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  • Interpretación Del Campo Visual Computarizado

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    apuntes sobre el campo visual computarizado

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    apuntes sobre el campo visual computarizado

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    Interpretación Del Campo Visual Computarizado

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    Interpretacién del campo visual computarizado Introduccién Este manual esta destinado a servir de introducci6n al andlisis del campo visual computarizado Humphrey, especialmente a los residentes de oftalmologia, pero también puede ser de utilidad a oftalmélogos y neurélogos acostumbrados a los campos visuales Goldmann y que deseen ademas conocer esta nueva herramienta, y a los alumnos de medicina con interés en el tema. El examen del campo visual ocupa un lugar destacado en la medicina, especialmente en las especialidades de oftalmologia, neurologia y neurocirugia. A grandes rasgos hoy se realizan principalmente dos tipos de examenes, el campo visual de Goldmann y el campo visual computarizado. Las ventajas del campo visual de Goldmann, especialmente en patologia neuro-oftalmolégica, son que examina el campo visual periférico y, contando con tecnélogos bien entrenados, es més facil para los pacientes, especialmente aguellos con problemas neurolégicos y ancianos, Ademds su interpretacién es mas intuitiva para los médicos. Aqui s6lo seftalaremos algunas generalidades y para aquellos que deseen profundizar sobre este tema esta el Atlas de Campo Visual de la Dra, Mariana Schweitzer del Instituto de Neurocirugia Dr. Asenjo. Por otra parte el campo visual computarizado entrega informacién cuantitativa de la sensibilidad del campo visual central, por lo que se indica especialmente en el diagnéstico y seguimiento del glaucoma e hipertensién ocular. Sin embargo, los oftalmélogos deben saber reconocer los patrones de dafio de Ja via éptica en el campo visual computarizado, pues muchas veces la patologia neuro- oftalmolégica aparece co™o diagnéstico diferencial o puede ser un hallazgo inesperado en pacientes que se realizan campo visual computarizado por otros motivos. Como portada de esta monografia he colocado una fotografia de una papila exeavada patolégicamente, a la que superpuse una rejilla de probabilidades de desviacién de patron del campo visual computarizado Humphrey. La intencién es resaltar la importancia de la correlacién entre la clinica (representada por el examen de la papila) y los exdmenes complementarios, como el campo visual computarizado. Como su nombre lo indica, estos exdmenes, por muy avanzada tecnologia que ocupen, son complementarios y cuando se solicitan e interpretan siempre se debe hacer sobre una base clinica firme. Los casos clinicos que aparecen aqui son una seleccién de pacientes de mi prictica oftalmolégica del hospital Sétero del Rio y de la consulta privada. Dr. Luis Pefia Gareia Santiago de Chile, abril 2008 Campos visuales normales: definicién y descripcion El campo visual corresponde al drea del espacio que es capaz de percibir un ojo mientras fija un punto determinado, También se denomina campo visual al examen destinado a su estudio y a la grifica resultante. En condiciones de binocularidad normal hay una superposicién de los campos visuales del ojo derecho ¢ izquierdo en aproximadamente sus 60° centrales. Figura 1, Campos visuales superpuestos. El examen de campo visual generalmente se practica a cada ojo por separado, y, para facilitar la interpretacién del examen, también se representan separados, el campo visual del ojo derecho a la derecha y el campo visual del ojo izquierdo a la izquierda. El centro del campo visual se ha establecido en el punto de fijacién. Una linea horizontal imaginaria que pasa por el centro divide el campo visual en una mitad superior y una mitad inferior, y una linea vertical imaginaria que pase por él lo divide en una mitad 0 hemicampo nasal (medial) y una mitad 0 hemicampo temporal (lateral), configurindose asi cuatro cuadrantes, que se denominan superotemporal, superonasal, inferonasal e inferotemporal ‘A temporal de la fijacién existe una zona donde la sensibilidad a la luz es cero, se le conoce como mancha ciega y corresponde a la papila dptica, esto ayuda a reconocer a que ojo corresponde cada campo visual, pues la mancha ciega estd ubicada en el hemicampo izquierdo en el ojo izquierdo y en cl hemicampo derecho en el ojo derecho. Figura 2, Esquema de los campos visuales. A Ta derecha el campo visual del ojo derecho, a la izquierda el campo visual del ojo izquierdo. Desde el punto de vista funcional el centro del campo visual corresponde a la fijacién, en ella se cruzan las lineas que dividen el campo en cuatro cuadrantes. La mancha ciega se ubica a 15° a temporal (por fuera) de la fijacién, Las imagenes se forman invertidas dentro del ojo, pero la nomenclatura del campo visual no es retiniana, por lo que este hecho debe obviarse al interpretar examenes de campo visual. Por eso, hablaremos de campo visual nasal, aunque sepamos que corresponde a la retina temporal a la fovea, por ejemplo El campo visual tiene una extensién de 90° a 100° a temporal, 65° a 70° a inferior, 60° a nasal y 70° a superior. Como en condiciones binoculares los campos estin superpuestos, hay un area de representacién binocular central de aproximadamente 60° de circunferencia (figura 1). Las areas de 6 representacién tinica son las medialunas temporales y las zonas superpuestas a la mancha ciega del ojo contralateral. Cuando el sistema visual esti indemne, cada punto del campo visual tiene una determinada sensibilidad a la luz, que en condiciones normales es maxima en la fijacién, que corresponde a la fovea y disminuye hacia la periferia del campo visual (que corresponde a la periferia retinal). La representacién més basica del campo visual es bidimensional, no considerando la sensibilidad a la luz. en cada punto, Una analogia mas cercana a la realidad seria tridimensional, el campo visual es una isla, donde la altura de cada punto representa su sensibilidad, que es méxima en la fovea, que serfa la cumbre de una montafa en Ia isla, disminuyendo hacia la periferia o costas de la isla en forma gradual Ademds debemos imaginarnos un pozo profundo, que corresponderia a la mancha ciega. Por supuesto el mar seria un océano de ausencia de visién. Este es un concepto muy importante para interpretar campos visuales y se le Hama isla de visién de Traquair. Figura 3. Isla de visién de Traquair. Campo visual Goldmann En el examen de campo visual de Goldmann se hace que el paciente mire un punto fijo de una capula blanca mientras se desplaza un punto luminoso de tamaiio e intensidad conocidos hacia el centro, cuando el paciente lo ve se hace una marca en una hoja de papel especialmente calibrada, se repite esta operacién desde distintas direcciones con lo que se logra una serie de puntos, que tienen en comiin una misma sensibilidad, la linea que une estos puntos se llama iséptera. Cambiando el tamafio y luminosidad de los puntos se obtienen una serie de isopteras Figura 4. Campo visual de Goldmann, Aqui es itil volver a analogia de ta isla de visién. El campo visual de Goldmann es la representacién de Ia isla de visidn a distintas alturas. Las isopteras mas pequefias representan las areas més altas de la isla y la mayor sensibilidad, en cambio las is6pteras mas grandes representan las areas mis bajas de la isla, de menor sensibilidad Figura 5. Comparacién entre la isla de vision y su representacion como campo visual de isépteras. Las isépteras se dibujan en una hoja especial donde se anotan las caracterfsticas del estimulo Juminoso correspondiente a cada una. Esta hoja viene graduada de manera que se identifica el tamafio de cada iséptera en grados. Figura 6. Campo visual Goldmann normal. Aparecen representadas 3 isépteras. Campo visual computarizado Humphrey En el hospital Sétero del Rio utilizamos un equipo Humphrey Field Analyzer HI (HEA I). Se pide al paciente que mire un punto fijo en la cdpula del campimetro, pero el computador que controla el examen proyecta estimulos en distintas zonas del campo visual y cada vez que el paciente los percibe tiene que apretar el botdn de un control que tiene en su mano, El objetivo de este campimetro es determinar el minimo de intensidad luminosa que puede percibir una persona en una serie de posiciones predeterminadas del campo visual, lo que se logra variando la intensidad luminosa y manteniendo el tamaiio del punto al chequear varias veces un mismo punto del campo visual. Asi se obtiene la sensibilidad umbral para cada ubicacién examinada, esta sensibilidad es inversamente proporcional a la luminosidad del estimulo, Figura 7. Campo visual Humphrey (Humphrey Field Analyzer Il, HFA 11) 8 Nuevamente la analogia de la isla de visién nos es itil, pues la campimetria Humphrey consiste en medir la altura o sensibilidad de un conjunto predeterminado de puntos de la isla 0 campo visuall. El campo visual Humphrey genera informacién numérica, que después puede ser analizada por el computador. Hea ea iMPAE lAl 2424 24 26 24 24 2424 2427 28 a7 24 2 2424 21 0 34 28 24 21 2424 24 27 20 27 24 a 24 24 24 20 24 24 a4 224 24 Figura 8. Isla de vision y campimetria umbral, Para la realizacién de un campo visual Humphrey se requiere que la agudeza visual sea igual 0 mayor a 0,4, el paciente debe usar su correccién visual para cerca y el didmetro pupilar debe ser de al menos 3 mm. Caracteristicas generales del examen de campo visual Humphrey El rango de intensidad luminosa de los puntos proyectados o dianas que se pueden utilizar en el HEA va de 0,08 2 10000 apostilbs, que corresponde a una sensibilidad que, expresada en términos logaritmicos va de 0 a 5.1, 0 en decibeles de 0 a 51, correspondiendo 0 dB a la maxima luminosidad que puede producir el campimetro (10000 asb) y 51 dB a 0,08 asb. Por ejemplo, 0 dB para un punto del campo visual quiere decir que el paciente no fue capaz de detectar un estimulo con la méxima intensidad luminosa que genera el campimetro. Existen 5 tamaiios de punto configurados, que se denominan I, II, IIl, IV y V, entre los cuales se puede elegir para hacer el examen. El usado en forma estdndar es el punto III, que tiene un diametro de 0,43° 0 4 mm®, El tamaiio V tiene un diémetro cuatro veces mayor que el III (es decir, el V tiene un rea de 64 mm*) y es usado cuando hay dafio avanzado del campo visual. Para comparar, la mancha ciega tiene un tamaiio de 7° x 5°. Diana [Area (mm") 1 1/4 1 1 m ‘(4 Iv he Vv 64 Tabla 1. Tamafio de las dianas en campos de Goldmann y Humphrey. 9 Manone cea Figura 9. Tamafios relatives de dianas del campo visual y mancha ciega. La iluminacién de fondo esta estandarizada y corresponde a 31,5 asb y la duraci6n del estimulo es de 200 ms, tiempo més corto que Ia latencia de los movimientos sacddicos voluntarios (250 ms). La mayoria de los pacientes son capaces de mantener una fijacién bastante precisa, pero para comprobar en forma permanente esta variable el campimetro Humphrey ocupa el método Heijl-Kralau que consiste en preseniar estimulos en la mancha ciega, si el paciente los ve quiere decir que no esti fijando adecuadamen‘c (también podria indicar un falso positivo). Modelos mas recientes de campimetros Humphrey tienen un sistema de seguimiento de la mirada o rastreador de mirada por video que tiene una precision de 1 grado y se chequea cada vez. que un estimulo es presentado, Tipos de examenes de umbrales con el HFA II Cuando el campimetro se programa para determinar la intensidad luminosa minima que se percibe se habla de un examen de umbral. Los tres tipos de exémenes de umbrales més usados con el HFA son: 30-2, 24-2 y 10-2, Ademds el campimetro Humphrey permite realizar examenes supraumbrales como el campo completo 120 0 full field 120 (FF 120), que sera analizado més adelante. El campo visual Humphrey 30-2 determina la sensibilidad en 76 puntos de los 30° centrales del ‘campo visual. La separacién entre un punto y el punto que esta al lado o arriba es de 6°. El campo visual 24-2 determina la sensibilidad en 54 puntos de los 24° centrales del campo visual, tiene la ventaja de ser més breve, conservando la mayor parte de la informacién itil. Aqui la sepatacién entre los puntos también es de 6°. El campo visual 10-2 examina 68 puntos en los 10° centrales, con una separacién de 2° entre cada punto y se usa en pacientes con agudeza visual normal o cercana a lo normal en los que se sospecha la presencia de un escotoma central muy pequeiio, por ejemplo en la toxicidad retinal por cloroquina. Figura 10. Puntos del campo visual central cuya sensibilidad se determina en el examen 30-2. Se ha representado el ojo derecho. La ubicacin de la macha ciega se indica con un tridngulo, Figura 12. Puntos del campo visual examinados con el programa 10-2. Se ha representado el campo visual derecho. La mancha ciega (triangulo), queda fuera del érea explorada. ul Las estrategias son la forma en que el campimetro determina el umbral, algunas de las mas usadas son: umbral completo, fastpae, SITA standar, y SITA fast. La estrategia de doble cruzamiento del umbral completo determina el umbral en un punto presentado una diana ligeramente mas brillante que e! umbral esperado. Puede ocurrir que el paciente la vea ono. Si el paciente ve este estimulo inicial, se proyecta con una intensidad 4 dB menor, hasta que el paciente no lo ve, en este punto hemos cruzado el umbral, luego se presenta el estimulo 2 dB mas {ntenso, hasta que el paciente lo vuelve a ver (segundo cruzamiento). Si el paciente no ve el estimulo inicial se utilizan repetidamente estimulos 4 dB més brillantes cada vez, hasta que lo logra ver (primer cruzamiento), luego se usan estimulos 2 dB menos brillantes hasta que lo deja de ver (segundo cruzamiento). En la prictica el umbral corresponde a la menor intensidad que es eapaz de ver en ese punto. Por lo tanto, con esta estrategia se puede determinar el umbral con un margen de error de 2 dB, Este umbral es diferente del umbral tedrico, que corresponde a la intensidad luminosa que se es capaz de percibir en el 50 % de las veces para un punto del campo visual. El algoritmo SITA (Swedish Interaction Threshold Algoritm) es un sistema experto (0 de inteligencia artificial) que permite determinar la sensibilidad umbral del paciente, utilizando como referencia modelos de campos visuales normales y glaucomatosos. Esto permite un ahorro de tiempo de hasta un 70 % cuando las respuestas son consistentes. Las respuestas obtenidas son equivalentes a las del sistema de umbral completo, por lo que el examen no pierde validez. Estrategia Duracion (minutos) ‘Umbral completo 14 Fastpac 9 SITA standard 8 SITA fast 53 SITA standard 5 SITA fast 3 ‘Tabla 2. Duracién de los distintos examenes de umbral con el campimetro Humphrey. La solicitud de examen Cuando se solicita un campo visual Humphrey, en la orden debemos seftalar claramente el tipo de examen y la estrategia. Si no se especifica otro tamafo de estimulo se usa el estimulo III, cuando se desea usar el estimulo V se debe sefialar explicitamente, En la actualidad, el examen que més utilizo en la deteccién y seguimiento del glaucoma es el 24-2 SITA estndar con estimulo III blanco. En casos de glaucoma avanzado se puede utilizar 24-2 umbral completo V 0 10-2 umbral completo V. En la orden de examen conviene también sefialar la refraccién de cerca. Resultados del examen de campo visual computarizado Tamafoy color del estimu einlensidad de fondo Garacteristices del pacenie Identicacién del paciente Tipo de examen: ‘sewerace am tsar xa ee stew examen Parametros de confided eee Duracin det examen ate: Gatien escala de arises de sensbilided Estatoga “en brulo™ Esquema numérico do sensiiidad pio a| punto “en brutc* Rejila numérica de Rejits numérica de desviacion de patron desviacion tla Prueba de hemicampo de ‘glaucoma Indices globales Rejlla de probabiidad de Rejlla de probablidad desvtacion de patton ie desviacién total fom amc | — hnstiucn Leyenda de probablidades (Grtica de rasteador de mirada Figura 13. Componentes del impreso de campo visual Humphrey. El informe que se entrega con el campo visual de cada ojo comienza con el tipo de examen practicado, identificacién del paciente y condiciones de examen. Esquema numérico y grifica de grises Los resultados del campo visual son presentados en un esquema numérico del campo visual donde cada punto examinado tiene un nimero que representa Ia sensibilidad en decibeles, todo ‘montado sobre una cruz cuyo centro ocupa la fijacién. Para una interpretacién mas grifica se acompaiia a la derecha de una grifica en escala de grises, donde lo mas oscuro representa una menor sensibilidad. fe | Figura 14. Campo visual Humphrey 30-2. Representa los 30° centrales del campo visual. En la rejilla numérica Ja mancha ciega se presenta como un tridngulo. En el mapa de grises la mancha ciega es una mancha negra, como esta ubicada a la izquierda, el campo visual es del ojo izquierdo, En el esquema numérico la mancha ciega es representada por un tridingulo, en la gréfica de rises la mancha ciega es una mancha negra ubicada entre los 10 y 20 grados a temporal de la fijacién. Si el campimetro no logra encontrar Ja mancha ciega, puede ser que el paciente no esté fijando bien o que el ojo contralateral no esté ocluido. En algunos puntos la sensibilidad es determinada dos veces, lo que se marca con un ntimero entre paréntesis bajo el nimero inicial, esto se hace para determinar la fluctuacién a corto plazo. Indices de confiabilidaa Por arriba y a la izquierda de la rejilla numérica van los indices de confiabilidad, que nos indican la calidad del examen. Son las pérdidas de fijacién, falsos positives y falsos negativos. Las pérdidas de fijacién se chequean presentando estimulos en la mancha ciega, que el paciente no deberia ver si esta fijando correctamente. Si las pérdidas de fijacién son mas de un 20 % apareceré una XX frente a este indieador. Para detectar los falsos positivos el campimetro suena como si presentara un estimulo, pero no lo presenta, si el paciente aprieta el bot6n, tenemos un falso positive. Mas de un 20 % de falsos positivos es significativo. Algunos ponen este limite en un 15 %. Se considera un falso negativo si el paciente no responde a pesar de que en un punto se presente un estimulo de mayor brillo que el correspondiente al umbral previamente determinado. Generalmente indica que el paciente esta fatigado o no presta atencién durante el examen. Los falsos negativos y las pérdidas de fijacién, aunque no son deseables, no necesariamente invalidan el campo visual, en cambio los falsos positivos si Io hacen, Junto a los indices de confiabilidad va la duracién de examen. |r Fa wa] | errs Fausos pose 117 = Figura 15. Indices de confiabilidad, 14 Analisis Statpac Por debajo de la rejilla numérica y la grifica de grises la hoja del campo visual trae los resultados del anélisis Statpac. Statpac es un programa computacional que viene ineorporado en todos Jos campimetros Humphrey que analiza los resultados del examen y entrega una serie de gréficas_y esquemas con los resultados, estos esquemas en inglés son lamados plots, que significa trama, aqui ‘ocupo también los términos rejilla, matriz o grifica Aniilisis de desviacién total En el analisis de desviacién total Statpac compara los resultados de la sensibilidad del paciente con una base de datos de pacientes de la misma edad y sexo con campos visuales normales y la diferencia se muestra en forma numérica, Los mtimeros negativos indican que la sensibilidad esté bajo el promedio, los mimero positivos indian que esté sobte el promedio, se acepta como normal valores entre —4 y +4 para el campo visual central, como es el caso de los campos 30-2, 24-2 y 10-2, aunque la idad puede ser mayor hacia la periferia. Bajo la rejilla de desviacién total esta la rejilla de probabilidad, que indica que porcentaje de la poblacién normal presenta valores como los que tiene el paciente, expresado en una escala de grises. Mientras mis oscuro quiere decir que la probabilidad de encontrar esos valores en la poblacién normal es més baja. Anélisis de desviacién de patrén 0 modelo (viene rraducida como desviacién ejemplo (sic) En el anilisis de desviacidn del patrén, Statpac aplica un andlisis matematico a los valores de desviacién total de manera que minimiza el efecto de una depresion generalizada de la sensibilidad, como la producida por una catarata, para poner al deseubierto las alteraciones mas localizadas del campo visual que peder. pasar desapereibidas en el plot de desviacién total o en la grifica de grises. Viene una rejilla nunérica y una grafica de probabilidad con escala. Esta es la parte mas importante de la informacién gréfica que entrega el campimetro computarizado. Figura 16, Parte del informe del campo visual correspondiente a Statpac. Se observan los plots numéricos y de probabilidad, la prueba de hemicampo de glaucoma ¢ indices globales. Observe el escotoma arqueado superior. Abajo a la izquierda la grifica de seguimiento de video de fijacién, las lineas hacia arriba son pérdidas de fijacién, las lineas hacia abajo indican que no se pudo comprobar la fijacién y generalmente corresponden a parpadeos durante la presentacién del estimulo. Indices globales Los indices globales son dos nimeros que resumen el estado del campo visual. En los primeros modelos de campos visuales computarizados humphrey habia cuatro indices globales, pero hoy sélo se usan los dos que resultaron mas iitiles: la desviacién media (mean deviation) y la desviacién estindar modelo (pattern standard deviation). La desviacién media (DM) representa que tan alejado de la normalidad se encuentra el promedio de los valores de la sensibilidad del campo visual mostrados en la rejilla de desviacién total. Se acepta como normal una DM de hasta 2 dB o un p mayor a 5. Cuando aparece un valor de P junto a Ja desviacién media, esta indicando que es anormal La desviacién estindar modelo (pattern estéindar deviation, PSD 0 DSM) es la desviacién estindar entre los valores deficitarios alrededor del promedio y refleja la presencia de defectos localizados del campo visual, 0, si pensamos en términos de isla de visién, indica que tan regular es la superficie de la isla de la vision. Se considera normal una SDM con P mayor a 5. Cuando es anormal, la PSD aparece junto a un valor de P. Hay que considerar, sin embargo, que un campo visual homogéneamente muy deteriorado puede presentar valores de PSD dentro de limites normales, porque no hay irregularidad en la superficie de la isla de la visién, sino una depresién pareja. En la actualidad, la principal utilidad de los indices globales no esta en el diagnéstico de glaucoma, sino en la investigacién clinica, pues permite agrupar a los pacientes en diferentes grupos de severidad de glaucoma, por ejemplo precoz con MD de menos de -6, moderado con MD entre -6 y -12, y avanzado con MD mayor a -12. También se utilizan los indices globales en el seguimiento individual de pacientes con glaucoma. Prueba de hemicampo de glaucoma La prueba de hemicampo de glaucoma (PHG 0 GHT) es un sistema experto que analiza los resultados del examer comparando cinco zonas especificas del campo visual superior con zonas equivalentes del campo visual inferior y sirve en la deteccién precoz del glaucoma, Los resultados de esta prueba pueden ser: - Fuera de limites normales. La diferencia superior/inferior es significativa (p menor a 0.01). - Dudoso (p menor a 0,03). - Disminucién generalizada de la sensibilidad. - Dentro de los limites normales. La PHG ha sido descrita como el indicador individual mas efectivo en el diagnéstico campimétrico de glaucoma, pero no debemos olvidar que puede estar alterada en cualquier otra patologia de la via Optica que produzca una asimetria superior/inferior del campo visual, por lo que su interpretacién también debe ser guiada por la clinica en cada caso. Variabilidad del examen La sensibilidad umbral obtenida en cada punto no es un valor constante, sino que presenta variabilidad. Desde el punto de vista conceptual se distinguen las fluctuaciones a corto plazo y las fluctuaciones a largo plazo. La fluctuacién a corto plazo es la diferencia en las respuestas del paciente para una misma localizacion durante la misma sesién. Es sinénimo de variabilidad intratest. La fluctuacién a largo plazo corresponde a la diferencia en las respuestas del paciente para una misma localizacién, entre sesiones sepatadas. La fluctuacién a largo plazo puede deberse a variaciones fisiologicas o a cambios patolégicos en el campo visual. La aparicién de un escotoma en el glaucoma puede ir precedida por respuestas variables en esa rea en el mismo examen o en exémenes anteriores, este no es un signo patognoménico de glaucoma, pero si debe ser considerado como una sefial de alerta temprana, pues en el glaucoma las fluctuaciones a corto y largo plazo son mayores. A este fenémeno se le denomina scatter en la literatura en inglés. 16 La sensibilidad umbral disminuye con la edad, aproximadamente 1 dB cada 10 aitos, por eso es tan importante interpretar los valores de la rejilla de desviacién total y de la desviacién de patron en vez de sus valores absolutos, El campo visual de campo completo o full field 120 (FF 120 0 CC 120) El campo visual FF 120 utiliza estimulos supraumbrales en 120 puntos del campo visual, en estos casos no se determina la sensibilidad en cada punto, sino que solo si el paciente ve 0 no ve el estimulo. Su uso se ha preconizado como examen de biisqueda o screening. Se considera anormal si falla en 16 0 mas puntos en total o en 8 0 mas puntos por cuadrante. Mi opinién personal es que el campo visual 24-2 SITA std puede reemplazarlo ventajosamente como examen de deteccién de glaucoma, por lo que en la actualidad rara vez solicito el FF 120. Usos del campo visual computarizado Humphrey El campo visual como examen evalia todo el sistema visual, pudiendo ser alterado incluso por anteojos mal recetados y por supuesto por las patologias que afectan desde la cémea hasta la corteza cerebral, pero la principal utilidad esta en el diagndstico y seguimiento glaucoma, aunque también puede ser utilizado en el estudio de enfermedades retinianas y problemas neuro-oftalmolégicos. Las ventajas del campo visual computarizado son; - Permite obtener resultados numéricos, susceptibles de un andlisis estadistico. Esto es muy importante para determinar que es normal o anormal y para comparar examenes en el seguimiento de los pacientes. - Sirve para hacer exémenes umbrales y supraumbrales. ~ Las estrategias de examen, o algoritmos, estén automatizadas. Por lo tanto la calidad del examen depende menos de la habilidad del teendlogo que en el caso del campo visual de Goldmann, - Incorpora programas especificos para el diagnéstico precoz y seguimiento del glaucoma, Sin embargo iar:bién presenta desventajas: - Fluetuacién en las mediciones. - Ms dificil de interpretar que un campo visual de Goldmann, - Existencia de artefactos. ~ Los eximenes centrales mas usados (24-2 y 30-2) no analizan el campo visual periférico. La fluctuacién de las mediciones tiene su ejemplo mas claro en el llamado efecto de aprendizaje. En ocasiones el primer examen realizado a un paciente resulta muy alterado, pero en los. examenes siguientes mejora, esto se debe a que el paciente inicialmente se confunde o cansa con mas facilidad, pero luego aprende a responder adecuadamente en el examen. La relativa dificultad de interpretacién tiene su origen en que la mayoria de los médicos estan acostumbrados con los campos visuales de Goldmann, cuyos resultados son més gréficos. Sin embargo, Jas ventajas del campo visual computarizado para el diagnéstico y seguimiento del glaucoma y su uso cada vez més generalizado justifican el aprendizaje de su interpretacién. Los artefactos que se pueden producir son escotomas debidos al lente de prueba, al parpado superior, el fenémeno de aprendizaje ya explicado, errores reftactivos no corregidos, pupila pequefia, cansancio, ampolleta desgastada, pérdidas de fijacién, falsos positivos y falsos negativos. El primer campo visual Humphrey de un paciente puede no ser vilido, debido a la inexperiencia y a la presencia de artefactos. Por ese motivo conviene repetir ese examen dentro de los primeros dos meses. 17 Campo visual normal eas ui re 5 EAB ah ee Figura 17. Campo visual 30-2. Umbral completo. Todos los parimetros estén dentro de lo normal, Note que en este ejemplo aparecen 4 indices globales, pues trae ademas la fluctuacién a corto plazo (FC) y la desviacién estindar patron corregida (DSPC), que en las versiones mas nuevas del equipo ya no vienen. 18 Alteraciones del campo visual ‘A continuacién nos introduciremos en la nomenclatura del campo visual. Para ilustrar estos conceptos basicos utilizaré ejemplos de campos visuales computarizados Humphrey. Cuando se trate de alteraciones binoculares, el campo visual del ojo derecho se colocara a la derecha y el del ojo izquierdo a la izquierda. Aqui utilizaré una aproximacién a la clinica desde el campo visual, es decir, para cada tipo de defecto mencionaré las posibles causas en que debemos pensar y debemos buscar, pero sin ahondar en las patologias, lo que escapa a los objetivos del manual. Escotomas Escotoma es una zona de disminucién de la sensibilidad en el campo visual, rodeada por zonas de sensibilidad mayor. Los escotomas pueden ser absolutos si la sensibilidad es cero, o relativos si es mayor que cero, pero inferior a lo normal. Escotomas centrales y centrocecales Los escotomas centrales afectan el centro del campo visual. Un escotoma centrocecal incluye el centro del campo y se extiende hasta la mancha ciega. Un escotoma central puede observarse en: = Maculopatias, como un agujero macular, coriorretinopatia central serosa, edema macular 0 una degeneracién macular senil. El examen de fondo de ojo aclara el diagnéstico. Puede ser uni o bilateral. - Neuritis éptica bulbar o papilitis. Se acompafia de edema papilar y defecto pupilar aferente relative (en los casos unilaterales, que son los mas comunes), = Neuritis éptica retrobulbar. El fondo de ojo es normal, pero si es unilateral (Io habitual), hay defecto pupilar aferente relotivo. = Neuropatia 6ptica conspresiva. El fondo de ojo puede ser normal en los casos iniciales, o tener diversos grados de alicvacién papilar que van desde ser menos rosada a Ia atrofia franca, con papila blanca, La disminucién de la agudeza visual generalmente es lenta y gradual. Hay defecto pupilar aferente relativo. En ocasiones se observan vasos de derivacién optociliar (por ejemplo en los meningiomas de la vaina del nervio éptico). - Sindrome del angulo anterior del quiasma. E] escotoma central ipsilateral a la lesion se acompafia de un defecto temporal superior en el ojo contralateral (por compromiso de 1a rodilla de Wilbrand). Siempre que se detecta un escotoma central en un ojo se debe examinar en detalle el area temporal superior del campo visual del otro ojo Escotomas centrocecales se observan las mismas patologias que los escotomas centrales (cuando el escotoma es mas grande) y en: = Neuropatias toxicas y carenciales. Por ejemplo etambutol, isoniacida, metanol y alcohélico-tabéiquica. Antiguamente se le denominaba ambliopia t6xica, hoy el témino ambliopia tiene otra connotacién, = Neuropatias Opticas hereditarias. Las hay autosémicas dominantes, autos6micas recesivas y ‘transmitidas por herencia mitocondrial, como la neuropatia dptica de Leber. - Oclusién de arteria cilioretinal. Rara, Aqui el diagndstico es fundoscépico. 19. [noneres we 0 ARN ows 2888 visa ames ves se “rev os I t ies 7 wae a 5 bis : ec. es — | cena mas mas Figura 18, Campo visual 24-2 SITA Std. Ojo derecho. El paciente me fue derivado por una presunta neuritis Optica retrobulbar. El campo visual computarizado del ojo afectado mostraba un escotoma central, evidente en la rejilla de desviacién de patron. Sin embargo, a pesar de tener una visidn de 20/200, no presentaba defecto pupilar aferente relativo. Note también que en el campo visual hay frecuentes pérdidas de fijacién, lo que es comin cuando esté afectada la vision central, El fondo de ojo (pagina siguiente) nos indica el verdadero diagnéstico. Figura 19. Fondo de ojo del paciente con escotoma central en el campo visual anterior. Se observa claramente un desprendimiento retiniano seroso en forma de domo, que ocupa el centro de la macula. Como el paciente era un joven de 17 afios, sin otros antecedentes se hizo el diagndstico de coriorretinopatia central serosa. Figura 20. Tomografia de coherencia éptica (OCT) del mismo paciente. Se observa un desprendimiento seroso de la fovea, Comentario: En este caso el diagnéstico es eminentemente clinico. La anamnesis_y examen oftalmolégico nos permitian formular el diagnéstico con precisién. La angiografia y la OCT se solicitaron con el fin de descartar otras causas de desprendimiento seroso central, como una membrana neovascular. El escotoma central es tipico en esta patologia Comentario 2: Observe que la prueba de hemicampo de glaucoma (PHG) dio resultado fuera de limites normales. Evidentemente este paciente no tiene glaucoma, por lo que recalco la importancia de interpretar los resultados del examen de campo visual en el contexto clinico. ‘Sa we ' Figura 21. Campo visual computarizado 24-2 SITA Standard. Ojo derecho. Se observa un escotoma centrocecal. En este caso la paciente tenia una maculopatia por degeneracién macular relacionada a la edad, con una extensa atrofia geografica. El campo visual del ojo izquierdo (no mostrado aqui) tenia un aspecto similar. 22 Escotomas paracentrales ‘Un escotoma paracentral se ubica dentro de los 30° centrales del campo visual, pero no afecta el centro, Se ubican de preferencia en el hemicampo nasal y en el area de Bjerrum. El area de Bjerrum es Ia zona en forma de anillo entre los 10 y 20° paracentrales, puede ser dividida en un arco superior y uno inferior. Un escotoma arqueado es un tipo de escotoma paracentral que tiene forma de arco que va desde Ja mancha ciega hacia nasal, ocupando el érea de Bjerrum, Cuando tiene 180° se le lama escotoma de Bjerrum (o en cometa o en eimitarra). Un tipo de escotoma paracentral que consiste en un alargamiento de la mancha ciega, pero que no aleanza a formar un arco de 180°, se Hama escotoma de Seidel. Cuando hay un escotoma arqueado superior e inferior se forma un escotoma en anillo o doble Bjerrum, Los escotomas paracentrales junto a los escalones nasales (ver més adelante) y temporales constituyen los llamados defectos del campo visual por lesion de haz de fibras nerviosas o defectos tipo haz de fibras”. Los escotomas paracentrales arriba seitalados son muy sugerentes de glaucoma, pero la correlacién clinica es fundamental. Por ejemplo, cuando acompaiian a una papila con excavacién patologica el diagnéstico de glaucoma se puede hacer con casi total certeza, Pero el examen de fondo de ojo también puede revelar la presencia de drusas papilares o una oclusién de rama venosa o arterial retinal, que ocasionaireente causan escotomas arqueados. Los escotomas en anillo también pueden ser causados por la retiniis pigmentosa y la toxicidad por cloroquina o ser un artefacto en altos hipermétropes 0 pacieres afaquicos. En ocasiones he observado escotomas arqueados en neuropatia 6ptica isquémica, incluso con buena agudeza visual, pero esto es la excepcidn. Escotomas paracentrales de ubicacién, forma y tamafio diverso pueden observarse en lesiones coriorretinales que afectan el rea macular sin comprometer la fovea, como dreas de atrofia, cicatrices o cualquier otra lesion, Escotomas periféricos Los escotomas periféricos son aquellos situados por fuera de los 30° centrales, También pueden deberse a lesiones coriorretinales. Desgraciadamente los programas 24-2 y 30-2 no son capaces de detectarlos, aunque se podria usar un programa FF-120. = Figura 22. CVC 24-2 SITA std. OI. Hay un escotoma paracentral arqueado en el area de Bjerrum superior, note que va desde la mancha ciega hasta nasal y que respeta la linea media horizontal. Debemos fijarnos en la rejilla de desviacién de patron Figura 23. Foto de papila del_mismo paciente, Encontramos una papila de bordes nitidos, plana, con una excavacién vertical de 0,7 y una escotadura inferior del reborde neurorretinal. Note que el color del reborde neurorretinal es rosado- anaranjado, Este caso clinico corresponde a un glaucoma primario de angulo abierto. 24 Figura 24. CVC 24-2 SITA std. OD. Escotoma de Bjerrum superior. Note que el escotoma es mis ancho que el del caso anterior y que hay muchos falsos positives y falsos negativos. La prueba de hemicampo de glaucoma esti fuera de limites normales. Observe que para apreciar la verdadera extensién del escotoma hay que ver la rejlla de desviacién de patron. Figura 25. Fotograffa de papila. La papila del paciente es de borde neto y plana, el reborde neurorretinal es mas palido en su lado temporal y tiene una escotadura inferior, la excavacién es de 0,7 a 08 vertical y hay una hemorragia papilar en Mama a inferior. A pesar de la baja confiabilidad del CVC, la naturaleza del defecto campimétrico y el contexto clinico (papila) es concordante con el diagnéstico de glaucoma. 25 ee Ene Figura 26, Campo visual computarizado 24-2 SITA Std. Ojo izquierdo. En este examen se observan dos escotomas arqueados en area de Bjerrum, que conforman un escotoma en anillo (evidente en la grifica de grises). El anillo no se ve en las grificas de desviacién total y modelo, porque ellas no representan la mancha ciega. Figura 27, Fotografia de papila del mismo paciente. La papila es plana, de borde neto, con atrofia peripapilar a temporal, la excavacidn es 0,9 vertical, con escotaduras a superior e inferior. El reborde neurorretinal residual es rosado. A inferior parece haber una hemorragia, pero en realidad se trata de un vaso venoso. Como hallazgo adicional note un cruce arteriovenoso patolégico en la arcada temporal superior. Este caso clinico corresponde a un glaucoma primario de dngulo abierto avanzado. 26 Escalones nasales y cufias temporales Se llama escalén nasal a un defecto del campo visual ubicada en el hemicampo nasal por encima o por debajo de la linea media horizontal y que la respeta. La cufta temporal es un defecto en forma de cufia que va desde la mancha ciega a la periferia temporal. Ambas corresponden a defectos del campo visual “tipo haz de fibras” y se observan con frecuencia en glaucoma, especialmente las superiores, aunque es fundamental una buena correlacién con la historia clinica y examen oftalmoseépico. ‘Cuando hay defectos nasales son superiores ¢ inferiores, o no respetan Ja linea media horizontal, ya no se habla de escalones, sino de un defecto nasal, que incluso puede Hegar a una heminopsia nasal Las causas de escalones, defectos y hemianopsias nasales son: - Glaucoma. Es lo mas frecuente. Hay excavacién patolégica de la papila. Pueden ser uni o bilaterales. ~ Drusas papilares. La segunda causa en frecuencia, El diagnéstico oftalmoscépico es claro en las drusas superficiales (ver casos clinicos en la segunda parte). Las drusas ocultas 0 profundas se manifiestan como seudoedema de papila, pero producen dafto del campo visual con menos frecuencia. También pueden ser uni o bilaterales. - Papiledema crénico. ~ Compresi6n lateral del quiasma. Rara. Se observa por ejemplo en la aracnoiditis optoquiasmitica. Figura 28. Campo visual 24-2 SITA std. Ojo derecho. Escal6n nasal superior, evidente en todas las grificas. Este caso corresponde a un glaucoma primario de éngulo abierto. 27 Figura 29. Campo visual 24-2 SITA std. Ojo izquierdo, Hay una depresién difusa de Ia sensibilidad evidente en la gréfica de desviacién total, pero la grafica de grises y de desviacién de patron muestran que detras de ella hay ademas un defecto nasal (practicamente una heminopsia). B Figura 30. (A) Retinografia. En el fondo de ojo encontramos una papila elevada, de bordes levemente borrosos, de color amarillo de un brillo especial. Ademés la papila era autofluorescente (B) y en la ecografia (C) tenfa una sefial hiperecogéni derecho presentaba un aspecto similar. Por lo tanto el diagnéstico es drusas papilares. El ojo 28 Hemianopsias y cuadrantopsias Las hemianopsias corresponden a una disminucién de la sensibilidad de la mitad del campo visual de un ojo. Por lo tanto pueden ser superiores, inferiores, derechas o izquierdas. Ademas pueden ser completas o incompletas. Las alteraciones de la mitad superior o inferior del campo visual se denominan con més frecuencia defectos altitudinales que heminopsias altitudinales y se analizarén aparte, porque su significado es distinto, ‘Cuando ambos ojos estin afectados por una heminopsia izquierda o derecha, se le denomina homénima si ambas son del mismo lado (izquierdo o derecho). Las hemianopsias homénimas indican una lesién de la via Optica retroquiasmatica. Las hemianopsias se denominan heterdnimas si afectan distinto lado (en un ojo izquierdo y en otto derecho). Las hemianopsias heterénimas pueden ser bitemporales si afectan al lado derecho del campo visual derecho y al lado izquierdo del campo visual izquierdo, y binasales si afectan la mitad izquierda del campo visual derecho y a la mitad derecha del campo visual izquierdo. Las heminopsias bitemporales traducen una lesién del quiasma éptico. La principal causa de hemianopsias bitemporales son los macroadenomas hipofisiarios, otras son loas craneofaringcomas, meningiomas y aneurimas. Cuando el quiasma es comprimido desde abajo (como en los macroadenomas de hipéfisis) inicialmente puede aparecer una cuadrantopsia bitemporal superior. Cuando el quiasma es comprimido desde arriba (como en los craneofaringeomas) puede haber una cuadrantopsia bitemporal superior al inici Las hemianopsias homénimas son producidas por lesiones de la via éptica retroquiasmatica, es decir cintilla 6ptica, micleo geniculado lateral, radiaciones dpticas y corteza occipital (corteza estriada © calearina). Pueden ser causadas por lesiones isquémicas (infartos cerebrales), pero también pueden ser consccuencia ce tarores, malformaciones vasculares, lesiones desmiclinizantes, trauma u otras patologias del sistema nervioso central. Cuando las heminopsias homénimas son incompletas pueden tener distintos grados de congruencia entre ellas, esto es el parecido de la forma y tamafio del defecto, en general, cuanto més congruentes el defecto es més posterior y una congruencia perfecta indica que la lesidn se ubica en la corteza occipital. Una incongruencia manifiesta generalmente significa una lesién de la cintilla éptica. Las hemianopsias homénimas completas no tienen valor localizatorio en cuanto a congruencia, es decir pueden ser resultado de una lesion completa de cualquier lugar de la via retroquiasmatica contralateral. Las cuadrantopsias afectan a un cuadrante del campo visual en cada ojo y para denominarlas se usa la misma nomenclatura que para las hemianopsias. Cuando son afectadas las radiaciones dpticas en | lébulo parietal, la cuadrantopsia es homénima e inferior (tipo pastel en el suelo) y cuando son afectadas las radiaciones épticas en el lobulo temporal, la cuadrantopsia es homénima y superior (tipo pastel en el ciclo o pie in sky). Las lesiones de labio superior o inferior de la corteza calcarina también pueden producir cuadrantopsias homénimas, pero son de congruencia total. Una causa de heminopsia bitemporal que se debe tener presente es el sindrome de papila inclinada, que se diferencia de la producida en lesiones de quiasma porque no respeta la linea media. ‘También se caracteriza por ser de predominio superior. Por supuesto la presencia de papila inclinada no descarta la presencia de un tumor u otra lesi6n intracraneana, por lo que los otros hallazgos del examen neuro-oftalmolégico, exémenes complementarios de neuro-imagenes y el juicio clinico son fundamentales para hacer la diferencia. Otra causa de defectos bitemporales superiores sin respeto de la linea media es la retinosquisis, senil, pero es raro que esta se manifieste por problemas en el campo visual. Figura 31. CVC 24-2 SITA std, ODI, Hemianopsia bitemporal. Note que la grifica de grises no refleja adecuadamente Ia alteracién, que es evidente en la desviaci y en la desviacién de patron, Figura 32. CVC 24-2 SITA Sid. ODI. Hemianopsia homénima derecha, casi completa. agp fesse Det pit Sap Figura 34. CVC 24-2 SITA std. ODI. Cuadrantopsia homénima inferior izquierda, muy congruente Nota: para apreciar la congruencia debe eliminar mentalmente la mancha ciega en el grifico de grises. Defectos altitudinales Cuando se afecta la mitad superior o inferior de un campo visual hab) altitudinales superiores e inferiores, respectivamente, que a su vez pueden ser compl unio bilaterales. Este tipo de defectos se observan con mis frecuencia en glaucor (generalmente incompletos), enfermedades vasculares de la retina (oclusiones venosas y hemiretinales), neuropatia éptica isquémica y neuropatia éptica traumatica, Goce Figura 35. CVC 30-2 SITA std. Ojo derecho. Defecto altitudinal superior incompleto. Figura 36. Retinografia. El fondo de ojo del mismo paciente mostraba una papila elevada, rosada, con todos sus bordes borrosos y algunas hemorragias en llama, El diagnéstico de este paciente era una neuropatia éptica isquémica anterior no arteritica. Figura 37. CVC 30-2 SITA std. Ojo izquierdo. Hemianopsia altitudinal inferior casi completa. Figura 38. Fondo de ojo: papila plana, rosada y de borde neto, La hemirretina superior tenia un color palido. Diagnéstico: oclusién arterial _-hemirretinal superior. Aumento del tamafio de la mancha ciega También se le denomina escotoma o defecto pericecal. Un aumento del tamafo de ta mancha ciega puede deberse a: - Edema de papila. Es particularmente importante pues el aumento del tamafio de la macha ciega con buena agudeza visual se presenta en el papiledema agudo del sindrome de hipertensién endocraneana. - Atrofia peripapilar de cualquier causa. Con frecuencia se observa en pacientes por lo demas normales, © con miopia o con glaucoma, Puede ser uni o bilateral. ~ Drusas papilares. El agrandamiento de la mancha ciega y los defectos nasales son las alteraciones campimétricas mas comunes en las drusas papilares. - Sindrome de la mancha ciega aumentada idiopatico. Grupo oscuro y poco definido de enfermedades, que se menciona con frecuencia en libros de retina SS depresién generalizada de la sensibilidad. En la grafica de grises y en la de desviacién de patron se hace evidente un aumento del tamafio de la mancha ciega. Este paciente es un alto miope, con papila inclinada y atrofia coriorretinal peripapilar mareada. Constriccion y depresion Se dice que un campo visual sufre una constriccién o esta contraido, cuando en ta periferia ingdn estimulo luminoso logra ser visto, no importando su tamafto o intensidad. En cambio, una depresién del campo visual corresponde a una disminucién de la sensibilidad, pero con reteneién de algo de Ja funcién visual. En el campo visual de Goldmann se observa una reduccién del tamafio de las is6pteras y en el campo visual computarizado una depresién difusa de la sensibilidad (ver més adelante). Su cardicter relativo, la diferencia de la constriceién, que es absoluta. Una depresin del campo visual se puede observar cuando no se esté usando la correecién dptica adecuada, cuando hay miosis excesiva (por ejemplo por pilocarpina) 0 una opacidad de medios transparentes del ojo (lo mas comin es la catarata), aunque también puede ser producido en diversas etapas de evolueién del glaucoma, por lo que, nuevamente, la correlacién clinica es fundamental. Campo visual tubular Es un caso extremo de constriccién del campo visual. La pérdida de todo el campo visual, excepto de la zona central, se denomina campo tubular, a su vez. se puede deseribir su tamatio en grados respecto al centro, por ejemplo un campo tubular de 10° 0 5°. Las causas més comunes de campo visual tubular son el glaucoma avanzado y Ia retinitis pigmentosa. En ambas, la agudeza visual puede ser normal o cercana a lo normal, a pesar del deterioro severo del campo visual. En general, las causas de campo visual tubular pueden ser clasificadas en cuatro grupos: A) Neuropatias dpticas: ~ Glaucoma. Es lo més frecuente. Puede haber asociado un islote temporal de visién residual. ~ Drusas avanzadas. Es rato, pero puede ocurrir, est descrito en libros y articulos y lo he observado. - Neuropatia éptice compresiva, ocasionalmente una neuropatia compresiva por orbitopatia distiroidea puede causar un campo visual tubular, es raro. El contexto clinico es fundamental, La mayoria de las neuropatias épticas compresivas producen escotomas centrales. B) Retinopatias. ~ Retinitis pigmentosa. También puede producir escotomas en anillo, pues se puede conservar campo visual peritérico. ~ Retinopatia toxica. - Retinopatia paraneoplisica, Muy rara. - Retinopatia zonal aguda externa oculta (AZOOR). Muy rara. - Otras: coriorretinopatia Birdshot. ©) Corticales, - Infarto bilateral de la corteza occipital, con respeto macular. D) Funcionales. Son diagnésticos de exclusi6n: conversion y simulacién. Pérdida total o completa del campo visual Ningiin estimulo luminoso logra set visto. Se observa en la fase final de muchas enfermedades retinales y del nervio dptico (uni o bilateral) y en lesiones completas del quiasma y lesiones bilaterales completas de la via éptica retroquiasmatica (bilateral). Alteraciones de medios transparentes como leucomas, catarata 0 hemorragia vitrea pueden producir grave disminucién de la agudeza visual, pero rara vez pérdida completa de ella, a no ser que se asocien a otras enfermedades, como las enumeradas primero. ———= Figura 40. Campo visual 10-2 SITA Std, Ojo izquierdo. Visién tubular. Figura 41. Retinografia. Hay pigmentosa, como los actimulos de pigmento tipo “espiculas éseas” u “osteoclastos” y la atenuacion arteriolar. Comentario. Esta paciente tenia agudeza visual normal y consult6 por cambio de lentes, siendo la retinitis pigmentosa un hallazgo. A la paciente también se le hizo un electrorretinograma gue results plano. En este caso se indie campo visual para evaluar la repercusién funcional de la enfermedad. También se le realiz6 un campo visual de Goldmann que mostraba que en la periferia existia un remanente de campo visual, por lo que se trataba en realidad de un gran escotoma en anillo, esta es una de las limitaciones de los campos visuales computarizados centrales. 36 Deteccién y seguimiento del glaucoma con campo visual Humphrey Cuando se interpreta un campo visual lo primero que se debe determinar es si es normal 0 anormal. Para el caso del glaucoma hay que conocer las anormalidades que son propias del glaucoma. con especial énfasis en el glaucoma precoz, para no pasar por alto un paciente con daiio inicial del campo visual. En el seguimiento de los pacientes con glaucoma también interesa saber si hay © no progreso del dafio campimétrico. Diagnostico del glaucoma precoz EI tipo de anormalidades del campo visual en el glaucoma se debe a la disiribucién de los axones de la capa de fibras nerviosas de a retina en tres fasciculos: el haz maculopapilar, haz arqueado (superior e inferior) y fibras radiales; en el glaucoma, el compromiso de estos haces produciri, escotomas paracentrales, escotomas arqueados, escalones nasales y cuilas temporales, que se ubican inicialmente dentro de los 30° centrales del campo visual. El glaucoma generalmente respeta la visién central hasta etapas muy avanzadas de dafio. Estos defectos campimétricos generalmente comienzan nasales a la mancha ciega, con respeto del meridiano horizontal y generalmente afectan primero a la mitad superior del campo visual. No obstante, la depresién difusa del campo visual puede ser indicador precoz de datio glaucomatoso, Tipos de dai precoz del campo visual computarizado en glaucoma (Caprioli) - Bjerrum superior (45 %) - Escalén nasal superior (22 9%) ~ Bjerrum inferior (.° 9%} ~ Escalén nasal inferior (12 %) - Defectos temporales (4 %) - Depresién difusa (55 %) En etapas mds avanzadas de dafio campimétrico se configuran defectos altitudinales, que son incompletos, por preservacién del sector temporal. El campo puede evolucionar a tubular, luego hay compromiso de la fijacién, siendo lo diltimo en perderse un remanente temporal de campo visual. Para estudiar la presencia de escotomas en glaucoma la atencién debe ser dirigida a la desviacion modelo (o patrén). La interpretacion de sélo las grificas de grises puede indueir a error. Criterios para diagnéstico de glaucoma ~ Al menos 3 puntos adyacentes en un lugar esperado, 2 con p <5 % y 1 con p <1 % en la rejilla de desviacién modelo. ~ Al menos 2 puntos adyacentes con p < 1 % en rejilla de desviacién modelo, ~ Test de hemicampo de glaucoma fuera de limites normales. En ausencia de otra patologia que lo explique El diagnéstico de defectos precoces de glaucoma no debe estar basado en los indices globales (Heijl y Patella, 2002), su utilidad esta en los estudios clinicos y en el seguimiento de pacientes. Es fundamental confirmar la presencia de defectos en un segundo campo visual, siendo recomendable hacer tres campos visuales el primer afio de control para que sirvan como base de comparaciones futuras, Para detectar pacientes sospechosos de glaucoma se pueden usar también pruebas supraumbrales como el CC 120 y CC 64. Se consideran alterados si hay 16 defectos en 4 cuadrantes u 8 37 defectos en un cuadrante en el CC 120 (Baltimore Eye Study) o si hay 10 defectos en el CC 64 (Barbados Eye Study). Impacto del campo visual computarizado SITA El objetivo de la introduccién de! algoritmo SITA es disminuir la duracién de examen, lo que mejora la adherencia del paciente, sin perjuicio de la calidad del resultado. Existen dos versiones de SITA, la esténdar y la fast. SITA fast 24-2 dura 3 a 5 minutos y SITA estindar 24-2 demora 4 a 8 minutos. Mientras peor es el campo visual, las pruebas pueden durar més. Se cree que SITA estindar podria ser mas sensible para la pérdida precoz del campo visual, por otra parte SITA da defectos menos profundos que las estrategias antiguas. Perimetria SWAP (Short wave automated perimeiry) La perimetria SWAP 0 azul amarillo usa un estimulo V azul con un fondo amarillo. Este tipo de perimetria se puede hacer con los campimetros HFA II y busca aislar los conos azules y un tipo especial de eélulas ganglionares que conforman la via koniocelular, de esta manera permitiria detectar defectos campimeétricos antes que la perimetria estindar y quiz demostrar progreso de daiio en forma mis precoz. Sin embargo, no se usa en forma rutinaria porque es mas engorroso, demora mas tiempo, es sensible a opacidades de medios y tiene fluctuaciones mayores. La variabilidad a corto plazo de la SWAP es mayor que la de la perimetria blanco sobre blanco, por lo que los criterios diagnésticos son distintos: - 4 0 més puntos agrupados con p menor a 0,05 (menos de 5%) 0 - 3 0 mds puntos agrupados con p menor a 0,01 (menos de 1%). Un examen SWAP de umbral completo demora en promedio 11.8 minutos por ojo, pero actualmente esta disponible SITA SWAP que demora en promedio 3,6 minutos (Bengtsson 2003), ‘manteniéndose la sensibii.dad y especificidad (Bengtsson y Heijl 2006). En el diagnost'co temprano de glaucoma SWAP parece detectar daiio campimétrico mas, precozmente que la perimetria computarizada blanco sobre blanco (SAP, standard automated perimetry), aunque hay discrepancias en este aspecto. Mientras la gran mayoria de los estudios iniciales al respecto mostraban que SWAP detectaba el glaucoma precoz antes que la SAP. algunas de las investigaciones mas recientes (Bengtsson y Heijl, 2006) muestran que SAP SITA fast no ¢s significativamente menos sensible que SWAP 0 SWAP SITA. En relacién al seguimiento del glaucoma, la deteccién de progresién con SWAP es equivalente a la que se logra con perimetria blanco sobre blanco, por lo que la eleccién en seguimiento seguiria siendo la segunda, también este punto es controversial. En pacientes con papila glaucomatosa y SAP normal (es decir, glaucoma preperimétrico en blanco sobre blanco), SWAP tiene una sensibilidad de 54 % para encontrar dafio campimétrico, pero con una especificidad de sélo un 44 % (Leeprechanon et al, 2007), recordemos que esto ultimo significa que de los pacientes sin glaucoma, slo el 44 % tienen SWAP normal y el resto Jo tienen alterado, por lo que SWAP slo puede ser usado en estas circunstancias cuando el examen de la papila es altamente sugerente de glaucoma, de otra manera muchos pacientes sanos serén erréneamente etiquetados como glaucomatosos. Por lo tanto, SWAP esté indicada en pacientes en que la perimetria convencional es normal, pero hay alteraciones de la papila muy sugerentes de glaucoma. No se debe usar en pacientes afiosos, cuando hay opacidades de medios o el cristalino es muy amarillento. A pesar de que el fundamento te6rico es atractivo, minimizar la sobreposicién de campos receptivos examinando sélo un subtipo de células ganglionares, aun existe controversia en relacidn a su utilidad en la practica y su aplicabilidad es menor que en el campo visual blanco-blanco. 38 Otros exémenes de campo visual para diagnéstico precoz de glaucoma En la misma linea del SWAP de tratar de aislar subpoblaciones de células ganglionares para tratar de aumentar la sensibilidad de los examenes de campo visual en la deteccién del glaucoma precoz han aparecido el FDT y HPRP. Aqui sdlo los mencionaremos, pues escapa a nuestro objetivo analizarlos en detalle. Frequency doubling technology perimetry (FDT) usa la ilusién de la frecuencia doble para aislar las células ganglionares magnocelulares subtipo My que responden a la deteccién de movimiento y a imagenes que parpadean (flicker). Existen dos instrumentos, el FDT original (que tenemos en el Hospital Sétero del Rio) y el FDT 2 o Humphrey Matrix, este iiltimo utiliza programas y andlisis estadisticos similares a los del HFA II. En pacientes con dafio glaucomatoso de la papila pero campos visuales computarizados SAP normales, el Matrix 24-2 encontrd dafto glaucomatoso con una sensibilidad de 72 % (significativamente mayor que con SWAP) y con una especificidad de un 54 % (Leeprechanon et al, 2007). Por lo tanto se podria utilizar para confirmar dafio funcional en pacientes con glaucoma preperimétrico, donde se desempefiaria ventajosamente con respecto a SWAP, pero se debe indicar s6lo a pacientes que tengan evidencia de dafio papilar, pues en pacientes normales tiene una alta frecuencia de falsos positivos. High-Pass Resolution Perimetry (HPRP) utiliza estimulos en forma de anillo de distintos tamafios. En el fondo determina la agudeza visual en distintas zonas del campo visual, lo que da una aproximaci6n a la densidad de campos receptivos de células ganglionares. Por lo tanto esta prucha examina la via parvocelular, CaNPO UNTO - AZUL-AMARTLLO i svat ve a, a a, eetsT So vom. as i agra sem oe rmunuae Rin meee: gura 42. Campo visual azul amarillo 24-2 umbral completo. Ojo derecho. Observe que el estimulo -sado es tamafio V color azul, El campo visual es normal. 40 oan nesscua eo wzevie ‘ete atyn Watt MS MB ia Mee Figura 43. Resultados de FDT C-20-5 realizados a un mismo paciente 3 veces el mismo dia. Note la variabilidad de los resultados. El campo visual 24-2 SITA std era normal en od y presentaba un escotoma de Bjerrum en oi. 41 NOMBRE: @ MOE DERECHO 1:5 4-9 Fee. nac.: 19-12-1947 [60] DURACION DE LA PRUEBA: 5:01 Umbral FDT 24-2 FECHA: 08-01-2008 12:42 PURON DEGRIETIvO Cental i EARORESDEFLAGON, O79 (0%) VELOCIDAD DELAPRUEEA: NORMAL DIAM, DE PUPILA: 4.0 Ennonesrasosce” — 8403) AGUDEZA VISUAL EHRORES FALSOS NEG: 0/6 (0%) re UMBRAL ALA DE GRISES ‘as Be eo nam tase BO ee se 80 90 80 nancloan 38 0 PAG rifre 44 Dentro de fimites 1etz6s6 410 os, DM 48,47 a8 safoer? 0-41 ose: 4223 3 worst thE! oy ag Lasas ag ssfsres 108 re tise “08 Total, PATRON DESVIAGICN DESVIAGION aeeteiek 1, See na S05 02030) Humphrey Matrix con IDP: 134.20060910638 (1) Figura 44. Examen Humphrey Matriz FDT 24-2. Ojo derecho. Normal. Perimetria de duplicacion de frecuencias de Welch Allyn Progresién del deterioro del campo visual en glaucoma La progresién se define como un cambio significativo de nivel estadistico (respecto a la variabilidad normal) que ademas se repite y es consistente. Establecer la progresién o estabilidad del campo visual del glaucoma es uno de los desafios mas grandes que enfrentan los oftalmélogos. No existe un método sencillo para determinar si hay progresién por glaucoma. Esto se debe a la presencia del efecto aprendizaje (mejoria en las respuestas en campos visuales sucesivos en la medida que el paciente aprende la mecénica del examen), la variabilidad fisiolégica y la variabilidad propia del glaucoma estable. Los cambios patolégicos se caractetizan por ser inreversibles, en la prictica se repiten en los campos visuales posteriores. Lo ideal es repetir el primer campo visual a los dos meses para tener una idea de la variabilidad fisiolégica, pues es muy raro que un glaucoma progrese en menos de cuatro meses. Formas de progreso del glaucoma - Aumento de la profundidad de los escotomas (78 %). = Aumento de la extensién de los escotomas (52 %). - Aparicién de nuevos escotomas (45 %). Requisitos para determinar progreso del glaucoma - Tener un gran mimero de exémenes (al menos tres en el primer afio), para conocer la variabilidad fisiol6gica y contar con una base de comparaeién fiable - Confirmar deterioro con nuevos campos visuales. - Descartar otras causas de deterioro. Muchos pacientes con glaucoma tienen ademés grados variables de opacidad de medics La miosis puede disminuir la sensibilidad, especialmente en pacientes con catarata. Las altereciones més rapidas y grandes del campo visual no son tipicas del glaucoma y nos dcben hacer sospeciar patologia vascular retinal 0 neuro-oftalmolégica. ~ Determinar si los cambios en el campo visual se corresponden con otros hallazgos clinicos de! glaucoma, como el aspecto oftalmoscépico de la papila y la presién intraocular. Formatos de impresién para evaluar progreso Cuando contamos con varios exmenes de campo visual (idealmente 7 0 mas) podemos solicitar andlisis ¢ impresos especiales, que ayudan a determinar si existe 0 no deterioro campimétrico en el tiempo. - Resumen. Imprime cronolégicamente Jos exdmenes en una hoja. Asi uno puede comparar los examenes que se presentan en forma mas compacta. - Probabilidad de cambio por glaucoma (PCG). Usando dos campos visuales comparar determina si el deterioro se observa en menos del 5 % de la poblacién y marca esos puntos sangulo negro. - Anilisis de cambio. Grafica la evolucién de la DM y DSM en el tiempo. Se puede coneluir que hay deterioro si hay deterioro significativo de la DM, para lo que idealmente se debe contar con 7 a 8 exdmenes. ~ Anilisis de progresin de glaucoma (APG). Efectiia un anilisis basado en la desviacién modelo. Programa Anilisis de Progresién del Glaucoma (GPA) de Humphrey El GPA deteeta los cambios en los valores de los examenes que exceden la variabilidad clinica habitual. Su implementacién requirié 1a medicién exacta de la variabilidad de pacientes con glaucoma en distintas etapas de evolucién a lo largo de todo el mundo y la aplicacién de complejas ténicas de anilisis estadistico. Luego se generd este programa que tiene la gran ventaja de ser facil de usar & interpretar. 43 Primero se establecen los valores iniciales, algo que el programa puede hacer en forma automatica, seleccionando dos campos visuales, pero esta eleccién puede ser modificada por el usuario. Como valores iniciales se pueden usar pruebas confiables de umbral completo o SITA. Los campos visuales de seguimiento silo pueden ser SITA. Los valores iniciales pueden ser cambiados en caso que se sospeche efecto aprendizaje, post trauma 0 cirugia 0 luego de un cambio significative del tratamiento, para establecer una nueva base de comparacién, Los puntos de la desviacién modelo que cambian mas que la variabilidad esperada se identifican utilizando simbolos simple: - Tridngulo en blanco, Seal un punto donde el cambio excede la variabilidad prevista con un p menor a 0,05. Es importante seguir estos puntos, pero es comin la presencia de tridngulos blancos aislados en pacientes estables. - Tridngulo mitad blanco y mitad negro. Identifica puntos que cambian con nivel de significacion p menor a 0.05 en dos examenes de seguimiento consecutivos. - Triéngulo completamente negro. Identifica los puntos que cambian con nivel de significacién p menor 20,05 en tres eximenes de seguimiento consecutivos. Cuando GPA detecta el deterioro significativo en los mismos 3 0 mas puntos en dos pruebas de seguimiento consecutivas advierte automdticamente emitiendo una alerta de “Progresién posible”. Cuando el deterioro en los 3 0 més puntos se repite en 3 campos de seguimiento consecutivos, el programa emite una alerta de “Progresién probable”. Ademis, el GPA entrega una pendiente de desviacién media, que proporciona un método de seguimiento de la progresién, que nos permite estimar si el paciente esta progresando en forma rapida lenta. Criterios campimétricos 142 progresién de Anderson Desgraciadament

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