VAWC FORM NO.

4
NO. _______

CONTROL

BARANGAY PROTECTION ORDER

(Alinsunod sa Republic Act 9262 o Anti VAWC Act)

PANGALAN NG RESPONDENT: __________________________________

TIRAHAN: __________________________________________________

KAUTUSAN
Si ________________________________ ay humiling ng BARANGAY PROTECTION ORDER,
sa ilalim ng sinumpaang salaysay na nagsasaad:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________.

Matapos na masuri ang aplikasyon, mga pahayag at katunayan, ako, sa

pamamagitan nito ay ngayoy nag-iisyu ng BARANGAY PROTECTION ORDER na
pumapabor sa Biktima na si ____________________________. At dahil dito, ang
respondent/ inirereklamo na si _______________________________ ay PINAG-UUTUSAN
na tumalima sa mga sumusunod:

1. PAGBABAWAL ng anumang akto, personal mang isinasagawa o sa pamamagitan

ng ibang tao, na nagdudulot ng aktwal na pananakit o pagbababanta ng
pananakit laban sa biktima at sa kaniyang mga anak;
2. PAGBABAWAL sa anumang akto ng panggigipit o pangligalig, pang-iinis o
pangyayamot, pakikipagkomunikasyon sa telepono o anumang uri ng
komunikasyon sa biktima, sa direktang pamamaraan man o hindi.
Ang KAUTUSANG ito ay may bisa sa loob ng labinlimang araw (15 days) na
bibilangin mula sa pagkakatanggap nito.

ANG PAGLABAG SA BARANGAY PROTECTION ORDER NA ITO AY AY

PINARURUSAHAN NG BATAS, AT ITO AY TATLUMPONG (30) ARAW NA
PAGKAKABILANGGO. HUWAG IPAGSAWALANG-BAHALA.

GEORJALYN JOY O. QUIACHON

Punong Barangay

____________________________
Petsa

Ang kopya ay tinanggap ni: ________________________________

(Pangalan at Lagda)
Petsa ng pagtanggap: _____________________________________

Naihatid sa pamamagitan ni: _______________________________

(Pangalan at Lagda)

_____________________________________________________________________________________

PATOTOO
(Sa okasyon na ang Punong Barangay ay wala)

Ako, sa pamamagitan nito, ay nagpapatotoo na ang KGG. na PUNONG

BARANGAY GEORJALYN JOY O. QUIACHON ay hindi naririto upang gumawa ng
karampatang aksyon sa Aplikasyon para sa Barangay Protection Order No. ____, na
inihain ni ___________________________________________ na may petsang
______________________, 2014, ganap na ika- ____ ng hapon/umaga/gabi, at gayundin
sa pag-isyu ng kinakailangang kautusan na nabanggit.

________________________________
Barangay Kagawad