DUREREA TORACIC

Epidemiologie
5% din toate consultaiile medicale
Aproximativ 5 milioane vizite pe an
(USA)

Disecie de aort
Ischemie
miocardic
Embolie pulmonar
Pericardita

Ischemie miocardic
Fluid intraperitoneal
Pericardita
Pleurezie

Ischemie miocardic
Spina cervical
Plag toracic

Ischemie miocardic
Pancreatita
Colecistita
Boal peptic

Embolie pulmonar
Pneumonie
Ischemie miocardic
Infarct splenic
Fluid intraperitoneal
Boal peptic

Chest Pain
Disecie de aort
Ischemie
miocardic
Embolie pulmonar
Pericardita

Ischemie miocardic
Fluid intraperitoneal
Pericardita
Pleurezie

Ischemie miocardic
Spina cervical
Plag toracic

Ischemie miocardic
Pancreatita
Colecistita
Boal peptic

Embolie pulmonar
Pneumonie
Ischemie miocardic
Infarct splenic
Fluid intraperitoneal
Boal peptic

Durerea Visceral
Fibrele viscerale intr n mduva spinrii la
cteva nivele ceea ce conduce la o durere
cu localizare i caracterizare srac.
Inima, vasele sanguine, esofagul i pleura
visceral sunt inervate de fibre vegetative.
Deoarece fibrele dorsale se pot extinde trei
nivele deasupra sau dedesubt, afeciunile
cu origine toracic pot produce durere
oriunde, de la mandibul pn la epigastru.

Durerea Parietal
Durerea parietal, n contrast cu durerea
visceral, este descris ca ascuit i poate
fi localizat la dermatomul superficial al
locului de aciune al stimulului dureros.
Dermul i pleura parietal sunt inervate de
fibre parietale.

Abordarea iniial
n primul rnd se caut problemele,
situaiile care necesit intervenie
imediat
Aspirin pentru un potenial ACS
EKG
Monitorizarea cardiac i a semnelor
vitale
Calmarea durerii

Istoric
O- onset (debut)
P-provocation/palliation
(provocare/ameliorare)
Q- quality/quantity (calitate/cantitate)
R- region/radiation (regiune/iradiere)
S- severity/scale (severitate/scal)
T- timing/time of onset (durat/timpul
debutului)

Istoric
Modificare a caracterului durerii
Simptome asociate: diaforez,
vrsturi, arsur cardiac,
intoleran alimentar
Istoric personal
Istoric social
Istoric familial

Examen Fizic
Aspect general
Examenul toracelui
-Inspecia (cicatrici, tahipnee,
micrile respiratorii)
-Auscultaia (murmur, raluri, galop,
sunetele respiratorii)
-Percuia
-Palparea

Examen Fizic
Gt: crepitaii
Abdomen
Extremiti: edem, puls,
sensibilitate

Diagnostice
difereniale
Cardiovascular

Infarct miocardic acut, Ischemie coronarian

acut,Disecie de aort,Tamponada cardiac,
Angin instabil, Spasm coronarian, Angina
Prinzmetal, Pericardite, Miocardite,Boli ale
valvulelor cardiace,Stenoz aortic,Prolaps de
valvul mitral,Miocardopatie hipertrofic

Pulmonar

Embolie pulmonar,Pneumotorax,Mediastinite,
Pneumonie,Pleurite,Tumori,Pneumomediastin

Gastrointestina
l

Ruptur esofagian, Colecistite,Pancreatite,

Spasm esofagian,Reflux esofagian,Ulcer peptic,
Colic biliar

Musculoschele
tal

ntindere muscular, Fractur costal, Artrite,

Tumor, Costocondrite, Dureri nespecifice ale
peretelui toracic

Neurologic

Compresia rdcinii spinale,Herpes

zoster,Nevralgie postherpetic

Altele

Psihologic,Hiperventilaie

Durerea toracic
Cauze care amenin
viaa
Sindroame coronariene acute
Embolie pulmonar
Pneumotorax
Disecie de aort
Ruptur esofagian
Pericardit cu tamponad

Sdr. coronariene acute Epidemiologie

ntr-o populaie tipic de aduli, peste
vrsta de 30 de ani, care prezint
durere toracic de tip visceral,
aproximativ 15% vor dezvolta IMA.

Sdr. coronariene acute istoric

Descriere tipic de durere toracic (sub
form de presiune, durere zdrobitoare,
accentuat de efort, iradiaz n bra sau
mandibul, diaforez). Muli pacieni cu SCA
nu prezint aceste simptome!
Factori de risc cardiac (vrsta, HTA, fumatul,
hipercolesterolemia, abuzul de stupefiante)

Sdr. coronariene acute EKG

Segmentul ST supranlat (>1 mm) n
derivaiile standard
Inversarea undei T sau deprimarea
segmentului ST n derivaiile standard
sugereaz ischemie subendocardic.
5% dintre pacieni au EKG complet normal .

Sdr. coronariene acute EKG

Sdr. coronariene acute EKG

Sdr. Coronarian acut

markeri cardiaci
Marker

Creter
e
iniial

Vrf

Revenir
e la
normal

Beneficii

Troponina

2-4 ore

10 -24
ore

5 -10 zile

Sensibil i specific

CPK-MB

3-4 ore

10-24 ore 2 4 zile

Neinfluenat de
insuficiena renal

LDH

10 ore

24 -72
ore

14 zile

Mioglobin
a

1-2 ore

4 -8 ore

24 ore

Foarte sensibil,
valoare predictiv
negativ extrem de
puternic

Sdr. Coronarian acut

Markeri cardiaci

Ecocardiograma
Anomalii ale peretelui cardiac apar n
cteva minute
Poate detecta anomalii n 80% din IMA
Evideniaz complicaiile precoce ale
IMA: anevrisme, anomalii ale
valvulelor, alte distrucii structurale.

Sdr. Coronarian acut

tratament
Aspirina
Nitroglicerina
Oxigen
Analgezice

Tratament
Beta-blocante
Anticoagulante
Ageni anti-plachetari
Tromboliz
Intervenii coronariene percutane
(ICP)

Ecocardiograma de
stress
Sensibilitate 60-90%
Specificitate 75% ?
Vor fi utilizate cu stratificarea
riscului (de la moderat la nalt).
Limitri ale interpretrii, calitatea
imaginii i afectarea funcional
anterioar.
Testul negativ are valoare limitat

Sdr. Coronarian acut

tratament
ASA, -blocante, NTG, anti-plachetare,
anticoagulante, tromboliz, IPC)
Angina instabil - ASA, -blocante, NTG,
anticoagulante, stratificarea riscului

Sdr. Coronarian acut

Un singur set de enzime cardiace este rar
de utilitate.
Stratificarea riscului: scopul este de a
prezice posibilitatea unui eveniment
cardiovascular advers.
Nu exist un algoritm unanim acceptat.
Modelele matematice, cum ar fi TIMI,
GRACE, PURSUIT, i HEART pot fi de
ajutor dar nu substituie raionamentul
clinic.

Embolia Pulmonar
Fiziopatologie
Tromboz a arterei pulmonare
>90% apar din tromboze venoase
profunde (TVP)
Trombul din TVP cltorete prin
sistemul venos i se localizeaz n
vascularizaia pulmonar creind o
tulburare a raportului ventilaie/perfuzie

Embolia Pulmonar
istoric
Dispneea este simptomul cel mai comun,
prezent la 90% dintre pacienii
diagnosticai cu EP
Durere toracic de tip pleuritic, sincop
Cauze: imobilizare prelungit, neoplasm,
tulburri de hipercoagulabilitate
cunoscute

Embolia Pulmonar
examen fizic
Tahicardie, tahipnee, diaforez,
hipotensiune, hipoxie, anxietate,
colaps cardiovascular

Embolia Pulmonar
testare diagnostic
Tahicardia sinusal este semnul
EKG cel mai frecvent ntlnit

Embolia Pulmonar
criteriile Wells
Semne i simptome clinice de TVP?Da+3
EP este #1 diagnostic, sau aproape?Da+3
Frecvena cardiac > 100?Da+1.5
Imobilizare cel puin 3 zile sau intervenie chirurgica n
ultimile 4 sptmni?Da+1.5
Diagnostic obiectiv anterior de EP sau TVP?Da+1.5
Hemoptizie?Da+1
Malignitate/Tratament n ultimile 6 luni (sau
paleativ)?Da+1
<2 = risc sczut, 2.5-6 = risc moderat, >6 = risc nalt

Embolia Pulmonar
Tratament
Heparin nefracionat vs heparin cu
greutate molecular mic (unele
studii sugereaz superioritatea
HGMM)
Tromboliza (n caz de colaps
cardiovascular)

EP - Rx

Disecia de aort fiziopatologie

Dezlipirea intimei aortei conduce
la disecia straturilor aortei cu
creerea unui fals lumen

Disecia de aort diagnostic

Durere toracic sfietoare cu iradiere
spre spate.
Factori de risc: HTA, boli ale esutului
conectiv
Examen: HTA, puls diferenial, neurodeficite
Radiologie: mediastin lrgit pe Rx, angioCT de torace, ecografie

Disecia de aort clasificare

Sistemul De Bakey: disecie de tip I implic
att aorta ascendent ct i pe cea
descendent. Disecia de tip II se rezum
numai la aorta ascendent. Disecia de tip
III afecteaz numai aorta descendent.
Sistemul Daily clasific diseciile care
implic aorta ascendent ca fiind de tip A,
indiferent de locul primar de dezlipire al
intimei i toate celelalte disecii ca fiind de
tip B.

Disecia de aort tratament

Pacienii cu disecie de aort necomplicat ce afecteaz
aorta descendent (Daily tip B sau De Bakey tip III),
rspund bine la terapia medicamentoas.
Terapia medical: scopul este de a scade TA i fora de
contracie a ventricolului stng, ceea ce minimizeaz
tendina extinderii diseciei.
Diseciile acute ale aortei ascendente (Daily tip A sau De
Bakey tip I sau tip II) vor fi tratate chirurgical, ori de cte
ori este posibil atta timp ct aceti pacieni sunt
predispui la complicaii care amenin viaa (cum ar fi
regurgitare aortic, tamponad cardiac sau infarct
miocardic).

Pneumotoraxul de
Tensiune fiziopatologie
O colecie de aer n spaiul pleural
determin colapsul plmnului
ipsilateral i apoi colaps
cardiovascular (pe msur ce
presiunea intratoracic crete).

Pneumotorax Diagnostic
Factori de risc: BPOC, boli ale
esutului conectiv, traumatisme,
manevre instrumentale recente,
ventilaie cu presiune pozitiv.
Semne obiective: sunete respiratorii
absente unilateral, hipotensiune,
venele gtului destinse, deviere
traheal.

Pneumotorax Tratament
Decompresie (cu ac)
Toracostomie cu tub

Ruptura esofagian fiziopatologie

Distrugerea esofagului conduce la
migrarea coninutului gastrointestinal
n mediastin
Inflamaia, urmat de infecie;
determin o deteriorare rapid a strii
generale, sepsis i moarte

Ruptura esofagian diagnostic

Rar dar devastatoare
Factori de risc: iatrogen, traumatisme,
corpi strini, ingestia de toxici
Imagistica: aer n mediastin (Rx sau CT)

Subtil

Masiv

Imagistica

Ruptura esofagian tratament

Antibiotice
Terapie intensiv
Rupturile mici cu implicare
extraesofagian minim pot fi tratate
conservator.
Control chirurgical pentru toate,
indiferent de dimensiunea rupturii.