cul PrImAbT +» Cv @gmaic. com PERNYATAAN HLT WARTS Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama + BUMBUNG ADJTE (anak kandung) Pekeriaan : Mengurus Rumah Tangga Alamat + Jl. Sutoyo Siswomiharijo No Kel. Teluk Dalam.” Kec. Banjarmasin Tengah, Banjarmasin LEMO ADSI (anak kandung) Pegawai Negeri Sipil Alamat di. Temangaung Tandang No. 53, Kel. Langkai, Kec. Pahandut, Palanakaraya Nama : TAHUNJLING AIT (anak kanduna) Pekeriaan Konstruksi Alamat : Jl. Pangrango No. 210, Kel. Palangka, Kec. dekan Raya, Palangkaraya a. Nama : BAWIN LAMIANG (anak kanduno) Pekerjaan Menourus Rumah Tangoa Alamat : dL. Tebet Timur Dalam W/31, Kel. Tebet Timur, . Kec. Tebet, Jakarta Selatan Name :MELAT TI (anak kandung) Pekeriaan Menaurus Rumah Tango Alamat : Jl. Kumis Kucina 11/8, Kel. Cibubur, Kec. Ciracas, Jakarta Timur Nama 2 MARADJAKIT ADITE {anak kanduna) Fekeriaan Pensiunan amat J1. Bundar No. 2, kel. Pulo Brayan Bengkel Baru, Kec. Medan Timur, NedanNama CHRISTIAN SAMBODOD (anak kandung) Pekerjaan ¢ Konstruksi Alamat Komp. Jaya Indo Permai No. 9, Kel. Menteng. Kec. Jekan Raya, Palangkaraya 2. Almarhumah MARTARAN = yang meninggal dunia di. Bogor, pada tanggal 8 April 2013, berdasarkan Kutipan Akt Kematian tertanggal 25 0 Aprit x Nomor : OO112/KMT-WINI/2013, yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Keta Bogor. yang abli warisnya adalah ¢ 1. Nama SARI YO (suamid Pekeriaan + Purnawiranan Alamat idl. Perwira No. 17, Kel. Pabaton, Kec. Kota Bogor Tengah, Bogor 2.Nama : ADE TRAWATI RAHADJENG (anak kandung) Pekeriaan + Dokter Alamat + 31. Perwira No. 17, kel. Pabaton, Kec. Kota Bogor Tenash, Bogor 3. Nama IRAWAN HARSANTIO (anak kandung) Pekeriaan + Karvawan Swasta Alamat : JL. Cilandak Fermai Raya/O-18, Kel. Cilandak Barat, Kec. Cilandak, Jakarta Selatan 3. Almarhum SABURT AJIE yang meninggal = dunia dit Baniarmasin, pada tangsal 23 Februari 2008. berdasarkan = Kutipan fkta Kematian — tertanggal 3 Maret 2008, Nomor : 19/M-U/200B, yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Fendaftaran Penduduk dan Catatan Sipil Kota Banjarmasin, yang ahli warisnya adalah +i. Nama Pekeriaan Alamat SEPTHEA HILDA (isteri) Menourus Rumah Tangga J1. Fulau Laut No. 50, Kel. Antasan Besar, Kec. Banjarmasin Tengah. Banjarmasin 2Nama Pekerjaan Alamat HERISA AJIE (anak kandung) Mengurus Rumah Tanaga dl. Pulau Laut No. 52, Kel. Antasan Besar, Kec. Baniarmasin Tengah, Banjarmasin Nama Pekeriaan Alamat : dl. Pulau Laut No. 50, kel. Antasan Besar. Kec. Banjarmasin Tengah, Benjarmasin QLIVIA NATASHA (anak kandung) Swasta Menyatakan bahwa kami adalah segenap ahli waris dari Almarhumah Nyonya BERTHALIA ADJIE disebut juga BERTALIA ADJIE, yang meninggal «=o dunia. dis Jakarta, = pada tanga. 15 Desember 2003. berdasarkan Kutipan Akta Kematian tertanggal 16 Maret 2004, Nomor :10/Disp/JT/2004, yang dikeluarkan oleh Kepala Suku Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kotamasya Jakarta Timur dan, Almarhum Tuan SET ADJ yang meningga. dunia di Medan, pada tanagal 10 Juli 1966, berdasarkan -selain nana-nama tersebut diatas tidak ada ahli Waris lain lagi. Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari siapapun juga, dan apabila pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai dengan huku@ yang berlaku, baik secara pidana maupun perdata.Palenokarava, Mei 2015 Yang menyatakan BUMNBUNG ADJIE LENO ADJT TAHUNSUNG AIT BAWIN LAMIANG oo E LAT 1 MARADJAKI ADJIE @BNER ADJIE DVAH HERTANTI © AHMAD MARTIN HARTANTO CHRISTIAN SAMBODO 9S ART YQ ADE IRAWATI RAHADJENG TRAWAN HARSANTIC — SEPTHEA HILDA MERTSA AdTE GLIVIA NATASHA Saksi-saksi = 1. RUSLIANA MAHAR mur 47 tahun alamat : J1. Lubuk Kasih Blok 5 No. ii Bekasi2. YULINDA LAMPE. SH as wre umur 59 tahun alamat : 31. Madang No. 50 Falangkaraya “ Hengetahui. Mengetahui- Lurah Camat tal. tol. No. Ne— selain nama-nama terse! Nama ABNER ADJIE (anak kandung) Pekeriaan Karyawan BUMN Alamat dL. Mujair No. 5, kel. Bukit Tunagal, Kec. Jekan Raya. Palanakaraya wt diatas ada lagi ahli waris (anak kenduna dari Almarhumah Nyonya BERTHALIA ADJIE dan Almarhum Tuan SET ARJI) yang sudah meninggal dunia, yaitu : Almarhumah HAMBIT @DJI yang = meninggal = dunia di. Jakarta, pada tanggal 7 Nopember 2011, berdasarkan Kutipan Akta Kematian tertanggal i2 Mei 2015, Nomor + 1976/KMU/JP/2011, yang dikeluarkan oleh Kepale Suku Dinas Kependudukan dan Fencatatan Sipil Kota Administrasi Jakarta Pusat dan suaminya Almarhum Tuan RADEN FANDJI SGESILO. yang meninggai dunia di Jakarta, pada tanggal 17 Februari 2013, berdasarkan Kutipan Akta Kematian tertanggal 7 Maret 2013. Nomor :72/3T/KM/2013, yang dikeluarkan oleh Kepala Suku Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Adminiztrasi Jakarta Timur. yang ahli warisnya adalah + DYAH HERTANTI (anak kandung) Mengurus Rumah Tangaa a1. Taruna Jaya, Kel. Cibubur, Kec. Ciracas, Jakarta Timur i.Nama Pekeriaan. Alamat 2.Nama AHMAD MARTIN HARTANTO (anak kanduna) Pekeriaan = Karyawan Swasta Alamat dl. Taruna Jaya No. 49, Kel. Cibubur, Kec. Ciracas, Jakarta Timur