HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI TAMTAMA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PERMOHONAN MENJADI TAMTAMA POLRI

Purbalingga, 23 April

Yth.

2015

Kepada
KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/216/III/2015 Tanggal 16 Maret 2015
tentang Penerimaan Tamtama Brimob T.A. 2015, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat/tanggal lahir
Agama
Pendidikan
Alamat/Kode Pos

:
:
:
:
:

AKHSANUL KHOLIKIN
PURBALINGGA, 01 APRIL 1994
ISLAM Suku JAWA
SMK N 1 KALIGONDANG
DS.
GUNUNGWULED
RW.02,REMBANG,PURBALINGGA

RT.04

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

Tamtama Brimob T.A. 2015. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Tamtama Polri dengan golongan 1A.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
MATERAI
6.000,-

AKHSANUL KHOLIKIN

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

KHUSNAN
PURBALINGGA, 01 JULI 1968
TANI
DS.
GUNUNGWULED
RW.02,REMBANG,PURBALINGGA

RT.04

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.
Nama
Tempat/tanggal lahir
Alamat

:
:
:

SENDRA SETIADI
PURBALINGGA, 01 APRIL 1994
DS.
GUNUNGWULED
RW.02,REMBANG,PURBALINGGA

RT.04

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.
Purbalingga,
Mengetahui
Kepala Desa Pasunggingan

H.SUWARNO,AMa

20 April 2015

saya yang bertanda tangan

KHUSNAN

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/tanggal lahir
Suku
Agama
Alamat

:
:
:
:
:

AKHSANUL KHOLIKIN
PURBALINGGA, 01 APRIL 1994
JAWA
ISLAM
DS.
GUNUNGWULED
RW.02,REMBANG,PURBALINGGA

RT.04

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui
Orang tua / wali

Purbalingga , 20 April 2015

yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

KHUSNAN

AKHSANUL KHOLIKIN
Mengetahui
Kepala KUA

ABATS INRIAWAN,S.Sos

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Kepala Desa

H.SUWARNO,AMa

DAERAH JAWA TENGAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

:AKHSANUL
KHOLIKIN

Jenis Kelamin

: PRIA

Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Suku
Tinggi Badan
Berat badan
Rambut
Mata
Ciri lain
Golongan Darah
Pendidikan Umum
SD

: PURBALINGGA
01 APRIL 1994
:JAWA
: 168,5 CM
: 60 KG
: LURUS
: HITAM
: ...............................
: ...............................

Agama

: ISLAM

Kawin/Belum kawin
Alamat

: BELUM KAWIN
: DESA
PASUNGGINGAN
RT 18 RW 08 KEC.
PENGADEGAN
KAB.
PURBALINGGA

KECAKAPAN
Bahasa
JAWA
INDONESIA

Menulis
LATIN

Kursus-kursus :
........................................................................

: SD N 1
PASUNGGINGAN
SMP
: SMP N 3
........................................................................
PENGADEGAN
SMA
: SMK N 1
........................................................................
KALIGONDANG
PT/Akd
: ...............................
Prestasi:
........................................................................
........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
.......................................................................
........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA
1. Nama ayah kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

SUROYO
PURBALINGGA, 24 MARET 1974
SOPIR
DS. PASUNGGINGAN RT 18 RW 08

KEC. PENGADEGAN KAB. PURBALINGGA

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

DARSIYEM
KEBUMEN , 04 JUNI 1976
IBU RUMAH TANGGA
DS. PASUNGGINGAN RT 18 RW 08
KEC. PENGADEGAN KAB. PURBALINGGA

5. Saudara
No

Nama Lengkap

ADHI
HERMAWAN

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

21

KANDUNG

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

SWASTA

Alamat

PURBALINGGA

6. Saudara dari bapak

No

Nama Lengkap

Pekerjaan

Alamat

BADRI

39

KANDUNG

SWASTA

PURBALINGGA

SUKENDRO

45

KANDUNG

GURU

PURBALINGGA

7. Saudara dari ibu

No

Nama Lengkap

MINTARTI

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

43

KANDUNG

Pekerjaan

SWASTA

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.

Alamat

KEBUMEN

c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

........................................

Tanda tangan

Pas foto
4x6
(warna)

SENDRA SETIADI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor
ST/642/III/2015 Tanggal 28 Maret 2015 tentang Penerimaan Tamtama Brimob T.A. 2015.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I.

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:

AKHSANUL KHOLIKIN
PURBALINGGA, 01 APRIL 1994
SMK N 1 KALIGONDANG
DS.
GUNUNGWULED
RW.02,REMBANG,PURBALINGGA

RT.04

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II.

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Tamtama Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi
Tamtama Polri dengan golongan 1A.

/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
SEMARANG pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

PIHAK PERTAMA

MATERAI
6.000,...................................................................

AKHSANUL KHOLIKIN

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

* ganti ibukota polda sesuai dengan ibu kota polda pendaftar
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a.
b.
c.
d.

Nama
Tempat/tgl lahir
Agama
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

AKHSANUL KHOLIKIN
PURBALINGGA, 01 APRIL 1994
ISLAM.
SMK N 1 KALIGONDANG
DS.
GUNUNGWULED
RW.02,REMBANG,PURBALINGGA

RT.04

MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

Purbalingga, 20 April
calon

2015

MATERAI
6.000,-

...........................................

AKHSANUL KHOLIKIN
Mengatahui Camat

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat/tgl lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

KHUSNAN
PURBALINGGA, 01 JULI 1968
TANI
DS.
GUNUNGWULED
RW.02,REMBANG,PURBALINGGA

RT.04

selaku orang tua/wali dari :

Nama
No Ujian
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

AKHSANUL KHOLIKIN
1110 / P / 0016
PURBALINGGA, 01 APRIL 1994
SMK
DS.
GUNUNGWULED
RW.02,REMBANG,PURBALINGGA

RT.04

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Dikeluarkan dari pendidikan anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Calon siswa

Purbalingga, 20 April 2015

yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-

AKHSANUL KHOLIKIN
KHUSNAN
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP DIANGKAT MENJADI TAMTAMA POLRI (BRIMOB)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/tanggal lahir
Suku
Agama
Alamat

:
:
:
:
:

AKHSANUL KHOLIKIN
PURBALINGGA, 01 APRIL 1994
JAWA
ISLAM
DS.
GUNUNGWULED
RW.02,REMBANG,PURBALINGGA

RT.04

Dengan ini menyatakan, bahwa apabila saya lulus seleksi penerimaan Tamtama Polri TA.
2015 maka saya sanggup untuk diangkat dan bertugas sebagai Tamtama Polri (Brimob).
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
Purbalingga, 20 April 2015
yang menyatakan,
MATERAI
6.000,-

AKHSANUL KHOLIKIN