METODE AVANSATE DE

REABILITARE
A PACIENTILOR CU
AFECTIUNI ALE
APARATULUI
LOCOMOTOR
MASTER
2013-2014

Cursul al II-lea

Reabilitarea
si sistemele robotice de reabilitare

Leziunile sistemului
nervos central
Leziunile SNC sunt provocate de:
accidentele

vasculare cerebrale si
leziunile maduvei spinarii

Accidentul vascular
cerebral
Accidentul vascular cerebral este
produs de
Intreruperea alimentarii cu sange
(oxigen) a creierului;
Hemoragie la nivelul creierului

Leziunile maduvei
spinarii:
duc la paralizie, care poate fi
complet sau parial

n prezent, peste 20% dintre

cazuri sunt recuperabile

Efectele leziunilor
sistemului nervos central
Leziunile sistemului nervos produse din cauza
accidentelor vasculare cerebrale sau a
accidentelor de coloana vertebrala pot
produce:
Intreruperea

generarii de comenzi motrice sau

intreruperea

transmisiei semnalelor spre si

de la membre

Plasticitatea sistemului
nervos central
Moartea celulelor nervoase este ireversibila
S-a constatat ca:
Sistemul nervos central are capacitatea de a se reorganiza,
fenomen numit plasticitate (reorganizare)
Plasticitatea

neuronala este un proces continuu care permite

adaptarea permanenta a sistemului nervos

Plasticitatea sistemului
nervos central

Marimea unei zone din creier care

controleaza un membru depinde de
utilizarea membrului

In afara de reorganizarea neuronala are

loc si generarea unor noi celule nervoase

Au fost semnalate si cazuri de plasticitate a

maduvei spinarii prin kinetoterapie
Neutilizarea unui membru afectat poate
duce la pierderea majoritatii functiilor
acestuia

Reorganizare
moduri
Recuperarea functiilor locomotoare
poate avea loc prin reorganizare in
doua moduri:
Prin gasirea de alternative de
activare a acelorasi muschi;
Prin utilizarea altor muschi, in
strategii compensatorii

Reorganizare
moduri

Unele moduri de reorganizare nu cer antrenament fizic;

este cazul recuperarii spontane , care are loc pana la
4-6 saptamani dupa infarct; unii considera ca majoritatea
recuperarilor se datoreaza recuperarii spontane
Imediat dupa infarct, unele ameliorari au loc datorita
recuperarii tesutului cerebral inconjurator tesutului
afectat (penumbral) ; Initial, acest tesut primeste
suficient oxigen ca sa supravietuiasca, functiile fiind
reluate mai tarziu.
Reorganizarea implica activarea regiunilor secundare:
cortexul premotor si cortexul suplimentar
Cu cat leziunile sunt mai mari cu atat reorganizarea este
mai ampla in regiunile secundare
Aceste regiuni sunt mai putin eficiente in recuperare

Reorganizare
moduri
Exista o capacitate innascuta de
reorganizare (plasticitate) a sistemului nervos
Initial se considera ca sistemul nervos nu
poate fi alterat, fiind neschimbabil dupa un
accident
Astazi teoria plasticitatii arata posibilitatea
modificarilor din sistemul nervos si include
toate mecanismele de reorganizare:
germinarea de axoni, activarea sinpselor
inactive si formarea de noi sinapse.

Reorganizare
moduri - invatarea motric

Existenta capacitatii innascute de

reorganizare a dus la cautarea unor factori
de accelerare a reorganizarii
Un factor de accelerare a reorganizarii
este invatarea motric
Cercetarile sugereaza ca aplicarea
kinetoterapiei a miscarilor repetitive
intentionate (spre deosebire de cele
intamplatoare) sunt mai eficiente in
reorganizarea si reeducarea cerebrala
(invatarea motrica)

Invatarea motric

Pentru invatarea motric a unei abilitati noi,

antrenamentul fizic, care include participarea
activa a pacientului la producerea miscarii este
considerata ca fiind esentiala pentru aparitia
modificarilor in performantele motorii, in
activitatea cortexului si in excitabilitate.
Un alt factor important in reorganizare este
existenta semnalelor nervoase de intrare/iesire
S-a constatat ca semnalele de reactie (feedback)
sunt necesare pentru reglarea abilitatilor
motrice; aceasta implica faptul ca semnalele de
feedback sunt esentiale pentru reluarea
motricitatii prin miscare

Invatarea motric

Invatarea motric mai are nevoie si

de variatie in timpul antrenarii
fizice; acest factor imbunatateste
noile abilitati, promoveaza
generalizarea dar si performantele
altor abilitati;
Intensitatea antrenamentului fizic
este uneori proportionala cu
rezultatele invatarii motrice.

Invatarea motric

Exercitiile de recuperarea motrica au avut

ca rezultat reducerea severitatii unor
disfunctii (incapacitati) in cazul infarctului.
De exemplu, a permis cresterea fortei
membrelor inferioare in cazul parezei
Rezultate semnificative si constante au
fost obtinute prin stimularea electrica
subcutanala a muschilor pacientilor cu
infarct.

Invatarea motric

Reducerea incapacitatilor nu duce

intotdeauna la imbunatatirea functiilor
mersului
Terapia incapacitatilor specifice, cum ar fi
forta muschilor poate produce efecte limitate
la o anumita arie a muschilor si nu pot
acoperi functia motrica
In general, s-au obtinut ameliorari mai mari
la nivel neuromuscular decat ameliorari ale
functiei motrice. (mobilitatea a ramas redusa)

Adaptarea pacientilor
La recuperarea functionala dupa
infarct nu trebuie neglijat faptul ca
pacientii tind sa se adapteze la
incapacitatea lor motrica utilizand
functii motrice alternative si
strategii de compensare.
De exemplu, folosirea abductiei
soldului in mers
pentru a a ajuta pendularea

Adaptarea pacientilor

Unele rezultate ale recuperarii

pacientilor au aratat ca ameliorarea
are loc prin sinergii de adaptare
(actiuni simultane) si mai putin prin
sinergii fiziologice normale

Recuperarea motricitatii
Recuperarea motrica dupa o leziune a SNC
poate folosi plasticitatea (sau reorganizarea)
ducand la recuperarea totala a functiilor
pierdute
Declansarea reorganizarii este data de
semnalele
de reactie (feedback) catre SNC (sistemul nervos
central)
Aceste semnale sunt generate de contractiile si
muschilor si miscarile membrelor dar pot fi
declansate artificial prin tehnici de recuperare

Recuperarea motricitatii
prin stimulare
In anumite cazuri, in functie de nivelul leziunii,
stimularea externa (recuperarea) are efectele:
Inlocuieste comenzile de motricitate din nervi,
Provoca contractia muschilor si
Provoaca trimiterea de semnale de reactie
(feedback) spre nervii SNC
Stimularea

externa a nervilor se poate face cu

camp electric sau magnetic

Recuperarea motricitatii
prin stimulare

Neuro-recuperarea membrelor superioare

se face cu rezultate bune aplicand
stimularea electrica
stimularea electrica are rezultate
superioare fata de exercitiile pasive de
intindere (stretching)
Se considera ca recuperarea poate avea
loc numai intr-un interval timpuriu; in
starile cronice sansele de recuperare sunt
scazute

Recuperarea motricitatii

Un factor de accelerare a recuperarii este

marirea intentionata a erorilor si
redresarea pacientilor.

Pacientii pot fi dirijati corect pe o traiectorie

sau pot fi deplasati cu anumite erori. Unele
rezultate au aratat ca redresarea pacientilor
in urma deplasarii cu erori duce la o
adaptare mai buna a pacientilor la metodele
de recuperare.
Cresterea dificultatii exercitiilor duce la
cresterea abilitatilor

Recuperarea motricitatii

Un alt factor de accelerare a

recuperarii este teoria blocarii
membrului sanatos, fortand astfel
pacientul sa utilizeze membrul
afectat. (terapia miscarilor
conditionate)

Recuperarea motricitatii
cu sisteme robotice

Tipuri de sisteme
robotice de reabilitare

a)
b)
c)
d)
e)

Covor rulant de recuperare

Placi programabile de recuperare a picioarelor
Cadre de recuperare a mersului
Sistem stationar de recuperare robotica
Sistem de recuperare a gleznei (proteze/orteze robotice)

Sisteme robotice de
recuperare

Recuperarea motricitatii picioarelor

Sisteme robotice de
recuperare
Exemple
Lokomat (CH)
Lokomat (CH)
Gait Trainer (Ger)
Auto Ambulator (SUA)

Lokomat (CH)
Gait Trainer (Ger)

Robot de recuperare a
mersului

(antrenare pe covorul rulant cu

sustinerea greutatii)
Cazuri: accident cerebral vascular
forma specifica de antrenare: cu covorul
rulant (antrenare pe covorul rulant cu
sustinerea greutatii)
Se asigura normalizarea mersului prin
deplasare cu viteze mai mari si cu greutate
variabila
Dezav: ergonomie scazuta, pregatiri si
reglaje multiple; mecanismul neuroadaptiv
nu este bine cunoscut

Robotul asigura antrenarea ambelor

picioare sau a unui singur picior si
efectuarea unor miscari de
antrenament dupa un program.

Gait Trainer

Gait Trainer I, patentat in Germania in 1997

(end-effector robot)

Picioarele pacientului sunt fixate de

placi (cross-trainer)
Placile sunt actionate de un sistem
mecanic care misca picioarele dupa
traiectoriile mersului normal
Dezav: miscarea controlata are loc
numai la talpa si nu la articulatiile slabite
Nu apar socurile calcaiului

Gait Trainer
Se pot regla:
Lungimea pasului
Viteza de mers;
Miscarile orizontale si verticale ale
trunchiului sunt ajutate in concordanta cu
fazele mersului
Sedinta de recuperare: 800-1000 pasi
Se pot stimula pana la 8 muschi sau nervi
in timpul recuperarii

Rezultate

Functional Ambulation Category (FAC) = test

Motricity-Index, Rivermead-Mobility-Index

walking ability

Gait Trainer

Contine un dispozitiv nou (Haptic Walker),

permite antrenamentul cu traiectorii de
picior diversificate, simuland mersul, urcarea
si coborarea treptelor si impiedicarea
Antrenamentele intensive cu acest robot plus
fizioterapia au dus la rezultate semnificative:
Mers imbunatatit, activitati zilnice multiple
comparativ cu tratamentul fizioterapeutic
simplu
Dispozitivul ARTHuR permite controlul
articulatiei gleznei;

Lokomat

Lokomat
Antrenare:
1 pe covorul rulant
2cu sustinerea greutatii corporale
3 cu exoschelet
Flexia si extensia soldului si a
genunchiului sunt ajutate de
motorase de CC cu angrenaje
filetate cu bile

Lokomat

(Elvetia)

Lokomat
1. Covor rulant:
Viteze: 0 5 Km/h
Bare paralele de sprijin
2. Sistem de suspendare a
corpului
3. Orteze de picior reglabile

Lokomat

feedback/reactia

Evaluarea efectelor

Parametri de evaluare

Parametri de evaluare

LokomatPro
avantaje

Sesiuni terapeutice mai lungi

Reactii directe pentru motivarea
pacientului
Moduri de mers ajustabile cu ajutorul
ortezelor si a suspendarii corpului
Evaluarea si afisarea parametrilor mersului
Modul suplimentar pentru copii (orteze)
Modul FreeD de suspendare si activare a
balansului lateral si a rotatiei pelvisului

Lokomat pentru copii

Perspective

Cresterea feedback-ului
Ecran mare
Programe de calculator
Cresterea feedback-ului
=Realitate
virtuala/Virtual reality

Avantaje

Lokomat - avantaje:

Are efect la pacienti cu infarct sub acut si ne

ambulatoriu in comparatie cu terapia fizica
Elimina miscarile prelungite si repetitive in
pozitii neergonomice din partea terapeutului
Se imbunatateste simetria mersului in
comparatie cu fizioterapia conventionala
Efect mai bun in fata de covorul rulant asistat de
un terapeut,
In aceste studii pacientii cu infarct acut/subacut
incapabili sa mearga singuri au fost antrenati in
primele trei luni de la accident
Covoarele rulante asistate de terapeuti au fost
mai dificil de controlat datorita lipsei sprijinului
greutatii corporale, lipsei controlului distal si

Dezavantaje
Lokomat
Nu apar stimulii si socurile din
timpul mersului
Sunt permise numai miscari in planul
lateral
Pelvisul este fixat intr-un plan
orizontal

Contraindicatii

Spasticitate: cazurile grave impun o selectie prin teste

Afectiuni cardiovasculare: instabilitatea
cardiovasculara si tromboembolia sunt contraindicate
Fracturile, osteoporoza, scolioza mai mare de 20
grade Cobb sunt contraindicate
Bolile de piele pe trunchi si pe picioare sunt
contraindicate
Restrictii asupra ridicarii greutatilor
Boli neurologice acute sau progresive
Infuzii intravenoase

Componente
1 orteza sold
(exoschelet)
2 panoul de
comanda
3 orteza genunchi
4 covor rulant
5 ham de sustinere a
corpului
6 cadru de
suspendare a
corpului

Strategii de recuperare
Recuperarea unui picior prin simetrie:
se poate controla un picior afectat,
controland miscarea celuilat picior.
Mersul functional cu ambele picioare se
poate atinge dupa un timp destul de
scurt.

Bibliografie
H. Vallery, Stable and User-Controlled
Assistance
of Human Motor Function, Doc thesis
Munchen, 2008
Neumann, D. Kinesiology of the
Musculoskeletal System. 2002.
Human Kinetics.