N de Ficha: _____________

FICHA DE INGRESO

DATOS DE IDENTIFICACIN

Fecha:

Nombre:

Gnero:

Rut:

F. de Nac.:

Edad: ___ a ___ m

Nacionalidad:

Direccin:

Comuna:

Ciudad:

Contacto:

Escolaridad/Ocupacin:

Lateralidad:

Derivado por:

Establecimiento:

Direccin y Contacto:

Alumno Prioritario Ley SEP

Alumno Beneficiario JUNAEB

Chile Solidario
Carnet de Discapacidad

Motivo de Consulta:

DATOS DE FAMILIAR RESPONSABLE

Nombre:
Rut:

Parentesco:
Edad: ___ aos

Escolaridad:

Direccin:

Comuna:

Contacto:

Desempeo Laboral:

Observaciones:

___________________________
Firma de Profesional Responsable

Ciudad: