Forma CM-2A

SECRETARIA DE TRABAJO Y PREVISIN SOCIAL

COORDINACIN GENERAL DE POLTICAS, ESTUDIOS Y ESTADSTICAS DE TRABAJO
PATRISOTISMO No. 98, MXICO D.F.
Reporte de accidentes de trabajo

Este documento deber llenarse por triplicado, presentarse o remitirse al centro nacional de informacin y estadsticas
del trabajo, dentro de las 72 horas siguientes a que se tenga conocimiento del accidente de trabajo (alta medica o
defuncin del trabajador). De no hacerlo as, se aplicaran las sanciones correspondientes, de acuerdo con las
disposiciones legales en vigor.

I.

Identificacin de la empresa

1. RFC
MTE 310104 NN1

2. Nombre, razn social o denominacin legal

Miss Teleras S.A. de C.V.

3. Domicilio
Bizcocho
Bizcocho

#42
#42
No. Ext.

CALLE
57-30-32-55
57-30-32-55
No.Int.

57000
57000

Telfono

Cdigo Postal

4. Entidad Federativa, municipio, localidad

Mexico D.F.

5. Giro o actividad
Industria Manofacturera

6. Centro de trabajo
Miss Teleras S.A.

Calle Bizcocho #42, Colonia Los Bigotes, Delegacin Coyoacn.

Sucursal, unidad, planta

57000
57000
Cdigo Postal

Domicilio

Mexico
MexicoD.F.
D.F.
Entidad Federativa

7. Registro patronal al IMSS

2004051521

Municipio

Localidad

II.

Caractersticas del accidentado

8. RFC
SIAR010483

9. Nombre
Silva
Apellido:

Aguirre

Paterno

Materno

Raymundo
Nombre(s)

10. Domicilio
Azafran
Azafran

293
293
No. Ext.

CALLE

56482424
56482424
No.Int.

08400
08400

Telfono

Cdigo Postal

11. Estado civil

Casado
Soltero

Divorciado
Viudo

Unin Libre

12. Sexo
X

Masculino

Femenino

13. Edad
21

Aos Cumplidos

14. Ultimo ao de estudios aprobados

Tcnico en Computacin

15. Antigedad en el puesto

Aos

Meses

16. Num. de personas que dependan econmicamente del trabajador

3 Personas

17. Antigedad en la empresa

Aos

Meses

18. Ocupacin habitual del accidentado

Capturista

19. Ocupacin que desempeaba al ocurrir el accidente

Conectando el equipo de cmputo

20. Departamento al que pertenece

Departamento de Administracin de Seguridad y Base de Datos

21. Clase de trabajador

Base
Planta, Transitorio, confianza, etc.

22. Salario diario

$ 66.66

23. Clase de seguro

IMSS
IMSS. ISSSTE, Seguro de la Empresa

24. No. De filiacin

3504-102

III.
25. Accidente No.

Caractersticas del accidente

4

26. Agente: Calderas y recipientes a presin, herramientas, transmisiones mecnicas de fuerza,

superficies de trabajo, vehculos, equipo elctrico, substancias qumicas, animales, otros.
Equipo Elctrico

27. Causas del accidente: Explosin, incendio, contacto con la corriente elctrica, cada del
trabajador, por cada de objetos, dao por animales, golpe contra y por objeto, atropello por
vehculos, choque de vehculos, contacto, inhalacin, absorcin o ingestin de sustancias
qumicas, toxicas o corrosivas, desprendimientos de partculas, otros.
Corriente Elctrica

28. Acto inseguro: No usar el equipo de proteccin, operar sin autorizacin, no prevenir o
asegurar, hacer inoperantes los dispositivos de seguridad, reparar equipo vivo o en
movimiento, uso indebido de equipo, adoptar posiciones o actitudes inseguras, operar a
velocidad inadecuada, manejo inadecuado de materiales, ninguno, otros.
Reparar equipo en Movimiento , no Prevenir o Asegurar

29. Condiciones inseguras: ausencia de avisos preventivos, derrame de productos. Materiales

dispersos, agente en condiciones inapropiadas, dispositivos de seguridad inapropiadas,
Condiciones Inapropiadas

iluminacin o ventilacin inapropiadas, condiciones mecnicas o fsicas inseguras, ropa o

accesorios inapropiados, ninguna, otros.
30. Factor Personal de inseguridad: actitud inapropiada, falta de conocimientos, defectos
orgnicos o psquicos, otros.
Falta de Conocimiento

Forma CM-2B
SECRETARIA DE TRABAJO Y PREVISIN SOCIAL
COORDINACIN GENERAL DE POLTICAS, ESTUDIOS Y ESTADSTICAS DE TRABAJO
PATRISOTISMO No. 98, MXICO D.F.
Datos adicionales al reporte de accidentes de trabajo

Este documento deber llenarse por triplicado, presentarse o remitirse al centro nacional de informacin y
estadsticas del trabajo, dentro de las 72 horas siguientes a que se tenga conocimiento del accidente de trabajo (alta
medica o defuncin del trabajador). De no hacerlo as, se aplicaran las sanciones correspondientes, de acuerdo con las
disposiciones legales en vigor.

Entidad Federativa donde ocurri el accidente

Mexico D.F.

Fecha
17
1.

05

04

Nombre, denominacin o razn social

Miss Teleras S.A. de C.V.

2.

RFC de la empresa
MTE 310104 NN1

3.

Accidente No.

4
Numero progresivo del accidente

4.

Rama o actividad industrial

Industria Manofacturera

5.

Nombre del accidentado

Silva

Apellido:

6.

Aguirre

Paterno

Materno

Raymundo
Nombre(s)

RFC del accidentado

SIAR-010483

7.

Incapacidad
Temporal
Temporal
Temporal, Permanente (parcial o total) o muerte

8.

Das que dejo de trabajar a consecuencia del accidente

5 das

9.

Importe estimado de la curacin

$ 200

10. Importe de salarios percibidos por el accidentado durante los das que dejo de trabajar
$466.62

11. Importe de indemnizacin

$ 159.98
Pagadas por la empresa

$$266.64
266.64
Pagadas por el seguro

12. Importe de los funerales en caso de muerte

$