TATA DESAIN FORMULIR REKAM

MEDIS

Formulir Rekam medis instrumen atau alat

yang dibuat sedemikian rupa, untuk dapat
memuat kebutuhan data yang diharapkan
Dalam pembuatan formulir rekam medis
harus di dasarkan pada keluaran/output
berupa kebutuhan akan informasi dalam hal
ini adalah informasi medis
Setiap RS dapat menyesuaikan dengan
kebutuhan dan kemampuannya dalam
menyusun tata tdesai formulir RM, tetapi
tetap harus mengacu pada pedoman standar
2

Jenis Data dalam RM

Data administrasi
a. Identitas Dasar
b. Identitas sosial
c. Keuangan
d. Persetujuan masuk
e. Persetujuan pemberian/pelepasan
informasi
f. Persetujuan tindakan (Informed Consent)
2. Data Klinis
1.

a.
b.
c.

Data medis
Data perawatan
Data tambahan/penunjang

a.

1)
-

2)
3)
4)

Data medis
Medical history :
Keluhan Utama
Penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat psikososial & Personal
Riwayat Keluarga
Review sistem tubuh
Pemeriksaan fisik (Physical Examination)
Perintah dokter (Physicians orders)
Catatan perkembangan (ProgressNotes)
4

5) LaporanPatologi
6) Laporan pencitraan (X-ray report)
7) Laporan Elektrokardiografi (EKG)
8) Laporan Elektromiografi
9) Laporan Operasi
10) Laporan Anestesi
11) Laporan Recovery Room
5

Data Perawatan

Catatan Admission
Catatan Lanjutan
Catatan Discharge
Lembar grafik
Lembar pemberian obat
Asuhan Keperawatan
Laporan lain-lain

Data tambahan /penunjang :

Laporan laboratorium medis
Laporan Rehabilitasi Medis

Distribusi Penanggung Jawab Pengisisan

Rekam Medis di RS
Tempat
Penerimaan
Pasien

Unit Rawat
Jalan
Rawat Inap

Unit Rekam
Medis

Pengisian No.
RM
Pencatatan
data : Identitas,
sosial,
finansial
Penetuan kelas
rawat

Riwayat sakit
Pemeriksaan
fisik
Diagnosis
Terapi/tindakan
Perkembangan
kesehatan
Evaluasi

Klasifikasi
penyakit
Pembuatan
kartu
Indeks nama,
penyakit,
dokter dll.

Petugas

Perawat,

Petugas RM

Formulir Rekam Medis Rawat

Jalan
Formulir
ini biasanya dibuat dalam kartu pemeriksaan

pasien
Informasi yang ada :
1) Identitas pasien ; Nama pasien, No. RM, Tempat/tgl lahir,
Jenis kelamin, pendidikan pekerjaan, status perkawinan,
agama, Asuransi, Nama Ayah, nama Ibu, alamat
(Perubahan alamat perlu dicatat)
Cara kunjungan pasien, dikirim oleh siapa, cara
pembayaran
2) Riwayat Poliklinik : Tgl kunjungan, Poliklinik yg melayani,
Anamnesa, Diagnosis,terapi/tindakan/obat dan dokter yg
menangani

Formulir RM Rawat Inap

Pada prinsipnya setiap RS harus

menyiapkan
catatan
medis
yg
dikategorikan Rekam medis dasar,
sedangkan
lemabaran
lain
yg
menyangkut
spesialistik
dapat
dikemabangkan sesuai ketentuan RS
Form RM dasar terdiri dari lembaran
umum dan lembaran khusus
9

Form RM umum,
diantaranya :

Ringkasan masuk dan keluar

Anamnesa dan pemeriksaan fisik
Lembaran grafik
Perjalanan penyakit/perkembangan
perintah dokter dan pengobatan
Catatan perawat bidan
Hasil pemeriksaan lab/rontgen
Resume Keluar
10

Form. RM Khusus

Lembar kotrol istimewa

Laporan Operasi
Laporan Anastesi
Riwayat kehamilan
Catatan/ laporan persalinan
Identifikasi bayi
11

1. Form Ringkasan masuk dan

keluar

Menjadi form paling depan

Form ini merupakan sumber informasi
untuk mengindeks rekam medis serta
menyiapkan laporan RS
Berisi tentang :
Identitas pasien ( nama pasien, no. RM, tgl
lahir, pendidikan, jenis kealmin, agama,
alamat, pekerjaan)
Cara penerimaan malalui
Cara masuk dikirim oleh
12

Status perkawinan
Keikut serta dlm PHB/asuransi lain
Nama penanggung jawab alamatnya
Nama keluarga terdekat dan alamatnya
Tgl dan jam masuk ruang rawat Inap
Tgl dan jam keluar ruang rawat Inap
Lama dirawat
Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi)
Operasi/tindakan (jika ada)
Anastesi yg diberikan (jika ada)
Infeksi nosokomial (jika ada)
Imunisasi yg pernah didapat
Imunisasi yg diperoleh selama dirawat
Tranfusi daraj (jika ada)
Keadaan keluar
Nama dan tanda tangan dokter yg merawat
13

Cara pengisisan Ringkasan Masuk

dan Keluar

Informasi yg menyangkut identitas

dan prosedur pada waktu masuk
dicatata oleh petugas penerimaan
pasien RI
Sedang informasi yang diperileh
selam pasien dirawat samap keluar
dari RI dilakukan oleh perawat di
ruangan
14

2. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnesa dan

pemeriksaan fisik adalah untuk
memberikan bahan pelengkap bagi
dokter yg menetapkan diagnosis
yg
menjadi
dasar
tindakan
pertolongan
da
perawatan/pengobatan
tehadap
seorang pasien
15

Pokok pokok pengisian Anamnesa

Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat yg pernah diderita
Riwayat keluarga
Keadaan sosial
Pengataman ulang sistematik
16

Pemeriksaan Fisik mencakup 4 hal ;

Inpeksi: Melihat keseluruhan tubuh

Palpasi : Maraba berbagai bagian tubuh
Perkusi : Mengetok daerah tertentu pada
tubuh dgn jari tangan/alat, mendengar
suaranya dan meneliti tingkat
resistensinya
Auskultasi: Mendengar bunyi yg terjadi
karena proses fisiologis dtau patologis di
dalam tubuh
17

Form/Lembaran Grafik

Lembaran grafik memberikan kepada dokter

tentang suhu, nadi dan pernafasan seorang
pasien
Pengisiannya dilakukan oleh perawat,
dimulai saat pasien mulai dirawat
Dalam lembar grafik ini juga dicatat data
tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran
cairan.
Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan
dokter, spesimen untuk lab, diet dll
18

Form. Perjalanan penyakit, perintah

dokter dan pengobatan

Perintah medis tertulis adalah

petunjuk dokter kepada bagian
perawatan dan staf
medis/paramedismengenai sumua
medikasi dan pengobatan yg
diberikan kepada pasien

19

Petugas rekam medis dalam meneliti

kelengkapan lemabaran perintah dokter, harus
mengamati :

Semua perintah harus telah ditandatangani oleh

pemberi perintah. Perintah yg diberikan secara
lisan atau lewat telepon harus ditandatangani
oleh si pemberi perintah pada kunjungan
berikutnya, yang menunjukan dia benar-benar
bertanggung jawab atas perintah tersebut.
untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar
perintah lisan maupun lewat telepon ini tidak
sering terjadi
20

2. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien

meninggalkan rumah sakit.
Jika perintah keluar belum ditulis, petugas
perekam medis harus meneliti apakah ada
pernyataan yang ditandatangani pasien keluar
atas tanggung jawab sendiri
Pernyataan ini harus disimpan didalam rekam
medisnya.
Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya
yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa
persetujuan
21

3. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yg

diperintahkan/dimintakan oleh dokter
harus ada di dalam rekam medis
Petugas Perekam Medis
harus
berusaha
memperolehnya,
untuk
secepatnya disatukan dengan berkas
rekam medis yang bersangkutan

22

4. Catatan medis harus diisi laporanlaporan tindakan/pengobatan yang

diperintahkan kepada para medis,
seperti terapi inhalasi, occupational
therapy,
physical
therapy
dan
sebagainya

23

Form. Catatan
Perkembangan

Lembaran ini mencatat secara spesifik

perkembangan penyakit pasien yg ditulis
dan ditanda tangani dokter
Catatan pertama dimulai dengan catatan
pada saat pasien masuk
Yang seterusnya ditambah selama pasien di
dalam perawatan
Diakhiri pada saat pasien keluar atau
meninggal
24

Catatan perkembangan dapat

berupa :

Mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat

masuk, termasuk fakta-fakta penting yg belum tercatat
pada anamnesa dan pemeriksaan fisik
Fakta dapat diiperoleh dari keluarga pasien, dokter yg
mengirim atau dari RS lain
Catatan perkembangan ini harus dibuat tiap hari, setiap
jam apabila fase akut dan seterusnya sesuai dengan
perkembangan
Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan
jenis tindakannya
Semua catatan harus ditandatangani, oleh dokter
pemeriksa
25

Form. Catatan Perawat /

Bidan

Catatan perawatan/bidan , digunakan oleh

petugas perawatan untuk mencatat pengamatan
mereka terhadap pasien dan pertolongan
perawatan yg telah diberikan pada pasien
Catatan ini memberikan gambaran kronologis
pertolongan, perawatan, dan pengobatan yg
diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan
tersebut
Berfungsi sebagai alat komunikasi antar sesama
perawat atau perawat dengan dokter
26

Kegunaan Catatan Perawatan :

1.

Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat

oleh dokter.
Ini adalah catatan hal-hal yg penting oleh perawat, yg memberikan gambaran
perspektif yg jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi
yg dicatat pada lembaran ini.
Dengan bantuan catatan perawat yg ditulis secara seksama, seorang dokter dapat
mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali
dalam satu hari

2. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah

timbulnya kekeliruan
Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu kepada
petugas yg harus merawat pasien tersebut
27

3. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan

Untuk pembuktian secara hukum, catatan perawat/bidan berguna sebagai bukti
pertolongan yg diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan
tersebut

4. Sebagai salah satu kelengkapan Rekam Medis

catatan perawat/bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan
meliputi
- tgl dan jam
- Catatan catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak
- Pengobatan yg dilakukan
- Memuat observasi harian seorang pasien, juga pengobatan yg diberikan
28

Form. Hasil Pemeriksaan

Lab/Rontgen

Form ini dipakai untuk meletakan

formulir-formulir
hasil
pemerksaan
lab/rontgen yg dilakukan pada pasien

Cara meletakan formulir-formulir hasil

pemeriksaan
secara
kronologis
berdasarkan waktu, dimulai dari bawah
terus ke atas
29

Form. Ringkasan Keluar

(Resume)

Resume / Ringkasan dilakukan pada akhir masa

perawatan dan merupakan intisari dari seluruh
proses pemecahan masalah seorang pasien selama
dirawat di rumah sakit.
Resume dapat pula diartikan sebagai laporan
pertanggungjawaban
seoarang dokter dalam
marawat pasien.
Selain itu resume atau ringkasan dapat dijadikan
jawaban untuk bentuk perwujudan transfer of
knowladge
Resume atau ringkasan harus dibuat dengan merangkum
seluruh data sejak awal sampai akhir perawatan

30

Pengecualian bagi resume ini, untuk pasien yg

dirawat
kurang
dari
48
jam
cukup
menggunakan rekam medis singkat misalnya
untuk kasus-kasus kecelakaan ringan

Resume harus dibuat singkat dan hanya

menjelaskan
informasi
penting
tentang
penyakit, pemeriksaan yg dilakukan dan
pengobatannya
Resume ditulis segera setelah pasien keluar
Resume diletakan sesudah ringkasan masuk
dan keluar (untuk memudahkan dokter
melihat )
Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yg
merawat bagi pasien yg meninggal tidak
dibuatkan resume tetapi dibuat laporan sebab
31

Tujuan dibuat Resume :

1.

2.
3.

Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis

dengan kualitas yg tinggi serta sebagai bahan yg
berguna bagi dokter yg menerima pasien apabila
pasien tersebut dirawat kembali di RS
Sebagai bahan penilaian staf medis RS
Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan
resmi atau perorangan tentang bukti perawatan
atau data selama perawatan dari seorang
pasien, seperti asuransi, pengadilan, pendidikan
dll.
32

4.

5.

Sebagai bahan informasi bagi dokter yang

bertugas, dokter yang mengirim dan
konsultan atau dokter yang menerima
rujukan.
Untuk diberikan tembusannya kepada
asisten ahli yg memerlukan catatan
tentang pasien yg pernah mereka rawat

33

Isi Resume harus dapat menjawab

pertanyaan-pertanyaan sbb:
1.

2.

3.

Mengapa pasien masuk RS (pertanyaan

klinis singkat tentang keluhan utama dan
riwayat penyakit sekarang)
Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan lab,
rontgen, dan fisik (hasil negatif mungkin
sama pentingnya dengan hasil positif)
Apakah pengobatan medis maupun operasi
yang diberikan (termasuk respon pasien,
komplikasi dan konsultasi)
34

4. Bagaimana keadaan pasien pada saat

keluar (perlu berobat jalan, mampu
bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
5. Apakah anjuran pengobatan/perawatan
yg diberikan (nama obat dan dosisnya,
tindakan pengobatan lainnya, dirujuk
kemana, perjannjian untuk datang lagi)

35

Resume meliputi :
1. Identifikasi pasien
2. Identifikasi masalah, cara pemecahan maslah
dan hasilnya
3.Resume memuat risalah secara ringkas yaitu
keluhan keluhan pasien waktu masuk dan selam
perawatan,
hasil
pemeriksaan
klinik
dan
laboratorium yang penting sejak awal sampai
selesai perwatan Penangan selama dirawat di
rumah sakit, perkembangan penyakit, dan
rencana selanjutnya yang masih perlu dijalankan
36

4. Resume ini memuat diagnosis akhir yang

dapat dicapai dan dilengkapi dengan
masalah-masalah yang masih belum dapat
dipecahkan atau terselesaikan dengan
tuntas. Dengan demikian dokter mangani
selanjutnya secara cepat dapat membuat
rencana yang tepat untuk setiap pasiennya.
5.Resume juga harus memuat saran-saran,
yang
merupakan bagian penting dari
rencana lanjutan yang disertakan pada
resume radi
37