SISTEMA DE SALUD Y SEGURIDAD

OCUPACIONAL
Elemento 7
7.0 INVESTIGACION DE INCIDENTES
Formato Anuncio Incidente

Revisin: 1
Vlido hasta el:
21/06/06
Pg: 1 de 1
Cdigo: STD-07-01

LESION PERSONAL

DEPARTAMENTO:

DAO A LA PROPIEDAD

UBICACIN(LUGAR/RUTA):
FECHA:

HORA:

NOMBRE PERSONA (S) AFECTADA (S):

PERDIDA EN EL PROCESO
OTRO INCIDENTE

VEHCULO / EQUIPO INVOLUCRADO:

NOMBRE DEL CONDUCTOR/OPERADOR:
1. Naturaleza de la Prdida:

2. Descripcin del Evento:

3. Causas Aparentes:

4. Acciones Inmediatas:

5. Comentarios :

REPORTADO POR:

MBM
CTTA.:

CONTRATISTA