PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM WILLIAM BOOTH

NOMOR 001/PER/DIR/III/2015
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT UMUM WILLIAM BOOTH
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM WILLIAM BOOTH
Menimbang :

a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

penyeragaman sistem administrasi perkantoran sesuai dengan
perkembangan Rumah Sakit Umum William Booth, perlu
mengatur Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum
William Booth
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, di atas
perlu ditetapkan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit
Umum William Booth dengan Peraturan Direktur Rumah
Sakit Umum William Booth

Mengingat

1. Undang undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

Tentang Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 147 / MENKES /
PER / I / 2010 Tentang Perijinan Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. HK.07.06/III/4437/09
Tentang Pemberian Ijin Penyelenggaraan Perpanjangan (I)
Kepada Yayasan Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan
untuk menyelenggarakan Rumah Sakit Umum William Booth
4. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum nomor :
001/RSUWB/DIR-SK/I/14 Tahun 2014 tentang Struktur
Organisasi Rumah Sakit Umum William Booth
5. Keputusan Ketua Umum Dewan Pengurus Yayasan Pelayanan
Kesehatan Bala Keselamatan Nomor 018/DP.YPKBKSK/XI/2014 tahun 2014 tentang Pengangkatan Direktur
Rumah Sakit Umum William Booth Semarang
MEMUTUSKAN

Menetapkan
Kesatu

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

WILLIAM BOOTH TENTANG PEDOMAN UMUM TATA
NASKAH DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM
WILLIAM BOOTH (69 Halaman)

Kedua

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit

Umum William Booth digunakan sebagai acuan dalam tertib
administrasi di lingkungan Rumah Sakit Umum William
Booth

Ketiga

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Semarang
Pada tanggal 16 Maret 2015
Direktur,

Dr. Sri Kadarsih, MM

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM WILLIAM BOOTH
NOMOR
: 001/RSUWB/PER/DIR/III/2015
TANGGAL
: 16 Maret 2015
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum William
Booth diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit
Umum William Booth. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan
Rumah Sakit William Booth adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum William Booth sebagai salah
satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis,
penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum William Booth
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Umum William Booth secara berdaya
guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di
lingkungan Rumah Sakit Umum William Booth sebagai acuan dalam
melaksanakan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum William Booth.
B.

MAKSUD DAN TUJUAN

1.

2.

Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum
William Booth dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan
naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Umum William Booth.
Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum
William Booth bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang
berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan
fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Umum William Booth.

C. SASARAN

1.
2.
3.
4.

Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam

penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Umum William
Booth
Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum
Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis
Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Umum William Booth yang efisien dan efektif

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar
dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.
E.

RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Umum William Booth meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan

penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo,

stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
F.

PENGERTIAN UMUM
1.
2.

3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.

Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi

kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalam komunikasi.
Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media),
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum
William Booth, secara vertikal dan horisontal.
Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Rumah Sakit Umum William Booth dengan pihak lain di
luar lingkungan Rumah Sakit Umum William Booth.
Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan
stempel.
Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.

BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum William Booth terdiri dari dua
jenis, yaitu :
1.

Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk

hukum berupa regulasi.

2.

Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

berupa surat.

1.

NASKAH YANG DIRUMUSKAN DALAM SUSUNAN DAN

BENTUK PRODUK PRODUK HUKUM BERUPA REGULASI
a.

Peraturan direktur
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum William Booth adalah
naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan RS Umum
William Booth untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan
baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi
dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit Umum
William Booth.

b.

Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja
dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.

c.

Instruksi Direktur
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.

d.

Surat Edaran Direktur

Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang
dianggap penting dan mendesak.

2.

e.

Standar Prosedur Operasional

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh
individu pejabat atau unit kerja.

f.

Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.

NASKAH YANG DIRUMUSKAN DALAM BENTUK BUKAN

PRODUK-PRODUK HUKUM BERUPA SURAT
a.

Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.

b.

Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.

c.

Surat Tugas
Surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat tugas yang harus dilakukan.

d.

Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin
kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan
sesuatu.

e.

Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna
bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.

f.

Surat Undangan

Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada

pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g.

Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna
diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.

h.

Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain.
Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas
yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung
dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum
dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.

i.

Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Umum William
Booth.

j.

Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan
dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya.
Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang
diserahi tugas.

k.

Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat
atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.

l.

Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar
disposisi dibuat diatas kertas ukuran folio.

m. Berita Acara
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan

lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,

pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.

B.

n.

Telaahan Staf
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan
yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan
saran-saran tentang sesuatu masalah.

o.

Rekomendasi
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan
atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan
yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.

p.

Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.

q.

Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan.

r.

Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.

BENTUK
1.

Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk

hukum berupa regulasi
a.

Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai
berikut :
1)

Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Umum William Booth
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah
kata Peraturan
Penomoran Naskah Peraturan Direktur :

001 / RSUWB / PER / DIR / III / 2015

Bulan Dan Tahun
penerbitan surat
Singkatan Bidang
Penerbit
Singkatan Untuk
Jenis Surat
Singkatan Rumah
Sakit
UmumWilliam
Booth
Nomor urut
penerbitan surat
d)
e)
f)
2)

Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital

Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital
Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan
huruf kapital

Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal
kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di
bagian kiri
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang
memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan
di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang

c)

Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di
tengah margin
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik

3)

Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU
:
KEDUA
:
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan peraturan

4)

Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan
yang memuat penanda tangan penetapan peraturan,
pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani.

5)

Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Umum William Booth dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Sekretaris Direksi.

Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum William Booth berupa :

1) Pedoman
a) Pedoman Pengorganisasian

6)
7)

b) Pedoman Pelayanan
Panduan
Kebijakan

10

Format Naskah Peraturan Direktur

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM WILLIAM

BOOTH
NOMOR : 001/RSUWB/PER/DIR/III/2015
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM WILLIAM BOOTH
Menimbang

a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mengingat

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN

Menetapkan
Pertama
Kedua
Ketiga

:
: mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
: mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
: mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di...
Pada tanggal
Direktur,
NAMA JELAS

b.

Keputusan Direktur

11

Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai

berikut :
1)

Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Umum William Booth
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan huruf
kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur
001 / RSUWB / KEP / DIR / III / 2015
Tahun penerbitan surat
Singkatan Bidang
Penerbit
Singkatan Untuk Jenis
Surat
Singkatan Rumah Sakit
Umum William Booth

d)
e)
2)

Nomor urut penerbitan

surat
Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.

Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
simetris di tengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian
kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan
dan keputusan yang memerintahkan pembuatan
keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar

12

c)

hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat

atau lebih tinggi.
Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan
di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(3)
Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala)
keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik.

3)

Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan keputusan.

4)

Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap
pembuat keputusan.

5)

Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit Umum William Booth dan keabsahan salinan dilakukan
oleh Sekretaris Direksi.

13

Format Naskah Keputusan Direktur

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM WILLIAM BOOTH

NOMOR : 001/RSUWB/KEP/DIR/III/2015
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM WILLIAM BOOTH
Menimbang

a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mengingat

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
3. dst.
MEMUTUSKAN

Menetapkan
Pertama
Kedua
Ketiga

:
: mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
: mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
: mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di...
Pada tanggal
Direktur,
NAMA JELAS

c.

Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :

14

1)

Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Umum William Booth.
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital
Penomoran surat instruksi.
001 / RSUWB / INS / DIR / III / 2015
Tahun penerbitan surat
Singkatan Bidang
Penerbit
Singkatan Untuk Jenis
Surat
Singkatan Rumah Sakit
Umum William Booth
Nomor urut penerbitan
surat
d)
e)
f)

2)

Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis
dengan huruf kapital.

Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis
simetris ditengah dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda
baca koma.
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang
memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar

15

b)

hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat

atau lebih tinggi.
Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan
diletakan sesudah kata Menginstruksikan yang
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa
instruksi ditujukan.
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital,
dandiletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan
kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan
instruksi apa yang harus dilaksanakan.

3)

Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal,
tetapi dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan
seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan
seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada
bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.

4)

Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi
instruksi.

5)

Penandatanganan
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Umum William Booth dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Sekretaris Direksi.

16

Format Naskah Instruksi

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM WILLIAM BOOTH

NOMOR : 001/RSUWB/INS/DIR/III/2015
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM WILLIAM BOOTH
Menimbang

a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mengingat

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
2. dst.
MENGINSTRUKSIKAN

Kepada

: 1.

Mmmmmmmmmmmmmmmmm.

Untuk

PERTAMA

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

KEDUA

: dst.

2. dst.

Ditetapkan di...
Pada tanggal
Direktur,
NAMA JELAS

d.

Surat Edaran Direktur

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai

17

berikut.
1)

Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Umum William Booth
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah
Sakit Umum William Booth, ditulis dengan huruf kapital
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan
huruf kapital
Penomoran surat edaran :
001 / RSUWB / SE / DIR / III / 2015
Bulan dan Tahun
Penerbitan Surat
Singkatan Bidang
Penerbit
Singkatan Untuk Jenis
Surat
Singkatan Rumah Sakit
Umum William Booth
Nomor urut penerbitan
surat
d)
e)

Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis

dengan huruf kapital
Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan
huruf kapital simetris di bawah tentang

2)

Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang dianggap mendesak

3)

Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan

18

b)
c)
d)
e)
4)

nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf

awal kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma
tanda tangan pejabat yang menetapkan
nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf
awal kapital
Stempel Rumah Sakit Umum William Booth

Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit Umum William Booth dan keabsahan salinan dilakukan
oleh Sekretaris Direksi

19

Format Naskah Surat Edaran

SURAT EDARAN
Nomor : 001/RSUWB/SE/DIR/III/2015

TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dikeluarkan di.
Pada tanggal.
Direktur,

e.

Standar Prosedur operasional (SPO)

20

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah

sebagai berikut :
1)

Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas
gambar logo Rumah Sakit Umum William Booth serta
alamat Rumah Sakit Umum William Booth di
bawahnya
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan
di bawah logo Rumah Sakit Umum William Booth
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis
dengan huruf kapital
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah judul
Penomoran dokumen :
001 /RSUWB / SPO / LAB-ADM / III / 2015
Tahun penerbitan surat
Singkatan bidang
administrasi (ADM) /
singkatan bidang
pelayanan (YAN)
Singkatan Bidang
Penerbit
Singkatan Untuk Jenis
Surat
Singkatan Rumah Sakit
Umum William Booth
Nomor urut penerbitan
surat
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang
menetapkan
standar
prosedur
operasional
dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman

21

2)
3)

Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait
Kebijakan
Berisi kebijakan yang memayungi standar prosedur operasional
(SPO) tersebut

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

f.

Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut :
1)

Kepala naskah perjanjian

22

a)
b)
c)
d)

Tulisan Surat Perjanjian yang ditempatkan ditengah

lembar naskah dinas
Nomor dan tahun
Tulisan Tentang
Judul Surat Perjanjian
Penomoran dokumen :
001 /RSUWB / PRJ / DIR / II / 2015
Bulan dan Tahun
penerbitan surat
Singkatan Bidang
Penerbit
Singkatan Untuk Jenis
Surat
Singkatan Rumah Sakit
Umum William Booth
Nomor urut penerbitan
surat

2)

Isi naskah perjanjian

a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat
pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian
c) Permasalahan-permasalahan
yang
diperjanjikan,
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasalpasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan
kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku
d) Sanksi sanksi Hukum
e) Penyelesaian-penyelesaian

3)

Bagian akhir naskah perjanjian

a) Tulisan Pihak ke ..
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian

23

d)
e)
f)
g)
h)

Materai
Nama jelas pihak-pihak penandatangan
Pangkat dan NIP bagi PNS
Stempel Jabatan/Instansi
Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan)

24

Format Naskah Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
NOMOR : 001/RSUWB/PRJ/DIR/III/2015
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan
Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
__________________________
Pasal
Umum
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II

PIHAK KE I

NAMA JELAS

NAMA JELAS

SAKSI-SAKSI
1. ..
2.

2.

:
: (tandatangan).
: (tanda tangan).

Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat

25

a.

Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Umum
William Booth
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri
Penomoran naskah surat biasa :

001 / RSUWB / SRD / SEK / III / 2015

Bulan dan Tahun
penerbitan surat
Singkatan Bidang
Penerbit
Singkatan Untuk Jenis
Surat
Singkatan Rumah Sakit
Umum William Booth
Nomor urut penerbitan
surat
d)

Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2)

Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan
penutup

3)

Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan
b) tanda tangan
c) nama lengkap
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima
tembusan

26

Format Naskah Surat Biasa

Semarang, .
Nomor
Lampiran
Perihal

: 001/RSUWB//SRD/SEK/III/2015
: mmmmmmmmmmmm
: mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan,
Nama Jelas

Tembusan :

b.

Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut

27

1)

Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Umum
William Booth
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin
Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin
Penomoran surat keterangan :

001 / RSUWB / SRD / PERS / III / 2015

Bulan dan Tahun
Penerbitan Surat
Singkatan Bidang
Penerbit
Singkatan Untuk Jenis
Surat
Singkatan Rumah Sakit
Umum William Booth
Nomor urut penerbitan
surat

2)

Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang
memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkan keterangan

3)

Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun
b) nama jabatan
c) tanda tangan
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak
pada bagian kanan bawah

28

Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 001/RSUWB/SRD/PERS/III/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Umum William Booth
menerangkan bahwa :
Nama
Jabatan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mmmmmmm,

Jabatan

NAMA JELAS

c.

Surat tugas
1)

Kepala

29

a)
b)
c)

Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Umum

William Booth
Kata Surat Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan
ditengah margin
Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah
Penomoran surat tugas :

001 / RSUWB / SRD / DIR / III / 2015

Tahun penerbitan surat
Singkatan Bidang
Penerbit
Singkatan Jenis Surat
Singkatan Rumah Sakit
Umum William Booth
Nomor urut penerbitan
surat

2)

Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Menugaskan ditulis dengan huruf
kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi
kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah.
Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan

3)

Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat
di sebelah kiri nama jabatan penanda tangan
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat
f) stempel

30

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
4) diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas
kolom nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan
5) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan
atau masa berlakunya berakhir

31

Format Naskah Surat Tugas

SURAT TUGAS
NOMOR : 001/RSUWB/SRD/PERS/III/2015
Nama (yang memberikan tugas)
: Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan
:
Mmmmmmmmmmmmmmmmm
MENUGASKAN :
Kepada
:
a. Nama
:
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan
:
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan

di

pada
.
Jabatan,

d.

Surat Cuti / Izin

Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut

32

tanggal

1)

Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan
tahun berisi frasa Permohonan Cuti/Izin
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis
permohonan cuti / izin ditujukan

2)

Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama
(2) NIK
(3) Unit kerja
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan
dikeluarkannyasurat izin ditulis dalam bentuk uraian
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat
cuti/izin

3)

Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat
(2) Tanda tangan pemohon
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang
menyetujui dan mengetahui permohonan cuti/izin
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa
cuti yang masih ada

Hal hal yang perlu diperhatikan :

1) Apabila karyawan dengan status sebagai pelaksana maka
permohonan cuti disetujui oleh kepala kepala bidang masing
masing dan diketahui oleh kepala bidang personalia.
2) Apabila karyawan dengan jabatan kepala maka permohonan
cuti disetujui oleh kepala bidang personalia dan diketahui oleh
Direktur.

33

Format Naskah Surat Cuti/Izin

PERMOHONAN CUTI/IZIN
Kepada Yth.
.
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama
: .
NIK
: .
Bagian
: .
Dengan ini mengajukan permohonan cuti
Mulai tanggal sampai dengan tanggal
Bekerja kembai pada tanggal.
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat :

Telepon :
Semarang,

Menyetujui,
Hormat saya,
Atasan langsung
(KaBid/KaIns/KaRu/PJ)
Nama Jelas
Nama Jelas
Mengetahui,
(Direktur/Kabid Personalia)
Nama Jelas
No. Hak Cuti
1.
Cuti Tahunan
2.
Cuti Hamil
3.
Cuti Alasan Penting
Ket : harus diisi

e.

Diambil

Sisa Cuti

Keterangan

Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut :

34

1)

Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Umum
William Booth
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin

2)

Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak
pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang
dikuasakan

3)

Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa
c) materai

Hal-hal berikut perlu diperhatikan :

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak disebelah kiri
4) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa

35

Format Naskah Surat Kuasa

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
Alamat
Jabatan
No. KTP

:
:
:
:

...........................
...........................
...........................
...........................

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama
Alamat
Jabatan
No. KTP

:
:
:
:

............................
............................
............................
............................

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

KHUSUS
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmm,.................
Pemberi Kuasa,

Penerima Kuasa,

Materai
Nama Jelas

Nama Jelas

Direktur Umum dan Keuangan

f.

Manajer SDM

Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut

36

1)

Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Umum
William Booth
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah
kanan
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri
undangan
Penomoran Surat Undangan
001 / RSUWB / SRK / SEK / III / 2015
Tahun penerbitan surat
Singkatan Direktur
Singkatan Jenis Surat
Singkatan Rumah Sakit
Umum William Booth
Nomor urut penerbitan
surat
d)

Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal

2)

Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan
acara, serta kalimat Penutup

3)

Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) nama jabatan
b) tanda tangan
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah
Format Naskah Surat Undangan

37

Mmmmmm, .
Nomor
Lampiran
Perihal

: 001/RSUWB/SRD/PERS/III/2015
: mmmmmmmmmmmm
: mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
Hari / tanggal
:.
Pukul
:.
Tempat
:
Acara
:
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :

g.

Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut :
1)

Kepala Surat Panggilan terdiri atas :

a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
b) Nama Perorangan yang dipanggil
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal

38

2)

Isi Surat Panggilan terdiri atas :

a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat
pemanggil
b) Maksud Surat Panggilan tersebut

3)

Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :

a) Nama Jabatan
b) Tanda tangan pejabat
c) Nama pejabat
d) Stempel jabatan/instansi
e) Tembusan apabila diperlukan

Mmmmmmmm,
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

: 001/RSUWB/SRD/PERS/III/2015
: mmmmmmmm
: mmmmmmmm
: Panggilan

Kepada Yth.
Mmmmmmmmm
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm
Hari
: Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal
: Mmmmmmmmmmmmmmm
Pukul
: Mmmmmmmmmmmmmmm
Tempat
: Mmmmmmmmmmmmmmm

Kepada
Alamat

Menghadap
: Mmmmmmmmmmmmmmm
: Mmmmmmmmmmmmmmm

Format Surat Panggilan

Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
Demikian untuk dilaksanakan
Jabatan

39
Jelas
Tembusan :

Nama

h.

Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut :
1)

Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Umum
William Booth
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri

40

2)

Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan
penutup.

3)

Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) nama jabatan
b) tanda tangan pejabat
c) nama lengkap
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima

41

Format Naskah Memorandum

MEMORANDUM
Mmmmmm,
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan

i.

Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut :

42

1)

Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Umum William
Booth
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan
ditulis dengan huruf kapital
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang

2)

Batang Tubuh
Batang tubuh memuat :
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek
target pengumuman

3)

Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) tempat dan tanggal penetapan
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf
awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan
d) nama lengkap yang menandatangani
e) stempel

43

Format Naskah Pengumuman

PE N G U M U M AN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Semarang , mm mmm mmmm

Nama Jabatan,

NAMA JELAS

j.

Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut :

44

1)

Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan
huruf kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal
penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan.

2)

Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan, ruang lingkup, dan dasar laporan
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,
hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan
hal lain yang perlu dilaporkan
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan
ucapan terima kasih

45

Format Sampul Laporan

JUDUL LAPORAN

Nama Penulis Laporan :

Tanggal
:
Jumlah Halaman
:

k.

Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut :

46

1)

Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Umum
William Booth
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah
kanan
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat
dan tanggal pembuatan surat
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital
diletakkan ditengah margin

2)

Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut
b) jenis naskah dinas yang dikirim
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan

3)

Kaki (di sebelah kanan pengirim)

Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan pembuat pengantar
b) tanda tangan
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi

4)

Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) tempat dan tanggal penerimaan
b) nama jabatan penerima
c) tanda tangan
d) nama dan stempel jabatan atau instansi
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas
pengirim.

Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat

rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua
untuk pengirim.

47

Format Surat Pengantar

Kepada Yth.
Mmmmmmm
SURAT PENGANTAR
NOMOR : 001/RSUWB/SRK/SEK/III/2015
No.

Jenis yang
dikirim

Banyaknya

Keterangan

Diterima tanggal .
Yang Menerima
Jabatan

Jabatan

NAMA JELAS

NAMA JELAS

l.

Lembar Disposisi

48

Lembar Disposisi terdiri atas :

1)
Tanggal diterimanya surat
2)
Diteruskan kepada
3)
Catatan
4)
Paraf atasan
Format Lembar Disposisi
Tgl

Diteruskan Kepada

Catatan

49

Paraf

m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai
berikut.
1)

Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Umum
William Booth.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin.

2)

Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut :
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengan tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya..

3)

Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat
b) Tanggal, bulan, tahun
c) Tanda tangan para pihak
d) Nama jelas penanda tangan
e) Stempel jabatan / instansi

Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian
tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

50

Format Berita Acara

BERITA ACARA
TENTANG
Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang,
.

n.

Pihak ke II
NAMA JABATAN

Pihak ke I
NAMA JABATAN

NAMA JELAS

NAMA JELAS

Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut :

51

1)

Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal,
dan uraian singkat permasalahan

2)

Batang Tubuh
a) Permasalahan / persoalan memuat pernyataan singkat dan
jelas tentang permasalahan / persoalan yangakan
dipecahkan
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan
data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi
yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian pada
masa yang akan datang
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan
fakta terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya,
hambatan serta keuntungan dan kerugian, pemecahan atau
cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankan untuk mengatasi permasalahan / persoalan yang
dihadapi

3)

Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital
b) tanda tangan
c) nama lengkap
d) tembusan

52

Format Naskah Telaah Staf

TELAAHAN STAF
Kepada
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal
: MMMMMMMM
Nomor
: MMMMMMMM
Sifat
: mmmmmmmm
Lampiran
: mmmmmmmm
Perihal
:
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
I.

Pokok Persoalan

II.

Pra Anggapan

III.

Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :

IV.

Pembahasan/Analisis

V.

Kesimpulan

VI.

Saran

:
NAMA JABATAN
NAMA JELAS

Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmmmm

o.

Rekomendasi

53

Rekomendasi terdiri atas :

1)

Kepala
a) Tulisan Rekomendasi ditempatkan ditengah-tengah isi
naskah
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan Rekomendasi
Penomoran Surat Rekomendasi
c) Tulisan Tentang
d) Nama / Judul Rekomendasi

2)

Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian

3)

Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :

a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi
c) Tanda tangan pejabat
d) Nama Jelas
e) Stempel jabatan/instansi

54

Format Naskah Rekomendasi

REKOMENDASI
NOMOR: 001/RSUWB/SRK/SEK/III/2015
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmm,.
NAMA JABATAN
NAMA JELAS

p.

Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :

55

1)

Kepala Daftar Hadir terdiri atas :

a) Tulisan Daftar Hadir ditempatkan ditengah-tengah
lembar naskah
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah
tulisan Daftar Hadir sebelah kiri

2)

Isi Daftar Hadir terdiri atas :

a) Kolom nomor urut
b) Kolom nama
c) Kolom jabatan
d) Kolom tanda tangan/paraf

56

Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR
Acara
Hari / Tanggal
Waktu
No

:
:
:
Nama

q.

Bidang

Tanda Tangan

Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas

57

1)

Kepala yaitu tulisan Sertifikat Pelatihan

2)

Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti,

nama peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat

3)

Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :

a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
b) Nama jabatan dan instansi
c) Tanda tangan
d) Nama jelas
C. Format Sertifikat Pelatihan

Nama peserta

58

a.

Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis
dengan huruf kapital
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari /
tanggal, waktu, dan tempat
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan /
keputusan rapat, dan keterangan
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen
.

59

Format Notulen
NOTULEN
Rapat
Hari / Tanggal
Waktu
Tempat
No

:
:
:
:

Pokok Bahasan

Usulan / Keputusan

Mengetahui,
Nama Jabatan

Notulis,

Nama Jelas

Nama Jelas

Keterangan

60

BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Penerapan Tata Persuratan di lingkungan Rumah Sakit Umum William Booth
harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1.

Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus

dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.

2.

Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan

mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi,
kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat
dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya
mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final
dapat dihindari.

3.

Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan

prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.

4.

Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang

bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.

5.

Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim

surat yang berlaku di Rumah Sakit Umum William Booth dan segera
dikirim setelah ditandatangani.

6.

Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan

memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud
dalam Tembusan. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan
sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang secara fungsional terkait
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang berwenang
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk
kepentingan pengelolaan arsip

7.

Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan

lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.

61

8.

Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang
tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan
keselamatan Rumah Sakit Umum William Booth. Jika disiarkan
secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan
membahayakan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Umum
William Booth
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan
erat dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Umum
William Booth. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan
yang tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit Umum William
Booth
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak
termasuk dalam butir a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa
isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak
mengetahuinya

9.

Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan
pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu
2 x 24 jam
c. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang
diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan
kurir, batas waktu 5 hari

10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia)
harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap
(tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap
halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan
pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat
asli.
11. Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 80 gram dan berlogo
Rumah Sakit Umum William Booth atau disesuaikan dengan kebutuhan,
antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan dokumen
pelaporan.
12. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ;
2 cm atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi

62

b.
c.

d.
B.

Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan

ukuran 12 dan lebar spasi sebesar 1 spasi
Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan
sedikit penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan
tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan dan
penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang digunakan
adalah posisi sejajar di tengah
Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat

Bentuk Stempel Rumah Sakit Umum William Booth

Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Umum William Booth
terdiri dari 2 bentuk, yaitu :
1.

Stempel Resmi Rumah Sakit

Bentuk

1) Logo Rumah Sakit Umum William Booth yaitu

berbentuk lingkaran dengan ukuran diameter 4 cm
yang di dalamnya terdapat tulisan BALA
KESELAMATAN di bagian atas lingkaran dan
tulisan RS. WILLIAM BOOTH SEMARANG di
bagian bawah lingkaran.
2) Tulisan BALA KESELAMATAN dan RS.
WILLIAM BOOTH SEMARANG ditulis dengan
ukuran huruf 11 dan jenis huruf Arial.
3)

Warna

Penerbitan :

Ditengah lingkaran terdapat lambang Bala

Keselamatan berupa Salib dengan huruf S
melingkar.
Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel
adalah warna biru.
Bagian Sekretariat.

Gambar :

63

2.

Stempel Unit Kerja

Bentuk
: 1) Logo RS Umum William Booth yaitu yaitu berbentuk
persegi panjang dengan ukuran 5 x 3 cm yang
didalamnya terdapat tulisan nama unit kerja dan
dibawahnya terdapat RS. WILLIAM BOOTH
SEMARANG
2) Tulisan nama unit kerja dan RS. WILLIAM BOOTH
SEMARANG ditulis dengan ukuran huruf 11 dan
jenis huruf Arial.
3) Rumah Sakit ditulis dengan ukuran huruf 11 dan jenis
huruf Times New Roman; Umum William Booth
ditulis dengan ukuran huruf 12 dan jenis huruf Times
New Roman-Bold; Motto Rumah Sakit Umum
William Booth ditulis dengan ukuran huruf 10 dan
jenis huruf Times New Roman-Italic.
4) Nama unit kerja diposisikan di samping logo dengan
urutan nama unit kerja di baris pertama, rumah sakit
di baris kedua, dan Umum William Booth di baris ke
tiga.
Warna

Penerbitan :

Gambar

Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel

adalah warna biru
Masing-masing unit kerja Rumah Sakit Umum
William Booth

Inst. REKAM MEDIS

RS. WILLIAM BOOTH
SEMARANG
64

C.

Sampul Naskah Rumah Sakit Umum William Booth

Sampul naskah Rumah Sakit Umum William Booth bertuliskan logo Rumah
Sakit Umum William Booth pada bagian kiri atas dan pada bagian bawah
sampul naskah bertuliskan alamat, nomor telepon, nomor faximile serta situs
Rumah Sakit Umum William Booth.

ukuran 11x23 cm
dengan identitas
Rumah Sakit Umum
William Booth di
pojok kiri atas.

D. Bentuk dan ukuran kertas

65

Logo Rumah Sakit Umum William

Booth,Alamat, nomor telepon,
faksimili

Kertas A4 - 80 gr

Hati kepada Allah, tangan

terulur Kepada Sesama

E.

Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit

Umum William Booth
1. Direktur Rumah Sakit Umum William Booth menandatangani naskah di
lingkungan Rumah Sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam
bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan
dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
2. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum William Booth sebagaimana
dimaksud pada huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal
dan eksternal Rumah Sakit Umum William Booth.

F.

Pembubuhan paraf
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum William Booths sebelum
ditandatangani oleh Direktur harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga
orang untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau
terkait dengan tugasnya, yakni disebelah kanan nama yang berwenang
menandatangani naskah.

G. Penggunaan a.n, dan Plh.

Dalam hal Direktur Rumah Sakit Umum William Booth memberikan mandat
penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu
sebagai berikut :

66

1.

2.

a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika
yang berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah
mendapat mandat dari pejabat atasannya, dan pertanggungjawaban materi
surat tersebut tetap berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat
yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi
surat dimaksud oleh yang memberi mandat
Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi
wewenangnya

Contoh penandatanganan dan penggunaan a.n. (atas nama)

1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum William
Booth
Oleh Direktur RS Umum William Booth :
DIREKTUR,

NAMA JELAS
3.

Penggunaan a.n. :
a.n. DIREKTUR

NAMA JELAS

H. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1.

Pengertian
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari
suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan

67

b.
c.

2.

pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah

ketik
Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak
berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan
dalam pencabutan tersebut
Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang
dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah
dikeluarkan

Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah

a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau
dibatalkan harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya
Peraturan harus dengan Peraturan
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan
pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah
dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan
oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh
pejabat setingkat lebih rendah

68