SURAT IJIN BEKERJA

EDISIREVISI

TANGGAL

01-10-2010

( UTAMAKAN KESELAMATAN KERJA }

1. PROYEK :

2. S IB NOMOR

PLTMG 1OO MW DURI- RIAU

3. Khusus untuk pekerjaan dibawah ini dapat

1. Pemasangan / Pembongkaran Tower Crane
Passanger Lift, Gondola, Universal Lift dll.
2. Pemasangan / Pembongkaran Scaffolding
dalam jumlah hnyak dan tinggi.
3. Pemasangan / Pembongkaran Safety Net
4. Pembongkaran Bangunan
5. Pekerjaan Galian

SHE

dimulai setelah ada Surat tjin Bekerja.

6.
7.
8.

9.
0.

Penggunaan Bahan Peledak

Pekerjaan Pengelasan

LAIN-LAIN

Pengaspalan Jalan
Pekerjaan diatas permukaan / didalam air
Bekerja pada hari Libur / Lembur

1'1. Pekerjaan lain yang beresiko tinggi

12

Pengelolaan 83 dan Limbah 83

PERMOHONAN IJIN BEKERJA

( Diisi oleh Pemohon )

4.

Jenis pekerjaan

Untrk bekerja pada hari/Tgl

Alat yang digunakan

Lokasi

Jumlah pekerja

s/d

Jam

WIB

I areakerja
Orang
Menoetahui : PT. PP (Perserol EPC

Subkontraktor / Mandor yang mengaiukan iiin bekeria

Nama Subkontraktor

cM

Mandor

PENANGGUNG JAWAB LAPANGAN

SUBKON / MANDOR

(Nama & Tandatangan)

(Nama & Tandahngan)

/soM

(Nama & Tandatanqan)

PEMERIKSAAN SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI

{ Diperiksa oleh petuqas K3L

1. Hasil pemeriksaan

fl

xo""u"ian

diberitanda'V'( sesuai) atau'X'( tidak sesuai) pada fotom

yangreOa

pekerja

[l x""or"ian alat yang digunakan

(Jetaskan
f l KeterseOiaan alat pelindung diri
(Jelaskan
{ l Keterseaiaan alat pengaman kerja
fl Oitoorainasikan dengan pekerjaan lain, diarea dan waktu yang sama
:

( Jelaskan

2. Rekomendasidari hasil pemeriksaan

[l
[l

eefer.iaan dapat dilakukan karena sesuai dengan permohonan.

eeter.laan tidak disetujui I ditunda dengan alasan

Hari

/tgl.:

Jam:

WIB

Safety Supervisor

6.

IJIN BEKERJA SELESAI

HASIL PEMERIKSAAN

Hari /Tgl.
Jam

:_
:

WIB

Mengetahui

Diperiksa oleh

SHEO

Safety Supervisor

Dwi Rachman
(Nama & Tandatanoan)

(Nama & Tandatangan)

PEKERJAAN

yang baru.

Surat iiin ini berlaku malrsimal untuf

i niri terp Aan t lenis peterlaan