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HISTÓRIA CLÍNICA
1. IDENTIFICAÇÃO
• Nome
• Idade
• Sexo
• Cor
• Estado civil
• Profissão atual e anterior
• Local de nascimento
• Residência atual e anterior
• Grau de escolaridade - instrução
• Religião
A. Determine o sintoma-guia;
B. Época e modo de início da doença - data e há quanto tempo antes da
internação; modo de início gradativo ou brusco;
C. Modo de evolução da doença - contínua, descontínua, com períodos
assintomáticos e suas durações; Períodos de semelhança e de dissemelhança
– analogia com alguma sensação já experimentada pelo paciente;
Tratamentos efetuados e resultados;
D. Intercorrência de outros sintomas: fenômenos que melhoram, pioram ou
simplesmente acompanham os sintomas – emoções, esforço físico,
alimentação, posições, gestação, drogas, etc.;
E. Modo como o paciente estava no momento da entrevista:
I. Sintomas apresentados;
II. Concatenamento com os períodos de curso da doença;
III. Dados negativos/positivos relacionados com o aparelho
comprometido - relação com as funções do(s) órgão(s) que
provocou(aram) o(s) sintoma(s);
IV. Repercussão da doença sobre o estado geral de nutrição - quantidade
de Kg perdidos/tempo;
V. Relação com atividades fisiológicas - sono, apetite, deambulação,
postura, defecação, micção, etc.;
4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
• Sintomas gerais:
• Refere ainda - relatar sintomas que não têm relação com a doença atual mas
coexistem.
• Nega - relatar sintomas que deveriam estar associados mas não estão.
• Perguntar se ainda há algo que o paciente queira dizer.
• Observação: Interrogatório dos diferentes aparelhos – Principais sintomas:
I. Crânio, Face e Pescoço – dor, alterações dos cabelos e pêlos, alterações dos
movimentos, alterações do pescoço (dor, tumorações, movimentos e pulsações
anormais, etc.);
II. Aparelho Ocular – dor ocular, cefaléia, vertigem ocular, distúrbios da visão,
fotofobia, diplopia, hemianopsia, sensação de corpo estranho, ardência,
lacrimejamento, nistagmo, escotomas, etc.;
III. Aparelho Auditivo - inflamações, dor, traumatismos, lesões da pele, cerume,
otorréia; zoada, zumbido ou tinido; hipoacusia, otorragia, vertigem;
IV. Nariz e Cavidades Paranasais - alterações da olfação normal, dor; rinorréia
(aquoso, purulento, sanguinolento) e obstrução nasal; espirro e epistaxes;
V. Cavidade Bucal e Anexos - dor, disfagia, inflamações, tumores, gânglios
submandibulares e cervicais;
VI. Aparelho Respiratório - dor, dispnéia, tosse, expectoração; alterações da
forma do tórax, hemoptise, vômica, chieira, cornagem, etc.;
VII. Aparelho Cardiovascular - dor precordial (pericardites, angina, IAM,
aórtica, psicogênica); palpitações, dispnéia, edema, cianose, alterações
psiconeurológicas, palidez e sudorese;
VIII. Aparelho Digestivo – Alterações do apetite (bulemia ou polifagia, anorexia
ou inapetência, perversão do apetite), alterações de forma e volume,
sialorréia, tosse, halitose, disfagia, odinofagia, pirose, regurgitação, soluço,
eructação, náuseas e vômitos, hematêmese; diarréia, disenteria, constipação;
IX. Aparelho Renal e Urinário - edema, dor renal, disúria, febre e calafrio;
poliúria, oligúria, anúria, hematúria, piúria, incontinência, hesitação;
X. Aparelho Genital Feminino - ciclo menstrual e seus distúrbios –
menorragias, amenorréia, metrorragia, dismenorréia, polimenorréia,
oligomenorréia, etc.; corrimento e prurido; tensão pré-menstrual, disfunções
sexuais (erotismo, orgasmo, dispareunia, frigidez e vaginismo);
XI. Aparelho Genital Masculino – distúrbios miccionais, dor (testicular, perineal,
lombossacra), priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunções
sexuais (impotência, ejaculação precoce, etc.);
XII. Sistema Ósteo-articular e muscular – dor, rigidez pós-repouso, sinais
inflamatórios, crepitação articular, manifestações sistêmicas (febre, astenia,
anorexia, perda de peso), atrofia muscular, miotonias, tetania, cãibras;
XIII. Sistema Hemolinfopoiético – hemorragias (petéquias, equimoses,
hematomas), adenomegalias, febre, esplenomegalia;
XIV. Sistema Endócrino – alterações do desenvolvimento físico (nanismo,
gigantismo, acromegalia) e sexual (puberdade precoce/atrasada,
galactorréia), hipertireoidismo (sudorese, sensibilidade ao calor, perda de
peso, taquicardia, tremor, irritabilidade, insônia, astenia, diarréia,
exoftalmia), e hipotireoidismo (hipersensibilidade ao frio, diminuição da
sudorese, aumento de peso, obstipação intestinal, cansaço fácil, apatia,
sonolência, alterações menstruais, ginecomastia, pele seca, rouquidão,
bradicardia);
XV. Sistema Nervoso: distúrbios da motricidade involuntária e da sensibilidade
- hipogeusia ou ageusia, hiperestesia, hipoestesia, anestesia, paralisias,
hiperalgesia e parestesia; distúrbios da olfação - hiposmia ou
anosmia; distúrbios da audição - hiper ou hipoacusia ou acusia; distúrbios
da visão - amaurose, diplopia, ambliopia, hemianopsia; equilíbrio - tontura,
vertigem, síncope, lipotímia; estado de consciência - ausência, amnésia,
confusão, torpor, agitação psicomotora, sonolência e coma; motricidade
involuntária - coréicos, atetósicos, tremores, mioclonias, tiques, espasmos,
convulsões clônicas e tônicas, cãibras; distúrbios esfincterianos - bexiga
neurogênica, incontinência fecal; distúrbios do sono - insônia, sonilóquio,
sonanbulismo, etc.; distúrbios das funções cerebrais superiores – disfonia,
disartria, dislalia, disritmolalia, dislexia, disgrafia, afasia, distúrbios das
gnosias, distúrbios das praxias;
XVI. Exame Psíquico: consciência, atenção, orientação – autopsiquíca, tempo e
espaço; pensamento, memória, inteligência, sensopercepção, vontade,
psicomotricidade, afetividade;
9. HISTÓRIA FISIOLÓGICA
EXAME FÍSICO
11. ECTOSCOPIA
• Inspeção Estática:
• Forma do tórax, parede - abaulamentos e retrações, pontos dolorosos,
cicatrizes, lesões dermatológicas clinicamente importantes;
• Inspeção Dinâmica:
• Freqüência respiratória, ritmicidade e amplitude, tipo de respiração
- torácica, abdominal, tóraco-abdominal com ou sem predomínio de, tiragens
- IC, SC, Epig, expansibilidade.
• Palpação:
• Expansibilidade, elasticidade e FTV - ápice e bases pulmonares;
• Percussão:
• Som claro atimpânico ou pulmonar, som maciço, som submaciço e som
timpânico;
• Ausculta:
• Murmúrio vesicular, respiração brônquica, respiração traqueal, murmúrio
broncovesicular, ruídos adventícios e ressonância vocal - broncofonia,
pecterilóquia fônica e afônica, atrito pleural, sopros – brônquico, tubário,
pleurítico, cavernoso, anfórico, metálico;
• Observação.: Ruídos adventícios – Classificação:
o Contínuos ou secos:
Roncos
Sibilos
Estridor
o Descontínuos ou úmidos:
Crepitantes ou finos
Subcrepitantes, grossos ou bolhosos:
Pequena
intensidade
Média
intensidade
Baixa
intensidade
• Inspeção:
• Forma - globoso, piriforme, em avental, batráquio, volume - ascites de G, M e
P volume, pele, TCS, presença ou ausência de cicatrizes cirúrgicas, cicatriz
umbilical - localização, forma, circulação colateral - tipo: porta, cava sup.,
cava inf., porto-cava, abaulamentos respiratórios, movimentos peristálticos
- peristaltismo de luta;
• Palpação:
• Superficial: parede abdominal - confirmação de achados da inspeção,
sensibilidade, tensão abdominal, presença de herniações ou diastase dos
retos;
• Profunda: conteúdo abdominal em geral, sensibilidade - manobras para
provocar dor, órgãos palpáveis e suas características, massas tumorais
– sede, forma, limites, superfície e consistência, sensibilidade, mobilidade,
relação com órgãos vizinhos;
• Percussão:
• Timpanismo: macicez na área hepática, sinal do piparote (ascite), espaço de
Traube, macicez variável ou de decúbito;
• Ausculta:
• Sopros (S. de Cruivillier-Bourgarten), ruídos hidroaéreos;
• Inspeção:
• Abaulamentos, sinais de inflamação
• Palpação:
• Hérnias, sensibilidade, pontos dolorosos
• Percussão:
• Dor à punho-percussão
• Inspeção:
• Inspeção da face anterior e posterior do corpo em pé, inspeção durante a
marcha;
• Verificação da postura normal e de posturas viciosas – cifose, escoliose,
lordose;
• Exploração dos movimentos da cabeça e do tronco, inspeção da mobilidade
da coluna vertebral;
• Inspeção da bacia em posição estática e durante a marcha;
• Palpação:
• Pontos dolorosos à palpação e percussão;
• Masculino:
• Inspeção e palpação do pênis – corpo, prepúcio, meato urinário, sulco
bálano-prepucial e glande, uretra, lesões venéreas; Inspeção e palpação do
períneo e da bolsa escrotal – testículos, epidídimo, cordões espermáticos,
veias varicosas;
• Feminino:
• Inspeção e palpação – irritação da vulva por coçagem, hiperemia com
hiperqueratose, hipertrofia dos pequenos lábios, úlceras, edema, tumores,
malformações, hímem, períneo, corrimento vaginal, uretra, glândulas
vulvovaginais, exploração dos gânglios inguinais e crurais;
• DATA:
• Dias de Internação
• Diagnóstico(s) provisório(s) ou definitivo(s)
• Terapêutica básica e número de dias
• Ordens médicas cumpridas?
• QUEIXAS SUBJETIVAS:
• Evolução dos sintomas relatados pelo paciente por ocasião da admissão;
• Sintomas novos relatados pelo paciente;
• Interrogatório dirigido em relação ao sono, apetite, trânsito intestinal e
urinário
• EXAME FÍSICO:
• Sinais vitais: PA, Pulso, FR e Temperatura;
• Ectoscopia (exame geral); peso diário (se necessário); alterações da
ectoscopia que ocorreram desde o dia anterior;
• Exame dos segmentos ou aparelhos
o Examinar os exames ou segmentos, descrevendo somente com
detalhes os comprometidos;
o Nos demais, pode-se usar "inalterado";
o No decorrer da evolução, fazer sempre avaliação dos dados do
exame físico em relação do dia anterior;
o Avaliar aumento, diminuição, inalteração, etc.;
• BALANÇO HIDRO-ELETROLÍTICO
• Somente se necessário
• IMPRESSÃO
• Avaliação global do paciente
• Reavaliação dos diagnósticos iniciais
• CONDUTA
• Conduta diagnóstica e terapêutica alterada
• Solicitação de exames complementares e pareceres
• Anotação de resultados de exames e pareceres
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA