20 yıl içinde aşikar diabet gelişir.

Aşikar diabet ve gebelik;

111
 112

KADI N DOĞUM

Temel patolojik süreç, glukoz kontrolu yanı sıra altta yatan renal yada kardiovasküler hastalığa
bağlıdır.
Fetal etkiler; abortus, preterm eylem, malformasyonlar, açıklanamayan fetal ölüm, polihidramnios.
Neonatal etkiler; prematürite, RDS, hipoglisemi, hipokalsemi, hiperbilirübinemi, kardiak hipertrofi,
artmış büyüme hızı, artmış diabet eğilimi.
Maternal etkiler; nefropati, retinopati, nöropati, preeklampsi, ketoasidoz (en önemli ölüm sebebi),
enfeksiyon (kandida, üriner enf., vulvovajinit, respiratuar enf., puerperal pelvik enf.).
Diabete bağlı fetal anomaliler sıklıkla gebeliğin ilk 8 haftasında oluşur. Fetal anomali riskinin ve
gebelik prognozunun belirlenmesinde HbA 1C düzeylerine bakılır.

PREEKLAMPSĐ TEDAVĐSĐNDE KULLANILAN ANTĐHĐPERTANSĐFLER

Hb A1C (%) Malformasyon
4.6 - 7.6 % 1.9
7.7 - 8.6 % 1.7
8.7 - 9.9 % 6.3
10 - 10.5 % 9.1
> 10.6 % 25

Anomali görülen sistemler

• Kardiovasküler sistem (en sık)
- Büyük damarların transpozüsyonu (VSD’li veya VSD’siz)
- ASD, VSD, aort koarktasyonu, kardiomegali
• Kas – iskelet sistemi
• SSS
- Nöral tüp defektleri (anensefali)
- Nöral eleman herniasyonlu veya herniasyonsuz anensefali
- Mikrosefali,
- Kaudal regresyon sendromu (diabette insidansı en çok artan)
• GĐS
- Duodenal atrezi, anorektal atrezi
- Trakeoözofageal fistül
- Küçük sol kolon sendromu
• Tek umbilikal arter
• Situs inversus (diabette insidansı 2. en çok artan)

Tüm olgulara 16-20 gw. MSAFP, 18-20 gw. fetal ekokardiografi yapılmalıdır. Öte yandan
oftalmolojik, renal, tiroid değerlendirmesi ve EKG yapılmalıdır. Hastaya mutlaka folik asit
verilmelidir (hiperglisemi folat resptörleri ile etkileşir).

Tedavi

112
 113

KADI N DOĞUM

Amaç; hastanın kendi takibinde kapiller KŞ değerlerini aşağıdaki gibi ayarlamaktır.

KŞ (mg/dl)
AKŞ60 – 90
Yemek öncesi60 – 105
Postprandial 1. saat100 -120
Saat 02 – 06 arası60 - 120

Doğum zamanlaması
Fetal akciğer matürasyonu, normal gebeliklere oranla daha geç olur. Bu bakımdan 39. haftadan
önce amniotik L/S oranı yanında fosfatidilgliserol düzeyi de ölçülmelidir.

GEBELĐK VE KALP HASTALIKLARI

Tüm gebeliklerin %1’inde kardiovasküler hastalıklar görülür. Materno-fetal prognozu, kalbin fonksiyonel
kapasitesi ve yüklenmeye toleransı yanısıra antenatal bakımın kalitesi etkiler. Gebelik ve kalp hastalıkları;

En sık konjenital kalp hastalıklarıdır. En sık bikuspid aortadır, yanı sıra ASD ve VSD.
Đkinci sıklıktaki kalp hastalıkları ise romatizmal kalp hastalıklarıdır ve en sık mitral
stenozdur.

KVSH fonksiyonel sınıflandırılması (NYHA) ve yaklaşım;

Sınıflandırma gebelik öncesi, yada erken gebelikte yapılmalıdır. Gebeliğin ilerlemesi ile kalp
hastalığı bir üst sınıfa geçebilir ve dekompanse olabilir.
I.Sınıf: Asemptomatik
II.Sınıf: Normalden fazla aktivite ile semptomatik
III.Sınıf: Normal aktivite ile semptomatik
IV.Sınıf: Đstrahatte semptomatik
Sınıf I ve II; prognoz genellikle çok iyidir. Vajinal doğum tercih edilmişse, serviks tam açıldıktan
sonra forseps yada vakumla doğum hızlandırılır.
Sınıf III; 1/3’ü gebelikte dekompanse olur. Bunlar devamlı yatak istrahatinde olmalı, mümkün
değilse terapötik abortus uygulanmalıdır. Vajinal doğum tercih edilmelidir.
Sınıf IV; gebelik kesin kontrendikedir. Gebelik, doğum, lohusalıkta hasta kalp yetmezliği için tedavi
edilmelidir. Yüksek maternal mortaliteye neden olur.

Kalp hastalıklarında endokardit proflaksisi gereken durumlar;

• Geçirilmiş endokardit öyküsü olanlar

• Kompleks siyanotik konjenital kalp hastalığı

• Prostetik kalp kapağı olanlar

113
 114

KADI N DOĞUM

• Cerrahi olarak düzeltilmiş sistemik pulmoner şant varlığı

Endokardit proflaksisi; Doğumdan 30 dk önce ampisilin + gentamisin, 6 saat

sonra ampisilin veya amoksisilin verilir. Penisilin alerjisi olanlara vankomisin
verilir.
Bazı Spesifik Kalp Lezyonlarına Göre Maternal Mortalite
Grup1 minimal risk • ASD, VSD, PDA
• Fallot tetrolojisi (cerrahi düzeltme yapılmış)
(Mortalite < % 1) • Bioprostetik kapak
• Pulmoner/triküspid kapak hastalığı
• Mitral stenoz (NYHA class I ve II)

Grup 2 orta risk • Mitral stenoz (NYHA class III ve IV)

• Aort stenozu
(Mortalite % 5-10) • Aort koarktasyonu (valvuler tutulum yok)
2A • Fallot terolojisi (düzeltilmemiş)
• Geçirilmiş myokard infarktüsü
• Marfan sendromu (aort normal)
2B • Mitral stenoz (atrial fibrilasyonlu)
• Artifisiyal kapak

Grup 3 majör risk • Pulmoner hipertansiyon

• Aort koarktasyonu (valvuler tutulum var)
(Mortalite % 25-50) • Marfan sendromu (aort tutulmuş)
• Eisenmenger sendromu

GEBELĐK VE PULMONER HASTALIKLAR

ASTIM BRONŞĐALE
Gebelik ve akciğer patolojileri arasında en sık görülenidir. Gebelikte astım üçler kuralı olarak
hatırlanabilir: 1/3’ü iyileşir, 1/3’ü aynı kalır, 1/3’ü kötüleşir. Hastaya grip aşısı (influenza) önerilmelidir.
Semptomatik gebelerde astım agresif olarak tedavi edilmelidir.
Astımla ilgili fetal malformasyon yoktur, IUGR insidansı artmıştır. En yoğun doğum şekli vajinal
doğumdur. Servikal olgunlaştırma gerekiyorsa prostoglandin E 2 kullanılmalıdır; prostoglandin F 2

bronkokonstriksiyon yapabilir.

114
 115

KADI N DOĞUM

TÜBERKÜLOZ
Gebede PPD (+) ve tbc. düşünülüyorsa tercihen 20. gw. sonra karın kurşun yelekle korunarak akciğer
filmi çekilebilir. Kesin tanı kültürde M. tuberculosis’in üretilmesi ile yapılabilir. Streptomisin, 8. kraniyal
sinir hasarına neden olabileceği için kullanılmamalıdır. Rifampin plasentayı geçer ve teorikte fetal
hasara yol açabilir. Standart tedavi şeması: Đsoniazid (INH), ethambutol, pridoksin kullanılır.
Enfeksiyon tedavi edilirse gebelik üzerine ve gebeliğin de hastalığın seyrine etkisi yoktur.

PNÖMONĐ
Bakteriyel pnömoniye genellikle Str. pneumoniae yol açar ve ani başlangıçlıdır.
Mycoplasma pneumoniae genelde yavaş başlangıçlıdır. Preterm eylem ve erken doğum olur.
Gebelikte pnömoni şüphesi varsa göğüs grafisi alınmalıdır.

GEBELĐK VE TROMBOEMBOLĐK HASTALIKLAR

Maternal mortalitenin en fazla görülen sebebidir. Tromboembolizm gebelerde, gebe olmayanlara göre 5
kat daha fazla görülür. Travma (cerrahi), enfeksiyon, obezite diğer predispozan faktörlerdir.

Trombofilik gebelerde risk artışı olan durumlar;

• Şiddetli preklampsi, eklampsi, HELLP sendromu
• Plasental infarkt, dekolman
• IUGR, ölü doğum
• Habitüel abortus
• DVT, pulmoner tromboemboli

DVT tüm gebeliklerin % 0,5-3’ünde görülmektedir. Puerperiumda 3-5 kat, sezaryen

doğumda 3-16 kat daha sık görülmektedir. Tedavi edilmezse pulmoner emboli gelişebilir,
tedavi edilenlerde bu risk azalır. Pulmoner emboli genellikle iliak venlerden
kaynaklanır.

Trombofililer Tanı Prevalans (%) VTE (RR)

Faktör V Leiden mutasyonu DNA analizi 2-15 3-8

Protrombin gen defekti DNA analizi 2-3 3

Protein C eksikliği Aktivite testi 0.2-0.3 10-15

Protein S eksikliği Aktivite testi 0.1-2.1 2

Antitrombin III eksikliği Aktivite testi 0.02 25-50

Hiperhomosistinemi Açlık seviyesi 11 2-4

115
 116

KADI N DOĞUM

Lupus antikoagülanı Antikor

Antikardiyolipin antikorları Antikor

Tedavi: Daha önce DVT öyküsü olanlarda gebelikte rekürrens riski vardır. Bu nedenle profilaktik heparin
(5000-10000 ünite günde iki kez s.c.) kullanılmalıdır.
Pulmoner emboli öyküsü olanlarda ise terapötik doz heparin endikedir. INR’yi (International Normalised
Ratio = ölçülen PTT/ kontrol PTT) 1,5-2 arasında tutmak için iv. veya sc. olarak verilmelidir. Heparin,
plasentayı geçemez, teratojenik değildir. Yan etkileri; hemoraji, trombositopeni ve doz bağımlı
osteoporozdur. Akut hemorajide antidot olarak protamine sülfat verilir.
Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) gebe olmayanlarda heparinin yerini almaktadır. Güvenli olmasına
rağmen gebelikteki etkinliği net değildir. LMWH, uzun yarı ömrü ve protamine sülfata direnci nedeni ile 35-
36. gw. heparine çevrilmelidir. Tedavi tüm gebelik boyunca ve postpartum 6-12. haftaya kadar devam
etmelidir. Doğum sonrası oral antikoagülanlar kullanılabilir.
Pulmoner emboli gelişen hastalarda EKG’de sağ kalp yüklenmesi (sağ aks deviasyonu) vardır. Arteryel
kan gazları teşhisten çok tedavi monitorizasyonu için önemlidir. Hastaların % 70’inde doppler’de DVT
bulgusu vardır. D-dimer seviyelerinin normal olmasının negatif prediktif değeri çok yüksektir ve bu
hastalarda ileri çalışma gerekmez. Şüpheli durumda öncelikle ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi yapılır ve
tanı konursa tedaviye başlanır. Hala şüphede kalınırsa daha kesin bir tanı yöntemi olan ancak invaziv
olduğu için ilk tercih edilmeyen pulmoner anjiografi yapılır. Yine kesin tanı konamazsa ayırıcı tanı için CT
ve MRI yapılır.

GEBELĐKTE DĐĞER SĐSTEMĐK HASTALIKLAR

HĐPERTĐROĐDĐ (TIROTOKSIKOZ):
Gebelikte hipertiroidinin en sık nedeni Graves hastalığıdır. IgG yapısındaki tiroid stimülan antikorlar
plasentayı geçer ve fetusta da hipertiroidi gelişme riski vardır.
Maternal sonuçlar; Preeklampsi, kalp yetmezliği, ölüm
Fetal sonuçlar; Preterm doğum, ölü doğum, IUGR, tirotoksikoz. Fetal taşikardi, fetal hipertiroidinin iyi
bir göstergesidir.
Tedavide; Tirotoksikoz, gebelik boyunca hipotiroididen sakınarak kontrol altında tutulmalıdır. Bu
amaçla antitiroid ilaçlar kullanılır. Propiltiourasil (PTU), metamizolun nadir bir konjenital anomali
(aplazia kütis kongenita) ile birlikteliğinden dolayı daha çok tercih edilir. Radyoaktif iyot tedavisi
gebelikte kesinlikle kontrendikedir. Gebelikte cerrahiden mümkünse kaçınılır ancak zorunluysa en iyi
zaman II. trimestrdir.

HĐPOTĐROĐDĐ:
En sık tiroidit, Hashimoto tiroiditi (kronik lenfositik tiroidit), hipertiroidi tedavisine sekonder, enfektif
tiroidit, subakut tiroidit, iyot eksikliği.
Maternal sonuçlar; Preeklampsi, hipertansiyon, dekolman, kardiak disfonks.
Fetal sonuçlar; düşük doğum ağırlığı, preterm doğum, ölü doğum.

116
 117

KADI N DOĞUM

Tedavide; erken tanı önemlidir. Levotiroksin (levotiron) tedavisi başlanmalıdır. TSH düzeyleri 4-6
haftada bir ölçülmeli ve doz ayarlanmalıdır. Konsepsiyondan önce levotiron tedavisinde olan
kadınların da 4-6 haftada bir TSH düzeyleri ölçülmelidir.

ANEMĐ
Gebelikte 1. ve 3. trimestrde Hb < 11g/dl, 2. trimestrde Hb < 10.5 g/dl değerler anemidir. Gebelikte,
en sık demir eksikliği ve akut kanamaya bağlı anemi gelişir. Gebelikte anemiye bağlı olarak; preterm
eylem, düşük doğum ağırlığı, perinatal mortalitede artış olur. Gebelikte, MCV ve MCHC değişmez. Bu
iki değer demir eksikliği anemisini dilüsyonel anemiden ayırmak için kullanılır.

TROMBOSĐTOPENĐ
Gestasyonel (Đnsidental) Trombositopeni; Gebelikte en sık görülen trombositopenidir.
Patogenez net olarak anlaşılamamıştır fakat gebelikte görülen hemodilüsyon ve/veya artmış
trombosit yıkımının sorumlu olabileceği düşünülür. Gestasyonel trombositopeni, gebeliğin 2 ve 3.
trimesterinde görülür ve doğumda kanama riski ve trombositopenili infant riski taşımaz.

Đmmun Trombositopenik Purpura (ITP);

Patogenezde, gebe olmayanlarda olduğu gibi otoantikor oluşması en önemli aşamadır. Maternal
ve fetal trombosit sayıları arasında korelasyon zayıftır. ĐTP varlığında fetal intraventriküler kanama
nadirdir.
Maternal trombosit sayısının normal olduğu ancak antitrombosit antikorların (öncelikle anti-PLA1)
plasentayı geçerek fetal trombositopeni ve intraventriküler hemorajiye neden olduğu alloimmün
trombositopeniden (ATP) ayrılmalıdır.
Tedavide, maternal trombositopeni şiddetli ise kortikosteroidler veya splenektomi gerekebilir.
Elektif sezaryenin fetal komplikasyonu engellemede yararı yoktur.

RENAL HASTALIKLAR
1. Asemptomatik Bakteriüri: Tüm gebeliklerin % 4-7’sinde görülür. Gebelikte asemptomatik
bakteriüri gebe olmayanlara oranla daha yüksek oranda piyelonefrite ilerler. En sık neden olan
ajan E.coli.
2. Kronik renal yetmezlik: Gebelik sonuçları renal fonksiyonlara, hipertansiyonun varlığı ve şiddetine
bağlıdır. Komplikasyonları; spontan düşük, preeklampsi, IUGR, fetal ölüm ve preterm doğumdur.
Son dönem böbrek yetmezliğindeki kadınlarda başarılı bir gebelik için renal transplantasyon en iyi
seçenektir (Özellikle renal fonksiyon 1-2 yıldır stabil seyrediyor ve kronik hipertansiyon yoksa). Bu
hastalarda üçlü ajan immünosupresyon tedavisi (siklosporin, azothiopurine, prednizon) gebelik
boyunca da kullanılmalıdır.

Kr. renal hastalık kategorisi

Hafif Orta Ciddi
Kreatinin < 1.5 1.5-3.0 > 3.0

117
 118

KADI N DOĞUM

Preterm doğum 13 50 100

Perinatal ölüm 5 17 33

IUGR 10 20 100

Abortus 11 21 25

Yaşayan yeni doğan 84 62 50

KONVULZĐF HASTALIKLAR
Gebelikte, migrenden sonra ikinci en sık raslanan nörolojik hastalıktır. Gebelikte görülen
konvülziyonlar aksi ispat edilinceye kadar eklampsi olarak kabul edilmelidir. Nöbetler, fetal hasarla
sonuçlanan maternal hipoksiye neden olur. Konvülzif hastalıklar, genellikle preterm eylem, ablasyo ve
perinatal mortalitede artışa yol açar. Çocuklarda konvülsiyon gelişme ihtimali %10’dur.
Tedavi: Epilepsi tedavisinde kullanılan tüm antikonvülzan ilaçlar teratojenik olmakla beraber eğer (D
grubu) epilepsi tedavi edilmezse fetusta majör anomali riski 2.7 kat artmaktadır (% 7). Tedavide
mümkün olduğunca tek ajan tercih edilmelidir. Fetal anomalilerin insidansı ilaç sayısı arttıkça artar.
Özellikle valproik asit tercih edildiğinde NTD riskine karşı hastalara tedavi dozunda folik asit
verilmelidir. Antikonvülzif kullanan gebelerin yeni doğanlarında K vitamini eksikliğine bağlı hemorajiler
görülebilir.

OTOĐMMÜN HASTALIKLAR
Sistemik Lupus Eritematozus (SLE): SLE çoğunlukla gebelik sırasında kötüleşmez. Gebelik
sonuçları altta yatan renal hastalığın şiddetine bağlıdır. Myokard ve iletim sisteminin antikorlardan
etkilenmesine bağlı fetal kalp bloğuna neden olabilir.
Maternal komplikasyonlar; Lupus alevlenmesi, preeklampsi, preterm eylem
Perinatal Komplikasyonlar; Prematürite, IUGR, ölü doğum, neonatal lupus
Romatoid Artrit : Gebeliklerin % 75’inde düzelir ancak doğumdan sonraki altı ay içinde kadınların %
90’ında relaps görülür. Steroidler gebelikte güvenlidir. Altın tuzları, sitotoksik ajanlar, penisilamin,
antimalaryallerin fetal yan etkileri olabilir ve kaçınılması daha uygundur.

GEBELĐK VE CERRAHĐ HASTALIKLAR

1. trimestrde en sık cerrahi girişim endoskopik cerrahi

2. trimestrde en sık cerrahi girişim appendektomi

118
 119

KADI N DOĞUM

DOĞUM YOLU;
Yumuşak Doğum Yolu; Alt segment (istmus), cervix, vajina, pelvis tabanı, vulva
Kemik Pelvis: Sakrum, koksiks ve coxa (ilium, iskium, pubis)’dan oluşur. Linea terminalis (Linea
innominata) ile gerçek (küçük) ve yalancı (büyük) pelvis olarak ayrılır. Doğumda önemli olan gerçek
pelvis olup pelvis girimi, orta pelvis (en dar) ve pelvis çıkımı olarak üç düzleme ayrılır. Pelvik çapların
belirlenmesinde en doğru sonuç MRI pelvimetre ile sağlanır ancak kullanımı sınırlıdır.

PELVĐS ÇAPLARI
Pelvik Girim; arkada promontorium ve alae sacrum, yanlarda linea terminalis,önde pubik ramus ve
S. pubisten geçen düzlemdir.
• Conjugata vera anatomica: Promontorium ile S. pubis üstü arasındaki çaptır (ort. 11 cm.). Klinik
olarak ölçülemez. (Diagonal conjugate - 1.5 cm)
• Conjugata vera diagonalis: Promontorium ile S. pubis alt kenarı arasındaki çaptır. Klinik olarak,
muayene ile ölçülebilir (12.5 cm)
• Conjugata vera obstetrica: Promontorium ile S. pubis iç yüz ortası arasındaki çaptır (ort. 10.5
cm). (pelvik girimin en dar çapı). Klinik olarak ölçülemez (diagonal conjugate - 2 cm).
• Transvers Çap: Linea terminalisler arası mesafe (13 cm).

Midpelvis; spina Đskiadikalar düzlemi, pelvis çaplarının en dar yeri.

• Đnterspinöz çap: En dar kısım (10-10,5 cm)
• Ön arka çap: (11,5 cm)
Pelvik çıkım; tuber ischiadicalar arasındaki düzlem.
• Ön arka çap: S. pubis alt kenarı - coccyx alt ucu (9,5-11,5cm)
• Transvers çap: Tuber iskiadikalar arasındadır (11 cm)

Pelvis Tipleri;
• Jinekoid pelvis: Spinalar silik, interspinöz mesafe > 10 cm., pubik arkus geniş, pelvis yan
duvarları diverjendir. Doğuma en uygun pelvis.
• Android pelvis: Spinalar belirgin, pubik arkus dar, interspinöz mesafe dar, pelvis yan duvarları
konverjendir.
• Anthropoid pelvis: Pelvik girimin ön-arka çapı, transvers çaptan daha büyük olduğu tip. En sık
oksiput posterior gelişe neden olur.
• Platypelloid pelvis: Pelvik girimin ön-arka çapı, transvers çaptan daha küçük olduğu tip.
Doğuma en elverişsiz pelvis. Derinde transvers duruşa neden olur.
• Kirchoff pelvis: Promontorium yüksektir. Orta pelvis darlığı yapar
• Raşitik pelvis: Sakrum düzleşmiştir.

119
 120

KADI N DOĞUM

FETUS
1. Fetal Baş Çapları
• Occipitofrontal çap (11 cm): Burun kökü üstü ile oksiput kemiğin en çıkıntılı kısmı arası
• Biparietal çap (BPD) (9.5 cm): Đki parietal kemik arasındaki en uzun mesafe
• Bitemporal çap(8 cm): Đki temporal sütür arasındaki en uzun mesafe
• Occipitomental çap (13.5 cm): Çene ile oksiputun en çıkıntılı noktası arası, alın gelişlerde, fetal
başın en büyük çapı.
• Suboccipitobregmatik çap (9.5cm): Büyük fontanel ile oksipital kemik arası, verteks gelişlerde.
• Submentobregmatik çap (9.5 cm), yüz gelişlerde,

120
 121

KADI N DOĞUM

OBSTETRĐK TANIMLAR
Situs; Fetusun longitudinal ekseninin anne ile olan ilişkisini ifade eder (% 99 longitüdinal, veya
transvers, oblik).

Habitus; Fetusun intrauterin duruşunu tanımlar (fleksiyon, defleksiyon).

121
 122

KADI N DOĞUM

Prezentasyon; Doğum kanalına önde giren yapıyı ifade eder .

Sefalik% 96,8 (en sık)

Makat% 2.7 (en sık malprezentasyon)
Transvers% 0.3
Bileşik% 0.1
Yüz% 0.05
Alın% 0.01 (en az)

Pozisyon; Önde gelen kısmın doğum yoluna göre konumunudur (verteks gelişte
oksiput, yüz gelişte mentum, makadi gelişte sakrum, omuz gelişte akromion referans
alınarak sağ ya da sol, ön veya arka olarak ifade edilir).

122
 123

KADI N DOĞUM

Fetal prezentasyon ve pozisyonu belirlemede Leopold manevraları kullanılır:

Leopold 1: Fundustaki fetal kısım
Leopold 2: Fetal sırtın pozisyonu
Leopold 3: Önde gelen kısım
Leopold 4: Önde gelen kısmın seviyesi

123
 124

KADI N DOĞUM

Leopold 5: (Zangemeister Manevrası) Önde gelen kısmın angajmanı

Angajman; Fetusun önde gelen kısmının (verteks gelişte biparietal çapın) pelvik
girimi (linea terminalis düzeyini) geçmesidir. Sefalik prezentasyonda angajman
gerçekleştiğinde, gelen kısmın en öndeki noktası (verteks) spina iskiadika düzeyine
(0 noktası) ulaşmış olur. Primigravidlerde genellikle son 2 hafta içinde, multiparlarda
ise genellikle eylemin başlangıcında gerçekleşir. Fetal baş jinekoid pelvisi olan
olguların % 70’inde oksiput transvers pozisyonda pelvise girer (en sık sol oksiput
transvers-LOT).

124
 125

KADI N DOĞUM

Sinklitizm; Biparietal çapın pelvik girim ön-arka çapına ya da sagittal sütürün

transvers çapa paralel olmasıdır. Paralellik yoksa, meydana gelen lateral defleksiyon
asinklitizm olarak adlandırılır. Eğer ön parietal kemik önde ve sagital sütür sakruma
doğru ise asinklitusmus anterior, arka parietal kemik önde ve sagittal sütür simfize
yakınsa asinklitusmus posterior söz konusudur.

EYLEM VE DOĞUM
DOĞUM EYLEMĐNĐN (UTERIN AKTIVITE) FAZLARI

125
 126

KADI N DOĞUM

Uterus açısından 4 fazda incelenir;

Faz 0: Sessizlik fazı: non-kontraktil uterus, rijid ve kapalı serviks
Faz 1:Aktivasyon: servikal ve myometrial değişikliklerle eyleme hazırlık; Servikal değişiklikler:
Hyalüronik asit artar, kollajen lifleri bağlayan dermatan sülfat azalır ve kollajen lifler
yıkılır ve serviks yumuşar. (PGE2 ve PGF2α etkisi)
Myometrial değişiklikler: Oksitosin reseptörleri artar, gap-junction proteinleri artar, uterin alt
segment yumuşar ve fetus aşağı iner
Faz 2: Eylem: Üç evreden oluşur. Açılma, ekspulsiyon ve halas.
Faz 3: Đnvolüsyon: Puerperium

Fazlar üzerinde etkili maddeler

Faz 0 Faz 1 Faz 2 Faz 3
Progesteron östrojen prostaglandinler oksitosin
Prostasiklin uterin gerilme oksitosin
Relaksin CRH ? CRH ?
Nitrik oksit prostaglandinler ?
PTH-rP kortizol ?
CRH ?, hCG ?

DOĞUM EYLEMĐ FĐZYOLOJĐSĐ

Đnsanda doğumu başlatan mekanizma tam olarak bilinmez.
• Doğumdan önce progesteronun çekilmesi ile östrojende göreceli artış olur.
• CRH, oksitosin ve prostoglandinlerin (PGE 2) plasental salınımını artırır.
• Plasental oksitosin, hem direk olarak hem de PGF2� salınımını artırarak myometriuma etki eder.
Oksitosinin doğum öncesi seviyesi değil reseptörleri artmaktadır. Oksitosin stimulasyonu doğumu
başlatır.
• Prostoglandinler, uterin kontraksiyonlar ve servikal silinmeyi artırırken myometriumu oksitosinin
etkilerine hassas hale getirirler. PGF2α maternal desidua kaynaklıdır ve oksitosin reseptörü ile gap
junctionları arttırır. PGE2, fetoplasental kaynaklıdır ve muhtemelen asıl olarak silinme ve spontan
membran rüptüründen sorumludur.
• Myometrial gap junction oluşumunda, östrojenler, tromboksan, prostoglandinler ve konneksin 43
sorumludur.
• Serviksin muayeneyle gerilmesi uterin aktiviteyi artırır (Ferguson Refleksi).
• Travay başlamadan önce bazı subjektif belirtiler ortaya çıkar:
• Karnın düşmesi: fundus yüksekliğinin azalmasıdır (angajmana bağlı).
• Nişan gelmesi: Servikal yumuşamayla birlikte servikal mukus tıkacının atılmasıdır.

Eylem klinik olarak 3 evreye ayrılır.

1. Evre (Açılma-Dilatasyon): Kontraksiyonların başlamasından serviksin tam açılmasına kadar
olan süreçtir.

126
 127

KADI N DOĞUM

Uterin aktivite kontraksiyonların sıklık, amplitüd ve süresiyle karakterizedir. Uterin aktivite şiddetini
ölçmek için çeşitli teknikler mevcuttur. Klasik olarak 10 dakikada 3-5 kontraksiyon, doğum eylemini
tanımlar. Erken eylemde intrauterin basınç 20-30 mmHg iken, aktif evrede 50 mmHg ve eylemin 2.
evresinde 70-80 mmHg değerine ulaşır. Uterin aktivitenin yeterliliğinin en iyi kanıtı servikal
dilatasyonun artışı ve prezente olan kısımın inmesidir.

Kontraksiyonlar ağrılıdır bunun sebepleri;

• Kontrakte myometriumun hipoksisi
• Serviks ve uterus alt segmentte sinir ganglionlarına kasılan kasların basısı
• Dilatasyon esnasında serviksin gerilmesi ve
• Fundal peritonun gerilmesi olarak gösterilmektedir.

Kontraksiyonlar, tüm uterusta aynı şiddette değildir. Uterusun daha aktif olan
kısmı üst segment, pasif olan kısmı alt segmenttir. Kas tabakası üstte daha kalın
ve içeriğini dışarı itercesine çalışırken, alt segment bu pasajı kolaylaştıracak
şekilde daha yumuşak ve incelerek faaliyet gösterir. Kalın olan üst kısımla ince
olan alt segmentin birleşme bölgesi fizyolojik retraksiyon halkasıdır. Alt
segmentte incelme ileri derecede olursa bu halka belirginleşir ve patolojik
retraksiyon halkası (Bandl halkası) adını alır. Hemen sonrasında uterin rüptür
beklenir.

Fetusun pasajdan geçişi için serviksin dilatasyonu gereklidir. Yaklaşık 12 saat

sürer. Serviks nülliparlarda önce silinir ve silinme tam (% 100) olduktan sonra
açılır, multiparlarda ise serviks silinmesi tamamlanmadan açılma başlar. Serviks,
nulliparlarda saate 1.2 cm, multiparlarda ise 1.5 cm açılır. Epidural analjezi aktif
fazı ortalama 1 saat uzatır. Eylem sırasında kord prolapsusu ve infeksiyon riski
nedeniyle rutin amniotomi önerilmez ancak aktif fazda uterin kontraktiliteyi
artırmak amacıyla uygulanabilir.
Servikal dilatasyona bağlı olarak bu evre fazlara ayrılmaktadır.

127
 128

KADI N DOĞUM

• Latent faz (4 cm.’e kadar açılma)

• Aktif faz
- Akselerasyon fazı (4-9 cm arası hızlı açılma)
- Maksimum tepe fazı
- Deselerasyon fazı

2. Evre (Atılma-Ekspulsiyon Evresi): Bu evre serviksin dilatasyonunun

tamamlanmasından (10 cm) fetusun doğumuna kadar geçen evredir.
Nulliparlarda maksimum 2 saat, multiparlarda ise maksimum 1 saattir ve
rejyonal anestezi ile 1 saat uzar. Doğum en sık oksiput anteriorla olur, oksiput
posterior gelenler genellikle anteriora rotasyonunu tamamlar ancak bir kısmı
oksiput posterior olarak doğar.

Doğumun Kardinal Hareketleri;

Hareket Tanım Amaç
Angajman BPD’nin pelvik girimin altına inmesi Maternal kemik pelvik girimin yeterliliğini gösterir

Đniş Başın aşağı hareketi Travayın en önemli komponenti

Fleksiyon Çenenin toraksa değmesi suboksipitobregmatik çapın doğum kanalına

prezentasyonu
Đç rotasyon Başın midpelviste transversten ön-arka pozisyona en geniş çapın midpelvisin en geniş çapına prezente
rotasyonu olması
Ekstansiyon Baş, pelvik çıkımdan geçerken çenenin torakstan başın pelvik çıkışa yönlenmesi
uzaklaşması
Dış Başın doğduktan sonra ön – arkadan, transverse omuzların transvers çapının orta pelvisin en geniş
rotasyon dönüşü çapına uyması

Atılma Omuzlar ve vücudun doğması doğumun tamamlanması

128
 129

KADI N DOĞUM

DOĞUM
• Fetal baş taçlandığında klinisyenin eli doğumu kontrol etmeli ve fetal başın ani (presipite) çıkışı
engellenmelidir(ani basınç değişikliği intrakranial hemoraji riski). Gerekirse epizyotomi yapılmalıdır.

EPĐZYOTOMĐ
Laserasyonu engellemek için olmak amacıyla doğumun 2. evresinde taçlanma döneminde; başın
introitus’tan 3-4 cm çapında görüldüğü sırada Medio-lateral veya median olarak yapılmalıdır. Omuz
distosisi (en önemli), prematürite, makat doğum, oksiput posterior geliş, forseps ve vakum
uygulanırken mutlaka epizyotomi yapılmalıdır.
Rutin epizyotomi uygulaması anterior perineal travma insidansını azaltırken, pelvik relaksasyon, fekal-
üriner inkontinans yada 3. veya 4. derece perine laserasyonu insidansını azaltmaz.

129
 130

KADI N DOĞUM

Median Mediolateral
Tamir Kolay Zor

Đyileşme Çok iyi Daha zor

Ağrı Az Çok

Anatomik bütünlük Çok iyi Bazen kötü

Kan kaybı Az Daha çok

Disparoni Çok seyrek Bazen

4.derece yırtık Daha sık Daha az

• Doğum, çenenin vulvadan sıyrılarak kurtarılması (Ritgen manevrası) ile tamamlanır.

• Ağız ve farenks hafifçe aspire edilmelidir. Derin ve sert aspirasyon, vagal uyarı ve bradikardiye
neden olabilir.
• Nukal kord varsa o anda serbestleştirilmelidir.
• Fetal başın düzeltilmesini takiben el, her iki fetal eminens üstüne yerleştirilir, ön omuz aşağı
traksiyonla, arka omuz yukarı traksiyonla doğurtulur.
• Umbilikal kord ikili klemplenir ve kesilir.
• Zorlu doğumlarda en çok hasar gören kemik; klavikula.
• Doğum sırasında yenidoğanın kafasında meydana gelebilecek değişiklikler;
- Caput succadeneum: Vertekste ödeme bağlı şişlik gelişmesi
- Molding: Kafa kemiklerinin birbiri üstüne hareketlenerek biparietal ve suboccipitobregmatik
çapın, küçülmesidir (çoğunlukla oksipital kemik bazen de frontal kemikler parietal kemiklerin
altına itilir).

• Eylemdeki hastada muayene ile servikal açıklık ve silinme, amnion zarının açık olup olmadığı,
fetusun önde gelen kısmı ve bunun seviyesi değerlendirilir. Seviye, prezente olan kısmın spina
iskiadiakalarla olan ilişkisidir (mobil, -3, -2, -1, 0, +1, +2, +3). Spinalar arası seviyede ise (0
sıfır) noktasında olduğu ifade edilir.
• Başın pelviste ilerlemesi durmuş ve serviks açılmaya devam ediyorsa akla baş-pelvis uygun-
suzluğu (CPD) gelmelidir.

3. Evre (Halas Evresi): Fetusun doğumundan plasenta ve fetal zarların

doğumuna kadar olan süreçtir, genellikle 10 dakikadan azdır. Aşırı kanama
yoksa 30 dakikaya kadar normal kabul edilerek müdahalesiz beklenir ancak
ayrılmaz ise elle halas yapılır.
Plasentanın ayrılma belirtileri; sarkan kord boyunun uzaması, ayrılma kanaması
ve uterus fundusunda şekil ve kıvam değişiklikleridir. Plasenta ve fetal
membranlar kontrol edilmelidir. Plasenta ayrılama şekilleri;
Schultze tipi (% 90) (retroplasenter hematom) önde fetal yüz ve membranlar,

130
 131

KADI N DOĞUM

Duncan tipi (% 10) (periferik ayrılma) önde maternal yüz (kotiledon) gelir.
Đndüksiyon amacıyla kullanılan oksitosin plasentanın ayrılmasını takiben im.
yoldan verilerek kontraksiyonun ve kanamanın azaltılmasını sağlar. Postpartum
kanamayı azaltmak amacıyla hipertansif olmayanlara ergonovin yada
metilergonovin de kullanılabilir.
PERĐNE LASERASYONLARI
1. derece laserasyon Deri ve mukozalar yırtılmış, kas ve fasyalar sağlam.

2. derece laserasyon Deri ve mukozalarla birlikte kas ve fasyalar da yırtılmış.

3. derece laserasyon Laserasyon anal sfinkteri içine alacak kadar uzamış.

4. derece laserasyon Laserasyon rektum mukozasını içine alacak kadar ilerlemiş.

DOĞUM ĐNDÜKSĐYONU
Travayda olmayan hastada doğum eylemini başlatmak “doğum indüksiyonu”, travaydaki gebede uterin
kasılmaları artırmak ise “augmentasyon” olarak tanımlanır.

Endikasyonlar Kontrendikasyonlar
1. Preeklampsi, Kr. hipertansiyon 1. Plasenta/vasa previa
2. Erken membran rüptürü 2. Anormal fetal duruş
3. Koryoamnionit 3. Kord prolapsusu
4. ĐUGR, günaşımı, izoimmünizasyon 4. Geçirilmiş uterin insizyon
5. DM, Böbrek hast., KOAH 5. Aktif genitel enfeksiyon
6. Fetal ölüm 6. Yapısal pelvik deformiteler
7. Lojistik faktörler 7. Đnvaziv serviks Ca.

Doğum indüksiyonuna yanıtın öngörülmesinde Bishop skorlaması yapılır.

Bishop Skorlaması
0 1 2 3
Dilatasyon (cm) kapalı 1-2 3-4 ≥5

Silinme (%) 0-30 40-50 60-70 > 80

Seviye -3 -2 -1/0 +1/+2

Serviks kıvamı Sert Orta Yumuşak

Serviks pozisyonu Arka Orta Ön

**Bishop ≥ 6 ise indüksiyon yapılabilir.

Serviksin indüksiyon için uygun olmadığı, Bishop skorunun uygunsuz olduğu (< 6) olgularda,
indüksiyon başarısızlıklarını ve müdahaleli doğum oranını azaltmak için indüksiyon öncesi servikal
olgunlaştırma yöntemleri uygulanır.
Bu amaçla kullanılan ajanlar;

131
 132

KADI N DOĞUM

Prostaglandinler; intravajinal misoprostol (PGE1) tablet, dinoproston (PGE2) jel

Relaksin
Balon kateter mekanik etki
Higroskopik dilatatörler; doğal (laminaria) yada sentetik (polivinil alkol polimer)

ĐNDÜKSĐYON YÖNTEMLERĐ
Bu süreçte ya uterus aktivasyonunu sağlamak amacıyla uterotropinler, ya da kasılmakta olan uterus
kasını güçlendirmek amacıyla uterotoninler kullanılır.
Uterotropinler: Uterusu uykudan uyandıran ajanlardır. Connexin 43 (en belirgin gap junction proteini),
paratiroid hormon related protein (PTHrP), calbindin D9 K, transforming growth faktör, PGE 2 ve PGF2
uterotropindir. RU-486 bir antiprogesterondur, gap junction oluşumunu artırır.
Uterotoninler: Uterusu kasan ajanlardır (oksitosin ve endotelin). Đşlevleri için ortamda yeterli kalsiyum
olmalıdır.
iv. oksitosin en etkili medikal indüksiyon yöntemidir. Uzun süreli yüksek doz kullanımında ADH
benzeri etki ile maternal su entoksikasyonuna yol açabilir. Oksitosin, iv. yolla bolus olarak uygulanırsa
ciddi hipotansiyon ve kardiyak aritmi gelişebilir. Yarılanma ömrü 3 dakikadır ve 40 IU toplam dozu
aşmamak gerekir.
Yan Etkileri: En sık görüleni fetal kalp atımında deselerasyonlardır bunun yanı sıra tetanik uterin
kontraksiyonlar, aritmi, hipotansiyon, şok gelişebilir.
Amniotomi; Bishop skoru yüksek olanlarda kullanılır ve aktif fazın başlamasını takiben uygulanması
önerilir (3-5 cm servikal açıklık olduğunda). Amnion sıvısının boşalması ile myometrial kaslar kısalır ve
kontraktil kuvvet artar. Erken ve değişken deselerasyonlara neden olabilir.

OPERATĐF DOĞUMLAR
Endikasyonları:
• Annenin aşırı yorulması
• Yetersiz maternal itme (spinal kord yaralanmaları, nöromuskuler hastalıklar)
• Đtme eforundan sakınma (kardiak ve serebrovasküler hastalıklar)
• Fetal distres
• Doğumun 2. evresinin uzaması

FORSEPS VE VAKUM
En sık oksiput anteriora uygulanır. Uygulama için;

132
 133

KADI N DOĞUM

• servikal açıklık tam,

• zarlar açık,
• mesane ve rektum boş,
• baş angaje ve seviye spinaların altında,
• verteks gelişse sagittal sütür, ön-arka pozisyonda olmalıdır
• epizyotomi açılmalıdır.

Kontrendikasyonları: Prematürite, makrozomi, şüpheli fetal koagülasyon

bozuklukları
Komplikasyonları:
Forsepsde sık görülenler Vakumda sık görülenler
- Fasyal yaralanma - Sefal hematom (en sık)
- Fasyal sinir paralizisi - Retinal hemoraji
- Oküler travmalar - Skalp laserasyonları
- Kafa kemikleri kırığı - Đntrakranial kanama
- Servikal medulla spinalis zedelenmesi - Yenidoğan sarılığı
- Subkonjonktival kanama

Anestezi için pudental blok uygundur.

Forseps, oksipito-mental çapa uygulanmalıdır.
Vakum uygulaması en fazla 30 dakika sürmelidir.

SEZARYEN
Fetüsün abdominal yolla (laparotomi) doğurtulmasıdır. En sık uterin alt segment transvers kesi ile
fetusa ulaşılır. Ortalama kan kaybı 750-1000 ml’dir. Erkeklerdeki sünnetten sonra insanlarda en sık
yapılan ikinci cerrahi girişimdir. Oran doğumların % 25’ine yaklaşmaktadır.

Endikasyonları
• En sık sezaryan endikasyonu geçirilmiş sezaryendir.
• En sık primer (ilk) sezaryen endikasyonu ilerlemeyen eylemdir (distosi)
• CPD
• Geçirilmiş uterin rüptür
• Plasenta previa, ablasyo plasenta
• Fetal distress
• Kordon prolapsusu, malprezentasyonlar
• Ağır maternal hastalıklar
Komplikasyonları; kanama, enfeksiyon, fetal travma, komşu organ yaralanması (üreter, mesane,
kan damarları, barsaklar), ileri cerrahi ihtiyacı.
Sezaryende en sık Pomeroy yöntemi ile bilateral tüp ligasyonu yapılır.
Sezaryende maternal morbidite ve mortalite vajinal doğumlara oranla daha yüksektir. Sezaryen,
vajinal doğuma oranla daha yüksek maliyettedir.
Sezaryan histerektomilerin en önemli endikasyonu durdurulamayan kanamalardır. Bu
kanamaların en sık nedeni ise atoni ve plasental implantasyon bozukluklarıdır (plasenta akreta).

133
 134

KADI N DOĞUM

Geçirilmiş sezaryen sonrası normal doğum (VBAC) yapacak olan bir gebede uterin rüptür,
endometrit ve fetal hipoksik-iskemik ensefalopati riski artar.

Fetusun non-verteks prezentasyonuna, malprezentasyon denir. En sık şekli makat prezentasyonudur (%

3-5). Bunu fetal başın tam ekstansiyonda olduğu yüz geliş, fetal başın kısmi ekstansiyonda olduğu alın
geliş ve prezente olan kısmın yanına ekstremitenin geldiği bileşik prezentasyon izler.

MAKADĐ DOĞUMLAR
En sık rastlanan prezentasyon anomalisidir (%3-5). Preterm fetuslarda %15 sıklıkta rastlanır. 36.
haftadan sonra spontan verteks prezentasyona dönme şansı % 25’dir.
Etyoloji: En sık sebep prematürite, çoğul gebelik, polihidramnios, uterin anomali, daha önce makad
doğum (risk 10 kat artar), hidrosefali, anensefali, plasenta previa, multiple myomlar, grandmultiparite.

Makat geliş şekilleri;

134
 135

KADI N DOĞUM

Makat gelişte vajinal doğum kondüsyonları;

• Pelvik ölçüler ve yapı normal olmalı
• Fetal ağırlık 2500 - 4000 gr arasında olmalı
• Fetal baş hiperekstansiyonda olmamalı
• Eylemdeki ilerleme normal olmalı
• Yeterli deneyime sahip olunmalı
• Oksitosin ile indüksiyon kontrendike değil
• Makad gelişlerde acil durumlarda serviks saat 2, 6 ve 10 hizalarında kesi yapılabilir (Dührssen
insizyonu).

Makat gelişlerde C/S endikasyonları:

• Fetusun < 2500 g veya > 4000 g olması,

• Başın hiperekstansiyonda olması

• Pelvik darlık

• Ayak geliş

• BPD > 100 mm

• Prematürite

• Kötü obstetrik öykü

DEFLEKSĐYON GELĐŞLERĐ:
Etyoloji: Grandmultiparite, yaş, uterin anomaliler, tümörler, pelvik deformiteler, çoğul gebelik,
hidramnios, hidrosefali, NTD, prematürite, iri fetus, plasenta previa, EMR.

1. Büyük fontanel prezentasyonu

2. Alın prezentasyonu:
En nadir olan durumdur. Başın en büyük çapı ile gelmesinden dolayı doğum yavaş ilerler ve
uzun sürer. Gebe yakın takibe alınarak, başın oksiput veya yüz gelişe dönmesi beklenir.
Rotasyon olmazsa mutlak C/S ile doğurtulur. Vakum ve forseps kullanımı kesin
kontrendikedir.

3. Yüz prezentasyonu:
Başın en ileri defleksiyon halidir. En çok anensefal bebeklerde görülür. Çene prezente
olduğundan, kılavuz nokta çenedir. Çenenin simfiz ile ilişkisine göre “mentum anterior” (% 60-
80) veya “mentum posterior”. (% 20-25) adını alır. Mentum anterior gelişlerinde pelvik darlık
olmadığı sürece vajinal doğum mümkündür. Mentum posteriorda vajinal doğum
imkansızdır ve C/S kesin endikedir.

135
 136

KADI N DOĞUM

Mentum posterior
4. Yüksekde Düz Duruş:
Prezente olan başın sütüra sagittalisi, pelvis giriminin ön arka düzlemine paraleldir. Genellikle
sorun pelvis girimindedir. Çoğunlukla antropoid ve android pelvis vardır. Vajinal muayenede,
baş, pelvis giriminin üzerinde hissedilir. Rotasyon yapamadığı ve pelvis girimine çakılı olduğu
durumlarda uterin rüptür riski nedeni ile derhal sezeryan (C/S) yapılmalıdır.

5. Derinde Transvers Duruş:

Genellikle pelvik darlıklarla karekterize platipelloid ve android pelviste rastlanır. Fetusun
internal rotasyonunu yapmadan orta pelvisi geçerek pelvik çıkıma kadar gelmesidir. Bu durum
sıklıkla geçicidir. Pelvik darlık yoksa gebe yan yatırılarak doğum oksitosin indiksiyonu ile
gerçekleşir. Düzelmeyen olgularda forseps veya vakum uygulanabilir.

6. Asinklitismus
Omuz distosisi: başın doğumundan vücudun doğumuna kadar geçen sürenin 60 saniyeden
uzun olmasıdır. Önceden tahmin edilemez. ≤ 3000 g.’ın altında raslanmaz.
Etyoloji; maternal obezite, multiparite, DM, makrozomi, omuz distosisi öyküsü.
Komplikasyonlar; brakial pleksus yaralanması, klavikula kırığı.

TRANSVERS – OBLĐK GELĐŞLER

Đnsidansı termde % 0,3 dür. Etyolojide, multiparite, prematürite, plasenta previa, uterin anomaliler,
polihidramnios, kontrakte pelvis vardır. Transvers situsda en sık önde gelen kısım omuzdur. Đhmal
edilirse uterus rüptürü gelişir. Transvers situs mutlaka sezaryene alınır. Fetusun katlanmış şekilde

136
 137

KADI N DOĞUM

doğmasına “conduplicata corporea” denir.

BĐLEŞĐK PREZENTASYON
Prezente olan kısmın yanına ekstremite gelmesidir. En sık başın yanına el gelir. Đkinci sıklıkta, makat
yanına üst ekstremite gelir. En sık nedeni prematüritedir. Đkiz gebelik, polihidramnios ve multiparite
etiyolojik faktörler arasındadır. Olguların %10-20’de beraberinde kord prolapsusu vardır (en önemli
fetal kayıp nedeni). Bileşik prezentasyonların doğumunda eylemin ilerlemesi ile gelen kısmın
yanındaki ekstremite spontan olarak geriye çekilebilir, ancak bunun gerçekleşmediği olgularda
sezaryan gereklidir.

VERSĐYON
Eksternal sefalik versiyon (ESV); Anne karnından elle yapılan müdahale ile fetusu makat gelişten
verteks gelişe döndürmeyi amaçlayan girişimdir. 36. gw. dan sonra yapılır. Başarı oranı % 50-70 dir.
Kontrendikasyonları: uterin anomaliler, geçirilmiş C/S, IUGR, çoğul gebelik, oligohidramnios
Komplikasyonları: Fetal distres, ablasyo plasenta, kordon yaralanmaları, fetal membranların
açılması, nörolojik sekeller
Đnternal podolik versiyon: Sefalik prezentasyon makat veya ayağa çevrilir.

UMBĐLĐKAL KORD PROLAPSUSU

Fetal membranların açılmasını takiben, umbilikal kordun alt uterin segmentte, prezente olan fetal
kısmın yanında (gizli) yada doğum kanalında, önünde olmasıdır. Umbilikal kordun, servikal os’ta
intakt membranlar ile fetal baş arasında olması durumuna ise kordon prezentasyonu adı verilir. En
sık transvers situs, yanısıra ayak geliş önemli risk faktörüdür. Acil sezaryan yapılmalıdır.

137
 138

KADI N DOĞUM

ANORMAL DOĞUM EYLEMĐ (DĐSTOSĐ)

Doğum eyleminde anormal veya yetersiz ilerlemedir. Ayrıca uzamış eylem, servikal dilatasyonun
olmaması, fetal başın inmemesi şeklinde de ifade edilir. Nedenleri;
- Yetersiz itici kuvvet (uterin kontraksiyonlar),
- Yetersiz pasaj (kemik pelvis, yumuşak doku)
- Fetusun anormal durumları
1. Uterus fonksiyon bozukluğuna bağlı distosiler
Hipotonik uterin disfonksiyon; uterusun bazal tonusu yoktur, dilatasyon ve efasman oluşmaz.
Hipertonik uterin disfonksiyon; uterusun bazal tonusu yüksek ancak kontraksiyonlar koordine
değildir.
a) Uzamış latent faz (primer inertia): Başlayan doğum ağrılarının aktif eylemi oluşturacak düzen
içine girememesidir. Nulliparda > 20 h., multiparda > 14 h.
Etyoloji: Eylemin erken döneminde sedasyon, aktif faz öncesi paraservikal blok uygulaması,
hipoaktif uterin kontraksiyonlar
Tedavi: Bishop > 6 ise amniotomi+oksitosin, Bishop < 6 ise sedasyon
b) Uzamış aktif dönem:
- Primigravidde dilatasyon saatte 1.2 cm’den ve iniş 1 cm’den az ise;
- Multiparda dilatasyon saatte 1.5 cm ve iniş 2 cm’den az ise
Etyoloji: 1/3 olguda sefalopelvik uygunsuzluk (CPD), malprezantasyon, aşırı sedasyon, rijid
serviks, doğum kanalını tıkayan tümörler
Tedavi: CPD ve malprezentasyon varsa C/S, eylemi inhibe edici etkenlerden sakınma,
amniotomi+indüksiyon
c) Eylemde duraklama (Sekonder inertia): Eylemin aktif devresinin herhangi bir anında, uterus
kontraksiyonlarının, dilatasyonun ve inişin duraklamasıdır.
Etyoloji: CPD, malpozisyon, aşırı sedasyon, uygunsuz anestezi
Tedavi: Amniotomi+indüksiyon, sedasyon, endikasyon varsa C/S
Presipite eylem; eylemin başlangıcından fetusun doğumuna kadar geçen sürenin 3 saatten kısa
olmasıdır. Ciddi maternal komplikasyonlarla seyreder. En sık amniotik sıvı embolisi yanı sıra,

138
 139

KADI N DOĞUM

uterin rüptür, doğum kanalı yaralanmaları, postpartum hemoraji gibi problemler ortaya çıkar.

2. Doğum yolu distosileri: Kemik pelvis ve yumuşak dokulardan

kaynaklanır.
a) Kemik Pelvis Distosileri (Kontrakte Pelvis):
b) Yumuşak doku distosileri: Doğum kanalında yer kaplayan tümöral oluşumlar ya da doğumsal
anomaliler daha çok prezentasyon anomalisi yaparak distosiye neden olurlar.
3. Fetal distosiler:
1. Situs, prezentasyon anomalileri
2. Đri bebek
3. Malforme bebek (Hidrosefali, anensefali, meningomyolosel, sakrokoksigeal teratom)
4. Yapışık ikizler
5. Đkiz doğumunda kilitlenme (impaction)

139
 140

KADI N DOĞUM

PUERPERĐUM
Puerperium doğumdan sonra üreme organlarının gebelik öncesi haline döndüğü 6 haftalık süredir.

ĐNVOLÜSYON
Doğumdan sonra uterus umbilikus seviyelerine iner ve 2 hafta sonra artık S. pubis üzerinden palpe
edilemez, 6 hafta sonra ise tam olmasa da gebelik öncesi haline döner. Emzirme uterin
kontraksiyonları artırarak involusyona yardımcı olur. Subinvolüsyonun en sık nedeni puerperal pelvik
infeksiyonlardır.
Doğumdan sonra yüzeyel desiduanın dökülmesi löşi adı verilen vajinal akıntıya neden olur. Löşi, 3-8
hafta sürer(löşi rubra, seroza, alba). 7-14. günde plasental kadük atılımına bağlı vajinal kanamada
artış olabilir. Bazal desidual tabakadan yeni endometrium rejenerasyonu plasental yatak dışındaki
bölgelerde 2 haftada, plasental yatakta 6 haftada tamamlanır. Đlk mens emzirmeyenlerde 7-9. haftada
olurken, emzirenlerde bu süre 36. aya kadar uzayabilir.
Emzirmeyen kadınlarda ortalama 70-75 gün sonra ilk ovulasyon olmaktadır. Bu süre emzirenlerde ort.
190 gündür (6 ay).
Prolaktin emzirmeyenlerde 3.haftada, östrojen seviyeleri hemen normale döner.
Abdomen eski haline döner. Ancak striae gravidarum kalıcıdır, zamanla solar.

Laktasyon ve emzirme
Mammogenez (meme bezinin gelişimi) pubertede başlar, son alveolar gelişim için gebelik
gereklidir. Laktogenez (süt yapımı), gebelik sırasında başlayan, memenin süt üretimidir. Tam süt
üretimi doğum sonrası östrojen ve progesteron seviyelerinin düşmesi ve prolaktin etkisinin artması
ile olur. Östrojen ve progesteron laktalbümin sentezini inhibe ederken, hPL alveolar prolaktin
reseptörlerine bağlanarak prolaktinin etki etmesini önler.
Laktasyon için prolaktin şarttır. Pitüiter nekrozu olanlarda (Sheehan send.) laktasyon olmaz.
Sigara, diüretikler, bromokriptin, KOK’lar laktasyonu azaltmaktır.
Kolostrum; postpartum ilk 4-5 günde salgılanan limon renginde bir sıvıdır. Olgun sütten daha
fazla mineral ve protein (sIgA) ancak daha az şeker ve yağ içerir. Olgun süt salınımı birkaç günde
başlar. Anne sütü yüksek konsantrasyonlarda laktoz, vitaminler (vit. K hariç) ve immünglobulinler
içerir.
Avantajları; emzirenlerde meme kanseri, over kanseri ve osteoporoz azalmaktadır. Ayrıca
emzirme anne ve bebek arasında bağlayıcıdır.
Kontrendikasyonları; HIV, aktif Tbc., galaktozemili yenidoğan, alkolik anne, meme absesi, meme
Ca tedavisi geçirmiş olmak ve meme başında herpetik lezyon varlığında süt verilmez. Annenin

140
 141

KADI N DOĞUM

aldığı birçok ilaç değişik düzeylerde süte salgılanmakta, ancak bebeğin aldığı total doz genellikle
düşük olmaktadır. Emzirmede ilaç kullanımı;

Kontrendike ilaçlar
• Uzun süreli ergotamin • Tetrasiklin, kloramfenikol, metronidazol, siprofloksasin, antimalaryal ilaçlar • Amiodaron
• Lityum • Đyot ve türevleri, altın tuzları • Fenindion
• Sitotoksik ajanlar • Meprobamat, klortalidon • Doksepin
• Radyoaktif bileşimler • Yüksek doz vit. D
Kullanılabilecek ilaçlar
• Narkotik analjezikler • Antihistaminikler • Steroidler
• Antikonvülzanlar • Aminofilin • Digoksin
• Sedatifler • Antihipertansifler • KOK
• NSAĐD • Antikoagülanlar • PTU
• Antibiyotikler

PUERPERAL KOMPLĐKASYONLAR

POSTPARTUM KANAMALAR
Doğum sonrası implantasyon alanında intrinsik vasospazm ve koagülüm oluşumunun yanı sıra
myometrial kontraksiyonlarla vasküler oklüzyon yapılarak hemostaz, sağlanır. Vajinal doğum sonrası >
500 ml. ve C/S sonrası > 1000 ml. kanama normalden fazladır ve postpartum kanama olarak
isimlendirilir. Aşırı kan kaybında Sheehan send. gelişebilir (1/10000).
Kanama ilk 24 saat içindeyse erken postpartum kanama, 24 saatten sonra ise geç postpartum
kanama olarak tarif edilir. Postpartum kanama nedenleri;

1. Atoni (erken kanamanın en sık sebebi)

2. Retansiyon plasenta (geç kanamanın en sık sebebi)
3. Doğum kanalı laserasyonları (ilk 24 saatte epizyotomi bölgesinde ciddi ağrının en sık nedeni
perineal hematom)
4. Plasenta a/in/per-kreata
5. Đnversiyon uteri
6. Koagülopati

Atoni için risk faktörleri:

• Aşırı gerilmiş uterus (çoğul gebelik, makrozomik bebek, polihidramnios)
• Plasental problemler (dekolman, retansiyon)

141
 142

KADI N DOĞUM

• Đlaçlar (MgSO4, ritodrin, bazı genel anestezikler)

• Koryoamnionit
• Uzamış eylem, presipite eylem, indüklenmiş eylem
• Grandmultiparite
• Önceden atoni öyküsü

Tedavi:
Öncelikle muayene, retansiyon ve laserasyon ekartasyonu yapılır ve öncelikle uterotonik tedavi;
Ergot deriveleri (metilergo. 0.2 mg. im), oksitosin, prostaglandinler, yanıt yoksa; Bimanuel masaj,
retansiyon ve laserasyon evalüasyonu, cerrahi tedavi; (hipogastrik ligasyon, uterin kompresyon
sütürü, uterin packing, histerektomi) uygulanır.

POSTPARTUM FEBRĐL MORBĐDĐTE

Đlk 24 saat hariç, ilk 10 günde iki ayrı gündeki ölçümde ateşin 38ºC derece üzerinde olmasıdır. En sık
sebebi endomyometrittir. Diğer nedenler; pelvik abse, yara enfeksiyonu, septik pelvik tromboflebit,
üriner infeksiyon, puerperal mastit. Tanı için USG, CT veya MRI gereklidir.

Endometrit;
• Endometriumun polimikrobial asendan enfeksiyondur enfeksiyonudur ve sıklıkla myometriumu da
içerir.
• Puerperal endometritte en sık etken A ve B grubu streptokoklar.

Erken dönemde; en sık

- anaerobik etken peptostreptokok,
- aerobik etken ise enterokok.
Geç başlangıçlı puerperal metritlerde en sık etken klamidya.
• Vajinal doğumdan sonra % 5’ten azdır. Sezaryen ile 5-10 kat artar.
• Risk faktörleri en önemlisi sezaryen, PPROM, fazla sayıda vajinal muayene, plasentanın
manuel çıkarılması, internal fetal monitorizasyon.
• Ateş, uterin hassasiyet, kötü kokulu vajinal akıntı ve vajinal kanamada artış görülür. En sık
doğumdan sonra 5-10 günlerde görülür.
• Geniş spektrumlu antibiyotikler (clindamisin+gentamisin+ampicillin) (hasta klinik olarak
düzelinceye ve 24-48 saat boyunca afebril oluncaya kadar) kullanılır. Plasental parça
retansiyonu düşünülüyorsa, D.C uygulanır.
• Komplikasyonları; pelvik abse, septik pelvik trombofilebit’dir. (SPT)
Antibiyotik tedavisine rağmen düşmeyen ateş ve USG’de abse formasyonu görülmüyorsa SPT
düşündürür. Uterus komşuluğundaki pelvik venlerin olaya katılması ile oluşur. Tedavi
edilmezse % 30-40 oranında septik pulmoner emboliye yolaçar. En sık ovarian venler
(sıklıkla sağ taraf) tutulur. Heparinizasyon + üçlü antibiyotik tedavisi ile ateşin 48-72 saatte
düşmesi tanıyı destekler. Heparin en az 7-10 gün sürdürülmelidir.

POSTPARTUM MEME HASTALIKLARI

Persıstan meme başı ağrısı veya emzirme sonrası ani meme başı ağrısı olması halinde meme ucunun

142
 143

KADI N DOĞUM

Monilia enfeksiyonu akla gelmelidir. Kültür yapıldıktan sonra Nistatin kremle tedavi edilir. Emzirmeye
engel değildir.

Meme angorjmanı
• Vasküler ve lenfatik staz nedeniyle oluşur.
• Memeler ağır, sert, ağrılı, sıcak ve palpasyonla hassastır. Hafif ateş görülür.
• Doğumdan sonra 2-4 gün içerisinde özellikle emzirmeyen kadınlarda olur. Emzirmeye ara
verildiği dönemlerde de oluşabilir.
• Sıkı sütyen, soğuk uygulaması, analjezikler gibi konservatif yöntemlerle tedavi edilir. Dirençli
olgularda nadiren bromokriptin gerekebilir.

Mastit
• Meme parankiminin bölgesel enfeksiyonudur. Etken genellikle S. aureus
• % 50’den fazlası primiparlarda oluşur.
• Klinikte ateş, titreme, fokal unilateral meme eritemi, ödem ve hassasiyet ile tanınır. Genellikle
postpartum 3-4’üncü haftalarda görülür.
Tedavide duktal obstrüksiyonun çözülmesi (emzirme, pompa ile boşaltma), analjezikler,
antibiyotikler (anti-staphylococ antibiyotikler) uygulanır.
Hastaların % 10’unda cerrahi drenaj gerektiren abse formasyonu görülür.

Laktasyon supresyonu
• Emzirmeyi durdurmak ve göğüslere sıkı bandaj (48-72 saat süresince),
• En etkili ve güvenli olanı bromokriptin verilmesidir.
• Sentetik östrojenler-DES ve etinil östradiol,
• klomifen (prolaktin sekresyonunu azaltır).
• Östrojen + androjen kombinasyonu (testerone enanthate ve östradiol valerat)
• PGE2’de prolaktin sekresyonunu azaltarak laktasyonu inhibe eder.

Psikiatrik komplikasyonlar;
• En sık hafif ve geçici postpartum depresyon (puerperal blues) görülür.
• Postpartum psikoz 1000 canlı doğumda 1-2 görülür. Genç yaş, primiparite, kişisel ya da ailesel
psikoz öyküsü risk faktörleridir. Tipik olarak 10-14. günlerde başlar.

143
 144

KADI N DOĞUM

HORMONLAR
Hormon, hücreler arasında iletişimi sağlayan uyarıcı ve düzenleyici maddelere verilen genel isimdir.
1. Parakrin iletişim:
Lokal diffüzyonla komşu hücre reseptörlerine bağlanarak etki.
2. Otokrin iletişim:
Tek bir hücrenin salgıladığı regülatör maddenin yine aynı hücrenin üzerindeki reseptör yoluyla etkisi
3. Đntrakrin iletişim:
Salgılanmayan maddenin hücre içi reseptöre bağlanarak etki etmesi (hücre içi iletişim).
4. Endokrin etki:
Target organdaki etki.

Steroid hormonlar kolesterolden sentezlenir. Steroid hormon sentezleyen organların hücrelerinde

granülsüz endoplamik retikulum ve mitokondri aparatı gelişmiştir. Steroid hormonlar nükleustaki
reseptör aracılığı ile etki eder. Krom steroid hormon reseptör etkileşimini potanisyelize eder.
Over, her 3 seks steroidini de üretir ancak 21 hidroksilaz ve 11 hidroksilaz yokluğu nedeniyle
adrenal bezden farklıdır. Bu nedenle de glukokortikoidler (11 hidroksilaz) ve mineralokortikoidler (21
hidroksilaz) overde üretilemez.

STEROĐD HORMONLAR
Pregnan (21C) Androstan (19C) Östran (18C)
Pregnenolon Dehidroepiandrosteron sülfat (DHEA-S) Östron (E1)
17 hidroksi pregnenolon Dehidroepiandrosteron (DHEA) Östradiol (E ) 2

Progesteron Androstenedion Östriol (E3)

17 hidroksi progesteron Testosteron Östetrol
Deoksikortikosteron Dihidrotestosteron
Kortikosteron
Aldosteron
Kortizol

144
 145

KADI N DOĞUM

STEROĐD HORMON SENTEZĐ

Steroid Hormonların Taşınması

STEROĐDLERĐNĐN TAŞINMASI
Serbest Albümin SHBG Transkortin
Östrojen %1 %30 %69 -
Testosteron %1 %30 %69 -
DHEA %4 %88 %8 -
Androstenedion %7 %85 %8 -
DHT %1 %71 %28 -
Progesteron %2 %80 %<1 %18
Kortizol %10 %15 - %75

145
 146

KADI N DOĞUM

ÖSTROJENLER
C-18 (18 karbonlu) steroidlerdir:

1. 17 ß östradiol (E2): En potent östrojendir.

2. Östriol (E3): En zayıf östrojendir.
3. Östron (E1):
4. Östetrol (15α hidroksi östriol)

Biyosentez yolları
• Androjenlerden
• Periferde androstenedionun aromatizasyonu
Östrodiol biyosentezinde birincil mesenger gonadotropin olup, adenil siklazı aktive ederek
ikincil mesenger olan cAMP’nin uyarılmasını sağlar.
Reprodüktif dönemde en fazla üretilen östrojen E2’dir.

146
 147

KADI N DOĞUM

Östrojen Metabolizması
Östrojenler genel olarak, karaciğerde metabolize olarak glukronid ve sulfat konjügatlarını
oluştururlar ve safra ile atılırlar.

Östrojenlerin etkileri
1.Genital sisteme etkileri:
a. Overde follikül gelişimini kolaylaştırır.
b. Tubaların motilitesini ve silial aktiviteyi artırır.
c. Endometriumda glandüler ve stromal proliferasyon ve uzamış etkisiyle endometrial
hiperplazi yapar.
d. Servikal mukusun viskozitesini azaltır, elastistesini arttırır ve Spin-Barkeit testi pozitifleşir.
Servikal mukusta NaCl kristalize olarak ferning (eğrelti otu) görüntüsü oluşur.
e. Vajinal ve üretral epitel proliferasyonuna neden olur. Vajinal mukozada yüzeyel hücre
hakimiyeti olur.

147
 148

KADI N DOĞUM

f. Uterin kas kitlesini, protein içeriğini artırır. Uterin kontraktiliteyi artırır.

g. Myometrium aktifleşir, uyarılabilir olur. Myometrium oksitosine daha duyarlı hal alır.
h. Progesteron reseptör sentezini stimüle eder.
2. Endokrin etkileri:
a. Gonadotropinler üzerine negatif feed back etki oluşturur
b. Ovulasyon öncesi LH’ya pozitif feed back
c. SHBG artırır
d. Karaciğerde sentezlenen tiroksin bağlayıcı globülin (TBG) ve anjiotensinojeni artırır
e. Hayvanlarda adrenal androjen salınımını artırır
3. Meme:
Meme dokusunda hem yapısal hem fonksiyonel hormondur.
Duktus büyümesini sağlar. Pubertede meme gelişiminde etkilidir (Telarş).
4. Sekonder seksüel:
A. Kadınsı form
B. Kadınsı tüylenme
Embriyolojik gelişim sırasında AMH ve testosteron yokluğunda iç genitaller dişi tipte
gelişir
5. Kemik:
Kemik kütlesinde artış
6. Karaciğer:
a. Karaciğerde pıhtılaşma faktörü üretimini artırır. Faktör II, VII, VIII, IX ve X artar, antitrombin
III azalır.
b. HDL kolesterolü artırır, LDL kolesterolü azaltır
c. Doğal östrojen, oral alınırsa karaciğerde metabolize olur.

ÖSTROJEN AGONĐST VE ANTAGONĐSTLERĐ

Kısa etkili antagonist:
Kısa etkili antagonistlere örnek östriol (E 3)

Uzun etkili antagonist:

• Klomifen ve tamoksifen mikst etkili östrojen agonist ve antagonistidir.
• GnRH analogları

Fizyolojik antagonist:
Progestinlerin östrojen antagonisti olmadığı söylenmektedir. Östrojen reseptörlerinin sayısını
azaltarak östrojen etkisini modifiye ederler. Progestinler ayrıca enzimatik aktiviteyi uyararak
potent östrodiolün daha az potent östron sülfata dönüşümünü sağlarlar.
Androjenler östrojen etkisini bloke ederler; fakat mekanizma net bilinmemektedir.

148
 149

KADI N DOĞUM

Antiöstrojenler:
Saf ve mikst olmak üzere 2 gruba ayrılır. Mikst antiöstrojenler:

Trifeniletilen derevesi
• Tamoksifen
• Klomifen
• Droloksifen
• Toremifen

Benzotifen derevesi
• Raloksifen

Saf antiöstrojen: Fulvestrant

Tamoksifen
Östrojenin reseptör düzeyinde kompetitif inhibitörüdür. Meme kanseri olgularında uzun süreli
hastalıksız sağkalım meydana getirir. Meme dokusunda antiöstrojenik, kemik dokuda östrojenik
olup endometriumda parsiyel östrojen agonistidir.

• Tamoksifen bir selektif östrojen reeptör modülatörüdür (SERM).

• Meme dokusunda antiöstrojenik, endometriumda parsiyel östrojen agonist etkilidir.
• Tamoksifen kullanacak meme kanseri olgularına profilaktik Levonorgestrelli RIA önerilebilir.

Klomifen
Parsiyel agonisttir. Hipotalamik ve hipofizer düzeyde agonistik etkisi vardır. Buradaki östrojen
reseptörlerine uzun süre bağlı kalır. Sonuçta hipotalamus dolaşımdaki östrojen miktarını
anlayamaz. GnRH ve bu sayede FSH ve LH salınımını arttırır.
Dezavantajı uterus, serviks ve vajende antiöstrojenik etkisinin olmasıdır.

• Klomifen bir selektif östrojen reseptör modülatörüdür.

• Üst merkezlerde, endometrium ve diğer genital sistemde antiöstrojeniktir.
• Ovülasyon indüksiyonunda kullanılır.

Raloksifen
Uterus ve memede antiöstrojenik aktivite gösterir. Kemik ve lipidler (HDL’yi etkilemez)
üzerine östrojenik etki gösterir.

PROGESTERONLAR
21 karbonlu steroidlerdir. Over ve plasenta kaynaklıdır (az miktarda adrenal ve testiste de

149
 150

KADI N DOĞUM

üretilmektedir). Korpus luteum tarafından sentezlendiğinde ise bir end-hormondur. Gebe

olmayan bir kadında periferik yolla progesterona dönüşüm görülmez. Progesteronun temel prekürsörü
maternal kolesterol (%97) iken, çok az miktarda (%3) pregnenolonun dönüşümünden elde edilir.
Progesteron sentezinin korpus luteumdan plasentaya geçişi (luteoplasental değişim) 7. haftada
başlar ve yaklaşık 10. haftada korpus luteumdan sentezlenen miktar önemsiz hale gelir. Bu
nedenle eğer 7. gebelik haftasından önce korpus luteum cerrahi olarak çıkarılırsa spontan abortus
gelişir.
Desidual progesteronun doğumun başlamasında rolü bulunmaktadır.
Progesteronun %2’si serbest, %80’ı albümine bağlı, %18’ı de CBG’ye (kortikosteroid bağlayıcı
globulin=Transkortin) bağlı olarak taşınmaktadır. Progesteronun maternal kandaki düzeyi RIA
(radyoimmünoassay) ile değerlendirilir. Diurnal varyasyonlar göstermez. Progesteron korpus luteum
kaynaklı olduğundan ovulatuar sikluslarda ortaya çıkar ve nonkonsepsiyonel bir siklusta periferik
kandaki düzeyi 3-15 ng/mL’dir. Gebelik gerçekleşirse geç luteal dönemde hCG etkisiyle progesteron
düzeyleri yükselir. Çoğul gebelikte miktar olarak daha fazla üretilmektedir. Buna karşın ektopik
gebelikte progesteron düzeyleri düşük kalmaktadır.

Progesteron Metabolizması
• Progesteron karaciğerde pregnandiole çevrilir, burada glukronik asit ile konjüge edilir ve idrarla
atılarak metabolize edilir.
17 hidroksi progesteron ise metaboliti olan pregnantriole dönüşür. Konjenital adrenal
hiperplazi tanısında faydalıdır.

Progesteronun Etkileri
a. Endometrium, serviks ve vajinada siklik değişikliklere neden olur. Endometriumu nidasyona
hazırlar.
b. Myometriumda antiöstrojenik etkilidir, relaksasyon meydana getirir. Doğumun başlamasından
sorumlu olduğu düşünülmektedir.
c. Endometriumda östrojen reseptör sayısını azaltır, östrojen katabolizmasını artırır.
d. Memede lobül ve alveollerin gelişimini sağlar. Östrojen ile hazırlanmış duktal dokuyu
sekresyona hazır hale getirir
e. Termojeniktir
f. Respirasyonu stimüle eder. Gebelik ve luteal fazda alveolar PCO 2 azalır
g. Antidiüretik hormona zıt olarak natriüretiktir, gebelikte aldosteron üretimini stimule eder.
Progesteron etkisi ile normal gebelikte Renin anjiotensin ve aldesteron aktivitesi artar.
h. Anabolik etkileri azdır
i. Spesifik reseptör inhibitörü mifepristondur (RU-486)
j. Epostan, progesteron yapımını inhibe eder.
k. Kemikte antirezorbtif etkilidir.
l. Ciltte 5α redüktazı inhibe ederek kıl gelişimini bloke eder.

ANDROJENLER
Vücutta kaynakları adrenal bezler, over ve periferik dönüşümdür. Gebe olmayan bir kadında, androjen
üretiminde hız-sınırlayıcı basamak P450c17 gen ekspresyonunun regulasyonudur ve bu basamak
overde LH, adrenalde ise ACTH kontrolündedir.

150
 151

KADI N DOĞUM

Androjenisite dereceleri:
• Dihidrotestosteron : 15 (en potent)
• Testosteron : 5
• Androstenedion : 2
• DHEAS : 1 (en zayıf)

• En potent androjen dihidrotestosterondur.

• Adrenal patolojilerin değerlendirilmesinde DHEAS kullanılır.
• DHEAS dolaşımdada en fazla bulunan androjendir.

ĐNHĐBĐN
Granüloza ve sertoli hücreleri ile plasenta tarafından üretilmektedir
Erişkinlerde FSH regulasyonundan sorumlu olan inhibin B. Đnhibin B, erken folliküler fazda daha aktif
iken, inhibin A ise luteal dönemde fonksiyon gösterir.
Gebelikte inhibin A plasentadan salınır ve Down sendromu için bir belirteç olarak kullanılır.
Down sendromlu fetuslarda inhibin A’nın artışı karakteristiktir.
Merkezi olarak FSH sekresyonunu inhibe ederken, lokal olarak LH’yı artırır. Geç folliküler fazda LH ve
IGF-2 etkisiyle androjenlerin artışına ve dolayısıyla östrojen üretiminde artışa neden olur.
Erkeklerde FSH üzerine etkili olan inhibin B’dir. FSH etkisiyle sertoli hücreleri inhibin B salgılar.
Erkeklerde dolaşımda inhibin A bulunmaz.

151
 152

KADI N DOĞUM

• Đnhibin A: Luteal fazda,

• Đnhibin B: Folliküler fazda aktiftir.

AKTĐVĐN
Granüloza hücreleri tarafından sekrete edilir ve FSH sekresyonunu aktive etmektedir. FSH’nın
follikül hücrelerindeki reseptörlerine bağlanmasını arttırır.

FOLĐSTATĐN (FSH-SUPRESÖR PROTEĐN)

Dokularda aktivinleri bağlayan ve etkilerini inhibe eden glikoproteinlerdir. Hipofiz ve gonadlarda
sentezlenir. GnRH’a FSH yanıtını inhibe eder.

RELAKSĐN
Polipeptid yapısındadır, yapısı insüline benzer. Korpus luteum, desidua, plasenta ve erkeklerde
prostattan salınmaktadır.
Pelvik bağları gevşetir, uterin serviksi yumuşatır ve dilate eder. Dolayısıyla doğumu
kolaylaştırmaktadır.
Gebelik boyunca korpus luteumdan salınır. Gebe olmayan bir kadında sekretuar fazda endometrium
ve korpus luteumdan salınır.

GEBELĐK ENDOKRĐNOLOJĐSĐ
GEBELĐKTE HORMONLAR
Fetal Plasental kompartman Maternal kompartman
kompartman

152
 153

KADI N DOĞUM

Alfa-fetoprotein Hipotalamik hormonlar Desidual proteinler

• GnRH • Prolaktin, Relaksin, Progesteron ilişkili endometrial protein,
• CRH IGFBP-1 , Đnterlökin-1, Koloni stümülan faktör-1
• TRH
• Somotostatin
• GHRH
Hipofizer hormonlar Korpus luteum proteinleri
• hCG • Relaksin
• hPL • Pronenin
• hCH
• hCT
• ACTH
• Oksitosin
Büyüme faktörleri
• IGF-1
• IGF-2
• Epidermal büyüme faktörü
• Fibroblast büyüme faktörü
• Trombosit derivesi büyüme
faktörü
• Transforming (değiştirici)
büyüme faktör α, β
• Aktivin
• Đnhibin
• Follistatin
Sitokinler
• Đnterlökin
• Đnterferon
• Doku nekroz faktörü-α
• Koloni stümülan faktör-1
Diğer proteinler
• Opiatlar
• Prorenin
• Gebeliğe özgü β1
glikoprotein
• PAPP-A

PLASENTAL HORMONLAR

1) Human Koryonik Gonadotropin (hCG)

• Sinsityotrofoblastlardan salınır
• Glikoprotein yapılıdır
• Đki günde %65 titre artışı olur
• 60-70. günde pik yapar
• 20. gebelik haftasında minimumdur
• FSH,LH,TSH hormonlara benzer

153
 154

KADI N DOĞUM

• LH ile ortak reaksiyon verir

• En önemli görevi LH benzeri etki ile korpus luteumun devamlılığını sağlar
• ß-hCG sipesifik gebelik markırıdır
• 19. kromozomda kodlanır

2) Human chorionic somatomammotropin (hCS veya hPL)

• Gebeliğin büyüme hormonu olarak bilinir
• 17. kromozomda kodlanır
• Diabetojenik hormonlardandır
• 34-36.gebelik haftasında pik yapar
• Plasental kütle ile doğru orantılıdır
• Post partum 1. günde ölçülemiyecek güzeylere metabolize olur

3) Human chorionic corticotropin (hCC)

4) Plasental proteinler
En çok bilinenler, gebelikle ilişkili plazma proteinleridir: PAPP-A, PAPP-B, PAPP-C ve PAPP D.
PAPP-D=hPL hormonudur.

5) Fetoplasental hormonlar
Gebelikte Östrojenler

Gebelikte östrojen üretimi fetal kontrol altındadır. Plasentada 17� hidroksilaz ve 17-20
desmolaz enzimleri yoktur (aynı zamanda 16 hidroksilaz aktivitesi de bulunmaz). Bu nedenle
pregnenolon ve progesteron androjenlere dönüşemez.

Gebelikte plasenta kolesterol sentezleyemez ve steroid biyosentezi için maternal ve fet al
prekürsörlere ihtiyaç duyar. Kolesterol temel olarak maternal LDL kaynaklıdır, plasentada
pregnenolon ve progesterona dönüşür.

Plasenta östrojen sentezi için de büyük oranda fetal androjen ve kısmen de maternal andojen
kullanır ve aromatizasyon kapasitesi ile bunları östrojene çevirir.

En önemli androjenik prekürsörü ise DHEA-S’tır.

Plasental pregnenolon dolaşıma geçer ve fetal adrenal kaynaklı pregnenolon fetal adrenalde
DHEAS’a dönüşür.

DHEAS fetal karaciğerde 16-α hidroksilaz ile 16-α hidroksi DHEAS’a dönüşür.

Ardından plasentada gerçekleşen iki basamakla: sülfataz ve aromataz aktivitesiyle önce
DHEA’a ardından androstenedion, testosteron, östron, östradiol ve östriole dönüştürülür.

DHEAS östrojen dönüşümü sinsityotrofoblastlarda gerçekleşir.

E3 plasentada oluşur ve maternal dolaşıma geçer.

Kolesterol → Pregnanolon (plasenta ve fetal adrenal bez) → DHEAS (fetal adrenal) → 16-→
hidroksi DHEAS (fetal karaciğer) → E 3 (plasenta).

154
 155

KADI N DOĞUM

Plasental Sulfataz Eksikliği

X’e bağlı resesif geçişli bir hastalıktır.16α hidroksi DHEAS hidrolize olamaz. Bu nedenle
plasenta normal düzeylerde östrojen üretemez. Hastalarda düşük E3 ve östetrol düzeyleri ve
uzamış gebelik vardır.
Đhtiyozis-X hastalığı olarak bilinir. Fetus genellikle sağlıklıdır. Kız fetuslar taşıyıcıdır. Erkeklerde
hiperkeratotik cilt lezyonları, korneal opazite, kriptorşizm ve pilor stenozu ile birlikte olabilir. Tanıda
yüksek amniotik DHEAS, normal DHEA ve androstenedion ile düşük E düzeyleri yol göstericidir.
3

Günaşımı riski yüksektir. Oksitosine dirençli servikal distosi vardır ancak sezaryen doğum dışında
diğer gebelik komplikasyonlarında artış yoktur.

● DHEAS plasental E2 ve E3’ün en önemli prekürsörüdür.

155
 156

KADIN DOĞUM

1.Fetusta var olan ancak plasentada var olmayan enzimler:

a. P450c17 (17α hidroksilaz, 17-20 desmolaz)
b. 16 hidroksilaz
c. Sulfokinaz

2. Plasentada aktif olan ancak fetusta tam olarak aktif olmayan enzimler:
a. Sulfataz

b. 3ß hidroksi steroid dehidrogenaz

E3 düzeyinin düşük olduğu durumlar:

• Down sendromu
• Fetal ölüm
• Anensefali
• Annenin steroid tedavisi
• Fetal adrenal hipoplazi
• Plasental sülfataz eksikliği
• Plasental aromataz eksikliği
• Diabetes mellitus
• Preeklampsi, eklampsi
• Molar gebelik

E3 düzeyinin yüksek olduğu durumlar:

• Annede renal hastalık (serumda değişmez veya artar, idrarda azalır)
• Preeklampsi, eklampsi
• Fetal hipoksi (ACTH artışına bağlı olarak DHEAS artar)
• Çoğul gebelikler
• Rh izoimmunizasyon

156
 157

KADI N DOĞUM

HĐPOTALAMUS
Hipotalamus optik kiazma üzerinde ve 3. ventrikülün altında yerleşmiş olan küçük bir nöral yapıdır.

Hipotalamik Hormonlar:
TRH da, GnRH gibi hipotalamik arkuat nukleusunda sentezlenir ve salınır.

ÜREME FĐZYOLOJĐSĐ
Hipotalamus
Beyin tabanında kiazma optikum üzerinde ve 3.ventrikülün altında yerleşik küçük bir nöral yapıdır.
Hipotalamik Hormonlar Ön hipofizdeki etki

Gonadotropin serbestleştirici hormon FSH ve LH sekresyonunu kontrol eder

(GnRH)
Kortikotropin serbestleştirici hormon (CRF)
Büyüme hormonu serbestleştirici hormon
(GHRH)
Somatostatin (Büyüme hormon inhibe
edici hormon)
Tirotropin serbestleştirici hormon (TRH)
Dopamin
ACTH salgısını kontrol eder
Büyüme hormonu salgısını kontrol eder
Büyüme hormonunu inhibe eder
TSH salgısını kontrol eder
Prolaktin salınımını inhibe eder

GnRH
GnRH bir dekapeptiddir. GnRH arkuat çekirdekten pulsatil salgılanıp, amplitüd ve frekansı
siklus boyunca değişiklik gösterir. Bu salınıma sirkoral sekresyon adı verilir. Gebelikte kısmen
plasentadan da salgılanır.
• Dekapeptit yapılı hormon
• Aynı anda iki hormonun (FSH ve LH) sekresyonunu düzenler
• Pulsatil salındığında etkili

157
 158

KADI N DOĞUM

• 6. ve 10. aminoasit dizili değişirse agonist, 2. ve 3. aminoasit değişirse antagonistler oluşur.

GnRH SALINIMININ KONTROLÜ

GnRH Salınımını Đnhibe Edenler GnRH Salınımını Stimüle Edenler
• Östrojen / Progesteron • Katekolaminler (norepinefrin)
• Testosteron / Đnhibin (FSH) • Naloksan
• Opiyatlar
• Serotonin
• GABA
• Dopamin

Tanisitler
• GnRH’nın portal sisteme taşınmasına aracılık eden hücrelerdir.

HĐPOFĐZ
Adenohipofiz ratke kesesinden gelişir. Portal sistemden beslenir.
Nörohipofiz ise 3. ventrikül tabanındaki nöral dokudan gelişir ve hipofizer arterlerden beslenir.

HĐPOFĐZ EMBRĐYOLOJĐSĐ
Ön hipofiz (adenohipofiz) Arka hipofiz (nörohipofiz)
Epidermal ektoderm kökenlidir. Ratke 3. ventrikül tabanındaki nöroektodermal dokunun invajinasyonu ile
kesesi katlantısıdır. oluşur.
•Asidofil: GH, PRL, ACTH •Oksitosin
•Bazofil: FSH, LH •ADH
•Kromofob: TSH

ADENOHĐPOFĐZ HORMONLARI

Gonadotropinler (FSH, LH)

Glikoprotein yapısındadırlar.

FSH
• Granüloza hücrelerinde proliferasyona ve östrojen üretimine neden olur.
• Apoptozu engelleyerek primordial folliküllerin atreziye gitmesini engeller.

158
 159

KADI N DOĞUM

LH
• Teka hücrelerinde androjen sentezini arttırır.
• Granüloza hücrelerinde yeterli LH reseptörü oluşunca lüteinizasyona ve progesteron üretimine
yol açar.
• Ovulasyonu tetikler, oosit maturasyonunu sağlayan mekanizmaları aktive eder.
IGF-1 (Đnsülin Benzeri Büyüme Faktörü-1) granüloza hücre proliferasyonunu, aromataz
aktivitesini ve progesteron sentezini stimüle eder. Gonadotropinler IGF yapımını stimüle eder.
Đnsan follikülünde en yoğun bulunan IGF-2’dir.
FSH, IGF-BP (IGF-Bağlayıcı Protein) sentezini inhibe ederek serbest IGF’in maksimal etki
yapmalarına olanak sağlar.
EGF (Epidermal Büyüme Faktörü), FSH’yı inhibe edici en önemli intraovaryan büyüme faktördür.

PROLAKTĐN
Ön hipofizden salınan, protein yapısında bir hormondur. Đnsanlarda büyüme hormonu (GH) ve insan
koryonik somatomammotropini (hPL) ile yapısal benzerlik gösterir ve meme dokusundan laktogenezi
sağlar. Yarılanma ömrü 20 dakikadır.

Prolaktinin Etkileri
• Meme dokusunda laktagenezden sorumlu trofik hormondur.
• Meme bezlerini laktasyon için hazırlar. Meme dokusunda mRNA etkisini, kazein ve laktalbumin
üretimini artırır.
• Yüksek prolaktin, opioidler üzerinden gonodotropin supresyonu yaparak anovulasyona neden
olabilir.
• Over düzeyinde gonadotropinlerin etkilerini inhibe eder (amenore-anovulasyon).
• Amnion sıvısında fetusun su ve tuz metabolizmasını regüle eder.
• Erkeklerde artmış prolaktin düzeyleri empotans ve hipogonadizme neden olabilir.
Normal bir kadında kan düzeyi 8-25 ng/mL iken, gebelikte terme yakın evrede 100 ng/mL
düzeylerine yükselir.
Gebelikte prolaktinoma (hipofiz adenomu) düşünüldüğünde; normalde gebelikte PRL
yükseldiğinden, PRL ölçümü yapmak anlamsızdır. Gebelikte görme alanı defekti takip edilir,
değişiklik varsa MRI yapılır.
Gebelikte amnion sıvısındaki prolaktin, uterus desiduası kaynaklıdır.
PRL ölçümü gereken durumlar: Amenore, galaktore, infertilite ,anovulatuar kanama, gecikmiş
puberte, amenoreli hirsutizmdir.

Prolaktin Salınımının Regülasyonu

159
 160

KADI N DOĞUM

PRL hipotalamus tarafından tonik olarak salınan dopamin (Prolaktin inhibitör hormon=PIH)
tarafından inhibe edilir. Hipofiz sapının kesilmesi dolaşımdaki PRL düzeyinin artışına neden olur.
Prolaktin salınımını artıranlar:
• TRH, TSH • GnRH

• Östrojen • Vasopressin

• ß-endorfin • Vazoaktif intestinal peptid (VIP)

• Epidermal büyüme faktörü (EGF) • GABA

• Serotonin • Anjiotensin-II

• Egzersiz • Cerrahi ve psikolojik stres

• Uyku • Meme başı stimulasyonu

• Hipogilisemi • Klorpromazin ve benzeri ilaçlar

Gebelikte PRL düzeyleri artar ve bu doğumda en yüksek düzeylerine ulaşır.

PRL, doğumdan sonraki 8. günde gebelik öncesi düzeylerine iner. Emme PRL
düzeylerini artırır ancak 3 aydan uzun süreli emzirenlerde bu artışın derecesi
azalır.

Prolaktin salınımını azaltanlar:

• L-Dopa, bromokriptin ve diğer dopamin agonistleri
• Endotelin
• GnRH ilişkili peptid (GAAP)
• Prolaktin
Östrojenler PRL düzeylerinde hafif bir artışa neden olur.
Yüksek prolaktin LH supresyonu yoluyla anovülasyona neden olur. PRL ise dopamin
sekresyonunu artırarak hipotalamusta negatif feed-back etki ile kendi sekresyonunu
baskılamaktadır.
Siklusun luteal döneminde PRL’nin glikolize bir formu endometriumdan salınmaktadır.

Hiperprolaktinemi
Ön hipofizde kromofob adenomu olan olguların %70’de plazma PRL düzeyleri artmıştır. PRL
düzeyleri >100 ng/mL ise mikroadenom veya makroadenomdan şüphelenilir. Bu olgularda
öncelikle sella grafisi ve gerekirse beyin tomografisi yada MRI istenir.
Hiperprolaktinemi galaktore nedeni olabilir. Galaktorelerin %50’sinde hiperprolaktinemi,
hiperprolaktinemilerin %66’sında galaktore ortaya çıkmaktadır. Galaktorenin en sık nedeni ise
ilaçlardır.
PRL yükselmesine neden olan ilaçlar arasında, fenotiyazinler, trisiklik antidepresanlar, opiatlar,
kombine oral kontraseptifler, alfa-metil dopa ve metoklopramid sayılabilir.
Tedavide, bromokriptin, pergolid, kabergolin, metergolin kullanılmaktadır. Bromokriptin, hasta
gebe kaldıktan sonra kesilmelidir. Medikal tedaviye yanıtsız hiperprolaktinemi veya görme alanı

160
 161

KADI N DOĞUM

defekti var ise cerrahi uygulanır.

• Hiperprolaktinemi klinikte amenore-oligomenore ve galaktore ile belirti vermektedir.

• Hiperprolaktinemi geçikmiş puberte ile ilişkilidir.

• Hiperprolaktinemi saptanan olgularda ilk önce tiroid fonksiyonları kontrol edilmelidir. Çünkü
hipotiroid olgularda artan TRH nın prolaktini artırıcı etkisi bulunur.

• Hiperprolaktinemik olguların 1/3’de hipotiroidi vardır.

• Gebelik öncesi hipofiz adenomu olan olgularda ise görme alanı muayenesi ile adenomdaki
büyüme izlenir.

• Hiperprolaktinemi erkeklerde impotans ve sperm morfolojisinde bozulmaya neden olur.

ACTH ve GH
ACTH diürnal ritmle salınmaktadır (sabahları pik yapar, akşamları seviye düşer).
GH miktarca adenohipofizde en fazla üretilen hormondur ve uyku sırasında salınımı pik yapar.

NÖROHĐPOFĐZ HORMONLARI
Nörohipofiz, adenohipofizden farklı olarak hipotalamusun uzantısı olarak tamamen nöral dokudan
oluşmuş bir yapıdır. Embriyolojik olarak 3. ventriküldeki nöro-ektodermal dokunun invajinasyonu ile
oluşmuştur.

Oksitosin
• Peptid yapılı hormondur
• Hipotalamusun paraventriküler nukleusunda yapılır
• Nörofizin ile taşınır
• Doğumdan sonra meme başının uyarılması yani emme oksitosin salınımının en güçlü
uyaranıdır. Süt salınırken uterin involusyonda aynı anda gerçekleşir

Arginin-Vazopressin (ADH)
Peptiddir. Hipotalamik supraoptik nukleus kökenlidir.
Ana görevi dolaşan kan hacmini, basıncını ve ozmolalitesini düzenlemektir.
Hipotalamik ozmoreseptörler, baroreseptörler (sol atrium, arkus aorta, karotid sinüs) aracılığı ile
salınımı kontrol edilmektedir.
Kan basıncı azaldığında ADH salınır ve arteriolar vazokonstrüksiyon ile renal su tutulumu
meydana gelir; böylece kanın ozmolalitesi azalır ve kan basıncı artar. Renin-anjiotensin
sisteminin aktivasyonu da ADH salınımını aktive eder.

161
 162

KADI N DOĞUM

• Yetersiz düzeyler ⇒Diabetes Đnsipitus

• Artmış aktivite ⇒Uygunsuz ADH salınımı sendromu

Her bir menstrual siklusun uzunluğu ortalama 28 gündür. Adetin 1. günü siklusun ilk günü olarak kabul
edilir. Düzenli bir menstrual siklus için intakt bir hipotalamus-hipofiz-over aksının bulunması gereklidir.

SAT: Adetin 1. günü
• Siklus uzunluğu 28 gün
• Kanama süresi 2-6 gün
• Kanama miktarı 20-60 ml.
* Luteal faz sabittir.
MENSTRÜEL SĐKLUS
• Oligomenore: 35 ↑
• Polimenore: 21 gün ↓
• Menoraji: 80 ml ve 5 günden ↑
• Metrorarji: Ara kanama
• Menometrorarji: Düzensiz, sık, bol, uzun süren kanama
• Hipomenore: 30 ml ↓

162
 163

KADI N DOĞUM

FOLLĐKÜLER FAZ
Folliküler gelişmenin başlangıcı gonadotropin stimulasyonundan bağımsızdır. Ovaryan folliküler,
gonadotropinlere duyarsız oldukları bir dönemden FSH’a bağımlı oldukları faza doğru gelişim
gösterirler. Önceki siklusa ait korpus luteumun regresyonu ile luteal progesteron ve inhibin üretimi
azalır, böylece FSH düzeyi yükselmeye başlar. FSH uyarısına cevap olarak folliküller büyür,
differansiye olur ve gittikçe artan miktarda östrojen salınmaya başlarlar.

Her menstrual siklusta birkaç primordial follikül FSH’a yanıt olarak büyümeye başlar. Ovulasyona
kadar olan bu periyod primordial follikülden başlayarak preantral, antral ve preovulatuar folliküler
gelişme aşamalarını içerir.

Primordial follikül
• Mayozun profaz safhasının diploten evresinde duraksamış oosit (primer oosit), tek kat yassı
granüloza hücresi ve bazal membranla (Slavjanski membranı) çevrili üniteye primordial
follikül denir.
• Primordial folliküller FSH dan bağımsızdır. FSH artışına primer follikül gelişerek cevap
verir.
• Granüloza hücreleri 3-6 hücreye ulaştığında teka tabakaları çevredeki stromadan oluşmaya
başlar.

Ovaryal siklus Endometrial siklus

Folliküler faz Proliferatif faz
Ovulasyon Mittelsmers kanaması: Östrojen çekilme kanaması
Luteal faz Sekretuar faz
Korpus albikans Mensruasyon:Progesteron çekilme kanaması

163
 164

KADI N DOĞUM

Preantral follikül (Primer follikül)

• Preantral aşamaya giren follikülde oosit genişleyerek ” zona pellucida” denilen membran ile
çevrelenir.
• Granüloza hücreleri bu evrede mukopolisakkarit sekresyonuna başlar. Bu durum daha sonraki
aşamalarda follikülün merkezinde antral kavitenin oluşması ve folliküler sıvının birikmesi ile
sonuçlanır.
• Granüloza hücrelerinde FSH reseptörleri ilk olarak preantral evrede
görülürler.
• Bu evrede granüloza hücrelerine komşu teka hücrelerinin de proliferasyonu gözlenir.
• FSH etkisi ile preantral granüloza hücrelerinde sınırlı miktarda androjen aromatize olmakta ve
kendi östrojenik mikroortamını oluşturmaktadır. Bu durumda östrojen yapımı FSH reseptör
içeriği ile de sınırlanmaktadır.
• Östrojenler, bir aşamadan sonra FSH ile sinerjik olarak folliküler gelişmeyi stimüle ederler. FSH
ve östrojen birlikte FSH reseptörlerinde hızlı bir akümülasyona neden olurlar. Follikül içindeki
östrojen ayrıca otokrin bir fonksiyonla, follikülün düşük FSH konsantrasyonlarına yanıt
vermesine de neden olmaktadır.
• Androjenler düşük konsantrasyonlarda kendi aromatizasyonlarını ve östrojen yapımını
artırırken, yüksek androjen konsantrasyonlarında follikülün mikroortamı androjenik kalmakta
ve follikülün atreziye uğramasına neden olmaktadır.
• Androjen zengin bir ortamda preantral granüloza hücreleri androjenleri daha potent 5α
androjenlere çevirirler.
• 5α androjenler östrojene dönüşemezler ve aromataz aktivitesini inhibe ederler. Yani, bir
follikülün devamlılığı, o follikülün androjen mikroortamını östrojenik mikroortama çevirebilmesine
bağlıdır.

164
 165

KADI N DOĞUM

Antral follikül (Sekonder follikül)

• Östrojen ve FSH’ın sinerjistik etkisi ile oluşan follikül sıvısı kavite oluştururken, follikül de antral
folliküle dönüşmüştür.
• Folliküler sıvının birikimi ile oosit ve onu çevreleyen granüloza hücreleri her follikül için spesifik
endokrin ortam oluşturur.
• LH normal olarak midsiklusa kadar folliküler sıvıda mevcut değildir. Granüloza
proliferasyonunun en fazla olduğu antral follikül, en yüksek östrojen konsantrasyonu ve
en düşük androjen/östrojen oranı ile sağlıklı bir oosit için gerekli en uygun ortamı
oluşturur.
• Đki hücre-iki gonadotropin teorisine göre antral follikülde LH reseptörleri sadece teka
hücrelerinde, FSH reseptörleri ise sadece granüloza hücrelerinde bulunur.
• Follikül geliştikçe teka hücrelerinde FSH etkisiyle LH reseptörleri görülür.
• LDL-kolesterolden kolesterolün alınıp mitokondriye girişini LH regüle eder. Bu nedenle
steroidogenez önemli ölçüde LH bağımlıdır.
• Teka hücreleri P450c17 enzimi eksprese ederler (21 karbonlu substrattan androjen üretimi).
Granüloza hücrelerinde P450c17 enziminin ekspresyonu yoktur ve östrojen üretimi için teka
hücrelerinden gelen androjenlere ihtiyaç duyarlar.

Dominant follikül
• Siklusun 5-7. günlerinden itibaren tek bir follikül gelişmesine devam ederek dominant follikülü
oluşturur.
• Mid-folliküler ve geç folliküler faz arasında dominant follikülün çapı günde ortalama 2.5 mm
artarak LH pikinden önce ortalama 20 mm’ye ulaşır. Ovulasyon yapabilecek bu matür folliküle
Graff follikülü denir.
• Dominant follikül daha fazla FSH reseptörü içerir ve atreziye uğrayacak folliküller ile
karşılaştırıldığında daha fazla östrojen üretme kapasitesine sahiptir.
• Siklusun 8. ve 9. günlerinde dominant follikül giderek daha fazla östrojen sentezlemeye başlar.
Diğer follikül grubunun gelişiminin baskılanmasından östrojenin sorumlu olduğu
düşünülmektedir.
• Östrojen artışı ve negatif feedback etki ile FSH’daki azalma, FSH’a bağlı aromataz aktivitesini
ve dolayısıyla daha az matür folliküllerdeki östrojen yapımını azaltır. Granüloza proliferasyonu
ve fonksiyonu bozulduğunda follikül mikroortamı androjenik mikroortama dönmekte ve follikül
atreziye uğramaktadır.
• Dominant follikülde artmış intrafolliküler östrojen konsantasyonu, FSH reseptör içeriğini artırarak
dominant follikülün azalan FSH konsantrasyonlarında yeterli granüloza proliferasyonunu ve
dolayısıyla follikülün devamlılığını sürdürmesini sağlamaktadır.
• Granüloza hücrelerinin salgıladığı inhibin, FSH sekresyonu üzerine negatif feed-back etki
yapmaktadır.
• FSH granüloza hücrelerinden inhibin sekresyonunu stimüle ederken, kendisi inhibin tarafından
suprese edilir. Dolaşıma inhibin salgılanması dominant follikülün devamlılığında rol alan diğer
bir mekanizmadır.
Gonadotropinlere folliküler yanıt çok çeşitli büyüme faktörleri ile modüle edilir. Bunlardan insulin-
benzeri büyüme faktörü-1 (somatomedin C) gonadotropinlerin etkilerini belirginleştirir ve artırır.
Teka ve granüloza hücrelerini koordine eder.

165
 166

KADI N DOĞUM

Granüloza hücrelerinde, granüloza hücre proliferasyonu yanında steroidogenezin FSH ile

stimülasyonuna ve LH reseptörlerinin sayıca artışına neden olur.
Đnhibin sekresyonunun artışına ve oosit maturasyonuna yardımcıdır. Teka hücreleri üzerine olan
etkisi ise steroidogenezin artırılmasıdır.
Granüloza hücreleri gonadotropin uyarısıyla ilişkili olarak bir mitojen olan epidermal büyüme
faktörüne de yanıt verir.
Dönüştürücü büyüme faktörü (TGF), fibroblast büyüme faktörü (FGF), trombositten türemiş
büyüme faktörü (PDGF), anjiojenik büyüme faktörü (AGF) de bu modülasyonda rol oynayan diğer
faktörlerdir.

Aromataz Sisteminin Kontrolü

Pozitif etki gösterenler
• Đnsulin-benzeri büyüme faktörü (somatomedin C)
Negatif etki gösterenler
• Progesteron ve inhibin
• Epidermal büyüme faktörü
• 5 α-dihidrotestosteron

Overde insulin-benzeri büyüme faktörü-1 (IGF-I) etkileri

• Teka ve granüloza hücrelerinde
o DNA sentezi
o Steroidogenezi
o Aromataz aktivitesini
o LH reseptör sentezini-LH etkisinde progesteron sentezi
o Đnhibin sekresyonunu artırırlar

Overde insulin-benzeri büyüme faktörü-2 (IGF-II) etkileri

• Granüloza hücre mitozu artar

Preovulatuar follikül (Graaf follikülü) ve ovulasyon

• Preovulatuar follikülde ovulasyondan 24-36 saat önce östrojen yapımı pik yapar.
• LH, dominant follikülde luteinizasyonu başlatarak granüloza hücrelerinde progesteron yapımını
başlatır.
• Yeterli östrojen etkisi progesteronun pozitif feed-back etkisini kolaylaştırır.
Midsiklus yaklaştıkça östrojen ve progesteron düzeylerinde, dominant follikülün
ovulasyonunu tetikleyen (östrojen baş aktör, progesteron yardımcı) LH piki ve daha az
belirgin olan FSH pikinin takip ettiği, bir yükselme ortaya çıkar.
• Midsiklus pikinin senkronizasyonunda matür follikül kaynaklı düşük miktarda progesteron
gereklidir. LH üzerindeki kolaylaştırıcı etkisi yanında progesteron, midsiklustaki FSH pikinden
de sorumludur.
• Progesteronun bu etkileri ile follikül üzerinde FSH etkisi tamamlanmış ve granüloza hücreleri
üzerinde luteal dönem için hazır, yeterli LH reseptörü oluşmuştur.
• LH piki oositte mayozun tamamlanması, granüloza hücrelerinin luteinizasyonu ve follikül rüptürü
için gerekli prostaglandinlerin sentezini başlatır.
• Prematür oosit matürasyonu ve luteinizasyonu lokal faktörler tarafından önlenmektedir.

166
 167

KADI N DOĞUM

Folliküler sıvı LH pikine kadar mayoz bölünmeyi inhibe eder. Bu inhibisyonu sağlayan
faktör granüloza hücrelerinden orijin alan oosit matürasyon inhibitörü’dür (OMI).
• LH’nın başlattığı cAMP aktivitesi, OMI’nün bu lokal inhibe edici etkisini yener ve oositte
duraklayan mayoz bölünme tamamlanır ve oosit, sekonder oosit adını alır.

Sikluslar arasında belirgin farklılıklar olsa da ovulasyon, LH pikinden 10-12 saat, pik
östrojen düzeylerinin sağlanmasından da ortalama 24-36 saat sonra olur.

Ovulasyon
• Progesteron, follikül duvarının gerilebilirliğini artırır.
• Ovaryan steroidlerde ve eikozanoidlerdeki değişikler, plazminojen aktivatörü gibi ovaryan
proteolitik enzimlerin aktivasyonu sonucu plazmin ve diğer proteazlar artar.
• Plazmin ve muhtemel diğer proteazlar kollagenaz aktivitesini başlatarak follikül duvarında bağ
dokusu degradasyonuna neden olurlar.
• Prostaglandinler (E ve F serisi) preovulatuar folliküler sıvıda belirgin olarak artmıştır.
Prostaglandin sentezinin inhibisyonunun, luteinizasyon ve oosit maturasyonunu etkilemeden
follikül çatlamasını önlediği gösterilmiştir (LUF’a [luteinize rüptüre olmamış follikül] neden
olabilir). Bu nedenle infertil hastalarda NSAID’ler kullanılmamalıdır.
• Sonuçta follikül yüzeyinde oluşan stigmanın rüptürü ile oosit ve antral sıvı atılarak follikül dışına
çıkar ve ovulasyon tamamlanır.
• Hormonal olarak LH pikinin nasıl tamamlandığı bilinmemektedir. LH düzeylerindeki düşüş
plazma östrojenlerindeki düşüş sonucu östrojenin LH üzerinde pozitif stimüle edici aktivitesinin
azalması veya progesteronun artan negatif feed-back etkisi ile olabilir.
LH düzeylerindeki ani düşüş GnRH pulse frekansı veya steroid düzeylerindeki değişikliklere bağlı
GnRH reseptörlerinin down-regulasyonu ile hipofizde LH içeriğindeki azalmayı da gösteriyor
olabilir. LH hipotalamik releasing hormon yapımını direkt olarak da suprese ediyor olabilir. Bütün
bunların sonucu gonadotropin düzeylerinde ani bir düşüş olur.

Ovulasyonun belirti ve bulguları

• Bazal vücut ısısında artmanın gösterilmesi
• Servikal mukusun kalın, hücresel olması, Spinnbarkeit ve Fern-like (-) olması
• LH (LH artışı başladıktan 34-36 saat veya LH pikinden 10-12 saat sonra ovulasyon gerçekleşir)
artışının gösterilmesi
• Endometrial biopside sekretuar endometriumun gösterilmesi
• Midluteal serum progesteron ölçümünün >5 ng/mL (>10 nmol/L) olması
• USG’de varolan follikül kistinin kaybolması
• Laparoskopi ve laparotomide ovulasyon izinin görülmesi
 Ovulasyonun en kesin göstergesi gebeliktir (tüp bebek ve taşıyıcı annelik hariç)

167
 168

KADIN DOĞUM

LUTEAL FAZ
Follikül rüptürü ve oositin atılmasından sonra, follikülde granüloza hücrelerindeki değişiklik ile
luteinizasyon ve korpus luteum oluşur.
Luteinizasyonun hem başlangıcı hem de devamı için LH gereklidir. Progesteron düzeyleri
giderek yükselerek LH pikinden yaklaşık bir hafta sonra (siklusun 21. günü=midluteal
dönem) en yüksek düzeyine çıkar. Bu dönem embriyonun implantasyon evresine denk
gelmektedir.
Progesteron ve östrojenin her ikisinin de negatif feed-back etkileri ile düşük düzeylerde kalan
gonadotropin düzeyleri de luteal fazda yeni folliküllerin gelişiminin başlamasını inhibe eder.
Luteal granüloza hücrelerinden salınan ve düzeyi yükselen inhibin, FSH düzeylerinin luteal
dönemde en düşük düzeye inmesine yol açar.
Korpus luteum 12-16 günde regrese olarak korpus albikans oluşur.
Luteolitik süreçte prostaglandinlerin de rolü olduğu, overden salınan prostaglandin F2α’nın luteolitik
etkisi olduğu düşünülmektedir. PGF 2α siklusta en yüksek düzeylerine menstruasyon sırasında ulaşır

MENSTRUAL FAZ
Menstruasyon başlangıcından 2 gün önce inhibin düzeylerinde azalma ve FSH düzeylerinde
yükselme ile gelecek siklus için folliküler hazırlanma başlatılmış olur.
Korpus luteum steroidleri ve inhibin düzeylerinde azalma ile GnRH-gonadotropin sistemi yeniden
aktive olur; FSH ve LH yükselmeye başlar.
Fonksiyonel olarak ise endometrium, menstruasyon ile dökülmeyen bazal tabaka (stratum bazale; alt
1/3) ve lümene doğru lokalize fonksiyonel tabaka (stratum fonksiyonale; üst 2/3) olarak ikiye
ayrılabilir.
Fonksiyonel tabakanın amacı blastokistin implantasyonu için hazırlanmaktır. Bu bölge proliferasyon,
sekresyon ve dejenerasyonun olduğu bölgedir. Bazal tabakadan ise her siklusta endometrium tekrar
rejenere olur.
Đmplantasyona hazırlık için glikojen, glikoprotein, lipid ve mukopolisakaritlerden zengin besleyici
mukusu fazla miktarda lümene salgılarlar. Sekresyon en yüksek düzeyine, midsiklus gonadotropin
pikinden 7 gün sonra, blastokist implantasyonu döneminde ulaşır.
Ovulasyondan 13 gün sonra (27. gün) endometrium 3 bölgeye ayrılır. Stratum bazale, stratum
spongiozum ve yüzeyel stratum kompaktum. Đmplantasyon zamanı (21-22. günler)
endometriumdaki en belirgin değişiklik stromal ödemdir.
Sekretuar dönemde lokal granulositler ( K hücreleri-implantasyon ve plasentasyonda immün-koruyucu
rolü olan granülositler) proliferasyona başlar ve 1. trimesterde en yüksek konsantrasyona ulaşırlar.
Korpus luteum regresyonu ve dolaşımdaki progesteron düzeylerinin düşmesi ile endometrial
hücreler giderek daha fazla mukus salgılarlar. Steroidlerdeki azalma progesteronun prostaglandin
sentezi üzerindeki inhibitör etkisini ortadan kaldırır ve lokal prostanoid düzeyleri artar.
Prostaglandinler vazokontriksiyon ve takip eden myometrial hiperaktiviteyi başlatır.
Menstruasyon ile endometriumun fonksiyonel tabakasındaki spiral arterlerde spazm ve
vazokonstriksiyon ortaya çıkar. Kapillerlere olan kan akımı bozularak, doku iskemik ve nekrotik olur.
Frajil damarlarda rüptür ile ekstravaze olmuş kan interstisiyel aralıklarda birikir. Doku fragmantasyonu
ile fonksiyonel tabaka dökülmeye başlar.

168
 169

KADI N DOĞUM

• Menstrüasyon kanaması progesteron çekilme kanamasıdır.

UTERĐN SĐKLUS
Her menstrual siklusun bitiminde endometriumun derin (bazal) tabakaları hariç, tüm tabakaları
dökülmektedir. Östrojen etkisiyle bazal tabaka rejenere olur ve fonksiyonel tabaka oluşur.
Endometrial kalınlaşma 5-16. günler arasında (preovulatuar veya folliküler faz) gerçekleşir. 5-6.
günlerde bütün kavitenin yeni epitelle kaplanması tamamlanır.
Ovulasyondan sonra korpus luteumdan salınan progesteron etkisiyle endometrium vaskülarize,
ödemli bir hal alır. Glandlar kıvrımlaşır ve berrak bir sıvının sekresyonuna başlarlar (sekretuar, luteal
veya postovulatuar faz).
Geç luteal fazda endometrium prolaktin salgılamaya başlar ancak endometrial prolaktinin fonksiyonu
bilinmemektedir.
Endometrium 2 arter tipi ile beslenir. Spiral arterler fonksiyonel tabakayı, baziller arterler ise bazal
tabakayı besler. Stratum fonksiyonale (yüzeyel 2/3) her siklusta atılır, yenilenir.
Korpus luteum regresyonu ile spiral arter nekrozu olmakta ve menstruasyon olmaktadır. Spiral arter
nekrozunun PG F2α ile bağlantısı bulunmaktadır. Bir teoriye göre menstruasyonun başlaması, nekrotik
endometrial hücrelerde enzimlerin açığa çıkması ile lizozomal membranların yıkılması ve selüler
fosfolipidlerden prostaglandinlerin oluşumunun artırması ile gerçekleşmektedir.
Endometrial hücreler arasında bağlantıyı sağlayan kadherin adı verilen transmembran proteinlerinin
kaybı endometrial hücre yıkımının önemli bir parçasını oluşturur.
Sekretuar faz genellikle sabit uzunlukta ve yaklaşık 14 gündür. Menstrual siklus uzunluklarının
farkı genellikle proliferatif fazdan kaynaklanmaktadır.

Endometrium tabakaları:
• Stratum bazale
• Stratum fonksiyonale:

Menstrual kan içeriği:

• Kan (%75 arteryel, %25 venöz)
• Prostaglandinler
• Endometriyal doku artıkları (otoliz olmuş fonksiyonel tabaka)
• Fibrinolitik maddeler
• Proteolitik enzimler
• Đnflamatuar eksuda

Menstrual kan pıhtılaşmaz

• Bu sayede uterus daha kolay boşalır.
• Pıhtılaşmamanın nedeni daha önceki pıhtılaşma ve arkasından oluşan likefaksiyondur.
• Kanamanın fazla olduğu durumlarda pıhtılaşma görülebilir.

169
 170

KADI N DOĞUM

Endometrial Siklus
• Proliferasyon fazı
• Endometrium kalınlaşır
• Gland epiteli yalancı çok katlılanır
• Stroma yoğunlaşır. Damarlanma nadirdir
Sekresyon fazı
• Glandlar uzar ve kıvrımlanır
• Sekret oluşumu başlar
• Spiral arterioller uzar ve kıvrımlanır
• Desidual reaksiyon: Stroma ödemlenir
• Lenfosit infiltrasyonu, K hücreleri
Menstruasyon
• Đskemik nekroz: PGF2α’nin yarattıgı spiral arter vazospazmı
• Östrojen
• Progesteron
• Progesteron çekilme kanaması

SEKSÜEL GELĐŞĐM
1. Kromozomal seks: Zigot
• 46 XX
• 46 XY
2. Gonadal seks: Over, testis
3. Fenotip
4. Kabullenilen seksüel kimlik

170
 171

KADI N DOĞUM

Erkeklerde DAX1 gen mutasyonu hayatın ilk birkaç ayında adrenal yetmezliğe
neden olurken, daha ilerki dönemde klinikte hipogonadotropik hipogonadizm ve
değişik derecelerde adrenal yetmezlik ve azospermi ile kendini gösteren X’e bağlı
konjenital adrenal hipoplazi gelişimine de neden olabilir. Kadınlarda DAX1
mutasyon taşıyıcılığı gecikmiş puberte ile ilişkilendirilmektedir.
Steroidojenik faktör-1 (SF-1) ve DAX1 normal seksüel gelişim, normal adrenal
gelişim ve fonksiyonu için gereklidir.
WT-1 geni 11. kromozomda lokalize olup, yokluğunda Wilms tümör nefroblastoma
gelişebilir. WT-1 geni normal renal ve gonad gelişimi için gereklidir. Fakat erken
Müllerian kanal gelişimi için gerekli değildir. Fenotipi dişi ve renal patolojisi olan
olgularda WT-1 yetmezliği ve XY genotip olabilir.
Erken Seksüel Gelişimin Genetiği:
1. Primordial germ hücrelerinin ürogenital çıkıntıya migrasyonu
2. Bipotent gonad dokusunun WT-1 ve SF-1’in direkt etkisi altında farklanması
3. SOX9 gibi erkeğe özgü genlerin SRY aktivasyonu sonucu testiküler gelişim sağlanır.
4. Ovaryan farklanma için SOX9 suprese olurken, DAX1 ve Wnt4 aktive olur.

Gonadal Disgenezilerin Genetiği:

171
 172

KADI N DOĞUM

1. Fenotip dişi, gonad streak ve germ hücre yok, karyotip XX veya XY

WT-1 ya da SF-1 eksikliği
2. Fenotip dişi, saf gonadal disgenezi, XY bireyde testiküler gelişim yok.
SRY veya SOX9 eksikliği
3. 46,XX bireyde erkek fenotip
SRY varlığı
4. Miks gonadal disgenezi ve mozaik patern (değişik fenotip)
DAX-1 fazlalığı

ĐNTERSEKSÜALĐTE (HERMAFRODĐTĐZM)
• Gerçek hermafroditizm: Over ve testis gelişiminin birarada olması
• Erkek psödo hermafroditizm: Testis varlığında genital gelişimin dişi tipte olması
• Dişi psödo hermafroditizm: Over varlığında genital gelişimin maskülinize olması

Fetal Endokrin Patolojiler

Dişi psödo hermafroditizm (makülinize bayan)
• Konjenital adrenal hiperplazi
• 21 hidrogsilaz eksikliği
• 11 β hidroksilaz eksikliği
• 3 β hidroksisteroid dehidrojenaz eksikliği
• Maternal dolaşımda androjen artışı
• Đlaç alımı
• Maternal hiperandrojenizm
• Aromataz eksikliği

Erkek psödo hermafroditizm
• Androjen duyarsızlık sendromu (androjen reseptör defekti)
• 5 α-redüktaz eksikliği
• Testosteron biyosentez defekti
- 3 β hidroksisteroid dehidrojenaz eksikliği
- 17 α hidroksilaz eksikliği
- 17 β hidroksisteroid dehidrojenaz eksikliği
- Konjenital lipoid adrenal hiperlazi (StAR eksikliği)
• Gonodotropin rezistans testis
• Antimüllerian ho,rmon yetmezliği

Gonadal Gelişim Patolojileri

Erkek psödo hermafroditizm
• Pirimer gonodal defekt-Swyer sendromu
• Anorşi

Gerçek hermofroditizm

Gonadal disgenezi

172
 173

KADI N DOĞUM

• Turner sendromu
• Mozaizim
• Normal karyotip-Noonan sendromu

Yenidoğanda cinsiyet ayırımı yapılamadığında ilk akla gelen tanı KAH olmalıdır.

GERÇEK HERMAFRODĐTĐZM
Gerçek hermafroditizm son derece nadir görülür. Etiyolojide kromozomal bozukluklar rol
oynamaktadır. Over+testis (ovotestis) en sık görülen şeklidir.

DĐŞĐ PSÖDOHERMAFRODĐTĐZM

A. KONJENĐTAL ADRENAL HĐPERPLAZĐ (KAH):

Otozomal resesif geçişlidir. Düşük kortizol düzeylerine bağlı olarak ACTH yükselmekte, bu da
adrenal hiperplaziye (zona retikülariste) neden olmaktadır. Enzim defektlerinin derecesine bağlı
olarak maskülinizasyon gelişir.
En sık izlenen enzim defektleri 21 hidroksilaz, 11ß hidroksilaz ve 3ß hidroksisteroid
dehidrogenazdır. 21 hidroksilaz eksikliği, tüm KAH olgularının %90’ından fazlasında görülür.
KAH, uygun tedavi uygulandığında normal bir gebelik ve doğumun mümkün olabildiği tek kalıtsal
seksüel gelişim anomalisidir.
Belirsiz genital yapı ve klitoral hipertrofi mevcuttur. Androjen düzeylerine ve maruz kalma süresine
bağlı olarak değişen derecelerdelabioskrotal füzyon, kliteromegali üretral ve vajinal anatomide
değişiklikler olur. Bir ürogenital sinus sıklıkla vardır ancak farklı üretra ve vajen açılımı olabilir. XX
olgularda Normal Müllerian (uterus, tuba uterina, üst vajen) organlar ve normal overler vardır.
Dişi genital yapının gelişimi 140. güne kadar tamamlanmamakta, bu nedenle erken androjenizasyon,
erkeksi dış genital gelişimine neden olmaktadır. Geç androjenizasyonda ise (18-20. haftalar), dişi dış
genitallerde kısmi virilizasyon ortaya çıkmaktadır.
Hirsutizm ve virilizasyon erken yaşlarda başlar. Pubik ve aksiller kıllanma erken evrede gelişirken,
puberteye ait diğer bulgular (meme gelişimi, menarş) ortaya çıkmaz. Đleri dönemde hasta primer
amenore olarak başvurabilir. Bu çocuklar normalden daha hızlı büyürler. Epifiz kapanması
yaklaşık 10 yaş civarında gelişir ve bu olgular genellikle kısa boyludur. Heteroseksüel puberte
izlenir.
Özellikle erkeklerde olmak üzere, hastaların 2/3’de tuz kaybedici şekilde elektrolit imbalansı
bulunmaktadır ancak çocukluk evresinde ciddi elektrolit dengesizlikleri izlenmez. Beslenme
bozulmakta, apati, kusma, hiponatremi, hiperkalemi ve asidoz gelişebilmektedir.
Karakteristik olarak sodyum (hiponatremi) ve CO2 düşük, potasyum yüksektir
(hiperkalemi). Beraberinde hipoglisemi olabilir. Bu bulgular nedeniyle konjenital pilor stenozu ile
karışabilir. Hafif (basit) virilizan olgularda tuz kaybı yoktur. 11 hidroksilaz eksikliğinde,
virilizasyona ek olarak hipertansiyon (%5) gelişebilir.
Serum adrenal androjenleri (testosteron ve androstenedion) ve 17 hidroksi progesteron
düzeyleri çok yüksektir.

173
 174

KADI N DOĞUM

21 hidroksilaz ve 11 hidroksilaz enzim eksikliklerine bağlı artmış testosteron ve 3ß

hidroksisteroid dehidrogenaz enzim eksikliğine bağlı artmış DHEA mevcuttur. Tanı,
serum 17 hidroksi progesteron yüksekliği, idrarda 17 ketosteroidler, pregnantriol ve üriner
östrojenlerin artışının gösterilmesi ile konur.

A. 21 hidroksilaz eksikliği
Đnsidansı 15.000 doğumda 1’dir. Amnion sıvısında 17 hidroksiprogesteron, 21 deoksikortizol ve
aldosteron düzeyleri ile prenatal tanı konabilir. En sık görülen neonatal endokrin ölüm
sebebidir. Üç formu vardır:
a. Klasik veya basit virilizan form: Doğumda psödohermafroditizm vardır.
b. Tuz kaybettirici form (en ciddi): Enzim tamamen yoktur. Mineralokortikoid ile birlikte
glukokortikoid yapımı defektiftir. Hiponatremi ve hiperkalemik asidoz gelişir. Doğumu takip
eden ilk birkaç hafta içinde tablo ortaya çıkar. Tuz kaybettiren formda aldosteron üretiminde de
yetmezlik bulunmaktadır. Doğumda pseudohermafroditizm vardır.
c. Geç başlayan (late onset=non-klasik) form: Adolesan dönemde veya daha geç ortaya çıkar.

• KAH, uygun tedavi görürse hamile kalıp çocuk doğurabilen tek kalıtsal seksüel diferansiyasyon
bozukluğudur.

B. 11 hidroksilaz eksikliği:
11 deoksikortizol → kortizol, deoksikortikosteron (DOK) → kortikosteron dönüşümü
gerçekleşmez.
Artmış DOK (mineralokortikoid gibi davranır) düzeylerine bağlı
hipertansiyon ve hipokalemik alkaloz vardır.
Renin ve aldosteron azalmıştır. Tanı artmış DOK ve 11 deoksikortizol düzeyleri ile konur.

C. 3ß hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği:

Hiç bir steroid (glukokortikoid, mineralokortikoid ve seks steroidleri) sentezlenemez.
DHEA, DHEAS ve 17 hidroksi pregnenolon düzeyleri çok yüksektir.
Tanı

Modifiye ACTH stimülasyon testi
• ACTH (sinakten depo) 1mg (IM)
• Takiben 1. 2. ve 4. saat 17-hidroksi progesteron ölçümü yapılır.
• >1200 ng/dL ise geç başlangıçlı (late-onset) adrenal hiperplazi
11 hidroksilaz ve 3ß hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliklerinde 17 hidroksi progesteron
yükselmez. Bunlarda DHEA VE DHEAS yükselmektedir.
21 hidroksilaz ve 3ß hidroksisteroid dehidrogenaz defektlerinde plazma renin aktivitesi çok
artmıştır.
KAH ile adrenal tümörün ayırıcı tanısında deksametazon supresyon testi uygulanır.
Deksametazon uygulamasını takiben KAH olgularında üriner ketosteroidlerde azalma gözlenirken,

174
 175

KADI N DOĞUM

adrenal tümör varlığında azalma gözlenmez yada 17 ketosteroid düzeyleri artar.

Üriner DHEA ve DHEAS düzeyleri de KAH ile adrenal tümör ayırıcı tanısında kullanılabilir. KAH
olgularında DHEA ve DHEAS düzeyleri normalin yaklaşık 2 katı iken, adrenal tümör varlığında
değerler çok daha yüksektir.

Tedavi
a. Hidrokortizon: Doz ayarlaması üriner ketosteroid düzeylerine göre yapılır.
b. Elektrolit imbalansı olan KAH olgularında sodyum klorür ve fludrokortizon

B. EKSOJEN VEYA ENDOJEN ANDROJEN

a. Maternal androjenik ilaç alımı
b. Maternal androjenik tümör
c. Gebelik luteoması
d. Adrenal androjenik tümör

C. PLASENTAL AROMATAZ EKSĐKLĐĞĐ

Fetal adrenal androjenlerin (DHEA ve DHEAS) plasenta tarafından östrojenlere dönüştürülememesine
bağlı hiperandrojenizm gelişir. Plasental sulfataz eksikliği ile ayırıcı tanısında hastaya DHEA verildiği
zaman östrojen üretimi artar. Aromataz eksikliğinde bu artış görülmez.

D. ĐDĐOPATĐK
E. AĐLESEL
ERKEK PSÖDOHERMAFRODĐTĐZM

ANDROJEN DUYARSIZLIK SENDROMU

Primer amenore ile başvuran genç kızlardır. Genotip 46,XY’dir. Maternal X’e bağlı resesif geçer. X
üzerindeki androjen reseptörünü kodlayan gende defekt vardır.

Androjen reseptör defekti olduğundan Wolf kanal gelişimi olmaz ve AMH olduğundan Müller kanal
gelişimi de olmaz. Testis gelişimi normal, ancak testisler genelde inguinal halkaya inmiştir. Total
testosteron düzeyi erkekteki kadardır, MIF (=AMH, antimüllerian hormon) sekresyonu olduğundan
internal Müllerian yapılar gelişmez (uterus, tubalar, serviks, vajen proksimali), ancak kör bir vajen poşu
bulunur.

Testesteronun östrojene periferik dönüşümü sekonder seks karakterlerinin gelişimini sağlar. Bu

nedenle bu hastalarda pubertede meme gelişimi vardır ancak bu olgular primer amenoreiktirler,
pubik ve aksiller kıllanma yoktur.

Primer amenorede ayırıcı tanısı RKM sendromu ile yapılmalıdır. RKM sendromunda karyotip XX ve
pubik ve aksiller kıllanma mevcuttur.

Sekonder seksüel gelişme sağlandıktan sonra gonadlar çıkarılmalıdır. Bu sendrom, Y kromozomu

175
 176

KADI N DOĞUM

saptanan gonadların bekletilmeden çıkarılması gerekmeyen tek tablodur.

Erkek pseudohermafrodittir. Tüm diğer ara formlar Reifenstein sendromu olarak bilinmektedir.
Azoospermi, oligozoospermi bulunan erkelerin %40’ında androjenlere kısmi yanıtsızlık söz konusudur.

Androjen Duyarsızlık Sendromlu Olgularda Hormon Profili

• Artmış LH
• Normal veya hafifçe artmış testesteron seviyeleri
• Erkeklere göre artmış östradiol seviyeleri
• Normal/artmış FSH

5α-REDÜKTAZ EKSĐKLĐĞĐ
Karyotip XY’dir. Otozomal resesif geçişlidir. Maskülinizasyon olur. Testisler normaldir, Wolf kanalı
gelişmiştir (iç genitalia normal erkek tipinde). Derecesine bağlı olarak hipospadias ile tam dişi dış
genitalia arası bir seksüel gelişim olur. Bu hastalar sıklıkla kız olarak büyütülürler.
Tanıda artmış testosteron/DHT oranı kullanılır. Tanı konur konmaz hem virilizasyonu, hem de
neoplazik gelişimi önlemek için gonadektomi yapılmalıdır. Androjen duyarsızlık sendromundan en
önemli farkı, bu olgularda meme gelişiminin olmaması ve gonadotropin düzeylerinin daha
düşük seyretmesidir.

Yaklaşım
Y kromozomu içeren bütün gonadlar tümöral gelişimi önlemek için cerrahi olarak
çıkarılmalıdır. Androjen duyarsızlık sendromunda pubertal gelişim tamamlanana kadar
beklenmelidir.
Dişi kabul edilen hastalara mutlaka hormon tedavisi başlanılmalıdır. 12 yaşından sonra hormon
tedavisinin en önemli faydalarından bir tanesi kemik kütlesi artışının sağlanmasıdır.

176
 177

KADI N DOĞUM

ANDROJEN DUYARSIZLIK SENDROMLARI

5α-Redüktaz Komplet Đnkomplet Reifenstein Đnfertilte
Kalıtım Otozomal resesif X’e bağlı resesif X’e bağlı resesif X’e bağlı resesif X’e bağlı resesif

Spermatogenez Azalmış Yok Yok Yok Azalmış

Mülleriyan Yok Yok Yok Yok Yok

Wolf Erkek Yok Erkek Erkek Erkek

Dış genital Dişi Dişi Dişi, klitoromegali Erkek, hipospadias Erkek

Meme Erkek Dişi Dişi Jinekomasti Jinekomasti

• Dişi fenotipinde Y kromozomunun varlığı gonadektomi endikasyondur.

• Disgenetik gonad zemininde en sık disgerminom ve gonadoblastom gelişir.
• Tümör riski en fazla 5α-redüktaz eksikliğinde bulunur.
• Gonadektomi komplet androjen duyarsızlıkta meme gelişimi sonrasına ertelenirken, diğer
olgularda tanı alır almaz yapılmalıdır.

177
 178

KADI N DOĞUM

BEBEKLĐK VE ÇOCUKLUK DÖNEMĐ

2-4 ay geçici östradiol salgısı sonrası hızlı bir negatif feedback etki gözlenir ve 1 yaşından sonra
gonadal steroidler ve gonadotropinler azalmaya başlar. 2 yaşından 6-8 yaşa kadar çok düşük
seviyelerde kalır.
Gonadotropinlerin düşük kalmasındaki faktör östrojenin negatif feedback etkisine aşırı hassasiyettir.
Çok düşük östrojen düzeyleri gonadotropinleri baskılayabilir.

PREPUBERTAL DÖNEM

Adrenarş
Adrenarş, ACTH veya gonadotropinlerin direkt kontrolünde değildir. Pubik ve aksiller kıllanma
adrenal androjenlerin artışına bağlı olarak gelişir. GnRH yükselmesinden 2 yıl önce adrenal
androjen sekresyonu (DHEA ve DHEAS) artar.
Prematür adrenarş pubertal gelişimden bağımsız olarak ortaya çıkabilir ve prematür gonadarş ile
ilşkisi yoktur.
Gonadal disgenezi (hipergonadotropik durumlar) ve hipogonadotropik gonadizmde (Kallmann
sendromu) de adrenarş ortaya çıkmaktadır. Bununla birlikte gerçek puberte prekoksta ise önce
gonadarş gerçekleşir.

Gonadostat üzerine baskının azalması (Ön hipofizin GnRH’a yanıtının

artması)
Normal pubertal değişiklikler, GnRH’nin pulsatil salınımı üzerindeki intrensek supresyonunun
azalması ile hipofizer gonadotropin salınımının başlaması (kızlarda özellikle FSH, erkelerde LH)
ve hipotalamik-hipofizer sistemin östrojenin negatif feed-back etkisine duyarlılığnın azalması ile
başlamaktadır.
Östrojenin negatif feedback etkisi erken çocukluk döneminde önemli olmasına karşın, merkezi
intrensek inhibisyon çocukluk döneminin ortalarından prepuberteye kadar daha önemli bir rol
oynamaktadır. Sekiz yaşa kadar FSH ve LH düşük düzeylerdedir.
Gonadarş östrojenin negatif feedback etkisine aşırı hassasiyetin ve santral intrensek inhibitörün
etkisinin azalmasıyla başlamaktadır. GABA ve nöropeptid-Y azalmasının GnRH üzerine baskıyı
kaldırdığı düşünülmektedir.

GnRH-Gonadotropin ve Gonadotropin-Ovaryan steroid ilişkisi

Pubertede hipotalamustan GnRH salınım frekans ve genişliği artar (bu artışı tetikleyan mekanizma
bilinmiyor).
LH erişkinlerdeki salgılanma formuna (24 saat, pulsatil) geç pubertede ulaşır. GnRH’e ilk
başta FSH cevabı son derece yüksektir fakat gittikçe azalır ve pubertede ortasından itibaren plato
çizer. GnRH ayrıca gonadotropik hücrelerde kendi reseptörlerini de artırır.

178
 179

KADI N DOĞUM

PUBERTAL OLAYLARIN ÖZETĐ

1. Puberte; hipotalamohipofizer sistemin östrojene duyarlılığının azalması sonucunda (-) feed-

back etkisinin ortadan kalkması ile GnRH süpresyonunun azalması ve GABA ile nöropeptid Y
yapımının azalması sonucu gonadostat supresyonunun azalması ile başlar.

2. Öncelikle FSH ve ardından LH seviyeleri artar. LH’daki bu artış ilk olarak uykuda
gözlenmesine karşın daha sonra bu tüm güne yayılır. Düşük seviyedeki östrojen yapımının
başlaması ile GH sekresyonu artar ve bu da hızlı bir iskelet gelişimine sebep olur. (GH; IGF-1
yapımını stimüle eder)

3. Gonadal östrojenin artması (gonadarş) meme gelişimi, dişi tipi yağ dağılımı, vajinal ve uterin
maturasyona neden olur.

4. Adrenal androjen (adrenarş) ve daha az olarak gonadal androjen sekresyonları pubik ve

aksiller kıllanmayı sağlar.

5. Midpubertede; yeterli gonadal östrojen sekresyonu endometriumu prolifere eder ve ilk

menstruasyon (menarş) gerçekleşir.

6. Postmenarşal sikluslar ilk yıllarda genellikle anovulatuardır. Bu nedenle düzensiz kanamalar

izlenebilir.

PUBERTE
Puberte, gonadların üremenin mümkün olduğu endokrin ve gametojenik potansiyele ulaştıkları
dönemdir. Erişkinlerin aksine doğumdan puberteye kadar olan dönemde gonadların çıkarılması
gonadotropinlerde çok az bir yükselme oluşturur yada hiç yükselme olmaz. Bu da bize gonadotropin
sekresyonunun bu dönemde gonadal hormonların etkisinde olmadığını gösterir.
Pubertenin en önemli belirleyicisi genetik yapıdır. (kızlarda ortalama 8-13 yaş, erkelerde 9-14
yaş). Bunun yanında coğrafi konum, ışığa maruziyet (melatonin etkisi), obezite, genel sağlık ve
beslenme durumu ve psikolojik faktörler de rol oynamaktadır. Gelişmiş ülkelerde puberte yaşı
küçüktür. Menarş için vücut yağ oranının %20’lere çıkması gereklidir (48 kg). Bu nedenle anoreksia
nervosa hastaları ve ağır sporcular geç adet görmektedirler. Leptin, yağ hücreleri tarafından salınan
ve doygunluk hissi oluşturan bir hormondur. Hayvan deneyleri leptin yokluğunda infertilite ortaya
çıktığını ve leptin verildiğinde fertilitenin geri geldiğini göstermiştir. Ayrıca leptin tedavisi puberte
prekoks nedeni olabilmektedir.
Leptin düzeyi pubertede hem kızlarda hem de erkeklerde yükselmektedir. Düşük leptin düzeyi
sporcular, anoreksi ve gecikmiş puberte olgularında izlenmektedir. Leptin nöropeptid Y gen
ekspresyonunu inhibe eder ve puberte ile ilişkili nöropeptidt Y sekresyonu değişir.
Puberteden sonra leptin seviyesi erkeklerde prepubertel düzeye geri döner, kızlarda ise seviyesi daha
da artarak pubertenin Tanner evrelerini yükseltir.

179
 180

KADI N DOĞUM

Puberte Evreleri
Büyüme, meme gelişimi, adrenarş ve menarş yaklaşık 4,5 yıllık bir zaman diliminde gerçekleşir.
Pubertal gelişim süreci yaklaşık olarak 4.5 yıl sürer. Pubertenin genellikle ilk belirtisi akselere
(hızlı) büyümedir ve bunu meme tomurcuklanması (telarş) izler. Bununla birlikte çocukların
%20’de pubertenin ilk belirtisi adrenarştır. Ancak adrenarş sıklıkla meme tomurcuklanmasını
takiben gelişir. Aksiller kıllanma ise 2 yıl sonra ortaya çıkar.
Akselere büyüme döneminde GH, insulin benzeri GF-1, GHRH, östrojen, TSH artar. Kızlarda
erkeklerden 2 yıl önce başlamaktadır. GH salınımı pulsatildir ve özellikle uykuda salınımı
artmaktadır.
Telarş, ovaryan hormonların etkisiyle olmaktadır: Östrojen, duktusların büyüme ve gelişimini,
progesteron ise lobül ve alveollerin büyüme ve gelişimini sağlamaktadır.
Pubertede adrenal androjenler de yükselir ve bu artış adrenarş olarak adlandırılır. DHEA düzeyleri
erkeklerde 25 yaş civarında pik yapar. Ancak adrenal androjenlerdeki yükselmeye kortizol yada
ACTH eşlik etmez. Bu da bize adrenal kaynaklı androjenlerin farklı bir yol üzerinden salınımlarının
arttığını göstermektedir.

Kız çocuklarnda pubertenin ilk bulgusu telarş. Erkek çocuklarında ise testis hacim artıştır.

Telarş (10 yaş) ⇒Pubarş = Adrenarş (12 yaş) ⇒Menarş (13 yaş)

PUBERTE PREKOKS
Sekonder seksüel karakterlerin 7 yaşından önce veya menarşın 9 yaşından önce ortaya
çıkması durumudur. Fakat gittikçe artan miktarda normal kızlarda pubertal değişiklikler 8 yaşından
önce görülmeye başlamıştır. Bu nedenle telarş ve adrenarşın 6 yaşından önce başlaması
araştırılmalıdır.
Hızlı büyüme, puberte prekoks olgularda genelde ilk ortaya çıkan belirtidir. Bunu genellikle meme
gelişimi ve pubik kıllanma takip eder. Telarş, adrenarş, menarş birlikte görülebileceği gibi ilk belirti
izole menarş da olabilir. Prematür telarş ve prematür adrenarş bening kondüsyonlar olup puberte
prekoksu taklit edebilir.
Puberte prekoks, kızlarda erkeklere oranla 5 kat sık ortaya çıkmaktadır. Genellikle 4 yaşından küçük
puberte prekoks olgularında MSS hastalığı bulunmaktadır (hipotalamik hastalığın en sık karşılaşılan
endokrin semptomudur).
Puberte prekoks iki gruba ayrılır:
• GnRH bağımlı puberte prekoks (GnRH-Gonadotropin bağımlı, komplet, santral)
• Psödopuberte Prekoks (GnRH’dan bağımsız, inkomplet)

PUBERTE PREKOKS ETĐYOLOJĐSĐ

Kız Erkek
GnRH bağımlı (Gerçek puberte Prekoks)
Đdiopatik %74 %41

180
 181

KADIN DOĞUM

Merkezi Sinir Sistemi Lezyonları %7 %26

GnRH Bağımsız (Psödopuberte Prekoks)
Over kisti veya tümörü %11 -
Testiküler - %10
McCune-Albright sendromu %5 %1
Adrenal feminizm %1 %0
Adrenal maskülinizasyon %1 %22
Ektopik gonadotropin üretimi %0,5 %0,5

Gerçek Puberte Prekoks

Hipotalamus-hipofiz-over aksının erken aktivasyonuna bağlıdır. Đleri evrede reprodüktif
fonksiyonları etkilemez, prematür menopoza neden olmaz. Artmış büyüme, IGF1 düzeyleri ile
ilişkilidir. GnRH sekresyonunun inhibisyonu ile pubertal gelişim durdurulabilir. 4 formu
tanımlanmıştır:
a. Đdiopatik gerçek puberte prekoks (en sık): Đdiopatik prekoksiste ise ailesel geçiş göstermez
çok daha erken çoçukluk döneminde bulgu verir. Puberte evrelerinin gelişim sırası genellikle
değişmiştir. Seksüel prekoksisite olgularında normal reprodüktif yaşam izlenir ve erken
menopozla ilişkili değildir.
b. Ailevi konstitusyonel gerçek puberte prekoks: Nadir gelişir, seks kromozomuna bağlı
dominant geçişlidir ve sekiz yaş civarında görülür. Konstitusyonel seksüel prekoks bulguları
hipotalamo-hipofiz-over aksının erken matürasyonu sonucu artan gonadotropin ve seks
steroidleri ile ortaya çıkar. Bu olgularda büyüme hızlanır ve IGF-1 pubertal seviyelerdedir.
c. Travma, infeksiyon veya tümör nedenli gerçek puberte prekoks: Kafa travması, ensefalit,
menejit, hidrosefali, tümörler (kraniofaringioma, hamartoma, glioma, von Recklinghousen
hastalığı, epandimoma), septo-optik displazi, beyin cerrahisi puberte prekoks nedeni olabilir.
• Ektopik hCG üretimi: Koryoepiteliyoma, disgerminoma, karaciğerde hepatoblastoma
d. Sistemik hastalığa bağlı gerçek puberte prekoks:
• Tubero-sklerosis ve von Recklinghausen hastalığı: Her iki patoloji de otozomal
dominant geçişlidir.
• Silver sendromu: Karakteristik yüz görünümü, klinodaktili ve hemihipertrofi vardır.
• Hipotiroidi: Nadiren sebeptir. Meme gelişimi vardır ancak pubik ve aksiller kıllanma zayıftır.
Menstruasyon olur, galaktore gelişebilir. Sella tursika genişlemesi sık izlenir. Lineer gelişme
yavaşlamıştır (kemik yaşı kronolojik yaşın gerisindedir ).

Gerçek puberte prekoksun en önemli uzun vadeli etkisi boy kısalığıdır.

Đzoseksüel Psödopuberte Prekoks

Oogenez veya spermatogenez olmaksızın ortaya çıkmaktadır. Eksojen kaynaklı seks
hormonlarına bağlı olarak yada endojen seks steroidlerinin GnRH’dan bağımsız olarak fazla
salındığı durumlarda görülmektedir.
Hipotalamus-hipofiz-over aksının aktivasyonu yoktur. Periferik, inkomplet puberte prekoks olarak

181
 182

KADIN DOĞUM

da adlandırılmaktadır.
Kız çocuklarında psödopuberte prekoksun en sık nedeni over kisti veya tümörleridir. %5’de
granüloza hücreli tümör %1’de teka hücreli tümör görülür.
Erkek çokcularında psödopuberte prekosun en sık nedeni ise KAH’dır.
Nedenleri:
• McCune Albright sendromu (Polyostotik fibröz displazi): Pigmente cilt lezyonları (Café
au lait) + poliostotik fibröz displazi + kafa yada uzun kemiklerde kistler + osteomalazi +
endokrin disfonksiyon (sıklıkla Cushing sendromu, hiperprolaktinemi, hipertiroidi, GH
hipersekresyonu) karakteristiktir. Birçok olguda otonom ovaryan hiperfonksiyon (östrojen)
vardır. Prematür menarş genellikle ilk belirtidir. Bu sendrom over, growth hormon ve
prolaktin salgılayan adenomla ilişkilidir. Hipertroide, adrenal hiperkotizolizm ve osteomalasi
izlenebilir. Fibröz displaziyi göstermek için Tc99 ile kemik sintigrafisi gerikir.
• Adrenal ve over tümörleri: En sık pseudo puberte prekoks nedeni olan tümör granüloza
hücreli tümördür. Daha nadir görülen tümörler: follikül kisti, luteoma, tekoma, teratomlar ve
koryokarsinomadır. Gonadal seks-kord stromal tümörler Peutz-Jeghers sendromunda
görülür. Adrenal neoplaziler (östrojen salgılayan tümör) nadiren pseudo puberte prekoks
nedenidir.
• Eksojen Kaynaklar: Östrojen içeren gıdalar ve kozmetikler, steroidler ve oral kontraseptif.

Heteroseksüel Psödopuberte Prekoks

Androjenik aktivite izlenir. Heteroseksüel puberte prekoks her zaman periferik orijinlidir ve en sık
nedeni KAH’dır. Eksojen androjenler neden olabilir.
• Adrenal ve ovaryan neoplaziler: Adrenal kaynaklı virilizan tümörler veya KAH.
• Ovaryan kaynaklı tümörler: Arrhenoblastoma, lipoid hücreli tümör, hipertekosis

Özel Durumlar
A. Prematür telarş: Genellikle doğumdan sonraki birkaç yıl içinde gelişir. Unilateral olabilir.
Normal puberte gelişimi ve üreme fonksiyonu vardır. Tedavi gerektirmez ve kendi kendine
sınırlanır. Meme biopsisi kontrendikedir.
B. Prematür menarş: Çok nadirdir. Sekonder problemlere (infeksiyon, yabancı cisim, travma,
lokal neoplazi) bağlı olarak gelişebilir. Büyüme, gelişme ve fertilite etkilenmez.
C. Prematür adrenarş: Adrenal androjenlerde erken gelişen yükselme nedeniyle ortaya çıkar.
Tanıda sabah 17 hidroksi progesteron ölçümü faydalıdır. Kemik yaşı ileri olan olgular hariç,
ACTH stimülasyon testi gereksizdir.

Tanı

Tanısal öncelikler:
• Hayatı tehdit eden hastalıkların ekarte edilmesi (neoplazi)
• Prosesin hızını belirlemek. Đlerleme var mı? Stabilize oldu mu?

Fizik muayene:
• Büyüme kayıtları, Tanner evreleri, boy ve ağırlık persentilleri
• Eksternal genital değişiklikleri
• Abdominal, pelvik, nörolojik muayene

182
 183

KADIN DOĞUM

• Androjenizasyon işaretleri
• Özel bulgular (McCune Albright, hipotiroidi)

Labaratuvar:
• Kemik yaşı
• Kranial MR, abdominal-pelvik ultrasonografi
• FSH, LH, hCG
• Tiroid fonksiyon testleri
• Steroidler (DHEAS, testosteron, östradiol, progesteron, 17 hidroksi progesteron)
• Đnhibin seviyeleri (Yüksek olması anormal. Puberteden önce ölçülemeyecek düzeylerde)
• GnRH testi (FSH >7.5, LH >15 olması anormal)

Tedavi
Amaçlar
1. Đntrakranial hastalığın tanısını koymak ve tedavi etmek
2. Normal pubertal yaşa kadar gelişimi durdurmak
3. Ortaya çıkmış olan prekoks karakteristikleri zayıflatmak ve azaltmak
4. Gelecekteki boy uzunluğunu maksimum duruma getirmek
5. Hastaya yönelik destek tedavisi yapmak

• GnRH analogları: E2 10 pg/mL altına düşer, FSH ve LH baskılanır ve büyüme durur,

amenore gelişir. Tedavi, kemik yaşı >12 olmadan önce başlarsa daha etkilidir.
Çocuklarda baskılama için erişkinlere oranla daha yüksek doz gerekir. Santral formda
(GnRH bağımlı) beklenen pubertal yaşa kadar verilir. Kemik yaşının ilerlemesine engel
olur ancak adrenarş devam eder. Boy kısalığını önler.
McCune Albright sendromu, KAH ve GnRH bağımsız puberte prekoks olgularında
GnRH analogları etkili değildir.
• Medroksiprogesteron asetat: Menstruasyonu engeller, meme gelişimini regrese
edebilir. Kemik yaşının ilerlemesine etkisi yoktur. McCune Albright sendromunda end-
organ aktivasyonunu (meme gelişimi, menses) durdurmak için kullanılabilir. McCune
Albright sendromunda tedavide alternatif bir aromataz inhibitörü olan testolakton
kullanımıdır.
• Siproteron asetat ve Danazol: Gonadotropinleri baskılayabilir ancak kemik yaşının
ilerlemesine etkisi yoktur.
• Hipotiroidi veya KAH varsa uygun hormon replasmanı yapılır.
• Kitle ve infeksiyon saptanırsa tedavisi yapılır.
• Seksüel konularda eğitim ve suistimallerden korunmanın sağlanması gerekir.

PUBERTE TARDA
17 yaşa kadar pubertal gelişime ait bir belirti bulgunun olmaması halidir. Diğer bir tanımlama ise
pubertal belirtilerin ortaya çıkmasından sonra 5 yıl geçmesine rağmen menarş olmamasıdır. Gecikmiş
puberte ve kısa boylu çocuklarda kemik yaşı geridir.
En sık neden gonadal disgenezidir.

183
 184

KADIN DOĞUM

Kosititüsyonel gecikme otozomal dominant geçiş gösterir.

GECĐKMĐŞ PUBERTE NEDENLERĐ

Hipergonadotropik Hipogonadizm %43

Ovaryan yetmezlik, anormal karyotip Turner sendromu %26

Ovaryan yetmezlik, normal karyotip %17
46, XX %15
46, XY %2
Hipogonadotropik Hipogonadizm %31
Geriye dönüşümlü %18
Fizyolojik gecikme %10
Kilo kaybı/Anoreksia %3
Primer hipotroidi %1
Konjenital adrenal hiperplazi %1
Cushing sendromu %0,5
Prolaktinoma %1,5
Geriye dönüşümsüz %13
GnRH yetmezliği %7
Hipofizer yetmezlik %2
Konjenital MSS defekti %0,5
Diğer hipofiz adenomları %0,5
Kraniofaringioma %1
Malign hipofiz tümörü %0,5
Ögonadizm %26
Müllerian agenezi RKM sendromu %14
Vajinal septum %3
Đmperfore hymen %0,5
Androjen duyarsızlık sendromu %1
Uygunsuz pozitif feed-back %7

184
 185

KADI N DOĞUM

Gecikmiş puberte nedenleri:

1) Gonadotropin düzeylerine göre:
A. Hipergonadotropik hipogonadizm (%43): Bu grup içinde anormal (%26) ve normal (%17)
karyotip gösteren over yetmezliği yer alır. Normal karyotip gösteren olguların büyük bir
kısmında 46,XX genotip izlenir.
B. Hipogonadotropik hipogonadizm (%31): Bu grupta yer alan nedenler geri dönüşlü olanlar
(%18) ve olmayanlar (%13) olmak üzere ikiye ayrılır. Geri dönüşlü nedenler arasında
konstitusyonel gecikmiş adelosans (fizyolojik gecikme) en sık nedendir. Sıklıkla aile
öyküsü vardır. Bununla birlikte diğer geri dönüşlü hipogonadotropik nedenler arasında kilo
kaybı/anoreksi, primer hipotiroidi, KAH, Cushing sendromu ve prolaktinoma sayılabilir.
Geri dönüşsüz hipogonadotropik nedenler arasında en sık GnRH yetmezliği (%7) izlenirken,
diğer nedenler arasında hipopitutarizm, konjenital MSS defekti, kraniofaringioma
(gecikmiş puberte ile ilişkili en sık gözlenen neoplazmdır) ve diğer hipofiz tümörleri
sayılabilir.
C. Ögonadizm: Müllerian tüp segmental anomalileri, Müllerian agenezi ve androjen
duyarsızlık sendromu normal erişkin dişi fenotip gelişimi göstermelerine rağmen gecikmiş
menarş ile prezente olabilirler.

2) Hipotalamik disfonksiyon yapan nedenler:

• Prader-Willi sendromu: Kısa boy + hipogonadizm + hiperfaji + obezite + hipotoni + mental
retardasyon + küçük el ve ayaklar � 15 kromozomun kısa kolunda delesyon vardır.

• Laurence-Moon-Biedl sendromu: Kısa boy + hipogonadizm + polidaktili + obezite +

retinitis pigmentoza + mental retardasyon � otozomal resesif geçişlidir.

• Kallmann sendromu: Hipogonadizm + anosmi + yüzde orta hat defektleri (yarık damak,
dudak) + renk körlüğü + 8. sinir defektine bağlı sağırlık. Muhtemelen otozomal dominant
geçişlidir ve sıklıkla erkeklerde görülür.
3) Hipofiz disfonksiyonu yapan nedenler:
• Histiositosis X, hemokromatosis, sarkoidoz ve travma

4. Diğer nedenler:
A. Sistemik Hastalıklar: Chron hastalığı, ülseratif kolit, çöliak hastalık. Ayrıca ciddi renal,
kardiyak, karaciğer hastalıkları, hipotiroidi, orak hücre anemisi ve thalassemia.
B. Nutrisyonel faktörler: Gastrointestinal disfonksiyon
C. Đlaçlar: Marijuana

Tanı ve Tedavi
Primer amenore gibi ele alınır ve incelenir, tedavi edilir. Hipoganadizmli hastalarda hormon
tedavisi sekonder seksüel karakterlerin gelişimini ve maturasyonunu sağlar. Maksimum boya
ulaşılmasına yardım eder. Aynı zamanda adolesan kemik yoğunluğu artışı da diğer önemli bir
faydadır.
Karşılanmamış düşük doz östrojenle (0.3 mg konjuge östrojen) tedaviye başlanır ve 6-12 ay sonra
siklik tedaviye geçilir. Fizyolojik gecikmesi olan hastalar kemik yaşı 13’e ulaştığında kendiliğinden
gelişime devam ederler. Bu hastalarda pulsatil GnRH tedavisi mantıklı fakat pratik değildir.

185
 186

KADI N DOĞUM

PUBERTE ANOMALĐLERĐNĐN NEDENLERĐ

I.Puberte prekoks
a. Gerçek (GnRH bağımlı, santral, komplet) puberte prekoks
i. Konstitüsyonel puberte prekoks
ii. MSS hastalığı
b. Psödopuberte (GnRH’dan bağımsız, periferik, inkomplet) prekoks
i. Gonadotropin salgılayan neoplazmlar
1. hCG salgılayanlar: Pinealom, koryokarsinom, teratom, hepatoblastom
2. LH salgılayanlar: Pitüiter adenomlar
ii. Hormon salgılayan gonadal neoplazmlar
iii. Konjenital adrenal hiperplazi
1. 21 hidroksilaz eksikliği
2. 11 β hidroksilaz eksikliği
3. 3 β hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği
iv. Adrenal neoplazmlar: Adenom, karsinom
v. Otonom gonadal hipersekresyon: Kistler, McCune Albright Sendromu
vi. Östrojen veya androjen kullanımı

186
 187

KADI N DOĞUM

II.Puberte tarda
a. Genital traktus anomalileri
i. Müllerian disgenezi: Rokitanski-Küstner-Hauser-Mayer Sendromu (RKM sendromu)
ii. Distal genital traktus obstrüksiyonu
1. Đmperfore himen
2. Transvers vajinal septum
b. Hipergonadotropik hipogonadizm
i. Turner Sendromu
ii. Saf gonadal disgenezi: 46 XX veya 46 XY
c. Hipogonadotropik hipogonadizm
i. Konstitüsyonel gecikme
ii. izole gonadotropin eksikliği
1. Kallmann Sendromu
2. Prader-Labhardt-Willi Sendromu
3. Laurence-Moon-Bardet-Biedl Sendromu
iii. Panhipopitüitarizm
iv. Hipotalamopitüiter bölge neoplazmları
1. Kraniofaringiom
2. Pitüiter adenom
v.infiltratif hastalıklar: Langerhans hücreli histiyositoz
vi.MSS radyasyon maruziyeti
vii.Malnütrisyonla giden hastalıklar, anoreksia nevroza
viii.Antidopaminerjik ve GnRH inhibitörü ilaçlar
ix.Primer hipotiroidizm
x.Cushing Sendromu
III.Asenkron pubertal gelişim
a. Testiküler feminizasyon (komplet androjen duyarsızlık sendromu)
b. Đnkomplet androjen duyarsızlık sendromu
IV.Heteroseksüel puberte
a. Polikistik over sendromu
b. Geç başlayan konjenital adrenal hiperplazi
c. Đdiyopatik hirsutizm
d. Mikst gonadal disgenezi
e. Erkek psödohermafroditizmi: Reifenstein Sendormu, 5 α redüktaz eksikliği
f. Cushing sendromu
g. Androjen salgılayan tümörler

Primer amenore
Ondört yaşını doldurmuş bir kız çocuğunda sekonder seks karakterlerinin ve puberte gelişiminin
gecikmesi veya 16 yaşını doldurmuş bir kız çocuğunda menarşın olmamasıdır. Gecikmiş puberte
olguları da primer amenore gibi değerlendirilmelidir.

Sekonder amenore

187
 188

KADI N DOĞUM

Menstruasyon gören bir kadında 3 siklus süresince veya 6 ay süreyle adet görülmemesidir.
Laktasyon ve gebelik süresince olan amenore fizyolojiktir.

Kompartman 1:
Akış yolu veya hedef organ defekti düşünülmeli
Kompartman 2:
Over patolojisi düşünülmeli
Kompartman 3:
Hipofiz patolojisi düşünülmeli
Kompartman 4:
Merkezi Sinir Sistemi (Hipotalamus) patolojisi düşünülmeli

188
 189

KADI N DOĞUM

Primer amenorenin en sık nedeni gonadal disgenezidir. Bunu Müllerian agenezi (RKM
sendromu) izler.

Sekonder amenorenin en sık nedeni gebeliktir.

HĐPERGONADOTROPĐK AMENORE
Bu tip amenorede kromozomal anomali olma ihtimali %30’dur. Sıklıkla primer amenore nedenidir.

A. Genetik bozuklukla giden nedenler:

Genetik bozuklukla giden en sık hipergonadotropik amenore ve gecikmiş puberte nedeni Turner
sendromudur. En sık görülen gonadal disgenezi de Turner sendromudur. Turner sendromunda
sekonder seks karakterleri gelişmemiştir ve infertilite gözlenir. Turner sendromunda streak gonad,
kısa boy ve aşağıda belirtilen somatik anomalilerden en az 2 tanesi bulunmalıdır: kalkan göğüs,
düşük kulaklar, düşük saç çizgisi, mikrognati, bebeklikte ayak ödemi, ptergium coli, cubitus valgus,
kısa 4. ve 5. metakarpaller, osteoporoz, intestinal telenjektazi, sağırlık, renal anomaliler (en sık at

189
 190

KADIN DOĞUM

nalı böbrek) konjenital kalp hastalıkları (en sık aort koarktasyonu), hipertansiyon, diabetes
mellitus, Hashimoto tiroiditi.
Turner sendromlu olgularda zeka gelişimi genellikle normaldir, ancak obje algılama bozukluğu
vardır. Turner sendromunda en sık rastlanan kromozom yapısı 45,X0’dır. (Barr cisimciği izlenmez)
Diğer sık görülen kromozomal anomaliler X’in parsiyel delesyonu, halka-X ve izo-X kromozomları
ve mozaisizmdir (45,X0/46,XX).
30 yaş altında hipergonadotropik tüm olgularda kromozom analizi gerekir. Y kromozomu
varlığında gonadlar, malign transformasyon (gonadoblastoma, disgerminoma, koryokarsinoma,
yolk sak tümörü) riski nedeniyle çıkarılmalıdır. Bu olgularda uterus sıklıkla normaldir ve eksojen
hormonlara yanıt verir. Turner sendromlu olgular donor oositi ve yardımcı üreme teknikleri ile
gebe kalabilir.

● Hipergonadotropik primer amenore olgusunda bunu açıklayacak kemoterapi veya radyoterapi

öyküsü yoksa ilk önce karyotip analizi yapılmalıdır.
● Hipergonadotropik primer amenorenin en sık nedeni gonadal disgenezidir.
♦ Primer hipergonadotropik amenorede en sık gonadal disgenezi Turner sendromudur.
♦ Sekonder hipergonadotropik amenorede gonadal disgeneziler içerisinde ise 46,XX karyotip
en sıktır.

B. Genetik bozukluk olmayan nedenler:

a. Saf gonadal disgenezi: Gecikmiş puberte yada primer amenore ile başvuran kız çocuklarıdır.
46,XX, 46,XY (Swyer sendromu) genotipi olabilir. Dişi internal ve eksternal genitaller bulunur ve
boy normaldir. Fenotipte kadındırlar ancak östrojen salınımı olmadığından meme gelişimi ve
menarş olmaz . Turner sendromundan (45,X0) veya mozaik formlardan (45,X0/46,XX) farkı
primordial germ hücrelerinin genital tuberküle migrasyonunun olmaması dır. Turner
sendromunda migrasyon vardır ancak daha sonra hızlı bir atrezi gelişir. Bu olgulara tanı konar
konmaz gonadektomi yapılmalıdır.
b. Rezistan over sendromu (Savage sendromu): Overlerde gonadotropin reseptörü çok az
veya yoktur. Over follikülleri vardır ancak FSH’a cevap yoktur (FSH reseptörleri ya
gelişmediğinden, yada postreseptör bozukluk olduğundan). 46,XX karyotip izlenir. Radyoterapi,
kemoterapi, galaktozemi, otoimmün hastalıklar nedeniyle ortaya çıkabilir. Laparotomi
gereksizdir. Kesin tanıda over biopsisi yapılmalıdır, ancak tam iyileşme sağlanamadığından
over biopsisi yapılması önerilmemektedir.
c. Gonadal agenezi: Hipergonadotropik hipogonadizm izlenir. Gonadal fonksiyon kaybında dişi
yönde gelişim olur. Neoplazi gelişme ihtimalini engellemek için streak gonatlar çıkarılmalıdır.
Fetal testisler 7. gebelik haftasından önce regrese olursa (anorşi) MIF ve testosteron salınımı
olmayacağından, saf gonadal disgenezi benzeri bir tablo ortaya çıkacaktır. Testislerin
regresyonu 7-13. haftalar arasında gerçekleşirse, ambigius (belirsiz) genital yapı gelişir.
d. Testiküler steroid enzim defekti: Karyotip 46,XY’dir. Testiste, steroid biyosentezinde
fonksiyonu olan No. 1-4 enzimlerin defekti varsa, dişi dış genitaller gelişir ancak Müllerian
yapılar yoktur. Olgular gecikmiş puberte yada primer amenore ile başvuran kız çocuklarıdır. 17
hidroksisteroid dehidrogenaz enzim defekti varlığında belirsiz genital yapı ve pubertede
virilizasyon ortaya çıkar.

190
 191

KADI N DOĞUM

e. Prematür over yetmezliği: 40 yaşından önce menopoz tablosunun gelişmesidir. Sekonder

amonore görülür. Ailesel olma ihtimali çok yüksektir. Frajil X sendromunda sık görülür.
Menopozal semptomlar izlenebilir. Eşlik eden tablolar arasında: adrenal yetmezliği, myastenia
gravis, idiopatik trombositopenik purpura, romatoid artrit, vitiligo, otoimmun hemolitik anemi. En
sık troid patolojileri ile beraber seyreder. Tabloya sıklıkla hipotiroidi eşlik eder.

Seks kromozom anomalisi ile seyreden prematür ovaryan yetmezlik (POF) olgularında en sık
izlenen karyotip 45,X0 ve 47,XXY’dir.

Otozomal dominant geçişli olan 3. kromozom FOXL2 genindeki mutasyona bağlı oluşan
blefarofimozis, epikantus, pitozis, inversus sendromu ve göz kapağı anomalileri ile POF ilişkili
bulunmuştur.

f. 17α hidroksilaz eksikliği (XY, XX): Bu nadir bozukluk gerçek bir ovaryan
yetmezlik olmayıp aslında bir enzimatik bozukluktur. Hipertansiyon ve
hiperkalemi görülür. Progesteron düzeyleri artmıştır. Đnternal Müllerian sistem
gelişimi olmaz, sekonder seksüel karakterler gelişmez, kadınsı fenotip gözlenir.
46,XX karyotipli olgularda fenotip kadındır fakat sekonder seksüel karakterler ve
seksüel kıllanma yoktur. Belirsiz genital yapı sadece 46,XY karyotipli olgularda
gözlenir ve fenotip kadın olabilir. Vajinal agenezi ve Müllerian yapıların
yokluğu söz konusudur (uterus yoktur).

C. Radyasyon / Kemoterapiye Bağlı Ovaryan Yetmezlik

Olgu ne kadar geç reprodüktif dönemde ve radyasyon dozu ne kadar yüksekse over harabiyeti o
kadar yüksek olur. 800cGy dozunda tüm olgular steril hale gelir. 40 yaş üzerinde follikül rezervi az
olduğu için 150 cGy bile ovaryan yetmezliğe neden olabilir.
Pubertal dönemde radyoterapi alan bir kız çocuğu adölesan döneme geldiğinde ovaryan
yetmezliğe ilaveten östrojen tedavisi bile alsa serviksi ve uterusu küçük kalır. Adölesanlara
kemoterapi verilirse (özellikle siklofosfamid) amenore ve gonadotropinlerde yükselme meydana
gelir. Kürün tamamlanmasından yıllar sonra menstrüel fonksiyon ve hormon seviyeleri normale
dönebilir.

• Overi steril eden RT dozu 800 Rad .

• Alkilleyici ajanlar gonadlar üzerine toksiktir.

HĐPOGONADOTROPĐK AMENORE

191
 192

KADIN DOĞUM

Çoğu kazanılmış bozukluklar nedeniyle gelişmektedir ve sekonder amenore şeklinde belirti

vermektedir. Östrojen + progesteron + gonadotropinlerin düzeyi düşüktür.
a. Fizyolojik gecikme: En sık hipogonadotropik amenore nedenidir. GnRH pulsatil sisteminin
gecikmeli olgunlaşmasına bağlıdır.
b. Kilo kaybı: Anoreksia olgularında endojen endorfinler Merkezi Sinir Sistemini etkileyerek
hipogonadotropik amenoreye neden olabilir. Blumia gibi yeme problemleri ile giden olgulardada
hipogonadotropik amenore görülebilir.
c. Egzersiz amenoresi: Bayan atlet sendromu olarak bilinir.
d. Kallmann sendromu: Bu hastalarda konjenital olarak GnRH yoktur . Genetik geçişi olabilir. En
sık karşılaşılan konjenital hipogonadotropik amenore nedenidir. Đkinci sıklıktaki hipotalamik primer
amenore nedenidir. Bu olgularda ovulasyon yoktur. Koku alma defekti ( anosmi) tabloya eşlik eder.

Hipogonadotropik primer amenorenin konjenital nedenleri içerisinde en sık Kallmann sendromu

izlenir.

e. GnRH transport defektleri: Hipotalamustan hipofize GnRH taşınmasında defekt

vardır. Travma, tümörler (en sık kraniofaringioma, prolaktinoma ve glioma), Hand-
Schuller-Christian hastalığı, infeksiyonlar (tüberküloz, sarkoidoz, ensefalit) gibi nedenlerle
hipofiz sapı veya arkuat nukleusun kompresyonu yada destrüksiyonuna bağlı olarak ortaya çıkar.
f. GnRH pulsatil salınım defektleri: Emosyonel stres (kazanılmış en sık neden), ağır egzersiz,
beslenme bozuklukları (anoreksia nervosa). Konstitusyonel gecikmiş puberte bulguları verirler.
g. Đlaçlar: Depo MPA uzun süre kullanılıp bırakıldığında amenore görülebilir. KOK, fenotiazin
deriveleri, ganglion blokerleri, rezerpin kullanımından sonrada amenore görülebilir.
h. Tiroid fonksiyon bozuklukları, hiperprolaktinemi: Hipotiroidi ve hipofizer adenomlar.
ı. Sheehan sendromu: Postpartum şiddetli kanama ve hipotansiyona bağlı olarak ortaya çıkan hipofiz
nekrozudur. Postpartum amenore vardır. Bu hastalarda genelde görülen ilk bulgu laktasyonun
olmamasıdır.
j. Thalassemia major: Hipozide serum demir birikimi ( hemosiderozis) oluşur ve hipozer disfonksiyon
meydana gelir.

Hipogonadizm ve gecikmiş pubertede beyin MRI çekilmelidir.

ÖGONADOTROPĐK AMENORE
Bu tipte amenoreye sebep olan durumlar anatomik anomaliler ve hiperandrojenizm ile ilgili
bozukluklar yer almaktadır. Östrojen, progesteron ve gonadotropinler normal düzeylerde, sekonder
seksüel karakterler normal gelişimiş durumdadır.

A) Anatomik nedenler
1. Müllerian anomaliler:
• Müllerian agenezi (Rokitansky-Küstner-Mayer [RKM] sendromu): Primer amenore nedeni

192
 193

KADIN DOĞUM

olan en sık anatomik nedendir. Uterus, serviks ve/veya vajenin hipoplazisi veya aplazisi
durumudur. Overler normaldir. %15 tek böbrek, %40 çift toplayıcı kanal, %10 iskelet
anomalileri vardır. Karyotip: 46,XX’tir.
• Vajinal agenezi
• Đmperfore hymen
• Transvers vajinal septum

2. Asherman sendromu:
Amenore nedeni intrauterin sineşidir. Derin D&C (en sık), RIA sonrası infeksiyonlar,
myomektomi yada sezaryan sonrası ve tuberküloz endometriti nedeniyle gelişebilir. Tanıda
HSG ve histereskopi kullanılır.

Hiperandrojenemi:
a. Adrenal kaynaklı (Tümör, KAH)
b. Over kaynaklı (Tümör, PCOS)
Hiperandrojenemiye bağlı aşırı uterin desidualizasyon ve ovulasyonun baskılanması amenore
nedeni olabilir. Bu hastalarda progesteron çekilme kanaması negatif olabilir.

Sekonder ögonadotropik amenorenin en sık nedeni PCOS’dir.

193
 194

KADI N DOĞUM

UTERĐN YOKLUK OLGULARINDA AYIRICI TANI

Müllerian Komplet Đnkomplet 5α-Redüktaz 17 hidroksilaz
Agenezi
Kalıtım - X’e bağlı X’e bağlı resesif Otozomal resesif X’e bağlı resesif
resesif
Spermatogenez - Yok Yok Azalmış Yok

Mülleriyan Yok Yok Yok Yok Yok

Wolf Yok Yok Erkek Erkek Erkek

Dış genital Dişi Dişi Dişi, Dişi, klitoromegali Dişi, klitoromegali

klitoromegali
Meme Normal dişi Normal dişi Normal dişi Erkek Normal dişi

Pubik aksiller Normal Yok Yok, erkek tipi Erkek tipi Normal
kıllanma
Klitoral hipertrofi Yok Yok Var Var Yok

Tanı 46,XX uterus - - Testosteron- Hipertansiyon var

yok dihidrotestosteron oranı progesteron yüksek
artar

46,XY saf gonadal disgenezi (Swyer Sendromu) uterin yokluk olgularının ayırıcı tanısında yer al-
maz. Y kromozomu defekti olduğu için AMH salınmaz, uterus ve vajen gelişimi olur. Swyer
sendromu östrojen+progesteron ile kanar.

194
 195

KADI N DOĞUM

195
 196

KADI N DOĞUM

HĐPERTRĐKOZĐS
Androjene bağımlı olmayan nonseksüel kıllardaki (alın, göğüs, ön-kol) artıştır. En sık ilaçlara bağlı
olarak gelişir (fenitoin, hekzaklorobenzen, diazoksid, siklosporin, minoksidil).
Otozomal dominant konjenital bir bozukluk olabileceği gibi bazı metabolik bozukluklarda da ortaya
çıkabilmektedir (anoreksia, porfiri, hipotiroidi, Hurler sendromu, Cornelia de Lange sendromu).
• Androjen bağımlı olmayan tüyler (vellüs): Kaş, kirpik, lanugo

HĐRSUTĐZM
Hirsutizm, androjen bağımlı yerlerde koyu renkli terminal kılların gelişmesidir.
• Androjen bağımlı tüyler (terminal): Yüz, orta hattaki tüyler (yüz, göğüs, uyluk içi, karın ve sırtın alt
bölgeleri vb.), intermammarian alan, saçlardır.
Kıl folikülleri intrauterin 8-10. haftalarda gelişir. 22. gebelik haftasında bütün kıl foliküllerinin gelişimi
tamamlanır. Bundan sonra yeni folikül oluşmaz.

VĐRĐLĐZASYON
Erkeleşmedir. Akne, cilt yağlanmasında artma, kas kitle artışı, ses kalınlaşması, kliteromegali, kadınsı
obezitenin kaybı, temporal kellik, memelerde küçülme hirsutizme eşlik eder.
Virilizasyon, hirsutizmden daha şiddetli bir androjenik uyarı ile ortaya çıkmaktadır. Over-adrenal
tümörü ve Cushing sendromu şüphesi uyanmalıdır.

Kılların siklik aktivitesi

• Büyüme (Anagen): Androjenler bu safhayı senkronize eder
• Đnvolusyon (Katagen)
• Dinlenme (Telogen)

Kaş, kirpik ve temporal bölge dışındaki saçlar androjen bağımlı değildir. Bu bölgelerde doğumdada
terminal kıllar bulunablir.

Hormonal etkiler
• Androjenler (özellikle de testosteron)
o Büyümeyi başlatır. Androjenle başlayan ve lanugodan terminal kıla dönüşüp büyüyen
kıllarda büyüme, ortamdaki androjen kaybolsa da devam eder.
o Adrenal androjenlere en duyarlı olanlar aksiller ve pubik kıllardır. Pubertede pubik
kıllanmadan DHEAS sorumludur.

196
 197

KADI N DOĞUM

o Yüksek androjen etkisi altındaki hastalar endometriumdaki desidual reaksiyona bağlı olarak
amenoreik olabilirler. Bu hastalarda progesteron verilmesi sonrası çekilme kanaması
görülmeyebilir.
• Östrojenler androjenlerin tersi yönde etki gösterir.
• Progestinlerin kıllara direk etkisi minimaldir.
• Gebelik kıl büyümesinde senkronizasyonu artırır. Toplu büyüme ve dökülme periodları görülür.

Hirsutizm etyolojisi
Hirsutizm artmış androjen üretimi, kıl folliküllerinin androjenlere duyarlılığın artması veya zayıf
androjenlerin potent androjenlere dönüşümünün artmasına bağlı olarak gelişebilir.

Ovaryan Nedenler
1. Nonneoplastik hastalıklar: Hirsutizmin en sık nedeni polikistik over sendromudur
(Steine-Leventhal sendromu=PCOS). Overin hirsutizme neden olan diğer nonneoplastik
patolojileri arasında stromal hiperplazi ve stromal hipertekozis gelmektedir. Stromal
hiperplazi, genellikle 60-70 yaşlarda gözlenen ve hipertrofik overlerden artmış androjen
sekresyonu ile karakterize bir tablodur. Stromal hipertekozis ise, her iki overde luteinize teka
hücrelerine ait bir odağın proliferasyonu sonrasında ortaya çıkar. Sıklıkla virilizm, obezite,
hipertansiyon ve glukoz metabolimasına ait problemlerle birliktedir. HAIR-AN
(HiperAndrojenizm, Insulin Rezistansı, Akantozis Nigrikans) sendromu nun, non-
neoplastik bu tabloların bir varyasyonu olduğu kabul edilmektedir.
2. Neoplastik hastalıklar: Androjen üreten ovaryan neoplaziler (Sertoli-Leydig hücreli
tümörler, Hilar (Leydig) hücreli tümörler, gynandroblastoma, gonadoblastoma, granüloza
hücreli tümörler, fonksiyonel stromalı ovaryan tümörler) hızla gelişen hirsutizm, amenore ve
virilizm nedenidirler. Bu tümörler tarafından en sık sekrete edilen androjen testosterondur.
Sertoli-Leydig hücreli tümörler daha çok genç kadınlarda, Hilar hücreli tümörler ise sıklıkla
yaşlı kadınlarda izlenir.
Fonksiyonel stromalı ovaryan tümörler sinsityotrofoblast içeren germ hücreli tümörler,
gebelikle ilişkili tümörler ve idiopatik olarak sınıflandırılabilir.
3. Gebelikle ilgili patolojiler: Gebelikte androjenlerin artışına bağlı olarak hirsutizm tablosu
ortaya çıkabilir.
Gebelik luteoması, hCG bağımlı benign bir ovaryan tümör olup, olguların %25’de ve
fetusların %65’de virilizasyona neden olur. Olguların pek çoğunda gebelik sonrasında tümör
ve semptomlar geriler.

Adrenal Nedenler
1. Enzim yetmezlikleri: Postmenarşal dönemde ortaya çıkan hiperandrojenizmin 2. en sık
nedenidir (en sık PCOS) ve bu grup içinde en sık konjenital adrenal hiperplazi (KAH)
izlenmektedir.
2. Neoplastik hastalıklar: Adrenal tümörler nadir gelişirler ve adrenal tümörlere bağlı olarak
en çok salgılanan androjen DHEAS’dır. Bununla birlikte nadir olarak testosteron salınımı da
olabilir.
3. Cushing sendromu: Cushing sendromunda kortizolün artmış üretimine bağlı olarak
androjen düzeyleri de artmıştır ve hirsutizm izlenir. Etiyoloji:
• Adrenal tümör
• Adrenalden otonom kortizol üretimi
• Ektopik ACTH üretimi (en sık akciğerde)
• Hipofizden artmış ACTH salınımı=Cushing hastalığı
• Over tümöründen otonom kortizol üretimi (nadir) ve

197
 198

KADIN DOĞUM

• Hipotalamusta CRH üreten tümör (çok nadir).

Hiperprolaktinemi:
Özellikle hipotiroidi ile birlikte olan olgularda hirsutizm ortaya çıkmaktadır.

Đatrojenik Nedenler
Eksojen androjenlerin kullanımı da hirsutizm nedeni olabilir.

Đdiopatik Hirsutizm
Ovaryan ve adrenal fonksiyonların normal olduğu, normal menstruasyon gören bir kadında
ortaya çıkan hirsutizm idiopatik olarak adlandırılır.

Diğer nedenler:
Hirsutizme neden olan nadir nedenler arasında hipotiroidizm ve akromegali bulunmaktadır.
Tanı ve Klinik Bulgular
Hirsutizm kıllanma skorlama sistemi Ferriman-Gallaway’dir.
KAH olgularında doğumda kliteromegali, labial füzyon ve anormal üretral hat izlenebilir.

Laboratuvar
Temel tetkik total testosteron, ve 17 hidroksi progesterondur . Oligomenore varsa FSH, LH,
TSH ve PRL çalışılır. Cushing sendromu şüphesinde 24 saatlik üriner serbest kortizol veya
deksametazon supresyon testi yapılır.
Yüksek DHEAS seviyeleri hastaya yaklaşımı değiştirmemektedir. Bu nedenle Cushing
sendromu yokluğunda adrenal taramasında testosteron ölçümü yeterli olacaktır. Belirgin
testosteron yüksekliği olan hastalarda adrenal görüntüleme, her hastaya DHEAS bakmaktan çok
daha faydalıdır.

Total testosteron normalde 20-80 ng/dL.

80-200 ng/dL Anovulatuar hirsutizm;

>200 ng/dL à Ovaryan hipertekozis, tümör (over, nadiren adrenal).

• 17 hidroksi progesteron folliküler fazda ve sabah ölçülür. 21 hidroksilaz

eksikliğine bağlı KAH için en değerli testtir. Normalde <200 ng/dL. >800
ng/dL à 21 hidroksilaz eksikliği. 200-800 ng/dL arası ACTH stimulasyon testi
yapılmalıdır.
o ACTH stimulasyon testi: KAH tanısında kullanılır ve daha çok risk grubuna
uygulanır. Bu test ile 250 µg sentetik ACTH uygulamasını takip eden 30.
dakikada 17 hidroksi progesteron düzeyleri ölçülür, >1200 ng/dL KAH lehinedir.
• DHEAS normalde <350 µg/dL. 350-700 µg/dL à PCOS; > 700 µg/dL à adrenal tümör.
• LH/FSH oranının 3 üzerinde olması PCOS düşündürür ancak bu bulgu tanımlayıcı değildir.
• Prolaktin, PCOS’da hafif düzeylerde yükselmiş olabilir. >100 ng/mL değerler sıklıkla

198
 199

KADI N DOĞUM

prolaktinoma düşündürür.

ANOVULASYON VE POLĐKĐSTĐK OVER SENDROMU

Anovulasyon
Anovulasyon fertil çağdaki kadınların %4-6’sını etkiler. Sıklıkla amenore, düzensiz mensturasyon
ve hirsutizmle beraberdir.
Merkezi Defektler:
• Hipotalamik disfonksiyon
o Stres
o Anksiyete
o Sınırda anoreksi
o Akut kilo kaybı
• Hiperprolaktinemi: Amenore varlığında galaktore sorgulanmalı ve prolaktin düzeyleri kontrol
edilmelidir. Hiperprolaktinemik olgularda ovulasyon indüksiyonu için dopamin agonistleri bir
seçenek olabilir. PRL düzeyleri normal olan PCOS olgularda hiperprolaktinemi tedavisi
androjenlerin azalmasını ve siklik ovulasyonun elde edilmesini sağlayabilir.
• PCOS’da anormal GnRH pulsatil salınımı: LH pulse frekansı ve amplitüdü artmıştır ve bu
GnRH pulse frekansında artışa neden olur.

Spesifik Etiyoloji
• Ovaryan yetmezlik: Overlerin gonadotropik uyarıya cevap vermemesi
• Santral yetmezlik: Gonadotropinlerin yetersiz üretimi
• Anovulatuar disfonksiyon: Asenkron gonadotropin ve östrojen salgısı sonucu ovulasyon
engellenir ve aşağıdaki tablolar ortaya çıkabilir:
o Amenore
o Hirsutism
o Disfonksiyonel kanama
o Đnfertilite
o Polikistik overler
o Endometrial hiperplazi ve kanser
o Meme hastalıkları

POLĐKĐSTĐK OVER SENDROMU (PCOS)

Hirsutizmin en sık nedenidir. Tipik olarak oligo-anovulasyon, menstrual anormallikler
(oligomenore ve amenore), infertilite, obezite (%50) ve hirsutizm (%80) izlenir. Oligomenore,
menarştan itibaren yılda <6 adet görülmesi olarak tanımlanabilir.
Patofizyoloji: Polikistik over gelişiminin en önemli nedeni kronik anovulasyondur. Eğer anovulasyon
yeterince uzun bir süre devam ederse, olguların %75’inde karakteristik olarak polikistik over gelişir.
Hiperandrojenizm testosteron ve DHEAS artışına bağlıdır. PCOS’da testosteron, androstenedion ve
17 hidroksi progesteron artışı over (PCOS’da androjenlerin en önemli kaynağı) kökenlidir.
Testosteron normalin iki katı kadar yüksektir. Yüksek intraovaryen androjen düzeyleri folliküler
matürasyonu inhibe etmektedir (anovulasyon). DHEA ve DHEAS artışı, olguların ancak yarısında
gözlenmektedir ve adrenal kaynaklıdır.
PCOS’da artan adrenal androjen üretiminin p450c17 ve 17,20 liyaz hiperaktivitesine bağlı olduğu

199
 200

KADI N DOĞUM

düşünülmektedir. P450c17 aktivitesindeki artış hem over, hem de adrenal steroid sentezinde artışa
neden olacağından, PCO’daki adrenal katkısını açıklamaktadır.

Bununla birlikte tablonun genelinde LH, ovaryan androjenik aktiviteden temel olarak
sorumludur. Total ve serbest testosteron düzeyleri direkt olarak LH düzeyleri ile korelasyon gösterir.
PCOS’da LH düzeyi artarken, FSH genellikle düşük yada normale yakındır. PCOS’da LH salınım
amplitüd ve frekansı artmıştır. Bu, GnRH pulsatil salımın frekansının artmasına (özellikle LH
artışına neden olur), hipofizin GnRH uyarısına artmış duyarlılığına, artmış östrojenlerin negatif feed-
back etkisine veya normal düzeydeki folliküler inhibinin etki sine bağlıdır.
PCOS olgularının %25’de hiperprolaktinemi vardır. Bu olgularda bromokriptin, LH düzeylerini
azaltarak normal ovaryan fonksiyona ulaşılmasını sağlar.
Hiperandrojenemide periferik dönüşüm de önemli rol oynamaktadır:
1. Deride 5α-redüktaz aktivitesinin varlığı hirsutizmi belirleyen faktördür.
2. Yağ hücrelerinde aromataz ve 17ß hidroksisteroid dehidrogenaz aktivitesi periferik
aromatizasyon artar. Bu artış vücut ağırlığı ile koreledir.
3. Ovaryan östrojen üretimi belirgin olarak artmamasına karşın dolaşımdaki androstenedionun
periferik aromatizasyonu ile östron (E1) meydana gelmekte, E1/E2’ye oranı bozulmakta ve
kronik hiperöstrojenik bir durum ortaya çıkmaktadır.
4. Testosteron yüksekliği ve hiperinsülinemi SHBG’i azaltmakta ve sonuçta serbest östradiol
artmaktadır. Bu hiperöstrojenik durum endometrial hiperplazi ve kanser için risk oluşturur.

5. SHBG’in azalması serbest testosteron miktarını artırmaktadır. Bu da foliküllerde atrezi ve

hirsutizme neden olmaktadır.

6. Östrojenlerin metabolizması yavaşlamaktadır.

PCOS ve hiperandrojenizm
Hiperinsülinemi ve insulin rezistansı hiperandrojenizmin esas nedenidir. Đnsülin, yüksek

200
 201

KADI N DOĞUM

konsantrasyonlarda IGF1 reseptörlerine bağlanarak LH bağımlı olarak teka hücrelerinden

androjen üretimini artırır. Ayrıca insülin kendi reseptörleri üzerinden de ovaryan androjen üretimini
artırmaktadır.
Đnsülin, karaciğerde SHBG ve IGF bağlayıcı protein-1 (IGFBP-1) üretimini azaltır. Đnsülin
düzeylerinde azalma PCO olgularında androjenleri düşürürken, normal hastalarda böyle bir etki
gözlenmez. Hiperandrojenik bir kadında glukoz, insülin ve androjen sekresyonunu artırır. Kilo
kaybı ile androjenler ve insülin düşer, IGFBP-1 (IGF bağlayıcı protein) artar.
Bununla birlikte, tip II DM olgularının bir çoğunda insülin rezistansı olmasına karşın, hepsinde
hiperandrojenemi gelişmemektedir. Bu durumun nedeni tam olarak bilinmese de, overin genetik
yatkınlığına bağlı olduğu düşünülmektedir.

SHBG’i artıran durumlar:

• Gebelik

• Östrojen
• SERMler (tamoksifen, klomifen)

• Hipertiroidi (tiroksin)

• Kombine oral kontraseptifler

• Siroz

SHBG’i azaltan durumlar:

• Kortikosteroidler - ACTH
• Androjenler (testosteron)

• Progestinler
• GH (büyüme hormonu)

• Đnsülin

• IGF-1 (insülin benzeri büyüme faktörü-1)

• Menopoz

• Hipotiroidi
• Prolaktin

Đnsülin rezistansı:
PCOS’da hiperinsülünemi ve insülin rezistansı vardır. Bunun en önemli sebebi obezitedir.

201
 202

KADIN DOĞUM

Polikistik overli, anovulatuar, normal kilolu hastalarda insulin rezistansı olmayabilir. Fakat polikistik
overli, anovulatuar obez hastalarda hemen her zaman insülin rezistansı vardır. Bununla birlikte
hiperinsülinemi, hiperandrojenizme sekonder olarak gelişmez.
GnRH analogları ile tedavi edilen olgularda veya ovariektomi yapılan PCOS olgularında
androjenler azalırken insülin rezistansı değişmemektedir. Đnsülin, gonadotropin
sekresyonundan bağımsız olarak ovaryan steroidogenezi etkiler.
Đnsülin rezistansı olan olgularda artmış tip II diabetes mellitus riski vardır. PCOS’da glukoz
intoleransı ve erken yaşlarda DM ortaya çıkar. Obezlerde yılda iki defa OGTT yapılması
önerilmektedir.

Akantozis nigricans:
Hirsut kadınlarda insülin direnci bulunduğunun bir cilt belirtisidir. Kalınlaşmış, pigmente cilt alanları
ortaya çıkmaktadır (vulva, vajen, meme altı, uyluk iç yüzü).

PCOS’da Uzun Vadeli Riskler

1. Tip II Diabetes mellitus (3-7 kat artar)
2. Kardiyovasküler hastalık (Hipertansiyon, anormal lipid profili, koroner kalp hastalığı)
3. Endometrium kanseri (kronik anovulasyona bağlı, genelde erken evre, iyi diferansiye)
4. Meme kanseri (risk kesin olarak ortaya konmuş değildir)
Anovulasyonun en önemli nedeni hiperandrojenizmdir. Androjen düzeyleri yüksek olan, buna
karşın normal menstrual siklusları olan kadınlarda bile anovulasyon oranı %20’dir.
PCOS’da total kolesterol, trigliserit, LDL artar, buna karşın HDL ve apoprotein A-1 azalır. En
karakteristik bulgu HDL2α düzeylerinde azalmadır.
PCOS’da fibrinoliz bozulmuştur. Özellikle perimenopozal dönemde daha belirgin olmak üzere
hipertansiyon gözlenir (%40). Ayrıca PCO olgularında ateroskleroz ve miyokard infarktüs riski 7
kat artmıştır.

Tanı
PCOS için tanısal kriterler
A. Majör:
• Oligo-anovulasyon
• Hiperandrojenizmin klinik ve/veya biyokimyasal bulguları
• Ultrasonografik olarak overlerde polikistik görünüm (polikistik ovaryan morfoloji) ve diğer
etiyolojik faktörler elimine edilmeli (adrenal neoplazisi, hipofiz yetmezliği, KAH)
• 3 kriterlerden ikisinin varlığında PCOS tanısı konur
B. Minör:
• Đnsülin rezistansı
• Obezite
• LH/FSH oranında artış
 Minör kriterler tanısal kriter olarak kabul edilmez ancak varlığı bildirilir.

PCOS TANI KRĐTERLERĐ

202
 203

KADI N DOĞUM

1990 NIH tanı kriterleri (her iki kriter varlığı da şarttır)

1. Kronik anovulasyon
2. Klinik ve/veya biyokimyasal hiperandrojenizm ile diğer sebeplerin dışlanması
2003 ESHRE/ASRM tanı kriterleri (üç tanı kriterinden en az ikisinin varlığı şarttır)
1. Oligo veya anovulasyon
2. Klinik ve/veya biyokimyasal hiperandrojenizm bulguları
3. Polikistik over görünümü ile diğer sebeplerin dışlanması

Makroskopik olarak, overler normalden 2-5 kat büyüktür ve büyük oranda stroma artışına
bağlıdır. Kalınlaşmış beyaz korteks ve altında çok sayıda <1 cm kistler bulunur. Atretik
folliküllerin yanında luteinize teka interna hücreleri içeren folliküller ve stromal luteinize
hücreler gözlenir.
Anovulatuar kadınların %75’de ultrasonda polikistik görünümlü (PCO-benzeri) overler
izlenmektedir. Normal populasyonda bu oran %8-25 arasındadır. KOK kullanan kadınların
%15’de PCO-benzeri overler izlenirken, bu olguların büyük bir bölümü endokrinolojik olarak
normaldir.
Hipertekosis daha şiddetli persistan anovulasyon göstergesidir. Đnsulin rezistansının
derecesi hipertekosis ile koreledir. Yüksek insülin ve IGF1 düzeyleri teka hücrelerinin
proliferasyonunu uyarırlar ve hipertekosisin oluşumuna katkıda bulunurlar.
PCOS’da serbest testosteron düzeyleri genellikle 20-80 ng/dL arasında iken, hipertekoziste
>200 ng/dL düzeylerine sıklıkla ulaşılır.

PCOS OLAN KADINLARDA METABOLĐK SENDROM KRĐTERLERĐ

(5 KRĐTERDEN ÜÇÜNÜN VARLIĞI TANIYI KOYDURUR)
Risk faktörü Eşik değer
1. Abdominal obezite (bel çevresi) 88 cm
2. Trigliserit 150 mg/dL
3. HDL-kolesterol 50 mg/dL
4. Kan basıncı 130/85 mmHg
5. Açlık kan şekeri ve/veya oral glukoz tolerans 110–126 mg/dL ve/veya 2h glukoz 140–199 mg/dL
testi 2. saat değeri sonucu

Hiperandrojenizm ve PCOS’da Tedavi

Tedavi şekli bulgulara ve hastanın çocuk isteğine bağlı olarak değişir. Altta yatan bir tümör veya
ciddi patoloji ekarte edildikten sonra menstrual anomalileri olan, orta derecede hirsutik olgular
tedavi edilir.

Tedavi seçenekleri:
1. Kilo kaybı
2. Gebelik istemi varsa ovulasyon indüksiyonu
3. Gebelik istemi yoksa hormonal supresyon (tedaviye yanıt %25-95 arasında
değişmektedir)
• KOK

203
 204

KADI N DOĞUM

• GnRHa
• MPA
• Glukokortikoidler
4. Steroidojenik enzim inhibitörleri
• Ketokonazol
5. Antiandrojenler
• Spironolakton
• Siproteron asetat
• Flutamid
6. 5α-redüktaz inhibitörü
• Finasterid
7. Mekanik temizlik
• Epilasyon
• Tüy dökücü kremler vb.
8. Cerrahi
• Ovaryan veya adrenal tümörler
• Cushing hastalığı
• Hipertekoziste medikal tedaviye yanıt vermeyen yaşlı hastalarda bilateral ooforektomi
• Bilateral ovaryan wedge (kama) rezeksiyon ovulasyon indüksiyonunu başarı ile sağlarken,
hirsutizm tedavisinde önerilmemektedir (androjen düzeylerine etkisi minimal).
• Overlerin laparoskopik olarak elektrokoter ile delinmesi (drilling) sonucu PCOS olgularının
%75’de spontan ovulasyon gelişmiş ve bu olguların %72’de 2 yıl içinde gebelik gelişmiştir.
Bu işlem hem ovaryan androjenleri azaltmakta, hem de LH düzeylerini azlatırken, FSH
konsantrasyonunu yükseltmektedir. En belirgin yan etkisi ise işlem sonrası ortaya çıkabilen
adezyonlardır.
• Kilo kaybı başlangıç önerisidir
• KOK kullanımı : Drosprenon veya siproteron asetat içeren OK.
• GnRH agonistleri, uzun yarı ömürleri ile devamlı GnRH stimulasyonu sağlarlar. Başlangıçta
hipofizde depolanmış gonadotropinler salınır (flare up), sonra gonadotropin düzeyi düşer.
Ovulasyon indüksiyonu, puberte prekoks, ovaryan hiperandrojenizm, hormon bağımlı
kanserlerin tedavisinde kullanılmaktadırlar.
+
• Spironolakton, spesifik aldosteron antagonistidir (distal tübüler alandaki reseptörlere bağlanır, K
tutucu diüretiktir). DHT’un kompetitif inhibitörüdür. Androjen katabolizmasını (testosteronun
periferde östrona dönüşümünü) ve E2’yi artırır. Sitokrom p450 monooksigenazı inhibe ederek
testosteron biosentezini azaltır.
5α-redüktaz aktivitesini inhibe eder. Spironolakton tedavisi serum SHBG, DHEAS ve DHEA
düzeylerini etkilemez. Spironolaktonun en sık izlenen yan etkisi menstrual düzensizliklerdir (özellikle
metroraji). Spironolakton, gebe olan kadınlarda erkek fetusta feminizasyona neden olabilir. Bu
nedenle hastalara kontrasepsiyon önerilmelidir.
• Siproteron asetat, sentetik progestindir. Ovaryan testosteron, androstenedion ve adrenal DHEAS
üretimini azlatır. Gonadotropinleri baskılar ve SHBG düzeylerini artırır. Testosteron ve DHT’un
reseptör düzeyinde kompetitif inhibitörüdür. Ayrıca ciltte 5α-redüktaz aktivitesini azaltır. Siproteron,
karaciğer enzimlerini indükleyerek androjenlerin metabolik klirensini de artırmaktadır. Hirsut

204
 205

KADI N DOĞUM

olguların %75’de başarılı sonuçlar bildirilmiştir ancak yan etkileri benzer başarı oranları bulunan
spironolaktona oranla daha fazladır. Sıklıkla etinil östradiol ile kombine edilir ve kombine formlar,
oldukça etkili kontrasepsiyon sağlar ve yan etkiler daha az izlenir.
• Flutamid, saf non-steroidal antiandrojendir. Đntrensek hormonal ve antigonadotropin aktivitesi
yoktur. Hedef dokuda androjenlerin nükleer reseptörlere bağlanmasını inhibe eder. Androjen
reseptörlerine siproteron veya spironolaktona oranla daha zayıf bağlanır. Özellikle rezistan
olgularda kullanılmaktadır. Tedavi sonrasında hirsutizm belirgin olarak azalırken androjen
düzeylerinde değişme gözlenmez. En sık görülen yan etkisi deride kuruluk ve idrar renginde
değişmedir.
• Finasterid, selektif tip 2 5α-redüktaz inhibitörüdür. Spironolakton ile benzer etkinliğe sahiptir.
Hirsutizmde iyileşme ortaya çıkarken testosteron düzeyleri yükselebilir. Bu da hirsutizmde esas
etiyolojik faktörün testosterondan ziyade DHT olduğunu göstermektedir.
Finasterid, mestruel düzensizlik yapmaz ve kontrasepsiyon sağlamaz. KOK ile kombine edilirse
hirsutizm daha belirgin olarak azalır. Finasterid de erkek fetusta feminizasyona neden olabilir.
• Simetidin, H2 reseptör antagonistidir. Zayıf bir antiandrojen olup, DHT’u hedef dokuda reseptör
düzeyinde inhibe eder.
• Glukokortikoidler, özellikle adrenal kökenli hiperandrojenizm (KAH) tedavisinde kullanılır. Ancak
potansiyel yan etkileri (adrenal supresyon ve Cushing benzeri tablo) ve antiandrojenlere göre daha
az efektif olmaları nedeniyle kullanımı kısıtlıdır. Ancak GnRH agonistleri ile birlikte kullanımları
sonucu tedavinin kesilmesini takiben hastalıksız geçen süre uzamaktadır.
• Ketokonazol, Anahtar rol oynayan steroidogenik sitokrom inhibisyonu yapar ancak ciddi yan etkileri
nedeniyle kullanımı sınırlıdır. Androstenedion, total ve serbest testosteron düzeylerini azaltır.
• Dopamin, hiperprolaktinoma nedeniyle gelişen hiperandrojenizm olgularında faydalıdır.
• Đnsülin duyarlandırıcılar, özellikle PCOS olgularında endokrin dengeyi ovulasyon ve gebelik lehine
değiştirir.
a. Metformin, oral antihiperglisemik bir ajandır. Primer etkisi karaciğerde glukoneogenezi
azaltmaktır. Bununla birlikte, periferik glukoz uptake’ini ve hedef dokunun insüline
duyarlılığını artırır. Obez PCOS olgularında 12 haftalık tedavi sonucu açlık insülin, LH, serbest
testosteron ve endotelin-1 düzeylerini azaltır.
Metformin, PCOS olan obez olgularda tek başına (%40) veya klomifen ile kombine edildiğinde
(%90) ovulasyon oranlarını artırır. Özellikle klomifene rezistan anovulatuar olgularda ciddi bir
alternatiftir. Hem obez, hem de zayıf hastalar metformine yanıt verirler ancak zayıf hastalarda
metformin androjen düzeylerinde azalma meydana getirmesine karşın hiperinsülinemiye etkisi
yoktur. Zayıf olgularda insülin düzeyleri kilo kaybı ile sağlanır.
Hiperinsülinemi varlığında erken gebelik kayıpları artar. Metformin tedavisi gebelikte abortus ve
gestasyonel DM riskini azaltmaktadır. Bununla birlikte, preeklampsi ve perinatal mortalite oranı
bir miktar artar. Metformin, kategori olarak B grubunda yer alır ve gebelikte kullanımına ait
teratojenite bildirilmemiştir. Đnsülin düzeylerinde azalma ile hiperandrojenizmde bir miktar
azalma ortaya çıkar. Metforminin önemli yan etkisi laktik asidozdur.
b. Glitazonlar: Bu grupta troglitazon, pioglitazon ve rosiglitazon bulunur. PCOS’da insülin
duyarlılığını artırmak ve androjen düzeylerinin azaltılması amacıyla kullanılır. Ayrıca kilo kaybına
yardımcı olur. Troglitazon, ciddi karaciğer toksisitesi nedeniyle kullanılmamaktadır. Pioglitazon
ve rosiglitazon için böyle bir risk bulunmadığı ifade edilse de, 2 ayda bir karaciğer
fonksiyonlarının takibi önerilir; bu da hasta uyumunu azaltmakta ve kullanımlarını
sınırlamaktadır.
c. D-Chiro-inositol: Đnsülin duyarlandırıcı ajandır. PCO kadınlarda, metformine benzer şekilde

205
 206

KADI N DOĞUM

ovulatuar yanıtı artırır.

Metformin
• Đnsülin rezistansını azaltır
• Đnsülin sekresyonunu azaltır
• Đnsülin reseptör duyarlılığını artırır
• FSH’yi artırır, LH’yi azaltır
• Serbest testosteronu azaltır
• SHBG’yi artırır

PCO’da yapılan laparoskopik over katerizasyonunda LH düzeyi düşer. Ama en önemli yan
etkisi adezyon oluşum riskini arttırmasıdır.

Persistan anovulasyonu klinik sonuçları

1. Đnfertilite
2. Menstrüal kanama problemleri (amenoreden disfonksiyonel uterin kanamaya kadar)
3. Hirsutizm, alopesi, akne
4. Artmış endometrial kanser riski ve belki meme kanseri riski
5. Artmış kardiyovasküler hastalık riski
6. Đnsülin rezistansı olan hastalarda artmış diabetes mellitus riski

206
 207

KADI N DOĞUM

B0ir çiftinistediğizaman veistediğisayıda, sağlıklı çocuğa sahip olması veistenmeyen gebeliklerin

önl00enmesine aile planlaması denir.
Fertil yaş grubundaki kadınların yaklaşık olarak %90’ı korunmazlar ise, bir yıl içinde gebe kalırlar.
Bir kontrasepsiyon yönteminde; etkinlik, güvenirlik ve kabul edilebilirlik önemlidir. Etkinlik fertilite hızına
olan etki ile değerlendirilir.

KONTRASEPTĐF YÖNTEMLER
1. Doğal aile planlaması yöntemleri
• Servikal mukus yöntemi
• Bazal vucüt ısısı yöntemi
• Semptotermal yöntem
• Takvim yöntemi
• Koitus interruptus
• Vajinal duş
2. Emzirme ile Gebeliğin Önlenmesi
3. Bariyer yöntemleri
• Kondom
• Diyafram
• Spermisit
4. Rahim içi araçlar (RIA)
5. Hormonal Kontrasepsiyon
• Kombine oral kontraseptifler (KOK)
• Mini haplar
• Postkoital kontraseptif haplar
• Depo enjekte edilebilen kontraseptifler
• Deri altı impl<antlar
• Hormon içeren rahim içi araçlar
• Vajinal halkalar
6. Cerrahi sterilizasyon
• Tüp ligasyonu
• Vazektomi

ABD’de en sık kullanılan kontraseptif yöntemler sıklık sırasına göre sterilizasyon,

oralkontraseptifler ve kondomdur.
Herhangi bir kontraseptif metodun 1 yıl kullanılması sonrası aynı metoda devam etme oranı en
yüksek cerrahi sterilizasyonda gözlenirken (%100), bunu hormonal implantlar izler (%88).
Doğal aile planlaması yöntemlerinin temel prensibi, fertil periodda ilişkiden kaçınmaktır.
Acil kontrasepsiyon ile gebelik oranları %75 oranında azalır.
Adolesanlar için en ideal tercih kombine oral kontraseptiflerdir. 35 yaş üzerinde ise en akılcı

207
 208

KADI N DOĞUM

çözüm RIA’dır.

KONTRASEPTĐFLERĐN ETKĐNLĐĞĐ
Birinci yılda (%)Yaşanan gebelik
Yöntem Tipik kullanım Mükemmel kadın uyumu
Korunma yöntemi kullanılmadan 85 85
Spermisitler 25,7 6
Periyodik yoksunluk 20,5
- Takvim metodu 9,0
- Ovulasyon metodu 3,0
- Septotermal 2,0
- Post-ovulasyon 1,0
Geri çekme 23,6 4,0
Diyafram 12,1 6
Kondom
- Erkek 13,9 3,0
- Kadın 21,0 5,0
Kombine oral kontraseptif 7,6 0,1
Yalnız progestin 3 0,5
RIA
- Levonorgesterelli RIA 0,1 0,1
- Bakırlı RIA (Cu T380A) 0,8 0,6
Depo MPA 0,3 0,3
Norplant 0,2 0,05
Kadın sterilizasyonu 0,05 0,05
Erkek sterilizasyonu 0,15 0,10
Servikal başlık
- Multipar kadın 40 20
- Nullipar kadın 20 9
Vaginal sünger
- Multipar kadın 40 20
- Nullipar kadın 20 9
** Clinical Gynecology Endocrinology and Infertility Speroff 2005 7. baskısından alınmıştır.
ID:02t010

BARĐYER YÖNTEMLER
Kondom, spermisitler ve vajinal diyafram bu gruba girer.

Kondom
Başarısızlık oranı %3-14’tür. Kondom seksüel geçişli hastalıklara karşı koruyucudur.
Kontraseptif etkinlik, rezervuar uç bulunuyorsa ve beraberinde spermisitler kullanılırsa

208
 209

KADI N DOĞUM

artar.

Spermisitler
Kullanılan spermisit ajanlar nonoksinol 9 (en etkili), oktosinol 9 ve menfegol bezalkonium
kloriddir. En yüksek düzeyde etki için cinsel ilişki öncesi uygulanmalı ve en az 6 saat vajinal duş
yapılmamalıdır.
Maksimal etki süresi 1 saattir. Kısmen seksüel geçişli hastalıklara karşı koruyucudur Spermisitler
konjenital anomali riskini artırmazlar.
Diyafram
Etkinliği spermisitlerle birlikte kullanıldığında artar. Pelvik relaksasyon varlığında (sistosel, uterin
prolapsus) kullanılabilirliği azalır.
Đlişkiden sonra en az 6 saat yerinde kalmalıdır.
Diyafram kullanımına bağlı olarak toksik şok sendromu bildirilmiştir. Bununla birlikte seksüel geçişli
hastalıklara karşı kondoma oranla daha etkin korunma sağlar. Diyafram üriner infeksiyon oranında
hafif bir artışa neden olur.

RAHĐM ĐÇĐ ARAÇLAR (RIA)

RIA’lar intrauterin yabancı cisim reaksiyonu ile kavitede spermisidal ortam oluşturarak etki eder.

RIA Formları:
1. Lippes Loop: Đnert polipropilen plastikten yapılır.
2. Bakırlı RIA: Hergün belirli bir miktar bakır salgılayarak inflamatuar reaksiyonu artırır.

3.Progesteronlu RIA(Progestasert): Günlük 65 µg progesteron salgılar. Yıllık yenilenmeleri gerekir.

4. Levonorgestrelli RIA (Mirena): Günlük 20 µg progesteron salgılar. Progesteronun sistemik etkileri
daha azdır. 5 yılda bir yenilenmeleri gerekir.

Yan Etkileri:
En sık görülen yan etki uterin kanama değişiklikleri (%20-50 menometroraji ve intermenstruel
kanama) ve dismenoredir (tedavisinde NSAID veya levonorgestrelli RIA kullanılır).
Menometroraji ve uterin kramplar metodun terk edilmesinin en önemli nedenidir.

Komplikasyonları
Önemlikomplikasyonları uterus perforasyonu, ektopik gebelik, PID,infertilite ve RIA’nın
atılmasıdır (ilk yıl içinde %10 spontan atılım).
Perforasyonlar sıklıkla ilk takılma anında (en erken gelişen komplikasyondur) gelişmektedir.
Pelvik infeksiyondan şüphelenilen RIA kullanan kadınlarda uygun kültürler alınır ve

209
 210

KADI N DOĞUM

antibiyotik tedavisi başlanır. Tedaviden sonra 72 saat içinde semptomları gerileyen

hastalarda RIA’nın çekilmesine gerek yoktur.
Đnfertilite ise daha çok pelvik infeksiyonlar ve sonrasında gelişen tubal faktörlere bağlıdır. Bu
nedenle 25 yaş altındaki olgularda ilk tercihin RIA olmaması önerilir.
RIA varlığında tek taraflı adneksiyal abse gelişiminde actinomyces infeksiyonu tipiktir.
Bakteriyel endokardit riski olanlarda RIA tavsiye edilmez. Mitralkapak prolapsususu olanlara
RIA takılabilir ancak takılmadan önce antibiotik profilaksisi yapılmalıdır.

Gebelikle birlikte RIA varlığında, ilk 14 hafta içinde RIA ipi serviks’te görülebildiğinde
hemen çekilmelidir. Gebelikle birlikte RIA varlığında geç abortus, preterm doğum ve sepsis
riski artar.
1. trimesterde eğer RIA yerinde bırakılırsa spontan abort riski %50 iken RIA çıkarılırsa abort
riski %25-30’a iner.
2. trimesterde RIA yerinde bırakılmış ise abort (özellikle septik abort) riski normal
populasyonun 10 katı artmış iken, eğer ilk trimesterde çekildi ise normal populasyon kadardır.

Eğer erken gebelikte RIA çıkarılmamış ise, doğum sonrası çıkarılmalıdır.

RIA’lar konjenital malformasyonlara neden olmaz.

RIA Avantajları:
• Uygulandıktan sonra uzun süre etkilidir
• Emzirenler için uygundur.
• Çıkarıldığında fertilite kısa sürede geri döner
• LevonorgestelliRIA menstrual kan kaybını azaltır, bu nedenle menoraji ve dismenore
tedavisinde kullanılabilir. Ayrıca pelvik enfeksiyon oranını azalttıkları gibi myoma uterilerde
faydalı olablirler.

• RIA, MRI incelemesi için bir engel oluşturmaz.

RIA kontrendikasyonları
A. Kesin kontrendikasyonlar
• Gebelik veya gebelik şüphesi
• Tanı konmamış vajinal kanama
• Pelvik infeksiyonlar (akut-kronik PID, akut servisit, postpartum endometrit, septik abortus, genital
aktinomikozis)
• Hasta yada partnerinin birden fazla seksüel partnerinin olması
• Jinekolojik (serviks, uterus) maligniteler veya anormal PAP smear
• Uterin kaviteyi bozan myomlar, konjenital uterin anomaliler
• Đmmunsupresyon (transplantasyon hastaları, kemoterapi alanlar, kronik steroid kullanıcıları)
• Wilson hastalığı (Sadece bakırlı RIA için)

B. Göreceli kontrendikasyonlar

210
 211

KADI N DOĞUM

• Nulliparite (gelecekte fertilite ile ilgili endişeler)

• Ektopik gebelik riski bulunan kadınlar (bakırlı veya levonorgestrelli RIA kullanılabilir)
• Koagulasyon bozuklukları veya antikoagulan kullananlar (levonorgestrelli RIA’lar uygun olabilir)
• Kalp kapak ve konjenital hastalığı (bakteriyel endokardit proflaksisi almalı)
• Dismenore, hipermenore (levonorgestrelli RIA’lar tedavi edici olabilir)
• Ciddi servikal stenoz
• Bakır veya progesteron allerjisi

• Diabetes mellitus, RIA kullanımı için kontrendikasyon değildir.

• HIV enfeksiyonu, RIA kullanımı için kontrendikasyon değildir.

RIA uygulanma zamanı

Uygun koşullar sağlanmışsa, gebe olmadığından emin olan bir kadına her zaman uygulanabilir, ancak
gebelikten kaçınmak için en uygun zaman mensturasyon dönemi veya hemen sonrasıdır.
Abortus veya doğumdan hemen sonra uygulanabilir ancak atılma riski yüksektir. Doğumdan sonra
ideal uygulama zamanı postpartum 8. haftadır.

ORAL KONTRASEPTĐFLER
Oral kontraseptifler iki grupta değerlendirlir:
A. Kombine oral kontraseptifler
B. Sadece progestin içerenler

HORMONAL KONTRASEPTĐFLERDEKĐ STEROĐDLER

Etinil östradiol: Östradiol sindirim sisteminden hızla emilse de karaciğerde yıkıma uğrar. Etkili
olabilmesi için oral verilecekse doz çok yüksek olmalıdır. Bunu önlemek için 17. karbon atomuna etinil
eklenerek karaciğerdeki 17-hidroksisteroid dehidrogenaz enziminin etkisinden korunmuş olur.
Mestranol: Karaciğerde bir metil grubunu kaybederek etinil östradiole dönüşür.
Progestinler: Progestinler, progesteron etkisini taklit eden sentetik bileşiklerdir. Progestinler östrojen,
progesteron ve androjen reseptörlerine farklı afinitelerde bağlanan farklı bileşiklerden oluşur.

Gestoden
• Progestatif etkisi güçlü, androjenik etkisi minimal olan progestindir.

Drospirenon
• Doğal progesterona en çok benzeyen sentetik progestin, spirinolakton anoloğudur.

Medroksiprogesteron asetat

211
 212

KADI N DOĞUM

• Oral kontraseptiflerin yapısına girmez.

• Düşük doz oral kontraseptifler 50 µg‘dan daha az etinil östradiol içeren ürünler
• Birinci kuşak oral kontraseptifler 50 µg veya daha fazla etinil östradiol içeren ürünler
• Đkinci kuşak oral kontraseptiflerLevonorgestrel, norgestimat ve noretindron grubunun diğer
üyeleri ile beraber 20, 30 veya 35 µg etinil östradiol içeren ürünler
• Üçüncü kuşak oral kontraseptifler Desogestrel veya gestoden ile beraber 20, 25 veya 30
µg etinil östradiol içeren ürünler

KOMBĐNE ORAL KONTRASEPTĐFLER (KOK)

Kombine oral kontaseptifler (KOK), sentetik östrojen/progestin kombinasyonu içerirler. En sık
kullanılan hormonal kontraseptif yöntemdir.

Etki Mekanizmaları:
a. Ovulasyon inhibisyonu(en önemli): Hipofiz ve hipotalamus üzerine etkiile
gonadotropin(LH ve FSH)sekresyonunuinhibe ederler. Östrojen tek başına
gonadotropinlerisuprese ederek ovulasyonu inhibe edebilir. Progestinler de gonadotropin (LH)
supresyonu yaparak ovulasyonu inhibe edebilir.
b. Progestinler, endometriumda desidualizasyon meydana getirerek, embriyonunim
plantasyonunu zorlaştırır. Östrojenler de endometriumu stabilize eder, progestin reseptörlerini
artırarak progestin etkisini artırır.

c. Progestinler, servikal mukusu kalınlaştırarak, endoservikse sperm migrasyonunu engeller.

d. Progestinler, uterus ve tüp motilitesini etkiler, sperm ve ovum transportunu bozar, sperm
kapasitasyonunu inhibe ederek gebeliği önler.
KOK’de kullanılan östrojenler etinil östradiol ve mestranoldür (etinil östradiole oranla 1,5 kat daha
zayıf). Mestranolün etkili olabilmesi için karaciğerde metabolize edilerek etinil östradiole dönüşmesi
gerekir.
Günümüzde KOK’lerde sadece 19-nortestosteron deriveleri olan progestinler kullanılmaktadır.
17-α asetoksiprogesteron deriveleri (medroksiprogesteron asetat=MPA) ise meme kanserine neden
olduklarından kullanılmazlar.
Progestinler, serbest testosteron düzeyleriniazaltır. Ayrıca 5α redüktazinhibisyonu yaparak, testosteron

→ DHT dönüşümünü azaltır.

Haplar ideal olarak her gün aynı saatte alınmalıdır. Tipik olarak 21 gün kullanılır ve bir hafta ara verilir.
Eğer siklusun ilk 5 günü içinde başlanırsa, kontraseptif etkinlik o siklusta başlar. Hapların düzenli

alınması, kırılma kanaması ihtimalini azaltır. KOK kullanımı sırasında haplar unutulursa aşağıdaki
algoritma uygulanır:

212
 213

KADI N DOĞUM

KOK kesin kontrendikasyonları

• Tromboflebit, tromboembolik hastalıklar (yakın aile öyküsü dahil), serebrovasküler hastalıklar,
koroner hastalıklar yada bunlara ait anamnez
• Ciddi karaciğer fonksiyon bozuklukları (hepatit geçiren olgular karaciğer fonksiyon testleri
normale dönene kadar steroid hormonları kullanmamalıdır) ve karaciğerin akut ve kronik kolestatik
hastalıkları
• Meme kanseri veya şüphesi
• Nedeni bilinmeyen vajinal kanama
• Gebelik veya gebelik şüphesi
• Ciddi hiperkolesterolemi yada hipertrigliseridemi
• Kontrol edilemeyen hipertansiyon
• >35 yaş olup sigara kullananlar
* Clinical Gynecology Endocrinology and Infertility Speroff 2005 7. baskısından alınmıştır.

KOK KONTRASEPSĐYON DIŞI FAYDALARI

Kesin olarak ortaya konmuş:
• Over ve endometrium kanseri insidansını azaltır.
• Mensturasyon, miktarca daha az, daha kısa ve düzenli hale gelir. Demir eksikliği anemisi riski azalır. Disfonksiyonel uterus
kanaması tedavisinde kullanılabilir.
• Dismenore ve Mittelschmerz azalır.
• Benign meme hastalıklarını azaltır (fibroadenom).
• Fonksiyonel over kist oluşumunu azaltır.
• Pelvik infeksiyon riskini ve şiddetini azaltır.
• Ektopik gebeliği riskini azaltır.
• Myoma uteri gelişimini azaltır (düşük doz preparatların fibroidler üzerine etkisi yoktur).
• Kolon kanseri riskini azaltır.
• Bırakıldığında fertilite kısa sürede döner (olguların %45’i ilk siklusta, %75’i ise ilk iki siklusta ovule olur).
Muhtemel faydalar:
• Kemik dansitesini artırır, osteoporoz riskini azaltır.
• Aterosklerozu önler.
• Akne ve hirsutizme iyi gelir (levonorgestrel içeren düşük doz preparatlar).
• Romatoid artrit riskini azaltır.
• Muhtemelen daha az endometriozis.
• Daha az premenstruel şikayetler.

Yan Etkiler ve Komplikasyonlar

A. Kardiyovasküler sistem:

KOK’de yer alan östrojen, pıhtılaşma faktörlerinin yapımını arttırır (fibrinojen, faktör II, VII, IX,
X, XII ve XIII). Muhtemelen karaciğer üzerine etkileri ile özellikle faktör VII düzeyleri artarken,
antitrombin III düzeyleri KOK başlanmasını takip eden 10 gün içinde azalır. Progestinlerin
pıhtılaşma faktörleri üzerinde önemli etkisi yoktur.

KOK kullanan kadınlarda derin ven trombozu ve pulmoner emboli riski artmıştır. Bu risk
artışı doz bağımlıdır ve kullanım süresince geçerlidir.

Önceden KOK kullanmış kadınlarda kardiyovasküler hastalık riski artmaz.

213
 214

KADI N DOĞUM

Tüm KOK’ler, venöz tromboembolizm (VTE) riskini artırır ve bu risk kullanımın ilk 1-2 yılında
en yüksektir. KOK bırakılmasını takiben venöz tromboembolizm (VTE) riski dramatik olarak
düşer.
VTE gözlenen olguların pek çoğunda faktör V Leiden mutasyonu ile protein C ve S eksikliği
gözlenmektedir. Bu nedenle daha önce VTE epizodu geçiren olgular yada aile öyküsü
bulunan kadınlarda KOK öncesi faktör V Leiden mutasyonu için tarama uygun olur.

• Sadece progestin içeren oral kontraseptifler (minihap) VTE riskini arttırmaz.

VTE riskiniartıran diğer faktörler arasında diyabet, hipertansiyon ve obezite sayılabilir. Sigaraiçmenin VTE
üzerine çok az etkisi vardır (sigara daha çok arteriyel trombozisi artırır).

Arterial trombozis (myokard infarktüsü [MI] ve inme) ile östrojen arasında doz bağımlı bir ilişki
bulunmaktadır.
KOK kullanan kadınlarda serebral trombotik atak riski, MI’dan daha fazladır; risk 40 yaşın üzerinde daha
da artmaktadır.
MI riski, özellikle yüksek doz KOK kullanan, ileri yaş grubunda (>35 yaş) ve sigara içenlerde
artmıştır.

Hangi yaşta olursa olsun düşük doz KOK kullanan ve sigara içmeyen kadınlarda MI ve inme riskinde
artış yoktur.
Đnme riski hipertansiyon veya migren tipi başağrısı varlığında, sigara içenlerde ve yüksek doz
hormon içeren KOK kullanan kadınlarda daha fazladır.

Kan basıncını karaciğerde anjiotensinojen üretimini artırarak (anjiotensinojen 8 kat artar)

yükseltebilir (genelikle geri dönüşlüdür). Sodyum retansiyonu bir diğer neden olabilir. Bu olgularda,
plazma renin aktivitesinde kompansatuar bir azalma izlenmektedir.
KOK kullanan kadınların %5’inde 5 yıllık kullanım sonrasında hipertansiyon gelişir. Đlacın bırakılmasını
takiben genellikle kan basıncı normale döner. KOK, 35 yaş altı iyi kontrollü hipertansif hastalarda
kullanılabilir, düşük doz preparatlar verilmelidir.

Genel olarak KOK’ler trigliserit ve total kolesterol düzeylerini artırır.

KOK’deki östrojen komponenti HDL kolesterolü arttırırken, progesteron komponenti HDL’yi azaltır.
KOK’lerin lipid metabolizması üzerine ihmal edilebilir etkileri olduğundan kullanımları kontrendike değildir,
ancak yüksek trigliserit düzeyi istisnadır. Östrojenlerin trigliserit düzeyleri üzerine olumsuz etkileri
bulunurken, progestinlerin protektif etkisi vardır.
B. Karbonhidrat metabolizması:
Yüksek doz KOK’ler glukozintoleransımeydana getirirler ve bu etkiperiferikinsülin
rezistansına bağlıdır. Bu kadınlarda plazma glukoz ve insülin düzeyleri artar.
Bu etkiler tipik olarak yüksek doz KOK’e ve KOK içeriğindeki progestinlere bağlıdır.
Bununla birlikte, KOK’ler, DM riskini artırmaz, gestasyonel DM öyküsü bulunan
kadınlarda dahi risk artışı gözlenmez. Ancak emziren kadınlarda sadece progestin
içeren haplar kullanılacaksa dikkat edilmelidir.

• Diabetik olgularda insülin ihtiyacında değişiklik meydana getirmez. 35 yaş altı iyi kontrollü diabeti

214
 215

KADI N DOĞUM

olanlarda kullanılabilir.
• KOK’lerin retinopati ve nefropati üzerine etkisi yoktur.

C. Karaciğer:

Östrojenler, hepatik DNA ve RNA sentezini, hepatik hücre enzimlerini, karaciğerde yapılan serum
enzimlerini ve plazma proteinlerini artırır. Karaciğer fonksiyon testleri normale döndüğünde
kullanılabilir, ancak 2-3 ayda bir kontrol edilmelidir.
Safranın aktif transportu yüksek doz KOK kullanan kadınlarda bozulurken, bu etki düşük doz hap
kullanan kadınlarda izlenmemiştir. KOK’ler yatkın bireylerde safra kesesi hastalıklarının gelişimine
neden olabilir, fakat genel olarak uzun dönemde risk artışı yoktur. Ancak karaciğerin akut veya
kronik kolestatik hastalıkları KOK’ler için mutlak bir kontrendikasyondur.
Oral kontraseptif kullanım süresine bağlı olarak karaciğer adenomları, fokal nodüler hiperplazi
gelişebilir. Genellikle yüksek doz KOK kullanan kadınlarda ortaya çıkarken (risk: yılda 3/100.000),
düşük doz KOK’lerle hepatosellüler adenom gelişimi arasında ilişki yoktur. Đlacın kesilmesini takiben
tablo gerileyebilir.

D. Diğer metabolik etkiler:

• Bulantı, göğüslerde hassasiyet ve kilo alımı düşük doz hormon içeren preparatlarda daha az
izlenmektedir. Kilo alımı diyete yanıt vermez, anabolik seks steroidlerine bir yanıt olarak ortaya çıkar.
Obez ama sağlıklı kadınlar düşük doz KOK kullanabilir.
• Kloazma meydana getirebilirler. Ciltte maske şeklinde hiperpigmentasyondur. Genellikle geçicidir ve
düşük doz içeren KOK’de daha az izlenir. Androjenik yan etkiler (akne, ses değişimleri), KOK
içeriğindeki progestinlere bağlı olarak gelişir ancak düşük doz KOK’ler ile problem olmaktan çıkmıştır.
• Vitamin metabolizmasında hafif değişimler olabilir, rutin vitamin suplementasyonu artmaktadır.
KOK’ler ile inflamatuvar barsak hastalıkları ve peptik ülser arasında ilişki bulunmamıştır.
• KOK kullanımı sırasında sedimentasyon hızı artar. Globulinlerdeki artışa sekonder demir bağlama
kapasitesi artar.
• Nadiren depresyon gelişimine neden olabilir. Düşük doz ilaç kullananlarda bu risk belirgin olarak
azalmasına karşın, bu olgularda ilacın bırakılması önerilmektedir.

E. Kanser riski:
• Endometrium Kanseri
o KOK’ler endometrium kanserine karşı koruyucudur.
o 12 aylık kullanım sonrası risk %50 oranında azalır.
o Đlacın bırakılmasını takiben 20 yıl süre ile koruyucu etki devam eder.

• Over Kanseri
o KOK’ler over kanserine karşı koruyucudur.
o Risk kullanım süresi arttıkça azalır, 10 yılın üzerindeki kullanımlarda risk %80 oranında azalır. 3-6
aylık kullanımlar sonrasında bile koruyucu etki ortaya çıkar.
o Koruyucu etki ilacın kesilmesini takiben 10-15 yıl devam eder.
o Bu özelliği nedeniyle KOK’ler, aile öyküsü yada BRCA 1 veya BRCA2 mutasyonu olan kadınlarda
proflaktik olarak kullanılabilir.

• Serviks Kanseri
o 1 yıldan uzun süreli KOK kullanımı ile CIN riski artmaktadır. Đnvazif serviks kanseri riski, 5 yıllık

215
 216

KADI N DOĞUM

kullanım sonrasında artar ve 10 yıllık kullanım sonrasında risk 2 kat artmıştır. Ayrıca, KOK
kullanımı ile servikal adenokanser için göreceli risk artışı bildirilmiştir ve risk artışı kullanım
süresi ile doğru orantılıdır.
o 5 yılın üzerinde KOK kullanan ve serviks kanseri için diğer risk faktörlerini taşıyan olgularda 6 ayda
bir Pap smear veya HPV testi önerilir.
o CIN, KOK kullanımı için kontrendikasyon değildir.
o KOK, servikal hipertrofi ve eversiyon yapabilir.

• Karaciğer Kanseri

o KOK’ler ile hepatosellüler kanser riski arasında bir ilişki bildirilmiştir ancak bu risk oldukça düşüktür.
Özellikle siproteron asetat (yüksek dozlarda hepatotoksik) içeren OK’de risk daha belirgindir.

• Meme Kanseri

o KOK’lerin benign meme hastalıklarına karşı koruyucu etkileri mevcuttur.

o Kullanım süresince ve ilacın kesilmesini takip eden 10 yıl içinde meme kanseri riskini artırmaktadır.
Bugün 35 yaş altında KOK’lerin meme kanseri riskini %20 oranında artırdığı düşünülmektedir
o Emzirme, premenopozal meme kanseri riskini azaltır.
o KOK ile ilişkili meme kanserleri daha iyi seyirli ve erken evre tümörlerdir.

• Diğer kanserler

o Tükrük bezi kanseri : Risk artışı var.

o Böbrek, safra kesesi, hipofiz tümörleri : Risk artışı yok.
o Molar gebelik : Hafif risk artışı var.
o Kolorektal kanser : %20 risk azalması var.

F. Endokrin etkiler:

Östrojenler kortizolbağlayıcıglobulin(transkortin)ve kortizol düzeyleriyükselir. KOK kullanan

kadınlarda ACTH etkilerine yanıt değişmez.
Östrojenler, tiroksin bağlayıcı globulin sentezini ve dolaşımdaki düzeylerini artırırlar. Plazma total
tiroksin düzeyleri artar ancak; serbest tiroksin düzeyleri KOK kullanan kadınlarda değişmez.

Oral kontraseptifler ile:

• Anjiotensinojen artar
• Faktör I, VII, X artar
• Tiroid bağlayıcı globulin artar
• Transferrin ve seruloplazmin artar
• Protein, albumin ve aminoasitler azalır
• Plazma insülin artar
• HDL kolesterol ve trigliserit artar, LDL azalır
• Glukoz toleransı azalır
• B kompleks, A vitamini ve askorbik asit azalır

G. Üreme sağlığı üzerine etkileri:

Daha önce KOK kullanmış kadınlarda gebelik ve fetusla ilgili herhangi bir risk artışı yoktur.
KOK’ler spontan düşük riskini artırmadığı gibi KOK kullanım öyküsü olanlarda düşük riski

216
 217

KADI N DOĞUM

azalmıştır.
KOK bırakılmasını takiben amenore (post-pill amenore) gelişen olguların büyük bir kısmında
daha önce var olan menstrual bir problem bulunur.
Kontraseptif yöntemin bırakılmasını takiben gebeliğe kadar geçen süre, KOK kullananların
%25’inde >13 ay iken, bu oran RIA kullananlarda %12’dir. Ancak tüm KOK kullanıcılarının %90’ı
metodun terkedilmesini takip eden 3 ay içinde ovule olmakta ve 24 ay içinde gebe kalmaktadır.
KOK kullanan kadınlarda ilacın kesilmesini takiben ilk sikluslarda dizigotik ikiz oranında artış
görülür.
Emziren kadınlarda KOK kullanımı ile anne sütü kalitesi ve miktarında azalma tespit edildiyse de,
bebeğin gelişimine negatif etkisi gösterilememiştir. Düzenli emziren bir kadında, emzirmenin
gebelikten koruyucu etkisi 10 hafta sürer. Düzenli emzirmeyen kadınların %50’sinde postpartum
6. haftadan önce ovulasyon gerçekleşir.

Gebelik sonrası KOK ne zaman başlanabilir?

• 12 haftadan küçük gebeliklerin sonlanmasını takiben hemen başlanabilir.
• Midtrimester veya preterm doğumlarda da KOK’ler hemen doğum sonrasında başlanabilir ancak
1-2 hafta beklenmesini öneren raporlar bulunmaktadır.
• Emziren kadınlarda, emzirme sürekliise, KOK’ler postpartum 3. ayda başlanabilir(tercihen

6. ayda). Tam olarak emzirme yoksa postpartum 3. haftada KOK’ler başlanabilir.

H. Đnfeksiyonlar ve KOK:
KOK ile bariyer yöntemlerinin bir arada kullanılması seksüel geçişli hastalıklara (STD) karşı en iyi
korunmayı sağlar. Ancak KOK kullanımı, viral STD’ye (HIV) karşı koruyucu değildir. 12 ay süreile
KOK kullanımı, bakteriyelpelvikinflamasyon hastalığı (PID) oranını %50-60 azaltır. Ancak bu koruyucu
etki ilacın kullanıldığı sürece geçerlidir ve KOK’lerin servikal mukusta yaptığı değişimlere (servikal
mukore) bağlıdır.
KOK’ler bakteriyel vajinozis ve trikomonas infeksiyonlarına karşı koruyucudur. Buna karşın, kandidal
ve klamidyal infeksiyon riskini arttırır.
Đnfeksiyöz mononükleozisde KCFT normal olanlarda KOK kullanımı güvenlidir.

Đ. Klinik problemler:
Kırılma Kanaması:
o Sıklıkla kullanımın ilk birkaç ayında ortaya çıkar ve etkinlikte bir azalmanın göstergesi değildir. Đlk
ay olguların %10-30’unda, 3. ayda olguların %10’unda izlenir.
o Düşük doz KOK kullananlarda (20 µg) ve sigara içenlerde daha sık olarak izlenir.
o Tedavide en iyi metod hastanın KOK kullanmaya devam etmeye teşvik edilmesidir. Bunun
dışında, bir hafta ara verip yenikutuya geçilmesiyada kısa bir süreile (genelllikle 1 hafta) eksojen
östrojen kullanılması faydalı olabilir.

• KOK kullanırken görülen ara kanamaların nedeni progesteron kırılma kanamasıdır. Tedavisinde
östrojen preparatları kullanılır. (Speroff 2005)
• KOK içinde yer alan etinil östradiol düzeyi ne kadar azaltılırsa kırılma kanaması riski o oranda
artar.

217
 218

KADI N DOĞUM

Sigara:
o 35 yaş üstü kadınlarda kesin kontrendikasyondur.
o Sigarayı en az 1 yıl önce bırakanlar sigara içmeyenler gibi düşünülebilir.
o Fazla sigara içen (günde 15’ten fazla) 35 yaş altı kadınlar göreceli kontrendikasyondur, Olumsuz
etki insidansı düşüktür ama kardiyovasküler hastalık riski gerçektir.

Over kistleri:
o Over kist gelişim riskini tamamen ortadan kaldırmaz ancak kistlere karşı kısmen korunma sağlar.
Migren tipi baş ağrısı:
o Menstruel migren tipi ağrılar devamlı KOK kullanımından fayda görebilir.
o Gerçek vasküler migren baş ağrılarının ortaya çıkması, KOK’lerin kesilmesini gerektirir.
o Nörolojik semptomlar veya aura varlığı inme riski ile birliktedir. Bu olgularda sadece progestin içeren
haplara geçilmelidir.

Đlaç Etkileşimleri:
o KOK’lerin etkinliğini etkileyen ilaçlar:
• Antibiyotikler KOK’lerin etkinliğini azaltmazlar
KOK ĐLAÇ ETKĐLEŞĐMLERĐ
Karaciğer enzim aktivitesini artırarak KOK etkinliğini azaltan ilaçlar (Bu ilaçlar kullanıldığında alternatif bir
kontraseptife ihtiyaç olabilir):
• Rifampin
• Fenitoin
• Fenobarbital
• Pirimidone
• Karbamazepin
• Ketokonazol, itrakonazol
• Muhtemelen griseofulvin/etosuksimid/troglitazon
• C vitamini (kırılma kanaması insidansını artırabilir)
KOK’ler bazı ilaçların etkinliğini değiştirebilir:
• Benzodiazepinler (etkinik artar)
• Trisiklik antidepresanlar (etkinlik artar)
• Aminofilin, teofilin (etkinlik artar)
• Kortikosteroidler (artmış toksisite)
• Metil dopa (antihipertansif etki azalır)
• Oral antikoagulanlar (antikoagulan etki azalır)
• Oral antidiyabetikler (hipoglisemik etki azalır) • KOK kullanan kadınlar daha yüksek doz aspirine ihtiyaç duyarlar.

Diğer:
o Hipofizer prolaktin salgılayan adenomlarda düşük doz kontrasepsiyon güvenlidir.
o Nöbet bozuklukları olgularda, nöbet sıklığı ve paterni üzerine KOK’lerin etkisi yoktur.
Bununla birlikte epileptik olgularda enjekte edilen progestinler (depo MPA) nöbet eşiğini
yükselttikleri için ilk tercih olabilir. Antikonvülzanlar nedeni ile indüklenen hepatik enzim
aktivitesi nedeniyle oral kontraseptiflerin etkisi azalmıştır.
o KOK’ler SLE’yi alevlendirebilir. Vasküler hastalık ve lupus kontrendikasyondur, sadece
progestin uygulaması uygun bir seçimdir. Stabilveyainaktif hastalığı olan, renaltutulumu
olmayan ve yüksek antifosfolipid antikor düzeyi olmayan lupus hastaları KOK kullanabilir.
o Orak hücre hastalığı bulunan olgularda, KOK’ler oraklaşmayı indükleyebilir ancak; depo
MPA oraklaşmayı inhibe eder.

Kombine Oral Kontraseptif Kullanımı Esnasında Görülebilen Semptomlar ve Yaklaşım

Oral kontraseptiflerin hemen kesilmesi gereken durumlar:

218
 219

KADI N DOĞUM

Diplopi, görme kaybı Tek taraflı uyuşukluk, güçsüzlük Şiddetli göğüs,
boyun ağrısı Konuşma bozukluğu Bacak ağrısı ve hassasiyet
Hemoptizi, dispne
Oral kontraseptif kullanımına devam edilerek değerlendirilmesi gereken durumlar:
Amenore Memede kitle Sağ üst kadran ağrısı Şiddetli başağrısı
Galaktore
Muhtemel retinal arter trombozu Muhtemel
serebrovasküler olay Muhtemel myokard enfarktüsü
Muhtemel serebrovasküler olay Muhtemel tromboflebit
Muhtemel pulmoner tromboemboli
Muhtemel gebelik Muhtemel meme kanseri Muhtemel
kolesistit, kolelitiazis Muhtemel serebrovasküler olay
veya migren başağrısı Muhtemel hipofiz adenomu

Kombine Oral Kontraseptifler;

• Ektopik gebelik, PID, dismenore, endometriosis, premenstruel sendrom ve hirsutizm riskini
azaltırlar.
• Tromboembolizm, kandida ve klamidya infeksiyonlarını ve hepatik adenom riskini artırırlar.

MĐNĐ HAPLAR
Sadece progestin içerirler (noretindron, levonorgestrel, norgestrel, linestrenol, etinodial diasetat,
desogestrel).

Etki Mekanizmaları:
• %50-60 oranında ovulasyonu engeller (progesteron LH pikini inhibe eder).
• Servikal mukusu kalınlaştırır.
• Tubal motiliteyi etkiler.
• Endometriumda desidualizasyon meydana getirerek implantasyonu engeller.

Başarısızlık oranı kullanımın ilk yılında daha belirgindir ve genç kadınlarda bu oran daha
yüksektir. Motive kadınlarda başarısızlık oranları kombine KOK kullananlara eşittir.

Mini haplar östrojenin yan etkisi nedeniyle KOK kullanamayanlar, emzirenler ve ileri yaş (>35
yaş) kadınlarda güvenle kullanılabilir.

Kullanım Şekli
Adetin 1. günü başlanır, haplar hergün aynı saatte alınmalıdır (servikal mukus değişiklikleri 24
saatten uzun sürmez). Eğer hap 3 saatten geç alınmışsa 48 saat ek korunma yöntemi kullanılmalıdır.

Haplar atlanmış ise:

• En kısa sürede yeniden başlanır
• En az 2 gün ek metod kullanılır
Eğer 2 den fazla minihap atlanmışsa ve 4-6 haftada menstrüel kanama olmamışsa gebelik testi ile
kontrol edilir.

219
 220

KADIN DOĞUM

Avantajları
• Karbonhidrat metabolizması ve koagülasyon üzerine minimal etkilidir.
• Ciddi hipertansiyon oluşturmaz
• Kardiyovasküler komplikasyon riski olan hastalarda (trombozis öyküsü, hipertansiyon, migren
baş ağrıları, 35 yaş üzerinde sigara içinler) tercih edilebilir.
• Doğurganlığa çabuk dönüş saptanmıştır.
• Emzirenler için ideal tercihtir (postpartum 3. günde başlanabilir).
• Venöz tromboemboli riskini arttırmaz.

Yan etkiler ve komplikasyonlar:

• Đrregüler kanamalar sıktır ve yöntemin en önemli bırakılma nedenidir. %40 hastanın normal siklusu
olur, %40 hastanın kısa irregüler siklusu olur, %20 hastanın irregüler kanamadan amenoreye uzanan
problemleri olur.
• En önemli dezavantajlarından biri de gebelik oluşması halinde artmış ektopik gebelik riskidir.
• Fonksiyonel kistler daha sıktır, rekürren kist öyküsü olanlarda kombine KOK veya depo MPA
düşünülmeli.
• Mini hap kullananlarda SHBG azalır, akne oluşabilir.
• Karbonhidrat metabolizması üzerine etkileri minimal olmasına karşın, gestasyonel DM olup emziren
kadınlarda diyabet riski 3 kat artmıştır, bu progestinin insulin rezistansı üzerine etkisinden olabilir.

TRANSDERMAL/TRANSVAJĐNAL KOMBĐNE KONTRASEPTĐFLER

TRANSDERMAL YAMALAR
Düşük doz (20 µg) etinilöstradiol ve norelgestromin (150 µg)içeren yamalar şeklindedir. Kol, kalça
veya alt abdomene uygulanırken, memelere tatbik edilmemelidir.
Uygulama sonrası 3 hafta yerinde kalır ve daha sonra çekilme kanaması için 1 hafta beklenir.
Başarısızlık oranları, düşük doz KOK kullanan kadınlara göre biraz daha düşüktür ancak; dismenore,
meme hassasiyeti ve kırılma kanamaları KOK’e göre daha fazladır.
En önemlidezavantajları kısmen yada tamamen yapıştırıldığı yerden ayrılma ve obezitedir. Bu
kadınlarda kontraseptif etkinlik azalmaktadır. %3 oranında uygulama yerinde gözlenen allerjik
reaksiyonlar kullanımını sınırlar.
En önemli avantajı ise günlük ilaç kullanımının olmaması nedeniyle artmış hasta uyumu dur.
Bununla birlikte metabolik ve fizyolojik etkileri KOK ile aynıdır.

TRANSVAJĐNAL HALKALAR
Düşük doz (15 µg) etinil östradiol ve etonolgestrel (120 µg) içeren polimer halka şeklindedir.
Menstruel kanamayı takip eden 5 gün içinde vajene uygulanır ve 3 hafta süre ile yerinde kalır.
Ardından 1 hafta süre ile çekilme kanaması için beklenir.
En önemli dezavantajı cinsel ilişki esnasında halkanın hissedilmesidir. Bu durumda halka cinsel
ilişki sırasında geçici olarak çıkarılabilir ancak 3 saat içinde tekrar yerleştirilmelidir.

220
 221

KADI N DOĞUM

ENJEKTE EDĐLEN KONTRASEPTĐFLER

Progesteron içerirler. Etki mekanizmaları mini haplara benzer. Đlk enjeksiyon menstruel siklusun ilk 5
günü içinde yapılmalıdır. Sonraki injeksiyonlar depo medroksiprogesteron asetat (MPA; 150 mg, IM)
için 3 ay, norethindron enantat (NET-EN) için 2 ay sonra tekrarlanmalıdır.

Etkinlik
Sterilizasyona yakın kontraseptif etkinlik gösterir. Kontraseptif etkinlik uygulamayı takiben en az 14
hafta devam eder. Đlk uygulama sonrası 2 hafta ek bir korunma yöntemine ihtiyaç vardır.
Postpartum uygulanacaksa, doğumdan 2-3 hafta sonra ilk doz verilmelidir.

Endikasyonlar
• Etkili ve uzun süreli kontraseptif metod talebi
• Östrojen kullanımının kontrendike olduğu olgular
• Emzirme
• Orak hücre hastalığı
• Epilepsi

Kesin kontrendikasyonlar
• Gebelik
• Açıklanamayan genital kanama
• Ciddi koagulasyon bozukluğu
• Daha önce seks steroidlerine bağlı karaciğer adenomu

Göreceli kontrendikasyonlar
• Karaciğer hastalığı
• Ciddi kardiyovasküler hastalık
• Fertiliteye hızlı dönüş isteniyorsa
• Enjeksiyon zorluğu olanlar
• Ciddi depresyon

Avantajları
• Epilepsi hastaları için uygundur, çünkü yüksek progestin düzeyleri nöbet eşiğini yükseltir.
• PID oranını azaltır.
• Genel olarak, ektopik gebelik insidansını azaltır ancak kontraseptif başarısızlık halinde ektopik
gebelik riski artmıştır.
• Demir eksikliği ve orak hücreli anemide faydalı etkisi olabilir.
• Endometrium ve over kanseri riskini azaltır.
• Vücut ağırlığından veya hepatik enzimleri indükleyen ilaçlardan etkilenmez.

Dezavantajları
• Đrregüler kanama (ilk yıl %70, uzun dönem kullananlarda olguların 2/3’de mensturasyon
regülerdir).
• Yüksek metod terk oranları (birinci yılda %33, 2 yılda %50, 3 yılda %80)
• Metodun terkedilmesini takiben uzamış anovulatuar period (fertiliteye geç dönüş)
• Memede hassasiyet, kilo alma, depresyon

221
 222

KADI N DOĞUM

• CIN riskini artırır. Bununla birlikte invazif serviks ve karaciğer kanserini artırmaz.
• Meme kanseri (ilk 4 yılda çok hafif artış olur, muhtemelen var olan tümörün büyümesindeki
artışa neden olur). Kullanım süresinin uzamasıyla risk artmaz.
• Metabolik etkiler:

o Faktör VII ve X hafif düzeyde artar. Plazminojen artarken, antitrombin III aktivitesi ve protein C
düzeyi azalır.
o Trigliserit ve HDL azalır (uzun dönemde), LDL değişmez
o Karaciğer transaminazları minimal artarken ALP azalır.
o Kemik kaybına neden olabilir (adolesanlarda) ancak osteoporoz riskini artırmaz.

• Gelecekteki fertiliteye etkisi:

o Son dozdan 18 ay sonra %80 gebelik oluşur.

• Enjekte edilen kombine kontraseptifler:

o Lunelle: 25 mg MPA + 5 mg östradiol sipionat
o Mesigyna: 50 mg norethindrone enantat + 5 mg östradiol valerat
• En önemli avantajları daha az kırılma kanaması ve fertiliteye hızlı dönüş
• En önemli dezavantajları daha sık uygulama ve östrojene bağlı klinik problemler

DERĐ ALTI ĐMPLANTLAR

6 (Norplant) veya 2 (Jadelle) silastik kapsül içinde levonorgestrel yada tek bir kapsül içinde
etonorgestrel (Đmplanon) bulunur. Uygulamayı takiben ilk 3 gün ek bir kontraseptif metod kullanılmalıdır.
SHBG düzeyleri de progestin düzeyini etkiler; SHBG düzeyleri 1. haftada düşer ve 1 yıllık kullanımda
takılmadan önceki düzeyin yarısına ulaşır.
Norplantta hormon 9 yıl süresince stabildir. Đmplanonda ise 2 yıldan sonra yaklaşık %50 azalır (3 yılda bir
değiştirilir).
Uygulama Şekli
• Menstrüel siklusun herhangi bir zamanında takılabilir (gebelik yok ise)
• Emziren kadınlarda hemen postpartum takılabilir.
• Kolun üst iç kısmına takılması tercih edilir

Etki mekanizması
Sadece progestin içeren kontraseptifler ile aynıdır.

Etkinlik
Đmplantlarda birinciyılda (%)gebelik riski0.05’tir. Gebeliklerin çoğuilk takıldığında olur.
Başarısızlıkların %30’u ektopik gebeliktir.

Avantajları
• Güvenli ve oldukça etkin (teorik etkinliğe yakın)
• Sadece progestin içerirler, östrojenin kontrendike olduğu olgularda kullanımı uygun

222
 223

KADI N DOĞUM

• Post-partum iyi bir seçenek, emzirenlerde uygun

• Metabolizma üzerine belirgin etkisi yoktur, lipid profilini değiştirmez
• Fertiliteye çabuk dönüş (depo-MPA aksine), çıkarıldıktan 48 saat sonra dolaşımdaki hormon
düzeyleri ölçülemez hale gelir.
• Adölesan kemik dansitesinde azalma olmaz.
• Endometrium ve over kanser riskini azaltır.

Dezavantajları
• %80 hastada anormal kanama paterni görülür. Metodun terkedilmesinin en sık nedenidir,
bunu baş ağrısı izler.
• 6 aylık kullanım sonrası glukoz ve insülin düzeylerinde değişimler ortaya çıkar.
• FSH süprese olmadığı için over kistleri oluşabilir, normal sikluslu kadınlara göre adrenal kitle
sıklığı 8 kat artmıştır.
• Takılması ve çıkarılması cerrahi prosedür gerektirir, çıkarılırken % 5 komplikasyon olur.
Đmplantlar cilt altında görülebilir.
• STD’ye karşı koruma sağlamaz. Herpes infeksiyonlarında artış olabilir.
• Mastalji, akne artışına neden olabilir. Akne SHBG düzeylerindeki azalmaya bağlı olarak
gelişir.

Endikasyonları
• Etkili ve uzun süreli metod isteyen kadınlar
• KOK kullanıp östrojene bağlı yan etkileri görülenler
• Günlük hap almakta zorluk çekenler
• Doğurganlık çağını tamamlamış ancak sterilizasyon istemeyen
• Anemi ve ağır kanama öyküsü olan (menstrüel kan kaybını azaltır)
• Kronik hastalığı olan ve gebelik istemeyen kadınlar

Kesin Kontrendikasyonlar
• Aktif tromboflebit veya tromboembolik hastalık
• Tanı almamış genital kanama
• Akut karaciğer hastalığı
• Benign veya malign karaciğer tümörü

• Bilinen veya şüphelenilen meme kanseri

Göreceli kontrendikasyonlar
• 35 yaş üstü, sigara kullanımı (>15 adet/gün)
• Ektopik gebelik öyküsü
• Diyabet
• Hiperkolesterolemi
• Hipertansiyon
• Kardiyovasküler hastalık öyküsü

o MI, SVO, angina veya eski tromboembolik olay öyküsü

o Yapay kalp kapağı
• Safra kesesi hastalığı
• Kronik hastalık

223
 224

KADI N DOĞUM

POSTKOĐTAL KONTRASEPSĐYON

Fertilize olmuş ovumun fertilizasyondan 6 gün sonra implante olduğuna inanılmaktadır. Bu 6 günlük
interval fertilizasyon gelişse bile gebeliğiönlemekiçin bir seçenektir. Gebeliğin önlemitek başına östrojen
veya kombine hormonal metotlarla, RIA’lar ile gerçekleşebilmektedir.

Endikasyonları:
1. Cinsel tecavüz
2. Kondom yırtılması, diyafram kayması
3. Kontraseptif kullanılmaması

Metodlar:
A. Hormonal: (ertesi gün hapı) Korunmasız koitusu takiben ilk 72 saat içinde (12-24 saat içinde
daha etkili) yüksek doz östrojen veya östrojen + progesteron kombinasyonu içeren preparatlar
verilir.

B. Gebeliği önleyici etki mekanizması:

• Ovulasyonun engellenmesi veya geciktirilmesi (en önemli)
• Endometriumda asenkron gelişme
• Sperm penetrasyonunun ve tubal motilitenin değişmesi

• Hormonal postkoital kontrasepsiyon yöntemleri ile istenmeyen gebelik oranları %75 oranında
azalmıştır.
5 rejim vardır:
1. Yuzpe metodu: Levonorgestrel 0.25 mg + etinil östradiol 50 µg; 2x2.
2. Levonorgestrel 0.75mg; 1x1. Kombine formlara oranla daha iyi tolere edilir ve postovulatuar
fertilite regülasyonuiçin Yuzpe metodundan daha etkilidir. Hormonal acilkontrasepsiyon
metotlarıiçinde en etkin olandır. 5 güne kadar geçerliliğini korur.
3. Norgestrel (mini hap) 0.0375 mg; 20x2 (daha az bulantı ve kusma).
4. Mifepriston (RU 486; progesteron etkisini bloke eder) 600mg 1x1, epostan (progesteron yapımını
bloke eder). Östrojen-progesteron kombine uygulamalarda ilk dozun ilk 72 saat içinde uygulanması
gerekirken, mifepriston ilişki sonrası 17. güne kadar etkilidir. Temel etki mekanizması
implantasyonun engellenmesidir (menstruel indüksiyon). Yuzpe rejimine oranla daha etkindir.
5. Metotreksat 50 mg/m + misoprostol 800 µg; ilk 5-7 gün içinde uygulanırsa, takip eden 63 gün
2

içinde oldukça etkilidir.

B. Mekanik: Korunmasız ilişkiyi takip eden 7 gün içinde uterin kaviteye bakırlı RIA yerleştirilir.
Tecavüz olgularında veya çok seksüel partneri olan kadınlarda tercih edilmez.

Hormonal postkoital kontrasepsiyonun en önemli yan etkisi bulantı ve kusmadır. Kusma halinde
yeterli doz alınamadığından gebelik riski artar. Bu nedenle sıklıkla antiemetikler ile birlikte verilir. Eğer
gebelik oluşursa fetus için artmış herhangi bir risk yoktur.
Hormonalpostkoitalkontrasepsiyonda teorik olarak pıhtılaşma faktörleriartar bu nedenle risk
grubunda olanlara uygulanmamalıdır yadalevonorgestrelmetodu tercih edilmelidir. Tüm postkoital

224
 225

KADI N DOĞUM

kontrasepsiyon yöntemlerinde başarısızlık halinde ektopik gebelik riski artar.

CERRAHĐ STERĐLĐZASYON
TÜP LĐGASYONU
Başarısızlık oranı 1/300’dür. Bu işlem için sürekli ve kesin medikal kontrendikasyon yoktur. Tekrar tüp
devamlılığının sağlanması işleminde başarı şansı %70’lere ulaşmaktadır. Tubal devamlılığın cerrahi
olarak tekrar sağlanmasını takiben dahi; ektopik gebelik oluşma riski %10’dur.

Girişimin zamanlaması
Đnterval(non-puerperal), postpartum veya postabortalyapılabilir. Đntervaluygulamada siklusun
proliferatif fazında yapılır. En sık sezaryan sırasında uygulanır. Vajinal doğumu takiben erken
puerperal (doğumu takiben 12-24 saatte) dönemde yapılması uygundur.

Avantajları
Tubal sterilizasyon sonrası over kanseri ve salpenjit riskinde azalma gelişirken, cinsel tatmin
artmaktadır.
VAZEKTOMĐ (ERKEK STERĐLĐZASYONU)
Vas deferensin bilateral olarak bağlanmasıdır. Tüp ligasyonuna oranla daha kolay ve başarılı iken,
komplikasyon oranı daha düşüktür. Lokal anestezi altında, yaklaşık olarak 20 dakikada işlem
tamamlanır.
Başarısızlık oranı tüp ligasyonuna oranla 10-37 kat azdır. En sık rastlanan başarısızlık nedenleri
cerrahi teknik hata, ligasyon sonrası çok erken dönemde korunmasız ilişki ve rekanalizasyondur.
En belirgin dezavantajı işlem sonrası fertilite kaybının uzun sürmesidir. Vazektomisonrası sterilite
gelişmesi ortalama 3 ay (20 ejekülasyon) sonra ortaya çıkar. Ard arda 2 kez negatif sonuç elde
edinceye kadar ek kontraseptif yöntem uygulanmalıdır.

• Emziren kadınlarda sadece progestin içeren haplar en iyi tercihtir.

• Elektif kürtaj bir kontraseptif yöntem değildir.

Medikal abortus için kullanılan ilaç kombinasyonu:

Mifepriston (RU 486)+misoprostol

225
 226

KADI N DOĞUM

Đnfertilite 1 yıl korunmasız ilişkiye rağmen gebelik oluşmamasıdır. Çiftlerin %10-15’de infertilite problemi
bulunmaktadır. Primer infertilitede daha önce hiç gebelik oluşmamışken, sekonder infertilitede geçmişte
gebelik öyküsü bulunmaktadır.

• Fekundabilite: Bir menstrual siklusta gebelik oluşma ihtimalidir (%25).

• Fekundite : Bir menstrual siklusta canlı doğum oranıdır.

Kadının yaşı arttıkça fekundite azalır.

Baba yaşının artışı otozomal dominant doğum defektleri artışına neden olur.

ĐNFERTĐLĐTE ETĐYOLOJĐSĐ
Đnfertilite Nedenleri Prevalans
Erkek faktörü %25-40
Kadın faktörü %40-55
• Ovulatuar disfonksiyon %30-40
• Tubal-peritoneal faktör %30-40
• Bilinmeyen %10-15
• Diğer sebepler %10-15
Kadın + Erkek %10
Bilinmeyen %10

TANI
A. Erkek FaktörüSemen analizi
• Đnfertil çiftlerin değerlendirilmesi semen analizi ile başlamalıdır.

SEMEN ANALĐZĐ: NORMAL REFERANS DEĞERLERĐ

Parametre Normal değerler
pH >7,2
Đleri hareketli hızlı+yavaş sperm sayısı >50 ve üzeri
Morfoloji >%30 normal morfoloji
Lökosit < 1 milyon/ml
Volüm 1,5-5 ml
Sperm konsantrasyonu >20 milyon/ml
Total sperm sayısı >40 milyon/ml
Hareketli sperm sayısı >%50 ve üzeri
Kruger’e göre morfoloji >%14

226
 227

KADI N DOĞUM

Tanımlar
• Astenozoospermi
Đleriye dönük hareketli sperm oranının %50’den az olması ( sperm
fonksiyonunu, matür oositi fertilize etme kapasitesini gösteren en iyi kriterdir )
• Oligozoospermi
Sperm konsantrasyonunun 20 milyon/mL’den az olması
• Azoospermi
Ejekülatta sperm olmaması (tipik olarak gonadal yetmezliğe bağlıdır)
• Teratozoospermi
Normal morfolojideki spermlerin oranının %30’dan (Kruger kriterlerine
göre <%4) az olması (önemli prognostik faktördür)
• Astenooligozoospermi
Astenozoospermi + Oligozoospermi
• Aspermi
Ejekülat olmaması
• Hipospermi
Ejekülat hacminin 2mL’den az olması

Erkek faktörü en sık idiopatik, bununla birlikte bilinen en sık erkek infertilitesi nedeni
varikoseldir.
Varikosel sıklıkla sol tarafta gözlenir. Bunun dışında sperm sayısını ve kalitesini etkileyen ilaçlar
(simetidin, spironolakton, tetrasiklin, eritromisin, nitrofuranlar vb.), çok sık veya nadir koitus, anatomik ve
konjenital anomaliler (hipospadias, retrograd ejekülasyon, vas deferens obstrüksiyonu, kriptorşizm),
infeksiyonlar (orşit) ve genetik nedenler (Y kromozomunda azospermik faktörler olarak bilinen AZFa,
AZFb ve AZFc (DAZ) delesyonları, Klinefelter sendromu, kistik fibrozis) sayılabilir.

B. Kadın Faktörü
a. Ovulatuar disfonksiyon
En kolay tanınabilen ve en sık tedavi edilen kadın infertilitesi nedenidir. Tedavi sonrası
siklus başına gebelik oranları %15-25’dir.

Hormonal testler:
. 1. Adetin 3. günü FSH düzeyine bakılır:
. 2. Adetin 3. günü bazal E2 ölçümü: E >80 pg/mL= düşük gebelik şansı
2

. 3. Bazal inhibin-B değeri:

• 3. gün inhibin-B düzeyi <45 pg/mL = düşük over rezervi ve klinik gebelik oranları

4. Over hacmi ve antral follikül sayısı:

• Over hacminin <3 cmolması halinde düşük over rezervinden bahsedilir.

• Transvajinal ultrason ile çapları 2-12 mm arasında değişen antral follikül sayısı en az 3 ise
over rezervi yeterlidir.
• Doppler ultrason ile over kan akımının ortalamanın üzerinde olduğu olgularda ovulasyon
indüksiyonuna yeterli cevap alındığı gözlenmiştir.

227
 228

KADI N DOĞUM

Düşük over rezervi için risk faktörleri

. • Tek over
. • Endometriozis
. • Geçirilmiş over cerrahisi
. • 35 yaş üzeri olmak
. • Açıklanamayan infertilite

Dinamik testler:
1. Klomifen sitrat testi (CCCT):
• Adetin 5-9. günleri 100 mg/gün klomifen sitrat (CC)
. o FSH düzeyleri adetin 3. (bazal) ve 10. günleri (CCCT sonrası) kontrol edilir
. o FSH değerlerinin toplamı >26 IU/L veya 10. gün FSH >12 IU/L = düşük over
rezervi

• Lutealfaz defekti: Korpusluteumun yetersiz progesteron üretmesiveya

yeterliprogesterona rağmen luteal fazın kısa sürmesi ile karakterizedir. Tanısında
endometrial biopside histolojik yaşın gerçek menstrual siklus gününden 2 veya daha
fazla gün geride olması şartı vardır.

b. Tubo–peritoneal faktör
Tubaların hasarlanması, obstrüksiyonu, peritubal–periovaryan yapışıklıklar (PID, cerrahi,
endometriozis) ile ortaya çıkmaktadır. PID’de infertilite açısından en sık görülen
patojen mikroorganizmalar klamidyalardır (C.trachomatis).
Tubaların açık olup olmadığını değerlendirmek için HSG yapılır

c. Servikal faktör (%5)

Klasik olarak post-koital test kullanılır (Sims Hühner testi). Günümüzde temel infertilite
tetkiklerinden biri olarak kabul edilmemektedir. Amaç servikal mukus içindeki aktif
spermatozoa sayısını ve sperm yaşam süresini değerlendirmektir.
Ovulasyondan 1-2 gün önce (geç folliküler faz) yapılır. Koitustan 9-24 saat sonra
değerlendirme yapılır. Motil sperm sayısı büyük büyütmeli alanda >10 ise normal olarak
kabul edilir. Anormal bulgu varlığında erkeğin semeniile kadının servikalmukusuin vitro
karşılaştırılır (Kremer testi). Antisperm antikor (ASA) pozitif, hormonal (östrojen eksik),
anatomik veya infeksiyöz faktörlere bağlı olarak bozuk sonuçlar alınabilir.

Servikal faktör:

. • Postkoital test (PCT=Sims-Hühner testi): Ovulasyondan 1-2 gün önce yapılır LH

seviyeleri ile günleme yapılmalıdır). Koitus’tan 2 saat en geç 24 saat sonra değerlendirme
yapılır. Motil sperm sayısı büyük büyütmeli alanda (x100) > 10 ise normal olarak kabul edilir.
. • PCT (+) ise kadından ASA istenir ve IUI yapılır
. • ASA (+) ise 6 ay kondom önerilir
. • Kremer testi: Erkeğin semeni ile kadının servikal mukusu in vitro karşılaştırılır

228
 229

KADI N DOĞUM

d. Uterin faktör
Sonohisterografi, endometrial polip yada myomların tanısında HSG’ye üstündür. Ancak uterin
kavitenin değerlendirilmesinde altın standart histeroskopidir.
Asherman sendromu, endometrial polipler de suçlanmaktadır.

e. Đmmünolojik faktörler
• ASA
f. Đnfeksiyonlar
• C.trahomatis, M.hominis, U.urealyticum suçlanmaktadır.
Tanısal Yaklaşım
1. • Temel testler: Semen analizi, HSG, midluteal progesteron
2. • Yukarıdaki testler normal ise FSH, LH, E 2, PRL, TSH ölçülür, post-koital test
uygulanır.
3. • Yukarıdaki testler normal ise, servikal klamidyal kültür ve sperm penetrasyon
testleri, endometrial biopsi ve diagnostik laparoskopi yapılır.

Tedavi
A. Erkek faktörü tedavisi
1. • Hipogonadotropik hipogonadizmli erkek (örn. Kallman sendromu →) pulsatil
GnRH
2. • Retrograd ejakülatör disfonksiyon → internal üretral sfinkter basıncını arttırıcı
ilaçlar (�-adrenerjik ilaçlar: örn. fenilefrin)
3. • Đdiopatik → Klomifen (östrojen agonist ve parsiyel antagonisti), saf FSH
4. • ASA (+) → prezervatif, glukokortikoidler
5. • Varikosel, vazektomi dönüşümü → cerrahi
6. • Koital fonksiyon bozukluğu, anatomik bozukluk, anormal semen analizi, kötü PCT ve
açıklanamayan infertilite varlığında intrauterin inseminasyon (IUI) yapılabilir (servikal, fallopian,
intraperitoneal ve intrafolliküler tipleri de vardır).

B. Kadın faktörü tedavisi

a. Ovulatuar disfonksiyon tedavisi
Đnfertilite tedavisi sonucu en fazla yarar gören gruptur.
. 1. Klomifen Sitrat (CC): Fonksiyonel hipotalamus-hipofiz-over aksı olmalıdır. Klinik
etkisi antagonistiktir. Hipotalamustaki östrojen reseptörlerini bloke ederek östrojenin (-) feed
back etkisini önleyerek GnRH düzeyinin artmasına neden olmaktadır. Çoğul gebelik oranı %5-
8’dir. Klasik olarak ovulasyon indüksiyonunda ilk basamak tedavidir. Oligo-amenoresi
olan, ancak yeterli ovaryan E2’sibulunan olgularda tercih edilir. Genellikle adetin 5. günü
başlanır ve toplam 5 gün süreile verilir. Ektopik gebelik riskini artırmaz. Ovulatuar cevap
alınmış ise 3-6 siklus uygulanabilir.
. 2. Gonadotropinler: CC tedavisinin başarısız kaldığı durumlarda ve hipogonadotropik
hipogonadizme bağlı ovulatuar disfonksiyonda kullanılır. hMG (FSH+LH) fonksiyone overi
olan hastalarda kullanılır. Ovulasyon oranı %85-90’dır. Yan etkileri ovaryan hiperstimülasyon
(%1-3) ve çoğul gebeliktir (%1144). PCOS’da pür FSH tercih edilir. Hipogondotropik
hipogonadizmde pür FSH uygun değildir.
. 3. Đnsülin duyarlandırıcılar: PCOS bağlı anovulasyonda tek başına veya CC yada

229
 230

KADI N DOĞUM

gonadotropinler ile kombine edilerek kullanılır. (Metformin, tiazolidinedionlar)

. 4. Pulsatil GnRH: Hipotalamik disfonksiyon varlığında endikedir. 60-90 dakika intervallerle
pompa ile kullanılır. Ovaryan hiperstimülasyon nadiren gelişir. Çoğul gebelik oranı %8’dir.
. 5. hCG: LH benzeri etkisinden yararlanmak amacıyla follikül boyutunun >18mm olduğu ve
E2 düzeyinin >600 pg/ml olduğu zaman ovulasyonu sağlamak amacıyla kullanılır.
. 6. Cerrahi: Overin wedge rezeksiyonu, L/S (koterizasyon, diatermi, laser vaporizasyonu) ile
ovulasyon sıklığının arttığı saptanmıştır.
. 7. Luteal faz defekti: CC (folliküler fazda), progesteron veya hCG (luteal fazda) verilerek
tedavi edilir.

b. Tubal-peritoneal faktör tedavisi

Ana tedavi cerrahidir. Cerrahiden fayda görülmediyse ART (yardımcı üreme teknikleri). Tubal
cerrahi sonrası fekundabilite oranları %3-5 iken, ART sonrası, fertil grup ile karşılaştırıldığında,
yaklaşık olarak aynıdır (%15-20). Ayrıca tubal cerrahi sonrası ektopik gebelik riski ART’ye oranla
daha fazladır.

Orta ve ciddiendometriozis olgularında cerrahitedavi(laparoskopi)gebelik oranlarını artırırken,

hafif endometriozis olgularında cerrahinin gebelik oranlarını artırdığına dair bulgular olumsuzdur.
BTL sonrası infertilite: En zor geri dönüştürülen tip elektrokoter ile yapılan BTL (gebelik oranı
%49), en kolay geri dönüştürülen ise halka ve klips yöntemleridir (gebelik oranı %75).
c. Servikal faktör tedavisi:
Anatomik bütünlük ve yeterlimiktar ve kalitede mukus üretimişarttır.
IUI(Đntrauterininseminasyon), infeksiyonların tedavisi, östrojen eksikliğinde yerine koyma
tedavisi ve ART kullanılmaktadır.
d. Uterin faktör tedavisi
Ana tedavi cerrahidir. Endometritlerde infeksiyon tedavisi yapılır.
e. Açıklanamayan infertilite tedavisi
Eşlere yapılan infertilite çalışmasının sonuçları normal ise, açıklanamayan infertilite söz
konusudur (%15). Bu durumda uygulanan ana tedavi seçenekleri:
. • Takip
. • Zamanlanmış koitus
. • IUI
. • ART’dir.

Bu olgularda ideal tedavi 4 siklus CC+IUI’dır. Eğer sonuç alınamazsa bir sonraki basamak 3
siklus hMG/FSH+IUI olmalıdır. Yanıt yoksa ART (yardımla üreme teknikleri) düşünülmelidir.

ART (tüp bebek) yöntemleri

. • GIFT (Gamet ĐntraFallopian Transfer)
. • ZIFT (Zigot ĐntraFallopian Transfer)
. • IVF/ET (Đn-vitro Fertilizasyon/Embriyo Transferi)
. • TET (Tubal Embriyo Transfer)
. • ICSI (Intrasitoplazmik sperm Enjeksiyonu)

Pelvik adezyonların yaygınlığı ve durumu, hidrosalpenks varlığı, hasta yaşı ve ekinfertilite

230
 231

KADI N DOĞUM

problemlerinin varlığı göz önüne alınarak ART cerrahi tedavilere tercih edilebilir.

Ovulasyon Đndüksiyonunun komplikasyonları:

1- Ovaryen Hiperstimülasyon Sendromu (OHSS)
. • Hospitalize et
. • Dengeli mayi gerekirse dijitalizasyon
. • Albumin ve steroid tedavi
2- Çoğul gebelik
3- Over kanseri riski

OVARYAN HĐPERSTĐMÜLASYON SENDROMU (OHSS)

Đatrojenik bir hastalıkdır. Eksojen gonadotropin tedavisinin ciddi bir komplikasyonudur. Nadiren
PCOS’lu hastaların spontan sikluslarında yada CC tedavisini takiben de ortaya çıkabilir. Tipik olarak
ovülasyon indüksiyonu sırasında hCG uygulanımından 7-12 gün sonra ortaya çıkar. Ovulatuar hCG
dozunun verilmediği olgularda pratik olarak gelişmez.
OHSS’da iki önemli komponent vardır: ani ve bilateral over büyümesi ve intravasküler sıvının akut
olarak üçüncü alana sızmasıdır. Overler 5-12 cm çapa ulaşabilirler, makroskopik olarak multiple teka-
lutein kistleri içerirler.

OHSS gelişimi için risk faktörleri:

.• hCG uygulaması öncesinde E düzeyinin 2000pg/mL’nin üzerinde olması
2

.• PCOS
.• Genç yaş
.• Zayıflık Siklus esnasında hastanın hiperstimüle olacağından endişe duyuluyorsa hCG verilmez ve
siklus iptal edilir. ART sırasında kontrollü OHS yaratılır ki daha fazla fazla matür oosit elde edilebilsin.
Ayrıca

ovulasyon indüksiyonu yapılan bir siklusta OHSS riski taşıyan olgularda siklus IVF-ET siklusuna
dönüştürülmelidir.

Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromu Đçin Risk Faktörleri

. 1. Genç yaş
. 2. Düşük vücut ağırlığı
. 3. Polikistik over sendromu
. 4. Yüksek doz gonadotropinler
. 5. Daha önce hiperstimülasyon geçirmiş olmak
. 6. Yüksek serum östrodiol seviyeleri ve artmış sayıdaki gelişmekte olan ovaryan foliküller
. 7. Ovulasyon sonrası luteal faz desteği için yapılmış hCG dozları

Klinik
. • Hafif: Abdominal distansiyon, over boyutları artar, minimal belirrtiler (bulantı-kusma yada

231
 232

KADI N DOĞUM

diyare) vardır. En sık hafif form izlenir.

. • Orta: Hafif bulgulara ek olarak, USG’de asit vardır.
. • Ağır: Over boyutları aşırı artar (>8cm), asit, plevraleffüzyon, hemokonsantrasyon,
hiperkoagülabilite, ovaryan torsiyon ve rüptür, ciddi elektrolit bozukluğu, konvülziyonlar,
solunum zorluğu, renal yetmezlik ve bazen ölüm ile seyreder. OHSS’de hastalar genellikle
hipovolemik, hiperkalemik ve azotemiktir.

Tedavi
OHSS geliştikten sonra tedavi genellikle destekleyicidir. Günlük olarak ağırlık, hematokrit, BUN ve
elektrolitler izlenmeli, sıvı elektrolit dengesi sağlanmalıdır. Ağır olgularda asitin boşaltılması respiratuar
rahatlama sağlarken, ayrıca tabloyu da hafifletir. Over boyutları ne olursa olsun rüptür, torsiyon gibi bir
komplikasyon olmadığı sürece cerrahi tedavi uygulanmaz. Hastanın bulgularına göre medikal destek
sağlanır.

232
 233

KADI N DOĞUM

Ovaryan aktivitenin yitirilmesisonucunda menstruasyonun kalıcı olarak sonlanması menopoz olarak

adlandırılır. Klimakterium ise, ovaryan yetmezlikle birlikte ovulasyon frekansının azalmasıile başlayıp
menopozdan sonraki belli bir dönemi içine alarak, yaşlılık (senilium) dönemine (65 yaş) kadar devam eden
bir süreçtir. Klimakterium 3 bölümde incelenir:
• Perimenopoz: Amenore epizodları ve menopoz semptomları ile giden yaklaşık 2-8 yıllık bir dönemi
kapsar. 40’lı yaşlarda, bütün kadınlarda anovulasyon belirginleşmeye başlar ve menstrual siklus süresi
değişkenlik gösterir.
Đlk başlarda folliküler fazın kısalmasına (polimenore) bağlı olarak siklus sürelerinde belli belirsiz bir
kısalma olurken (bu durum daha çok erken yaşlarda menopoza giren olgular için belirgindir), daha
sonraları siklus süresiuzar ve oligo-amenore tablosu belirginleşir (bu evredelutealfaz
süresihemen hemen değişmemiştir). Bu durum 2-8 yıl içinde menopozun gerçekleşeceğini gösterir.
Menopoz erken ortaya çıkmış ise kısa, geç ortaya çıkmış ise uzun sürer.
• Menopoz: Menstrualsiklusların tamamen kesildiğinoktadır. Folliküler fonksiyon kaybına bağlı olarak
östrojen sekresyonu azalmıştır. Ortalama menopoz yaşı 51’dir. Menarş yaşı, evlenme, boy ve ağırlık
ve uzun süreli KOK kullanımı ile menopoz yaşı arasında ilişki bulunmamıştır ancak sigara ve yüksek
rakımlı yerlerde yaşama risk faktörleriarasındadır. Yetersiz beslenenlerde ve vejeteryanlarda menopoz
daha erken gelişirken, alkol kullananlarda daha geç ortaya çıkar. Tanı retrospektiftir ve 12 aylık
amenore sonrası menopoz olarak adlandırılır.
• Postmenopoz: Menopoz ile senilium arası dönemi kapsar.

Menopoz oluş şekline göre iki grupta incelenir:

1. Fizyolojik Menopoz: Mevcut oositlerin büyük bir kısmının atrezisi sonucu gelişen tablodur. FSH
ve östrojenler oositleri atreziye karşı korurken, androjenler atrezi gelişimini artırır. Menopoz
döneminde overde kalan az sayıdakioositler gonadotropin uyarılarına yanıt vermez.
Menstruasyonun 40 yaşından önce spontan olarak kesilmesi prematür menopoz veya prematür
over yetmezliği (POF) olarak adlandırılır (%1). POF nedenleri tam olarak bilinmese de over
yapısını hasara uğratan tümörler ve infeksiyonlar POF ve menopoz nedeni olabilirler.
2. ArtifisyelMenopoz: Cerrahiolarak overlerin çıkarılması veya radyoterapive kemoterapisonrası
over fonksiyonlarının kaybolmasıdır. Radyoterapi sonrası genellikle mutlak (geri dönüşümsüz)
ovaryan yetmezlik gelişirken, kemoterapi sonrası kullanılan ilaç, doz ve süre bağımlı olarak over
fonksiyonları genellikle birkaç yıliçinde gerigelmektedir. Cerrahimenopoz sonrası vazomotor
semptomlar çok hızlı bir şekilde gelişmektedir. Ayrıca osteoporoz ve kardiyovasküler hastalık riski
overleri cerrahi olarak çıkarılmış olan hastalarda daha yüksektir. Bu nedenle histerektomi
sırasında overlerin çıkarılması veya bırakılması ile ilgili fayda/zarar ilişkisi hasta ile tartışılmalıdır.

Semptomlar ve Bulgular
A. Üreme sistemi
• Menstrasyonun kesilmesi: En sık semptomdur. Normal bir kadında yıllar içinde siklus süresi
değişmektedir ve bu durum folliküler fazda ortaya çıkan değişimlere bağlıdır.
Menstrualkanamalar genellikle azalarak kesilir. Ani kesilme nadirdir. Hipergonadotropik
amenorenin en sık nedeni menopozdur.
• Vazomotor instabilite (sıcaklık basması): Östrojen azalmasına bağlı olarak gelişir.
Olguların %75’inde ortaya çıkar. Genellikle vücudun üst kısımlarında, başta, boyunda ve
göğüste yaklaşık 1-4 dakika süren ve gün içinde 5-10 kez tekrarlayan kutanöz
vazodilatasyona bağlı hiperemi ve ter boşalması şeklinde seyreder.

233
 234

KADI N DOĞUM

Olguların %65’de 1-5 yıl, %10 kadarında 10 yıldan uzun süre ile devam eder. Geceleri daha
şiddetli ve daha sık gelişir. Artmış santral vücut ısısı ve taşikardi vardır. Sıcak basması
cerrahi menopoz sonrası daha erken gelişir ve daha şiddetlidir.
• Premestruel semptomlar azalır (meme hassasiyeti, ödem, baş ağrısı).
• Vajina: Vajen rugaları düzleşir, epitel incelir, kayganlık azalır. Maturasyon indeksi bazal ve
parabazalhücrelerlehine bozulur. Đntroidalve vajinalatrofiye bağlı disparoni, pruritus ve atrofik
vajinit gelişebilir. Laktobasillerin sayıca azalmasına bağlı olarak pH yükselir. Kornifikasyon
sayımı prekornifiye ve kornifiye hücrelerin total skuamöz hücrelere oranıdır ve menopozda
azalır.
• Vulva: Vulvada atrofi ortaya çıkar. Distrofik lezyonlar ve vulvar intraepitelyal lezyonlar daha sık
gelişir.
• Serviks: Boyutları küçülür, erişkinlerde 2/1 olan korpus/serviks oranı, postmenopozal
dönemde 1/1’e iner. Skuamokolumnar bileşke endoservikal kanala doğru çekilir, mukus
azalır.
• Uterus: Boyutları küçülür. Myomlar küçülür, adenomyozis ve endometriozis odakları atrofiye
uğrar. Endometrium atrofiye uğrar, incelir.
• Overler: Boyutları küçülür, palpe edilemezler. 40’lı yaşlardan itibaren anovulasyon
belirginleşir.

B. Üriner sistem
• Üretra tonusu azalır, üretral karinkül gelişebilir.
• Mesane tonusu artabilir, detrusor instabilitesi (aşırı aktif mesane) ortaya çıkabilir.
• Üriner sistem atrofisi sonucu atrofik sistit (disüri ve piyüri olmaksızın urgency, idrar sıklığı ve
inkontinans ile karakterizedir) gelişir.

C. Pelvik dokular
• Pelvis tabanında tonus azalmasına bağlı olarak pelvik relaksasyon, uterus ve vajinal prolapsus
gelişebilir.
• Stres inkontinans ortaya çıkar (menopozda üretral kapanma basıncı %30 azalır)

D. Meme
• Boyutlarında küçülme olur, benign kistler ortaya çıkabilir.
E. Deri
• Kollajen içeriği ve kalınlığı her yıl %2 azalır.
F. Kemik
• Postmenopozal osteoporoz: Kemik dokusunun mikroyapısında bozulma ortaya çıkar ve
buna bağlı olarak kemik frajil hale gelir ve kırık riski yükselir.
Yaş, kemik kaybı üzerine en etkili faktördür. 35-40 yaşından sonra kemik yıkımı yapımından
daha fazla olmaya başlar ve sonuçta son menstruasyondan 20 yıl sonra trabeküler kemikte %50,
kortikal kemikte ise %30 azalma meydana gelir.
Kadının yaşamı boyunca görülen toplam kemik kaybının %75’imenopoz sonrası dönemde meydana
gelir.
Postmenopozal dönemde trabeküler kemikteki azalma östrojen yetmezliğine bağlıdır (tip I
osteoporoz). Senil osteoporozda(tipIIosteoporoz)ise kortikalkemik etkilenir. Postmenopozal
dönemde ilk kayıp ve spontan kırıklar trabeküler yapı içeren vertebralarda [torako-lomber (T12-
L3 arası) çökme kırığı] oluşur. Diğer sık etkilenen kemikler distal radius, kalça ve humerustur.
Kemik dokusunu yeterince sağlam tutabilmek için gerekli östradiol kan kritik değeri 40-50

234
 235

KADI N DOĞUM

pg/mL’dir.
• Osteoporoz POF, erken ooforektomi veya gonadal disgenezi olgularında çok daha ciddi
seyreder. Osteoporoz için kalıtım, diyette alınan kalsiyum, D vitamini miktarının azlığı, kafein,
sigara, kortikosteroid, heparin ve antikonvulzan kullanımı, ağır egzersiz, hipertiroidi, alkolizm ve
ince vücut yapısı diğer risk faktörleridir.

• Ovaryan östrojen ve HRT osteoporoza karşı koruyucudur. Östrojenler direkt olarak bu etkiyi
yaparlar. Osteoklast/osteoblast dengesi östrojen yokluğunda osteoklast lehine bozulur.
• Osteoporoz tanısında en sık kullanılan test kemik mineraldansitometridir(BMD). En
popüler DEXA (Dual energy X-ray absorptiometry), en spesifik kantitatif CT’dir. WHO
osteoporoz tanısı için klinik bir tanımlama getirmiş ve T ve Z skorları tanımlanmıştır.
T skoru, genç erişkin(adolesan) yaş grubunun ortalamasını; Z skoruise kendiyaş grubunun
ortalama kemik yoğunluk değerini verir.
T skoru -1.0 SD üzerinde olanlar normalolarak kabuledilmiştir. -1.0 ve -2.5 arası değerler
osteopeni, -2.5 altındaki değerler ise osteoporoz olarak kabul edilmektedir.
BMD dışında serum PTH, kalsiyum, fosfor ve alkalen fosfataz (primer hiperparatiroidizm),
böbrek fonksiyon testleri, tiroid fonksiyon tesleri (hipertiroidi), adrenal fonksiyon testleri
(hiperkortizolizm) uygulanabilir.
• Osteoporoz tedavisinde en etkiliajanlar östrojenlerdir. Östrojen kalsiyumunintestinalemilimini
artırırken, renal atılımını azaltır. Ayrıca östrojenin osteoklast fonksiyonu üzerine direkt etkisi de
bulunur. Östrojenler 1,25 dihidroksi vitamin D’yi artırır. Bununla birlikte progestinler, kalsiyum,
vitamin D, kalsitonin, bifosfonatlar (etidronat, alendronat ve risedronat), florid, fiziksel aktivite
(haftada 3 gün 30 dk. yürümek), sigara ve alkol alımının kısıtlanması uygulanır.
Progesteronlar osteoblastik aktiviteyi artırarak kemik kaybını önlemektedir. Bu nedenle
östrojenin kullanılamadığı olgularda tek başına osteoporoz proflaksisi için kullanılabilir.
• Selektif östrojen reseptör modülatörleri (SERM) nonhormonal ajanlar olup östrojen
reseptörlerine bağlanarak agonist veya antagonist etki oluştururlar. Osteoporoz tedavisinde
sadece raloksifen kullanılabilir.
• Östrojen tedavisi ile kol ve kalça kırıklarında %50-60, vertebra kırıklarında %80 azalma ortaya
çıkar.
G. Kalp-Damar sistemi
• Kardiyovasküler hastalıklar: Kardiyovasküler hastalıklar nedeniyle ölümler yaş ile artmaktadır.
Menopoz sonrasında kadınlarda risk sürekliartarak 70 yaş civarında erkeklerile eşitlenir. Buradaki
en önemli faktör östrojende ortaya çıkan azalmadır. Pek çok çalışma östrojenlerin KVS üzerine
yararlı etkilerini göstermiştir. Bunlar:
a. Oralöstrojenler totalkolesterol ve LDL’yiazaltırken, HDL’yi(en önemli)ve kısmen
trigliserit düzeylerini arttırır. Progesteron HDL ve trigliserit düzeylerine östrojenin etkilerini
kısmen inhibe ederken, kolesterol ve LDL üzerine etki etmez.
b. Direkt anti-aterosklerotiktir. Bu etkisi progesteron tarafından antagonize edilmez.
c. Vasodilatatör ve trombosit agregasyonunu önleyicifaktörleri[özellikle nitrik oksit (NO)ve PGI2]
arttırır ve ayrıca endotelden bağımsız mekanizmalarla vazodilatasyonu sağlar. Fibrinojen
düzeylerini azaltır. Koagulasyon sistemine olan bu etki düşük dozlarda (0.625 mg/gün
konjuge östrojen) sağlanırken, yüksek dozlarda bu etki kaybolmaktadır. Progesteron akut
vazodilatasyonu kısmen inhibe eder.
d. Kalp üzerinde direkt inotropik etkilidir. Bu etki progesteron tarafından kısmen inhibe edilir.
e. ACE ve renin düzeylerini azaltır. Bu etki progesteron tarafından antagonize edilmez.
f. Kalsiyum kanal blokajı yaparken, potasyum kanallarını açar.
g. Periferik glikoz metabolizmasını düzeltir ve sonuçta dolaşımdaki insülin düzeylerini azaltır
(non-oral kullanım insulin metabolizması üzerine çok hafif etki gösterir).
h. Östrojen aynı zamanda antioksidan etki gösterir ve lipoprotein oksidasyonunu inhibe eder.
Endotel hücrelerini hasardan korur. Bu etki progesteron tarafından antagonize edilmez.

235
 236

KADI N DOĞUM

i. Homosistein düzeylerini azaltır.

• Menopozdan 2-3 yıl sonra total kolesterol, trigliserit ve LDL artar, HDL azalır. LDL/HDL oranı
yükselir.
• HERS I ve II çalışması (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) östrojen +
progesteron kombinasyonunun kalp hastalıkları üzerine primer koruyucu etkisi
bulunmadığını, hatta ilk dönemlerde tam tersine kardiyovasküler hastalık riskini artırdığını
ortaya koymuştur.
• WHI (Women’s Health Initiative) çalışması da bu bulguları desteklemiş, MI ve koroner kalp
hastalığı riskinde artış olduğunu göstermiştir.
• Menopozdaki kadınlarda en sık ölüm nedeni kalp hastalıklarıdır.
• Östrojen fizyolojik olarak kardiyovasküler sistemde olumlu etklidir. Ancak endotel hasarı olan
olgularda tromboemboli riskini artırır. Kombine HRT alanlarda kalp hastalığı riski artmıştır
(WHI çalışması).
• ASRM 2006 bildirgesinde kalp hastalıklarında ne tedavide ne de proflakside HRT
önerilmemektedir.

H. Merkezi sinir sitemi

• Östrojen eksikliğine bağlı olarak postmenopozal kadınlarda konsantrasyon güçlüğü, yakın dönem
hafıza problemleri ortaya çıkar. Bu bulgular yaşlanma ile ilişiklendirilebilir ancak, östrojenin replasman
tedavisi mental fonksiyonlar üzerine pozitif etkisi gösterilmiştir.
• Alzheimer hastalığının önlenmesinde östrojenin rolü henüz net olarak aydınlatılmış değildir.

Đ. Psikolojik değişimler
• Menopozal sendrom: Yaşam kalitesi ciddi olarak azalır. Đrritabilite, uykusuzluk, ekstremitelerde
karıncalanma hissi, adele ve eklem ağrıları gelişebilir.
• Psikolojik değişiklikler: Depresyon, irritabilite, anksiete, gerginlik, huy değişiklikleri, uykusuzluk
gelişebilir.
• Seksüel fonksiyon: Kadınlık içgüdüsünde azalma, libido ve seksüel olarak uyarılabilirliğin azalması
ve seksüel ilişki sonrası hayal kırıklığına uğrama hissi ortaya çıkar.

J. Hormonlar
• Premenopoz evresinde östrojen düzeyleri yükselmiştir, buna karşılık LH ve progesteron düzeyleri
değişmemiştir. Bu evrede FSH’daki yükselme östrojen düzeylerindeki azalmaya bağlı değil, inhibin
düzeylerindekiazalmaya bağlıdır. Ancak postmenopozaldönemde ovaryan steroidlerdeki azalmaya
bağlı olarak gonadotropinler (FSH ve LH) yükselir. Önce FSH artışı olur, 1-3 yıl sonra düzeyleri
tepe yapar.
Erken premenopozal dönemde FSH’daki yükselmeye yanıt olarak henüz rezistansın başlangıcında
olan overler multifolliküler gelişim ile yanıt verirler. LH inhibinin negatif feed-back etkisinden daha az
etkilendiğinden FSH’dan sonra yükselir. Yine bu evrede GnRH düzeylerinde herhangi bir değişim
olmadığı, normal folliküler gelişim ve ovulasyon olabileceği gibi korpus luteum fonksiyonunun da tam
olabileceği gösterilmiştir.
FSH ve LH’nın birlikte yükselmesi(menopozdan 1-3 yıl sonra)ovaryan yetmezliğin kesin bulgusudur.
FSH’nın 30 IU/mL’den yüksek olması, LH’nın 20 IU/mL’den yüksek olması, E ’nin 10-20 pg/mL (düşük)
2

olması, E ’ün 30-70 pg/mL (yüksek) olması postmenopozal değerlerdir. (FSH/LH oranı 1’den
3

büyüktür). Cerrahi menopoz sonrası FSH ve LH değerleri postmenopozal düzeylere yaklaşık 1 ay

sonra ulaşır.

236
 237

KADI N DOĞUM

FSH ve LH artışı, östrodiol azalışı 40 yaş üzeri olguda menopozu, 40 yaş altında prematür ovaryan
yetmezliği gösterir.

• Menopozdan sonra over, temel olarak androstenedion ve testosteron sekrete eder.

Androstenedion düzeyi ilk birkaç yıl değişmezken, takip eden dönemde %50 azalır.

Premenopozal evrede dolaşımdaki androstenedionun %45’i ve testosteronun %25’i overlerde

sentezlenirken, postmenopozal evrede dolaşımdaki androstenedionun %80’i adrenal, %20’si over
kaynaklıdır. Testosteron düzeyleri ise hafif bir azalma gösterir. Bu azalma spontan menopozda çok
az iken, cerrahi menopozda daha fazladır.

Ooforektomisonrasında testosteron düzeylerinde ortaya çıkan belirgin azalma (%60)postmenopozal

overlerde, premenopozal overlere oranla çok daha fazla testosteron sentezlendiğini ve asıl
kaynağın over olduğunu göstermektedir. Burada kaynak LH reseptörleridir. DHEA(%60)ve DHEAS
(%80) düzeyleri yaşla birlikte azalır. Postmenopozal evrede de bu hormonların ana kaynağı
adrenaldir ve ortaya çıkan azalmaya “adrenopoz” adı verilmektedir.
• Postmenopozal dönemde östrojen üretimi azalır ve Etemel olarak androstenedion ve
testesteronunun periferik aromatizasyonuile oluşur ve E1/E2 oranıE1lehine artar. Menopozda
E ’nin ana kaynağı adrenaldir.
2

. • Postmenopozal dönemde ovulasyon gerçekleşmediğinden progesteron düzeyleri

düşüktür. Bu evrede progesteronun ana kaynağı adrenaldir.
. • Menopozda FSH, LH, E1 düzeyleri artarken,inhibin, E2, DHEA, testesteron,
androstenedion ve progesteron düzeyleriazalır. Kortizolve aldosteron düzeyleriise
değişmez. Menopozda artan gonadotropinler (FSH ve LH) seniliumda en alt düzeylere
iner.

LEPTĐN

• Leptin 7q da yer alan obezite geni ürünüdür.

• Leptin gece salınımı artar.
• Leptin çoğunlukla yağ dokusundan salınır. Az da olsa plasenta ve beyinden de salınır.
• Leptin termojeniktir.
• Leptin santral etki ile GnRH salınımı artırır.
• Androjenler leptin düzeyini azaltır
• Luteal leptin artar.
• Obezite ile insülin artar, insülin artışı kemik yapımını artırır ve osteoporoz azalır.

MENOPOZ

• FSH artar
• LH artar
• Östradiol azalır
• Inhibin B azalır
• DHEA, DHEAS azalır
• Testosteron azalır

237
 238

KADI N DOĞUM

• Androstenedion
• Östron (E ) dominansı
1

• Östronun metabolik öncüsü androstenedion iken, östradiolün öncüsü testosterondur.

• Östrojen yağ dokusu, uterus, karaciğer, kas, deri, kıl follikülü, sinir sisteminde ve kemik
iliğinde konversiyon yoluyla oluşur.
• Post menopozal overler önemli bir androjen kaynağıdır.

KADINLARDA SEKS STEROĐDLERĐNĐN KAYNAĞI

Gonadotropin
Östrojen Testosteron Androstenedion Progesteron
seviyeleri
FSH ile stimüle olan Over ve Menstrüel siklus ile
Menopoz Over follikülleri ve Korpus luteum
folliküllerden üretilen androstenedionun beraber dalgalanma
öncesi adrenal sekresyon (over)
östradiol periferik dönüşümü gösterir
Adrenal Adrenal
Menopoz androstenedionun Over ve adrenal Ağırlıklı adrenal steroidlerin Kalıcı bir biçimde
sonrası östrona periferik sekresyon sekresyon ve over periferik yükselmiştir
dönüşümü aromatizasyonu
ID:12t031

Önleme
Fizyolojik menopozu önleyebilecek yada geciktirebilecek bir yöntem yoktur ancak artifisyal menopoz
engellenebilir. Başka bir nedenle yapılan laparotomi esnasında proflaktik ooforektomi postmenopozal
olgularda sıkılıkla uygulanan bir prosedürdür ancak overlerin postmenopozal hormonal aktivitelerinin
devam etmesi nedeniyle bu konu tartışmalıdır.

Tedavi
Amaç eksik olanı yerine koymaktır. Premenopozalbazı olgularda vazomotor semptomlar ortaya
çıkabilir. Bu olgularda düşük doz KOK’ler semptomları geriletecektir. Her ne kadar KOK’de kullanılan
östrojen dozu postmenopozalhormon tedavisinde kullanılan dozun 4 katı olsa da, risk faktörü
taşımayan olgularda menopoz dönemine kadar ciddi bir risk oluşturmadan kullanılabilir. Premenopozal
geçiş döneminde siklik progesteron tedavisi alternatif olabilir.

Menopozda tedavi iki ana grup altında toplanabilir:

. 1. Hormon replasman tedavisi (HRT)
. 2. Diğer tedavi yöntemleri

HRT’de en sık kullanılan östrojenler gebe kısrakidrarından elde edilenlerdir (ekin östrojenler).
Doğal olanlar GIS’de süratle inaktive olurlar ve etkinlikleri azalır, bu nedenle mikronizasyon

238
 239

KADI N DOĞUM

işleminden geçirilmelidir. Oral sentetik östrojenler uzun yarılanma ve metabolik yan etkilerinden
dolayı oral HRT’de kullanılmamaktadırlar.
Öte yandan etki ve metabolizmaları farklı olduğu için veriliş yoluna göre de sınıflanırlar:
a. Oral östrojenler
b. Parenteralöstrojenler (transdermal, perkütanöz, transvajinal, mplant, injektabl,
intranasalspreyler, sublingual)

A. Oral östrojenler
Barsaklardan emilim sonrası E2 → E1 dönüşümü gerçekleşir. Ardından portal dolaşımla
karaciğere ulaşır ancak karaciğer konsantrasyonları dolaşımdaki konsantrasyonlarından 5 kat
daha fazladır. Bu durum ilk geçiş etkisi olarak adlandırılır.
Buna bağlı olarak karaciğerde protein sentezi (hormon bağlayıcı globulin, pıhtılaşma faktörleri
(özellikle FVII), anjiotensinojen, lipoprotein) suprafizyolojik düzeylerde artar. Etinil östradiol ve
konjuge östrojenlerde veriliş yolu ne olursa olsun karaciğer üzerine etki doğal östrojenlere oranla
daha fazladır. Oral replasmanda E düzeyleri diğer uygulama yollarına göre daha yüksektir (3
1

kat). Bununla birlikte transdermal uygulamada E :E oranı 1:1’dir.

1

Oral yolun en önemli avantajı kullanım kolaylığı ve ucuz olması iken, en belirgin dezavantajları
hergün ilaç alma zorunluluğu, yüksek dozlara gereksinim ve gastrointestinal emilim farklılıklarına
bağlı değişken ilaç konsantrasyonlarıdır.
• Đlk geçiş etkilerinden dolayı oluşan dezavantajları:
o Karaciğerde yüklenme, anjiotensinojende (renin substrat), FVII, trigliserid düzeylerinde
artış
o Yüksek dozda insülin resiztansında artma → glukoz toleransı bozulabilir.
o Safra taşı oluşumunu arttırır.

• Đlk geçiş etkilerinden dolayı avantajları:

o HDL (kardioprotektif) artar, lipoprotein - A, LDL ve total kolesterolde azalma
2

o Fibrinojen düzeyinde azalma

B. Transdermal/perkütan östrojenler
Cilde yapıştırılan yama veya perkütan jel şeklindedir. Düşük doz doğal östrojen içerirler
ve fizyolojik E:E oranları elde edilir.
Đlk geçiş etkileri yoktur bu nedenle hiperlipidemik olgularda tercih sebebidir. Antitrombin III
düzeylerini oral östrojenlere göre daha fazla arttýrýrlar bu nedenle hipertansiyon ve
tromboembolik hastalýk geçirenlerde tercih sebebidir. Buna karşın HDL ve HDLdüzeyleri
üzerine oral kullanım kadar etkin değillerdir.
Bu yolun en önemli özelliği progesterondan bağımsız olarak tigliserid düzeylerinde
oluşturduğu azalmadır. Bu nedenle trigliserid düzeyleri yüksek olan kadınlarda ilk tercih
edilen tedavişeklidir. Karbonhidrat metabolizması üzerine olumlu etkigösterir veinsülin
direnciniazaltırlar. Bu nedenle diyabetik olgularda oral kullanıma oranla daha çok
tercih edilir.

239
 240

KADI N DOĞUM

Transdermal östrojen replasmanı 7 durumda önerilmektedir ve oral kullanıma üstünlük sağlar:

1. Diabetiklerde veya periferik insülin direnci artmışlarda: Pankreas hücrelerinin glikoza
cevabını oral östrojenlere göre daha çok artırır, karaciğerde insülin klirensini hızlandırır ve
bu yolla karbonhidrat metabolizmasına olumlu etki sağlar.
2. Hipertansiyonu olanlar: Karaciğerde ilk geçiş etkisi olmadığı için renin substratı artışı
sağlanmaz.
3. Tromboembolik olay geçmişi olanlar: Karaciğerde ilk geçiş etkisi olmadığı için pıhtılaşma
faktörlerini ve özellikle de faktör Vll’yi artırmaz, ayrıca antitrombin III oral östrojenlere
göre daha da azaltır.
4. Karaciğer hastalığı öyküsü olanlar
5. Kolelitiyazis olanlar: Östrojen düzeyleri oral yolla alındığı zamanki kadar yükselmez. Bu da
safranın kolesterol satürasyon indeksini bozmaz. Böylece safra taşı oluşmasında artışa
neden olmaz.(Safranın kolesterol satürasyon indeksini en fazla bozan östrondur)
6. Hiperlipidemisi olan kadınlar: Özellikle trigliserid seviyesinde anlamlı şekilde ve
progesteron kullanmadan azalmaya neden olması en önemli özelliğidir. Oral kullanımda
trigliserid seviyeleri artmakta ve bunları düşürmek için progesteron kullanımı
gerekmektedir. Buna karşın HDLdüzeyinde azalma, yaptığı yönünde de yayınlar vardır.
Bu sebeple hiperkolesterolemisi olanlarda oral yol tercih edilmelidir.
7. Antiepileptik kullanan epilepsili kadınlar: Ayrıca yine ilk geçiş etkisi olmadığı için
epilepsili kadınlarda antiepileptik ilaç kullanımından minumum etkileneceği için tercih
edilmelidir.
Transdermal östrojen kullanımı kardiyovasküler sistem, osteoporoz, ateş basmaları, uykusuzluk ve
depresyon gibi semptomlarda oral östrojenlerden farklı etki göstermez. ,
Transdermal yamalar rezervuar ve matriks sistemler şeklinde geliştirilmiştir. Uygulama sonrası 1
haftaya kadar östrojen dozu sabit kalır ve yamaların haftalık olarak yenilenmesigerekir. Transdermal
yama sistemlerinde günlük ilaç alımı olmadığından hasta uyumu daha iyidir. Bununla birlikte pahalı
olmaları, allerjik cilt reaksiyonlarına neden olmaları dezavantajlarıdır.
Perkütanjellerin en önemlidezavantajı günlük kullanım gerekliliği, oralpreparatlara göre daha pahalı
olmaları, progesteroniçermediklerinden endometriumu olan kadınlarda tedaviye progesteronun ayrı
bir preparat şeklinde eklenmesi gerekliliği ve deriden emilen miktarın hastadan hastaya değişiklik
göstermesidir.

Transdermal kullanımın oral kullanıma tercihi soru olarak sorulduğunda karaciğerdeki ilk geçiş
etkisinin olmadığı ve karaciğerde mikrozomal enzim indüksiyonu yapan ilaçlarla ilaç etkileşimi
olabileceği hatırlanmalıdır.

C. Vajinal östojenler
Bazı hastalarda vajinal atrofi sistemik östrojene tam olarak cevap veremez yada vajinal atrofinin
düzeltilmesi ön plandadır ve diğer sistemik etkilerden kaçınmak istenebilir. Bu hastalarda vajinal
östrojen uygun replasman yöntemidir.
Başlangıçta östrojenlerin vajinal emilimi hızlı iken, epitelin kornifikasyonunu takiben (yaklaşık 15
günde) emilim azalır.
Bu nedenle bu yolsistemik etkiamacı taşımaz ve verilen dozlar vazomotor semptomları

240
 241

KADI N DOĞUM

engellemek için yeterli değildir. Verilen dozun etkinliği lateral vajinal duvardan ölçülen pH ile takip
edilir. pH’nın 4.5’dan küçük olması yeterli östrojenizasyonu gösterir. 6-12 aydan fazla vajinal
uygulamalarda endometrial örnekleme yapılmalıdır.

D. Östradiol implantları
17 ß östradioliçerenimplantlar şeklindedir ve yıldaikikere subkütan olarak karın ve bacak cildine
uygulanır. Đmplantlara testosteron ilavesi de yapılabilir ve kemik yoğunluğu üzerine etkileri diğer
sistemlere göre daha yüksektir.
Uzun etkili olmaları nedeniyle hasta uyumu iyidir ve cerrahi menopoz olgularında ideal replasman
yöntemleriarasında kabuledilir. En önemli dezavantajları suprafizyolojik E2 düzeylerine
neden olabilmeleri ve uygulanmasının cerrahi bir işlem gerektirmesidir.

E. Đntranazal uygulama
Östradiol sprey burundan günlük uygulanır. Kan östradiol seviyesindeki değişkenlik oral östradiole
göre daha azdır.

Progesteronlar
Amaç östrojenin endometriumdaki etkilerini karşılamaktır. Karşılanmadan kullanılan östrojen
endometrium kanser riskini 3-8 kat arttırır. Endometrium üzerine etkileri süre bağımlıdır. Siklus
içinde 12 gün progesteron kullanılırsa endometrial hiperplazi elimine edilir.
Mikronize progesteronun sedatif etkisi vardır. Bu etki metaboliti olan pregnenolon ve allopregnenolona
bağlıdır. Bu bileşikler MSS anestetikleri gibi aktivite gösterirler. Bu nedenle mikronize progesteron
kullanacakların ilaçlarını yatarken almaları önerilir. Bu etki uyku zorluğu olanlarda bir avantaj olabilir.

Antiöstrojenik etkileri şu mekanizmalarla olur:

a. Hücrelerde östrojen reseptör sayısını azaltır.
b. 17ß hidroksisteroid dehidrogenaz ve sulfotransferaz enzimlerini aktive ederek E2 � E1
dönüşümünü artırır.
c. Hücrenin mitotik aktivitesini azaltır.

Doğal ve sentetik formları vardır. Doğal olanlar GIS’de süratle inaktive edilirler (mikronize formları
var). Ayrıca doğal progesteronlar ciltten sentetik progestinlere oranla daha az oranda emilir.
Sentetik formlar (progestinler) üç gruptur:
1. Pregnan grubu:21 karbon atomlu progesteron deriveleridir.
. • Medroksiprogesteron asetat
. • Megestrol asetat
. • Klormadion asetat
. • Siproteron asetat

2. Estran grubu: 19 karbonlu androstan-testesteron deriveleridir.

. • Noretindron
. • Noretinodrel
. • Noretindron asetat

241
 242

KADI N DOĞUM

. • Etinodiol diasetat

3. Gonan grubu : en yeni bulunan grup, 18 karbonlu nukleus içerirler)

• Levonorgestrel
• Desogestrel
• Norgestimate
• Gestoden
• Pregnan grubu (doğal progesterona yapısal olarak en yakın) postmenopozal HRT’de daha
yaygın kullanılır, çünkü östrojenin lipid metabolizması üzerinde sağladığı olumlu değişimleri
azaltıcı etki bu grupta en azdır. Bu grupta mineralokortikoid etkiler daha belirgindir (göğüslerde
gerginlik, şişkinlik, kilo alımı ve depresyon).
• Estran grubu daha potent bileşiklerdir ve gonadotropinleri suprese edebilirler. Ayrıca bu
grubun androjenik etkileri daha güçlüdür.
• Gonan grubu ise endometrium üzerine en az etkilidir.

Drospirenon
. • Spironolakton anoloğudur.
. •Doğal progesterona en çok benzeyen sentetik porogestindir.
. •Anti-mineralokortikoid etkilidir.
. •Anti androjeniktir.

Progesteronlu rahim içi araç

Levonorgestrelli RIA postmenopozal hastalarda kullanılabilir. Endometrium etkili bir şekilde korunur.
Kontraseptif etkisinedeniyle menopozalgeçiş dönemindeistenmeyen gebeliklerin önlenmesinde
oldukça etkilidir. Sistemik etkiler çok az olduğundan östrojenin faydalı lipid etkileri engellenmez. Bu
yöntem progesteronun sistemik etkilerini en aza indirir ancak hiçbir zaman tamamen ortadan
kaldırmaz.

Vajinal progesteronlar
Progesteron içeren suppozituar, jel veya kremler, IM uygulamaya oranla uterusta daha yüksek oranda
birikir. Uterus üzerine olan bu “ilk geçiş etkisi” ile daha düşük dozların kullanılabilmesi ve sistemik
etkilerin daha az olması en önemli avantajlarıdır. Bu uygulamanın ek faydası vajende nemlendirici
etkilerinin olmasıdır.
Postmenopozal replasmanda alternatif yöntemler
• Tibolon
o 19-nortesteron derivesidir. Parsiyel östrojen agonisti, zayıf progestajenik ve androjeniktir. Sıcak
basmaları ve kemik doku üzerine östrojenik etkilidir. Endometriumda atrofi meydana getirir
ancak vajinal sitolojide proliferatif değişiklik sağlar bundan dolayı vajinal kuruluk ve disparoni
anlamlı olarak azalır. Libidoyu artırır.
o HDL düzeylerinde azalma olur (1 yılsonra bu etkikaybolur), totalkolesterolve LDL düzeylerinde
belirgin değişiklik yapmaz. Trigliserit düzeylerinde anlamlı azalma meydana getirir. Koroner arter
hastalığı üzerine negatif veya pozitif etki göstermemektedir.
o Fibrinolitik aktiviteyi artırır ve vazodilatasyon meydana getirir.

242
 243

KADI N DOĞUM

• Selektif östrojen reseptör modülatörleri (SERM)

o SERM’ler, α östrojen reseptörlerine ß’ya oranla daha yüksek afinite gösterirler.
Raloksifen, kemik ve kardiyovasküler sistem üzerine östrojen benzeri etkiler
gösterirken, meme ve uterus üzerine antiöstrojenik etki oluşturur.
Lipid profili üzerine pozitif etkileri bulunur. LDL üzerine olumlu etkisi bulunurken, HDL
üzerine etkisi bulunmaz. Endometrium üzerine proliferatif etki meydana getirmez. Bu
nedenle östrojen kullanamayan, ciddi endometriozisi bulunan, meme kanseri açısından risk
grubunda olan veya kanama problemleri bulunan olgularda tercih edilebilir.
Raloksifen, fibrinojen üzerine olumlu etkigösterir. En önemlidezavantajı vazomotor
semptomları artırması ve kramplara neden olmasıdır. Kesintisiz olarak kullanılır. En korkulan
yan etkisi venöz tromboemboli riskinin artışıdır.

• Testosteron
o Özellikle cerrahi menopoz sonrası kullanılır. En önemli kullanım alanı menopoz sonrası
libido kaybı ve menopoza bağlı duygulanım değişimleridir (menopozal sendrom).
Osteoporoz üzerine etkinliği belirli değildir. Lipid metabolizması üzerine olumsuz etkileri
uzun süreli kullanımlarını sınırlar.

Sıcak basmaları için alternatif yöntemler

Vazomotor semptomlar için tercih edilen tedavi hormon tedavisidir. Bellergal, klonidin,
bromokriptin, veraliprid, metildopa ve naloksan günümüzde tercih edilmeyen tedavilerdir. Son
derece az etkilidirler ve önemli yan etkileri vardır.

• Venlafaksin
o Serotonin re-uptake inhibitörüdür. Sıcak basması üzerine oldukça etkilidir. Tamoksifen
kullanan hastalardaki sıcak basmalarında ilk seçeneği oluştururlar.

• Fito-östrojenler
o Östrojenik etkileri olan veya östrojen aktivitesine sahip maddelere metabolize olan
nonsteroid bileşiklere fito-östrojenler denilmektedir. Östrojenik ve antiöstrojenik etkileri
vardır. Soyadaki fitoöstrojenler östrojen-ß reseptörlerine duyarlıdır ve sıcak basmaları
üzerine önemsiz derecede etkilidir. Kemik, endometrium ve vajen üzerine etkileriyoktur.
Koroner hastalığa zayıf olumlu etkisi vardır.
• Progesteronlar
o Anovulatuar sikluslara bağlı DUK’larda kullanılırlar (MPA, noretindron). Sıcak
basmalarında etkilidir ancak geçirilmiş meme kanseri olgularında kullanılmamalıdır.
• KOK
o Perimenopozal dönemde, risk faktörü bulunmayan kadınlarda kullanılabilir. En önemli
avantajı menopozal geçiş döneminde sağladığı kontraseptif etkinliktir. Bununla birlikte
HRT’ne oranla çok daha yüksek östrojen ve progesteron dozları kullanıldığından, FSH

243
 244

KADI N DOĞUM

>30mIU/mL olduğunda HRT’ne geçilir.

• Bifosfonatlar
o Kemikteki minerallere bağlanarak kemiğin osteoklastik rezorpsiyona dirençli olmasını
sağlar. Alendronat, tedavinin ilk 3 yıl içinde non-vertebral kırıklarda %30-50, vertebral
kırıklarda %90 azalma meydan getirir. Menopoz sonrası kalça ve vertebra kemiklerinde
dansiteyi artırır. Kardiyovasküler sistem üzerine olumlu etkisi bulunmaz. Sabah aç
karnına kullanılması gerekmektedir.

HRT şekilleri
Kesintili (Siklik - ardışık) HRT: Perimenopozda tercih edilir.
Kesintisiz (Devamlı) HRT: Postmenopozda tercih edilir.

Histerektomi geçirmiş kadınlarda endometrium bulunmadığı için östrojen tek başına kullanılır
ve lipid metabolizması üzerindeki olası yan etkilerinden dolayı progesteron ile kombine
edilmez. Ancak oral östrojen kullanımı sonucu trigliserid düzeyinde artış hızlı olursa, bunu
dengelemek amacıyla histerektomi geçirenlere de progesteron verilebilir.

Histerektomi sonrası progestinlerin faydalı olduğu durumlar:

. •Endometriozis öyküsü
. •Supraservikal histerektomi yada endometrial ablasyon geçirenler
. •Evre I veya II endometrial adenokanser
. •Endometrioid over tümörü öyküsü
. •Osteoporoz riski olanlarda
. •Yüksek trigliserit düzeyi

Kesintilitedavide %80-90 oranında çekilme kanamasıizlenirken, ara dönemlerde vazomotor semptomlar

ortaya çıkabilir. Uygun dozlarda dahikesintitedavinin 5 yılüzerinde kullanımına bağlı olarak endometrium
kanseri riski artmaktadır. Bu nedenle 5 yıldan sonra kesintisiz tedaviye geçilmelidir. Kesintisiz tedavide ise
endometrial atrofi gelişir ve lipid profili üzerine olumsuz etki daha belirgindir.

HRT başlanması planlanan hastalarda endometrial değerlendirme

• Düzensiz vajinal kanama

• Kronik anovulasyon öyküsü
• Obezite
• Kronik karaciğer hastalığı
• Tamoksifen kullanımı
• Ultrasonda endometrium 4mm den kalın

244
 245

KADI N DOĞUM

Kesintisiz HRT sırasında vajinal kanama ve tedavisi:

• Kırılma kanaması kesintisiz tedavinin en can sıkıcı yan etkisidir.
• Daha çok progesteronun göreceli yetmezliğine bağlı olarak gelişir ve menopozun başlangıç
evresinde belirgindir.
• Zaman içinde spontan olarak düzelir; ilaç değişiklikleri veya doz ayarlamaları genellikle
faydasızdır.
• Kesinitili tedaviye geçmek, levonorgestrelli-RIA, endometrial ablasyon veya histerektomi
fayda sağlayabilir.
• HRT alıyor olsun yada olmasın tüm postmenopozal kanamalı olgularda endometrial biopsi
yapılmalıdır.

HRT endikasyonları
1. Orta ve şiddetli vazomotor semptomlar: En etkili tedavi östrojen içeren hormon tedavisidir.
2. Vajinal kuruluk veya atrofi: En etkili tedavi topikal östrojendir.
3. Osteoporoz profilaksisi veya tedavisi
4. Aseptomatik kadınlarda yaşam kalitesinin artışı için hormon tedavisi kullanılır.

Kesin HRT Kontrendikasyonları

• Tanı konmamış vajinal kanama
• Akut karaciğer hastalığı
• Kronik karaciğer fonksiyon bozukluğu
• Akut vasküler trombozis, tromboflebit
• Nörooftalmolojik vasküler hastalık
• Meme kanseri
• Akut safra kesesi hastalığı
• Yeni geçirilmiş myokard enfarktüsü

Tedavi edilmiş over, endometrium kanseri ve serviks kanseri olgularında HRT uygulanabilir. Myom ve
endometriozis olgularında gelişebilecek riskler tedaviye kontrendikasyon genellikle oluşturmaz.

Göreceli HRT Kontrendikasyonları

• Epilepsi (kesintisiz tedavi önerilir)
• Ailesel hiperlipidemi
• Migren
• Hipertansiyon
• Tromboflebit veya tromboembolik hastalık öyküsü
• Diabetes mellitus (vasküler hastalığı olanlar)
• Kronik tromboflebit
• Astım
Kontrendike Olmayan Durumlar
• Tedavi edilmiş CIN, serviks kanseri
• Tedavi edilmiş over kanseri
• Tedavi edilmiş vulva kanseri
• Kronik kistik mastit
• Myoma uteri
• Sigara

245
 246

KADI N DOĞUM

• Varis
• Kontrollü hipertansiyon

HRT ile ilgili güncel tartışmalar

Hormon (östrojen) replasman tedavisinin potansiyel faydaları ve zararları ile ilgili bilgilerimizin
birçoğu yeterli bilimsel kanıtın sunulmadığı araştırma ve gözlemlere dayanmaktaydı. Bu
konuda yapılan yeni çalışmalar ise bilinen yada öne sürülenin aksine HRT’nin beklenen
yararlarının sanıldığı kadar geniş olmadığını ve potansiyel risklerin de bilinenden daha fazla
olduğunu göstermiştir. HERS ve WHI çalışmaları ile daha sonra yayınlanan milyon kadın
çalışmasının sonuçları HRT endikasyonlarını gözden geçirmemize neden olmuştur.
WHI çalışmasıikikolhalinde (östrojen+progesteron ve histerektomigeçirmiş olgularda sadece
östrojen) yürütülmüş ve bu çalışmanın ilk sonuçları ortalama 5.2 yıl sonra
östrojen+progesteron kolunun durdurulmasına neden olmuştur.
WHI çalışmasında östrojen+progesteron tedavisi alan kadınlarda 5 yıl sonunda:
• Vazomotor semptomlarda düzelme saptanmıştır.
• Kalça kırıklarında azalma meydana gelmiştir (osteoporoz azalmıştır).
• Kolorektal kanser azalmıştır.
• Meme kanseri riski artmıştır.
• Koroner kalp hastalığı ve MI riski artmıştır.
• Đnme riski artmıştır.
• Venöz tromboemboli, pulmoner emboli riski artmıştır. Bu veriler sonucu sadece
östrojenin kullanıldığı olgular daha yakından değerlendirilmiş ve çalışmanın bu kolu da
ortalama 6.8 yıl sonunda durdurulmuştur. Sadece östrojenin kullanıldığı olgularda bu
süre sonunda:
• Vazomotor semptomlarda düzelme saptanmıştır.
• Kalça kırıklarında azalma meydana gelmiştir (osteoporoz azalmıştır).
• Kolorektal kanser riski değişmemiştir.
• Meme kanseri riski artmamıştır (progesteronların potansiyel risk taşıdığı düşünülmekte).
• Koroner kalp hastalığı ve MI riski artmamıştır.
• Đnme riski artmıştır.
• Venöz tromboemboli, pulmoner emboli riski artmıştır. Daha yakın bir geçmişte
sonuçları açıklanan milyon kadın çalışmasında da benzer bulgular elde edilmiştir. Bu
çalışma sonucunda HRT’nin (östrojen+progesteron veya sadece östrojen) ve tibolonun
meme kanseri riskini artırdığı, artışın hemen 1-2 yıl içinde ortaya çıktığı ve bu artışın
uygulama yolu (oral, transdermal), tedavirejimi(kesintili, kesintisiz) ve hormoniçeriğinden
bağımsız olduğu bildirilmiştir.

Bu çalışmanın ikinci bölümünde ayrıca östrojen ve tibolonun endometrium kanseri riskini de

artırdığı bildirilmektedir.
Menopozda HRT’nin diğer olumsuz etkileri arasında pankreatit ve kolesistit riskinde artış
sayılabilir.
Bu verilerin ışığında günümüzde menopozda HRT’nin endikasyonları yeniden belirlenmiştir:
 Vazomotor semptomların tedavisi
 Osteoporozun önlenmesi
 Ürogenital atrofinin önlenmesi

246
 247

KADI N DOĞUM

HRT Endikasyonları

1. Vazomotor semptomlar
2. Ürogenital atrofi
3. Osteoporoz
4. Asemptomatik kadın için yaşam kalitesi artışı

Günümüzde HRT ile ilgili öneriler:

• HRT tedavisinin yarar ve zararları her yıl hasta ile konuşularak yeniden değerlendirilmeli ve
gerekirse tedavi ajanı, kullanım yolu ve dozu değiştirilmelidir.
• 45-60 yaş kadınlarda 3 yıldan az süreyle kullanılımalıdır.
• Menopozal semptomların (vazomotor semptomlar, ürogenital atrofi) giderilmesinde HRT kadar
etkin başka bir seçenek bulunmamaktadır.
• HRT ürogenital atrofide tedavide etkilidir. Ancak üriner inkontinansı arttırabilir.
• HRT kalça, vertebra, ve diğer kemiklerde osteoporotik kırılma riskini azaltır.
• HRT, primer veya sekonder kardiyovasküler koruma amacıyla kullanılmamalıdır.
• Demans gelişiminin önlenmesi amacıyla 65 yaşından sonra HRT başlanmasının anlamı yoktur.
Perimenopozaldönemde başlanan HRT’nin demans üzerine etkisikonusunda karar vermeye
yetecek kanıt yoktur.
• VTE riski HRT kullanımında artmakta, ancak devamlı kullanımda risk düşmektedir. Kullanım yolu
riski etkilemektedir.
• HRT’nin meme kanseri riski üzerine küçük ancak önemli bir etkisi vardır. Artmış risk kullanımdan
beş yıl sonra ortaya çıkar ve tedavi kesildikten yıllar sonra kaybolur.

HRT kognitif fonksiyon bozukluğu için kullanılmaz.

247
 248

KADI N DOĞUM

SERVĐKAL ĐNTRAEPĐTELYAL NEOPLAZĐ (CIN)

CIN, servikal epitelin malign değişimleri için kullanılan terimdir ve olay sadece epitelde sınırlıdır. Alt genital
sistem skuamözintraepitelyalneoplazileri, embriyolojik olarak anogenitalepitelkökenliolduklarıiçin CIN
dışında genellikle multisentrik gelişim gösterirler. CIN tespit edilen olguların yaklaşık olarak %10’da eşlik
eden vajinal, vulvar veya perianal intraepitelyal lezyon da bulunmaktadır.

Serviks çok katlı yassı epiteli20-25 kat hücreden oluşan 4 ayrı tabakadan meydana gelmiştir. Tabakalar
düzgün sıralar halinde bulunur.

Bu tabakalar derinden yüzeye doğru:

A. Bazal katman:
En altta yer alır ve bir sıra immatür hücre içerir
B. Parabazal katman:
Bazal tabakanın üstünde yer alan 4-5 sıra hücre tabakasıdır. Đmmatür ancak normal mitotik
aktivite gösteren hücrelerden oluşur.
C. Orta (intermediate) katman:
5-6 sıralı hücre tabakasıdır. Bu katmanda hücreler arası köprüler oluşur ve glikojen
depolanmasıge rçekleşir.Işık mikroskobu altında gözlenebilir.
D. Yüzeyel katman:
5-8 sıralı hücre tabakasıdır. Hücreler matürdür ve en üst kısımlarından dökülme gözlenir. Pap
smear ile bu hücreler incelenir.

CIN 1: Epitelin 1/3 alt kısmında hücre diziliş bozukluğu ve maturasyon kaybı mevcuttur (hafif displazi)

CIN 2: Epitelin 2/3 kısmında hücre diziliş bozukluğu ve maturasyon kaybı vardır (orta derecede
displazi)

CIN 3: Epitelin tam katında hücre diziliş bozukluğu ve maturasyon kaybı mevcuttur (şiddetli displazi
ve karsinoma in-situ)

SERVĐKS ANATOMĐSĐ
Serviks iki kısımdan oluşur:
. • Ektoserviks: Spekulum muayenesiileizlenebilen ve serviksin vajenile devamlılık gösteren
parçasıdır. Skuamöz epitel ile örtülüdür.
. • Endoserviks: Serviksin eksternal servikal os’a komşu ve endoservikal kanala doğru
uzanan parçadır. Buradaki epitel musin salgılayan tek sıralı kolumnar epiteldir (glandüler epitel).

248
 249

KADI N DOĞUM

Skuamo kolumnar bileşke (SCJ)

Servikste skuamöz epitelle kolumnar epitelin kesiştiğisınıra verilenisimdir. Çocukluk döneminde
serviksin portio vaginalis’inde(ektoserviks)iken, skuamöz metaplazisonucuilerleyen yaşile
endoservikalkanala doğru geriler. Postmenopozal dönemde endoservikal kanalın derin
kısımlarında bulunabilir.

Transformasyon zonu (TZ)

Orjinal SCJ ile yeni aktif SCJ arasındaki metaplaziye uğramış skuamöz epitelle kaplı alanı tarif
eder. Bu alanda sıklıkla Nabothi kistleri, kript ağızları ve metaplastik skuamöz epitel bulunur .
Serviksin premalign ve malign skuamöz epitel lezyonlarının %80-85’i transformasyon
zonundaki tek bir noktadan kaynaklanırlar. Serviksin ön dudağında CIN gelişme riski arka
duvara oranla 2 kat fazladır. Lateral serviks daha az tutulur.

Ektropion – Eversiyon
Ektoserviks üzerinde endoservikal glandüler epitelin bulunmasıdır. Pembe skuamöz epitelin
üzerinde kırmızı renkte görülür. Gebelerde ve OKS kullananlarda daha sık görülür.

Skuamöz metaplazi
Kolumnar epitelin skuamöz epitele dönüşmesine verilen isimdir. Benign bir gelişimdir ve invazif
kansere progresyon göstermez. Bu proses fetal hayatta, adolesan dönemde ve gebelikte en
aktiftir. Metaplazinin en aktif olduğu adet dönemi süresince ve gebelik sonrası dönemde CIN
gelişme riski artmıştır.

SERVĐKAL SĐTOLOJĐ

249
 250

KADI N DOĞUM

Günümüzde servikal sitolojik değerlendirme için Bethesda sınıflaması kullanılmaktadır. Buna göre CIN
tanımlaması yerine SIL (Servikal Intraepitelyal Lezyon) tanımlaması kullanılmaya başlandı ve düşük
ve yüksek risk grubu olarak ayrıldı. Koilositik atipi ve CIN I düşük gradeli grubu (LGSIL); CIN II ve
III ise yüksek gradeli grubu (HGSIL) oluşturur.

BETHESDA 2001 SINIFLAMASI

ASC Atipik skuamöz hücreler

ASC-US Önemi belirsiz atipik skuamöz hücreler

ASC-H Yüksek dereceli bir lezyonun ekarte edilemediği önemi belirsiz atipik skuamöz hücreler

LGSIL Düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon

HGSIL Yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon

AGC Atipik glandular hücreler

AGC-NOS Başka bir şekilde belirtilmemiş atipik glandüler hücreler

AGC-neoplazi lehine Neoplazi lehine bulgular içeren atipik glandüler hücreler

AIS Endoservikal adenoksarsinoma in-situ

Epidemiyoloji
. • Düşük sosyo-ekonomik düzey
. • Đlk cinsel ilişkinin erken yaşta olması (<16 yaş), erken yaşta gebelik
. • Çok sayıda seksüel partner (risk partner sayısı ile artar)
. • Yüksek riskli seksüel partner (partnerin de çok sayıda seksüel partneri olması)
. • Irk (siyah ırkta daha fazla)
. • HPV (Human Papilloma Virus) serotip 16, 18, 45, 31, 33 yüksek riskli grup olarak
bilinir. HPV 16 invazif kanser, CIN II ve CIN III olgularında en sık rastlanan serotiptir. Ayrıca normal
sitolojik bulgular gösteren olgularda da en sık izole edilen serotip HPV 16’dır. HPV 16’dan sonra en sık
izole edilen serotip HPV 18’dir. Bununla birlikte HPV 18 invazif kanser için HPV 16’ya oranla daha
spesifiktir ve adenokarsinomlarda görülme sıklığı artmaktadır.

HPVinfeksiyonu servikalneoplazilerin oluşmasıiçin tek başına yeterlideğildir. Değişimiçin bazı

tetikleyici faktörlere (ko-faktör) gerek vardır. Sigara (özellikle skuamöz kanserler için), kombine oral
kontraseptif (KOK) kullanımı, infeksiyon, seksüel geçişli hastalıklar (HPV, HSV, HIV) ve beslenme ile
ilgili faktörler HPV’nin persiste etmesine ve HPV DNA’nın insan genomuna entegrasyonuna neden olur.

HPV tarafından üretilen E6 ve E7 onkoproteinleri, konakçının p53 ve pRB tümör supresör
genleriyle kompleks oluşturarak bunları inaktivite eder ve invazif kansere progresyon gerçekleşir.
. • HIV infeksiyonu olan kadınların %20-30’da CIN tespit edilmiştir.
. • Alt genital sistem neoplazi öyküsü (vulva ve vajenin premalign ve malign hastalıkları)

Servikovajinal smear (CVS)

Pap test servikalkanserinsidansını %80, servikalkansere bağlı mortaliteyi%70 azaltmıştır.
Konvansiyonel yöntemle alınan tek bir PAP test preinvazif lezyonları %50 doğrulukla tespit
edebilmektedir. Arka arkaya yılda bir üç defa yapılan PAP testde bu oran %90’a çıkmaktadır.

250
 251

KADI N DOĞUM

Sıvı bazlı sitoloji ile örnekleme hataları ve yetersiz smear oranları en düşük düzeye indirgenir ve tek
bir test ile duyarlılık %50’den %80’e yükselmektedir. Sıvı bazlı sitolojik incelemenin bir diğer avantajı
HPV değerlendirmesine olanak sağlamasıdır.
Servikalintraepitelyallezyon tanısı genellikle CVSile konulur. Bu nedenle, seksüelaktivite başladıktan
3 yıl sonra yada 21 yaşına ulaşmış her kadının yılda bir kez servikal sitolojik örneklemesinin
yapılmasını önerilir.

. • Pap smear bir tarama yöntemidir.

. • Sadece CIN taraması için kullanılır. Diğer jinekolojik kanserlerin taranmasında uygun
değildir.
. • Kesin tanı doku biyopsisinin histolojik incelenmesiyle konulur.
. • CVS de koilositoz HPV infeksiyonu göstergesi olarak kabul edilmektedir.

Kolposkopi
Kolposkop serviksi6-40 kez büyüterekincelemeye yarayan çift gözlü bir mikroskoptur. Anormalservikal
sitolojiveya anormalgörünümlü serviksiolan hastalarıincelemekiçin yapılan 2. basamak tarama testidir.
Kolposkopi, transformasyon zonunun görüntülenmesi ve incelenmesini temel alır.
Kolposkopik inceleme için bazı solüsyonlar kullanılmakatadır. Asetik asit (%3-5) uygulamasını
takiben silindirik ve atipik epitelde nükleer şişme oluşur, atipik epitel opak veya beyaz, normal epitel
ise pembe görülür. Đşlem sonrasında normal epitel ile atipik epitel arasında keskin bir çizgi oluşur. Bazı
kolposkopistler muayeneyi serviks ve vajene iyot (Lugol solusyonu) uygulayarak tamamlarlar
(Schiller testi). Glikojenden zengin normal skuamöz hücreler iyot tutarken (Shiller -) kolumnar
epitel,immatür metaplastik yassıhücreliepitel, preinvazif veinvaziv kanser hücreleriiyot tutmaz
(Schiller +). Bu alanlardan biopsi yapılır.
Kolposkopik gözlemde beyaz epitel (aseto-white epitel), noktalanma, mozaik görünüm ve atipik
damarlanma patolojik değişiklikler olup CIN için en önemlisi beyaz epiteldir. Atipik damarların varlığı
ise invazif kanser için en önemli kolposkopi bulgusudur.
Kolposkopik muayeneye yeterli diyebilmek için skuamokolumnar kavşağın ve transformasyon
zonunun tamamının görülmesi gerekir.

KOLPOSKOPĐ ENDĐKASYONLARI
• Şüpheli görünen serviks • Đnvaziv kanser düşündüren sitoloji • Anormal servikal sitoloji (LGSIL, HGSIL, AGC) •
Vulvar ve vajinal neoplazi • Yüksek riskli HPV infeksiyonu • Tekrarlayan yetersiz smear • Post-koital kanama

Yetersiz kolposkopi kriterleri

. •TZ’nun tamamının görülememesi
. •Lezyonun tamamının görülememesi
. •Lezyonun serviksin >%50 alanı kaplıyor olması
. •Sitoloji, histoloji ve kolposkopinin uyumlu olmaması

251
 252

KADI N DOĞUM

Premenopozda yetersiz kolposkopi sıklığı %12-15 olup bu oran menopozda çok daha fazla yükselir.
Kolposkopi yetersizse, endoservikal kanalın görülemeyen kısımlarının değerlendirilmesi için
endoservikal küretaj (ECC) uygulanmalıdır.

ANORMAL SERVĐKAL SĐTOLOJĐDE YÖNETĐM

ASC-US varlığında 3 farklı yönetim uygulanabilir.
4. 1. Seri servikal sitoloji: Servikal smear, ard arda en az 3 normal smear elde edilinceye kadar, 4-
6 ay aralarla tekrar edilir. Ardışık smearlerde tekrar anormal bulgu tespit edilirse hasta hemen
kolposkopiye refere edilir. ASC-H olan tüm olgulara hemen kolposkopi yapılmalıdır.
5. 2. HPV testi: ASC-US ve LGSIL olgularında kolposkopiye gönderilecek olguların tespitinde seri
servikal sitolojiye alternatif bir testtir. Risk grubunda öncelikle HPV testi veya direkt kolposkopi
uygulanabilir. HPV pozitif gelen olgular kolposkopiye refere edilir. Ancak LGSIL olgularının %80’i HPV
pozitif olduğundan testin kullanılabilirliği sınırlıdır ve LGSIL olgular direkt olarak kolposkopiye refere
edilmelidir.
6. 3. Kolposkopi: Kolposkopi negatif olan olgular, tekrar seri servikal sitoloji takibine alınmalıdır.

Atipik glandüler hücrelerin (AGC) varlığı

Servikal sitolojide AGC tespit edilen olgular mutlaka en az kolposkopi+ECC ile
değerlendirilmelidir. Ayrıca 35 yaşından büyük ve/veya anormal kanaması olan tüm olgularda
endometrium da örneklenmelidir.

LGSIL (Düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon) varlığı

CVS neticesi HGSIL olarak tespit edilen hastaya Kolposkopi uygunlanmalıdır.

HGSIL (Yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon) varlığı

CVS neticesi HGSIL olarak tespit edilen hastaya Kolposkopi ve ECC uygunlanmalıdır.

Özel durumlar

Gebelik
Gebelikte en sık rastlanan servikal sitolojik anormal bulgu LGSIL’dir.
Gebelikte CIN’in invazif kansere daha hızlı ilerlediğini gösteren bir kanıt yoktur.
Bu nedenle gebelikte CIN varlığında tedavi postpartum döneme bırakılabilir.
Konizasyon; gebelikte sadece biopsiile gösterilmiş mikroinvazif kanser varsa ve
gebeliğin
2. trimesterinde uygulanmalıdır. Gebelikte konizasyonun komplikasyonları
arasında abortus (%33), kanama, infeksiyon ve servikal yetmezlik bulunur.
Postmenopozal dönem
ASC-US ve LGSIL varlığında atrofi var ve östrojen tedavisine engel yok ise diğer tedavi
alternatiflerinin yanı sıra önce topikal (intravajinal) östrojen kullanılıp tedavi bitimini
takiben sitoloji tekrarı yapılabilir.

252
 253

KADI N DOĞUM

Adolesans
LGSIL tanılı adolesan olgularda, ASC-US olgularında olduğu gibi hemen kolposkopi, ilk
smearden 6 ay sonra sitoloji tekrarı veya ilk smearden 12 ay sonra HPV-DNA testlerinden
birisi tercih edilebilir. Biopsi ile doğrulanmış CIN II olgularında ise diğer CIN I olgularında
olduğu gibi tedavisiz takip önerilebilir.

HIV infeksiyonu
HIV pozitif bir olguda CIN tedavisiyüksek rekürrens oranları(%80) nedeniyle
güçtür. Yüksek aktiviteli antiretroviral tedavi (HAART) progresif servikal neoplaziye engel
olabilir.

253
 254

KADI N DOĞUM

254
 255

KADI N DOĞUM

TEDAVĐ
Tedavi modaliteleri 2 grup altında incelenebilir:

7. 1. Histolojik örneklemenin yapılmadığı destrüktif/ablatif tedaviler (krioterapi, koterizasyon, CO2

lazer)
8. 2. Doku tanısının yapıldığı eksizyon işlemleri

CERRAHĐ EKSĐZYONEL YÖNTEMLER

• LEEP (Loop elektrocerrahi eksizyon işlemi)
• Eksizyonel biopsi
• CO2 laser konizasyon
• Soğuk konizasyon
• Histerektomi

. • Ablatif yöntemlerin başarı oranları aşağı yukarı birbirine eşittir.

. • Eksizyonel yöntemlerin ablatif yöntemlerden farkı tanı için patolojiye gidecek materyal
olmasıdır.

Ablatif tedavilerin uygulanacağı hastalarda mutlaka aşağıdaki kriterlere

uyulmalıdır:
. • Yeterli kolposkopik inceleme
. • ECC negatif

• Đnvazyon ve mikroinvazyonun olmaması

. • Sitoloji ve histoloji uyumu
. • TZ’nun tamamının ablasyonu
. • Takip için uygun hasta

Pek çok olguda konizasyon uygun tedavi şeklidir. Lezyon ektoservikste ise krioterapi, laser ablasyon
veya LEEP ile yüzeyel eksizyon yapılabilir. Đntraepitelyal lezyon eğer endoservikse uzanıyor veya ECC
(+) ise yada kolposkopi yetersiz ise konizasyon veya derin LEEP yapılmalıdır. Uygun hastalarda,
yukarda bahsedilen tüm teknikler eşit tedavi etkisine sahiptir.

Konizasyon Endikasyonları

255
 256

KADI N DOĞUM

• Yetersiz kolposkopi (SCJ gözlenemiyor ise)

• Yüksek gradeli servikal sitoloji (HGSIL)
• Serviks mikroinvazif kanseri veya şüphesi
• Serviks adenokanser şüphesi (premalign hücre +)
• Endoservikal kanal tutulumu (ECC +)
• Histoloji-sitoloji-kolposkopi uyumsuzluğu

CIN I’de Tedavi:

a. Tedavisiz takip
.b. Ablatif yöntemler
.c. Kolposkopi eşliğinde fokal eksizyonel biopsi

CIN II ve CIN III’de Tedavi:

a. Ablatif yöntemler: Kolposkopi yeterli, kolposkopist deneyimli, biopsi preparatlarını yorumlayan
patolog tanıdan emin ve endoservikal glandlarda displazi yok ise CIN III olgularda uygulanabilir.
b. Eksizyonel biopsi
c. Konizasyon+ECC: Fertilitenin korunması söz konusu veya hasta histerektomi istemiyorsa
d. LEEP
e. Histerektomi: Ailesini tamamlamış düzenli kontrollere istekli olmayan, kanser korkusu olan
veya CIN III yada mikroinvazyonu olan olgulara önerilir. Ayrıca başka adneksiyal veya uterin
patoloji varlığında, konizasyon sonrası cerrahi sınırda anormal hücre varlığında veya atrofik
serviks nedeniyle teknik olarak konizasyon yapılamıyorsa histerektomi abdominal veya vajinal
yolla uygulanabilir.
Takip
Tedavi başarısızlıkların büyük bir kısmıilk yıliçinde ortaya çıkar. Bu nedenle 3-6 aylık aralar ile
servikal sitoloji ve endoserviksin tutulduğu olgularda sitoloji+ECC ile olgular takip edilmelidir.

Prognoz

SERVĐKAL ĐNTRAEPĐTELYAL NEOPLAZĐ PROGNOZU

CIN III’e
Regresyon Persistans Progresyon Đnvaziv Kanser

CIN I %60 %30 %10 <%1

CIN II %40 %35 %20 %5
CIN III %30 %48 - %22

SERVĐKS KANSERĐ

Uzun bir preinvazif dönemi, etkin tarama yöntemlerive preinvaziflezyonlarıniçin etkin tedaviler mevcuttur.

256
 257

KADIN DOĞUM

40-50 yaşlarında sıktır. Ancak hem CIN, hem de serviks kanseri ortalama yaşı düşmektedir. Erken tanı ile
sağkalım oranları yükselmiştir (%95).

SERVĐKS KANSERĐNDE EPĐDEMĐOLOJĐ VE ETĐYOLOJĐ

• Düşük sosyoekonomik düzey

• Erken yaşta koitus (<16 yaş)

• Çok seksüel partner (risk partner sayısı ile artar)

• Yüksek riskli seksüel partner

• Folik asit, A vitamin yetersizliği

• Uzun süreli KOK kullanımı

• Irk (siyah ırkta daha sık)

• Seksüel geçişli hastalık öyküsü (HPV, HIV pozitifliği) →serviks kanseri bir STDolarak düşünülebilir

Serviks kanseri gelişiminde rol oynadığı düşünülen faktörler

. • HSV Tip II: Đnvazif kanser ile ilişkisi gösterilmiştir.
. • HPV (özellikle serotip 16, 18, 45, 31, 33): Serviks kanseri görülen olguların >%99’da
HPV-DNA izole edilmiştir. Hem skuamöz hem de adenokanserlerde HPV-DNA pozitifliği mevcuttur.
Skuamöz kanserlerde en sık izole edilen serotip HPV 16, adenokanserlerde en sık izole edilen serotip
HPV 18’dir.
. • Sigara: yardımcı faktör: sigara (risk 2 kat artar).
. • Đmmunsupresyon: Ko-faktördür.

SEMPTOMLAR
1. Erken dönemde ortaya çıkanlar
. • Postkoital kanama (en sık)
. • Đrregüler vajinal kanama
. • Kanlı ve kötü kokulu akıntı (genellikle büyük tümörlerde doku destrüksiyonu ve nekroz
varsa)

2. Geç dönemde ortaya çıkanlar

. • Bacak ve kasık ağrıları (pelvis yan duvarı ve siyatik sinir tutulumuna bağlı)
. • Fistüller (serviko-vajinal, veziko-vajinal, serviko-rektal, rekto-vajinal)
. • Hidronefroz ve böbrek fonksiyon bozukluğu.
. • Alt ekstremitelerde ödem
. • Anemi

TANI

257
 258

KADI N DOĞUM

Evre IA ve bazen IB hastalıklarda tanı serviko-vajinal smear kontrollerinde tesadüfen konulur.

Özellikle preklinik dönemde saptanan şüpheli veya (+) servikovajinal smear sonucunda
kolposkopi ile yönlendirilmiş biopsi, loop eksizyon veya konizasyon tanı koydurucu
yöntemlerdir.

Serviks kanserlerinin patolojik özellikleri

A. Skuamöz serviks kanseri: Servikal kanserlerin %70-75’ini (en sık) oluşturur.
1. Büyük hücreli nonkeratinize (en sık)
2. Büyük hücreli keratinize
3. Küçük hücreli: En malign tiptir ancak nadir rastlanır

B.Verrüköz kanserler: Đyi diferansiye skuamöz kanserin bir alt-tipidir. HPV 6 ile ilişkilidir.
Yavaş büyüyen ve lokal invazif bir kanserdir ancak ölümcül olabilir. Bu nedenle tedavide
radikal rezeksizyon uygulanır.
C.Adenokanserler (%20-25): Prognozu skuamöz olanlara göre kötüdür. Çünkü bu tümörler
bulgu vermeksizin serviksi fıçı şeklinde büyütürler ve erken dönemde yakın ve uzak
metastaz yaparlar.
. • Müsinöz (en sık)
. • Endometrioid
. • Berrak hücreli (clear-cell): DES’e maruz kalma dışında gelişen berrak hücrelikarsinomları
genellikle postmenopozal kadınlarda izlenir ve %25 olguda endometriozis ile birliktedir. Hiperkalsemi ve
hiperpireksi oluşturabilirler.
. • Seröz ve villöglandüler-papiller: Daha çok gençlerde, gebelerde ve oralkontraseptif
kullananlarda izlenir.

D.Adenoskuamöz Kanser (%3-5): Malign skuamöz ve glandüler hücreler içerir. Kötü

prognozludur ve camsı-hücreli karsinom alt-tipi ise oldukça agresif bir seyir izler.
E.Adenoma Malignum (%1): Đyidiferansiye bir adenokarsinomadır. 5-6. dekatlarda daha sık
gözlenir. %5 olguda Peutz-Jeghers sendromu (kanser+buccal melanosis+intestinal
poliposis) izlenir.
F.Adenoid Kistik Karsinoma: Nadir görülen bir adenokanser varyantı olup, diğer serviks
kanserlerine göre çok daha agresiftir. 6-7. dekatlarda daha sık izlenirken, siyah ırkta sıklığı
artmıştır. Adenoid bazal kanser ile karışabilir.
G. Nöroendokrin kanserler: 4 histolojik tipi bulunur. (küçük hücreli, büyük hücreli, klasik
karsinoid, atipik karsionid). Küçük hücreli serviks kanserlerinin (akciğer küçük hücreli
kanserine yapı olarak benzer)yaklaşık 1/3 hormonal olarak aktiftir. Bu tümörler erken
metastaz özelliği gösterir ve prognoz genellikle kötüdür.
H.Diğerleri: Sarkom, lenfoma, melanom.
Servikste en sık rastlanan sarkom embriyonel rabdomyosarkomdur.
I. Metastatik Kanserler: Servikse en sık metastaz endometriumdan olur.

YAYILIM YOLLARI
1. 1. Direkt: Servikal stroma, üst vajen, uterin korpus, ve parametrium
2. 2. Endometrial: Skuamözlerde nadirdir
3. 3. Lenfatik: En önemli prognostik faktörlerden biridir. En sık yayılım yeri paraservikal ve
parametrial lenf bezleridir. Diğer tutulabilen lenf bezleri hipogastrik, obturator, eksternal iliak, sakra l ve

258
 259

KADI N DOĞUM

paraaortik lenf nodlarıdır.

4. 4. Hematojen: Ancak ileri dönemlerde görülür. Bu yolla karaciğer (en sık), akciğer ve kemiğe
metastaz yapar.
5. 5. Đntraperitoneal: Ovaryan tutulum nadirdir. Adenokanserler skuamözlere oranla daha çok
ovaryan tutulum yapar.

EVRELEME
Serviks kanseri klinik olarak evrelenir. CT, MRI, lenfanjiografi ve PET tedavi planlanması
için faydalı bilgiler verebilir ancak elde edilen bulgular FIGO evrelemesini değiştirmez (uzak
metastazlar dışında). Ayrıca cerrahi sırasında elde edilen metastatik hastalığa ait bulgular da
FIGO evresini değiştirmez.

SERVĐKS KANSERĐNDE EVRELENDĐRME

EVRE 0 : Đntraepitelyal karsinom (CIS)
EVRE 1 : Tümör servikste sınırlı
1A : Mikroinvazif serviks kanseri
1A : 3 mm altında stromal invazyon var
1

1A : Stromal invazyon derinliği 5 mm’den ve horizantal yayılım büyüklüğü 7 mm’den az tümör

2

1B : Servikse sınırlı 1A2’den büyük tümör

1B : 4 cm ve altında tümör (≤ 4 cm)
1

1B : 4 cm üzerinde tümör
2

EVRE 2 : Tümör parametrium veya vajinaya yayılmış

2A : Tümör 2⁄ 3 üst vajinaya yayılmış, parametriumda tümör yok

2B : Tümör parametriuma yayılmış fakat kemik pelvise kadar ilerlememiş

EVRE 3 : Tümör 1⁄ 3 alt vajinaya veya kemik pelvise kadar ilerlemiş

3A : Tümör 1⁄ 3 alt vajinaya ilerlemiş

3B : Tümör kemik pelvise kadarilerlemiş veya böbrekte hidronefroz var. Tümöre bağlı olarak
gelişen
böbrek fonksiyon bozuklukları varsa, tümör bu evre içinde değerlendirilir
EVRE 4 : Tümör pelvis dışına yayılmış
4A : Rektum ve mesane mukozasına yayılım var
4B : Tümör uzak metastaz yapmış

TEDAVĐ
.a. Cerrahi (radikal histerektomi)
.b. Radyoterapi
.c. Cerrahi+Radyoterapi

259
 260

KADI N DOĞUM

Evre IA2, IB ve IIA olgularında cerrahi veya radyoterapi uygulanabilir. Opere edilebilir olgularda
cerrahi ile radyoterapinin 5 yıllık kür oranları aşağı yukarı eşittir.

Evre IA 1

. • Tip I histerektomi yapılabilir, fertilitenin korunması isteniyorsa varsa konizasyon yapılır.

. • Lenfovasküler boşluk invazyonu varsa evre IA2 kabul edilir.

Evre IA 2

• Modifiye radikal histerektomi (tip II) yapılabilir, alternatif girişim ise radikal trakelektomidir.
Radikal trakelektomi fertilitenin korunmasını isteyen olgulara uygulanır.

Evre IB-IIA
EvreIB-IIA olgularda standart tedavitipIII histerektomi(radikalhisterektomi)+ pelvik ve
paraaortik lenf nodları + üst 1⁄ 3 vajenin çıkarılmasıdır. Lenf nodları negatif gelirse
ameliyata devam edilir. Pozitif gelirse ameliyat sonlandırılır ve hasta radyoterapiye
yönlendirilir. Evre IB olgularda tümör çapı <2 cm ise radikal trakelektomi fertilitenin
1

korunma istemi varsa uygulanabilir.

Cerrahi tedavi sonrası pelvik lenf nodu metastazı, cerrahi sınırda tümör veya derin stromal
invazyon (>23) varsa hastaya post-operatif dönemde radyoterapi uygulanır.
Radikal histerektominin en sık akut komplikasyonu febril morbiditedir ve en sık pulmoner
kaynaklıdır. En sık gelişen subakut komplikasyonu ise mesane disfonksiyonu ve lenfokist
oluşumudur. En sık rastlanan kronik komplikasyon ise mesane hipotonisi veya atonisidir.
Cerrahiye sekonder en ciddi komplikasyon ise %1-2 oranında gelişen ürolojik fistüllerdir.
Tip 3 Histerektomi (Radikal): Kardinal ve uterosakral ligamentlerin tamamı, vajenin 1/3 üst
kısmı çıkarılır.

Evre IIB - Evre IIIB

Evre IIB, IIIA ve IIIB’de tadavi tartışmasız radyoterapidir (RT). Ancak hastalığın yayılımını
tespit etmek amacıyla RT alanının planlanması öncesinde laparoskopik retroperitoneal lenf
nodu diseksiyonu yapılabilir. Tedaviye KT (sisplatin) eklenmesi sağkalımı artırır.

Evre IVA:
Standart tedavi kemoradyasyondur.

Evre IVB:
Kişiselleştirilmiş tedavi (palyatif radyasyon veya KT) uygulanır ve radikal cerrahinin yeri
yoktur.

PROGNOZ
Prognostik faktörler:
. • Hastalığın evresi (en önemli)
. • Lenfatik metastaz (aynı evre hastalar için en önemli prognostik faktör): retroperitoneal

260
 261

KADI N DOĞUM

lenf nodu tutulumu varlığında yada pozitif lenf nodu sayısı arttıkça 5 yıllık sağkalım süresi azalmaktadır.
. • Tümör hacmi
. • Stromal invazyon derinliği
. • Cerrahi sınırda tümör
. • Lenfovasküler alan tutulumu

SERVĐKS KANSERĐNDE PROGNOZ

Evre 5 yıllık sağkalım
Mikroinvazif Kanser %98-100
IB-IIA %85 (pozitif pelvik nod → %65)
IIB %35
III %20
IV %10

Serviks kanseri tedavi edilmezse ortalama 2 yıl içinde ölüm gerçekleşir. Serviks kanserli olguların %50-
60’ı üremiden (üreteral obstrüksiyon) ölür. Pulmoner emboli, infeksiyonlar (sepsis, piyelonefrit) ve
kanama diğer ölüm nedenleridir. Serviks kanserinde nükslerin çoğu ilk 2 yıl içinde gözlenir. En sık
rekürrens pelvik yan duvarlara olur. Servikse en sık endometrium ve vajen kanseri metastaz yapar.
Gebelik ve Servikal kanser: Genital kanserler arasında gebelikle birlikte en sık görülen malignite serviks
kanseridir . Smear sonucu şüpheli olgularda ilk yapılması gereken işlem kolposkopi eşliğinde biopsidir.
Gebeliğin serviks kanseri üzerine, serviks kanserinin de gebelik üzerine negatif etkisi yoktur. 24. gebelik
haftasından önce, gebelik haftası dikkate alınmaksızın olgunun evresine göre tedaviyapılır.
Đkincitrimesterde histerektomiveya spontan abortusile sonuçlanacağı varsayılarak radyoterapiuygulanması
önerilir. Daha büyük gebeliklerde maturasyona kadar beklenip klasik sezaryanla birlikte hastalığın uygun
tedavisi yapılır.

261
 262

KADI N DOĞUM

ENDOMETRĐAL HĐPERPLAZĐ

Östrojenik hiperstimulasyona bağlı olarak glandüler epitel ve stromada non-invazif

endometrialproliferasyonla seyreden ve çeşitli basamaklardan geçerek malign dejenerasyona
(endometrium kanseri) uğrayabilen (premalign) bir lezyonlar serisidir.
Endometriumun en sık gözlenen benign lezyonudur ve en sık anovulasyona bağlı olarak gelişir.

ETĐYOLOJĐ
. • Anovulasyon (PCOS, adolesan ve premenopozal dönem)
. • Endojen östrojen üreten tümörler veya patolojiler (granüloza hücreli tümör, teka hücreli
tümör, adrenokortikal hiperplazi, ovaryan stromal hiperplazi)
. • Progesteronsuz eksojen östrojen kullanımı
. • Erken menarş, geç menopoz
. • Obezite
. • Meme kanseri tedavisi yada önlenmesi amacıyla uzun süreli tamoksifen kullanımı
. • Karaciğer yetmezliği: östrojen yıkımı azalır ve serum östrojen düzeyi yükselir

262
 263

KADI N DOĞUM

SINIFLAMA
Yapısal olarak hiperplaziler, basit ve kompleks olarak 2 grupta incelenirler. Bu ikisini ayıran majör
özellik, komplekslik ve glandüler elemanların kalabalıklaşmasıdır.

1. Atipisiz hiperplazi: Sıklıkla asemptomatiktir. Progestinlerle tedavi sonrası %80 regrese olur, %1
kanser gelişir.
. • Basit [kistik] hiperplazi (glandüler hiperplazi, kistik glanduler hiperplazi)
. • Kompleks hiperplazi

2. Atipili Hiperplazi: Progesteron tedavisi kesildiğinde relaps sıktır. Endometrial biopsi örneğinde
atipik endometrial hiperplazi saptanan olguların %25’de histerektomi sonrası endometrium kanseri
gözlenir.
. • Basit atipili hiperplazi
. • Kompleks atipili hiperplazi

ENDOMETRĐAL HĐPERPLAZĐDE PROGNOZ

Tanı Regresyon Kanser Gelişimi
Basit %80 %1
Kompleks %3
%70-75
Basit atipili %8
Kompleks atipili %50 %29

Klinik
En sık görülen semptom menometrorajidir. Oligomenore, amenore, polimenore, menoraji, metroraji
gibi menstruel düzensizlikler olabileceği gibi asemptomatik de olabilirler.
Tanı ve Tarama
. • Kesin tanı endometrial biopsidir.
. • Postmenopozal kadınlarda USG’de endometriumun >4 mm olması, Premenopozal
kadınlarda transvajinal USG’de endometriumun 14 mm veya daha fazla olması, Postmenopozal dönemde
vajinal smearde histiosit varlığı veya normal endometrial hücrelerin varlığı endometrial hiperplazi
yönünden ipucu olabilir.

Tedavi
Atipisiz endometrialhiperplazilerin tedavisindeilk seçenek siklik progesteron veya
sürekliprogesteron uygulamasıdır. Kompleks veya atipik hiperplazilerin tedavisinde ise sürekli
megestrol asetat tercih edilen tedavidir. Medikal tedavi 3 ay sürdürülür ve sonrasında 1 ay beklenip
endometrial biopsi tekrar edilir. Bunun dışında levonorgestrelli RIA (Mirena) özellikle kontrasepsiyon
ihtiyacı da olan hastalara kullanabilirken, postmenopozaldönemde her tür atipilihiperplazide TAH
+ BSO uygulanmalıdır. Son yıllarda aromatazinhibitörleriendometrialhiperplazinin medikaltedavisinde
kullanılmaktadır. Konservatif tedavinin başarısız olduğu veya rekürrensin ortaya çıktığı olgularda,
fonksiyonel over tümörü (örn: granuloza hücreli tümör) varlığı araştırılmalıdır. Pre ve postmenopozal
kadınlarda rekürrens varsa veya progesteronun yan etkileritolere edilemiyorsa tedavicerrahiolmalıdır
(histerektomi). Gebelikistemiolan anovulatuar olgularda tedavide ovulasyon indüksiyonu uygulanabilir.

263
 264

KADI N DOĞUM

Prognoz
Basit veya kompleks hiperplazitanısı alan olguların büyük bir kısmındalezyonlar spontan olarak
geriler. Nadiren, basit atipisiz hiperplaziolgularındalezyonlarilerleyerek endometrium
kanserioluşturabilir. Ancak kompleks atipik hiperplazili hastalar, endometrium kanseri gelişimi
açısından yüksek risk altındadır ve daha agresif tedaviler uygulanmalıdır.

ENDOMETRĐAL ĐNTRAEPĐTELYAL NEOPLAZĐ (EIN)

EIN, endometriumun yüzey epitelinitutan non-invazif, sitolojik malign birlezyondur. Sıklıkla uterin seröz
karsinom ile birlikte görülür ve bunun prekürsörü olarak kabul edilir.

EIN lezyonları içinde endometrial hiperplazi olarak sınıflanan lezyonlar bulunmasına karşın EIN kriterleri
ile Dünya Sağlık Örgütü (WHO) hiperplazi kriterleri arasında korelasyon yoktur. WHO sınıflamasında
yapısal değişiklikler net olarak ortaya konamadığı için prekanseröz lezyonların tanımlanmasında E IN
histopatolojik sınıflaması ve adlandırmasının kullanılması önerilmiştir.

EIN TERMĐNOLOJĐSĐ VE TANISAL KRĐTERLER

Fonksiyonel
Bilimsel adlandırma Etkilenen endometrial alan Tedavi
kategori
• Diffüz • Kistlerle beraber düzensiz
Endometrial glandlar • VPS [gland/stroma oranı] (%) Östrojen etkisi Hormonal tedavi
hiperplazi >%55
• Fokal başlayıp düffüz hale gelir • VPS
<%55 • Değişken sitoloji • Lezyon > Hormonal veya
EIN Prekanseröz
1mm cerrahi

Cerrahi (evreye
Kanser • Fokal başlayıp düffüz hale gelir Kanser
göre)

EIN tanısı mutlaka hormonal etki (progesteron) olmaksızın gerçekleştirilmelidir. Progestin tedavisi alan
olgularda, tedavinin kesilmesi ve çekilme kanaması sonrasında biopsi alınıp, değerlendirme yapılmalıdır.

ENDOMETRĐUM KANSERĐ
Gelişmiş ülkelerde en sık rastlanan jinekolojik kanserdir. Tüm kanserler arasında 4. sıklıktadır
(meme, kolorektal, akciğer, endometrium). Bir kadının hayatı boyunca endometrium kanseri gelişme

264
 265

KADI N DOĞUM

riski yaklaşık olarak %2’dir. Tanı sırasında ortalama yaş 60’tır. Endometrium kanserlerinin %86’sı
adenokarsinomlardır ve en sık fundal yerleşirler.
Tüm jinekolojik kanserler içinde en iyi prognoza sahip kanser tipidir. Patogenetik olarak 2 farklı tipi
vardır:

ENDOMETRĐUM KANSERĐ TĐPLERĐ

TĐP I ENDOMETRĐUM KANSERĐ
• Daha sık
• Genç yaş, premenopozal dönem, obez hastalar
• Östrojen bağımlı
• Endometrial hiperplazi zemininde gelişir
• Đyi histolojik tip (endometrioid adenokarsinom)
• Đyi ve orta derecede differansiye
• Prognoz iyi
TĐP II ENDOMETRĐUM KANSERĐ
• Daha az
• Yaşlı, postmenopozal, zayıf hastalar
• Östrojen bağımsız
• Endometrial hiperplazi yok (atrofi zemininde bile gelişir)
• Kötü histolojik tip (berrak hücreli karsinom, papiller seröz karsinom)
• Kötü idferansiye
• Prognoz kötü

RĐSK FAKTÖRLERĐ
. • Yaş
. • Karşılanmamış östrojen ile artar [anovulasyon (PCOS), östrojen salgılayan tümörler,
progestinsiz postmenopozal hormon replasman tedavisi]. Risk doz ve süre ile artar, östrojenin kesilmesi
veya karşılanması ile azalır. Öte yandan uzun süreli karşılanmamış östrojen kullanımından sonra gelişen
endometrium adenokanserlerinin büyük çoğunluğu minimal myometrial invazyon yapan iyi differansiye
tümörlerdir. Çoğunluğu erken evrede yakalanır.
. • Đnfertilite (nulliparite)
. • Selektif östrojen reseptör modülatörü (SERM) olan tamoksifen’in gösterdiği zayıf
östrojenik etki bile endometriumu stimule edebilmektedir. Meme kanserli olgularda rekürrensi önlemek
amacıyla profilaktik olarak kullanıldığında kanser riskini 6 kat arttırmaktadır.
. • Erken menarş, geç menopoz
. • Obez, hipertansiyon, hipotroidizm ve diabetes mellitusu olan kadınlarda daha sık izlenir.
. • Irk (beyaz ırkta, siyah ırka oranla 2 kat fazla)
. • Genetik:
. a. Ailevi öykü (ailesel endometrium kanseri) veya kişisel öykü (bireyde over, kolon veya meme
kanseri öyküsü) ile artar.(HNPCC SENDROMU)
. b. Endometrium kanseri ile ilişkili onkogenler: Ha-, K-, N-ras, c-myc, ve Her-2/neu.

265
 266

KADI N DOĞUM

. c. p53 ve PTEN tümör supresor genlerindeki değişimler endometrium kanseri ile ilişkili
bulunmuştur.
. d. VEGF (Vasküler endotelyal büyüme faktörü) düzeyleri endometrium kanserinde yüksek
bulunmuştur.
. e. 8. kromozomun kısa kolundaki delesyonlar sıklıkla endometrial hiperplazi ve endometrium
kanseri ile birliktedir.
. • Multiparite, KOK kullanımı (RR:0,5) ve sigara kullanımı endometrium kanser riskini azaltır.

Endometrium kanserinin histolojik tipleri

.• Endometrioid adenokarsinom (en sık görülen ve prognozu en iyi tip)
a. o Saf tip
b. o Skuamöz metaplazili tip
c. o Papiller veya villoglandüler tip
d. o Sekretuar tip
e. o Silialı tip
f. o Sertoliform tip
. • Skuamöz diferensiasyon gösteren adenokarsinom: Endometrioid adenokarsinomların
%15-%25’inde skuamöz diferensiasyon vardır.

o Eski terminoloji
-Skuamöz komponent benign ise adenoakantoma
-Skuamöz komponent malign ise adenoskuamöz karsinoma Tümörün davranışı glandüler
komponente göre belirlendiği için eski terminoloji terk edildi.

. • Seröz papiller karsinom: Histolojik olarak overin seröz papiller kanseri ile benzerdir.
. • Berrak hücreli (clear cell) adenokarsinom : Sıklıkla 70 yaş civarında izlenir. Hobnail
hücreleri tipiktir.
. • Diğer [Müsinöz karsinom: periodic acid-Schiff (PAS)-pozitif, diastaz-resistan intrasitoplazmik
musin içerir. Sekretuar karsinom, Skuamöz hücreli karsinom]
. • Over-endometrium kanseri birlikteliği: En sık rastlanan genital malignite
kombinasyonudur. Sıklıkla her iki yapıda da düşük gradeli endometrioid adenokanserler izlenir.

Seröz ve berrak hücreli (clear cell) endometrium kanseri, over kanseri gibi yayılır.

.
Yayılım Yolları:
. • Direkt yayılım: myometrium → serviks → parametrium (en sık yayılım şekli)
. • Dökülen hücrelerin tubal yayılımı
. • Lenfatik yayılım (en sık hipogastrik ve paraaortik alana yayılır)
. • Hematojen yayılım (en sık akciğere yayılır)

Klinik
%90 olguda anormal uterin kanama görülür. Bunlar çoğunlukla postmenopozal kanama

266
 267

KADI N DOĞUM

şeklindedir. Premenopozal dönemde menometroraji veya menoraji şeklinde kanamalar

görülebilir.
Hematometra veya piyometra (özellikle postmenopozalolgularda,
endoservikalkanalobliterasyonuna bağlı olarak) veya çevre dokulara baskı sonucu %10
olguda pelvik ağrı görülebilir.

POSTMENOPOZAL KANAMA NEDENLERĐ

POSTMENOPOZAL KANAMA NEDENLER
• Atrofik endometrium ve endometrit (%40-60)
• Eksojen östrojen (%15-20)
• Endometrium kanseri (%10-15)
• Endometrial polip (%5-10)
• Endometrial hiperplazi (%5-10)
• Atrofik vajinit (%5-10)

TARAMA VE TANI YÖNTEMLERĐ

Endometrium ca. için tarayacak uygun bir yöntem mevcut değildir. Bu nedenle belli durumlarda tarama
yapılmalıdır. Bunlar:

. • Postmenopozal dönemde HRT kullananlar, (özellikle progesteronsuz)

. • Ailesel herediter non-polyposis kolorektal kanser sendromu olanlar
. • Premenopozal dönemde anovulatuar siklusları olanlar
. • Perimenopozal dönemde ağır kanamalı periyodları olanlar
. • Pap smear: Pozitiflik oranı %30-50’dir. Ancak benign de olsa Pap smearda endometrial
hücrelerin görüldüğü tüm olgular endometrium kanseri için değerlendirilmelidir.
. • USG: Postmenopozal kadınlarda endometrium kalınlığının >4 mm olması, endometrial
patern bozulmuşsa, polipoid görünüm mevcutsa, uterin kavitede sıvı varsa endometrial örnekleme (probe
küretaj) gerekir.
. • CA : endometrium kanseri için de kullanılan bir tümör belirtecidir.
125

. • Endometrial örnekleme (endometrial biopsi, probe küretaj veya fraksiyone küretaj): %90-
98 oranında pozitiftir. En önemli yöntemdir.

EVRELEME VE GRADE
Endometrium kanseri cerrahi olarak evrelendirilir. Tüm endometrium kanseriolgularının %75’iEvre I
içinde yer alır.

ENDOMETRĐUM KANSERĐNDE GRADE

G1:%5’in altında nonskuamöz solid alanlar var

G2: %5-50 arası nonskuamöz solid alanlar var (en sık grade 2 lezyon izlenir)

267
 268

KADI N DOĞUM

G3:%50’nin üzerinde nonskuamöz solid alanlar var

ENDOMETRĐUM KANSERĐNDE EVRELENDĐRME

Evre 1: Tümör uterustadır
1A Tümör sadece endometriumda
1B Tümör <1/2 myometrial invazyon yapmış
1C Tümör >Vz myometrial invazyon yapmış
Evre 2: Tümör servikstedir
2A Endoservikal glandüler invazyon
2B Endoservikal stromal invazyon
Evre 3: Peritoneal sitolojik ve/veya vajinal yayılım ve/veya uterin seroza yayıl im vardır
3A Pozitif peritoneal sitoloji, adneksal metastaz, uterin seroza
3B Vajinal metastaz
3C Retroperitoneal lenf nodu metastazı
Evre 4: Uzak veya eksternal genital pelvik metastaz vardır
4A: Mesane ve/veya rektum mukozası tutulmuştur
4B: Uzak metastaz (intraabdominal yayılımı ve/veya inguinal lenf tutulumunu içerir)

Grade, endometrium kanserinin diferansiasyonunu (köken aldığı dokuya ne kadar benzediğini) belirler:

Endometrium Kanserinde Prognostik Faktörler

• Cerrahi evre (en önemli)
• Histolojik grade
• Yaş (gençlerde prognoz yaşlılardan daha iyidir)
• Histolojik tip (adenokanserlerde 5 yıllık yaşam %80 iken berrak hücreli kanserinde %44'tür)
• Lenf nodu metastazı açısından en önemli prognostik faktörler
• Myometrial invazyon derinliği
• Lenfovasküler boşluk tutulumu
• Lenf nodu metastazı (erken evrede en önemli)
• Tümör büyüklüğü
• Pozitif periton sitolojisi
• Hormon reseptör durumu [progesteron iyidir]. ve östrojen reseptörü (+) olan olgularda prognoz daha iyidir]
• DNA ploidi (anöploid olgularda prognoz daha kötüdür)
TEDAVĐ
Temelolarak cerrahi+ adjuvan radyoterapidir (RT). Evreyive tedaviyibelirlemek amacıyla uygun
olgularda pelvik;paraaortik lenf nodu diseksiyonu yapılır.

268
 269

KADI N DOĞUM

Klinik olarak retroperitoneal lenf nodlarının (pelvik, paraaortik) negatif olduğu olgularda aşağı-
daki durumlarda tam cerrahi evreleme yapılır:
• Berrak hücreli-seröz ve skuamoz tip veya grade 2-3 endometrioid tümör varlığı
• Myometrial invazyonun ≥ 1/2
• Tümör çapının > 2 cm olması
• Ekstrauterin yayılımının olması
• Đstmus ve serviks tutulumu

EVRE 1A GRADE 1-2 OLGULARDA ADJUVAN TEDAVIYE GENELLĐKLE GEREK

DUYULMAZKEN DAHA ILERI EVRELERDEKĐ TÜMÖRLERDE ADJUVAN RADYOTERAPĐ
UYGULANMAKTADIR.

Endometrium kanserinde:
. • En sık lokal nüks; vajen kafında
. • En sık uzak metastaz; akciğerde gözlenir

UTERUS SARKOMLARI

Embryonik mesodermalorjinlidokulardan kaynaklanan malignitelerdir. Biyolojik davranış olarak agresif bir

tümör grubu olup prognoz genellikle kötüdür. Tüm uterus tümörlerinin %3-5’ini oluştururlar. En önemli
predispozan faktör pelvik radyasyon öyküsüdür(EST hariç). 1⁄3 olgu obez ve hipertansiftir.
Leiomyosarkom(LMS) daha çok premenopozal evrede (40-50 yaş) izlenirken endometrial stromal sarkom
(EST) ve mikst mezodermal sarkom (MMS) daha çok postmenopozal dönemde (60-70 yaş) ortaya çıkar.

Uterus sarkomlarının yaklaşık yarısı MMS (en sık), %30’u LMS ve %15-25’i ise EST olarak görülür.

SINIFLAMA
Tümör tipi Homolog Heterolog
Leiomyosarkom (LMS) ve varyantları Rabdomyosarkom Kondrosarkom Osteosarkom
Endometrial Stromal Tümörler (EST) Liposarkom
Anjiosarkom Fibrosarkom
Saf

Mikst Karsinosarkom Mikst Mezodermal Sarkom (MMS)

Saf sarkomlar tek tip mezodermal elemandan köken alırken mikst sarkomlar mezodermalve
epitelyal elemanlardan köken alırlar. Homolog sarkomlar sadece uterusun elemanlarını
içerirken, heterolog sarkomlar çizgili kas, kemik gibi uterus dışı dokuları da içerirler.

269
 270

KADI N DOĞUM

• Myometrial invazyon derinliği arttıkça ekstrauterin yayılım ve rekürrens riski artar.

• Tümör büyüklüğü arttıkça sağkalım oranları azalır (aynı evre tümörlerde).

Endometrial stromal tümörler (EST) 3 gruba ayrılır:

• Endometrial stromal nodül (benign kabul edilir, metastaz yapmaz)
• Endolenfatik stromal myosis (geç metastaz ve nüks olur, metastatik hastalıkta dahi kür şansı
vardır)
• Yüksek grade stromal sarkom (oldukça malign, tedavisi cerrahidir, progesteron tedavide yeri
yok)

Leiomyosarkom (LMS) varyantları 5 gruba ayrılır:

. • Miksiod leiomyosarkom (RT ve KT’ye rezistandır)
. • Leiomyoblastoma (iyi prognozlu)
. • Intravenöz leiomyomatozis (iyi prognozlu, östrojen tümörü stimule edebilir)
. • Benign metastatik leiomyoma (akciğer ve lenf nodlarına benign metastazlar, östrojene duyarlı)
. • Dissemine peritoneal leiomyomatozis (peritoneal kavitede yaygın nodüller, östrojene duyarlı)

Malign Mikst Müllerian Tümörler (MMT) 2 gruba ayrılır:

. • Karsinosarkom (homolog)
. • Mikst Müllerian Sarkom (heterolog)

LMS’un myometrial hücrelerden köken aldığı düşünülürken, EST ve MMT indiferansiye

endometrial stromal hücrelerden köken almaktadır.
Tümör direkt, hematojen ve lenfatik yolla yayılabilir. Uzak organ metastazları
leiomyosarkomlarda genellikle hematojen yolla olur ve en sık akciğere metastaz yaparlar.
MMT’de ve ESS’da lenfatik metastaz daha belirgindir. LMS varyantı olan intravenöz
leiomyomatozis vena kava inferior ve kalbe metastaz yapabilir.

KLĐNĐK
. • LMS ve EST’da anormal uterin kanama en sık semptomdur. MMS de ise
postmenopozal kanama en sık semptomdur.
. • Premenopozal olgularda preoperatif tanı genellikle myoma uteridir. Bilinen bir myomun
anibüyümesi sarkom için en önemli bulgudur.

TANI
. • ESS ve MMS olgularında tanı endometrial biopsi ile konulabilir ancak LMS olgularında
preoperatif tanı genellikle mümkün olmaz ve tanı ancak histerektomi materyalinde konulur.
. • Uterin sarkomlar endometrium kanserindeki gibi cerrahi olarak evrelenir.

PROGNOZ Histolojik olarak mitotik sayı uterus mezenkimal tümörlerinin davranışını

belirlemede en önemli kriterlerdir (MMT dışında). Bununla birlikte koagülasyon nekrozu da önemli

270
 271

KADI N DOĞUM

tanısal kriterdir. >10 mitoz/10HPF ve invazif özellik mevcut ise ise tümör agresif seyirlidir.
Klinik olarak LMS ve MMT’de en önemli prognostik faktör evredir ve tanı anında uterus
dışında tümör varsa 2 yıllık yaşam %10’dur. Düşük grade olgularda ise 5 yıllık yaşam %80-
100 arasındadır. MMT’de rabdomyoblast ve osteoblastların görülmesi kötü prognoz
göstergesidir.

Selüler leiomyom, malign potansiyeli belli olmayan bir tümördür. Mitoz sayısı sarkomlara göre
daha azdır. Tedavide histerektomi veya myomektomi yeterlidir.

TEDAVĐ
Đlk yaklaşım cerrahidir. Düşük gradeli olgularda TAH + BSO uygun tedavi şeklidir. Pelvik lenfatik
metastaz gözardı edilebileceğinden düşük grade olgularda pelvik lenfadenektomi şüpheli lenf
nodları mevcut ise yapılmalıdır.
Yüksek grade olgularda ise sitoloji + omental biopsi + lenfadenektomi + basit histerektomi + BSO
tercih edilir (erken dönemde lenfatik ve hemotojen metastaz nedeniyle).
Adjuvan olarak RT ve/veya KT (doksorubisin, sisplatin, ifosfamid) kullanılır. LMS’de RT faydasızdır.
EST’de hormon reseptörleri yüksek olduğu için tedavide tamoksifen yada progestinler (düşük grade
olgularda) kullanılabilir.

271
 272

KADI N DOĞUM

En ölümcül jinekolojik kanserdir. Over kanseri genellikle ileri evrelerde tanı alır ve prognozu genel
olarak kötüdür. Jinekolojik kanserler arasında 2. ve tüm kanserler arasında 5. sıklıktadır. %80
postmenopozal tanı konur. Bir kadının yaşamı boyunca over kanserine yakalanma riski %1.5’dur.
Patogenezde, devamlı follikül gelişimi ve ovulasyon, gonadotropin yüksekliği ve pelvik kontaminasyon
sorumlu tutulmaktadır.

Over Kanseri Risk Faktörleri

. • Yaş (risk yaşla birlikte artar)
. • Ovulasyon
. • Đnfertilite
. • Nulliparite (her gebelik riski %13-19 azaltır)
. • Genetik: Over kanserlerinin %90-95’i sporadik olarak gelişirken, %5-10 olguda
genetik predispozisyon vardır. Birinci derece akrabalarından ikisinde over kanseri olan bir kadında 70
yaşına kadar over kanseri gelişme riski %50’dir. Ailede tek bir akrabada over kanseri varsa kanser riski 2-
4 kat artmıştır. Bu tür kanserler genellikle sporadik olgulardan ortalama 10 yaş daha erken görülür. Turner
sendromunda (45,X0) disgerminoma ve gonadoblastoma riski artmıştır.

Herediter over kanseri 3 formda gelişir:

. a. Meme-over kanseri sendromu (en sık): 17. kromozomda lokalize BRCA1 gen mutasyonu sıktır.
Daha az olarak 13. kromozomda lokalize BRCA 2 gen mutasyonu izlenir. Bu mutasyonlar otozomal
dominant geçer ve mutasyon olan ailelerde yaşam boyu over kanseri riski %28-44’dür.
. b. LynchIIsendromu(herediter nonpolipozis kolorektalkanser sendromu): Bu sendromda multiple
adenokanserler görülür (over, kolon, endometrium, mide, üst üriner sistem). Bu aile üyelerinde 3 kat fazla
kanser gelişir. hMSH2, hMLH1, PMS1 ve PMS2 genlerinde hatalı DNA tamiri izlenir.

c. Bölgeye özgü (site specific) over kanseri (en az):BRCA1 gen mutasyonu ile ilişkili olabilir.
• Over kanseri olgularının %55’de p53 tumör supresör geninde mutasyonlar izlenmiştir. Ayrıca, c-erb-
B2 (HER2/neu) proto-onkogeni olguların %30’da aktif halde bulunmuştur.

OVARYAN NEOPLASTĐK SENDROMLAR

Sendrom
Gonadal disgenezi
Çoklu nevoid bazal hücreli karsinom
Peutz-Jeghers sendromu
Herediter bölgeye özgü over kanseri
Herediter meme/over kanseri
Lynch II sendromu
Đlişkili Neoplazi
Gonadoblastom, disgerminom
Ovaryan fibroma
Granüloza hücreli tümör, adenoma malignum
Epitelyal over kanseri
Meme kanseri, epitelyal over kanseri
Over, kolon, endometrium, üst üriner sistem kanseri

Over Kanser Riskini Azaltan Faktörler

272
 273

KADI N DOĞUM

a. • Doğum (multiparite)
b. • KOK kullanımı (risk kullanım süresi arttıkça azalır)
c. • Emzirme
d. • Histerektomi
e. • Tüp ligasyonu

TARAMA
Etkin bir tarama yöntemi yoktur. Pelvik muayene, Ca125, transvajinal ultrason ve renkli
Doppler ultrasonografinin birlikte kullanımı faydalıdır. Kesin tanı laparotomi ile konur.
Renkli Doppler USG’de neovaskülarizasyon ve düşük pulsalite indeksi malign neoplazilerde
görülen özelliklerdir.
CA125 over epitelyal kanser tanı ve tedavi monitorizasyonunda kullanılan bir tümör belirtecidir.
Ca125 normal değeri <35 IU/mL’dir. Over epitelyal tümörlerde %80 pozitiftir; müsinözlerde ve
erken evre olgularda negatif olabilir. Bununla birlikte endometrium, akciğer, karaciğer,
pankreas, meme, kolorektal kanserlerde de CA 125 düzeyi artmış olabilir.
Yüksek risk grubu hastaların rutin taranmasında önerilmektedir ancak düşük risk grubu
olgularda faydası tartışmalıdır. Ca 125 düzeyinin normal olması over kanserini ekarte ettirmez.
Over kanseri taramasında son yıllarda önerilen tümör belirteçleri arasında TAG 72, HMFG2,
M-CSF ve OVX1 bulunmaktadır.
Ailesel over kanseri olgularında genetik danışmanlık verilmesi ve aile soy ağacının
çıkarılması, rutin yıllık rektovajinal pelvik muayene, transvajinal ultrason ve CA 125 tetkikine ek
olarak BRCA ve BRCA testlerinin yapılması faydalı olabilir.
1 2

Genç yaştaki olgulara oral kontraseptifler önerilmelidir. Ayrıca bu olgulara fertilite

isteklerini tamamladıklarında proflaktik ovariektomi önerilebilir (her iki over çıkarılsa bile
peritoneal kanser riski vardır, ayrıca menopoz ve hormon tedavisinin riskleri göz önüne
alınmalı).

SERUM CA125 DÜZEYĐNĐ ARTIRAN BENĐGN DURUMLAR

Jinekolojik Non-jinekolojik
Gebelik Aktif hepatit, kronik karaciğer hastalığı, siroz
Akut PID Akut pankreatit
Adenomyosis Konjestif kalp yetmezliği, perikardit
Benign over tümörü Pnömoni
Endometriozis Kolit, divertikülit
Benign over kisti Kontrolsüz diyabet
Meigs’ sendromu Poliarteritis nodosa
Menstruasyon Mezoteliyoma
Ovaryan hiperstimulasyon Benign asit
Açıklanamayan infertilite SLE
Uterin myom Postoperatif dönem
Puerperium Renal hastalık

273
 274

KADI N DOĞUM

Pelvik muayenede, reprodüktif yaş grubunda unilateral, kistik kitleler %95 beningdir. 10 cm üzerindeki
ağrılı kitleler şüphelidir. Ayrıca bilateral, fikse, irregüler kalın duvarlı ve nodüler yapılar over kanseri lehine
olabilir. Premenarşal ve postmenopozal solid yada malign kriterler taşıyan tüm kitleler mutlaka cerrahi
olarak araştırılmalıdır.
Bununla birlikte postmenopozal dönemde 5 cm altında, septasyon içermeyen, kistik kitle
varlığında CA düzeyi de normal ise olgular konservatif olarak izlenebilir.
125

OVER KANSERĐ HĐSTOPATOLOJĐSĐ

• Seröz
• Müsinöz
Epitelyal • Endometrioid • Berrak hücreli (clear cell-mezonefroid)
• Brenner
• Đndifferansiye

• Disgerminom • Teratom • Endodermal sinüs tümörü (EST) • Embriyonal

Germ Hücreli karsinom • Koryokarsinom • Gonadoblastom • Mikst germ hücreli •
Poliembriyoma • Spesifik (struma ovarii, karsinoid tümör)

• Granuloza-teka hücreli
• Sertoli-Leydig hücreli • Gynandroblastoma
Seks Kord ve Stromal
• Lipoid hücreli
• Fibroma

• Sarkom
Nonspesifik Mezenkimal • Hemanjiom
• Lenfoma

Metastatik • Meme, kolon, mide, endometrium, lenfoma

EPĐTELYAL OVER KANSERLERĐ

Over kanserlerinin 90%’ı çölemik epitel (germinal epitel-yüzey epiteli) veya mezotelden köken alır.

SERÖZ KĐSTADENOKARSĐNOM
En sık karşılaşılan(%70-75), en sık bilateralolan(%50 bilateral)tümörüdür. Endometrioid veya
müsinöz tümörlere oranla tanı anında çok daha ileri evrededir. Kistik lümene uzanan papiller çıkıntılar
gösterirler. Papiller yapıların bütünlüğü tümörün gradeinibelirler ve pek çok seröz kistadenokarsinom
kötü diferansiyedir. Tuba epiteline benzer kolumnar silialı epitelden oluşur.

Psammoma cisimcikleri (irregüler kalsifiye yapılar) seröz kistadenokarsinom için karakteristiktir ve

daha çok düşük malign potansiyelli seröz kanserlerde gözlenir. Đyi prognozla birlikte olup primer tümör
odağında saptanabilirken, metastaz odağında bulunmaz.

MÜSĐNÖZ KĐSTADENOKARSINOM

274
 275

KADI N DOĞUM

Genellikle unilateral olup (%20 bilateral), %75 solid alan içerir. En büyük boyutlara ulaşan over
tümördür. Müsin salgılarlar. Müsinöz kanserlerin de düşük malign potansiyelli olanları bulunmaktadır
ve histolojik olarak farklı hücre tipleri içerirler: endoservikal kolumnar epitel benzeri hücreler, GIS tip
hücreler, goblet hücreleri, bazal endokrin hücreler. GIS kanseri ile ayrımı zor olabilir.

• Psödomiksoma peritonei: Peritoneal kavitede müsinöz neoplazmdan salgılanan müsinin birikmesi

sonucu oluşur. En sık borderline müsinöz over tümörleriyle görülmekle birlikte ovaryan ve
appendiks kistadenokarsinomu, appendiks mukoseli ve kolon kanseri ile beraber de görülebilir.
Histolojik olarak benign görülmesine rağmen tekrarlayan barsak tıkanıklıkları nedeniyle mortalite
50%’ye yaklaşır.
ENDOMETRĐOĐD TÜMÖR
Histolojik olarak uterus endometrium kanseriile aynı özelliktedir. Olguların %30-50’de bilateraldir.
Adenomatöz pattern endometrium kanseri ile aynı anda overde de ortaya çıkabilir (multifokal
kanser). %5-10 ipsilateral overde endometriozis veya %30 endometrium kanseri ile
birliktedir.

BERRAK HÜCRELĐ KANSER (CLEAR CELL=MEZONEFROID

KARSINOMA)
Nadiren seröz veya müsinöz kanserlerin boyutuna ulaşır. Sıklıkla unilateraldir. Hiperkalsemive
hiperpireksi bu tümör için tipiktir. %25 olguda endometriozis ile birlikte bulunur.

Histolojik olarak 2 hücre tipi izlenir: Berrak hücreler ve hobnail hücreleri. Bazen, müsinöz
tümörlerle karışabilir. Bu durumda, periodik asit-Shiff (PAS) reaksiyonu bu iki tümörün ayırt
edilmesinde faydalı olabilir: PAS reaksiyonu berrak hücrelikarsinomlarda zayıf pozitiflik
gösterirken, müsinöz tümörlerde kuvvetli pozitiftir. Inutero DES öyküsü (vulva ve vajinal berrak
hücreli kanser ile karışabilir) bulunabilir.

BRENNER TÜMÖRÜ
Transisyonel hücreli (mesane epiteline benzer) karsinomdur. Histolojik olarak kahve çekirdeği
(coffee bean) görünümü ve Walthard adacıkları bulunur. Olgular tanı anında ileri evrededir ve
diğer epitelyal over kanserlerine oranla çok daha kötü prognoza sahiptir. KT’ye %50 yanıt vardır.

MEZOTELYOMA
Multiple intraperitoneal kitleler şeklinde belirti verir. TAH+BSO sonrası ortaya çıkabilir.

EPĐTELYAL OVER TÜMÖRLERĐNĐN HĐSTOLOJĐK TĐPLERĐ

Histolojik Tip Hücresel Tip

275
 276

KADI N DOĞUM

Seröz (%70-75) ⇒ Endosalpingeal (tubal glandüler epitel)

Müsinöz (%15-20) ⇒ Endoservikal
Endometrioid (%2) ⇒ Endometrial
Berrak hücreli ‘mezonefroid’ ⇒ Müllerian
Brenner ⇒ Transisyonel
Mikst epitelyal ⇒ Mikst
Đndiferansiye ⇒ Anaplastik
Sınıflanmamış ⇒ Mezotelyoma vb.

Yayılım Yolları
Peritoneal kaviteye dökülen hücrelerle peritoneal (en erken ve en sık), lenfatik [en sık pelvik (%80)
ve paraaortik (%70) lenf nodlarına] veya hematojen (en az) yolla karaciğer ve akciğere yayılır. En
sık yayılım periton (%85) ve omentuma (%70) olur.

Prognostik Faktörler
. • Hastalığın evresi, cerrahi sonrası rezidüel tümör hacmi, hasta yaşı ve performans durumunun
her biri bağımsız risk faktörleridir.
. • Evre, en önemli prognostik faktördür. Evre I hastalıkta tümör grade’i ve peritona dens
yapışıklık, asit hacmi, preoperatif rüptür olmuş tümör prognozu kötüleştirir. Ameliyat
esnasındakitümöralrüptürün prognoza etkisi yoktur.
. • Histolojik tip: Histolojik tipin prognoz açısından önemi azdır. Berrak hücreli tip daha kötü
prognoza sahiptir.
. • Histolojik grade: Yüksek grade kötü prognozla birliktedir.
. • Ploidi: Anöploid tümörlerde prognoz daha kötü
. • Onkogenler: 50% hastada (en sık) mutasyona uğramış p53 geni bulunur. HER-2/neu onkogeni
over kanserlerinin 30%’unda aktive olmuştur ve kötü prognozla birliktedir.
. • Kemoterapiye yanıt
. • Preoperatif CA125 düzeyi

KLĐNĐK VE BULGULAR
Over kanseri%60 oranındailerievrede saptanır (en sık evreIII) ve sıklıkla uzun bir süre semptom
vermez. En sık abdominaldistansiyon, gerginlik ve ağrı semptomu vardır.
Gastrointestinalsemptomlar (bulantı, dispepsi, tokluk hissi, konstipasyon ve dışkılama alışkanlıklarında
değişimler), menstrual anormallikler ve anormal vajinal kanama, fonksiyonel (hormon sekrete eden)
over tümörlerine bağlı olarak ortaya çıkan semptomlar bulunabilir ancak çoğu nonspesifiktir. Asit ve
intestinal obstrüksiyon genellikle geç dönem bulgusudur.
En önemli klinik bulgu pelvik kitle varlığıdır. Özellikle solid, bilateral, düzensiz kenarlı, fikse ve >10 cm
kitleler malignite yönünden araştırılmalıdır.

276
 277

KADI N DOĞUM

EVRELEME
Over kanseri FIGO sistemine göre cerrahi olarak evrelendirilir. Teorik olarak over kanseri tespit
edildiğinde peritoneal yayılımın olduğu varsayılır.

OVER KANSERĐNDE EVRELENDĐRME

EVRE 1: Overlerde sınırlı tümör
1A: Tek overde sınırlı tümör; dış yüzeyde tümör veya malign hücre içeren asit veya yıkama sıvısı yok, kapsül
intakt
1B: Her iki overde sınırlı tümör; dış yüzeyde tümör veya malign hücre içeren asit veya yıkama sıvısı yok, kapsül
intakt
1C: Tek veya her iki overde sınırlı tümör; ancak malign hücre içeren asit veya yıkama sıvısı veya dış yüzeyde
tümör mevcut veya kapsül yırtılmış
EVRE 2: Pelvik yayılım gösteren tek veya her iki overde sınırlı tümör
2A: Uterus ve/veya tüplere yayılım gösteren tümör
2B: Diğer pelvik dokulara yayılım gösteren tümör

2C: Tümör evre 2A veya 2B; ancak malign hücre içeren asit veya yıkama sıvısı veya dış yüzeyde tümör mevcut
veya kapsül yırtılmış
EVRE 3: Pelvis dışında peritoneal implantlar ve/veya retroperitoneal ve/veya inguinal LAP (+)

3A: Abdominal peritoneal yüzeylerde histolojik olarak kanıtlanmış mikroskopik yayılım; lenf nodu tutulumu yok

3B: Abdominal peritoneal yüzeylerde 2cm aşmayan makroskopik implantlar mevcut; lenf nodu tutulumu yok

3C: Abdominal peritoneal yüzeylerde 2cm’nin üzerinde implantlar mevcut ve/veya retroperitoneal veya inguinal
lenf nodları tutulmuş Not: Karaciğer kapsül metastazı evre 3 olarak kabul edilir

EVRE 4: Uzak metastaz Malign hücre içeren plevral effüzyon veya parankimal karaciğer metastazı evre 4 olarak
kabul edilir

277
 278

KADI N DOĞUM

Cerrahi Evreleme Đşlemi

• Laparotomi: Ultrasonografik veya laparoskopik kist aspirasyonları yüksek rekürrens ve sitolojik
tanı yetersizlikleri nedeniyle önerilmez. Ayrıca over kanseri için şüpheli olgularda laparoskopi ile kist
rüptürü ve tümöral hücrelerin intraperitoneal yayılımı ve yetersiz cerrahi evreleme riski yüksektir.
Laparotomide benign/malign kriterleri:
o Benign: Basit kist, unilateral, adezyon yok, yüzeyler düzgün, kapsül intakt
o Malign: Multiseptalı yapı, bilateral, adezyonlar mevcut, kapsülrüptüre, asit, solid alanlar, hemoraji
ve nekroz alanları, papiller yapılar.
2. • Abdominal sitoloji
3. • Peritoneal implantlardan biopsi (over kanserini taklit eden peritoneal bulgular arasında
endometriozis, tüberküloz peritonit, talk ve sütür granulomları bulunur).
• TAH+BSO: Genç ve evre I epitelyal tümörü olan hastalarda normal over ve uterus korunabilir
ancak diğer overde mikroskopik metastazlar nedeniyle nüks riski yüksektir. Konservatif cerrahi
endikasyonları:
o Genç hasta
o Çocuk istemi
o Evre IA, grade 1, 2 hastalık
o Yakın takip imkanı
o Çocuk sayısı tamamalanınca cerrahi tamamlanır

• • Pelvik, paraaortik nod diseksiyonu: %10-20 lenf nodu metastazı bulunur.

• • Omentektomi: Omentum, mikroskopik metastazlar için uygun bir yapıdır, ayrıca intraperitoneal
ajanların dağılmasını kolaylaştırır.
• • Appendektomi: Müsinöz tümörler için rutindir, evre I’de appendiks tutulumu %1 iken, evre III’de
%7-8 civarındadır. Bu nedenle evre II’den itibaren diğer over tümörleri için de uygulanabilir.
• • Günümüzde optimal bir evrelendirmeyi içeren primer cerrahi girişim sonrasında second-look
laparotomi (SLL) bilimsel amaçlı uygulanabilir.

TEDAVĐ
Tedavimodaliteleri cerrahi, adjuvan tedaviler ve destekleyicitedavilerden oluşur.
Cerrahitedavide amaç evreleme yaparak hastalığın yaygınlığını belirlemek ve primer ve
metastatik tümör miktarını mümkün olan en az düzeye düşürmektir. Buna debulking veya
sitoredüktif cerrahi denir.
Cerrahi sonrası rezidüel tümör hacmi ne kadar az ise prognoz o kadar iyidir.
Tedaviye yanıt 3-6 aylık aralar ile pelvik muayene ve CA 125 ölçümleri ile izlenir. Đleri evre
olgularda histerektomi ve ooforektomiye ilaveten en çok uygulanan ek cerrahi girişim sigmoid
kolon ve/veya rektumun bir kısmının rezeksiyonudur.
Epitelyal over kanserlerinin aksine germ hücre tümörleri tanı anında daha erken evrede
bulunur. Ayrıca germ hücre tümörlerinde bilateralitenin daha az olması ve daha erken
yaşlarda ortaya çıkmaları nedeniyle, normal görünümlü kontralateral over ve uterusun
korunması önerilebilir. Germ hücre tümörlerinde de tam bir cerrahi evreleme yapılmalıdır.

Epitelyal Over Kanserlerinde Kemoterapi (KT)

Evre IA, IB grade 1, 2 olgularda cerrahi sonrası KT’nin yaşam süresi üzerine etkisi
gösterilememiştir. Bu nedenle iyi seçilmiş evre IA, IB grade 1, 2 olgularda KT ihtiyacı yoktur.
Bu olgular dışındaki tüm hastalara ise sistemik KT uygulanmalıdır. Epitelyal over kanserinde
etkili olduğu bildirilen ajanlar cisplatin, karboplatin, siklofosfamid ve paklitakse l’dir. Bugün

278
 279

KADI N DOĞUM

bilinen en etkili kombine KT rejimi paklitaksel+karboplatin (6 siklus) veya

paklitaksel+cisplatindir.
Đkinci-basamak KT: Persistan veya rekürren hastalık varlığında ikinci-basamak (second-line)
KT kullanılır ancak yanıt %10-30’dur.

Radyasyon Tedavisi
Epitelyal over kanserlerinde RT’nin rolü oldukça sınırlıdır. Evre IC ve SLL mikroskopik (+) olgularda
intraperitoneal P32 uygulanabilir. Buna karşın germ hücre tümörlerinde ve özellikle disgerminomlarda
RT oldukça başarılıdır.

Proflaksi
o • Kalıtsal over kanseri sendromlarından birini taşıyan kadınlara proflaktik ovariektomi
önerilebilir. Ayrıca bu olgularda tüpligasyonu veya histerektomialternatif yöntemler olabilir. Proflaktik
ovariektomi önerilebilecek olgular:
o a. Đki veya daha fazla 1. derece akrabasında epitelyal over kanseri
o b. Aile ağacında birden fazla kişide endometrium, kolon ve over kanseri
o c. Ailede birden çok kişide meme ve over kanseri
• • Uzun süre, yüksek doz NSAID kullananlarda kolon, mide, meme, prostat ve over kanseri
insidansında azalma bildirilmiştir. Bu nedenle NSAID’lar risk grubunda proflaksi amacıyla kullanılabilir.

PROGNOZ
En önemli prognostik faktör hastalığın evresidir. Evre I olgularda 5 yıllık yaşam %75-95 iken, evre IV
olgularda %10’dur.

BORDERLĐNE OVER TÜMÖRLERĐ (DÜŞÜK MALĐGNĐTE

POTANSĐYELLĐ EPĐTELYAL TÜMÖRLER)

Epitelyaltümörler biyolojik davranışa göre benign, borderline(düşük malignite potansiyelli) ve malign olmak
üzere 3 ana grupta incelenirler. Epitelyal tümörlerin %10-15 kadarı borderlinedır. Tümörlerin %25’inde
endosalfingiozis görülür. Endosalfingiozis, histolojik olarak endosalpinks benzeri benign epitelin sıklıkla
pelvik periton üzerinde olmak üzere ektopik olarak bulunmasıdır. Tümörlerin %15’inde anöploidi bulunur
ve bu tümörlere K-ras protoonkogeninin mutasyonu sıktır. Borderline over tümörleri genellikle erken
evrede tanınırlar.

Borderline over tümörlerioverde sınırlı kalma eğiliminde olaniyiprognozlu tümörlerdir, ancak %20-25
metastatik gelişim olabilir. Premenopozal dönemde en sık görülen epitelyal over tümörleridir.
Ortalama görülme yaşı 45’tir.

TANI KRĐTERLERĐ

279
 280

KADI N DOĞUM

• Epitelyal pseudostratifikasyon, proliferasyon, papiller formasyon

• Hücresel-nükleer atipi
• Artmış mitotik aktivite
• Gerçek stromal invazyonun olmaması

GERM HÜCRELĐ OVER TÜMÖRLERĐ

Tüm over tümörlerinin %20-25’ni, yirmi yaş altında görülen ovaryan tümörlerin 2/3’ünü oluştururlar,
bunların 1/3’ü maligndir. Primordialgerm hücre kökenlidirler. Over dışında primitif germ hücrelerinin yolk
saktan genital tüberküle ulaşıncaya kadar (ekstragenital) katettiği yol üzerinde de gelişebilir.

Premenarşal 2cm’den büyük adneksiyel kitlelerde akla gelmeli ve karyotipleme yaparak disgenetik
gonad ayırt edilmelidir. Hızlı büyüme eğilimi olduğundan, over kapsülünün gerilmesine bağlı pelvik
ağrı ile belirti verirler.

DĐSGERMĐNOM
En sık görülen malign germ hücre tümörüdür. Hayatın her döneminde görülebilir ancak %75’i
10-30 yaşlar arasındadır. Bu nedenle tedavide önemli problem fertilitenin korunma isteğidir.
Gebelikle birlikte olan over malignitelerinin %20-30’unu oluşturur. Gebelikte, seröz epitelyal
borderline kanserlerle beraber en sık görülen malign iki over tümörünü oluştururlar.
Disgerminomlar, indiferansiye germ hücrelerinden oluşur ve erkekteki seminomlar ile aynı
özellikleri gösterir. Disgenetik gonadlarda en sık ortaya çıkan over malignitesidir (%5). Bir grup
disgerminoma, seksüel anormal dişilerde (gonadal disgenesis, testiküler feminizasyon) ortaya
çıkabilir. Bu olgularda disgerminoma gonadoblastoma zemininde gelişebilir.
Tümörden, Plasental alkalen fosfataz (PLAP), NSE (Nöron spesifik enolaz) ve laktik
dehidrogenaz (LDH), α-1 Antitripsin salınmaktadır. Nadiren izole gonadotropin salgılayan
sinsityotrofoblastik hücreler bulunabilir. Bu hastalarda hCG seviyesi yüksek tesbit edilir. Bu
durum menstrual anomalilere ve puberte prekoks gelişimine neden olabilir.
Tanı anında olguların %75’i evre I’dir. En sık bilateral görülen germ hücreli tümördür (%10-15).
En sık lenfatik yayılım eğilimi olan over malignitesidir. Diğer yapılara metastaz yapmadan önce
pelvik ve paraaortik lenf nodlarına metastaz yapar. Tümör dokusuna lenfosit infiltrasyonu olabilir ve
bu durum iyi prognoz ile birliktedir.
Primer tedavi konservatif ve evreleyici cerrahidir (fertilite koruyucu-unilateral ovariektomi,
karşı overden biopsi). Disgerminomalar, radyoterapiye (RT) ve kemoterapiye (KT) oldukça
sensitiftir ancak fertilitenin korunması söz konusu ise ilk tercih cerrahi olmalıdır. RT ve KT
evre IA üstü olgulara ve metastatik hastalığı olan olgularda uygulanmalıdır. Cerrahi sonrası 3
kür BEP protokolü (bleomisin, etoposid, sisplatin) en uygun KT rejimidir. Gonadoblastom zemininde
gelişmiş disgerminomlarda radikal tedavi tercih edilir (%50’den fazlası maligndir).
Gebelerde evre IA’da tümör intakt olarak çıkartılır ve gebeliğin devamı sağlanır. Đleri evre hastalığa
sahip gebelerde gebeliğin devamı gestasyonel yaşa bağlıdır. KT 2. ve 3. trimesterde normal
dozlarda fetusa belirgin zararı olmaksızın verilebilir. Disgerminomlarda, rekürrensin %75’i ilk 1 yıl
içinde gelişir ve en sık peritoneal kavite ve retroperitoneal lenf nodları tutulur. Rekürrens
tedavisinde relaparotomi yada KT (RT uygulanmamışsa VAC [vinkristin, aktinomisin-D, sisplatin],

280
 281

KADI N DOĞUM

BEP [bleomisin, etoposid, sisplatin]) uygulanır.

TERATOM
En fazla diferansiye olan germ hücre tümörüdür.

Matür Kistik Teratom

Daha çok 2. ve 3. dekatlarda rastlanır. Gebelikte en sık rastlanan neoplastik over tümörüdür.
Endo, ekto (en sık) ve mezodermalkomponentleriçerir(saç follikülü, yağ yada ter bezleri). Sadece
ektodermal elemanlar içeriyorsa dermoid kist olarak adlandırılır.
Torsiyon en sık rastlanan komplikasyondur, gebelikte ve puerperiumda sıklığı artar. Benign
teratom zemininde en sık gelişen malignite skuamöz hücreli kanser dir. Ovaryan kistektomi
veya nadiren ooforektomi yeterlidir. Kist sıvısı peritona dökülürse kimyasal peritonite neden
olabilir.
Matür Solid Teratom
Tümör genellikle unilateraldir. Peritonda matür glial dokudan oluşan implantlar gözlenebilir.
Unilateral ooforektomi yeterlidir. Genellikle gençlerde ve çocuklarda görülür.

Đmmatür Teratom
Đkinci sıklıkta görülen germ hücre malignitesidir. Sadece hayatın ilk 20 yılında ortaya çıkar. Her üç
germ yaprağından komponent içerir. Matür teratomdan farklı olarak immatür veya embriyonel
yapılar içerir. Matür ve/veya immatür nöral doku içerir.

En önemli prognostik faktör lezyonun gradeidir. Gradeleme içerisindeki indiferansiye

nöral
dokumiktarına bakılarak yapılır ve grade arttıkça prognoz kötüleşir. Çoğunlukla unilateraldir ve
sıklıkla karşı overde dermoid kist bulunur.
Saf immatür teratomlarda tümör belirteçleri genellikle negatiftir. Bazı tümörler kalsifikasyon
gösterebilir (radyolojik olarak tanınabilir). Nadiren psödoprekoks puberteye neden olur. Tedavi
unilateral ooforektomi ve cerrahi evrelemeden ibarettir. Karşı overden biopsi gereksizdir.
Postmenopozal olgularda total abdominal histerektomi + bilateral salpingo-ooforektomi
(TAH+BSO) uygulanır. Evre IA, grade I üzeri tümörler için adjuvan KT (BEP) verilmelidir. Asit
varsa evreden bağımsız olarak KT verilmelidir.
Gliomatozis peritonei: Đyidiferansiye olmuş nöralelementler vardır, peritona yayılmışimmatür
teratom tipidir. Gliomatosis peritonei, maturasyonun öneminigösteren en önemlibelirteçtir ve
varlığında prognoz çok iyidir.

Monodermal Teratom
• Struma Ovarii: Benign teratomdur. Ana komponenttiroid parankimaldokusudur.Klinik olarak
hipertiroidi bulguları verir. Tedavi basit cerrahi eksizyondur.
• Karsinoid Tümör: Teratom içinde yer alan gastrointestinal ve respiratuar epitelden
kaynaklanırlar. Çok nadirdirler. Olguların çoğu postmenopozaldir. Đdrarda 5-HĐAA atılımı vardır.
Tedavisi cerrahi eksizyondur.

281
 282

KADI N DOĞUM

ENDODERMAL SINUS TÜMÖRÜ (EST) = [YOLK SAK TÜMÖRÜ,

MEZOBLASTOMA, TELIUM TÜMÖRÜ]
Üçüncü sıklıkta gözlenen germ hücre tümörüdür. Primitif yolk saktan kaynaklanır. Ortalama görülme
yaşı 18-19’dur. Çocuklarda en sık görülen malign germ hücreli tümördür. H emen tüm olgularda
unilateraldir (genellikle sağ over) bu nedenle genç hastalarda diğer overden biopsi almak
kontrendikedir.
Premenarşal olgularda lezyon gonadal disgenezi zemininde gelişebilir bu nedenle preopeatif dönemde
karyotip analizi yapılmalıdır.

Schiller-Duval cisimcikleri karakteristiktir. EST’lerin çoğu AFP sekrete eder. Hastalığın yaygınlığı
AFP seviyesi ile koreledir. Nadiren alfa-1-antitripsin (AAT) sekresyonu olur.

Hızla büyüme özelliğivardır. Abdominalve pelvik ağrı en sık semptomdur (%75). Tanı anında olguların
%70’i erken evrededir (evre I), buna karşın prognoz iyi değildir. Prognozu iyi olanlar, düşük evreli ve
disgerminom ile birlikte olan mikst tümörlerdir.

Tedavi
Cerrahi eksplorasyon (ancak evreleyici cerrahi yapılmaz)+ unilateral salpingo-ovariektomi +
kombine KT’dir. Histerektomi ve karşı tarafa salpingo-ooforektomi yapılması sonucu değiştirmez.
BEP ideal KT’dir. RT’ye hassas değildir.

KORYOKARSINOM
Đleri derecede maligndir. Gelişim yoluna göre 2 formdadır:

• • Gestasyonel
• • Non-gestasyonel3 şekilde gelişir:

• • Ovaryan gebelik ile birlikte primer gestasyonel koryokarsinom

• • Diğer genital organlardan (özellikle uterus) gelişen gestasyonel koryokarsinom metastazı
• • Diğer neoplastik germ hücreleri ile birlikte trofoblastik hücrelerden diferansiye olan germ
hücrelerden gelişen tip.

Olguların çoğu premenarşaldir.Yüksek hCG düzeyleri vardır. Pelvik kitle ve izoseksüel puberte
prekoks ile prezente olur. Tanı anında hastaların çoğunda organ parankim metastazları
olduğundan over koryokarsinomunda prognoz çok kötüdür.

Gestasyonel koryokarsinoma oranla hCG salınımı daha düşüktür. Mikroskopik olarak

sitotrofoblastlar, intermediate hücreler ve sinsityotrofoblastlardan oluşur. Gestasyonel forma
oranla KT’ye daha az duyarlıdır. Uygun KT rejimi: MAC (Metotreksat, Aktinomisin-D, Sisplatin).

EMBRĐYONEL KARSĐNOM
Oldukça nadir görülen bir tümördür. Koryokarsinomdan sito ve sinsityotrofoblast
içermemesiyle ayrılır. Hastalar çok gençtir ve tanı sırasında ortalama yaş 14’tür. Östrojen, AFP
ve hCG sekrete ederler. Psödoprekoks puberteye neden olabilir. Klinik ve tedaviEST’dekigibidir

282
 283

KADI N DOĞUM

(unilateralovariektomi+ kombine KT).

POLYEMBRĐYOMA
Embryoid elemanlardan oluşur ve embryonik dönemde bulunan yapıları taklit eden (endoderm,
mezoderm, ektoderm) çok nadir bir tümördür. Morfolojik olarak normal embriyoya benzeyen
değişik embriyoid cisimlerden oluşan nadir bir tümördür. Oldukça genç premenarşalkız
çocuklarında psödopuberte bulguları ile karşımıza çıkar. Olguların çoğu, diğer germ hücre
tümörleri ile mikst formlar oluşturur. Yüksek AFP ve hCG titreleri tesbit edilir. Tedavide VAC
ile kombine KT etkilidir.

GONADOBLASTOMA
Germ hücreleri ve seks kord stromal elemanlar birliktedir. Germ hücre komponenti
disgerminoma (en sık), diğeri ise granuloza yada sertoli hücreli tümöre benzerlik gösterir. Saf
gonadoblastomalar, genellikle benigndir. Disgerminomlar ile birlikte olanların prognozu daha iyidir.
Gonadlar cerrahi olarak eksize edilirse sonuç mükemmeldir; uterusun çıkarılması gereksizdir.

MĐKST GERM HÜCRELĐ TÜMÖRLER

En az iki malign germ hücre komponentin içeren tümördür. En sık rastlanan kombinasyon
disgerminom + EST’dir. En önemli prognostik faktör tümör büyüklüğü ve tümör içindeki en
malign komponentin oranıdır. Đkinci sıklıkta disgerminom + immatür teratom gözlenir.

Tedavi: Cerrahi + BEP veya MAC. Evre IA, 10 cm’den küçük tümörlerde sağkalım %100’dür.

SEKS KORD-STROMAL TÜMÖRLER

Seks kord, ovaryan stroma veya mezenkimal kökenlidirler. Hormon salgılayabilirler, buna bağlı olarak %50
endometrial hiperplazi ve %10 endometrium kanseri ile birlikte görülürler. Genellikle benign davranış
gösterirler ancak nadiren yıllar sonra rekürrens gelişebilir.

SEKS KORD STROMAL TÜMÖRLER

Granüloza Stromal Hücreli Tümörler
A. Granüloza hücreli tümör
B. Tekoma-Fibroma grubu tümörler
• Tekoma
• Fibroma
• Sınıflandırılamayan

283
 284

KADI N DOĞUM

Sertoli-Leydig Hücreli Tümörler

A. Đyi diferansiye
• Sertoli hücreli tümör
• Sertoli-Leydig hücreli tümör
• Leydig hücreli tümör (Hilus hücreli tümör)
B. Orta derecede diferansiye
C. Az diferansiye (sarkomatoid)
D. Heterolog elemanlarla birlikte

Gynandroblastom
Sınıflandırılamayan

GRANÜLOZA-STROMAL HÜCRELI TÜMÖRLER

A. Granüloza hücreli tümör
Seks-kord stromal tümör kategorisinde en sık rastlanan tümörlerdir. Erişkin (%95) ve juvenil
(%5) tip olmak üzere ikiye ayrılır. Erişkin tip genellikle geç reprodüktif veya postmenopozal
dönemde izlenir, en sık 45-55 yaş grubundadır. Sıklıkla unilateraldir(%98). Nispeteniyiseyirlidir.
Düşük malignite potansiyeli gösterirler. Genellikle östrojen salgılanır. Nadiren androjenik
aktiviteye sahip olup bazen da hormonal açıdan inaktiftir. Primer semptom vajinal kanamadır. %56
oranında endometrial hiperplazi ve %6-30 oranında endometrial adenokarsinom eşlik edebilir.
Çok farklı histolojik karakter gösterebilirler ancak değişmeyen karakteristik özelliğigranüloza
hücrelerinin bulunmasıdır.
Call-Exner cisimcikleri, coffee-bean görünümü vardır. Bazı granüloza hücreli tümörler inhibin
sekrete eder ve inhibin tümör belirteciolarak kullanılır. Tanı anında sıklıkla evre I’dedir.
Cerrahisonrası reziduel hastalık rekürrens gelişimi için en önemli prognostik faktör olup, ve
kemoterapinin (KT) rekürrensi önlediğine dair kanıt yoktur. Tedavide, fertilitenin korunması
gereken evre IA olgularda unilateral ovariektomi ve karşı overden biopsi yapılır. Đleri evre
veya fertilitenin korunma problemi olmayan olgularda evreleyici cerrahi yapılmalıdır. RT’nin
tedavide etkinliği yoktur.

B. Tekoma
Tek başına görülebileceğigibi, granüloza hücrelitümör veya fibromlarla birlikte olabilir. %2-3
bilateraldir. Ortalama yaşı 53’dür. Östrojen salgılayabilirler. %78 endometrialhiperplazive %21
endometrialkanser ile birliktedir. Tedavide fertilite isteği varsa unilateral ovariektomi,
postmenopozal olgularda TAH+BSO yeterlidir .

SERTOLĐ-LEYDĐG HÜCRELĐ TÜMÖRLER

Bu tümörler genellikle genç kadınlarda ortaya çıkar. >%99 unilateraldir. Tipik olarak androjenik
aktivite mevcuttur. Plazma testesteron ve androstenedion seviyelerinin yüksek ve
DHEAS’nin normal veya hafif yüksektir. %80 defeminizasyon, maskülinizasyon-virilizasyon
tablosu ile ortaya çıkarlar. Bununla birlikte östrojen de salgılayabilirler. Büyük kısmı maligndir.
Granüloza hücreli tümörler gibi düşük malignite potansiyelli kabul edilirler. Tanı anında
büyük çoğunluğu evre I’de bulunur. Reinke kristalleri görülebilir. Tedavide, cerrahi olarak

284
 285

KADI N DOĞUM

unilateral ovariektomi ve karşı overin değerlendirilmesi reprodüktif yaş grubunda

standarttır.

Lipoid hücreli tümör (Hilus hücreli tümör, Leydig tümör, adrenal rest tümör, stromal
luteoma, maskülino-ovoblastoma olarak adlandırılan tümör grubunu oluştururlar): Adrenal
kortikal artıkların tümörüdür. Hiperkortisolizm (Cushing) nedeni olabilir. Unilateral, benign,
genellikle maskülinizan bir tümördür. Nadiren östrojen salgılayan formarı izoseksüel puberte
prekoks nedeni olabilir.

Genellikle düşük malign potansiyelgösterir, ancak %20 olguda metastaz (özellikle

peritonealkavitede)izlenir. Reinke kristalleri bu tümörlerde görülür. Eğer bu kristaller varsa
tümör benign olarak değerlendirilir.

Tedavi, primer tümörün çıkarılmasıdır, RT veya KT etkisi yoktur.

GYNANDROBLASTOM
Đyi diferansiye erkek ve dişi seks kord stromal hücre elemanları ( Granüloza-Teka + Sertoli-
Leydig) içerir. Genellikle benign davranışlıdır. Đlk tanıdan yıllar sonra rekürrens olabilir (5 yıl
sonra). Östrojen veya androjen salgılar. Leydig komponentinde Reinke kristalleri vardır.

DĐĞER OVER TÜMÖRLERĐ

. a. Sarkoma: Postmenopozal yaş grubunda görülür ve oldukça kötü prognozludur.
. b. Fibroma : Overin en sık görülen solid tümörüdür.

. c. Lenfoma
. d. Hemanjioma
. e. Leiomyom
. f. Küçük hücreli kanser: Her zaman bilateraldir. En sık hiperkalsemi yapan over tümörüdür.

Meigs sendromu
. • Overde fibrom
. • Hidrotoraks
. • Asit

Tedavi:
Fibromun çıkarılmasıdır. Sonrasında asit ve hidrotoraks düzelir.

Gorlin sendromu:
. • Overde fibrom
. • Bazal hücreli karsinom
. • Odontojenik kistler ve Falks serebri kalsifikasyonları

METASTATĐK OVER TÜMÖRLERĐ

285
 286

KADI N DOĞUM

Tüm over tümörlerinin %5-6’sı diğer organlardan metastaz yapan tümörler olup, en sık kadın
genital sisteminden (en sık endometrium), gastrointestinal sistemden ve memeden kaynaklanırlar.
Metastazlar diğer pelvik tümörlerden direkt yayılım yoluyla olabilir. Peritoneal kaviteye yayılım, tümörün
yüzey implantasyonu ile olur. Metastatik over tümörleri overin primer kanserleri gibi davranırlar ve
genellikle (%75) bilateraldirler.

. • Jinekolojik: Overe en sık jinekolojik metastaz endometrium kanseri iken, overe

metastaz yapma riski en yüksek kanser tuba uterina kanseridir. Bununla birlikte overe en az metastaz
yapan jinekolojik tümör, serviks kanseridir.
. • Non-jinekolojik: Overe en sık metastaz yapan lenfoma Burkitt’dir. Lösemi genellikle
testis metastazı yapmakla beraber nadiren bilateral ovaryan metastazı da görülebilir . Meme kanserinden
ölen hastaların otopsilerinde overlerin %24 oranında tutulduğu gözlenmiş ve en sık lobüler tip meme
karsinomu saptanmıştır.

Krukenberg tümörü: Overlerin metastatik kanserlerinin %30-40’ını oluşturur. GIS kaynaklı, nonneoplastik
sellüler stroma içerisinde yer alan, taşlı yüzük görünümü içeren karsinomlar Krukenberg tümörü olarak
tanımlanmaktadır. Epidermoid tipte (epitel kökenli) ve genellikle bilateral olan tümörlerdir. Primer tümör
en sık midede, daha az olarak kolon ve bilier traktüse yerleşir.

286
 287

KADI N DOĞUM

Kadın genital sisteminin en nadir görülen kanseridir. Histopatolojik ve biyolojik davranış açısından
epitelyal over kanserlerine benzer. Genellikle 50-60 yaş arasında sık görülür (23 postmenopozaldir).

En sık görülen primer tümör histolojisi seröz papiller karsinomdur (%95). %40-50 olguda bilateraldir.
Ağrı-akıntı-pelvik kitle tanısal triad olarak kabul edilir. Hastaların %50’sinde pelvik kitle mevcut olup,
muayene esnasında bu kitleye bastırılırsa aşırı bir sulu vajinal akıntı ile birlikte bu kitlenin giderek
küçüldüğü hissedilir. Bu tablo patognomonik kabul edilip hidrops tubae profluens (Latzko bulgusu)
denir.

Yayılım daha çok transçölomik dökülme ile peritoneal yüzeylere olur.

EVRELEME
Evreleme ve tedavi over kanseri ile aynıdır. Tanı anında sıklıkla evre III’de bulunurlar (%40-50). En
önemli prognostik faktör tümörün evresidir ve genellikle 5 yıllık yaşam %50’dir.

TUBA UTERĐNA KANSERĐNDE EVRELENDĐRME

EVRE 0: Karsinoma in-situ (tubal mukozada sınırlı tümör)

EVRE 1:Tuba uterinada sınırlı tümör

1A: Tek tüpte sınırlı tümör; serozal yüzeyde tümör yok; asit yok

1B: Her iki tüpte sınırlı tümör; serozal yüzeyde tümör yok; asit yok

1C: Tek veya her iki tüpte sınırlı tümör; ancak malign hücre içeren asit veya yıkama sıvısı veya serozal yüzeyde
tümör mevcut

EVRE 2: Pelvik yayılım gösteren tek veya her iki tüpte sınırlı tümör
2A: Uterus ve/veya overlere yayılım gösteren tümör

2B: Diğer pelvik dokulara yayılım gösteren tümör

2C: Tümör evre 2A veya 2B; ancak malign hücre içeren asit veya yıkama sıvısı veya serozal yüzeyde tümör
mevcut

EVRE 3: Pelvis dışında peritoneal implantlar ve/veya retroperitoneal ve/veya inguinal LAP (+).
Yüzeyel karaciğer metastazı ve gerçek pelviste sınırlı olmasına karşın histolojik olarak
ispatlanmış ince barsak ve omentum tutulumu evre 3 olarak kabul edilir.
3A: Abdominal peritoneal yüzeylerde histolojik olarak kanıtlanmış mikroskopik yayılım; lenf nodu tutulumu yok

3B: Abdominal peritoneal yüzeylerde 2cm aşmayan makroskopik implantlar mevcut; lenf nodu tutulumu yok

3C: Abdominal peritoneal yüzeylerde 2cm’nin üzerinde implantlar mevcut ve/veya retroperitoneal veya inguinal
lenf nodları tutulmuş

287
 288

KADI N DOĞUM

EVRE 4: Uzak metastaz Malign hücre içeren plevral effüzyon veya parankimal karaciğer
metastazı evre 4 olarak kabul edilir

VULVAR ĐNTRAEPĐTELYAL NEOPLAZĐ (VIN)

VIN ile seksüel geçişli hastalıklar arasında kuvvetli bağlantılar vardır. Sıklıkla HPV 16’ya bağlı olarak
gelişir. Bununla birlikte gonore, sfiliz, gardnerella vaginalis, trichomonas vaginalis ve HIV ‘a bağlı olarak da
gelişebilir. Sigara ve diğer genital prekanseröz ve kanseröz lezyonlar diğer risk faktörleridir.

Son yıllarda HPV insidansındaki artışa paralel olarak in-situ vulvar kanser oranı artmıştır. Bununla birlikte
invazif vulva kanseri oranı ise neredeyse sabittir. VIN ortalama olarak 40 yaşında ortaya çıkar ve son
yıllarda daha genç kadınlar hastalıktan etkilenmektedir.

2003’de Vulvar Hastalıklar Çalışma Grubu(ISSVD), vulvarintraepitelyalneoplazitanımlamasında değişik

yaptı. VIN I kesin olarak tanımlanamadığı, nadiren geliştiği, bir kanser prekürsörü olduğuna dair yetersiz
veriler ve daha çok HPV’ye bağlı olarak gelişen reaktif bir değişiklik olduğu gerekçesiyle yeni terminolojide
yer almadı.

VIN II ve VIN III lezyonlar ise morfolojik, biyolojik ve klinik olarak farklı özellikleri olan 2 kategoriye ayrıldı:
OLAĞAN (SĐĞĐLSĐ, BAZALOĐD VEYA MĐKST) VE FARKLANMIŞ TĐP. Olağan VIN birçok olguda HPV ile
ilişkili iken, farklanmış VIN daha çok liken sklerozu yada skuamöz hiperplazisi olan yaşlı kadınlarda
izlenmektedir ve HPV ile ilişkili değildir. Siğilsi veya bazaloid invazif vulva kanseri olağan VIN ile ilişkili
iken, keratinize skuamöz hücreli kanser farklanmış VIN ile ilişkilidir ve HPV ile ilişkisi yoktur.

FARKLANMIŞ VIN ILE ĐLĐŞKĐLĐ VULVAR DĐSTROFĐLER

Vulvar distrofilerin malign potansiyeli %5’den azdır ve risk sellüler atipisi olan olgularda daha
belirgindir.

Skuamöz hiperplazi:
En sık postmenopozal yaş grubunda izlenir. Kronik vulvovajinal infeksiyonlar ve vulvada
irritasyona neden olan diğer patolojiler skuamöz hiperplazi nedeni olabilir. En sık karşılaşılan
semptom kaşıntıdır. Vulva derisi kalınlaşmış ve hiperkeratotiktir; lezyonlar birbirinden ayrı, çok
sayıda ve simetriktir.
Skuamöz hiperplazi tanısı biyopsi ile konur. Semptomatik olgularda tedavide ilk seçenek
kortikosteroidli kremler olup, östrojen kullanımının hiç bir anlamı yoktur çünkü vulva derisi
Müllerian orijinli değildir. Oturma banyoları, antihistaminikler ve antidepresanlar destek tedavisinde
faydalı olabilir. Diğer tedavi seçenekleri arasında cerrahi (geniş lokal eksizyon yada yüzeyel

288
 289

KADI N DOĞUM

“skinning” vulvektomi), laser vaporizasyon, krioterapi ve 5FU sayılabilir.

Liken sklerozis:
Vulvanın en sık karşılaşılan beyazlezyonudur. Her yaş grubunda gözlense de, en sık
postmenopozal kadınlarda ve prepubertal kız çocuklarında izlenir. En sık karşılaşılan
semptomlar kaşıntı, yanma ve disparonidir. Liken skleroziste, karakteristik olarak vulva atrofiktir,
ciltincelmiştir ve soluk renktedir. Kesin tanı biyopsi ile konur. Liken sklerozis ile invazif vulva
kanseri arasında ilişki bulunur ve daha çok keratinize tip vulva kanseri ile ilişkilidir.
Histolojisi; Hiperkeratoz, epitelde atrofi, alttaki dermiste artmış kollejenizasyon ve dermiste
inflamatuar reaksiyon ile karekterizedir.
Liken sklerozis tedavisinde ultrapotent topikal sterioid kremleri (clobetasol) ve topikal
%2’lik testosteron kremleri kullanılabilir. Ancak testosteronun uzun dönem olumsuz etkileri
nedeniyle kullanımı sınırlıdır. Devam tedavisinde daha düşük potensli steroid kremleri veya yağlı
nemlendiriciler kullanılabilir. Beklenenin aksine steroidli kremler vulva derisinde daha da belirgin
bir incelme meydana getirmez. Destek tedavisinde ise sıklıkla kaşıntı için antihistaminikler tercih
edilir.
CIN aksine VIN multisentrik özelliktedir. Özellikle premenopozal olgularda multifokal
gelişim belirgin iken, postmenopozal kadınlarda unifokal gelişim daha sık izlenir. En sık
labiumlarda gözlenir. En sık karşılaşılan semptom kaşıntıdır. Collins toulidin mavisi veya
%5 asetik asit ile boyanan yerlerden alınan biopsi ile tanıya gidilir. Tedavi edilmeyen 40 yaş
üstü olgularda kansere progresyon neredeyse %100’dür. Daha genç hastalarda spontan
regresyon olabilir.
VIN III olgularında mikroinvazyon sıklığı %10-20 arasındadır. Bu nedenle tedavi edilen olgular
belirli aralıklarla takip edilmelidir. Takipte ilk 2 yıl, 3-4 ay aralar ile pelvik muayene ve
kolposkopi önerilir. Đlk 2 yıl içinde hastalık yoksa takipler

Paget Hastalığı
Vulvanın Paget hastalığı bir non-skuamöz intraepitelyal neoplazi veya adenokarsinoma
in-situ olarak değerlendirilir. 2 farklı lezyon tanımlanmıştır:
7. • Đntraepitelyal Paget hastalığı (daha sık; %80)
8. • Altta yatan adenokarsinomaya bağlı vulva derisinde ortaya çıkan pagetoid değişimler (%20).

Başlangıç lezyonu kaşıntılı, kırmızı kadifemsi bir lezyondur ve egzamatöz hale gelip beyaz
plaklar halinde vulva ve perine derisini kaplar. Lezyon labialarda sınırlı kalabileceği gibi tüm
vulva dersini kaplayabilir.
Tipik olarak postmenopozal dönem hastalığıdır ve pik insidansı 70 yaş civarındadır. Beyaz
ırkta daha sık rastlanır. Tanı vulva biopsisi ile konur. Ayırıcı tanıda yüzeyel yayılan melanom
önemlidir ve ayrımında musikarmin boyası kullanılabilir. Paget hastalığında hücreler
musikarmin ile boyanırken, melanomlarda negatiftir.
Paget hastalığına %30 oranında serviks, kolon, mesane, safra kesesi veya meme kanseri
eşlik eder. Tedavide genişlokaleksizyon veyalazer vaporizasyon(multifokalveya geniş
alanlarda 5 FU) uygulanır, ancak altta yatan bir adenokarsinomun varlığı ekarte edilmelidir.
Eğer altta adenokarsinom varsa, radikal lokal eksizyon yapılır.

VULVA KANSERĐ

289
 290

KADI N DOĞUM

Jinekolojik kanserlerin %3-5’ini oluşturur. Ortalama görülme yaşı 65-75’tir. % 22 olguda vulva kanseri ile
birlikte CIN veya invazif serviks kanseri vardır. Vulva kanserli hastaların %5’inde sifiliz testleri pozitiftir.

ETĐYOLOJĐ
Vulvar kanserin etiolojisi tam olarak aydınlanmamakla birlikte multifaktöryel olduğu düşünülmektedir.
Skuamöz hücreli kanserler iki şekilde karşımıza çıkar:

1. Bazaloid veya siğil benzeri tip: Genelde multifokaldir. Genç hastalarda görülür ve HPV, olağan
VIN ve sigara kullanımı ile ilişkilidir. Risk faktörleri serviks kanserininkine benzer.
2. Keratinize tip: Unifokaldir. Daha çok yaşlı hastalarda görülür. HPV ile ilgisi yoktur ve genelde
liken skleroz ve skuamöz hiperplazi alanlarının kenarında bulunur. Farklanmış tip VIN ile
ilişkilidir.
9. • HPV (Tip 16, 18, bazaloid tip için önemli)
10. • HSV Tip II
11. • HIV
12. • Paget hastalığı (%20 olguda vulva kanseri eşlik eder)
13. • Yetersiz hijyen
14. • Sigara
15. • Đmmunsupresyon (transplantasyon hastaları, kronik steroid kullanımı)
16. • Genetik (anöploid DNA içeriği ve p53 mutasyonu)

Predispozan hastalıklar
. • Sifiliz
. • Hiperplastik ve atrofik distrofi, liken sklerozis, kronik vulvar irritasyon (keratinize
tip için önemli)
. • Kronik granülomatöz hastalıklar (LGV, granüloma inguinale)
. • Geçirilmiş pelvik radyoterapi (genellikle invazif serviks kanseri yada vajen skuamöz
kanseri tedavisi sonucu ortaya çıkar)
. • Kondiloma akuminatum

VULVA KANSERĐ HĐSTOLOJĐK TĐPLERĐ

Skuamöz kanser %90-92
Melanom %2-5
Bazal hücreli kanser %2-3
Sarkom %1-2
Bartholin bezi kanseri %1
Metastatik kanserler %1
Verrüköz kanser <%1

SKUAMÖZ HÜCRELĐ KARSĐNOM

Tüm vulva kanserlerinin yaklaşık %90’ı skuamöz hücreli kanserdir. Đki farklı histolojik alt tipi

290
 291

KADI N DOĞUM

bulunur:
. • Bazaloid ve siğil benzeri kanser
. • Keratinize skuamöz kanser

Vulva kanserinde histolojik olarak en önemli bulgu atipik keratinizasyondur. Histolojik tip ile lenf
nodu tutulumu, lenfo-vasküler boşluk tutulumu, tümör büyüklüğü ve stromal invazyon derinliği
arasında ilişki vardır.

MĐKROĐNVAZĐF SKUAMÖZ KANSER

Mikroinvazif vulva kanseri, çapı ≤ 2cm ve invazyon derinliği ≤1mm olan tümörleri ifade eder.
Đnvazyon deriniği 1 mm’yi aşarsa lenf nodu metastazı riski belirgin olarak artar.

Klinik özellikler
Postmenopozalyaş grubunda sıktır ve ortalama görülme yaşı 65’tir. Uzun süreli liken skleroz,
skuamöz hiperplazi ve VIN öyküsü vardır. Olguların yaklaşık 1⁄4’de eşlik eden diğer bir malignite
izlenir ve bunlar arasında en sık serviks kanseri gözlenir.
Đlk ve en sık belirti kaşıntıdır. Lezyonlar genellikle multifokaldir ve olguların çoğunda labia major
ve minordadır. Tanı lezyondan alınan biopsi ile konur.
Yayılım
Vulva kanseridirek yayılımla vajen, üretra ve anüse,lenfatik yayılımlainguinalve femorallenf
nodlarına, ve hematojen yayılımla akciğerler, karaciğer ve kemiğe yayılabilir.
Erken dönemde lenfatik yayılım meydana gelir. Sırasıyla yüzeyel ingüinal, derin ingüinal,
yüzeyel femoral, derin femoral, eksternal iliak lenf nodlarına yayılır. Bartholin veya klitorisi
tutan tümörlerde inguinal lenf metastazı olmadan eksternal iliak lenf nodu tutulabilir.
Cloquet nodları, femoral nodların ingüinal ligaman altında kalan ve en üst seviyedeki
nodlardır.

Evreleme
Vulvar kanseri cerrahi olarak evrelenir.

FIGO VULVA KANSERĐ EVRELEMESĐ

EVRE 0 : Đntraepitelyal karsinom
EVRE 1 : Tümör vulva veya perinede sınırlı ≤2cm, nodlar negatif
1A : 1mm altında invazyonu olan olgular ≤1mm
1B : Diğer evre 1 olguları
EVRE 2 : Tümör vulva veya perinede sınırlı >2cm, nodlar negatif
EVRE 3 : Herhangi bir büyüklükte tümör
3A : Alt üretra veya anüse yayılım, vajinal yayılım
3B : Unilateral inguinal lenf nod metastazı

291
 292

KADI N DOĞUM

EVRE 4A : Tümör üst üretra, mesane veya rektal mukozaya, pelvik kemiklere yayılmış veya bilateral inguinal lenf
nod metastazı
4B : Uzak metastaz, pelvik lenf nodları dahil

Prognostik faktörler
Tek başına en önemli prognostik faktör lenf nodu tutulumudur. Bunu tümör büyüklüğü izler.
Bununla birlikte erken evre olgularda mortaliteyi azaltan en önemli prognostik faktör lenf nodu
diseksiyonudur.

Tedavi
Standart yaklaşım radikal vulvektomi + inguinofemoral ve/veya pelvik lenf nodu diseksiyonu
+ RT’dir. Rekürren vulva kanserinde cerrahi + radyoterapi + kemoterapi kombinasyonu kullanılır.
Tedavinin erken dönem komplikasyonları içinde en sık radikal cerrahi sonrası yara açılması
gözlenir. Geç dönemin en sık görülen komplikasyonu kronik lenfödemdir.

MALĐGN MELANOM
2. sıklıkta görülen vulva kanseridir. En çok postmenopozal kadınlarda (6. ve 7. dekatta) L. minora
ve klitoriste görülür. Genellikle pigmentedir.

Histolojik tipleri:
. • Süperfisyal yayılan tip (en sık, daha iyi seyirli)
. • Lentigo malign melanom varyantları (daha iyi seyirli)
. • Nodüler melanoma (en agresif seyirli)

Malign melanomlar genellikle kötü prognozlu tümörlerdir. Đnvazyon derinliği en önemli

prognostik faktördür. Bu nedenle malign melanomların evrelemesinde FIGO evreleme
kriterleri kullanılamaz ve mikroevreleme yapılır. 1 mm altında invazyon gösteren olgularda
radikal lokal eksizyon uygulanır. Daha ileri lezyonlarda end-blok rezeksiyon ve regional lenf
nod diseksiyonu yapılır.

BAZAL HÜCRELĐ KARSĐNOM

Sıklıkla postmenopozal hastalarda ortaya çıkar. Büyük çoğunluğu labia majordan gelişir. Yavaş
gelişen ve nadiren bölgesel lenf nodlarına metastaz yapan bir tümördür. Skuamöz elemanlar
içerirse, bazoskuamöz kanser olarak adlandırılır ve daha kötü prognozludur. Bazal hücreli
kanser tedavisinde geniş lokal eksizyon yeterlidir.

BARTOLĐN BEZĐ KARSĐNOMU

Bartholin kanserinde en sık adeno kanser izlenir. Vulvar adenokarsinomların en sık görüldüğü
bölgedir. Adenoid kistik tip prognozu en iyi olan tiptir. Lokalizasyonu nedeniyle derin pelvik lenf
nodlarına direk metastaz yapabilir.

292
 293

KADI N DOĞUM

VULVA SARKOMLARI
En sık leiomyosarkom gözlenir. Tedavide radikal lokal eksizyon uygulanır, ileri olgularda
adjuvan KT verilir.

VERRÜKÖZ KARSĐNOM
Skuamöz hücreli kanserin bir varyantıdır. Sıklıkla HPV 6 ve 11’le birliktedir. Buschke-
Loewenstein’nın dev kondilomuna çok benzer. Sıklıkla postmenopozal dönemde gelişir. Yavas
seyirlidir ancak lokal olarak destrüksiyon yapar (kemiğe bile invazyon yapabilir). Geniş lokal
eksizyon genellikle tedavi için yeterlidir; RT faydasızdır.

METASTATĐK VULVA KANSERLERĐ

Vulva kanserlerinin 8%’i metastatiktir. En sık serviksten, daha sonra sırasıyla endometrium,
böbrek ve üretradan metastaz olur.

VAJĐNAL ĐNTRAEPĐTELYAL NEOPLAZĐ (VAIN)

VAIN’ler CIN’lerin vajendekidevamı olarak kabuledilir ve neredeyse her zaman CIN ile birliktedir. Özellikle
1/3 üst vajen displazive kanser gelişimine yatkın bir bölgedir. VAIN sıklıkla multifokal gelişir. En
önemlietiyolojik faktör HPV’dir. Bununla birlikte pelvik radyasyon öyküsü olan olgularda 15-30 yıl içinde
tümör gelişimi olmaktadır.
CIN’dekine benzer şekilde 3 farklı epitel maturasyon formu izlenir: VAIN I, II ve III. VAIN III, karsinoma in-
situ’yu ifade eder.
Olguların büyük bir kısmı asemptomatiktir ve anormal Pap smear birçok olguda ilk bulgudur. Tanı
kolposkopi eşliğinde biopsi ile konur. Biopsi alanının belirlenmesinde %3-5 asetik asit kullanılır.

Tedavi
VAINIve HPV olgularında tedavigerekmez. VAIN II ve III olgularda tedavide lokaleksizyon yada
lazer buharlaştırma kullanılır, krioterapi tercih edilmez. Multifokal VAIN olgularında 5-FU
kullanılabilir.

Takip
Servikal neoplazi nedeniyle serviksi çıkarılan hastalarda vajinal smearin düzenli aralıklarla
alınması gereklidir. VAIN’in malign potansiyeli CIN’den daha düşüktür.

293
 294

KADI N DOĞUM

VAJEN KANSERĐ

Primer vajen kanseri oldukça nadirdir. Vajinal bir lezyonu primer vajen kanseri olarak
düşünmeden önce serviks, endometrium, over, GIS ve üriner sistemden olabilecek metastazlar
ekarte edilmelidir. Çünkü sekonder vajina maligniteleri (%80-90) primer vajen kanserinden
daha çoktur.
Tipik olarak postmenopozal kadınların hastalığıdır. 60 yaşında pik yapar. Histolojik hücre tipinin
ortaya çıktığı belli bir yaş düzeyi vardır:
. 1. Skuamöz hücre karsinomu ve melanomlar postmenopozal yaş grubunda,
. 2. Sarkoma botroides ve endodermal sinus tümörü çocuk yaş grubunda,
. 3. DES ilgili berrak hücreli adeno kanser sıklıkla adolesan (11-20 yaş) yaş grubunda,
. 4. Leiomyosarkomlar ise premenopozal (30-50 yaş) grubunda daha sık görülürler.

%90’ı skuamöz kanserdir (epidermoid kanser). Daha önce pelvik RT almış hastalarda vajinal
skuamöz hücreli kanser insidansı çok artmaktadır.
Anormal vajinal kanama en sık semptomdur (postmenopozalkanama şeklinde). Vajen 1⁄ 3 alt
kısmından kaynaklanan kanserler sıklıkla inguinofemoral lenf nodüllerine, 1⁄ 3 üst kısmından
kaynaklananlar ise derin pelvik nodlarına (obturator, eksternal iliak, internal iliak) yayılım
yaparlar.
Tanı kolposkopi eşilğinde biopsi ile konur. Biopsi alanının belirlenmesnde %3-5 asetik asit veya
lugol (Schiller testi) kullanılır.

EVRELEME
Vajen kanseri klinik olarak evrelendirilir.

VAJEN KANSERĐ EVRELENDĐRMESĐ

EVRE 0: Đntraepitelyal karsinom

EVRE 1: Kanser yalnız vaginal mukozada

EVRE 2: Kanser subvaginal dokuda, fakat pelvik duvara ulaşmamış

2A:Kanser subvaginal dokuda, fakat pelvik parakolpiuma ulaşmamış

2B:Kanser parakolpiumda fakat pelvik duvara ulaşmamış

EVRE 3: Kanser pelvik duvara ulaşmış veya simfizis pubisi geçmiş

EVRE 4: Kanser gerçek pelvis dışında, mesane veya rektum mukozası tutulmuş (büllöz ödem
sayılmaz)

294
 295

KADI N DOĞUM

4A:Komşu organlara yayılım ve/veya gerçek pelvis dışına yayılım

4B:Uzak organ metastazı

TEDAVĐ
Genç kadınlarda görülen vajinal berrak hücreli adenokanserlerle, vajina 13 üst bölümünde
lokalize evre I skuamöz hücreli kanserler hariç vajinal kanserlerin primer tedavisi radyoterapidir.
.• Evre I vajen kanserinde tedavi: Radikal histerektomi + vajenektomi + pelvik lenfadenektomi
olup eğer alt 23 vajen tutulumu varsa ingüinal ve femoral lenf nodu ışınlaması yapılır.
.• Mesane ve rektum mukozası tutulumunun olduğu evre IV’te eğer RT hastalığı kontrol edemezse
cerrahi uygulanır (ekzenterasyon).
.• Tedavinin en önemli komplikasyonları radyoterapiye bağlı fistül oluşumu, vajinal fibrozis ve
striktürlerdir.

BERRAK HÜCRELĐ ADENO KANSER

Đntrauterin hayatta 18. haftadan önce anneleriDES alan kız çocuklarında berrak hücreliadeno
kanser gelişebilir (0.4-1.4/1000). En çok vajinanın 23 üst-ön duvarında ortaya çıkan bu karsinomda
histolojik olarak karakteristik hobnail (kabara çivisi) hücreleri görülür.

Gebeliğinilk 8 haftasında DES alan annelerin çocuklarının %90’ında biopsiile gösterilebilir

vajinaladenozis vardır. Vajinal adenozis aslında benign bir lezyondur ancak yakın takibi gerekir
çünkü pubertede endojen östrojen etkisi ile malign değişim gösterip özellikle berrak hücreli adeno
kansere neden olabilmektedir.

SARCOMA BOTRYOIDES (EMBRIYONEL RABDOMYOSARKOM)

Çocuklarda 3. sıklıkta görülen solid tümördür. Aynı zamanda çocuklukta vajenin en sık solid
tümördür. Vajen epiteli lamina propriasında bulunan mezenkimal bağ dokusundan kaynaklanan bu
tümörün üzüm salkımı tarzında karakteristik görünümü vardır. Vajinal kanama ile kendini belli eder.
Tedavide öncelikle KT (VAC) verilir. Tümör persiste ediyorsa RT, cerrahi tedaviye eklenir.

ENDODERMAL SĐNUS TÜMÖRÜ

2 yaş altında görülür. Vajen arka duvardan kaynaklanır. Prognozu oldukça kötüdür. Tedaviiçin
kullanılan KT, BEP’dir. Malign melanom (erken dönemde hematojen yolla metastaz yapar),
leiomyosarkom ve retikülum hücreli sarkom diğer vajen kanserleridir.

295
 296

KADI N DOĞUM

En çok iyileştirilebilen jinekolojik malignitedir. Günümüzde kür oranı %90’ı geçmektedir. KT’ ye
oldukça duyarlıdır.

Histopatolojik tipleri:

. • Mol hidatiform
. • Đnvaziv mol (koryoadenoma destruens)
. • Koryokarsinom (koryonepitelyoma)
. • Plasental bölgeden gelişen trofoblastik tümör (PSTT=plasental site trophoblastic tumor)

Đnvaziv mol, koryokarsinom ve PSTT gestasyonel trofoblastik neoplazi (GTN) olarak sınıflandırılır.
Gestasyonel trofoblastik hastalıklar (GTH) fetal doku kökenlidir. PSTT dışında (intermediate
trofoblastik hücre kökelidir), sinsityotrofoblast ve sitotrofoblast kökenlidir.

MOL HIDATĐFORM
En sık görülen GTH’dır. Dünyanın birçok yöresinde insidansı 1/1000-1/1500’dür.

Risk Faktörleri

296
 297

KADI N DOĞUM

. • Anne yaşı >40 ise 5-10 kat artar (15 yaş altı gebeliklerde insidans sadece 1.5-2 kat artar).
. • Daha önce molar gebelik geçirme (10 kat artar). Daha çok oosit problemleri
suçlanmaktadır.
. • Mol Hidatiform, morfolojik ve sitogenetik olarak farklı olan komplet mol ve parsiyel mol
olmak üzere iki şekilde karşımıza çıkmaktadır.

Komplet Mol
• Embriyonik veya fetal doku içermez.
. • Hidropik villuslarda damar yapısı izlenmez.
. • Genetik yapı paternal orijinlidir . iki şekilde oluşmaktadır:

1. Tek spermden gelen paternal orijinli haploid genom 23X’tir ve bunun duplikasyonu
sonucunda 46,XX yapı meydana gelmektedir.
2. Boş ovum iki ayrı sperm tarafından fertilize olmakta (dispermi) ve 46,XX veya 46,XY karyotipi
oluşturmaktadır. Olguların %92-96’sında karyotip 46,XX daha nadiren de (%4-8) dispermiye
bağlı olarak karyotip 46,XY’dir.

Parsiyel Mol
1. • Embriyonik ve fetal dokular vardır. Fetus genellikle 1. trimesterde ölür.
2. • Triploid karyotip vardır, ebeveynlerden birinden diploid sayıda kromozom gelirken diğer
ebeveynden haploid (n=23) kromozom gelmektedir: 69,XXY(%58), 69 XXX(%40), 69 XYY(%2). Nadiren
monozomi (45,X0) ve trizomi gözlenebilir (sadece 16. kromozom trizomisi izlenir).

KOMPLET VE PARSĐYEL MOL HĐDATIFORMUN ÖZELLĐKLERĐ

Komplet Parsiyel
Karyotip Diploid (46 XX, 46 XY) Triploid (69 XXY, 69 XYY)

Fetal veya embriyonik doku, hücre Yok Var

Koryonik villüslerde hidatiform şişme Yaygın Fokal

Trofoblastik hiperplazi Yaygın Fokal

Klinik semptomlar Sık Nadir

Postmolar komplikasyonlar Sık Nadir

Tanı Missed abortus Molar gebelik

β-hCG Yüksek (>50,000 IU/mL) Hafif yüksek (<50,000 IU/mL)

Gestasyonel trofoblastik neoplazi riski %20-30 < %5

Trofoblastik stromal inklüzyonlar Yok Var

KLĐNĐK

297
 298

KADI N DOĞUM

Anormal vajinal kanama en sık (%90) karşılaşılan semptomdur.

Komplet mol
. • Uterus gestasyonel yaşa göre daha büyüktür. Molar gebelikler sıklıkla uterusta gözlense
de nadiren tuba uterina ve hatta overde de rastlanabilir.
. • Hiperemezis gravidarum
. • 20. gebelik haftasından önce preeklampsi (%25)
• Postmolar komplikasyonlar fazladır (örn: teka lutein kist gelişimi, hipertiroidi, trofoblastik
emboli)
o Hipertiroidi: hCG düzeyi yüksek olgularda daha çok ortaya çıkar. Plazma tiroksin düzeyleri
yükselmiştir.
o Trofoblastik emboli: Tipik olarak molün boşaltımasını takip eden 4-6 saatiçinde gelişen
pulmoner emboli ve ona bağlı olarak solunum yetmezliği tablosu vardır.
o Tekalutein kistileri olguların %15-30’da izlenir ve %50 olguda her iki over de etkilenmiştir.
Kistler hCG’nin oluşturduğu uyarıya bağlı olarak gelişir ve ß-hCG düzeyindeki düşüşe paralel olarak
involusyon gösterir.

6. • Gestasyonel trofoblastik neoplazi riski yüksektir.

7. • Gebeliğin 6-8. haftalarında semptom verir. Boşaltılmazsa 16-18. haftada düşükle sonlanır.

Parsiyel mol
.• Klinik tablo missed abortusa benzer
.• Uterus beklenenden küçüktür
.• Hipetiroidi ve olmaz
.• Teka lutein kisti nadirdir

TANI
. • Ultrason: Komplet molde kar yağdı manzarasının gözlenmesi ; parsiyel molde ise
plasenta içinde fokal kistik alanlar ve gebelik kesesinin transvers çapında artış önemlidir.
. • hCG yüksek iken hPL azalmıştır, hPL/hCG oranı düşer
. • Patolojik tanı (trofoblastlarda proliferasyon)
. • Başlangıçta akciğer metastazı açısından PA akciğer grafi

TEDAVĐ
1. Uterusun vakum ile boşaltılması ve takiben keskin küretaj
. 2. Histerektomi: Başka bir gebelik düşünülmüyorsa, malign gelişim riski olan yaşlı hastalarda veya
kanamanın durdurulamadığı olgularda uygulanabilir. Histerektomi sonrası metastatik hastalık riski azalsa
da tamamen ortadan kalkmadığından, postoperatif ß-hCG takiplerine devam edilmelidir.
. 3. Teka lutein kistlerine müdahale edilmez. Operasyon sadece kist rüptürü ve hemoraji veya
infarkt varsa yada overler infekte ise endikedir.
. 4. Yüksek riskli gruba (yaş >35, molar gebelik öyküsü, trofoblastik hiperplazi) yada takibin
mümkün olamayacağı hastalara profilaktik KT (Metotreksat veya Aktinomisin D) verilir. Proflaktik KT
metastazı önlediği gibi lokal uterin invazyonu da azaltır.

TAKĐP
Küretaj ve histerektomi ile tedavi edilenlerde aynıdır:
• ß-hCG seviyesi arda arda 3 kez negatif olana dek haftada bir, sonra eğer ilk 14 hafta

298
 299

KADI N DOĞUM

içinde remisyon gerçekleşmiş ve plato gözlenmemiş ise takip eden bir yıl boyunca
ayda bir izlenir
(parsiyel molde 6 ay takip yeterli olabilir).
. • Đlk pelvik muayene uterusun boşaltılmasını takiben 1 hafta sonra yapılır ardından
remisyona dek 4 haftada bir, sonra bir yıl boyunca 3 ayda bir pelvik muayene ile uterus boyutları izlenir.
. • Đlk akciğer grafisitedavi öncesinde alınmalı, tedavisonrasındaise 4 haftalık periodlarile
remisyona kadar, sonrasında ise 3 aylık aralar ile gözlem periodunun sonuna kadar takip edilmelidir.

Olguların %70’de uterusun boşaltılmasını takip eden 60 gün içinde ß-hCG düzeyleri
normale iner.

Takip döneminde aşağıdaki durumların varlığında KT başlanmalıdır:

Ard arda 2 ölçümde ß-hCG yükseliyor veya 3 ölçümde plato çiziyorsa

Uterus boşaltılmasınından 15 hafta sonra ß-hCG yüksekse

ß-hCG normal düzeylere indikten sonra tekrar yükselirse

Uterus boyutu normale indikten sonra tekrar büyürse

Uterus boşaltılmasını takiben kanama ortaya çıkarsa (koryokarsinom ve invazif mol düşündürür).

PROGNOZ
Molhidatiform sonrasıinvaziv molveya malign GTH (koryokarsinom) gelişme riskivardır. Molboşaltıktan
sonra %15 lokal uterin invazyon, %4 uzak metastaz veya GTN gelişir. Parsiyel mol sonrası
koryokarsinom gelişmez. %4 persistan kalabilir ve remisyon için KT gerekir. Molar gebelik
sonrası bir yıl boyunca KOK ile kontrasepsiyon sağlanmalıdır.
KOMPLET MOLDE ĐNVAZYON VEYA MALĐGN GTH ĐÇĐN YÜKSEK RĐSK FAKTÖRLERĐ
. • Hasta 40 yaş üzeri
. • Teka lutein kisti var
. • hCG >100.000/24h idrar, >40.000 mIU/mL serum
. • Uterus beklenenden çok büyük ise malignleşme riski artmıştır.
. • Patolojik incelemede belirgin nükleer atipi, nekroz ve hemoraji ve trofoblastik proliferasyon varsa persistan
hastalık için risk artar.

ĐNVAZĐF MOL (KORYOADENOMA DESTRUENS)

. • Molar gebelik sonrası %15 olguda ortaya çıkar. Đnsidansı 1/15000’dir.
. • Benign olarak kabul edilsede lokal invazyon ve uzak metastaz yapabilir.
. • Molar gebeliğin boşaltılmasını takiben persistan GTH, mol hidatiform veya
koryokarsinomun histolojik özelliklerini ortaya koyarken, non-molar gebelik sonrası persistan GTH hemen
her zaman koryokarsinoma histolojik özelliği gösterir.

MALĐGN GTH (KORYOKARSINOM)

299
 300

KADI N DOĞUM

Đnsidansı 1/40000’dir.
. • %50’si molar gebelik
. • %25’i normal gebelik
. • %25’i abortus veya ektopik gebelik sonrası oluşur.
. • Nadiren bir teratom zemininde gelişebileceği gibi devam eden bir gebelik sırasında plasentada
primer gestasyonel koryokarsinoma ve fetal metastaz bildirilmiştir.

Sinsityotrofoblast ve sitotrofoblastlardan oluşan saf epitelyaltümördür. Koryonik villüs

görülmez. Trofoblastlarda anormal proliferasyon olması tipiktir. En sık görülen semptom vajinal
kanamadır. Klinik olarak 2 grup altında incelenir:
A. Nonmetastatik hastalık (daha sık): Uterus dışında hastalık bulgusu yoktur.
B. Metastatik hastalık: Metastatik GTH sıklıkla non-molar gebelik sonrası gelişir. Uterus dışında
hastalık mevcuttur. En sık metastaz akciğerlere olur (%80). Daha sonra vajen
(%30), pelvis (%20), beyin (%10), karaciğer (%10) gelir. Karaciğer ve beyin metastazı
kötü prognozu işaret eder.
Pelvik muayene ve akciğer grafisi normal ise metastatik hastalık ihtmali azalır.

Prognostik Skorlama

1. Klinik sınıflama:
A. Đyi prognozlu metastatik hastalık
. 1. Son gebelik oluşalı 4 aydan kısa süre
. 2. Tedavi öncesi düşük hCG (hCG < 40.000mIU/mL)
. 3. Beyin ve karaciğer metastaz yok
. 4. Daha önce KT almamış

B. Kötü prognozlu metastatik hastalık

1.Son gebelik oluşalı 4 aydan uzun süre geçmişse, term gebelik sonrası hastalık
gelişmişse
. 2. Tedavi öncesi yüksek hCG (hCG > 40.000 mIU/mL)
. 3. Beyin ve karaciğerde metastaz (+)
. 4. Daha önce başarısız KT

2. GTN için WHO kriterleri

Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO)GTNiçin KT’ye rezistans potansiyelini güvenilir bir şekilde
ortaya koymak için kişiselbir risk skorlama sistemigeliştirmiş ve hastalar düşük ve yüksek
riskliolarak sınıflandırılmıştır. FIGO sınıflaması ile WHO sınıflamasının birlikte kullanılması
önerilmektedir. Düşük risk grubuna tek ajan KT, yüksek rik grubuna kombine KT
uygulanır.

GTN ĐÇĐN RĐSK SKORLAMASI (WHO)

Skor
Parametre 0 1 2 3

300
 301

KADI N DOĞUM

Yaş ≤39 >39 - -

Önceki gebelik Mol Düşük Term gebelik
Süre (ay)* <4 4-6 7-12 >12
Tedavi öncesi ß-hCG düzeyi <103 103-104 104-105 >105
En büyük tümör çapı (cm) 3-4 ≥5
Metastaz Dalak, böbrek GIS Beyin, karaciğer
Metastaz sayısı 1-4 4-8 >8
Daha önce başarısız KT Tek >2
* Süre: Son gebelik ile KT arasında geçen zaman Toplam skor: 0-6 = düşük risk, ≥7 = yüksek risk

Malign GTH tedavisi
Nonmetastatik hastalık

. • Fertilitenin korunması isteği varsa tek ajan KT uygulanır.
. • Tek ajan KT’nin etkisiz olduğu ve fertilite sorunu olmayan hastalarda histerektomi
yapılabilir ve adjuvan tek ajan KT verilir.

Đyi prognozlu metastatik hastalık

. • Nonmetastatik hastalık ile aynı tedavi uygulanır.
. • Vajinal metastaz sonrası ciddi kanama ortaya çıkabilir. Histerektomi ise uterin kanama
veya sepsis kontrolü amacıyla yapılabilir.
. • Direnç gelişirse çok-ajan kemoterapiye geçilir (MAC)

Kötü prognozlu (veya yüksek riskli) metastatik hastalık

. • Çoklu-ajan (kombine) kemoterapi uygulanır (MAC).
. • Karaciğer ve beyin metastazlarında tedaviye radyoterapi eklenir.
. • Đki kür MAC tedavisinden sonra direnç saptanırsa EMA-CO (etoposid, metotreksat,
aktinomisin-D, siklofosfamid, vinkristin).
. • Metastatik hastalık olgularında, en az 2 yıl KOK ile kontrasepsiyon önerilir.

GTN olgularında tek ajan KT metotreksat (MTX) sıklıkla başarılı olmaktadır. Tek ajan KT en
önemli avantajı daha az toksik olmasıdır.

Takip
. • β-hCG düzeyi, ard arda 3 ölçümde normal gelinceye kadar haftada bir, sonraki 12 ay
ayda bir, takip eden yılda 2 ayda bir ve sonrasında ise 6 ayda bir izlenir.
. • Haftada bir kan tablosu değerlendirilir (BK <3000 [nötrofil<1500], trombosit <100.000 ve
BUN, kreatinin, ALT, AST, bilüribin düzeyleri çok yükselmiş ise tedaviye ara verilmelidir).
. • Remisyona kadar aylık periodlarla fizik muayene ve akciğer grafisi yapılır. Sonrasında ise
ilk yıl 3 ayda bir, daha sonra 6 ayda bir fizik muayene ve akciğer grafisi ile izlenir.
. • β-hCG düzeyi negatif olduktan sonra 1 kür daha KT verilir.

Prognoz
Mol hidatiform tamamen kür sağlanan bir hastalıktır. Non-metastatik malign GTH’da kür %100’e

301
 302

KADI N DOĞUM

yakındır ve >%90 olguda reprodüktif fonksiyonlar devam eder. Kötü prognozlu metastatik
hastalıkta en iyi neticeler EMA/CO protokolü ile sağlanır ve %75-85 remisyon, %70 kür elde edilir.
GTH sonrası gebelik gerçekleşirse en sık term canlı doğumla sonuçlanır(%69). Bunu spontan
düşükler (%16.5), preterm doğumlar (%7), ektopik (<%1) ve ölü doğumlar (<%1) takip eder. Majör
ve minor konjenital anomali risinde hafif bir artış izlenir (%4). Mol hidatiform sonrası takip eden
gebelikte mol hidatiform riski artmıştır.

Plasental Bölgeden Gelişen Trofoblastik Tümörler

Koryokarsinomun nadir bir varyasyonudur. Mol hidatiform veya normal bir gebelik sonrasında
ortaya çıkabilir. Tümörde genellikle sinsityotrofoblastlarizlenmez ve büyük orandaintermediate
trofoblastlardan meydana gelir. Bu nedenle β-hCG ve özellikle hPL göreceli olarak düşüktür. hPL/
β-hCG oranı tanıda kullanılabilir.
Kanama en sık görülen semptomdur. Klinik seyir olarak genellikle benigndirler. Malign davranışlı
olanlar derin myometrial invazyon ile perforasyona neden olabilirler, ancak genellikle uterusta
sınırlı kalma eğilimindedir. Vasküler invazyon nadirdir.
Histerektomi uygun tedavi şeklidir. Metastatik hastalığı olanlar KT’ye yanıt vermez ( KT’ye
göreceli olarak rezistandır).

VULVAR MALĐGNĐTELER

Gebelikte çok nadirdir. Çünkü en sık görülen form olan invazif epidermoid (yassı hücreli)

302
 303

KADI N DOĞUM

kanser bir ileri yaş hastalığıdır. Ancak son yıllarda gebelik + VIN olgularında artış bildirilmektedir.
Gebelik, vulva kanseri tedavisinde bir değişiklik gerektirmez. 1. ve 2. trimesterde tanı konmuş ise radikal
vulvektomi + inguino-femoral lenfadenektomi uygulanır. 3. trimesterde tanı konan olgulara geniş lokal
eksizyon uygulanıp, radikal cerrahi için gebeliğin sonlanması beklenir. Doğum şekli tümör yaygınlığına,
lokalizasyonuna ve invazyon derinliğine bağlıdır.

VAJĐNAL MALĐGNĐTELER
1. ve erken 2. trimesterde tanı konan olgularda öncelikle gebelik sonlandırılır, takiben uygun
tedavi uygulanır. Gebeliğinikinci yarısında tanıkonan olgularda davranış biçimigebelik yaşı,
fetalpulmoner matürite ve tümör yaygınlığı dikkate alınarak, hasta-hekim arasında
tartışılmalıdır.

Fetus viabilite kazanmış ise sezaryan ile doğum yaptırılır ve takiben uygun tedavi protokolü uygulanır.
Eğer yaygın ve geniş tümör söz konusu ise, gebelik yaşı dikkate alınmaksızın gebelik
sonlandırılır ve takiben uygun tedavi uygulanır (radyoterapi).

SERVĐKAL MALĐGNĐTELER
Gebelikte en sık rastlanan jinekolojik malignitedir. Tanıda kanama ve amniotik zarların yırtılma
olasılığı nedeniyle ECC’den kaçınılmalıdır.

Gebelik hastalığın prognozunu etkilememektedir. CIN olgularında,invazif kanser ekarte edildikten

sonra, tedavi doğum sonrasına bırakılır.

Tedavide gebelik yaşı ve evresiönemlidir. 3 mm’nin altında invazyon derinliğiolan olgularda,lenfo-

vasküler tutulum negatif ise konizasyon yeterli olabilir (ancak cerrahi sınırda tümör negatif olmalı).
Bununla birlikte konizasyon, gebelikte sadece biopsi ile kanıtlanmış mikroinvazif kanser
varlığında ve 2. trimester ve sonrasında uygulanmalıdır. Konizasyon sonrası evreIA olguların
tedaviside gebelik sonrasına bırakılabilir. Bunun dışında 24. gebelik haftasından önce gebelik
sonlandırılmalı ve uygun tedaviverilmelidir. Đlerievre olgularda 24. gebelik haftasından önce direkt
radyoterapi uygulanabilir ve bu olgularda %70 spontan abortus gelişir. 24. haftadan sonra, fetal
akciğer matüritesi tamamlanınca sezaryan ile doğum yaptırılıp, uygun tedavi protokolü uygulanır.
Rekürrensler genellikle ilk 2 yıl içinde gelişir.

ENDOMETRĐAL MALĐGNĐTELER
Gebelikte son derece nadirdir (sıklıkla postmenopozal görülür). Tanısı sıklıkla abortus veya terapötik
nedenlerle yapılan küretajlarda materyalin incelenmesi ile konur. Tedavisi gebelik dışındaki ile aynıdır.

OVER MALĐGNĐTELERĐ
Over kistleri 80 gebelikte 1 görülür. Çoğu korpus luteum kisti, follikül kisti gibi fonksiyonel kistlerdir.
Bununla birlikte gebelikte en sık izlenen neoplastik oluşum matür kistik teratomdur. Gebelikte en
sık izlenen malign germ hücre tümörü disgerminomdur.
Gebelikte tanı alan ovarian kitlelerin %2-5’i maligndir. Gebelikte ovaryan bir kitlenin torsiyon

303
 304

KADI N DOĞUM

ihtimali %10-15’dir. Gebelikteilk trimesterden itibaren CA 125düzeyleriarttığından, over

tümörlerinin tanısında bir belirteç olarak kullanılması anlamsızdır.

Germ hücreli tümörlerde genellikle unilateral salpingo-ooforektomi uygulanır (çoğu evre IA’dır).
Bu grupta yüksek malign potansiyelli hastalara adjuvan kemoterapi uygulanır. Đleri evre olgularda
ise yaklaşım radikal olmakla birlikte, görünür metastaz yoksa uterus ve overin korunması
düşünülebilir. Disgerminomlarda, evre I olgularda unilateralsalpingo-ooforektomiyeilave
olarakipsilaterallenfatik değerlendirme yapıldıktan sonra gebeliğin devamına izin verilir ( adjuvan
KT ihtiyacı yoktur). Radyosensitif bir tümördür ve metastaz olsa dahi radyoterapiye yanıt iyidir.

Gebeliğin over kanserine karşı koruyucu rolü olduğu ileri sürülmektedir. Over kanserinin gebelik
üzerine olumsuz etkisi yoktur (gebeliğin de over kanseri seyrine olumsuz etkisi yoktur), ancak
akut karına neden olduklarında fetal kayıp, prematür eylem riski artar. Androjenik hormon
salgılayan tümörler, dişi fetusta virilizasyon nedeni olabilir.

MEME KANSERĐ
Kadınlarda kanserden ölüm nedenleriarasında 2. sıradadır (1. sırada akciğer kanseribulunur).
Günümüzde gebeliğin meme kanseri üzerine olumsuz etkisi olmadığı görüşü kabul edilmektedir.
Bununla birlikte gebelikte memelerde ortaya çıkan fizyolojik değişimler (nodülarite, sertlik,
hipertrofi) meme kanseri tanısını geciktirebilir.
Gebelikte görülen meme kanserlerinin %70’i östrojen negatiftir. Gebelikteki yaşam süresi gebelik
dışındakinden farklı değildir. Evre, lenf nodu tutulumu ve yaş önemli prognostik faktörlerdir.
Aksiller lenf tutulumu gebelikte daha fazladır.
Tanıda meme USG,inceiğne aspirasyon biopsisiyapılabilir. Gebelikte mammografiden
kaçınılmalıdır ancak karnın korunması sağlanırsa uygulanabilir. Gebelikte en güvenilir, en az riskli
tanı yöntemi lokal anestezi altında meme biopsisidir.
MALĐGN MELANOM
Gebelikte malign melanom varlığında lenf nodu metastazı ve rekürrens riski artarken, hastalıksız
geçen süre kısalmaktadır. Plasentaya ve fetusa en sık malign melanom metastaz yapar.
Tedavide geniş lokal eksizyon uygulanır. Bölgesel lenf nodu diseksiyonu sağkalım süresini
uzatmaktadır. Bununla birlikte proflaktik kemoterapi ve immunoterapi gebelikte önerilmez.

LÖSEMĐ
Gebelikte akut ve kronik lösemiler nadir gelişir. Gebelikte akut lösemi tanısı konmuşsa tedavi
vakit geçirmeden başlanmalı ve fetal riskler gözardı edilmelidir. Muhtemel fetal yan etkiler
arasında abortus, intrauterin ölüm, malformasyonlar, gelişme geriliği ve prematürite sayılabilir.

Akut löseminin gebeliğin 1. ve erken 2. trimesterinde saptanması halinde gebeliğin

sonlandırılması düşünülebilir. Ancak trombositopeni döneminde terapötik abortus, sezaryen
veya normal doğum hayatı tehdit eden kanamalara neden olabilir.

Gebelikte en sıkizlenen kronik lösemiKML’dir. KML’nin gebelik üzerine, gebeliğin KML üzerine
olumsuz etkisi bildirilmemiştir.

304