DYABETK AYAK NFEKSYONU

Dr. M. Blent Erturul

Adnan Menderes niversitesi Tp Fakltesi
nfeksiyon Hastalklar ve Klinik Mikrobiyoloji A.D.

Adriaen Van der Velde, (1636-1672) Amsterdam Historical Museum

 Ayak infeksiyonlar diyabetik

hastalarda nemli morbidite ve
mortalite nedenidir
Diyabetik hastalarn hastaneye
bavurularn en az %20sinde
neden ayak sorunlardr
Alt ekstremite amputasyonlarnn
bata gelen nedeni de diyabetik
ayak infeksiyonlardr ve bu oran
%50-70 arasnda deimektedir

Lipsky BA. Clin Infect Dis 1997;25:1318-26

Lipsky BA. Clin Infect Dis 2004;39:885-910

15.01.2007

DYABETK AYAK NFEKSYONU GELMNN

FZYOPATOLOJS

Baklk sisteminin yetersizlii

(ntrofil fonksiyon yetersizlii*)

Nropati
Vaskler yetmezlik
(*yilemenin zayf oluu)

Lipsky BA. Clin Infect Dis 2004;39:885-910

Erturul MB. ve ark. Klimik Derg 2004;17(1):3-12

15.01.2007

DYABET

Diyabetik
Nropati

Eklem hareketinde
kstllk

Motor
hasar

Duyusal
hasar

Mikrovaskler
hasar

Makrovaskler
hasar

Otonomik
hasar

A-V ant

Anormal ayak
postr

Azalm ar ve
derin duyu

Azalm doku beslenmesi

skemi
Artm ayak
basnc

-Ortopedik sorunlar
-Charcot artropatisi
LSERASYON
NFEKSYON
*The International Working Group on the Diabetic Foot. International consensus on the diabetic foot. Amsterdam. 1999

15.01.2007

nsulin eksiklii
Anormal vasa
nervorum

Ya asidi
metabolizmasnda
anormallik

Hiperglisemi
Poliol aktivitesinde artma

Nitrik oksit sentez ve

aktivitesinde azalma

Miyoinositol geri
almnda azalma

Nral miyoinositol
dzeyinde azalma

Nral fonksiyon
azalmas

Nral iskemi

Anormal
morfometri

Nral proteinlerin
glikozillenmesinde
artma
Aksonal
transportta azalma

Nropatinin klinik
olarak tesbiti

Ayak lseri

Nral otoantikorlarn
gelimesi

Tanenberg RJ. The Diabetic Foot Sxth ed. Philadelphia. Harcourt Health Sciences Co 2000:33-64

15.01.2007

Diyabetik nropati iin risk faktrleri

Deitirilemez faktrler
leri ya
Uzun sreli diyabet
varl
HLA DR genotip
Uzun boylu olmak

Deitirilebilir faktrler
Hiperglisemi
Hipertansiyon
Yksek kolesterol
dzeyi
Sigara iimi
Alkol kullanm

Tanenberg RJ. The Diabetic Foot Sxth ed. Philadelphia. Harcourt Health Sciences Co 2000:33-64

15.01.2007

Ayakta lser in Riskli Blgeler

15.01.2007

Diyabetik Ayak Patolojisinde

Snflama nerileri
Yara yerinin derinlii parsiyel mi, yoksa
tam kat m?
nfeksiyon var m?
Kemik tutulumu var m?

Erturul MB. ve ark. Klimik Derg 2004;17(1):3-12

Wagner Snflamas

Evre 0:

Salam deri ile birlikte

(lserasyon iin risk)

kemik

knts

ve/veya

kallus

oluumu

Evre 1:

Derin dokulara yaylmn olmad yzeyel lser

Evre 2:

Tendon, kemik, ligament veya eklemi ieren derin lser

Evre 3:

Apse ve/veya osteomiyeliti ieren derin lser

Evre 4:

Parmaklar ve/veya metatars kapsayan gangren

Evre 5:

Kurtarlamayacak dzeyde ve amputasyon gerektiren topuk ve/veya

ayan btnnn gangreni
Wagner FW. Foot Ankle 1981;2:64

15.01.2007

PEDIS snflamas* (1)

Doku beslenmesi (Perfusion):
Evre 1:
Etkilenen ayakta periferik arter hastal (PAH)
belirtilerinin olmamas
Evre 2: PAH belirtileri var, ancak ciddi iskemi yok. Aralkl
kladikasyo var.
Evre 3: Ciddi iskemi varl
*The International Working Group on the Diabetic Foot. International consensus on diagnosing and treating the infected
diabetic foot. 4th International symposium on the diabetic foot. Noordwijkenhout-The Netherlans. 22-24 May 2003.

15.01.2007

10

PEDIS snflamas (2)

Yaygnlk/byklk (Extent/size):
Eer olanakl ise debridman sonras yara boyutlar cm2 olarak
belirlenmelidir.
lserin d snrlar lseri evreleyen salam deriden itibaren
llmelidir.
Derinlik/doku kayb (Depth/tissue loss)
Evre 1: Yzeyel tam kat lser, dermisten daha derin dokulara
penetre olmam.
Evre 2: Derin lser, dermisin altnda, subkutan yaplara penetre
olmu, fasia, kas veya tendon tutulumu var.
Evre 3: Probing to bone yntemi veya direkt bak ile kemik ve
eklemi de ierecek ekilde ayan btn katlarnn tutulduunun
belirlenmesi
15.01.2007

11

*The International Working Group on the Diabetic Foot. 2003 4th International symposium on the diabetic foot.
The Netherlans-2003 Education CD

Probing to bone (kemik sondaj) yntemi ile lser

katlarnn belirlenmesi

15.01.2007

12

PEDIS snflamas (3)

nfeksiyon (Infection):
Evre 1: nfeksiyon belirti ve bulgular yok.
Evre 2: nfeksiyon sadece cilt ve cilt alt dokular tutmu (derin doku
tutulumu veya sistemik bulgular yok) ve ilik veya endrasyon, lser
etrafnda 0.5-2 cmden byk eritem, lokal yumuaklk veya ar, lokal
scaklk art, prlan aknt belirtilerinden en az ikisinin olmas
Ciltte inflamatuar yant oluturabilecek dier nedenler dlanmaldr
(travma, gut, akut Charcot osteoartropatisi, krk, tromboz,venz staz
gibi).
Evre 3: ki cmden byk eritem ve yukarda saylan belirtilerden en az
birisinin olmas veya infeksiyonun ciltten daha derin yaplar tutmas, Apse,
osteomiyelit, septik artrit, fasiit, sistemik inflamatuar yant sendromu
(SIRS) belirtileri yok
Evre 4: SIRS belirtileri ile beraber herhangi bir ayak infeksiyonu.

15.01.2007

13

PEDIS snflamas (4)

Duyu (Sensation)
Evre 1: Etkilenen
ayakta duyu kayb yok.
Evre 2: Etkilenen
ayakta duyu kayb var
(ayan plantar
yzeyinde 3 blgenin en
az ikisinde 10 gr
monoflamanlar ile
belirlenmi bas
duyusunun yokluu).
15.01.2007

14

DYABETK AYAKTA OSTEOMYELT (1)

Ayak patolojisi bulunan yaklak 1/3 diyabetik
hastada osteomiyelit
Diyabetik ayak lseri bulunan hastalarn
2/3nde osteomiyelit
Osteomiyelit tansnda henz uzla yoktur
Lipsky BA. Clin Infect Dis 1997;25:1318-26
Lipsky BA. Clin Infect Dis 2004;39:885-910

15.01.2007

15

DYABETK AYAKTA OSTEOMYELT (2)

Osteomiyelit

Hematojen

Komu odaktan
yaylan

Vaskler
yetmezlik

Yok

Var

Sre

Kronik (DA)

Akut

Waldvogel FA et al. N Engl J Med 1970;282:316-7

15.01.2007

16

DYABETK AYAKTA OSTEOMYELT (3)

Diyabetik ayak osteomiyelit olgularnn ou 2BS1dir.

Evre 2 yzeyel,
B fizyolojik olarak dkn konak
S sistemik olarak dkn konak (DM olmas)
1 lokal olarak dkn konak (rnein nropati ve
vasklopati).

Cierny G et al Contemporary Orthopaedics 1985;10:17-37

15.01.2007

17

DYABETK AYAKTA OSTEOMYELT (4)

2 cm2 den geni lser duyarllk %56, zgllk %92
3 mmden derin lserlerde de s lserlere oranla daha
fazla osteomiyelit (%82ye karlk %33) gelimektedir.
Newman LG et al. JAMA 1991;266:1246-51

Diyabetik ayak infeksiyonu olan hastalarda ESHnn 70

mm/saat ve zerinde ise duyarllk %89.5, zgllk %100.
Kaleta JL et al. J Am Podiatr Med Assoc 2001;91:445-50
15.01.2007

18

DYABETK AYAKTA OSTEOMYELT (5)

Direkt ayak grafisi,
Yksek rozolsyonlu ultrasonografi,
veya drt fazl ile beraber iaretli lkosit
sintigrafisi,
Manyetik rezonans grntlemesi,
Probing to bone (kemik sondaj) yntemi
Kemik doku mikrobiyolojik incelemesi,
Kemik doku patolojik incelemesi.
Lipsky BA. Clin Infect Dis 2004;39:885-910
Erturul MB, Baktrolu S. Klimik Derg 2005;18(1):8-13
Erturul MB et al. Diabet Med 2006;23:649-53

15.01.2007

19

*Erturul MB, Baktrolu S. Klimik Derg 2005;18(1):8-13

Dz grafide 2-3-4 ve 5. falankslarda

osteomiyelit ile uyumlu grnt
15.01.2007

eroziv deiiklikler, 1. falanks ampute ve 1. metatarsta

20

*Erturul MB, Baktrolu S. Klimik Derg 2005;18(1):8-13

4 fazl kemik sintigrafisi ve Tcm99 ile iaretli lkosit sintigrafisinde sol ayak 1. parmakta
osteomiyelit ile uyumlu grnm
15.01.2007

21

Grntleme yntemi

Aratrma ve yl

Duyarllk , %

zgllk,%

Ayan dz grafisi

Newman et al, 1991

28 (7/25)

92 (11/22)

Park et al, 1982

61 (14/23)

69 (9/13)

Segali et al, 1989

70 (7/10)

50 (7/14)

Seldin et al, 1985

93 (14/15)

50 (5/10)

Yuh et al, 1989

75 (8/24)

60 (9/15)

Toplam

62+/-9.7 (60/97)

64+/-11.8 (41/64)

Keenan et al, 1989

100 (38/38)

38 (21/56)

99mTc ile iaretli

lkosit sintigrafisi

111In

ile iaretli lkosit

kemik sintigrafisi

Manyetik rezonans
Grntleme

15.01.2007

Newman et al, 1991

69 (18/26)

39 (5/13)

Park et al, 1982

78 (18/23)

77 (10/13)

Segali et al, 1989

70 (7/10)

43 (6/14)

Seldin et al, 1985

94 (15/16)

79 (11/14)

Yuh et al, 1989

94 (17/18)

18 (2/11)

Toplam

86+/- 5.9 (113/131)

45+/-8.9 (55/121)

Keenan et al, 1989

100 (19/19)

78 (21/27)

Lipsky et al, 1989

75 (6/8)

73 (8/11)

Maurer et al, 1986

75 (3/4)

89 (8/9)

Newman et al, 1991

77 (17/22)

77 (10/13)

Schauwacker et al, 1988

100 (17/17)

83 (15/18)

Toplam

89+/-7.3 (62/70)

79+/-9 (62/78)

Beltran et al, 1990 (n=13)

100

71

Yuh et al, 1989 (n=44)

100

89

Wang et al, 1990 (n=50)

99

81

Weinstein et al, (n=47)

100

81

En dk deer

99

71

22

DYABETK AYAKTA OSTEOMYELT (6)

Markus ve arkadalar; 19 osteomiyeliti bulunan diyabetik hasta, altn standart

histopatoloji,
- Yksek rezolsyonlu ultrasonografi:Duyarllk % 79, zgllk % 80,
- MR grntleme:Duyarllk % 100, zgllk % 75,
- Tcm ile iaretli lkosit sintigrafisi: Duyarllk % 83, zgllk % 75.

Harwood ve arkadalar;122 hasta, altn standart histopatoloji ve/veya

mikrobiyolojik veriler,
- Tc99 ile iaretli lkosit sintigrafisi: Duyarllk %91, zgllk % 56.

nal ve arkadalar; 20 hasta, altn standart klinik ve mikrobiyolojik veriler,

- Tc99 ile iaretli lkosit sintigrafisi: Duyarllk %92, zgllk % 100.
Marcus DE et al. Diabet Care 1999;22:294-9
Harwood SJ et al. Clin Infect Dis 1999;28-1200-5
nal SH et al. Clin Nuc Med 2001;26(12)1016-21

15.01.2007

23

Histopatoloji

Tc99 ile iaretli

lkosit sintigrafisi

Manyetik rezonans
grntlemesi

Kemik doku
mikrobiyolojik
incelemesi

Osteomiyelit
pozitif

Osteomiyelit
negatif

Osteomiyelit pozitif

21

Osteomiyelit negatif

Toplam

23

Osteomiyelit pozitif

18

Osteomiyelit negatif

Toplam

23

Pozitif kltr sonucu

24

Negatif kltr sonucu

26

Toplam

Kemik doku mikrobiyolojik incelemesi; duyarllk %92, zgllk %60

Tc99 ile iaretli lkosit sintigrafisi; duyarllk%91, zgllk %67
Manyetik rezonans grntlemesi; duyarllk %78, zgllk 60%
Erturul MB et al. Diabet Med 2006;23:649-53

15.01.2007

24

DYABETK AYAKTA
OSTEOMYELTNDE AYRICI TANI*

Charcot Eklemi
Tarsometatarsal eklemi
tutar
Deri btnl
bozulmamtr
Derin dokuda minimal
deiiklikler vardr
Kemikte reaktif dem
vardr
Kemikte kaba
fragmantasyon vardr

Osteomiyelit
Genellikle metatars
ban tutar
Deri zerinde lser
bulunur
Derin dokuda apse
vardr
Kemikte medller apse
vardr
Kemikte kortikal
dekstrksiyon vardr

Erturul MB, Baktrolu S. Klimik Derg 2005;18(1):8-13

15.01.2007

25

*Erturul MB, Baktrolu S. Klimik Derg 2005;18(1):8-13

Her iki ayakta Charcot eklemi

15.01.2007

*The International Working Group on the Diabetic Foot. 2003 4th International symposium on the diabetic foot.26
The Netherlans-2003 Education CD

DYABETK AYAKTA OSTEOMYELT (7)

Kesin tans kemik biyopsisi,

- Patolojik incelemede, alnan kesitte her
mikroskopik sahada 10 ve zerinde PMNL
grlmesi: Duyarllk %99, zgllk %84
Lonner HS et al. J Bone Joint Surg 1996;78:1553-8

15.01.2007

27

DYABETK AYAK NFEKSYONUNDA

ETKENLER (1)

Yumuak doku ve kemik doku kltr

sonular her zaman uygunluk gstermez
(%6-13 arasnda farkllk var)
Tm olas patojenleri saptayabilmek amac
ile kemik ve yumuak doku kltrleri
birlikte alnmaldr
Lipsky BA. Clin Infect Dis 1997;25:1318-26
Newman LG et al. JAMA 1991;266:1246-51
Erturul MB. ve ark. Klimik Derg 2004;17(1):3-12

15.01.2007

28

DYABETK AYAK NFEKSYONUNDA

ETKENLER (2)
Yzeyel ayak lserli 107 hastann rneklerinden izole edilen bakteriler*
reyen bakteriler
S. aureus

59 (26.7)

Koagulaz-negatif stafilokoklar

45 (20.3)

Enterococcus spp.

21 (9.5)

S. agalactiae

15 (6.8)

Dier streptokoklar

16 (7.2)

E. coli

Klebsiella spp.

12 (5.4)

Enterobacter spp.

Enterobacteriaceae ve

17 (7.7)

Corynebacterium spp.

7 (3.2)

Bacillus spp.

3 (1.4)

Peptostreptococcus spp.

7 (3.2)

Dier anaeroblar

5 (2.3)

Nonfermentetif Gram-negatif omaklar

Toplam

15.01.2007

Say (%)

(3.2)
(3.6)

210 (100)

29
*Urbancic-Rovan V et al Clin Infect Dis 1997;25 (Suppl 2):S184-5

DYABETK AYAK NFEKSYONUNDA

ETKENLER (3)
Doku kltrlerinde kontaminasyon olarak kabul edilen bakteriler etken
olabilir (r;Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium trleri)
Baz almalarda koagulaz-negatif stafilokoklar %40a varan oranlarda
infeksiyon etkeni olarak bildirilmilerdir
Tan JS et al Clin Infect Dis 1996;22:286-91

Hem kemik hem de yumuak doku infeksiyonlarnda birden ok etken izole

edilebilir
Anaeroblar diyabetik ayan ciddi yumuak doku infeksiyonlarnda etken
olarak daha sk, osteomiyelitlerinde ise daha az izole edilirler

Lipsky BA. Clin Infect Dis 1997;25:1318-26

Lipsky BA. Clin Infect Dis 2004;39:885-910
Erturul MB. ve ark. Klimik Derg 2004;17(1):3-12

15.01.2007

30

Kemik ve Yumuak Dokudan zole Edilen Mikroorganizmalar (45 Hasta)

Mikroorganizma Ad

Yumuak Doku

Kemik Doku

Pseudomonas aeruginosa

23

14

Staphylococcus aureus

14

13

Acinetobacter spp.

Enterokok

Koagulaz-negatif stafilokok
Metisiline duyarl
Metisiline direnli

Streptococcus spp.

Nonhemolitik

Alfa Hemolitik

Beta Hemolitik

Proteus mirabilis

Puroteus vulgaris

Escherichia coli

Enterobacter spp.

Peptostreptokok

Serratia marsences

Candida spp.

Metisiline duyarl
Metisiline direnli

15.01.2007

Toplam

3
11

2
3

69

3
10

2
3

47

Erturul MB. Uzmanlk Tezi. 2003. stanbul

31

DYABETK AYAK NFEKSYONUNDA

ETKENLER (6)
Diyabetik ayak osteomiyeliti bulunan 51 ayak infeksiyonu;
Streptococcus spp.

%62.7
%43.1
%10

S.aureus
P.aeruginosa

Bamberger DM et al Am J Med 1987;83:653-60

Yksek riskli ve ciddi 179 diyabetik ayak infeksiyonu;

S.aureus
E.coli
P.aeruginosa
Anaeroblar

%26
%25
%12

peptostreptokoklar
Gram-negatif anaerob basiller

%8
%8
Ulusoy S ve ark. Flora 2000; 5:220-8

15.01.2007

32

DYABETK AYAK TEDAVS (1)

Wagner evre 0: Koruyucu tedavi
Var olan diyabetin tedavisi,
Uygun ayak bakm,
Ayak zerine uygulanan basncn azaltlmasna
ynelik nlemler (ayaklarn temiz tutulmas,
kuru ayaa yumuatclar srlmesi, uygun, bas
yapmayan ortopedik ayakkablar kullanlmas,
gerekiyorsa koltuk denekleri veya tekerlekli
sandalye kullanm vb.),
Hasta eitim programlar,
Kallus oluumu varsa baz durumlarda kallusun
debridman yararl olabilir. Debridman, kallusun
altnda farkna varlmayan bir lserasyonu
aa karr.

Newman LG et al. JAMA 1991;266:1246-51

Mandracchia VJ et al. Hosp Med 1999;35:27-33
American Diabetes Association. Diabet Care. 1999;22:1354-60

15.01.2007

33

Wagner snflamasna gre evre 0

ayak lezyonu. Ayakta kallus oluumu*

*Mandracchia VJ et al. Hosp Med 1999;35:27-33

15.01.2007

34

DYABETK AYAK TEDAVS (2)

Wagner evre 1: Nekrotik doku temeli olan

yzeyel lserlerdir

Debridman,
Islak-nemli pansuman,
Periferik damar hastal olan hastalarda, ayak
damarlarnda distal by-pass cerrahisi
lsere alan infekte ise, etkenin belirlenmesi ve bu
etkene ynelik tedavi.
Lipsky BA. Clin Infect Dis 1997;25:1318-26
Newman LG et al. JAMA 1991;266:1246-51
Mandracchia VJ et al. Hosp Med 1999;35:27-33
Urbancic-Rovan V et al Clin Infect Dis 1997;25 (Suppl 2):S184-5

15.01.2007

35

*Ertugrul MB. ve ark. Klimik Derg 2004;17(1):3-12

Wagner snflamasna gre evre 1 ayak lezyonu.

Yzeyel lser infekte olabilir veya olmayabilir.
15.01.2007

36

Vaskler Hastalk ve Tedavisi

*The International Working Group on the Diabetic Foot. 2003 4th International symposium on the diabetic foot.
The Netherlans-2003 Education CD

15.01.2007

37

DYABETK AYAK TEDAVS (3)

Wagner evre 2: Evre 1e benzer
lsere alan daha derindir ve sklkla infektedir
Tedavide ama amputasyon gerektirebilecek infeksiyonun
nlenmesidir
Sefaleksin, klindamisin, amoksisilin-klavulanat
seilebilecek antibiyotiklerdir
72 saat sonra antibiyotik yant iin deerlendirilmeli
1-2 haftalk tedavi sresi genellikle yeterlidir
Bazen agresif debridman gerekebilir
Newman LG et al. JAMA 1991;266:1246-51
Mandracchia VJ et al. Hosp Med 1999;35:27-33
Lipsky BA. Immun Med Microbiol 1999;26:267-76

15.01.2007

38

*Ertugrul MB. ve ark. Klimik Derg 2004;17(1):3-12

15.01.2007

*The International Working Group on the Diabetic Foot.

2003 4th International symposium on the diabetic foot.
The Netherlans-2003 Education CD

*The International Working Group on the Diabetic Foot.

2003 4th International symposium on the diabetic foot.
The Netherlans-2003 Education CD

Wagner snflamasna gre evre 2 ayak lezyonlar

39

DYABETK AYAK TEDAVS (4)

Wagner evre 3 ve 4:
Doku kltr rnekleri alndktan sonra empirik olarak
parenteral ve olas etkenlerin tmne etkili olmal
(betalaktam-betalaktamaz inhibitrl kombinasyonlar
veya kinolonlar)
Tedavi sresi;infeksiyon yumuak doku ile snrl ise en
az iki hafta olmak zere klinik duruma gre, Olaya
kemik dokunun da katld kantlanmsa tedavi sresi
en az 6 hafta
American Diabetes Association. Diabet Care. 1999;22:1354-60
Lipsky BA. Immun Med Microbiol 1999;26:267-76
Muller M et al. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:2056-8
Albrant DH. J Am Pharm Assoc 2000; 40:467-74

15.01.2007

40

*Ertugrul MB. ve ark.. Klimik Derg 2004;17(1):3-12

*Dr. Seluk Baktrolunun arivinden

Wagner evre 3 ayak lezyonlar

15.01.2007

41

*Ertugrul MB. ve ark. Klimik Derg 2004;17(1):3-12

*The International Working Group on the Diabetic Foot.

2003 4th International symposium on the diabetic foot.
The Netherlans-2003 Education CD

Wagner evre 4 ayak lezyonlar

15.01.2007

42

DYABETK AYAK TEDAVS (5)

Wagner evre 5:
Yaam tehdit eden infeksiyonlardr. Kltr iin rnek
alndktan sonra geni spektrumlu antibiyotik
tedavisine hemen balanmal
Geni cerrahi debridman yaplmal
Metabolik durum bozuk olacandan destek tedavileri
yaplmaldr
P. aeruginosa da dnlyorsa imipenem-silastatin ile
birlikte, bbrek fonksiyonlarnn yakn takibi ile bir
aminoglikozid ile tedaviye balanabilir
Albrant DH. J Am Pharm Assoc 2000; 40:467-74
American Diabetes Association. Diabet care. 1999;22:1354-60
Mandracchia VJ et al Hosp Med 1999;35:27-33

15.01.2007

43

*Ertugrul MB. ark. Klimik Derg 2004;17(1):3-12

Wagner evre 5 ayak lezyonu

15.01.2007

44

DYABETK AYAK TEDAVS (6)

Dier Tedavi Yntemleri

Hiperbarik oksijen (HBO) tedavisi:

7 almann deerlendirildii meta-analiz;
- 4nde HBO tedavisi, uygulanmayan hastalara gre daha iyi
sonular vermitir
- 1inde fark yok,
- 2 almada uygulanan hastalarn uygulanmayanlara gre
daha kt sonu vermitir.

Wunderlich RP et al. Diabet Care 2000;23:1551-5

Peksiganan asetat (bakteri hcre membran zerine etkili topikal

antibiyotik),
Byme faktr,
Granlosit koloni stimle edici faktr
Albrant DH. Management of foot ulcers in patients with diabetes. J Am Pharm Assoc 2000; 40:467-74
American Diabetes Association. Consensus development conference on diabetic foot wound care. Diabet Care. 1999;22:1354-60
Falanga V. The Foot in Diabetes Third edition. West Sussex: John Wiley & Sons Ltd, 2000:169-78
Edmond ME. The Foot in Diabetes Third edition. West Sussex: John Wiley & Sons Ltd, 2000:179-84

15.01.2007

45

Diyabetik Ayak nfeksiyonuna Algoritmik Yaklam*

Temizle,debride et, probing to bone ile kemiin
ulalabilirliliini kontrol et
nflamasyon bulgularn belirle,
Ayan nrolojik ve vaskler durumunu belirle,
Ayan dz grafisini ekmeyi dn.

nfeksiyonun ciddiyetini ve metabolik durumunu

belirle,
Hastann tbbi ve fizyolojik koullarn belirle,
lser tedavi yaklamlarn Uluslararas Diyabetik Ayak
alma Grubunun Uzla Raporuna gre izle.

Hafif/orta dereceli
infeksiyon

Ciddi infeksiyon

*The International Working Group on the Diabetic Foot. International consensus on diagnosing and
treating the infected diabetic foot. 4th International symposium on the diabetic foot.
Noordwijkenhout-The Netherlans. 22-24 May 2003.
15.01.2007

46

Hafif/orta dereceli infeksiyon

Hastaneye yat gereksinimini deerlendir,
Yara yeri kltr,
Gram boyama,
Uygun yara yeri bakmndan emin ol,
Lezyonun kolayca grlebildiinden emin ol, Empirik antibiyotik tedavisini se, oral ajan dn
2-4 gn iinde yeniden deerlendir (dramatik olarak ktleiyorsa daha erken)

yileiyorsa,
antibiyotik rejimini
daha dar spektrumlu
ve daha ucuz olanla
deitirmeyi dn

yilemiyorsa,
Kltr/duyarllk sonularn
tekrarla,
Hasta uyumunu deerlendir,
Lokal yara bakmn deerlendir,
Direk grafi /MR grntlemeyi
dn

Ktleiyorsa,
ciddi
infeksiyon
tarafna ge

Hastann salk bakmn stlenen kii tarafndan haftalk deerlendirilmesi

15.01.2007
yileme

Relaps, osteomiyeliti dn, yukardaki ilemleri tekrarla

47

Ciddi infeksiyon
Hastay hastaneye yatr,
Metabolik konumunu stabilize et
Cerrahi konsltasyon dn (vaskler, ortopedik),
Yara yeri kltr (tercihan derin doku) ve olaslkla kan kltr al,
Empirik parenteral antibiyotik tedavisine bala

Gnde en az bir kez klinii deerlendir, inflamatuar laboratuvar belirtelerini dzenli olarak deerlendir

yileiyorsa, oral antibiyotik tedavisine ge,

Hafif/orta dereceli infeksiyon tarafna
ge

Yant vermiyor veya ktleiyorsa,

Doku tutulumunun yaygnln belirle (cerrahi
eksplorasyon veya MR grntleme ile),
Kltr/duyarllk sonularn gzden geir,
Antibiyotik rejimini deerlendir,
Ayak cerrahisine gereksinimi deerlendir (insizyon ve
drenaj, rezeksiyon, revasklarizasyon)

Ktleiyorsa uygun seviyeden ampute et

15.01.2007

48

Empirik antibiyotik seimi

24-72 saat iinde tekrar deerlendir (kltr/duyarllk sonular kt zaman)

Hasta iyileiyorsa

nfeksiyon
etkeni
patojenlerinin
tmn
kapsyor

Mevcut tedavi bir

ya da daha fazla
patojeni
kapsamyor veya
kltr sonular
negatif

Daha dar spektrumlu, daha az

maliyetli ve daha az toksik olan
antibiyotik ile deitirmeyi dn

15.01.2007

Hasta ktleiyorsa

Seilen
antibiyotik bir
ya da daha
fazla patojeni
kapsamyor

reyen btn
patojenleri (aerob
Gram-pozitif koklar
dahil) kapsayacak
ekilde rejimi
deitir

Kltr sonular
mevcut deil veya
gvenilir deilse

Seilen
antibiyotik
btn
patojenleri
kapsyor

-Gram-negatif omaklar ve
anaeroblar kapsayacak
ekilde spektrumu genilet
-MRSA ve direnli Gramnegatif omaklara ynelik
antibiyotik eklemeyi dn
Yalanc kltr-negatif sonu
rnein daha nce antibiyotik
kullanm veya g reyen
mikroorganizmalar dn

49

Diyabetik ayak infeksiyonlarnn tedavisinde nerilen antibiyotikler

Sk karlalan
etkenler

nerilen antibiyotikler

Komplike edecek
zellik yok

GPK

S-S pen; 1. Sef

Yakn zamanda
antibiyotik kullanm
var

GPK +/- GN

FQ, -L-az

nfeksiyon ciddiyeti
Ciddi olmayan (oral)

la allerjisi

Klindamisin; FQ; T/S

Ciddi (genel durumu stabil olana kadar IV daha sonra oral tedavi)
Komplike edecek
zellik yok

GPK +/- GN

Yakn zamanda
antibiyotik kullanm
var / nekroz

GPK +
GN/anaerob

-L-az; 2/3 Sef

3/4 Sef; FQ + Klindamisin

Yaam tehdit eden (uzam IV tedavi)

Olaslkla MRSA
deil
Olaslkla MRSA
15.01.2007

GPK + GN +
anaerob

Karbapenem; Aminoglikozid
Glikopeptid veya linezolid + 3/4 Sef
veya FQ + metronidazol
50

DYABETK AYAK NFEKSYONLARINDA

PROGNOZ VE MORTALTE (1)
Bir kez ayak infeksiyonu gelien diyabetik hastalarda;

lk infeksiyonu takip eden 1-3 yl iinde toplam amputasyon

oranlar %40

lk infeksiyonun tedavi sonucu iyilemesini takip eden 3 yl iinde

hastalarda mortalite oran %27, amputasyon oran ise %41,
mortalite oran ya ve cinsiyet ile karlatrlm populasyona gre
2-4 kat daha yksek

Amputasyon sonras 3 yllk yaam beklentisi %50

Lipsky BA. Clin Infect Dis1997;25:1318-26

Lipsky BA. Clin Infect Dis 2004;39:885-910
Epelqvist J, et al. Foot Ankle Int 1995;16:388-94
Jeffcoate W, Jarding KG. Lancet 2003;361:1545-51

15.01.2007

51

DYABETK AYAK NFEKSYONLARINDA

PROGNOZ VE MORTALTE (2)
Dnya Salk rgt ve Uluslararas Diyabet Federasyonu St Vincent
deklarasyonu: Diyabetik ayak ile ilgili yakn dnem hedef amputasyon
oranlarn %50nin altna ekmek
Uluslararas Diyabetik Ayak alma Grubu sve raporu;: Alnabilecek
basit nlemler ile hastalarda amputasyon oranlarnn % 50 azaltlabilir
[1] Srekli ayak ve ayakkab kontrollerinin yaplmas,
[2] Yksek riskli hastalarda ayak bakm (fizyoterapi ve eitim),
[3] Ayak lezyonu gelitiinde multifaktriyel ve multidisipliner yaklam,
[4] Vaskler yapnn kontrol ve vaskler hastaln tansnn erken konmas,
[5] Amputasyon ve ayak lseri kaytlarnn tutulmas.

The International Working Group on the Diabetic Foot. International consensus on the diabetic foot. Amsterdam. 1999

15.01.2007

52

DYABETK AYAK NFEKSYONLARINDA

PROGNOZ VE MORTALTE (3)
Aratrmac

lke

Maliyet (Dolar)

Primer Bakm
Bouter et al. (1988)
Apelqvist et al. (1994)

Hollanda1

10,000

sve1

7,000

Amputasyon sonras bakm

Connor (1987)

ngiltere1

14,000

Bouter et al. (1988)

Hollanda1

15,000

Bild et al. (1989)

ABD1

8,000-12,000

Reiber (1992)

ABD2

20,000-25,000

Thomson et al.

Yeni Zelanda1

11.000

sve3

43,0004-65,0005

Hollanda1

14,5000

Apelqvist et al. (1994)

Van Houtum et al. (1995)

Uzun Dnemde bakm (3 yllk dnem)

Apelqvist et al. (1995)

sve1

Primer bakm 16,0006-267,000

Amputasyon sonras bakm
43,1004-63,10005

1)Hastanede yat maliyeti, 2)Rehabilitasyonu da ieriyor, 3) Bakm sonras total direkt maliyet, 4)Minr
amputasyon, 5)Majr amputasyon, 6)skemi yok, 7)skemi var

15.01.2007

53

SONU

Tm diyabetik hastalarda, geliebilecek ayak infeksiyonu

ve osteomiyelit asndan hazrlkl olunmal
Gelien diyabetik ayak patolojisinin kontrol ile,
infeksiyon gelimeden nlenebilmeli
nfeksiyonun gelimesi durumunda ise osteomiyelit
gelimeden bu infeksiyon tedavi edilmeli
Osteomiyelit tansnn kesinlemesi durumunda hasta,
minr cerrahi giriim sonrasnda etkene ynelik uzun
sreli antibiyoterapi ile tedavi edilmeli
Amputasyonun son are olarak dnlmesi tedavide daha
baarl sonularn alnmasn ve hastalarn tedavi sonras
uzun dnemde daha rahat bir yaam srmelerini
salayacaktr.
15.01.2007

54

Teekkr Ederim
http://www.iwgdf.org

http://www.idf.org

15.01.2007

55