Professional Documents
Culture Documents
Yonny Herdyanto
ABSTRACT
Shock is a serious condition that occurs when the cardiovascular system (heart
and blood vessels) are not able to drain blood around the body in sufficient
quantity. Shock is a clinical syndrome which has a characteristic form of
hypotension, tachycardia, skin cold, pale and wet, hyperventilasi, changes in
mental status and decreased urine formation. Shock is classified into several
groups, namely: (1) cardiogenic shock (associated with heart defects), (2)
hypovolaemic shock (due to decreased blood volume), (3) Shock anafilaktik
(due to allergic reactions), (4) septic shock (associated with infection), (5)
neurogenic
shock
(due
to
damage
to
the
nervous
system)
Keywords: Shock
PENDAHULUAN
Syok merupakan suatu sindroma klinik yang mempunyai ciri-ciri berupa
hipotensi, tachycardia, kulit yang terasa dingin, terlihat pucat, dan basah, cyanosis
perifer, hyperventilasi, perubahan status mental dan penurunan pembentukan urine. Pada
umumnya syok terjadi akibat berbagai keadaan yang menyebabkan berkurangnya aliran
darah, termasuk kelainan jantung (misalnya serangan jantung atau gagal jantung),
volume darah yang rendah (akibat perdarahan hebat atau dehidrasi) atau perubahan pada
pembuluh darah (misalnya karena reaksi alergi atau infeksi).
DEFINISI SYOK
Syok adalah suatu keadaan serius yang terjadi jika sistem kardiovaskuler
(jantung dan pembuluh darah) tidak mampu mengalirkan darah ke seluruh tubuh dalam
jumlah yang memadai; syok biasanya berhubungan dengan tekanan darah rendah dan
kematian sel maupun jaringan.
________________________
* Yonny Herdyanto adalah dosen FIK Universitas Negeri Surabaya
KLASIFIKASI SYOK
Syok digolongkan ke dalam beberapa kelompok : (Tjokronegoro, A., dkk, 2003).
1. Syok kardiogenik (berhubungan dengan kelainan jantung)
2. Syok hipovolemik ( akibat penurunan volume darah)
3. Syok anafilaktik (akibat reaksi alergi)
4. Syok septik (berhubungan dengan infeksi)
5. Syok neurogenik (akibat kerusakan pada sistem saraf).
PENYEBAB SYOK
Syok bisa disebabkan oleh:
Perdarahan (syok hipovolemik)
Dehidrasi (syok hipovolemik)
Serangan jantung (syok kardiogenik)
Gagal jantung (syok kardiogenik)
Trauma atau cedera berat
Infeksi (syok septik)
Reaksi alergi (syok anafilaktik)
Cedera tulang belakang (syok neurogenik)
Sindroma syok toksik.
GEJALA SYOK
Gejala yang timbul tergantung kepada penyebab dan jenis syok. Gejalanya bisa berupa:
- gelisah
- bibir dan kuku jari tangan tampak kebiruan
- nyeri dada
- linglung
- kulit lembab dan dingin
- pembentukan air kemih berkurang atau sama sekali tidak terbentuk air kemih
2
- pusing
- pingsan
- tekanan darah rendah
- pucat
- keringat berlebihan, kulit lembab
- denyut nadi yang cepat
- pernafasan dangkal
- tidak sadarkan diri
- lemah.
2.1. Gangguan Hemodinamika
SYOK
Pe Perfusi ke
jaringan
Tubuh melakukan
kompensasi
Pe Discharge
Symphato-adrenal
AUTOREGULASI
Vasokonstriksi Arteriole
Anoxia
Infark Jaringan
- Terdapat fibrin intravaskuler Aktivasi fibrinolisis Bleeding Diathesis
* Proses koagulasi intravaskuler ini bisa terjadi di semua jaringan tetapi yang mudah
terkena adalah organ : Paru-paru, Liver dan Ginjal
2.2. Pelepasan Zat-zat Vasoaktif
A. Syok Melepaskan zat-zat vasoaktif antara lain :
- Katekolamin
- Histamin
- Plasmakinin
- Prostaglandin
- Angiotensin I
B. Syok + Cardiac output yang normal/tinggi (Syok Septik) Melepaskan zat-zat
vasoaktif, antara lain :
- Plasmakinin
- Histamin
- Prostaglandin E
Vasodilatasi
+
Transudasi IVF
C. Syok Perdarahan Peningkatan tekanan perifer Zat-zat vasoaktif a.l :
- Katekolamin
- Angiotensin
2.3. Gangguan Metabolisme Seluler
Hipoksemia
Aktivasi piruvat
Laktase shunt
Pe pembentukan ATP
Pe
Mekanisme sodium-pump
terganggu
ARDS
Oedema paru
Produksi surfaktan
Intra Pulmonary Shunting
Iskemia ginjal
Renin
Angiotensin I
Angiotensin II
Produksi Aldosteron
Kadar Natrium + Air (Cukup)
2.7.
Syok Anafilaktik
Mekanisme anafilaksis melalui beberapa fase :
a. Fase Sensitisasi Yaitu waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan Ig E sampai
diikatnya oleh reseptor spesifik pada permukaan mastosit dan basofil. Alergen
yang masuk lewat kulit, mukosa, saluran nafas atau saluran makan di tangkap
oleh Makrofag. Makrofag segera mempresen-tasikan antigen tersebut kepada
Limfosit T, dimana ia akan mensekresikan sitokin (IL-4, IL-13) yang
menginduksi Limfosit B berproliferasi menjadi sel Plasma (Plasmosit). Sel
plasma memproduksi Immunoglobulin E (Ig E) spesifik untuk antigen tersebut. Ig
E ini kemudian terikat pada receptor permukaan sel Mast (Mastosit) dan basofil.
b. Fase Aktivasi Yaitu waktu selama terjadinya pemaparan ulang dengan antigen
yang sama. Mastosit dan Basofil melepaskan isinya yang berupa granula yang
menimbulkan reaksi pada paparan ulang . Pada kesempatan lain masuk alergen
yang sama ke dalam tubuh. Alergen yang sama tadi akan diikat oleh Ig E spesifik
dan memicu terjadinya reaksi segera yaitu pelepasan mediator vasoaktif antara
lain histamin, serotonin, bradikinin dan beberapa bahan vasoaktif lain dari granula
yang di sebut dengan istilah Preformed mediators. Ikatan antigen-antibodi
merangsang degradasi asam arakidonat dari membran sel yang akan
menghasilkan Leukotrien (LT) dan Prostaglandin (PG) yang terjadi beberapa
waktu setelah degranulasi yang disebut Newly formed mediators.
c. Fase Efektor Adalah waktu terjadinya respon yang kompleks (anafilaksis) sebagai
efek mediator yang dilepas mastosit atau basofil dengan aktivitas farmakologik pada
organ organ tertentu. Histamin memberikan efek bronkokonstriksi, meningkatkan
permeabilitas kapiler yang nantinya menyebabkan edema, sekresi mukus dan
Syok Hipovolemik
Syok Kardiogenik
Syok Distributif
Cardiac Indeks
Urine
Respons thd Cairan
PaO2
Arterio-venous O2-diff
Laktat
a. Syok Hipovolemik
kehilangan cairan yang eksogen cairan betul-betul keluar dari jaringan tubuh seperti
pada perdarahan atau kasus luka bakar. Sedangkan pada kehilangan cairan endogen
maka cairan betul-betul telah keluar dari intravaskuler tetapi masih dalam jaringan
atau rongga tubuh namun belum keluar dari tubuh sendiri.
Penyebab syok hipovolemik yang paling umum adalah perdarahan mukosa
saluran cerna dan trauma berat. Penyebab perdarahan yang terselubung adalah trauma
abdomen
dengan ruptur aneurisma aorta, ruptur limpa atau ileus obstruksi dan
peritonitis.
Syok hipovolemik ditandai oleh :
-
Hipotensi arterial
Syok
--Ringan
Gejala
--Nadi naik sedikit
Tensi turun sedikit
25-30 %
Sedang
>30%
Berat
N = 100 - 120
T = 90 100
Vasokonstriksi-Pucat-Oliguria
N > 120
T < 60 / lebih rendah
Vasokonstriksi hebat-Anuria
Curah jantung yang tidak adekuat antara lain bradiaritmia, regurgitasi mitral atau
ruptur septum interventrikularis.
Peningkatan CVP
PaO2 Menurun
9
Letakkan pasien pada posisi terlentang, kecuali bila terdapat oedem paru berat.
Berikan oksigen sebanyak 5-10 L/menit dengan kanula nasal atau sungkup muka
dan ambil darah arteri untuk AGD. Intubasi trakea perlu dipertimbangkan bila
terdapat asidosis pernafasan dan hipoksia berat.
Lakukan kanulasi tepi vena dengan kateter No. 20 dan berikan infus dekstrosa 5%
perlahan-lahan.
Berikan Natrium bikarbonat 1-2 ampul (44 mEq/ampul) I.V perlahan-lahan untuk
mengoreksi asidosis metabolik (lebih 5 menit) dan mempertahankan pH darah
diatas 7,2. periksa kembali AGD.
Bila klinis maupun radiologis tidak menunjukkan oedem paru, berikan cairan
garam fisiologis 100ml perlahan-lahan untuk mengoreksi hipovolemia (> 5menit).
c. Syok Distributif
Merupakan gangguan distribusi aliran darah. Ada beberapa tahapan :
-
Pada stadium dini dari bakteriemia, cardiac output meningkat namun terdapat
tanda-tanda penurunan ekstraksi oksigen. Pada tahap ini terdapat Low Resistance
Defect (tahap hiperdinamik/warm shock). Pada keadaan ini kecepatan aliran darah
meningkat sehingga waktu sirkulasi menurun.
Pada tahap lanjut, setelah pelepasan endotoksin terjadi tahap High Resistance Defect
(tahap hipodinamik/cold shock). Pada keadaan ini cardiac output menurun, tahanan
arterial perifer meningkat, sehingga kecepatan aliran darah menurun dan waktu
10
d. Syok Obstruktif
Pada syok obstruktif ini didapatkan adanya gangguan anatomis dari aliran
darah berupa hambatan aliran darah.
Biasanya penyebab dari syok jenis ini adalah :
-
Tamponade
Emboli paru
e. Syok lainnya
Yang termasuk pada jenis syok ini :
1. Syok Anafilaktik
2. Syok Septik
3. Syok Neurogenik
1. Syok Anafilaktik
Syok anafilaktik adalah reaksi anafilaksis yang disertai hipotensi dengan
atau tanpa penurunan kesadaran. Anafilaksis adalah reaksi alergi umum dengan efek
pada beberapa sistem organ terutama kardiovaskular, respirasi, kutan dan gastro
intestinal yang merupakan reaksi imunologis yang didahului dengan terpaparnya
alergen yang sebelumnya sudah tersensitisasi.
Reaksi Anafilaktoid adalah suatu reaksi anafilaksis yang terjadi tanpa
melibatkan antigen-antibodi kompleks. Karena kemiripan gejala dan tanda biasanya
diterapi sebagai anafilaksis. Anafilaksis dikelompokkan dalam hipersensitivitas tipe 1
atau reaksi tipe segera (Immediate type reaction).
Penatalaksanaan dan Management syok anafilaktik
11
Posisi, tidurkan dengan posisi Trandelenberg, kaki lebih tinggi dari kepala (posisi
shock) dengan alas keras.
Berikan oksigen, melalui hidung atau mulut 5-10 liter /menit bila tidak bia
persiapkandari mulut kemulut
Pasang cathether intra vena (infus) dengan cairan elektrolit seimbang atau Nacl
fisiologis, 0,5-1liter dalam 30 menit (dosis dewasa) monitoring dengan Tensi dan
produksi urine Pertahankan tekanan darah sistole >100mmHg diberikan 2-3L/m2
luas tubuh /24 jam Bila< 100mmHg beri Vasopressor (Dopamin) Tensi tak
terukur 20 cc/kg ,Apabila sistole < 100 mmHg 500 cc/1/2 jam dan apabila sistole
> 100 mmHg 500 cc/ 1 Jam
Medikamentosa
a. Adrenalin 1:1000, 0,3 0,5 ml SC/IM lengan atas , paha, sekitar lesi pada venom
.Dapat diulang 2-3 x dengan selang waktu 15-30 menit, Pemberian IV pada stadium
terminal / pemberian dengan dosis1 ml gagal , 1:1000 dilarutkan dalam 9 ml garam
faali diberikan 1-2 ml selama 5-20 menit (anak 0,1 cc/kg BB).
b. Diphenhidramin IV pelan (+ 20 detik ) ,IM atau PO (1-2 mg/kg BB) sampai 50 mg
dosis tunggal, PO dapat dilanjutkan tiap 6 jam selama 48 jam bila tetap sesak +
hipotensi segera rujuk, (anak :1-2 mg /kgBB/ IV) maximal 200mg IV.
c. Aminophilin, bila ada spasme bronchus beri 4-6 mg/ kg BB dilarutkan dalam 10 ml
garam faali atau D5, IV selama 20 menit dilanjutkan 0,2 1,2 mg/kg/jam.
d. Corticosteroid 5-20 mg/kg BB dilanjutkan 2-5 mg/kg selama 4-6 jam, pemberian
selama 72 jam .Hidrocortison IV, beri cimetidin 300mg setelah 3-5 menit.
2. Syok Septik
12
Pada umumnya penyebab syok septik adalah infeksi kuman gram negatif
yang berada dalam darah (endotoksin). Jamur dan jenis bakteri lain juga dapat
menjadi penyebab septisemia.
Ada beberapa faktor predisposisi terjadinya syok septik antara lain :
trauma, diabetes, leukemia, granulositopenia berat, penyakit saluran kemih, terapi
kortikosteroid, immunosupresan, atau radiasi. Faktor pencetus yang umum meliputi
tindakan bedah, manipulasi saluran kemih, saluran empedu atau ginekologi.
Syok septik dapat menimbulkan adanya penimbunan cairan di sirkulasi
mikro, pembentukan pintasan arterio-venous dan penurunan tahapan vaskular
sistemik, kebocoran kapiler secara menyeluruh, depresi fungsi miokard, semua hal
tersebut diatas menyebabkan terjadinya syok septik yang ditandai dengan :
-
Hipovolemia
Hipotensi
Tindakan Medis
-
Terapi Cairan
Cairan parenteral yang sering digunakan pada awal terapi syok septik adalah
larutan garam berimbang. Terapi cairan bergantung pada hasil pengukuran
hemodinamik (tensi, nadi, dan diuresis) dan keadaan umum.
Obat-obat inotropik
Dopamin harus segera diberikan apabila resusitasi cairan tidak memperoleh
perbaikan.
Terapi antibiotika
Sebaiknya terapi antibiotik disesuaikan dengan hasil kultur dan resistensi.
Hal ini mungkin tidak dapat dilakukan pada keadaan darurat karena
pemeriksaan tersebut membutuhkan waktu yang cukup lama. Sebagai
patokan terapi antibiotik empiris dapat dilihat pada tabel.
b.
Tindakan Bedah
13
Jaringan nekotik, abses harus segera dieksisi, dievakuasi dan dipasang drainase.
Terapi cairan dan antibiotik tidak banyak menolong bila sumber infeksi belum
disingkirkan. Hal ini sangat penting pada abses intra abdomen sumbatan
empedu dengan kolangitis yang segera membutuhkan pembedahan akut.
c.
Tindakan Lain
-
3. Syok Neurogenik
Syok jenis ini terjadi karena kegagalan pusat vasomotor sehingga terjadi
hipotensi dan penimbunan darah pada pembuluh tampung (capacitance vessels). Syok
neurogenik ini sangat jarang terjadi. Penyebab utamanya adalah trauma medulla
spinalis dengan quadriplegia atau paraplegia (syok spinal).
Syok neurogenik menyebabkan terjadinya kegagalan pusat pengaturan
vasomotor, sehingga terjadi iskemia jaringan menyeluruh kemudian terjadi hipotensi
dan menimbulkan gejala syok.
Derajat Syok
Menentukan derajat syok :
1.Syok Ringan
Penurunan perfusi hanya pada jaringan dan organ non vital seperti kulit, lemak, otot
rangka, dan tulang. Jaringan ini relatif dapat hidup lebih lama dengan perfusi rendah,
tanpa adanya perubahan jaringan yang menetap (irreversible). Kesadaran tidak terganggu,
produksi urin normal atau hanya sedikit menurun, asidosis metabolik tidak ada atau
ringan.
14
2.Syok Sedang
Perfusi ke organ vital selain jantung dan otak menurun (hati, usus, ginjal). Organ-organ
ini tidak dapat mentoleransi hipoperfusi lebih lama seperti pada lemak, kulit dan otot.
Pada keadaan ini terdapat oliguri (urin kurang dari 0,5 mg/kg/jam) dan asidosis
metabolik. Akan tetapi kesadaran relatif masih baik.
3.Syok Berat
Perfusi ke jantung dan otak tidak adekuat. Mekanisme kompensasi syok beraksi untuk
menyediakan aliran darah ke dua organ vital. Pada syok lanjut terjadi vasokontriksi di
semua pembuluh darah lain. Terjadi oliguri dan asidosis berat, gangguan kesadaran dan
tanda-tanda hipoksia jantung (EKG abnormal, curah jantung menurun).
perjalanannya tanda-tanda jenis syok yang lain dapat timbul. Untuk itulah, terapi syok
pada umumnya sama namun porsinya yang mungkin berbeda. Misalnya pada Syok
Kardiogenik, maka disini yang dipentingkan adalah obat-obat vasoaktif disamping
pemberian cairan dan obat-obat yang lainnya.
Pada tabel di bawah ini dapat dilihat cara penanganan Syok sesuai dengan jenis
dan macamnya.
15
Tindakan
Jalan nafas dan ventilasi
Kontrol perdarahan
Kontrol nyeri dan cemas
Oksigen
Jaga suhu tuhuh normal
Pengembalian & jaga BV
Koreksi Asidosis dan cegah Alkalosis
Kristaloid
Plasma ekspander
Darah (whole blood)
Obat inotropik
Vasodilator
Antibiotika
Steroid
Hipovolemik
++
++
++
++
++
++
Kardiogenik
++
0
++
++
++
++
Septik
++
0
++
++
++
++
++
++
+++
++++-
++
++0
++
+++-
++
+
+++
+++
++
Keterangan :
+ + : Utama
+
: Umumnya diperlukan
0
: Tidak ada indikasi dan tidak diperlukan
Urutan penanganan syok akan diuraikan di bawah ini :
1. Mengatasi gangguan pernafasan
*
Pastikan bahwa jalan nafas terbuka, kalau masih ada hambatan jalan nafas, pasang
intubasi atau beri nafas buatan dengan respirator
2. Pemberian cairan
*
Hipovolemik adalah penyebab tersering syok, dan dapat juga merupakan penyulit
dari syok lainnya perlu pemberian cairan
16
belum
Bila keadaan membaik (TD me, Nadi me, Denyut nadi menguat, Perfusi perifer
membaik, Urine me) bila Hb > 8 gr% observasi vital sign
bila Hb < 8 gr% berikan transfusi perlahan-lahan
Pada syok jenis lain (bila kita ragu volume cairan intravaskuler) pasang CVP
dan dilakukan Fluid Challenge Test.
Bila dengan semua yang disebutkan diatas, kegagalan perfusi tetap tidak membaik
berikan obat-obatan vasoaktif (inotropik dan vasodilator).
dikontrol
karena
dapat
Dopamin
dosis
rendah
mikrogram/kgBB/menit)
(3-5
me
Nitrogliserin
17
Pemberiannya harus dengan drip atau pompa infus dan diberikan dengan
sangat hati-hati, dengan monitor tensi arteriol.
Antibiotika ini diberikan terutama pada syok yang disebabkan karena invasi
bakteri (pada syok septik).
5. Pemberian Steroid
-
Dapat diberikan metilprednisolon 30 mg/kg BB, dan dapat diulangi setelah 4-6
jam. Bila tidak ada perbaikan maka tidak perlu dilanjutkan, karena tidak berguna.
6. Tindakan operatif
-
7. Nutrisi parenteral
-
Diberikan sejumlah kalori yang cukup biasanya > 50 kcal/kg BB per 24 jam untuk
mencegah katabolisme yang akan memperjelek keadaan penderita
18
kidney, shock liver dan sebagainya, bila demikian keadaannya atau kondisinya maka
kemungkinan hidup penderita adalah minimal.
Syok perlu didiagnosa dan diterapi secara dini, makin dini diketahui dan diberikan
terapinya maka makin baik prognosanya.
Kemungkinan untuk selamat dari penderita syok dapat diketahui dengan mengukur
kadar laktat darah (konsentrasi laktat dalam darah meningkat > 2 mMol/L), jika
konsentrasi laktat naik sampai 3 mMol/L maka kemungkinan untuk selamat turun
dari 90% menjadi 10%.
KESIMPULAN
Syok merupakan suatu keadaan yang darurat yang memerlukan pengenalan dan
penanganan yang cepat, tepat dan intensif. Dengan kita telah mengetahui beberapa
klasifikasi syok, antara lain syok hipovolemik, syok kardiogenik, syok distributif, syok
obstruktif, syok neurogenik, syok septik, syok anafilaktik, dan syok jenis lainnya. Dengan
demikian maka diharapkan akan mempermudah bagi kita dalam hal pengambilan
keputusan atau menentukan tindakan sesegera mungkin untuk dilakukan agar cepat, tepat
dan intensif.
Syok yang tersering kita dapatkan adalah jenis syok hipovolemia, yaitu
kekurangan cairan intra vaskuler. Terapi atau penanganan untuk semua jenis syok pada
dasarnya sama, hanya porsinya yang berbeda. Suatu pemberian cairan adalah merupakan
salah satu tindakan yang terpenting dalam penanganan terjadinya syok.
19
DAFTAR PUSTAKA
Diktat Kuliah Ilmu Pengantar Anestesiologi, Penerbit : Sie Bursa Senat Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya, Edisi ke-I, 1994.
Diktat Kuliah Ilmu Pengantar Anestesiologi, Penerbit : Sie Bursa Senat Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya, Edisi ke-II, 1994.
Muhiman, Muhardi, dkk, Anestesiologi, Staf Pengajar Bagian Anestesiologi dan
Terapi Intensif, Penerbit : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta,
Cetakan Pertama, 1989.
Omoigui, Sota, Buku Saku Obat-obatan Anestesia, Edisi ke-II, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Cetakan Pertama, Tahun 1997.
www.syok anafilaktik.com
www.syok hipovolemik.com
www.syok kardiogenik.com
www.syok neurogenik.com
www.syok septik.com
www.syok.com
Judul Makalah :
20
Disusun Oleh :
Yonny Herdyanto, S.Pd, M.Kes
21