You are on page 1of 1

______________________________

( ime i prezime podnositelja-ice zahtjeva)

___________________________
(adresa podnositelja-ice)

URED DRAVNE UPRAVE U


SPLITSKO-DALMATINSKOJ UPANIJI
SLUBA ZA OPU UPRAVU
MATINI URED
SPLIT
PREDMET: Zahtjev za izdavanje isprave iz matice roenih
Molim da mi izdate (zaokruiti traeno):
1. RODNI LIST
2. IZVADAK IZ MATICE ROENIH
3. MEUNARODNI IZVADAK IZ MATICE ROENIH
4. POTVRDU O ROENJU

IME I PREZIME

_________________________________________________

DATUM ROENJA

_____________________________________ spol: M

MJESTO ROENJA

_________________________________________________

IME I PREZIME OCA

_________________________________________________

IME I DJEVOJAKO PREZIME MAJKE


SVRHA IZDAVANJA

___________________________________

_________________________________________________

Svojstvo podnositelja u odnosu na osobu za koju se trai isprava (osobno, otac, majka,
sin, ker, brat, sestra i drugi pravni interesi)

Zahtjevu prilaem pristojbu od _____kuna i _____kuna za obrazac.

U Splitu, ___________

____________________________
(potpis podnositelja-ice zahtjeva)

Napomena: Upravna pristojba za jedan primjerak isprave iz matice roenih iznosi 20,00 kuna. Na zahtjev se ne plaa upravna
pristojba.
Cijena obrasca: 1. Rodni list 4,00 kn
2. Izvadak iz matice roenih 5,00 kn
3. Meunarodni izvadak iz matice roenih 20,00 kn
4. Potvrda o roenju 4,00 kn