You are on page 1of 6

______________________________

( ime i prezime podnositelja-ice zahtjeva)

___________________________
(adresa podnositelja-ice)

URED DRAVNE UPRAVE U


SPLITSKO-DALMATINSKOJ UPANIJI
SLUBA ZA OPU UPRAVU
MATINI URED
SPLIT
PREDMET: Zahtjev za izdavanje isprave iz matice roenih
Molim da mi izdate (zaokruiti traeno):
1. RODNI LIST
2. IZVADAK IZ MATICE ROENIH
3. MEUNARODNI IZVADAK IZ MATICE ROENIH
4. POTVRDU O ROENJU

IME I PREZIME

_________________________________________________

DATUM ROENJA

_____________________________________ spol: M

MJESTO ROENJA

_________________________________________________

IME I PREZIME OCA

_________________________________________________

IME I DJEVOJAKO PREZIME MAJKE


SVRHA IZDAVANJA

___________________________________

_________________________________________________

Svojstvo podnositelja u odnosu na osobu za koju se trai isprava (osobno, otac, majka,
sin, ker, brat, sestra i drugi pravni interesi)

Zahtjevu prilaem pristojbu od _____kuna i _____kuna za obrazac.

U Splitu, ___________

____________________________
(potpis podnositelja-ice zahtjeva)

Napomena: Upravna pristojba za jedan primjerak isprave iz matice roenih iznosi 20,00 kuna. Na zahtjev se ne plaa upravna
pristojba.
Cijena obrasca: 1. Rodni list 4,00 kn
2. Izvadak iz matice roenih 5,00 kn
3. Meunarodni izvadak iz matice roenih 20,00 kn
4. Potvrda o roenju 4,00 kn

______________________________
( ime i prezime podnositelja-ice zahtjeva)

___________________________
(adresa podnositelja-ice)

URED DRAVNE UPRAVE U


SPLITSKO-DALMATINSKOJ UPANIJI
SLUBA ZA OPU UPRAVU
MATINI URED
SPLIT
PREDMET: Zahtjev za izdavanje isprave iz matice roenih
Molim da mi izdate (zaokruiti traeno):
1. RODNI LIST
2. IZVADAK IZ MATICE ROENIH
3. MEUNARODNI IZVADAK IZ MATICE ROENIH
4. POTVRDU O ROENJU

IME I PREZIME

_________________________________________________

DATUM ROENJA

_____________________________________ spol: M

MJESTO ROENJA

_________________________________________________

IME I PREZIME OCA

_________________________________________________

IME I DJEVOJAKO PREZIME MAJKE


SVRHA IZDAVANJA

___________________________________

_________________________________________________

Svojstvo podnositelja u odnosu na osobu za koju se trai isprava (osobno, otac, majka,
sin, ker, brat, sestra i drugi pravni interesi)

Zahtjevu prilaem pristojbu od _____kuna i _____kuna za obrazac.

U Splitu, ___________

____________________________
(potpis podnositelja-ice zahtjeva)

Napomena: Upravna pristojba za jedan primjerak isprave iz matice roenih iznosi 20,00 kuna. Na zahtjev se ne plaa upravna
pristojba.
Cijena obrasca: 1. Rodni list 4,00 kn
2. Izvadak iz matice roenih 5,00 kn
3. Meunarodni izvadak iz matice roenih 20,00 kn
4. Potvrda o roenju 4,00 kn

______________________________
( ime i prezime podnositelja-ice zahtjeva)

___________________________
(adresa podnositelja-ice)

URED DRAVNE UPRAVE U


SPLITSKO-DALMATINSKOJ UPANIJI
SLUBA ZA OPU UPRAVU
MATINI URED
SPLIT

PREDMET: Zahtjev za izdavanje domovnice

IME I PREZIME

_________________________________________________

DATUM ROENJA

_________________________________________________

MJESTO ROENJA

_________________________________________________

IME I PREZIME OCA

_________________________________________________

IME I DJEVOJAKO PREZIME MAJKE

SVRHA IZDAVANJA

___________________________________

_________________________________________________

Svojstvo podnositelja u odnosu na osobu za koju se trai isprava (osobno, otac, majka,
sin, ker, brat, sestra i drugi pravni interesi)

Zahtjevu prilaem pristojbu od _____kuna i _____kuna za obrazac.

U Splitu, ___________

____________________________
(potpis podnositelja-ice zahtjeva)

Napomena: Upravna pristojba za jedan primjerak domovnice iznosi 20,00 kuna. Na zahtjev se ne plaa upravna pristojba. Cijena
obrasca domovnice je 5.00 kuna

OBRAZAC 1
Zaokruite razlog popunjavanja

A) PRIJAVA PREBIVALITA
B) ODJAVA PREBIVALITA
C) PRIJAVA PROMJENE ADRESE STANOVANJA
D) PRIJAVA BORAVITA
1.

Matini broj graana

2.

Osobni identifikacijski broj


Ime

3.

Prezime

4.

Roeno prezime

5.

Ime roditelja (oca ili majke)


Dan, mjesec i godina

6.

Roen (a)

Mjesto
Opina
Drava
(za osobe roene u inozemstvu)

7.

Nacionalna pripadnost

8.

Zanimanje

9.

kolska sprema
Mjesto

10.

11.

12.
13.

Mjesto
i adresa
odakle
dolazi

Opina
Ulica i kuni broj
Drava
(za osobe koje dolaze iz inozemstva)
Broj godina provedenih u inozemstvu

Mjesto
Mjesto
Opina
i adresa
Ulica i kuni broj
u koje se
prijavljuje
Ime i prezime ili naziv i sjedite
stanodavca (popunjava se u prijavi)
Datum odlaska iz mjesta prijave
(popunjava se u prijavi boravita)

U ..,
....
Datum podnoenja prijave - odjave

...
Podnositelj prijave - odjave

PRIJAVA

ODJAVA

TISKANICA-2

PROMJENA

ZA OSIGURANU OSOBU
ZA OSIGURANU OSOBU - LANA OBITELJI

HRVATSKOM ZAVODU ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE


Regionalni
ured
Podruna
sluba

naziv

ifra

1. PODACI O OBVEZNIKU UPLATE DOPRINOSA


Broj obveze

Naziv obveznika
uplate

Adresa sjedita

2. PODACI O NOSITELJU OSIGURANJA


MB osigurane osobe nositelja osiguranja u Zavodu

OIB

Prezime

Ime

3. PODACI O OSIGURANOJ OSOBI

/ OSIGURANOJ OSOBI - LANU OBITELJI

MB osigurane osobe
u Zavodu
Datum roenja

OIB

*Spol

Ime

Prezime
Adresa: P - prebivalite / SB - stalni boravak
Potanski broj
naziv pote

Adresa: B - boravite / PB - privremeni boravak od


Potanski broj
naziv pote

Ulica i broj

Ulica i broj

Naselje

Naselje

*Srodstvo s
nositeljem

suprunik

Oznaka
osnove osiguranja

roditelj

dijete

brat/sestra

unuk-a

Datum stjecanja
statusa osigurane
osobe

djed/baka

do

Oznaka
srodstva

Datum prestanka
statusa osigurane
osobe

Datum podnoenja
prijave

Ime i prezime podnositelja - ovlatene osobe


M.P.

Datum
zaprimanja

KLASA:

20

g.

Potpis / elektroniki potpis podnositelja - ovlatene osobe


Datum
evidentiranja

Interni broj

M.P.

URBROJ:

Potpis ovlatenog radnika Zavoda


HZZO - Direkcija, Zagreb
Tiskanica-2, 16/01/2015

Potpis / elektroniki potpis ovlatenog radnika Zavoda


* - odgovarajue oznaiti znakom X

Poleina: TISKANICA-2

1. Tiskanica-2 koristi se za PRIJAVU - ODJAVU - PROMJENU (u daljnjem tekstu: prijava) osigurane osobe i osigurane osobe - lana obitelji osiguranika u obveznom
zdravstvenom osiguranju. Potrebno je znakom X oznaiti odgovarajui kvadrat.

2. Obveznik podnoenja prijave obvezan je podatke u Tiskanici-2 upisati itljivo tintom ili kemijskom olovkom plave ili crne boje, odnosno raunalnim ispisom.

3. Podatke pod 1., 2. iIi 3. upisuje obveznik podnoenja prijave.

4. Kod upisa podataka pod 3., koji se odnose na adresu, obvezno se upisuje prebivalite, a boravite samo ako osoba uz prebivalite ima prijavljeno
iI boravite. Za stranca s odobrenim stalnim boravkom upisuju se podaci u rubriku SB - stalni boravak, a za strance s odobrenim privremenim boravkom
u rubriku PB - privremeni boravak.

5. Pri podnoenju prijave, podnositelj je obvezan uz podatke iz prijave upisati i datum prijave.

6. Tiskanica-2 ovjerava se u 3 primjerka: 1. primjerak zadrava Zavod


2. primjerak vraa se podnositelju
3. primjerak uruuje se osiguranoj osobi koja na osnovi njega ostvaruje prava iz obveznog zdravstvenog
osiguranja do dobivanja iskaznice zdravstveno osigurane osobe.