Sangrados de La Primera Mitad Del Embarazo

SANGRADOS DE LA
PRIMERA MITAD DEL

EMBARAZO
Dr. Guillermo Carpio L. Pertierra.

Ginecología-Obstetricia-Reproducción Humana.
SANGRADOS DE LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO
• Aborto.
• Embarazo ectópico.
• Mola hidatiforme.
SANGRADOS 1era MITAD
EMBARAZO
ABORTO - Definición
Interrupción espontánea o provocada del

embarazo antes de las 20 semanas de
amenorrea, con peso del producto de la
gestación inferior a 500 gr.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO
ABORTO – Clasificación por su origen
1. Aborto Espontáneo.
2. Aborto Provocado.
ABORTO – Clasificación edad

gestacional
• Precoz ó Temprano.
– Antes de las 12 semanas de gestación.
• Tardío.
– Después de las 12 semanas de gestación.
– Técnicamente es más difícil realizarla.
ABORTO – Etiología
• Ovulares. (Cromosómicas) 80%

• Maternas orgánicas.
• Funcionales. 10-15%.
• Inmunológicas.
• Psicodinámicas.
• Tóxicas.
• Traumatismos físicos.
ABORTO
• En los abortos espontáneos de mujeres

clínicamente sanas, se han encontrado diversas
alteraciones anatomopatológicas del tejido
placentario.
ABORTO
• Alteraciones anatomo-patológicas placentarias:

– Atrofia del epitelio de las vellosidades coriales.
– Edema del estroma velloso.
– Alteración del cariotipo.
– Alteraciones mixtas.
ABORTO – Clasificación clínico-evolutiva
1. Amenaza de aborto.
2. Aborto en evolución.
3. Aborto diferido o huevo muerto retenido.
4. Aborto inevitable:
» Aborto incompleto.
» Aborto completo.
1. Aborto infectado o séptico.
2. Aborto habitual ó recurrente.
ABORTO – Amenaza de aborto
Datos Clínicos:
– Hay vitalidad fetal.
– Dolor hipogástrico tipo cólico.
– No hay modificaciones de la forma, ni dilatación
del cuello uterino.
– Hemorragia genital leve.
ABORTO – Aborto en evolución
Datos Clínicos:
– Muy difícil continuar con la gestación.
– Hemorragia genital.
– Presencia de actividad uterina.
– Puede o no haber vitalidad fetal.
– Hay modificaciones cervicales.
– Abombamiento o protrusión de las membranas
ovulares.
ABORTO – Aborto inevitable
Datos Clínicos:
– Imposible que continúe la gestación.
– Hemorragia genital abundante.
– Ruptura macroscópica de membranas ovulares.
– Puede o no haber contracciones uterinas.
– Modificaciones cervicales evidentes.
ABORTO – Aborto diferido
Datos Clínicos:
– Muerte del producto sin expulsión espontánea por
más de 15 días.
– No hay aumento de tamaño uterino. (Disparidad
entre amenorrea y tamaño clínico, > 15 días de
diferencia)
– Ausencia de síntomas de embarazo.
– No hay modificaciones cervicales.
– Trastornos de coagulación.
ABORTO – Aborto habitual
Datos Clínicos:
– Tres o mas abortos espontáneos consecutivos.
– Requiere de un estudio integral.
– Causas mas frecuentes:
• Anomalías cromosómicas (padres).
• Trastornos endocrinos.
• Defectos anatómicos.
• Alteraciones inmulógicas.
• Síndrome anti-fosfolípidos.
– Paciente con diagnóstico de infertilidad.
ABORTO HABITUAL– Síndrome
Antifosfolípidos
Elevación anormal de:
– Anticoagulante lúpico.
– Anticuerpos anti-cardiolipina.
– Otros: (BFP STS, anti-fosfatidilinositol, anti-fosfatidilserina, anti-
fosfatidiletanolamina, anti-fosfatidilcolina y anti-fosfatidilglicerol)
Asociación no obstétrica: Trombósis venosa y arterial,

trombocitopenia autoinmune.
Asociación obstétrica: Pérdida gestacional recurrente,

preeclampsia, crecimiento intrauterino retardado, insuficiencia
placentaria y parto pre-término.
ABORTO HABITUAL– Síndrome Antifosfolípidos
• Dichos anticuerpos producen trombósis.

• Asociado en 5-20% de las pacientes con pérdida
gestacional recurrente.
• Asociado en 15% en pacientes con preeclampsia.
• Asociado en 20% con crecimiento intrauterino
retardado.
• Tratamiento: Heparina, Acido Acetil Salicílico a dosis
bajas (50-80 mg por día)
ABORTO – Séptico
Datos Clínicos:
– Generalmente como consecuencia de aborto
inevitable o de aborto incompleto provocado.
– Patógenos: Anaerobios, Coliformes, H. influenzae,
E. pyogenes.
– Fiebre, mal estado general.
– Salida de material purulento, fétido por vagina.
– Pueden haber datos de pelviperitonitis.
ABORTO
•Contracciones uterinas
•Dolor hipogastrico tipo cólico PRODUCTO VIVO
AMENAZA •Hemorragia genital leve
Aumento de sintomas, Modif. Cervicales

EVOLUCION Membranas integr, Producto vivo o muerto
•Utero con huevo muerto •Reciente =emb. Nl
DIFERIDO •No contracciones •Más 24 hrs. Alt. Saco
•Cuello no dilatado Gestacional y embrión
•Expulsión líquido amniótico

INEVITABLE
Y restos del huevo
•Expulsión completa Utero vacío, aumentado

COMPLETO •Cesa hemorragia De tamaño
•Expulsión incompleta
INCOMPLETO •Cuello dilatado Aumentado de tamaño
•Hemorragia persiste Restos ovulares
ABORTO – Complicaciones
• Retención de restos ovulares.

• Hemorragia.
• Infecciones.
• Síndrome Ictero-Anémico de Mondor.
• Sensibilización a Rh en mujeres con Rh Negativo.
ABORTO – Síndrome Ictero-anémico de
Mondor
• Enfermedad grave, poco frecuente.
• Ictericia hemolítica posterior al aborto.
• Ocasiona hemólisis con isquemia renal- necrosis
tubular-IRA.
• Triada clásica:
– Hemoglobinemia
– Ictericia
– Hemoglobinuria
ABORTO – Tratamiento
• Amenaza de aborto:
– Reposo absoluto.
– Progestágenos.
– Indometacina.
Aborto en evolución:
– Con producto vivo:
• Reposo absoluto.
• Progestágenos.
• Indometacina.
• Cerclaje.
– Sin producto vivo:
• Dilatación cervical.
• Legrado uterino instrumental.
Aborto inevitable:
– Paciente estable: (Hemorragia leve)
• Esperar a que se complete el aborto.
• Terminar de dilatar cérvix con dilatadores de Hegar, si no
caben las legras.
– Paciente en shock: (Hemorragia profusa)
• Simultáneamente estabilizar a la paciente.
Aborto séptico:
– Cultivo de secreción de cavidad uterina y orina.

– Antibioticoterapia.
• Ampicilina 6-12 gr + Gentamicina 3-5 mg/kg/día.
– Legrado uterino.
• Preferentemente por aspiración y/o uso de legra roma.
EMBARAZO ECTOPICO - Definición
Nidación y desarrollo de un huevo

fecundado, fuera de la cavidad uterina.
EMBARAZO ECTOPICO - Epidemiología
• Representa el 2.8% de los embarazos.
• Más frecuente en multíparas.
• 40% se presenta entre los 20 y 29 años de edad.
• 16.8 por cada 1000 embarazos.

EMBARAZO ECTOPICO – Factores riesgo
• Embarazo ectópico previo.
• Enfermedad pélvica inflamatoria. (Salpingítis ó

tuboplastía)
• Portadora de Dispositivo Intrauterino.

EMBARAZO ECTOPICO - Sitios Implantación
• Tubárica:
 Infundibular.
 Ampular.
 Istmico.
• Ovárica.
• Intersticial.
• Abdominal.
• Intraligamentaria.
• Cervical.
EMBARAZO ECTOPICO – Etiopatogenia
 Procesos inflamatorios crónicos de la trompa que

alteren la anatomía. (Salpingítis)
 Endometriosis. (Obstrucción tubárica)
 Peristalsis inadecuada de la trompa. (DIU)
 Compresiones o adherencias externas.
(Endometriósis)
 Histerosalpingografías.
 Procedimientos de reproducción asistida. (GIFT)
EMBARAZO ECTÓPICO
Evolución
Perfora pared Hematocele
Embarazo tubario Prolifera trofoblasto Hemorragia pélvico
de la Trompa
Grave SHOCK
Contracciones QX.
tubarias Reabsorbe
Inmediata
Desprendimiento Embarazo
Pasa a abdómen Implantacíon
huevo Abdominal
Aborto tubario Cavidad Abdominal Secundario
EMBARAZO ECTOPICO – Diagnóstico
• Amenorrea.
• Signos y síntomas sugestivos de embarazo. (Náusea,
mareo, mastodinia, tumefacción mamaria).
• Tumor para-uterino doloroso.
• Pseudomenstruaciones. (Poca cantidad, pegajosas y
oscuras)
• Metrorragias intermitentes.
• Dolor en ambas fosas iliacas de manera paroxística.
• Lipotimia y vértigo por hemorragia.
EMBARAZO ECTOPICO – Métodos diagnósticos
1. Historia clínica.
2. Exploración genital armada y digital.
3. Ecografía. (Transvaginal)
4. Culdoscopía.
5. Laparoscopía. (Diagnóstico-terapéutica)
EMBARAZO ECTOPICO – Historia clínica
• Fecha de última regla.
• Inicio de vida sexual activa.
• Fecha de última relación sexual.
• Historia anticonceptiva.
EMBARAZO ECTOPICO – Exploración genital
• Reblandecimiento y lateralización pélvica cervical.

• Cuerpo uterino aumentado de tamaño.
• Movilización uterina muy dolorosa.
• Fondo de saco posterior muy doloroso. (Grito de
Douglas)
• Restos hemáticos oscuros en canal vaginal.
EMBARAZO ECTOPICO – Ecografía
• Cavidad uterina vacía.

• Engrosamiento endometrial. (Reacción deciduide)
• Saco gestacional parauterino con o sin actividad
cardiaca en su interior.
• Utero aumentado de tamaño.
EMBARAZO ECTOPICO – Laparoscopía
• Método diagnóstico y terapéutico por

excelencia.
• Procedimientos:
– Salpingostomía lineal.
– Salpingectomía.
EMBARAZO ECTOPICO – Complicaciones
• Aborto tubárico.- Conlleva a un embarazo

abdominal secundario.
• Ruptura tubárica.
EMBARAZO ECTOPICO – Dx Diferencial
• Aborto.
• Tumores ováricos.
• Miomas pequeños.
• Apendicítis aguda.
EMBARAZO ECTOPICO – Tratamiento
• Quirúrgico.
– Salpingostomía lineal.
– Salpingectomía total.
– Ordeñamiento fimbrial.
– Legrado uterino instrumental post-laparoscópico.
(Reacción deciduoide)
• Médico.
– Metrotexate y Mifepristona. (RU 486)
EMBARAZO ABDOMINAL – Tratamiento
• Vigilancia obstétrica estrecha.
• Estracción del feto por cesárea.
• Se corta y liga cordón en su orígen placentario.
• Se deja la placenta sin intentar removerla.

MOLA HIDATIFORME - Definición
Degeneración quística edematosa de las

vellosidades coriales, que abarca la placenta y
el resto del complejo ovular, constituido por
células del sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto.
MOLA HIDATIFORME - Etiopatogenia
• Desconocida.
• En E.U. se observa en 1 de cada 600 abortos terapéuticos y
en 1 de cada 1500 embarazos.
• Mas del 80% de las molas son benignas.
• 20% pueden convertirse en molas invasoras.
• Cariotipo más común:
– Mola Completa: 46 XX ó 46 XY.
– Mola Parcial: 69 XXX ó 69 XXY. (Fertilización de un
óvulo 23 XX por 2 espermatozoides 23 X y/o 23 Y.
• Más predisposición al grupo sanguíneo A que al O.
MOLA HIDATIFORME – Anatomía
Patológica
Mola Completa ó Total.
– Abarca todo el complejo ovular.
Mola Parcial.
– Parte de la placenta sufre degeneración.
– Representa el 30% de todas las molas.
Dato Clínico Mola Parcial Mola Completa
Cariotipo 69 XXX ó 69 XXY 46 XX ó 46 XY
Feto Comúnmente presente Ausente
Amnios, eritrocitos Usualmente presente Ausentes
Edema de vellocidades Variable, focal Difusas
Proliferación trofoblástica Focal, leve a moderada Difusa, leve a severa
Diagnóstico Aborto espontáneo Gestación molar

Fondo uterino Bajo para edad 50% más largos para
gestacional edad gestacional
Quístes teca-luteínicos Raros 15 – 25 %
Complicaciones médicas Raras < 25 %
Secuelas post-molares <5% 6-32 %
Soper JT, Lewis JL, Hammond CV. Gestational trophoblastic disease. In: Hoskins WJ, Perez
CA,,Young RC editors. Principals and practice of gynecologic oncology. 2nd ed, Phil PA,
Lippincott-Raven, 1997 p 1040
MOLA HIDATIFORME – Formas clínicas
• Mola Hidatiforme.
• Mola Invasora. (Corioadenoma destruens)
• Coriocarcinoma.
MOLA HIDATIFORME – Cuadro clínico
• Sangrado vaginal en primer trimestre.

• Náuseas y vómitos MUY INTENSOS.
• Síntomas de hipertiroidismo.
– Taquicardia.
– Inquietud, nerviosismo.
– Intolerancia al calor.
• Pérdida de peso inexplicable.

• Evacuaciones acuosas.
• Manos temblorosas.
• Piel más caliente y húmeda de lo normal.
• Datos de Preeclampsia:
– Hipertensión.
– Edema.
– Proteinuria.
 Hemorragias continuas ó intermitentes.

 Anemia progresiva.
 Expulsión de vesículas.
 Hipertiroidismo.
MOLA HIDATIFORME – Exploración física.
• Crecimiento uterino.
– Crecimiento excesivo 50 %.
– Crecimiento inferior a lo esperado en 33%.
• No se palpan partes fetales. (Completa)
• No se ausculta foco fetal. (Completa)
• Pérdida de peso.
• Edema de partes declives.
MOLA HIDATIFORME – Laboratorio
• Conteo de βHCG.
– Anormalmente alta al inicio del embarazo y en

elevación exponencial alta que no corresponde a las
semanas de gestación.
MOLA HIDATIFORME – Gabinete
• Ecografía: Imagen en “Tormenta de nieve” ó en

“Panal de abejas”.
MOLA HIDATIFORME – Diagnóstico diferencial
• Embarazo gemelar.
• Polihidramnios.
• Aumento de tamaño fetal total o parcial.
• Toda enfermedad que implique sangrado durante
la primera mitad del embarazo.
• Hiperemésis gravídica.
MOLA HIDATIFORME – Evolución inmediata
• Expulsión espontánea de la mola en el 4to ó 5to

mes de embarazo.
• Expulsión de vesículas.
• Aumentan hemorragias.
• Eliminación total o parcial de la mola.

MOLA HIDATIFORME – Evolución mediata
•Niveles de hGC elevados

Expulsión APARENTEMENTE •Persistencia epitelio corial
Molar COMPLETA implantado
COMPLETA Asintomática
•Ceden hemorragias
•Utero involuciona
•Quistes luteínicos desaparecen CORIOCARCINOMA
•Disminuye [ ] HCG B
MOLA HIDATIFORME – Coriocarcinoma
• Neoformación maligna del útero.

• Se origina en el corion, secundario a expulsión
incompleta de la mola.
• Frecuencia 6-10%
• Cuadro clínico, caracterizado por:
– Metrorragia.
– Aumento de tamaño del útero.
– Persistencia de quistes luteínicos.
• Metástasis tempranas: Hígado y pulmón.
MOLA HIDATIFORME – Pronóstico
• Embrión.
– Fatal casi en el 100 % de los casos.
• Madre.- Radican en la presencia de:

– Toxemia.
– Sangrados.
– Evacuación uterina.
– Persistencia y actividad del tejido troblástico.
– Perforación uterina.
– Riesgo latente de metástasis tempranas.
MOLA HIDATIFORME – Tratamiento
Basado en 2 objetivos:
1. Evacuación del útero.
2. Control para descartar coriocarcinoma.

1. Evacuación del útero:
» Evitar traumatismo intrauterino.

» Legrado por aspiración.
» Histerotomía abdominal-
Hemorragias.
» Histerectomía.
2. Control para descartar coriocarcinoma.
• Cuantificación de fracción β de hCG cada 2 semanas
por 3 meses hasta negativisarlas, luego mensualmente
por 1 año hasta remisión.
• Tele de tórax cada 2-4 semanas hasta remisión de la
mola y posteriormente cada 3 meses durante un año.
• Evitar embarazo, promover anticoncepción.
• Durante un año en toda mujer que haya sido portadora
de coriocarcinoma.
Cuando las cifras de:
• Cuantificación de β hCG mayores a 500,000 UI/24

horas- asociación a embarazo molar.
• Valores de β hCG menores a 100,000 UI/24 horas

igual a embarazo normal.
LO HABITUAL: EN CASO CONTRARIO:
• Disminución o • Persistencia de trofoblasto.

normalización de niveles • Evacuación incompleta de
urinarios de β hCG. la mola.
• Tarda entre 8-14 semanas • Sospechar de
posterior a evacuación de la Coriocarcinoma.
mola en promedio. • No embarazo.
MOLA HIDATIFORME – Sospecha CA
• Aumento en el tamaño uterino.
• Aumento en la titulación de β hCG MAYOR
RIESGO
• Espacio intergenésico corto.

INDICACIÓN PARA QUIMIOTERAPIA

1. Elevación gonadotrofinas en ausencia de embarazo.
2. Niveles de fracción β hCG elevadas 15 semanas post-
evacuación.
3. Niveles elevados, después de haber presentado valores
normales.
4. Presentar coriocarcinoma.
5. Presencia de metastasis.
6. Pacientes que fueron portadoras de mola hidatiforme,
con fin de prevenir aparición del coriocarcinoma. ¿?
QUIMIOTERAPIA
• Metotrexato [Methotrexate]
15-25 mg/día IM durante 5 días.
• Dactinomicina [Actiromicina D]
7-10 mg/kg/día durante 5 días.

Sangrados de La Primera Mitad Del Embarazo

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SANGRADOS DE LA

PRIMERA MITAD DEL

Dr. Guillermo Carpio L. Pertierra.

Interrupción espontánea o provocada del

ABORTO – Clasificación por su origen

ABORTO – Clasificación edad

• Ovulares. (Cromosómicas) 80%

• En los abortos espontáneos de mujeres

• Alteraciones anatomo-patológicas placentarias:

– Edema del estroma velloso.

– Alteración del cariotipo.

Asociación no obstétrica: Trombósis venosa y arterial,

Asociación obstétrica: Pérdida gestacional recurrente,

• Dichos anticuerpos producen trombósis.

Aumento de sintomas, Modif. Cervicales

•Expulsión líquido amniótico

•Expulsión completa Utero vacío, aumentado

• Retención de restos ovulares.

– Cultivo de secreción de cavidad uterina y orina.

Nidación y desarrollo de un huevo

• Representa el 2.8% de los embarazos.

• Más frecuente en multíparas.

• 40% se presenta entre los 20 y 29 años de edad.

• 16.8 por cada 1000 embarazos.

• Embarazo ectópico previo.

• Enfermedad pélvica inflamatoria. (Salpingítis ó

• Portadora de Dispositivo Intrauterino.

 Procesos inflamatorios crónicos de la trompa que

2. Exploración genital armada y digital.

• Fecha de última regla.

• Inicio de vida sexual activa.

• Fecha de última relación sexual.

• Reblandecimiento y lateralización pélvica cervical.

• Cavidad uterina vacía.

• Método diagnóstico y terapéutico por

• Aborto tubárico.- Conlleva a un embarazo

• Vigilancia obstétrica estrecha.

• Estracción del feto por cesárea.

• Se corta y liga cordón en su orígen placentario.

• Se deja la placenta sin intentar removerla.

Degeneración quística edematosa de las

Diagnóstico Aborto espontáneo Gestación molar

Secuelas post-molares <5% 6-32 %

• Mola Invasora. (Corioadenoma destruens)

• Sangrado vaginal en primer trimestre.

• Pérdida de peso inexplicable.

 Hemorragias continuas ó intermitentes.

– Anormalmente alta al inicio del embarazo y en

• Ecografía: Imagen en “Tormenta de nieve” ó en

• Expulsión espontánea de la mola en el 4to ó 5to

• Eliminación total o parcial de la mola.

•Niveles de hGC elevados

• Neoformación maligna del útero.

• Madre.- Radican en la presencia de:

1. Evacuación del útero.

2. Control para descartar coriocarcinoma.

1. Evacuación del útero:

» Evitar traumatismo intrauterino.

Cuando las cifras de:

• Cuantificación de β hCG mayores a 500,000 UI/24

• Valores de β hCG menores a 100,000 UI/24 horas

LO HABITUAL: EN CASO CONTRARIO:

• Disminución o • Persistencia de trofoblasto.

• Aumento en el tamaño uterino.