DEFINICIONES

La definicin ms aceptada de RCIU considera el percentil 10 de la curva peso de

nacimiento-edad gestacional como valor de referencia, bajo el cual se ubican los nios
con RCIU. Varios pases europeos utilizan el percentil 3 y, en ciertas publicaciones, se
utilizan los percentiles 25, 5 o las 2 desviaciones estndar (DE) bajo el peso promedio
para esa edad gestacional.
La aplicacin del percentil 10 como lmite inferior implica el conocer la distribucin de
los pesos de nacimiento en la poblacin general, e implica aceptar que por lo menos el
10% de los RN normales sern clasificados como RCIU, y, que, por lo tanto, el
porcentaje de nios PEG se incrementa a expensas de RN normales. Utilizar, en cambio,
el concepto de 2 DS bajo el promedio considerar al 2.5% de los RN como RCIU.
La mayora, entonces, de los RN de trmino que se consideran PEG, y por tanto,
consecuencia de un supuesto RCIU, son en realidad nios normales cuyo potencial
gentico de crecimiento los coloca en el rea baja de un rango estadstico.
En ausencia de complicaciones especficas no existira modo de distinguir a un pequeo
grupo de RN realmente anormales de aquellos RN de mayor peso, pero con RCIU. Por
esto, algunos han propuesto volver a usar el concepto de "bajo peso de nacimiento" (<
2500 g, equivalentes a un percentil menor de 2 de nuestra curva) .
Por otra parte, la definicin mencionada no considera los casos de nios cuyo peso al
nacer es mayor del percentil 10, pero que no han desarrollado su potencial gentico de
crecimiento. Para resolver este problema es que Miller propuso el uso del ndice
ponderal .
De acuerdo con los criterios enunciados sobreviene el problema de las tablas de
referencia a utilizar para establecer el diagnstico. Es claro hoy en da que existen
diferencias atribuibles a la raza, clase social o al medio ambiente. No hay dudas de que
si uno construye una curva en Etiopa o India, y la pretende aplicar en nuestro medio
habr un subdiagnstico de esta patologa. Respecto a la curva de Lubchenco, que fue
hasta recientemente la ms utilizada, ella tambin es objetable. Dicha experiencia se
realiz a 1500 m. sobre el nivel del mar, y un tercio de los nios correspondan a madres
que vivan a 3000 m. sobre el nivel del mar (el peso neonatal disminuye 100 g por cada
1000 metros sobre el nivel del mar). En esas condiciones, el percentil 10 de Lubchenco
corresponde al percentil 3 4 de RN a nivel del mar. De hecho, en nuestro centro, antes

de utilizar la curva de Juez y cols., nuestra incidencia de PEG era 2%. Al utilizar la
curva propia, ella subi a 11% en RN de ms de 35 semanas de gestacin.
Otro problema asociado a las tablas de referencia utilizadas, es la presuncin que se
hace de que los pesos de nacimiento de RN prematuros son representativos de todos los
fetos cuyos embarazos son de esa edad gestacional y cuyo parto no se ha resuelto. Por
esa razn, algunos autores, en nuestro medio y en el extranjero, han desarrollado curvas
de parmetros ultrasonogrficos para el diagnstico de RCIU. Sin embargo, ellas han
sido criticadas por problemas metodolgicos de estadstica y diseo. Por otra parte, el
uso de tablas de referencia basadas en la estimacin ultrasonogrfica de peso a
diferentes edades gestacionales, presenta el sesgo que procede de las mediciones que
hace un observador respecto de un peso real que no puede verificarse. El peso de
nacimiento, en cambio, es uno de los parmetros ms objetivos disponibles en
perinatologa. Definir, adems, el potencial gentico de crecimiento resulta virtualmente
imposible.
La recomendacin actual de la OMS es que la curva patrn que cada centro perinatal
utilice sea reciente y representativa de su propia poblacin.
Nuestro Departamento utiliza la tabla de Juez y cols. Esta curva considera adems del
peso fetal, la talla materna, su paridad y sexo fetal, lo que permite que algunos fetos que
caen bajo el percentil 10 sean reconocidos como adecuados al considerar esos
parmetros (Figura 1 ).
Las Tablas I y II sealan el percentil 10 en diferentes curvas de peso al nacer.

Figura 1: Crecimiento intrauterino expresado en percentiles 2, 5, 10, 50 y 90 de peso de

nacimiento entre las semanas 27 y 42 de gestacin. Ajuste polinomial de tercer orden.
En recuadros, factor de correccin segn talla y paridad materna y segn sexo fetal.
Reproducido, con modificaciones, con autorizacin de Juez y col. Rev Chil Pediatr.
1989; 60(4): 198-202
USO DE LA FIGURA: El peso de nacimiento se ubica en su lugar en la curva segn
edad gestacional. En seguida, se desplaza hacia arriba los gramos del factor de
correccin si la madre es primigesta, si es de baja estatura y si el RN en femenino. Se
desplaza hacia abajo en los casos de multparas, alta estatura y sexo masculino. Todo
esto si la EG es 38 semanas o ms.
Ubicado en RN en la Curva de PN segn EG, es considerado RN PEG leve, moderado o
severo, segn est bajo el percentil 10, el 5, o el 2 respectivamente. Se lo protege con
medidas progresivamente ms importantes de acuerdo a normativa.

TABLA I
PERCENTIL 10 DEL PESO DE NACIMIENTO A DIFERENTES
EDADES GESTACIONALES
SEMANAS BATTAGLIA LUBCHENCO BRENNER WILLIAMS JUEZ

28

760

30

1000

32

1230

34

1500

36
38
40

1900
2280
2550

860

770

727

1030
1290

1310

1301

1670
2050
2430
2630

2190
2510
2750

2229
2629
2848

*
901
*
1142
*
1514
*
1954
2396
2777
3032

MILLER MILLER
(hombres) (mujeres)

2730
2900

2650
2890

* Proyeccin grfica

TABLA II
PERCENTIL 10 DE ESTIMACION ULTRASONOGRAFICA DE PESO
SEMANAS
OTT
VACCARO
28
1100
1021
30
1450
1355
32
1800
1677
34
2150
2093
36
2565
2461
38
2765
2757
40
2975
2994

PRONOSTICO POSTNATAL

mayor morbilidad perinatal por asfixia intraparto, acidosis, y aspiracin

meconial

mayor morbilidad neonatal por hipoglicemia, hipocalcemia, hipotermia y

policitemia

mayor frecuencia de anomalas genticas, presentes en 9 a 27% de los casos

riesgo de dao intelectual y neurolgico, y mayor frecuencia de parlisis

cerebral

mayor mortalidad perinatal, riesgo que se ha confirmado a lo largo de las

distintas dcadas: 10 veces mayor en RN de peso menor a 2 DS en la
experiencia de Usher y McLean, 1974, en 44256 partos; 5 a 30 veces mayor en
RN de 1500 a 2500 gr, y mayores de 38 semanas, que en RN de pesos en
percentil 10 a 50; 70 a 100 veces mayor en RN menores de 1500 gr, y mayores
de 38 semanas, en la comunicacin de Williams y Creasy, 1982.
Nuestros resultados en el Departamento de Obstetricia y Ginecologa de la P.
Universidad Catlica de Chile, en 149 casos de RCIU evaluados en 1985 y
pareados con un grupo control, sealan 4 muertes perinatales (incluyendo un
caso de anencefalia) en el grupo estudiado, versus ninguna en el grupo control
(Tabla III ).

probablemente mayor riesgo de muerte sbita del lactante.

En aos recientes se ha establecido, adems, que la desnutricin intrauterina
constituye un factor de riesgo significativo para el desarrollo ulterior, en la vida
adulta, de hipertensin crnica, diabetes, accidente vascular enceflico y muerte
por enfermedad coronaria.
La Tabla IV resume los problemas clnicos relacionados al diagnstico de
RCIU.
TABLA III
RESULTADOS PERINATALES EN ESTUDIO
CASO CONTROL RCIU (1985 - U.C.)
NO PEG
p=
PEG (n=149)
(n=149)
Sexo masculino

42,9%

52,3%

N.S.

Sexo femenino

57,1%

47,7%

N.S.

< 37 semanas

11,4%

9,3%

N.S.

14%

12,7%

N.S.

Apgar < 7 - 1'

16,1%

3,35%

0,0004

Apgar < 7 - 5'

3,35%

0,67%

(*) N.S

Indice ponderal
<2,32

30,2%

1,3%

<0,0001

4 (1
anencfalo)

(*) 0,06 (N.S.)

40%

20%

0,0002

Meconio

Muertes
perinatales
Cesrea

(*) Mtodo exacto de Fisher

TABLA IV
PROBLEMAS NEONATALES RELACIONADOS CON RCIU
Inmediatos
Asfixia perinatal
Aspiracin de meconio
Hipoglicemia e hipocalcemia
Hipotermia
Policitemia
Trastornos de coagulacin
Hemorragia pulmonar y cerebral
Disminucin de depsitos de grasas y glicgeno
Mayor frecuencia de anomalas genticas
Riesgo de muerte sbita del lactante
Secuelas a mediano y largo plazo
Parlisis cerebral
Convulsiones
Retardo mental
Retraso del aprendizaje
H.T. crnica
Diabetes
AVE
Enfermedad coronaria

ETIOLOGIA
Dos tercios de los RCIU ocurren en embarazadas que presentan factores de riesgo para
esa patologa. La siguiente es una lista de factores de riesgo conocidos:
FACTORES MATERNOS

Madre pequea, con peso pregestacional menor de 50 kg y talla

menor de 150 cm.

Nivel socioeconmico bajo.

Escasa ganancia de peso en la gestacin y desnutricin materna

previa. La experiencia de la hambruna de Holanda en 1944-1945,
con restriccin calrica severa durante la gestacin, seal
disminucin de 240 g en el peso de los RN. Por otro lado, el
ejemplo clsico del sitio de Leningrado en 1942, en el que hubo
restriccin severa antes de la concepcin, mostr una
disminucin de 530 g en el peso de nacimiento y una incidencia
de 49% de RN de bajo peso de nacimiento.

Enfermedad vascular materna: hipertensin, diabetes,

mesenquimopatas.

Enfermedad renal crnica.

Hipoxia crnica: madres que viven en grandes alturas o pacientes

con insuficiencia respiratoria crnica o cardiopata ciantica.

Tabaquismo: disminuye el peso de nacimiento en 175-200 g. El

consumo de ms de 10 cigarrillos diarios se asocia con
disminucin ultrasonogrfica del dimetro biparietal (DBP) a
partir de la semana 21.

Drogas: alcohol, herona, metadona.

Infecciones: TORCH (toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus,

herpes virus).

Anomalas uterinas: miomas, tero septado, tero bicorne.

FACTORES FETALES

Gemelaridad: 25 a 30% de RCIU.

RCIU previo: recurrencia de 25% cuando no hay causa obvia en

el embarazo precedente.

Malformaciones: Potter, agenesia pncreas, gastrosquisis, atresia

duodenal, osteognesis imperfecta.

Anomalas cromosmicas: trisomas 13, 18 y 21, Turner y

sndromes por delecin. Cuando coexisten RCIU y retardo
mental, 20% de los casos corresponde a alteraciones
cromosmicas. Por otra parte, el 5 a 10% de todos los RN PEG
presenta anomalas congnitas y cromosomopatas. Cuando se
evala el grupo de fetos con RCIU simtrico y precoz, la
incidencia de anomalas cromosmicas puede llegar al 30%.

Embarazo extrauterino.

Embarazo prolongado.

FACTORES OVULARES

Anomalas placentarias: desprendimiento crnico, corioangioma,

placenta previa, acreta o circunvalada, transfusin feto-fetal en
gestaciones mltiples.

Anomalas del cordn: insercin velamentosa, arteria umbilical

nica.
Cuando no se encuentran causas o factores de riesgo especficos,

la condicin de RCIU se atribuye a un dficit de nutricin fetal

que deriva de "insuficiencia placentaria", razn por la cual en
textos antiguos se analiza esta patologa bajo esa denominacin.
En ausencia de factores maternos identificables, los diagnsticos
etiolgicos probables para un RCIU severo, de inicio precoz, se
reducen a aneuploida, infeccin congnita e insuficiencia
teroplacentaria.
La Tabla V resume los factores de riesgo encontrados en los 149
casos de RCIU evaluados en nuestro centro en 1985 y pareados
con un grupo control.

TABLA V
FACTORES DE RIESGO EN ESTUDIO
CASO-CONTROL RCIU (1985 - U.C.)
FACTOR DE
NO PEG (n =
PEG (n = 149)
p=
149 )
RIESGO
27,5 +- 5,2

27,4 +- 4,7

N.S.

> 35

10,7%

8,7%

N.S.

< 20

6,7%

2,6%

N.S

Talla (cm)

155,6 +- 6,4

157,1 +- 6,1

N.S.

< 150 cm

15,6%

12,9%

N.S.

< 145 cm

3,7%

1,3%

N.S.

96,9 +- 11,7

101,1 +- 12,3

0,01

30,9%

16,8%

0,01

13,3 +- 4,5

14,2 +- 3,7

N.S.

G.P. < 10 kg

18,9%

8,5%

0,02

Nulparas

58,3%

37,5%

0,0006

Solteras

14,8%

6,9%

0,02

Hipertensin
arterial

14,1%

5,3%

0,01

Gemelar

7,1%

2,1%

0,03

RNT (g)

2675 +- 220

3462 +- 327

0,001

Edad ()

Indice peso talla

(%)
IPT < 90
Ganancia de peso
(kg)

RNPT (g)
Placenta (g)

1941 +- 464

2491 +- 367

0,001

534 +- 98

668 +- 121

0,001

FISIOPATOLOGIA DEL RCIU IDIOPATICO

Trabajos realizados en nuestro departamento demostraron que madres con RCIU
idioptico tenan, cerca del trmino del embarazo, menor volumen plasmtico, menor
dbito cardaco, y mayor resistencia vascular perifrica que madres portadoras de fetos
considerados adecuados para la edad gestacional. Trabajos posteriores demostraron que
el menor volumen plasmtico se deba a una expansin disminuida y no a un menor
volumen preembarazo.
La expansin de volumen plasmtico durante el embarazo est influenciada por diversos
factores hormonales, particularmente por la activacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona. Comparando madres normotensas, portadoras de fetos adecuados para la
edad gestacional, con madres con RCIU idioptico, observamos que las madres con
RCIU presentaron una disminucin significativa en los niveles circulantes de actividad
de renina plasmtica, aldosterona, progesterona y estradiol. Asimismo, presentaron
disminucin significativa en la excrecin urinaria de diversas sustancias vasoactivas,
tales como 6-keto-PGF1a, el metabolito estable de la prostaciclina, tromboxano B2 y
calicrena.
Por otra parte, la inhibicin de la sntesis del vasodilatador xido ntrico durante la
preez en ratas, reproduce varias de las alteraciones hemodinmicas observadas en
madres con RCIU, sugiriendo que un dficit de vasodilatadores puede tener un rol en la
etiopatogenia del RCIU.
Basados en estos resultados hemos elaborado la siguiente hiptesis sobre los
mecanismos etiopatognicos del RCIU idioptico (Figura 3 ). Este se originara por un
dficit de sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, calicrena, xido ntrico) durante
la primera mitad del embarazo. Esto llevara a niveles disminuidos de actividad de
renina plasmtica y aldosterona, con la consiguiente menor retencin de sodio y agua a
nivel renal y, por lo tanto, a menor volumen plasmtico y menor volumen sanguneo. El
retorno venoso se reducira en forma proporcional, llevando a un menor dbito cardaco,
menor flujo tero-placentario, disminucin en la transferencia de glucosa y amino
cidos y, secundariamente, a retardo de crecimiento fetal. Esto producira un cierto
grado de insuficiencia placentaria y disminucin en los niveles de esteroides circulantes,
lo que perpetuara la alteracin. Por otra parte, si el predominio de la menor
vasodilatacin es local, habra un aumento en la resistencia vascular uterina y alteracin
del flujo teroplacentario. Si el dficit de vasodilatadores es generalizado, habra un
aumento en la resistencia vascular sistmica y, eventualmente, desarrollo de
preeclampsia.

Figura 3

Figura 3: Esquema que representa nuestra hiptesis sobre los posibles mecanismos
etiopatolgicos del RCIU idioptico. Los rectngulos representan datos obtenidos en
estudios clnicos, mientras que los valos representan datos de modelos experimentales

DIAGNOSTICO
En circunstancias normales se diagnostican antes del parto menos del 50% de los RN
PEG. Al incorporar programas de pesquisa con estrictos criterios clnicos de seleccin
y/o con el aporte de la ultrasonografa, se incrementa notablemente el diagnstico
prenatal.

Historia mdica y obsttrica: ver seccin "etiologa".

Se ha demostrado que la historia clnica aislada resulta en el subdiagnstico de un tercio
de los casos de RCIU. De acuerdo a la experiencia de Galbraith et al (1979), 273 de 395
casos de RNPEG nacidos entre 8030 partos, nacieron de madres con factores de riesgo
para RCIU, y 122 nacieron de madres sin factores de riesgo en su historia mdica.
Altura uterina :
En general, una altura uterina (AU) inferior a 4 cm bajo la edad gestacional en semanas
(hasta las 29-32 semanas), obliga a descartar RCIU.
La sensibilidad diagnstica de la AU en distintas publicaciones vara de 46 a 86% (X =
67%), con 7% de falsos negativos. Belizan (1978) registr la AU en 298 mujeres entre
20 y 41 semanas de gestacin, normales y con RN sanos. Evalu luego 139 embarazos
con riesgo de RCIU e identific correctamente 38 de 44 casos utilizando una AU menor
al percentil 10 determinado previamente. De 95 RN AEG, 85 fueron identificados
correctamente (86% sensibilidad; 90% especificidad; 79% valor predictivo prueba
positiva).
Pearce y Campbell (1983) compararon la medicin de la altura uterina seriada con una
medicin nica en el tercer trimestre del permetro abdominal, observando que ambos
mtodos tenan prcticamente igual sensibilidad (85%) y un 55% de falsos positivos.
Cnattingius y cols (1985) compararon la altura uterina seriada con 2 mediciones
separadas del DBP. El primer DBP se midi entre las 16 y 21 semanas y el segundo al
menos 10 semanas despus del primero. Observaron que la AU fue ms efectiva que el
DBP para el diagnstico de RCIU: por cada diagnstico correcto obtenido con la AU,
hubo 3 falsos positivos; por cada diagnstico correcto con DBP hubo 10 falsos
positivos.
Curvas tiles para utilizar como referencia en relacin a AU son las construidas por
Belizan y cols., y la originada en el CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatologa)
(Tabla VII y Tabla II captulo "Control Prenatal").
Exmenes bioqumicos :
Se han utilizado diferentes tests bioqumicos en el diagnstico de RCIU. Ninguno de
estos tests, sin embargo se ha demostrado til para la pesquisa de RCIU en la poblacin
general. Ninguno, adems, se ha aproximado a los valores diagnsticos descritos para la
AU.
Evaluacin ultrasonogrfica :
La sensibilidad comunicada para distintos parmetros ecogrficos es de 67% (rango 7 a
100%), con 5% de falsos negativos. Todas las mediciones ultrasonogrficas dependen
crticamente del conocimiento de la edad gestacional (EG). En este sentido es
fundamental considerar que el mismo parmetro no puede usarse para establecer edad
gestacional y crecimiento fetal. De ser as, obviamente el feto estar dentro de rango
normal. Por ejemplo, si establecemos la EG a partir del DBP, el peso fetal estimado con
frmulas que tambin utilizan el DBP, resultar dentro de rangos normales para la EG
estimada.
- el DBP fue el primer parmetro de biometra fetal usado para el
diagnstico de RCIU. Su uso como medicin nica ha presentado 48,6%
de sensibilidad en la experiencia de Kurjac, utilizando el percentil 10.
Campbell, usando el percentil 5 seal una sensibilidad de 68%. Se
acepta hoy que el DBP puede sufrir distorsiones que alteran su capacidad
diagnstica. Ellas estn dadas por dolicocefalia, edad gestacional dudosa
y los casos de RCIU asimtrico en que se altera preferentemente la
fetometra abdominal.
La medicin seriada del DBP surgi como alternativa para compensar la

escasa sensibilidad de una determinacin nica. El DBP aumenta 3 mm

por semana hasta la semana 30; 1,5 mm semanales entre la semana 30 y
36, y 1 mm semanal ms tarde. El error standard en la medicin de DBP
es 2 mm. Por estos antecedentes es que creemos que la ultrasonografa
seriada para determinar detencin del crecimiento o crecimiento anormal
debe realizarse cada 2 a 3 semanas, dependiendo de la edad gestacional.
Un estudio conducido en Malmo (Persson, 1978) demostr que slo 45%
de los fetos con crecimiento insuficiente del DBP en ultrasonografas
entre las 18-19 semanas y las 32 semanas, tenan un peso de nacimiento
bajo el percentil 10.
- el permetro abdominal es el mejor predictor nico de las mediciones
ultrasonogrficas (sensibilidad de 56 a 84%).
Diferentes mediciones del abdomen fetal han sido propuestas: dimetros
abdominales, permetro (tambin llamado circunferencia abdominal),
rea abdominal. Los dimetros abdominales aislados tienen mayor
variabilidad que el DBP o que el fmur. Adems los dimetros se
modifican segn la actividad respiratoria fetal o la compresin ejercida
con el transductor por el operador. El permetro abdominal corrige esa
variabilidad. [Permetro abdominal = (dimetro transverso + dimetro
anteroposterior) por 1.57] (1.57 es pi dividido por 2).
El permetro abdominal es el parmetro que mejor se correlaciona con
peso fetal. Por ello, no es sorprendente que sea el parmetro encontrado
ms sensible para la deteccin de RCIU. Un estudio desarrollado en
King's College demostr que el permetro abdominal a las 34 semanas de
gestacin tena una sensibilidad de 96% con un 65% de falsos positivos.
- la relacin circunferencia craneana/circunferencia abdominal
normalmente es igual a 1 a las 34 semanas. Luego es menor de 1, y
cuando es mayor puede detectar el 70% de los RCIU asimtricos.
- oligoamnios absoluto, definido como la presencia de un "bolsillo" de
lquido amnitico menor de 1 cm. en su dimetro mayor (medido
longitudinalmente y perpendicular al transductor). En el reporte original,
se declar una sensibilidad de 93% y especificidad de 89% para este
parmetro. Estudios de otros autores han sugerido que en la mayora de
los casos de RCIU es posible encontrar bolsillos mayores de 1 cm, lo que
permite catalogar al mtodo como de baja sensibilidad, si bien existe
consenso de que es altamente especfico.
- estimacin de peso fetal (EPF) ecogrfica. Dado que el diagnstico
peditrico de RCIU se hace mediante el peso del RN, la utilizacin de
frmulas para estimar el peso fetal era una lgica consecuencia. Quizs
la ms usada es la de Shepard, cuya EPF se basa en el DBP y el
permetro abdominal. Tambin son conocidas la de Hadlock (fmur y
permetro abdominal), y la de Warsof, 1977. En nuestro servicio se
desarroll una frmula propia, con 70 g de error por Kg de peso fetal
verdadero en una primera evaluacin, pero que slo es til despus de las
32 semanas (Peso = 30.1 (DBP) + 13.2 (DFO) + 22.0 (DAT) + 8.9
(DAAP) + 48.4 (LF) - 7469.1 ).
- relacin fmur/abdomen. Es un parmetro independiente de la edad
gestacional. Una evaluacin retrospectiva de este ndice (fmur/abdomen
x 100: valores normales = 22 2) indic una sensibilidad de 63% y una
especificidad de 90% para RCIU cuando valores sobre 23,5 eran

considerados anormales. Clculos adicionales, basados en una

prevalencia de 5% de RCIU indicaron que 98% de los RN con cuociente
normal, sern efectivamente normales, mientras que 25% de los nios
con resultados anormales estarn realmente afectados de RCIU.
- ndice ponderal fetal . El cuociente abdomen/fmur es como el
equivalente fetal del ndice ponderal. El valor normal para este ndice es
4,3 0,5, despus de las 20 semanas de gestacin. Su uso no est
suficientemente evaluado. Utilizando un cuociente >24 como diagnstico
de RCIU, en un estudio de Walther y Ramaekers (1982), 40% de los RN
PEG no eran RCIU de acuerdo a ese ndice, mientras que 53% de los RN
identificados como con RCIU de acuerdo a su ndice fmur/abdomen, no
lo eran de acuerdo a su peso de nacimiento.
El ndice ponderal fetal se ha relacionado mejor con morbilidad y
mortalidad perinatal, que el percentil de nacimiento.
En la literatura tambin se ha descrito el ndice ponderal fetal como el
producto obtenido de la divisin del peso fetal estimado por el fmur
elevado a la tercera potencia. Su valor normal es 8.325 2,5 (2 DS). Un
valor de ndice ponderal menor o igual a 7 se considera anormal y
sugerente de RCIU. Su valor predictivo positivo es, sin embargo, slo de
35,7%.
- grado de madurez placentaria . Cincuenta y nueve por ciento de los
RN PEG se asocian a placenta grado III en la ltima evaluacin
ecogrfica antes del parto; 20% de las embarazadas normales la presenta
normalmente despus de las 37 semanas. Si la EPF es menor de 2.700 g
y la placenta es grado III, la incidencia de RCIU es 4 veces mayor que
igual EPF con placenta menos madura.
- volumen intrauterino total. Si bien existen grficas de progreso del
volumen intrauterino a lo largo de la gestacin, la sensibilidad de este
mtodo es pobre y la metodologa de su determinacin ha sido discutida.
Su medicin requiere un scanner esttico. La frmula original basada en
la frmula de la elipse, se demostr como errada. Por otra parte,
mediciones ms fciles de obtener y ms seguras aparecieron con la
ultrasonografa en tiempo real.
Velocimetra Doppler .
Hoy es claro que el permetro abdominal y la EPF ultrasonogrficos son superiores a la
velocimetra doppler en el diagnstico de RCIU. Dado, sin embargo, que los estudios de
doppler en arteria umbilical fetal se correlacionan mejor con el diagnstico de
sufrimiento fetal intraparto y con la morbilidad neonatal, es posible que su utilidad sea
mxima en trminos de seleccionar fetos que requieren monitorizacion antenatal
intensiva. Por otra parte, algunos autores han sugerido que el aumento de flujo
sanguneo hacia el cerebro ("sparing effect") precedera los cambios de crecimiento
detectados ultrasonogrficamente.
En relacin a la velocimetra Doppler de arterias uterinas, ella representa una tcnica
til para la pesquisa de pacientes con riesgo de desarrollar preeclampsia o RCIU. Dos
esquemas se han propuesto a este respecto: 1) evaluacin alrededor de las 20 semanas,
EG a la cual se realiza habitualmente la exploracin anatmica fetal con miras a
descartar malformaciones congnitas, y repeticin del estudio si resulta anormal, a las
24-26 semanas, 2) evaluacin a las 24-26 semanas. Las pacientes con escotadura
diastlica a las 24-26 semanas de gestacin son candidatas a intervencin con medidas

preventivas de RCIU.
Cordocentesis
La cordocentesis permite la determinacin del cariotipo fetal, informacin
especialmente til en casos de RCIU severo y precoz, as como en gestaciones del tercer
trimestre, cuando existen anomalas estructurales asociadas. En estos ltimos casos el
cariotipo en lquido amnitico tardara varios das ms de las 48 a 72 horas en que
puede tenerse el resultado con una muestra de sangre.
La evaluacin de diferentes parmetros bioqumicos en sangre fetal ha permitido,
adems, determinar sus valores normales, as como conocer los trastornos
fisopatolgicos propios del RCIU. Soothill y Nicolaides (1987) realizaron cordocentesis
en embarazos normales y embarazos con RCIU y velocimetra Doppler anormal en
arteria umbilical, documentando que en los casos anormales el grado de RCIU se
correlacionaba con el grado de hipercapnea fetal, acidosis, hiperlactacidemia,
hipoglicemia y eritroblastosis. Si bien algunos investigadores han sugerido usar la
cordocentesis para evaluar el grado de hipoxia y acidosis fetal, no existe evidencia que
justifique su uso para esos fines,y, por otra parte, es en esos casos donde el
procedimiento se asocia a mayor mortalidad perinatal.
Las pacientes que probablemente ms se beneficien de tcnicas invasivas de diagnstico
son aquellas que presentan RCIU severo, de inicio precoz.

Amenorrea
(sem)
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

TABLA VII
VALORES ESTANDAR DE ALTURA UTERINA
EN 298 EMBARAZOS NORMALES
Percentiles ajustados (cm)
Nmero de mediciones
10
50
90
17
24
42
26
30
29
47
57
47
68
89
80
64
114
101

16
17
18
19
20
20,5
21,5
22,5
23,5
24,5
25,25
26,25
27,25
28
29

18,5
19,5
20,5
21,5
22,5
23,5
24,5
25,5
26,5
27,75
28,75
29,5
30,5
31,25
32

23
23,5
24
24,5
25,25
26
27
28
29,25
30,25
31,25
32,25
33,25
34,25
35

35
36
37
38
39
40
41
Total

121
125
146
115
89
51
26
1508

29,75
30,5
31
31,5
32
32
32

32,75
33,50
34
34,25
34,5
34,5
34,5

36
36,75
37,25
37,5
38
38,5
38,5

Belizan JM, Villar J, Nardin JC, Malamud J, Sainz de Vicua L: Diagnosis of

intrauterine growth retardation by a simple clinical method: measurement of uterine
height. Am J Obstet Gynecol 1978; 131: 643

MANEJO
I. EVALUACION Y MANEJO DE LA POBLACION GENERAL EN
RELACIONA RCIU
1. Certificar la edad gestacional.
Cuando la referencia es segura, la amenorrea constituye el mejor parmetro. Su
rango de certeza respecto a la fecha probable de parto es de 3 semanas. El
examen ginecolgico precoz (antes de las 12-14 semanas) es tambin un
elemento clnico de fundamental importancia. Como elemento coadyuvante de la
clnica cuando la amenorrea es desconocida o imprecisa, o cuando la paciente
ingresa a control tardamente, la ultrasonografa antes de las 20 semanas otorga
mxima confiabilidad. Antes de las 14 semanas de gestacin la longitud
cfalonalgas tiene un rango de error de 2,7 - 4,7 das; posteriormente, y hasta las
20 semanas, el DBP y fmur tienen un margen de error de 7 das. Entre las 20 y
30 semanas las mismas mediciones ofrecen un margen de 14 das, y entre las 30
y 40 semanas, 21 das.
2. Pesquisar factores de riesgo.
Evaluada una poblacin de gestantes, pensamos que ella puede dividirse en
subgrupos, cada uno de los cuales determinar un manejo especfico:
o

Con factores de riesgo ausentes y clnica concordante con edad

gestacional: control habitual.

Con factores de riesgo ausentes y clnica discordante o sospechosa: ver

"manejo sospecha RCIU".

Con factores de riesgo presentes y clnica concordante con edad

gestacional: ver "manejo de factores de riesgo (+)".

Con factores de riesgo presentes y clnica sospechosa: ver "manejo

sospecha RCIU".

3. Control prenatal adecuado

II. PACIENTES CON EMBARAZO DE EDAD GESTACIONAL DUDOSA

YESTIMACION DE PESO FETAL 2.500 g
En estos casos puede tratarse de un nio prematuroAEG, o de trmino y PEG. Hemos
considerado un peso inferior de2.500 g como referencia por relacionarse este grupo con
una mayormorbimortalidad y, por otra parte, porque en la prcticaclnica rara vez se
plantea el diagnstico presuntivode RCIU cuando la estimacin de peso fetal es mayor.
La respuesta la dar la visualizacin y estudio dellquido amnitico obtenido a travs
deamniocentesis. Scher, en 1983, seal que un feto conDBP menor de 8,5 cm y
Clements (+) tiene 84% de posibilidades decorresponder a un RCIU.
III. PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PRESENTES

Las tres edades gestacionales sealadas en la pesquisaultrasonogrfica de RCIU se

justifican, porque la primeracertifica la edad gestacional, la segunda coincide con el
momento enque se produce la cada en el perfil de crecimiento de losRCIU simtricos, y
la tercera coincide con el momentoptimo para pesquisar RCIU asimtrico.
La presencia de velocimetra Doppler anormal en vasos uterinos(presencia de
escotadura) a las 24-26 semanas de gestacin secorrelaciona con riesgo de RCIU y de
preeclampsia.
IV. PACIENTES CON SOSPECHA DE RCIU ACTUAL

V. PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE RCIU CONFIRMADO

El control del embarazo en el cual se ha planteado eldiagnstico de RCIU debe incluir:
- tratamiento de la patologa materna queest contribuyendo al RCIU
- estricta vigilancia fetal
- cuidadosa decisin del momento ms adecuado para lainterrupcin del
embarazo.
El manejo adecuado del componente materno comprende un conjunto demedidas que se
relacionan con el tratamiento de patologasmdicas del embarazo (sndrome
hipertensivo, diabetesmellitus, anemia y otras); con la pesquisa precoz de infecciones
quealteran el crecimiento fetal; con el adecuado aporte de nutrientes,especialmente en la
madre enflaquecida y, ms an, enla desnutrida; con la eliminacin de
hbitosinadecuados tales como la ingesta excesiva de alcohol, el tabaquismo,la
drogadiccin; y, con el apoyo legal a aquellas madres conproblemas socioeconmicos y
familiares, en particular madresadolescentes y primparas tardas. En el caso de
RNprevios con anomalas congnitas, el manejogentico es de vital importancia.
Debido a que el RCIU tipo I est asociado con un bajopotencial de crecimiento, hay
pocas posibilidades de modificar estacondicin mediante intervenciones; sin embargo,
en el tipo IIlas medidas pueden ser bastante efectivas si se aplican en la etapade mayor
crecimiento fetal.
Analizaremos a continuacin algunos aspectos relevantes deltratamiento.
Evaluacin de la unidad fetoplacentaria(UFP):
-- Monitorizacin de movimientos fetales
-- Registro basal no estresante y/o test de tolerancia a lascontracciones
(desde la semana 26 en adelante).

-- Ultrasonografa seriada (para evaluar fetometra,estimacin de peso

fetal, lquido amnitico yperfil biofsico).
-- Amnioscopa (cuando las condiciones cervicales lo permiteny la EG es
> de 36 semanas, para detectar meconio).
-- Amniocentesis (cuando se desea confirmar madurez pulmonar
paraplanificar interrupcin y/o cuando la evaluacin dellquido
amnitico podra contribuir aldiagnstico).
-- Determinacin de cariotipo fetal (de especial importanciaen el RCIU
de inicio precoz).
-- Velocimetra Doppler. La razn S/D y elndice de pulsatilidad en
arteria umbilical son tilesen el seguimiento de los fetos con RCIU. A
mayor anormalidad de losvalores de esos ndices, mayor es la posibilidad
desufrimiento fetal perinatal. La presencia de flujo en distoleausente o
reverso se relaciona con riesgo de muerte inminente.Excepcin a ese
pronstico son las trisomas 13y 18.

Figura 4: Esquema manejo RCIU severo (<p,5) de inicioprecoz (<28

sem)

Criterios de hospitalizacin:
* feto en el que se demuestra ausencia de crecimiento fetal en 2 exmenes
ultrasonogrficos separados por 2 semanas
* feto creciendo bajo percentil 5
* oligoamnios ultrasonogrfico
* patologa materna que condiciona hospitalizacin
* edad gestacional mayor o igual a 37 semanas.
Criterios de interrupcin del embarazo

-- Feto de trmino : 37 semanas. Es posible, sin embargo, que el RCIU a

trmino con velocimetra Doppler de arteria umbilical normal corresponda a
casos normales (pequeos constitucionales), que probablemente no requieran ser
extrados fuera del tero antes del inicio espontneo de trabajo de parto. En este
grupo de pacientes es aconsejable, eventualmente, diferir el momento de
interrupcin, si la UFP est indemne y de acuerdo a las condiciones obsttricas,
para beneficiarlas de un parto vaginal.
-- Feto de pretrmino:

detencin de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada

[Clements positivo; lecitina/esfingomielina (L/E) >2 o fosfatidil-glicerol (PG)
presente]. Si en el contexto sealado existiese inmadurez pulmonar podra
plantearse induccin de madurez pulmonar con corticoides e interrupcin a las
48 horas de la primera dosis (con evaluacin diaria del bienestar fetal en el
intertanto).
Esta conducta se fundamenta en evidencias que sugieren que prolongar la
gestacin en ausencia de crecimiento fetal se asocia a aumento de la mortalidad
perinatal;

Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofsico alterado

< 6/10

Oligoamnios absoluto

Patologa materna que condiciona interrupcin.

Manejo intraparto
Cuando no existen contraindicaciones para intentar el parto vaginal realizamos
induccin ocitcica monitorizada, ya que la cesrea electiva no diminuye
necesariamente la morbimortalidad perinatal.
La monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal es importante
porque excluidas las malformaciones, la asfixia es la principal causa de muerte.
Por otra parte, las evidencias sealan incidencia de 30% de desaceleraciones
tardas en RCIU versus 7% en nios AEG. En ausencia de desaceleraciones, los
casos con RCIU no muestran diferencias acidobsicas respecto a los AEG, pero
cuando las desaceleraciones tardas estn presentes, la concentracin de lactato
en los RCIU es significativamente mayor que en los AEG y la posibilidad de
depresin neonatal es menor si la interrupcin o extraccin fetal es precoz. La
monitorizacin estricta es, entonces, indispensable.
Practicamos la rotura artificial de membranas precoz en la conduccin del
trabajo de parto, con los fines de realizar registro interno de la frecuencia
cardiaca fetal, visualizar el lquido amnitico y acelerar el trabajo de parto
(disminuyendo de paso la eventual iatrogenia de excesivas dosis de ocitocina).
Otras medidas teraputicas
Reposo
Experiencias in vitro e in vivo valoran positivamente el reposo, y, es nuestra
opinin, que l constituye una medida teraputica de gran importancia. A pesar
de lo anterior, the Cochrane Pregnancy & Childbirth Database concluye que el
reposo en cama hospitalizada constituye una medida an bajo evaluacin, por
falta de estudios randomizados que lo avalen.

Suplemento Nutricional
MATERNO: En un estudio realizado en Guatemala, en poblaciones con bajo
aporte calrico, la intervencin nutricional se acompa de un aumento
significativo en el peso de nacimiento, disminuyendo la proporcin de nios de
bajo peso. Sin embargo, estudios realizados en poblaciones sin una restriccin
calrica basal, llegan a la conclusin de que el apoyo nutricional influye
levemente y slo en los recin nacidos masculinos. En aquellos fetos en que la
restriccin de crecimiento deriva de disfuncin teroplacentaria, ms que de
bajo aporte calrico, las dietas hipercalricas pueden agravar su condicin
cido-bsica, ya que esos fetos tienen un metabolismo anaerbico
compensatorio desencadenado.
FETAL: Algunos autores creen que la inyeccin de nutrientes en la cavidad
amnitica puede constituir una alternativa para la suplementacin nutricional
fetal. A pesar de que esta terapia parece atractiva, es necesario evaluar sus
posibles efectos adversos y costo. Hasta ahora, no existen evidencias de que los
suplementos alimenticios al feto humano modifiquen el crecimiento intrauterino.
Por otra parte, existe evidencia, experimental y humana, de que la
suplementacin puede no ser segura.
Drogas B2 simpaticomimticas
El flujo uterino y placentario aument cuando se emple ritodrina tanto en
animales como en mujeres embarazadas. Este aumento fue significativo en
embarazos que cursaban con RCIU y con patologa hipertensiva, y se asoci con
una circulacin ms activa, mayor presin de pulso e incremento del gasto
cardaco. Por otra parte, en embarazos con RCIU, esta mejora del flujo
teroplacentario se acompaa de aumento de peso del RN, que es dependiente
de la dosis y duracin del tratamiento.
Sin embargo, el metaanlisis de The Cochrane Pregnancy & Childbirth
Database, demuestra que no hay evidencias suficientes para aprobar el uso
clnico de betamimticos en el contexto de RCIU (Figura 5) .
Oxgenoterapia
El primer reporte en hiperoxigenacin materna document, mediante
cordocentesis, un aumento en la PO2 fetal despus de 10 minutos de exposicin,
a niveles prcticamente normales. Estudios posteriores con administracin
prolongada de oxgeno a la madre, a travs de mascarillas faciales, han sealado,
sin embargo, resultados controversiales. Estudios con flujometra Doppler, por
su parte, han demostrado que existen diferentes respuestas fetales a la
hiperoxigenacin materna, incluyendo el deterioro del bienestar fetal como una
de ellas.
Slo existe a la fecha, un estudio clnico randomizado, con 17 pacientes
incluidas, que sugiere beneficios de la oxigenoterapia continua en trminos de
mortalidad perinatal. Dados los potenciales sesgos propios de un estudio tan
pequeo, la ausencia de otros estudios, y la posibilidad de efectos deletreos con
la hiperoxigenacin, en la actualidad ella debe considerarse slo una medida
terapetica en investigacin. Su uso clnico rutinario es evidentemente
desaconsejado.
Antiagregantes plaquetarios

A partir de algunos reportes de casos clnicos aislados, y del estudio

retrospectivo de Crandon e Isherwood, que sugeran los potenciales beneficios
de la utilizacin de aspirina durante la gestacin para reducir la incidencia de
preeclampsia y RCIU, numerosos estudios clnicos randomizados han sido
publicados (Figura 6) . Si bien sus hallazgos no permiten apoyar el uso rutinario
de antiagregantes plaquetarios para prevenir RCIU, su indicacin desde antes de
las 20 semanas de gestacin en pacientes de alto riesgo, se asociara a una
disminucin cercana al 50% de RCIU. Nuestro grupo utiliza dosis de 75 mg/da
slo en pacientes seleccionadas.

Figura 5

Figura 5: Meta-anlisis betamimticos y RCIU

Figura 6

Figura 6: Meta-anlisis antiagregantes plaquetariosy RCIU