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Aparentemente no grave
65 aos aproximadamente
Ictericia
-Orina: Conservada
- Deposiciones: Conservada
- Sueo: Disminuido
3.- Antecedentes
A- Antecedentes Generales:
- Vivienda
- Material Noble
- Nmero de habitaciones: 5 habitaciones( 2 cuartos, 1 bao,
1cocina, sala comedor)
- Convive: Esposo
-
- Psicosociales
-
- Hobbies: Pupiletras
Residencias anteriores: Callao (3 aos)
Ocupaciones anteriores: Niega
Inmunizaciones: No especifica
Alergias ( medicamentosas - Alimentaras): Sulfas
Transfusiones sanguneas
- Niega
B- Antecedentes Personales Patolgicos
- Enfermedades de la Infancia
- Niega
- Enfermedades de la Adolescencia, adultez
- Niega
- Hospitalizaciones anteriores:
- Niega
- Transfusiones: Ninguna
C- Antecedentes Familiares
Estado de salud o enfermedad, hbitos nocivos de los:
- Padres
- Padre ( fallece a los 82 por leucemia)
- Madre (fallece a los 63 por cncer vesicular)
- Abuelos : Niega antecedentes
- Hermanos: Niega antecedentes
- Esposo:
- HTA
- Pre infarto hace 10 aos
III.- EXAMEN FSICO
sin lesiones, paladar duro y blando sin alteraciones. Piezas dentales incompletas
en no muy buen estado de conservacin e higiene.
Regin de la Orofaringe: vula en la posicin central y mvil.
B- Cuello
Corto y cilndrico, no rigidez de nuca, trquea y cartlago tiroides en la posicin
central, glndula tiroides no palpable, ausencia de ganglios, IY (-), RHY (-).
D.- Trax y Pulmones
Inspeccin Esttica
Forma del trax: trax normal
Dimetro: Predominio del dimetro transverso sobre el dimetro anteroposterior.
Simetra: asimtrico. No se evidencian retracciones
Elasticidad conservada.
Inspeccin Dinmica
Tipo respiratorio: abdominotorcica
FR: 22 x min
No existen tirajes intercostales, supraesternales ni claviculares.
Auscultacin de voz: broncofona normal en hemitrax derecho, disminuido en
hemitrax izquierdo
Palpacin
Palpacin de partes blandas seas: no crepitaciones a nivel de tejido celular
subcutneo. No dolor.
Amplexacin: Amplexacin a nivel de pices conservada.
Vibraciones vocales: Pasa bien en todo el hemitrax derecho, disminuido en el
izquierdo.
Percusin
Timpnico en hemitrax derecho y matidez en hemitrax izquierdo
Auscultacin
El murmullo vesicular pasa bien en hemitorax derecho, disminuido en hemitorax
izuierdo
Axila:
No dolorosa a la palpacin.
No adenopatas ni tumoraciones en los tres planos.
Agnosia
Sin alteraciones
Sensibilidad
Sensibilidad superficial:
- Tctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.
- Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.
- Trmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos
corporales.
Sensibilidad profunda:
- Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en
miembros superiores e inferiores.
- Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos hemicuerpos.
Discriminacin cortical:
- Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente
distintos nmeros como 0, 1 y 5, ste los identifica de forma ptima, en
ambos hemicuerpos.
- Discriminacin en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciar dos
puntos que se describen como lejanos o separados cuando se
encuentran cerca.
- Estereognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su
sentido del tacto, como un lapicero o un borrador.
- Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se han colocado
por separado en regiones simtricas del cuerpo.
Evaluacin de pares craneales
I PAR CRANEAL:
El paciente logra reconocer dos tipos distintos de olores (alcohol y
perfume). No hay presencia de hiper ni hipoanosmia.
II PAR CRANEAL:
Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a la luz positivos.
Reflejo de acomodacin presente normal. Test de campimetra por
confrontacin encontrada normal y agudeza visual disminuida para
visin cercana. Agudeza visual para los colores encontrados normales.
III PAR CRANEAL:
Se encuentran movimientos oculares adecuados, apertura palpebral
adecuada, pupilas isocricas y reflejo de acomodacin, convergencia y
fotomotor conservados.
IV PAR CRANEAL:
Se conserva movimientos oculares y reflejo fotomotor.
V PAR CRANEAL:
Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una adecuada sensibilidad
a nivel del rostro.
VI PAR CRANEAL:
Se encuentra movimientos oculares normales.
VII PAR CRANEAL:
No se encuentra desviacin de la comisura labial, el paciente es capaz
de silbar y soplar, as como de flexionar la cabeza y hacer mmicas
como elevar las cejas, fruncir el ceo, cerrar los parpados fuertemente y
abrir la boca.
VIII PAR CRANEAL:
La rama vestibular se evalu mediante la prueba de bisbiseo y voz
hablada dando positivo.
IX PAR CRANEAL:
Se encontr positivo el reflejo nauseoso.
X PAR CRANEAL:
El paciente presenta una adecuada calidad y articulacin de la voz, el
reflejo farngeo esta conservado y la vula y el velo del paladar no
presentan desviaciones.
XI PAR CRANEAL:
Es capaz de encoger los hombros y no presenta desviaciones de la
cabeza hacia ninguno de los lados.
XII PAR CRANEAL:
La lengua es simtrica, se conservan sus movimientos y la prueba de
fuerza muscular es positiva.
Reflejos:
Profundos
Maseterino: ++
- Bicipital: izquierdo:++ Derecho:++
- Tricipital: izquierdo:++ Derecho:++
- Estiloradial: izquierdo:++ Derecho:++
- Rotuliano:izquierdo:++ Derecho:++
Superficiles
Cutneo- abdominal: ++
Plantar: 0
Patolgicos
Babinski: Signos menngeos: -
PLAN DE TRABAJO
21/08/14
Ciruga de Hgado y vas Biliares (interconsulta)
16/08/14
Resonancia Magntica de abdomen superior y colangiorresonancia
Conclusin:
- Lesin de aspecto proliferativo a nivel de la pared vesicular y
conducto heptico comn asociado a adenopatas en hilio
heptico y retroperitoneal superior en relacin a NM.
- Litiasis Vesicular.
19/08/14
Perfil Heptico:
- Fosfatasa Alcalina (789)
- TGP (103)
- TGO (110)
- GGTP (572)
- Bilirrubina total (18.9)
- Protenas totales (7.6)
- Albmina (3.5)
Hemograma:
- Anisocitosis 1+
- Hipocroma 1+
- Policromatofilia 1+
18/08/14
Radiologa Intervencionista:
- CTPH (colangiotransparietoheptica)
11/08/14
TRATAMIENTO
Ictericia Obstructiva:
- NM Va Biliar
- NM Vescula Biliar
HTA
DX ETIOLGICO:
No se precisa
EVOLUCIN