I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn.R
Usia
: 19 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: Bangku kuliah semester 1
Status
: Belum menikah
Pekerjaan
: Belum bekerja
Alamat
: Jakarta
RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesa pada tanggal 26
Desember, pukul 10.30 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan.
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan yang pertama
kalinnya untuk memeriksakan dirinya karena mengeluh sulit tidur dan sedih.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri Persahabatan yang pertama kalinnya untuk
memeriksakan dirinya karena mengeluh sulit tidur dan sedih. Saat ini pasien
mengeluh suka terbangun dimalam hari, dan ketika terbangun pasien merasa cemas,
deg-degan, sedih terbayang suatu hal dan akhirnnya pasien menangis lalu tidak bisa
tidur kembali. Pasien mengatakan keluhan ini dirasakan 5 hari yang lalu sehabis
pasien putus dengan pacarnnya.Yang dirasakan pasien adalah rasa bersalah, sedih
terbayang kenangan bersama pacarnnya. Ibu Paisen dan pasien mengatakan,pasien
pernah mengalami suatu hal yang buruk dan amat menyedihkan menurut pasien yaitu
sekitar tiga tahun yang lalu tepatnnya sewaktu ayah pasien meninggal dunia, ayah
pasien meninggal dunia tepat dipangkuan pasien dan menurut pengakuan ibu pasien
dan pasien ayah pasien sangat dekat hubungannya dengan pasien. Pasien mengaku
sering melakukan aktivitas bersama ayahnya bahkan pasien mengatakan mencari
SMA di Jakarta aja pasien bersama ayahnnya. Semenjak ayah pasien meninggal,
pasien merasakan seperti suka melamun, menyendiri, sedih, dan malas untuk
beraktifitas . Pasien mengatakan keadaan ini berlangsung selama kurang lebih satu
tahun. Dan sampai akhirnnya suatu ketika pasien bertemu dengan pacarnnya dan

berpacaran lah pasien dengan pacarannya, awalnnya pasien bertujuan pacaran ini bisa
membatu kondisinnya. Sehari-hari pasien lakukan bersama pacarnnya,berangkat
kuliah bersama pacarnnya dan pulang kuliah pun bersama pacarnya. Dan selama
menjalani bersama pacarnnya kondisi pasien membaik yakni sedih dalam diri pasien
hilang dan lebih bersemangat dalam melakukan aktifitas. Dan akhirnnya terjadilah
suatu hal, yaitu hari yang lalu pasien putus dengan pacarnnya pasien menjadi sulit
tidur, pasien merasa bersalah yakni ia merasa bersalah dengan pacarnnya dalam
menjalani suatu hubungan karena sering bertengkar, nafsu makan berkurang, dan
merasa sedih. Dari keadaan ini menjadikan pasien suka terbangun di malam hari dan
susah untuk tidur kembali, dan terkadang pasien hanya tidur dalam waktu 4 jam
dalam sehari.
Pasien menyangkal melihat adanya bayangan atau penampakan yang hanya
dilihat oleh pasien. Pasien juga menyangkal mendengar suara-suara atau bisikanbisikan pada kedua telinganya. Pasien juga mengaku tidak pernah merasakan
halusinasi pada indera pengecapannya. Pasien mengatakan tidak pernah merasakan
menghidu bau-bauan yang hanya dihidu oleh dirinya sendiri sedangkan lingkungan
sekitarnya tidak menghidu bau yang dikeluhkan pasien. Selain itu pasien juga
mengungkapkan bahwa tidak pernah merasakan di sekujur tubuhnya seperti ada yang
meraba atau merayapi. Pasien juga menyangkal saat menonton televisi pembawa
acara mengejek atau menertawakan pasien.
Sebelumnya pasien tidak mempunyai riwayat kejang, riwayat trauma kepala
seperti gegar otak ataupun memar otak sehingga kemungkinan besar tidak adanya
gangguan mental organik. Pasien mengungkapkan bahwa di keluarganya tidak ada
yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.
Pasien juga mengaku tidak pernah mengkonsumsi atau memiliki riwayat
menggunakan zat psikotropik (NAPZA), alkohol, dan merokok.
Saat ini suasana perasaan pasien adalah sedih bercampur cemas. Hal ini
terjadi karena pasien saat ini sudah putus dengan pacarnnya. Pasien merasa
kehilangan karena sehari-hari pasien, pasien biasa menjalani bersama pacarnnya,
seperti berangkat kuliah bersama bahkan pulang kuliah pun bersama. Pasien masih
2

dapat melakukan aktivitas sehari-hari untuk menjaga higienitas dirinya sendiri seperti
mandi dan makan sendiri. Aktivitas yang dilakukan pasien saat ini adalah kuliah dan
sepulang kuliah pasien membantu kakaknnya yang berjualan ayam potong untuk
mengantar pesenan ayam potong.
Pasien adalah seorang anak dari seorang ibu dan seorang ayah yang sudah
meninggal tiga tahun yang lalu. Pasien adalah anak ke empat dari empat bersaudara.
Kakak-kakak pasien sudah menikah dan tinggal dirumahnnya masing-masing. Saat ini
pasien tinggal di rumah milik sendiri hanya bersama ibunnya. Menurut ibu pasien,
pasien dilahirkan secara normal dan tidak ada penyulit selama masa kandungan
maupun proses persalinan. Dan saat ini pasien masih mengenyam pendidikan
semester 1 jurusan administrasi.
Hubungan pasien dengan anggota keluarga terjalin baik termasuk dengan ibu
pasien dan kakak-kakaknnya, Pasien tidak menutup diri terhadap anggota
keluarganya. Pasien mengatakan masih berkumpul bersama anggota keluarga bila
sedang berada di rumah walaupun hanya sekedar untuk mengobrol atau menonton
teleivisi. Dan juga pasien masih suka bercerita keluhannya kepada teman-temannya
dan menurut pasien teman-temannya hanya berpendapat lupakan saja namun pasien
masih tidak bisa melupakan mantannya. Menurut pasien mantan pacarnnya inilah
yang paling berkesan dihidup pasien.
Pasien tidak pernah merasa takut untuk berinteraksi dengan orang lain atau
berada di tempat keramaian. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap temanteman dan lingkungan sekitarnya. Pasien sangat senang bila keadaan di sekitarnya
ramai, dikarenakan jika ramai pasien menjadi sedikit berkurang untuk berfikir dan
terbayang akan mantannya. Biaya hidup pasien dapatkan dari ibu pasien yang
berjualan ayam potong dan beras di pasar klender. Dalam masalah ekonomi ibu pasien
dan pasien mengaku tidak ada masalah karena saat ini hanya pasien saja yang masih
ditanggung hidupnya oleh ibu pasien. Ibu pasien mengatakan semua kebutuhan pasien
sudah bisa dipenuhi bahkan pasien meminta apapun ibu pasien berusaha untuk
memenuhinnya. Sedangkan Biaya untuk kesehatan dan pengobatan pasien
menggunakan jasa umum yakni tidak menggunakan asuransi apapun. Pasien seorang
pemeluk agama Islam dan masih menjalankan sholat lima waktu. Saat ini pasien
3

memiliki keinginan untuk sembuh kembali menjadi sehat tidak sedih lagi, ingin
membenahi diri menjadi pribadi yang lebih hangat.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya
2. Riwayat Gangguan Medik
Tidak ada riwayat gangguan medik sebelumnya
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol
Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif, alkohol, dan merokok.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Pranatal
Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ditemukan adanya
penyulit selama masa dalam kandungan maupun saat proses persalinan.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia sebagaimana anak seusianya
sehingga pasien tidak terdapat gangguan dalam masa pertumbuhan dan
perkembangan.
3. Riwayat Masa Akhir Anak Anak
Pasien tumbuh dengan baik dan tidak terdapat masalah dalam kehidupan
sosial.
4. Riwayat Pendidikan
Pasien mengatakan saat ini pasien menduduki semester 1 dibangku kuliah.
Prestasi pasien selama menjalani masa pendidikan cukup baik dan tidak ada
yang terlalu menonjol. Pasien tidak pernah tinggal kelas selama menempuh
pendidikan.
5. Riwayat pekerjaan
Saat ini pasien belum bekerja
6. Riwayat agama
Pasien seorang pemeluk agama Islam, dan masih rajin sholat lima waktu.
7. Aktivitas sosial

Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap teman-temannya dan

lingkungan sekitar.
E. Hubungan dengan keluarga
Hubungan pasien dengan anggota keluarga terjalin baik termasuk dengan ibu
dan kakak-kakaknnya. Pasien tidak menutup diri terhadap anggota keluarganya.
Pasien mengatakan masih berkumpul bersama anggota keluarga bila sedang
berada di rumah. Keluarga pasien sangat mendukung pasien untuk sembuh
terutama ibu pasien.
F. Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki gejala serupa dengan pasien.
G. Riwayat Situasi Sosial Sekarang
Pasien seorang laki-laki, berusia 19 tahun, berstatus belum menikah.Pasien
merupakan anak ke empat dari empat saudara.Kakak-kakak pasien sudah menikah
semua dan tinggal dirumah masing-masing. Saat ini pasien tinggal di rumah milik
sendiri bersama ibunnya. Saat ini pasien memiliki keinginan untuk sembuh
kembali menjadi sehat tidak sedih lagi,dan mempunyai pribadi yang lebih hangat
lagi. Biaya pemenuhan kebutuhan sehari-hari diperoleh melalui pendapatan ibu
pasien yang bekerja berjualan ayam potong dan beras di pasar klender.Untuk
masalah ekonomi pasien tidak mempunyai masalah dengan hal ini. Biaya untuk
kesehatan dan pengobatan pasien menggunakan jasa umum yakni tidak
menggunakan asuransi apapun.
H. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya
Harapan pasien adalah pasien ingin sembuh kembali menjadi sehat tidak sedih
lagi,mejadi pribadi yang lebih hangat,dan menjadi anak yang berhasil dalam
perkuliahan.
III.

STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien laki-laki berusia 19 tahun, penampilan tampak sesuai dengan usianya,
berpakaian rapi, ekspresi tenang, perawatan diri baik, proporsi tubuh normal,
warna rambut hitam , dan warna kulit sawo matang.
2. Kesadaran
Kesadaran umum
: Compos Mentis.
Kontak psikis
: Dapat dilakukan pasien dan cukup wajar.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
5

Cara berjalan
Aktifitas psikomotor

: Baik.
: Pasien kooperatif, kontak mata baik, tidak

terdapat gerakan involunter, dan pasien masih dapat fokus serta menjawab
pertanyaan dengan baik.
4. Pembicaraan
Kuantitas

: Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan

dokter dengan baik dan pasien mampu mengungkapkan isi hatinya

dengan cukup jelas.

Kualitas

: Bicara spontan, volume bicara normal,

artikulasi jelas, pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif.
B. KEADAAN AFEKTIF
1. Mood
2. Afek
3. Keserasian
4. Empati

: Sedih
: Cukup luas.
: Mood dan afek serasi.
: Pemeriksa dapat meraba rasakan perasaan pasien saat
ini.

C. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan

Taraf pendidikan
Baik, saat ini pasien duduk dibangu kuliah semester satu. Prestasi pasien
cukup baik dan tidak menonjol selama menempuh pendidikan, serta tidak
pernah tinggal kelas.

Pengetahuan umum
Baik, karena pasien dapat menjawab dengan tepat ketika ditanya tentang
siapa presiden RI saat ini.

2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai
dengan selesai dan

pasien mampu menjawab dengan benar pertanyaan

berhitung sampai 100-7 = 93, 93-7 = 86, 86-7=79.

3. Orientasi
Waktu
Tempat

: Baik, pasien mengetahui waktu saat berobat yaitu pagi hari.

: Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang berada di

poliklinik psikiatri RS. Persahabatan.

6

Orang
Situasi

: Baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter.

: Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang berobat dan

berkomunikasi dengan dokter.

4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih dapat mengingat dimana SMP tempat dia sekolah.
Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien datang ke RS. Persahabatan menggunakan kendaraan sendiri

yaitu sepeda motor bersama ibunya.

Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengulang kembali tiga nama benda yang diberikan

oleh pemeriksa secara berurutan.

Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien ini.

5. Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat mengerti makna dari pribahasa air susu dibalas air tuba
dan tong kosong nyaring bunyinya yang diberikan oleh pemeriksa.
6. Bakat kreatif
Baik, pasien dapat melakukan segala aktivitas rutin sendiri dan membantu
kakaknnya berjualan.
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu
mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi

: tidak terdapat halusinasi auditorik, visual, olfaktorik,

gustatorik, dan taktil.

Ilusi

tidak terdapat ilusi pada pasien.

2. Depersonalisasi dan derealisasi

Depersonalisasi
: Tidak terdapat depersonalisasi pada pasien.
Derealisasi
: Tidak terdapat derealisasi pada pasien.
E. PROSES PIKIR

1. Arus Pikir

Produktivitas

pertanyaan, banyak ide-ide yang diutarakan pasien.

Kontinuitas
: Baik, koheren.
Hendaya
: Tidak terdapat hendaya berbahasa pada pasien ini.

: Baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan

2. Isi Pikiran

Preokupasi
: Tidak terdapat preokupasi pada pasien
Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham pada pasien.

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya sendiri serta melakukan wawancara
dengan baik.
G. DAYA NILAI
1. Norma Sosial
Baik, pasien dapat besosialisasi dengan baik terhadap lingkungan sekitarnya.
2. Uji Daya Nilai
Baik, karena ketika diberikan suatu permasalahan apabila pasien bertemu anak
kecil yang terpisahkan dengan ibunya maka pasien akan membantu anak
tersebut dan melaporkan ke kantor polisi terdekat supaya dapat dikembalikan
kepada orang tuanya.
3. Penilaian realitas
Baik, tidak terdapat gangguan dalam menilai realita pada pasien ini karena
tidak ditemukan adanya halusinasi atau waham.

H. PERSEPSI PASIEN TERHADAP DIRI DAN KEHIDUPANNYA

Berdasarkan penilaian pemeriksa terhadap pasien yaitu saat ini pasien sadar
bahwa dia sedang sakit dan memiliki keinginan untuk sembuh sehingga pasien
berusaha untuk rutin kontrol ke dokter dan teratur dalam meminum obat.
8

I. TILIKAN / INSIGHT
Tilikan derajat 5, dimana pasien sadar bahwa dirinya sedang sakit dan gejalagejala yang dideritanya itu disebabkan oleh perasaan irasional atau gangguan
sendiri, tanpa menerapkan pengetahuan hal ini untuk masa yang akan datang.
J. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien dapat
dipercaya, karena pasien dapat menilai realita dan konsisten terhadap setiap
pertanyaan yang diberikan.
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan umum
2. Tanda vital
- Tekanan darah
- Frekuensi nadi
- Frekuensi napas
- Suhu
3. Bentuk badan
4. Sistem kardiovaskular
5. Sistem muskuloskeletasl
6. Sistem gastrointestinal
7. Sistem urogenital
8. Gangguan khusus
b. Status Neurologis
1. Saraf Kranial
2. Saraf motorik
3. Sensibilitas
4. Susunan saraf vegetatif
5. Fungsi luhur
6. Gangguan khusus

V.

: Baik, Compos Mentis

: 120/70 mmHg
: 80 x / menit
: Kesan dalam batas normal
: Afebris
: Kesan dalam batas normal
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Kesan dalam batas normal
: Kesan dalam batas normal
: Kesan dalam batas normal
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki, berumur 19 tahun datang ke Poliklinik Psikiatri RS.
Persahabatan pertama kalinnya untuk memeriksakan dirinya karena sulit tidur
dan sedih
9

 Saat ini pasien mengeluh suka terbangun dimalam hari, dan ketika terbangun
pasien merasa cemas, deg-degan, sedih terbayang suatu hal dan akhirnnya
pasien menangis lalu tidak bisa tidur kembali.
Dulu keluhan tersebut sudah pernah pasien rasakan tepatnnya sehabis ayah
pasien meninggal dunia. Yaitu pasien merasa hilang kebahagiaan sedih, dan

malas untuk beraktifitas.

Akhir-akhir ini pasien mengaku terkadang sulit tidur di malam hari,nafsu
makan berkurang, merasa dirinya bersalah, sulit konsentrasi dan merasakan

sedih.
Pasien menyangkal adannya halusinasi auditorik, visual, gustatorik, taktil, dan
olfatokrius.
Fungsi kognitif pada pasien masih cukup baik, begitu pula dengan
pengendalian impuls masih baik. Orientasi waktu, tempat, orang, dan
situasional masih baik. Daya ingat jangka pendek, segera, dan panjang masih
baik.
Tidak terdapat masalah pada pikiran abstrak pasien dimana pasien dapat
mengerti makna dari pribahasa air susu dibalas air tuba serta pada uji daya
nilai dimana pasien dapat menjawab saat diberikan suatu permasalahan
apabila pasien bertemu anak kecil yang terpisahkan dengan ibunya maka
pasien akan membantu anak tersebut dan melaporkan ke kantor polisi terdekat
supaya dapat dikembalikan kepada orang tuanya.
Pasien tidak mempunyai riwayat kejang, riwayat trauma kepala seperti gegar
otak atau memar otak.
Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa dengan
pasien.
Pasien tidak pernah mengkonsumsi zat psikotropika (NAPZA), minum
alkohol, dan merokok.
Pasien lahir secara normal dan tidak terdapat penyulit selama masa kandungan
dan saat proses persalinan. Masa kanak-kanak, remaja, hingga dewasa pasien
memiliki kemampuan bersosialisasi dengan baik.
Pasien saat ini duduk dibangku kuliah semester 1, pasien tidak pernah tinggal
kelas.
Keadaan umum dan pada anamnesis pasien baik
Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 120/70 mmHg sedangkan pada
pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan.

10

 Pasien seorang laki-laki, berusia 19 tahun, berstatus belum menikah. Pasien

merupakan anak ke empat dari empat saudara.Kakak-kakak pasien sudah
menikah semua dan tinggal dirumah masing-masing. Saat ini pasien tinggal di
rumah milik sendiri bersama ibunnya. Saat ini pasien memiliki keinginan
untuk sembuh kembali menjadi sehat tidak sedih lagi,dan mempunyai pribadi
yang lebih hangat lagi. Biaya pemenuhan kebutuhan sehari-hari diperoleh
melalui pendapatan ibu pasien yang bekerja berjualan ayam potong dan beras
di pasar klender.Untuk masalah ekonomi pasien tidak mempunyai masalah
dengan hal ini. Biaya untuk kesehatan dan pengobatan pasien menggunakan
jasa umum yakni tidak menggunakan asuransi apapun.
Pada pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam sosial dan pekerjaan.
VI.

FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada
pasien terdapat kelainan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna
sehingga dapat menyebabkan timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi seharihari maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I

Pasien ini tidak memiliki riwayat trauma kepala ataupun penyakit yang dapat
mengakibatkan disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran,
daya konsentrasi, orientasi, serta fungsi kognitif pasien yang masih baik

sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0).

Berdasarkan anamnesis tidak didapatkan riwayat konsumsi obat psikoaktif
(NAPZA) serta tidak ditemukan riwayat mengkonsumsi alkohol dan merokok
sehingga pasien ini bukan menderita gangguan mental dan perilaku akibat

zat psikoaktif atau alkohol (F.1).

Berdasarkan autoanamnesis pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan
dalam menilai realita yang ditandai dengan adanya halusinasi atau waham
sehingga pasien ini dapat dikatakan bukan menderita gangguan psikotik

(F.2).
Pasien ini tidak ditemukan mood yang meningkat, aktivitas fisik dan
pembicaraan meningkat, maka pasien ini bukan pasien mania. Pasien juga
11

mengalami mood yang menurun, kehilangan minat dan kegembiraan,

penurunan aktivitas fisik, maka pasien ini menderita gangguan depresi. Karena
pasien ini ada kriteria depresi , maka pada pasien ini menderita gangguan

perasaan (F.3).
Pasien sudah pernah megalami hal seperti ini yaitu penurunan mood,
kehilangan minat dan kegembiraan, dan penurunan aktivitas dan sudah pernah
mengalami masa sembuh. Dan saat ini pasien mengalami penurunan mood,
kehilangan kegembiraan yang merupakan gejala utama dari depresi,selain itu
pasien juga mengeluhkan sulit untuk tidur,merasa dirinnya bersalah,nafsu
makan berkurang dan sulit konsentrasi yang nerupakan gejala lain dari
deperesi maka dari itu pasien menderita gangguan depresif berulang episode
kini sedang (F.33.1)

Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang pasien normal, pasien mampu bersosialisasi dan
berinteraksi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya. Maka pada pasien
ini tidak didapatkan gangguan kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan
sampai tamat SMA dan fungsi kognitif baik maka pada pasien ini tidak ada gangguan
retardasi mental. Oleh karena tidak ditemukan gangguan kepribadian dan gangguan
retardasi mental maka pada pasien ini aksis II tidak ada diagnosis.

Diagnosis Aksis III

Berdasarkan anamnesis tidak didapatkan adanya kelainan. Pada pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan adanya gangguan medis, maka
pada aksis III tidak didapatkan diagnosis.

12

Diagnosis Aksis IV
Pasien merupakan anak ke empat dari empat saudara.Kakak-kakak pasien
sudah menikah semua dan tinggal dirumah masing-masing. Saat ini pasien tinggal
di rumah milik sendiri bersama ibunnya. Saat ini pasien memiliki keinginan untuk
sembuh kembali menjadi sehat tidak sedih lagi,dan mempunyai pribadi yang
lebih hangat lagi. Biaya pemenuhan kebutuhan sehari-hari diperoleh melalui
pendapatan ibu pasien yang bekerja berjualan ayam potong dan beras di pasar
klender.Untuk masalah ekonomi pasien tidak mempunyai masalah dengan hal ini.
Biaya untuk kesehatan dan pengobatan pasien menggunakan jasa umum yakni
tidak menggunakan asuransi apapun. Untuk bersosialisasi dengan temantemannya masih baik hanya saja untuk berinteraksi dengan mantan pacarnnya
pasien masih belum bisa. Maka pada pasien ini aksis IV terdapat masalah
dengan mantan pacarnnya.

Diagnosis Aksis V
Pada pasien pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam sosial dan pekerjaan. Maka pada aksis V didapatkan GAF
Scale 80-71.

VII.

VIII.

IX.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: Depresi berulang episode kini sedang (F.33.1).
Aksis II
: Tidak ada diagnosis
Aksis III
: Tidak ada diagnosis
Aksis IV
: Masalah dengan mantan pacarnnya
Aksis V
: GAF Scale 80-71
DAFTAR PROBLEM
Organobiologik
Psikologis
Sosioekonomi

: Tidak ada
: Terdapat masalah dengan mantan pacarnnya.
: Tidak terdapat masalah

PROGNOSIS
Prognosis ke arah baik

13

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami sakit serupa dengan

pasien.
Pasien mempunyai keinginan yang besar untuk sembuh dan hidup sehat

kembali.
Mendapat dukungan sepenuhnya dari keluarga terutama ibu pasien terhadap
kesembuhan pasien.

Prognosis ke arah buruk

Terjadi pada usia muda

Kesimpulan
Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :

X.

Ad vitam

: bonam

Ad functionam

: bonam

Ad sanationam

: dubia ad malam

TERAPI
Psikofarmaka :
Amitriptilin
Alprazolam

3 x 25 mg
3 x 0,5 mg

Psikoterapi :
a. Pada pasien
- Menyarankan pasien untuk memperbanyak aktivitas agar dapat mengalihkan
-

perasaan sedih
Edukasi pada pasien pentingnya untuk control kembali
Melakukan relaksasi seperti tarik napas lalu buang napas saat perasaan cemas
dan sedih

14

Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa dan mendekatkan diri kepada
Tuhan YME agar dirinya diberi ketenangan dalam menghadapi masalah yang
ada.

b. Pada keluarga
- Edukasi tentang keadaan penyakit pasien dan kondisi pasien, mengingatkan
pasien untuk minum obat teratur, mengingatkan pasien untuk menjaga dan
-

merawat diri dengan baik.

Memberikan perhatian, dukungan, serta semangat penuh terhadap pasien.
Mendampingi pasien untuk kontrol berikutnya.

DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Ajar Psikiatri . FK UI. Jakarta. 2003.
2. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama.
PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2001.
3. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. PT.
Nuh Jaya. Jakarta. 2007.

15

16