Historia Clnica

Peditrica

Personalida
d del
Pediatra

Necesidad
de
individualiz
ar

Experiencia
Clnica

Fuente de
Informacin

Etnia,
grupo
social

Condicin
Familiar

Ambiente
Adecuado

Conocimient
os previos

Tcnica
peditrica

Propiedades Bsicas de la Historia Clnica

Completa
Abarcara el conocimiento
del enfermo, pero tambin
de la familia y entorno

Detallada
La mayora de los errores
son cometidos por defecto
u olvido, siempre dirigirse
hacia el motivo
fundamental de la
consulta.

Correcta
Se realizar con inters (real y aparente,
clnico, humano y cientfico), con tiempo
suficiente (sin prisas), amabilidad y gentileza,
evitando brusquedades, mostrando una
actitud amistosa y comprensiva, evitando
nuevas tensiones, ya que la ansiedad suele
deformar el relato familiar.

Exacta
Obtener datos en la anamnesis y
examen clnico, evitando los prejuicios
propios y los de la familia. Observar a la
madre.

Evolutiv
a

No siempre son explcitos los sntomas

de la enfermedad o sndrome. El
primer examen complementario ser
volver junto al paciente y completar
los datos de interrogatorio o
exploracin, enriquecidos con la
evolucin.

Ordenad
a
Tener un modelo, modificable segn la experiencia
y el tipo de consulta (urgencias, primera visita,
consultas sucesivas, revisin del RN normal y
patolgico, examen de control de salud,
enfermedad crnica, adolescente, patologa
neurolgica, cardiolgica, psicolgica, oncolgica o
alergolgica) Seguir un orden.

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Anamnesis
FUENTE

Familiares
Propio paciente

Sensacin de defecto o
frustracin
o impresin de abuso y
malestar, por parte de la familia
o del mdico

Tiempo

No menor de
10 minutos, ni
mayor de 30.

Ansieda
d

Puede ser extrema

por los padres o el
enfermo

Revisi
n

Una anamnesis completa es difcil, ya que

la familia puede pasar por alto otros
sntomas. Por lo que hay que revisar la
anamnesis, siempre que sea oportuno y
necesario.

Aspectos
psicolgicos
Continuidad
en la
asistencia

Primer
contacto

No quedan claros en la anamnesis, su correcta

expresin requiere haber creado una buena
relacin entre mdico, paciente y familia.
Norma
aconsejable
Acto positivo ser comprensivo y profesional,
comenzando con un saludo amable o una corta
frase evitando una actitud brusca, severa,
cansada, crtica o de indiferencia.
Anotar motivo de la consulta y el sntoma
principal.

Enfermedad
Actual

Antecedentes
Familiares

Datos
Ambientales

Ordenar los sntomas y describirlos en ese mismo

orden
Observar mientras se describe
Ser discreto y profesional
Padres, Hermanos, Abuelos y Otros Familiares
Observacin o deduccin de datos indirectos
Segn la profesin de los padres, clase de
escuela, el tipo de vivienda (humedad), barrio de
la ciudad (contaminacin) o los recursos
econmicos y seguro para enfrentarse con la
enfermedad.
Adolescentes: Si o No

Antecedente
s personales

Anamnesis
personal

Anotar en orden cronolgico diagnstico,

evolucin y tratamiento. Accidentes,
cirugas, hospitalizaciones y respuesta a los
medicamentos, anotando los efectos
secundarios y las alergias.
1) Gestacin (enfermedades, molestias,
control, pruebas), tipo de parto y
nacimiento: peso al nacer, longitud,
reanimacin, Apgar, estado neonatal,
sntomas anormales
2) Alimentacin: materna, lactancia artificial,
tipo de formula lctea, duracin, cambios,
destete, introduccin de alimentos
complementarios y slidos; suplementos
vitamnicos

Anamnesi
s personal

3) Crecimiento y desarrollo: peso y talla, permetros

principales, desarrollo seo (fontanela, denticin) y
psicomotor (cuando el nio mantuvo la cabeza, se
dio la vuelta, empez a sonrer, agarrar cosas con la
mano, mantenerse sentado y de pie, caminar solo y
con ayuda, primeras palabras y frases); se
preguntara por posibles alteraciones psicolgicas:
intranquilidad, hiperactividad, irritabilidad, rabietas,
espasmos afectivos, tics, terror nocturno,
comportamiento con los hermanos y en la escuela,
rendimiento escolar, deportes y juegos
4) Inmunizaciones y pruebas diagnosticas,
siendo el momento de actualizar y hablar
sobre el calendario de vacunaciones si fuera
preciso
5) Interrogatorio por sistemas: es dudosa su
utilidad en pediatra, pero si se considera
oportuno se preguntara por signos y sntomas de
boca, garganta, odos, aparato respiratorio,
digestivo, cardiocirculatorio, genitourinario, SN y
locomotor, evitar ser obsesivo: no es bueno en
general preguntar por la misma cosa mas de una
vez.

Orientacin
Diagnstica
Anamnesis
Confirmar: Examen Fsico y Complementarios
Patologa psicosomtica, diarrea prandial, regurgitacin del lactante
asintomtico, dolor abdominal funcional del escolar, los dolores de
crecimiento, sndrome de la guardera, las punzadas precordiales en caso
de hipocondra, la anorexia de origen nervioso, la cefalea tensional, la
migraa o la diarrea crnica no especfica (colon irritable)
trada neumnica: fiebre, tos, dolor de costado o
abdominal)
trada de hipertensin intracraneal: vmitos en
chorro o escopetazo, cefaleas y estreimiento.

Exploracin Fsica
Anamnesis y el examen clnico son mtodos
diagnsticos imprescindibles. La exploracin clnica o
fsica debe realizarse siempre que sea factible y de
forma completa a todo paciente. No ordenar
exmenes complementarios previa exploracin

Pauta de Exploracin

No todos aconsejan, pero es prudente seguir una

pauta
No est claro lo que para todos sera una exploracin
completa; es evidente la necesidad de prestar
mxima atencin al rgano o aparato ms afectado
por el problema clnico, dirigido por los datos de la
anamnesis. La pauta utilizada comprende: 1) una
ojeada previa; 2) inspeccin general; 3) examen por
regiones; y 4) una exploracin especfica y ms
detallada de ciertos rganos, sistemas o aparatos

Ojeada Previa
Antes de desnudar y de proceder a una
exploracin sistemtica, el tipo constitucional o
temperamental, el estado de salud o enfermedad
y si hay gravedad o no; clase de patologa posible.
En toda la exploracin habilidad para obtener
datos sin molestar o atemorizar al paciente.
Coincidira con el primer contacto.

Inspeccin General
Rpida poner en prctica las normas para ganarse la confianza
del pequeo paciente, lo que har el resto de la exploracin ms
fcil y til.
Aspecto general, actitud, posicin, facies, estado de la piel y
mucosas visibles, impresin sobre el estado nutricional,
crecimiento, estado del sensorio (a veces perturbado hasta el
coma) y neuropsquica en general. Aprovechable si el nio est
desnudo (buena exploracin clnica), aunque no siempre interesa
llevarla a rajatabla, como es el caso de los adolescentes y de los
nios muy nerviosos, irritables o con pudor exagerado

Examen por
Regiones
Explorar sucesivamente: cabeza, cuello, trax, abdomen y ano.
Los genitales, aparato locomotor (extremidades, raquis,
incluyendo sistema seo, articular y muscular) y SN (signos
menngeos, reflejos), se hacen si la ndole de la enfermedad lo
considera pertinente. Se deja para ultimo lugar, por ser
habitualmente poco agradable (sobre todo en parvulos y
lactantes), la exploracin de boca, garganta y odos, mientras la
somatometra elemental (peso, talla, algunos permetros), pulso,
temperatura y tensin arterial pueden quedar para el final o bien
al principio. Tambin los puede obtener
la enfermera. Esta pauta general puede ser modificada, por
hbito del mdico, por la personalidad del paciente o por la
naturaleza de la enfermedad. As, en las urgencias, a menudo
ser aconsejable actuar primero y despus explorar y hablar.

Exploracin detallada del

rgano

Etapas del
diagnstico
Diagnstico
sindrmico
Diagnstico
Diferencial

Destacar el dato principal o los

principales y ordenarlos,
adems, por su importancia real
o su cronologa.
Sntomas que
constituyen un
sndrome
Patologas tan polimorfa y
atpica, reducir posibilidades por
ejemplo:
Ictericia y esplenomegalia, con lo que las
entidades clnicas que persisten con
inters son menos. Si se aade un tercer
sntoma, como la anemia, la trada
ictericia, esplenomegalia y anemia
intensa slo tomar en consideracin la
posibilidad de alguna infeccin (sepsis,
paludismo), enfermedad heptica
complicada (hepatitis con anemia, cirrosis
con hemorragia) y otras anemias
hemolticas,

Diagnstico
nosolgico

No siempre se hace mencin, ya que

significa encontrar un sndrome
verdaderamente patognomnico de
una enfermedad, utilizando los datos
del proceso actual, el examen clnico y
otros antecedentes del paciente, de la
familia y del ambiente.
Rinofaringitis (obstruccin nasal,
rinorrea), una laringitis (estridor,
disfona), una crisis de asma
(sibilancias) o una malnutricin (peso
escaso, falta de panculo adiposo)

Diagnstico
Etiolgico

Es la meta ideal clnica y los exmenes

complementarios, se llegar a un
diagnstico etiolgico (DE) exacto

Diagnstico
Fisiopatolgico
Aspecto funcional de la enfermedad, el
trastorno y su grado. Existen algunos
indicadores clnicos, como la cianosis en las
crisis de asma bronquial o laringitis con
insuficiencia respiratoria, la anuria en las
nefropatas con insuficiencia renal o el retraso
psicomotor en un lactante recuperado de un
sndrome de sufrimiento cerebral en el RN.
Por desgracia, a menudo corresponden a una
alteracin ya avanzada o irreversible.

Diagnstico
anatomopatolgic
o

Evidencia el tipo, extensin y gravedad de

las lesiones patolgicas del rgano o
sistema enfermo.
Confirmar por exmenes
complementarios: TAC o RM,
ecografa

Normas Diagnsticas
Bsicas
El diagnostico es un complejo proceso intelectual: empieza con la
obtencin de datos, que deben ser integrados para llegar a una
hiptesis; esta mas adelante ser confirmada o rechazada a travs
de los sucesivos escalones diagnsticos propuestos.

El diagnostico debe ser integral. Al comunicar el diagnostico

se tendrn en cuenta, tanto las caractersticas de la familia,
como del nio y de la enfermedad, explicndolo de forma lo
mas til posible y menos traumtica, sin dejar de reconocer
las posibles limitaciones.

Diagnstico en la Historia Clnica orientada a un problema

Empieza con la recoleccin de datos,
para pasar a la identificacin de los
problemas, deducir del plan la
valoracin diagnstica (y
subsiguiente teraputica) y el
seguimiento de cada problema.

Incluye algunos exmenes

complementarios de diagnstico:
anlisis de sangre (hemograma,
bioqumica bsica), orina
(sedimento, bioqumica) y
radiografa (de trax)