RBPsicoterapia

Revista Brasileira de Psicoterapia

Volume 14, nmero 1, 2012

www.rbp.celg.org.br

Ensinando Psicoterapia com Idosos:

desafios e impasses
Marcia Cristina Nascimento Dourado*
Maria Fernanda Barroso de Sousa**
Raquel Luiza Santos**
*

**

Professora Colaboradora do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de

Janeiro (IPUB/UFRJ), Coordenadora do Servio de Psicoterapia do Centro para Doena de
Alzheimer (CDA-IPUB/UFRJ), Bolsista ps-doutorado Parceria Coordenao de
Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior e Fundao Carlos Chagas Filho de Amparo
Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (CAPES-FAPERJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Mestranda em Sade Mental do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de
Janeiro (IPUB/UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Instituio: Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de

Janeiro, RJ, Brasil.

Resumo
Atualmente, observa-se que o uso de psicoterapia no tratamento de idosos
tem objetivos amplos, como aumento da adeso ao tratamento, reduo dos
sintomas, elaborao de trabalho de luto relacionado s perdas decorrentes
das modificaes nos papis sociais e familiares e melhora da qualidade de
vida dos pacientes e familiares. Este artigo tem como objetivo discutir o processo de ensino da psicoterapia com idosos no Servio de Psicoterapia do
CDA-IPUB/UFRJ. O ensino realiza-se atravs de superviso semanal, na qual
cada caso clnico apresentado dentro do trip teoria/tcnica/envelhecimento. A superviso possibilita a realizao de um trabalho de elaborao e sntese terico-tcnica que oferece os contornos de uma identidade para o profissional que est se capacitando no atendimento a idosos. Consideramos que a
superviso possui fundamentalmente uma finalidade de desenvolvimento
criativo que mobiliza o terapeuta para questes que transcendem as situaes imediatas do processo de envelhecimento. Expectativas sobre a competncia profissional, a necessidade de estabelecer uma relao multidisciplinar
com outros profissionais da instituio, ansiedades frente a um tipo de atendimento especfico, so bons exemplos dos matizes das experincias que se

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apresentam. Alm disso, devemos levar em considerao a importncia do

desenvolvimento da pesquisa para o incremento do ensino e da formao de
novos psicoterapeutas, pois essa formao em nosso pas reflete a realidade
um campo fragmentado, tanto do conhecimento, quanto de atuao. A existncia de diferentes referenciais tericos caracteriza a necessidade de incentivo, ainda na graduao, s pesquisas na rea de psicoterapia, principalmente com populaes especficas como os idosos.
Palavras-chave: psicoterapia, ensino, idoso, psicologia, envelhecimento.

Introduo
At recentemente, as abordagens psicolgicas voltadas a idosos eram
consideradas somente um suporte para aumentar a adeso medicao1.
Atualmente, observa-se que o uso de psicoterapia no tratamento desta populao tem objetivos mais amplos, como o aumento da adeso ao tratamento,
a reduo dos sintomas, a identificao de prdromos sindrmicos com a
consequente preveno de recadas/recorrncias, a elaborao de trabalho
de luto relacionado s perdas decorrentes das modificaes nos papis sociais e familiares e, principalmente, a melhora na qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares2. As intervenes psicolgicas tambm podem
aumentar o funcionamento social e ocupacional e a capacidade de manejo
de situaes estressantes3.

O Servio de Psicoterapia do Centro para Doena

de Alzheimer e outros Transtornos Mentais na Velhice
do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal
do Rio de Janeiro (CDA/IPUB-UFRJ)
O CDA, localizado na zona sul do Rio de Janeiro, foi criado em 1995 no
IPUB/UFRJ, sob o nome inicial de Ambulatrio de Neuropsiquiatria Geritrica, com o objetivo de desenvolver atendimento multidisciplinar para as desordens comportamentais associadas ao envelhecimento, formao de profissionais e pesquisas na rea. O CDA possui um ambulatrio multidisciplinar
para o tratamento de transtornos mentais como depresso, ansiedade e demncia e um hospital-dia para pessoas com sndrome demencial. A entrada
na instituio se d por meio de um grupo de acolhimento multidisciplinar,
cujo objetivo avaliar a queixa principal e o incio do quadro. Os pacientes
que preenchem os critrios de indicao para a instituio so, ento, encaminhados a uma consulta mdica, avaliao de enfermagem e entrevista com

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o servio social. Aps essa etapa, os pacientes so encaminhados por demanda para outros setores do CDA, como o Servio de Psicoterapia.
O Servio de Psicoterapia do CDA-IPUB/UFRJ constitudo por dois psiclogos da equipe, uma aluna de Mestrado em Sade Mental e alunos do
Curso de Especializao em Psicogeriatria. Este tem como objetivo qualificar
profissionais da sade para o atendimento a idosos. Trata-se de um curso de
20 horas semanais, com durao de dois anos, durante os quais os alunos
participam dos atendimentos ambulatoriais e das atividades nas oficinas do
hospital-dia.
Os pacientes atendidos neste servio chegam para avaliao psicolgica inicial por demanda espontnea ou encaminhamento de outros profissionais da instituio. Em sua maioria, so idosos com idade acima de 60 anos
e diagnstico psiquitrico de depresso, ansiedade e sndrome demencial. A
avaliao psicolgica inicial feita pelos psiclogos do Curso de Especializao em Psicogeriatria e visa a avaliar a indicao para o tratamento psicoterpico e a demanda do paciente pelo tratamento, porque grande parte da
populao de idosos brasileiros no faz parte da chamada cultura psicolgica, desconhecendo assim os objetivos e a utilidade de um tratamento psicoterpico. Nesta avaliao inicial, o idoso pode ser encaminhado para psicoterapia individual ou de grupo. A interveno individual tem sido indicada
principalmente para pacientes com sndrome demencial, depresso maior,
transtornos psicticos, agressividade e aqueles que se recusam a participar
dos grupos psicoterpicos. Atualmente, os grupos tm sido indicados para os
idosos com sndrome depressiva e demncia inicial.
O grande diferencial do Servio de Psicoterapia do CDA-IPUB/UFRJ o
atendimento psicoterpico oferecido aos idosos acometidos por sndrome
demencial, como a Doena de Alzheimer, por exemplo.Um provvel diagnstico de demncia tem um efeito devastador sobre o paciente e sua famlia.
Com muita frequncia, uma vez feito o diagnstico, a sintomatologia psicolgica ou comportamental manifesta atribuda ao dficit orgnico, sem ateno aos fatores psicodinmicos e sociais que podem estar relacionados aos
comportamentos alterados4. Vale ressaltar que at muito recentemente o
diagnstico era feito apenas quando a doena j se encontrava em estado
adiantado, o que tornava presumvel que os pacientes no experienciavam
seu dficit ou no conseguiam articular reaes a ele. Alm disso, at mesmo
os comportamentos normais tendem a ser interpretados em relao aos
estgios da doena, o que resulta em um excesso de expectativa do declnio
de forma que poucas oportunidades so oferecidas.
Nos ltimos dez anos, a psicoterapia vem lentamente tornando-se
parte do tratamento das demncias. A partir de ento, estes pacientes passaram a ser reconhecidos como portadores de necessidades psicolgicas,

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emocionais e fsicas, uma vez que se encontram sujeitos a um duplo ataque:

por um lado, a perda da prpria imagem e do desvanecimento do Eu, consequncias psicolgicas da degenerao cerebral; por outro, e a alienao
social a que so relegados4. A psicoterapia visa a trabalhar o sentimento de
desamparo relacionado perda da prpria imagem e da conscincia de si,
aumentar a capacidade de reao, estimular a autoestima e a expresso dos
afetos4. Muitos pacientes, principalmente aqueles em estgio inicial, no
sabem denominar os afetos sentidos. Poder nomear o medo de estar enlouquecendo, falar da frustrao que tentar lembrar e no conseguir, contar o
desamparo existente em acordar e no saber onde se est ou quem , restaura a sensao de ser. Portanto, os pacientes que exprimem afeto em excesso
podem canalizar a energia; os outros que o exprimem de modo insuficiente
precisam ter o afeto estimulado.
Stokes e Goudie 5 afirmam que todos os pacientes com sndrome
demencial podem se beneficiar muito do processo psicoterpico, principalmente na busca por um sentido para a experincia pela qual se est passando. Por outro lado, Teri e Gallagher-Thompson6 sugerem que o trabalho
psicoterpico deve atender apenas queles que realmente apresentam questes relacionadas doena e seus efeitos. A nfase do primeiro grupo5 de
autores est direcionada a um trabalho de apoio, conduzido como parte integrante de um plano de trabalho mais amplo. O segundo grupo6 busca um
trabalho alicerado em bases individuais, enfatizando as limitaes impostas
pela doena, pois o reconhecimento dos dficits, a preocupao com a evoluo da doena, a percepo do aumento das perdas e o consequente impacto sobre os papis sociais so causas de ansiedade e depresso4. A clnica
com estes pacientes tem nos mostrado que a indicao de um processo
psicoterpico na demncia segue os moldes tradicionais das psicoterapias,
ou seja, o oferecimento deve ser mantido em bases individuais para aqueles
que necessitem de auxlio para lidar com as limitaes individuais, familiares e sociais4.

O ensino de psicoterapia no CDA-IPUB/UFRJ

No Servio de Psicoterapia, o ensino feito atravs de superviso clnica em grupo, no qual participam os psiclogos da equipe do CDA e todos os
psiclogos, alunos do curso de especializao envolvidos nos atendimentos
psicoterpicos ambulatoriais. Este encontro acontece uma vez por semana
com durao de trs horas. A supervisora, responsvel pelo Servio de Psicoterapia, psicanalista, contando com quinze anos de experincia na prtica clnica com idosos e no desenvolvimento de intervenes psicoterpicas
para a demncia. O material clnico apresentado em cada encontro descrito
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por memria pelos terapeutas. Os alunos so incentivados a redigir as sesses psicoterpicas de forma que possam ser avaliados tanto o discurso dos
pacientes quanto as intervenes dos psicoterapeutas. A discusso clnica
calcada nos diferentes referenciais tericos aos quais os terapeutas se associam. Neste espao, convivem psicanlise, psicoterapia psicodinmica, terapia
sistmica, gestalt-terapia e terapia cognitivo-comportamental. Trata-se de um
espao de diferenas, no qual todos os participantes buscam construir uma
interlocuo em comum. Assim, cada caso clnico apresentado dentro do
trip teoria/tcnica/envelhecimento. Podemos considerar que esse espao
multiterico possibilita tanto a tarefa profissional do atendimento clnico a
idosos quanto a realizao de um rduo e denso trabalho de elaborao e
sntese terico-tcnica, oferecendo os contornos de uma identidade para o
profissional que est se capacitando no atendimento a esta populao. Assim
sendo, consideramos que a superviso, como constituda, possui fundamentalmente uma finalidade de desenvolvimento criativo que mobiliza o
terapeuta para questes que transcendem as situaes imediatas do processo de envelhecimento. Expectativas sobre a competncia profissional, fantasias e desejos acerca de suas condutas impotentes ou onipotentes, a necessidade de estabelecer uma relao multidisciplinar com outros profissionais da
instituio, ansiedades frente a um tipo de atendimento especfico so bons
exemplos dos matizes das vivncias e dos impasses que se apresentam.
Consideramos fundamental que o trabalho da superviso clnica leve
em considerao no apenas os aspectos tericos e tcnicos e o seu interjogo,
mas tambm o preparo pessoal do terapeuta em sua experincia clnica. O
trabalho de superviso uma tarefa que toma parte deste processo de construo e que, segundo Mannoni7, procura evitar os riscos do controle e o
exerccio da funo de vigilncia e acompanhar o terapeuta a tomar cincia
das referncias com as quais funciona, a coloc-las em confronto com outras
referncias, ajudando-o a encontrar um estilo prprio que no seja pura imitao da habilidade de um outro7. Considerando-se este ponto de vista, o
foco da superviso atender s demandas das integraes terico-tcnicas
da prtica clnica envolvidas no atendimento, s demandas da prtica clnica
especfica da psicoterapia com idosos e, ainda, auxiliar o terapeuta em seu
processo de construo e consolidao profissional, colaborando na aquisio de uma identidade profissional. Assim sendo, alm da discusso dos casos clnicos, uma vez por ms so realizados seminrios tericos, nos quais
so discutidos textos clssicos e artigos recentes sobre o processo psicolgico
de envelhecimento, a fundamentao terica das diferentes abordagens psicolgicas utilizadas pelos terapeutas e a literatura na qual a velhice apresentada de forma peculiar, como em Dirio da Guerra do Porco de Bioy

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Casares8, por exemplo. O material terico utilizado sugerido tanto pelo

supervisor como pelos alunos.
Os alunos so submetidos a uma avaliao clnica. Cada um, ao final do
ano, solicitado a fazer uma autoavaliao, levando em considerao seu
percurso no atendimento aos idosos desde o incio da sua insero na instituio. Essa avaliao tem como objetivo ajudar os alunos a destacarem seus
impasses e dificuldades, bem como seu processo de construo como
terapeutas de idosos. Por outro lado, cabe aos alunos avaliar a superviso,
destacando os problemas e oferecendo sugestes para este espao de
interlocuo das diferenas.

Aspectos tericos da psicoterapia com idosos

O entendimento do papel do narcisismo central na psicologia do idoso9. O narcisismo deve ser compreendido como uma energia que ora investe
o Eu, ora investe o objeto. Considerando essa mobilidade varivel da libido,
podemos imaginar o caso extremo em que toda a libido do Eu se encontra
deslocada para o objeto, o que se encontra em completa oposio s pulses
de autoconservao encarregadas de controlar o esvaziamento do fluxo
libidinal do Eu, isto , o esvaziamento narcsico10. Trata-se da paixo amorosa,
que Freud11 evoca tantas vezes para ilustrar a possvel hemorragia da libido
do Eu em proveito da libido de objeto. O resultado desse processo de esvaziamento narcsico a fragilidade do Eu para lidar com as perdas e limitaes
impostas pela vida10. O objeto amado, assim superinvestido, torna-se todo
poderoso em face de um sujeito doravante humilde e submisso, entregue ao
que acredita ser a encarnao de seu ideal12. Esse desequilbrio libidinal acarreta um prejuzo grave economia narcsica, tornando-se uma condio para
a organizao de quadros depressivos e/ou melanclicos13.
O luto,um estado de dor muito peculiar, a reao real do sujeito frente perda do objeto, perda de alguma abstrao que ocupou o lugar de um
ente querido12. Uma das principais caractersticas do luto a inexistncia de
explicao. Assim, o luto passvel de ser estendido no apenas morte, mas
tambm a fatos da vida que se caracterizam por um estado de tristeza, desnimo, ausncia de libido, sofrimento e desinteresse pelo mundo13,14.Trata-se
de uma reao normal e esperada como resposta ao rompimento de um vnculo que tem como funo proporcionar a reconstruo de recursos e viabilizar
um processo de adaptao s mudanas ocorridas em consequncia das perdas10. O processo de luto determinado por fatores internos, como a estrutura psquica do enlutado, tipo de vnculo com a pessoa falecida ou do objeto
valorizado perdido, histrico de perdas anteriores e fatores externos como as
circunstncias, crenas culturais e religiosas10. Em seu percurso, toda a dinREVISTA BRASILEIRA DE PSICOTERAPIA 2012;14(1):92-102

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mica mental do sujeito est completamente dedicada ao luto, elaborao

do pesar e, deste modo, impedem-se as possibilidades de investimento da
libido em qualquer outro elemento que desperte interesse. Trata-se, no fundo, de uma dinmica mental adaptativa de elaborao processual da perda10.
Apesar da aparente passividade, um processo ativo que consiste na retirada
dos investimentos libidinais do objeto realisticamente percebido como perdido. As recordaes, to caras aos idosos, podem ser consideradas formas de
ligaes possveis com o objeto que finalmente ser aceito como j no mais
existente. Ao longo da psicoterapia, essas recordaes podem ser associadas
ao trabalho de luto como uma tentativa de elaborar o passado e a possibilidade de busca de um novo objeto que preencha eficazmente a perda que
est se efetuando no trabalho inconsciente do Eu9,10.
Na velhice, com o acmulo de perdas significativas, o trabalho de luto
tende a ser mais penoso. Os objetos passveis de investimento j no se oferecem com tanta prontido e a possibilidade de novas vinculaes mais
difcil, pois muitos de sua gerao j no existem e os mais novos no compartilham sua linguagem, universo e lembranas10,15.Podemos considerar a
clnica psicolgica com idosos uma clnica do luto, na medida em que o luto
na velhice se apresenta em toda a sua radicalidade. Neste momento devido
s perdas acumuladas, o desencadeamento da depresso pode constituir uma
reao perda da juventude no que ela traz de beleza, produtividade, sade
e,principalmente, expectativa de vida16.

Aspectos tcnicos da psicoterapia com idosos

Observa-se na clnica psicoterpica com idosos a presena de temas
como tenses, carregados por intensa ansiedade ou se manifestando apenas
como meras preocupaes. Esses temas refletem as vivncias deflagradas
pelos processos de envelhecimento e adoecimento: conflitos familiares, perda ou temor de perda do cnjuge, das capacidades fsicas e mentais, da
prpria identidade, questes relacionadas aposentadoria ou mudanas
no nvel econmico, diminuio da autoestima e aumento da dependncia
dos outros4. Todos temas que envolvem o trabalho de luto e a elaborao de
feridas narcsicas.
Uma das peculiaridades desse tipo de trabalho reside no fato de que as
lembranas podem ser usadas como um balano de vida, uma reviso cujo
objetivo preencher um vazio. O lembrado tambm tem outra funo mais
especfica, j que pode ser ressignificado e atualizado de forma a abrir a possibilidade de traar planos para o futuro. Quando h desistncia do prprio
passado, o idoso defronta-se com um vazio que o impossibilita de encontrar
recursos prprios para a elaborao de seus lutos e perdas4,14.
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Outro aspecto que merece ateno diz respeito transferncia e contratransferncia. Observa-se o padro clssico da transferncia na qual o terapeuta identificado com os objetos amorosos primrios. Muitas vezes esse
padro reforado pela dependncia, em que o paciente se fragiliza e espera
passivamente solues para seu mal-estar. O vnculo teraputico tambm pode
estar calcado na transferncia reversa, na qual os idosos tendem a ver o
terapeuta como um de seus filhos. Nesta situao, as reaes podem variar
desde a cordialidade ou indulgncia a queixas, acusaes e recriminaes3,15.
Pode-se pensar na exigncia de um manejo mais delicado da tcnica
de forma a acolher um tipo de transferncia mais macia endereada ao
terapeuta na suposio de que este a ltima tbua de salvao4. Cabe ao
terapeuta acolher, sem ceder s tentaes da infantilizao e da maternagem.
Vale ressaltar que a interpretao a ser feita no deve seguir uma tendncia
reducionista e infantomrfica3, de modo que o contedo trazido pelo paciente esteja sempre relacionado a lembranas j enterradas das fases primrias. Ao contrrio, a psicoterapia com idosos deve possibilitar a recriao
de um passado, interpretando-o em relao ao presente, para assim abrir
espao mudana15. O trabalho de elaborao, isto , a integrao de experincias passadas, deve ser feito respeitando a maneira como foram vividas e
no dentro da perspectiva de como deveriam ter sido. Para a obteno de um
insight sobre seus conflitos atuais, o paciente estar mais propenso a aceitar
o exame de seus conflitos, caso possa sentir que atravs do tratamento poder contar com recursos emocionais novos15.
Do ponto de vista da contratransferncia, comum o surgimento de
um distanciamento na relao teraputica causado por dificuldades e ansiedades do profissional4. Frequentemente, o atendimento aos idosos desperta
nos psicoterapeutas ansiedades relacionadas ao seu prprio envelhecimento, sua mortalidade, seu prprio medo do declnio neurolgico e seus sentimentos de pena, perda e desesperana em relao a suas prprias aspiraes
futuras4. Em geral, provoca o sentimento de que estar sujeito s mesmas
perdas no futuro e que suas aspiraes venham a falhar ao longo da vida4,15.
A sexualidade do idoso tambm pode reativar os conflitos do terapeuta,
tornando-se um ponto cego que o leva a atuar como se o paciente no possusse tais aspectos15. Alm disso, trabalhar com esses pacientes desencadeia
profundas reaes por parte dos terapeutas, de forma que h o perigo da
infantilizao tornar os pacientes mais dependentes ou coloc-los no lugar
de seus prprios pais, o que acarreta sentimentos ambivalentes a eles
direcionados4,15. Algumas indicaes do reflexo desses sentimentos so encontradas no desnimo e sentimento de incapacidade aps as sesses, descuido na marcao dos horrios, cansao durante as sesses e em afirmaes
do tipo no h mais nada a fazer.

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Perspectivas para o futuro

Atualmente, devemos levar em considerao a importncia do desenvolvimento da pesquisa para o incremento do ensino e da formao de novos
psicoterapeutas. A avaliao do processo psicoterpico e o consequente efeito das intervenes psicolgicas, o desenvolvimento de abordagens psicoterpicas direcionadas para transtornos mentais caractersticos do processo de
envelhecimento, como a sndrome demencial, tem sido um desafio para pesquisadores e clnicos. A articulao de conhecimentos tericos, tcnicos,
metodolgicos e ticos fundamental para avaliar o processo teraputico e
verificar seu efeito. Embora exista consenso na literatura quanto aos benefcios gerados pela psicoterapia,17,18,19,20,21, ainda se faz necessrio conhecer em
profundidade quais aspectos desta prtica favorecem resultados positivos.
Este conhecimento articula-se ao ensino da psicoterapia, pois pode funcionar como facilitador e motivador para a construo da identidade profissional dos novos terapeutas especializados em psicoterapia com idosos.
No contexto brasileiro, as pesquisas sobre psicoterapia com idosos ainda so incipientes20. Existem poucos estudos sistemticos sobre o processo
psicoterpico e as medidas disponveis aos pesquisadores desta rea so escassas20. A avaliao do processo psicoterpico e o consequente efeito das
intervenes psicolgicas permanecem sendo um importante desafio para
pesquisadores e clnicos.
Finalmente, os processos de formao de psicoterapeutas em nosso
pas refletem a realidade de um campo fragmentado tanto no conhecimento
quanto na atuao. A existncia de diferentes referenciais tericos e proposies tcnicas caracteriza a necessidade de incentivo, ainda na graduao, s
pesquisas na rea de psicoterapia, principalmente em abordagens com populaes especficas como os idosos.

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Endereo: Rua Jardim Botnico, 700/513, CEP 22461-000
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
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