DEPRESION EN EL ADULTO MAYOR

Introduccin
En la vejez, con frecuencia se presentan simultneamente padecimientos en los que no hay
una causa nica de morbilidad, sino que predomina la multicausalidad. Por lo tanto, las
enfermedades en esta etapa de la vida adquieren una manifestacin clnica distinta, debido
a su complejidad, latencia prolongada y a los daos irreversibles que afectan la
funcionalidad. La coexistencia de trastornos psiquitricos puede alterar la capacidad de las
personas para mantener su independencia, este fenmeno es significativamente
menospreciado y con frecuencia pasado por alto. Los trastornos afectivos, cognoscitivos y
conductuales en la edad avanzada constituyen un problema de salud pblica de enormes
proporciones, dada su alta prevalencia y su alto costo social y econmico. (1)
An hoy, en esta poblacin etaria la depresin es confundida a menudo como una reaccin a
la adversidad, sin embargo, la adversidad no es necesaria ni suficiente para inducir
depresin y mucho menos, predice la respuesta al tratamiento. (2) Por lo que con frecuencia
la depresin en el anciano no es detectada, siendo ste un padecimiento potencialmente
tratable, que al no ser diagnosticado ni tratado ocasiona sufrimiento y discapacidad en quin
la padece, as como disfuncionalidad, mayor comorbilidad y mortalidad. Otro motivo por el
cual pasa desapercibida la depresin en los ancianos es debido a que se considera un
fenmeno propio del envejecimiento y no una patologa.
El suicidio tiene mayor riesgo entre los varones mayores de 80 aos de edad y es mayor an
entre aqullos que cursan con depresin psictica, alcoholismo comrbido, abuso de
sedantes-hipnticos, discapacidad, o bien, prdida reciente o duelo. El tratamiento oportuno
y adecuado ha demostrado, reducir el riesgo de suicidio.
La mayora de los adultos mayores deprimidos, cuando son diagnosticados y tratados por
mdicos de primer contacto recibe dosis subptimas de medicacin. El objetivo de este
artculo es que los mdicos tengan informacin documentada sobre este tema para que sus
decisiones clnicas sean apropiadas, eficientes y seguras.
Definicin
La depresin es una enfermedad que altera de manera intensa los sentimientos y los
pensamientos. La forma ms frecuente de manifestarse es: tristeza, decaimiento, sensacin
de incapacidad para afrontar las actividades y retos diarios, y la perdida de inters en
actividades que previamente resultaban placenteras.
Estados de duelo y de tristeza, podran sugerir patologa depresiva. En ambos el humor es
triste, con tendencia al pesimismo y a la desesperanza, pero se impone diagnstico
diferencial en estos casos. La depresin se acompaa de un sentimiento profundo de
futilidad e incapacidad para experimentar placer. Las personas que sufren depresin
tienen un enlentecimiento o descenso en prcticamente todos los aspectos de la
emocin y el comportamiento. Las actividades bsicas (alimentacin, sueo y
autocuidado) estn afectadas, as como el curso del pensamiento, del lenguaje, y la
sexualidad.
La gravedad de la depresin vara ampliamente desde un retardo leve en el
pensamiento y en general en las funciones cognoscitivas, hasta la presencia de
sntomas psicticos graves con autorreproches, ideas delirantes de contenido depresivo
y alucinaciones.
Clasificacin

Los sistemas internacionales de diagnstico ms utilizados son: el de la Asociacin

Psiquitrica American (DSM IV TR), y la Dcima Revisin de la Clasificacin
Internacional de los Trastornos Mentales y del Comportamiento (CIE 10) de la
Organizacin Mundial de la Salud. stos han logrado consensar la nomenclatura
psiquitrica mediante una delimitacin sindromtica de entidades bien definidas. Sin
embargo, su rigidez ha reducido la visin del amplio rango de presentaciones clnicas
que ofrecen los pacientes ancianos, quienes manifiestan sndromes atpicos, dificultando
su diagnstico y tratamiento.
En la prctica clnica predominan algunos sndromes:
depresin mayor equivale, en trminos generales, a la categora antes denominada
depresin atpica, psictica y endgena. Baste recordar a la melancola involutiva,
acompaada de graves sntomas ansiosos, cuyo horario, predominantemente
matutino, puede acompaarse de agitacin y/o inquietud marcada.
depresin menor, correspondera a la antes englobada en el rubro depresin
neurtica;
comnmente
acompaada
de
ansiedad.La
asociacin
depresin/ansiedad es frecuente en viejos-jvenes (60 a 75 aos) hasta en un
47.5% segn Beekman y cols Otros autores reportan que, a mayor edad (viejosviejos, mayores de 75 aos), esta dada es menor.
El nimo depresivo en los ancianos, suele ser crnico y lentamente progresivo; similar a
la distimia. Puede no ser reconocido como enfermedad y atribuirse en falso, al
envejecimiento. Ya Akiskal HS menciona que la distimia se sita entre el carcter y el
estado depresivo. Ambos tan interrelacionados, que es difcil separar la enfermedad del
estilo de vida. Finalmente, los trastornos del humor pueden ser secundarios a
enfermedades, como: Alzheimer, Parkinson, neoplasias, hipotiroidismo y dolor crnico,
entre otras.
El desarrollo en el campo de la clasificacin y del diagnstico psiquitrico, a lo largo de
los ltimos 50 aos, ha sido significativo, pero en la fase actual plantea ventajas y
desventajas. Dentro de las primeras estn la mayor facilidad para compartir la
informacin y tener un lenguaje comn. Sin embargo, dentro de las desventajas estn el
que se han dejado de lado patologas particulares como las que se presentan en los
ancianos y que no se consideran de manera especfica dentro de las actuales
clasificaciones.
Existe diferencia entre la depresin de inicio tardo y la que aparece en edades ms
tempranas de la vida? La literatura reporta que aqulla que aparece en edades ms
tempranas puede tender a recurrencia y con perodos de remisin total. Por el contrario,
la depresin de aparicin tarda, tiene matices neurobiolgicos peculiares ya que,
asociados al envejecimiento cerebral normal, hay cambios estructurales (prdida del
volumen hipocampal) y neurobioqumicos, que prolongan el abatimiento del nimo y
condicionan un posible deterioro cognoscitivo. No es raro que adems de la memoria, se

afecten funciones como la programacin y ejecucin de planes Esto genera

discapacidad, y a veces se ostenta como la antesala de un sndrome demencial.
Epidemiologa
La prevalencia de depresin en el anciano, depender de definir depresin o caso a
considerar. No es lo mismo hablar de sintomatologa depresiva o de sndrome
depresivo en general, que referirnos especficamente a la frecuencia de un trastorno
nosolgico particular, como es el caso de la depresin mayor, definido por criterios
diagnsticos precisos en el DSM-IV-TR Tambin depende de la poblacin estudiada:
pacientes de la consulta externa, hospitalizados y crnicamente institucionalizados,
poblacin general, etc., as como, de la metodologa empleada. Segn el DSM-IV-TR, la
prevalencia vara entre 1.3% a 2.8%, el CIE-10 refiere 4.5% a 5.1%. Estudios europeos
utilizando la escala de depresin Euro-D,26.1% a 31.2%, y la de GSM-AGECAT 30% a
35.9%. En el estudio latinoamericano SABE,vara de 16.5% a 30.1% en mujeres
mientras que en varones es menor (11.8% a 19.6%). El grupo 10/66ha encontrado que
Per, Mxico y Venezuela comparten una prevalencia similar a la de Europa y a la del
SABE. La tasa aumenta an ms en pacientes hospitalizados y/o que viven en
residencias.
Los ancianos que con menor frecuencia presentan sintomatologa depresiva, son
aquellos estudiados en la comunidad, seguidos por los evaluados en un contexto
mdico, en el siguiente orden de menor a mayor prevalencia: consulta externa,
hospitalizacin breve y por ltimo, los pacientes en institucionalizacin prolongada. Lo
anterior se explica en funcin de los factores de riesgo que caracterizan a cada uno de
estos grupos de poblacin y su entorno. Los ancianos que residen en la comunidad
representan una poblacin sobreviviente ms sana, mientras que los que viven en
residencias o asilos, estn caracterizados por una alta morbilidad, mayor vulnerabilidad y
menores redes de apoyo social.
Pese a la elevada prevalencia de la depresin, se estima que slo un 10% de los
ancianos que la sufren reciben un tratamiento adecuado.
Una complicacin frecuente de la depresin no diagnosticada o mal tratada, es el
suicidio. ste constituye un problema de salud pblica importante. En los varones
mayores de 80 aos, la tasa es de 31.68/100,000 a los 70-74 aos, 49.45/100,000 a los
80-84 aos y 79.96/100,000 a los 90-94 aos.
Factores de riesgo
Considerando los factores bio-psico-social, espiritual y cultural que interactan
dinmicamente en un individuo, entenderemos mejor la depresin en el anciano. En la
vejez suelen ocurrir graves prdidas: cnyuge, amistades, trabajo, rol en la familia y en
la sociedad, etc. Esto pone en marcha mecanismos de adaptacin que cuando no
funcionan, conllevan a una pobre autoimagen y sentimientos de inferioridad. El grado de
adaptacin ante estas prdidas, no solo ser en funcin de recursos psicolgicos,
tambin depender de otros como econmicos, sociales y familiares con los que cuente
el anciano.
El gnero es un factor de riesgo fiable para trastorno de depresin mayor (TDM) y para
la mayora de los trastornos de ansiedad, con un riesgo en mujeres de 1.5 2 veces

mayor que en hombres. Una correlacin idntica en mujeres de edad mediana (30 44
aos), viudas, separadas o divorciadas, y de bajos ingresos o desempleadas.
Se ha reportado una relacin directamente proporcional entre la edad y la pobreza. Las
mujeres exhiben una incidencia mayor de pobreza, tanto por sus condiciones de gnero,
como por sus opciones generacionales y el trato sociocultural. Tambin hay diferencias
al comparar ancianos/as residentes en reas urbanas, con las rurales. La incidencia de
la pobreza es mayor en stos ltimos.
La jubilacin, la prdida de estatus econmico, la falta de oportunidades para continuar
en un ambiente productivo, favorecern en algunos, situaciones generadoras de
frustracin y sntomas depresivos. Es comn que ante estos fenmenos, la respuesta
del sujeto vaya hacia el aislamiento, estableciendo una pobre interaccin con su familia y
sus amistades. Si bien estas prdidas no son causa-efecto de la depresin, si existe una
relacin cronolgica entre ellas y el inicio de los sntomas. Por otra p arte, la mayora de
los autores concuerdan en que el efecto representado por estas prdidas, no es
suficiente para explicar la aparicin de un cuadro depresivo.
Shoevers y cols (2005),evaluaron en forma prospectiva (tres aos de seguimiento), la
aparicin de los factores de riesgo del trastorno de depresin mayor (TDM) y trastorno
de ansiedad generalizada (TAG), en 1,915 sujetos sin patologa de base, la muestra fue
de personas entre 64 y 84 aos, en una comunidad alemana. Slo el antecedente de
depresin o ansiedad predijo el comienzo de TAG puro en anlisis multivariado (sin
efecto de eventos estresantes). El comienzo de TDM puro o asociado a TAG tuvo
factores de riesgo superpuestos, entre los eventos estresantes como viudez y
disminucin reciente de las actividades diarias.
Se ha comprobado que el apoyo social reduce el riesgo total de TDM, con poca
evidencia de la teora de amortiguador (buffer) del apoyo social que postula que el
apoyo social efectivo disminuye en forma especfica los efectos depresgenos de los
eventos estresantes.
Muchos ancianos que han sufrido prdidas importantes se deprimen, pero muchos ms,
en circunstancias similares, no lo hacen. Los socilogos lo explican como resiliencia;
Grotherg la define como la capacidad humana para enfrentar, sobreponerse y salir
fortalecido o transformado por situaciones de adversidad.
El espectro psicolgico involucra el tipo de personalidad desarrollada durante la vida
premrbida. Personas con rasgos dominantes de carcter narcisista y obsesivo, son
proclives a los sntomas depresivos en la vejez. El narcisismo lleva a una dependencia
extrema de los dems, en quienes se depositan expectativas de gratificacin y
satisfaccin de necesidades, de modo que la prdida del proveedor de bienes y afecto
es vivida como una mutilacin o amenaza para la integridad psicolgica. Por otra parte,
para estar tranquilo, el individuo pretende embellecer su imagen a travs del dinero y la
bsqueda de medios para mantener la belleza fsica, la juventud y la salud. La vejez
hace tambalear estas fantasas que, al no ser superadas, auspician cuadros
depresivos.Los individuos con personalidad obsesiva, emplean buena parte de su
energa en modular reacciones agresivas para ahorrar conflictos con los dems. En la
vejez, con ms dificultad para manejar la energa psquica, y cierta tendencia a la
autodevaluacin, cualquier prdida o amenaza de ella, aviva el componente hostil que

se vierte hacia s mismo, provocando vivencias de autodesprecio, desamparo,

desesperanza, impulso por desaparecer y sentimientos de culpa.
Segn Eysenck,quin desarrolla un modelo bio-psico-social de la personalidad; el
neuroticismo, un rasgo de personalidad que refleja una tendencia a estados de afecto
negativo junto con la extroversin y el psicoticismo son las tres dimensiones clave de
personalidad. Dos estudios de muestras longitudinales poblacionales grandes,indican
que el neuroticismo acta como un rasgo de vulnerabilidad premrbida de TDM.
Las sociedades industrializadas generan eventos estresantes que el anciano difcilmente
afronta (violencia, maltrato, discriminacin, barreras arquitectnicas entre otras), y que
determinan hasta cierto punto, que el anciano las evite, ocasionndose el confinamiento
en su domicilio y la poca interaccin social, en detrimento de recursos que pudieran ser
fuente de satisfaccin.
Esta poca de la vida predispone la eclosin de trastornos del humor. Deben
considerarse al respecto, los cambios cerebrales propios de la vejez: menor poblacin
neuronal, la disminucin en la sntesis de neurotransmisores y sus receptores. En la
actualidad, la neurotransmisin serotoninrgica se ha vuelto un punto de inters al
estudiar la depresin, y se ha documentado una reduccin en la unin de 5
hidroxitriptamina en edades avanzadas.
Se ha demostrado que la enfermedad cerebrovascular (microangiopata isqumica),
contribuye a la patogenia de la depresin tarda; confirmado esto con estudios de
neuroimagen que muestran zonas hiperintensas en sustancia blanca profunda, que
pueden ocasionar cambios estructurales cerebrales en en
los lbulos frontales.
Estos resultados generaron la hiptesis de que entre las personas ancianas con
depresin, hay un subgrupo portador de la denominada depresin vascular.
Tambin existen pruebas sugestivas de que el trastorno recurrente de depresin mayor
de inicio tardo, se acompaa de una prdida importante del volumen hipocampal.
Sheline y cols. reportaron una relacin entre la duracin de los episodios depresivos no
tratados y las reducciones de volumen hipocampal en el trastorno aludido. Bell-McGinty
y cols. detectaron una correlacin inversa entre el volumen hipocampal entorrinal y los
aos transcurridos desde el inicio de la depresin. Esto se ha relacionado con modelos
de una menor neurognesis hipocampal en el TDM, lo que sugiere que los episodios
depresivos recurrentes, podran generar alteraciones neuronales persistentes a nivel
molecular en las clulas hipocampales.
La interaccin de los trastornos del humor y otras patologas coexistentes (dolor crnico,
neoplasias, enfermedades neurodegenerativas, sndrome metablico, etc.) es compleja
y bidireccional. Tal como las enfermedades crnicas agravan el pronstico de la
depresin, sta contribuye a un peor pronstico de las enfermedades fsicas.
Cuadro clnico y diagnstico
Como se coment antes, la depresin en el anciano con frecuencia difiere en su
presentacin comparada con otras etapas de la vida, hay mayor comorbilidad, que
oculta o disimula manifestaciones a travs de quejas somticas, as como a la presencia
de deterioro cognoscitivo. Errneamente, se llega a considerar esto como parte del
envejecimiento (viejismo) y no como un evento mrbido tratable. Valorar clnicamente a
los ancianos, amerita un entrenamiento especial. Por ejemplo, detectar anergia o

inhibicin psicomotriz, no es fcil, ya que ese menor nivel de actividad, puede atribuirse
al cmulo de aos. En la anergia, cambios bruscos, o una sensacin constante de
agotamiento an en periodos de descanso, suelen ser indicadores certeros. A pesar de
los prejuicios de algunos mdicos, no hay por qu considerar la anhedonia (menor
disfrute de las situaciones), como un estado propio de los ancianos. Para diagnosticarla,
es necesario identificar primero aquellos aspectos de la vida que sola disfrutar el
paciente, por ejemplo: ver televisin, recibir visitas, la compaa de los miembros ms
jvenes de la familia, escuchar msica, etctera, y posteriormente interrogarle sobre su
capacidad de disfrute actual de tales situaciones.
El insomnio es un sntoma de los trastornos del nimo, o llega a ser un factor de riesgo
al aumentar la incidencia de depresin en la vida tarda. Es importante conocer los
cambios que la funcin de dormir presenta con la edad. Para el anciano, se va acortando
el tiempo total de sueo, y duerme menos en las etapas profundas. Su sueo es
fragmentado, con ms despertares e inquietud en la cama, la latencia (tiempo que le
toma quedarse dormido) es mayor, y su eficacia (relacin entre el tiempo que duerme y
el tiempo que pasa en la cama) es menor.

En algunas personas se puede observar, una clara alteracin en las funciones

cognoscitivas como: enlentecimiento psicomotor y alteracin de la memoria de trabajo,
as como de las funciones ejecutivas (planificacin, secuenciacin, organizacin y
abstraccin) y disminucin en la fluidez verbal. Algunos autores han hipotetizado que
estas alteraciones tienen relacin con enfermedades vasculares, por que en los estudios
de neuroimagen (tomografa axial computada y/o resonancia magntica de crneo), se
observa la presencia de leucoaraiosis. Los sntomas resultan compatibles con lesiones
que pueden afectar las vas estriatoplido-talamocorticales (ganglios basales y sus
conexiones prefrontales), lo cual se manifiesta como un sndrome frontal con depresin
caracterizado por enlentecimiento, falta de introspeccin y alteraciones en las funciones
ejecutivas. El proceso neurodegenerativo por factores vasculares, acta sobre el sistema
serotoninrgico, provocando la depresin. Esto podra explicar la irreversibilidad de las
alteraciones cognoscitivas despus de la remisin ya que una de las principales
caractersticas de la depresin de inicio tardo son las alteraciones neuropsicolgicos
que se asocian a la gravedad del trastorno y que tiene implicaciones en el tratamiento y
el curso pronstico de la enfermedad.
Es importante hacer hincapi en la evaluacin de la funcionalidad, tanto para las
actividades bsicas de la vida cotidiana (alimentacin, higiene, traslado, vestido,
continencia de esfnteres); como actividades instrumentales cotidianas (compras,
manejo de finanzas, empleo del telfono, traslado en el exterior).
Otro grupo de sntomas que con relativa frecuencia acompaan a la depresin grave son
los sntomas psicticos. Las ideas delirantes de ruina o pobreza, de culpa o de inutilidad
y nihilistas.
Las ideas suicidas deben ser consideradas una urgencia mdica y habitualmente
requieren hospitalizacin y/o una vigilancia estrecha por los familiares y supervisin
mdica.
Por la elevada frecuencia de sntomas depresivos en el adulto mayor, es muy til, desde
la consulta de primer nivel, agregar de rutina al examen mental una evaluacin
propositiva del afecto, teniendo en mente las manifestaciones clnicas propias del
sndrome depresivo. Es recomendable aplicar un instrumento clinimtrico como la escala
de Depresin Geritrica de Yesavage (GDS), es autoaplicable de 30 preguntas, de
respuestas dicotmicas (Si No). Fue diseada para valorar depresin en adultos
mayores con y sin alteracin cognoscitiva; ha sido traducida y validada en diversos
idiomas incluyendo el espaol. La versin original fue desarrollada por Brink y Yesavage
en 1982, tiene una sensibilidad del 95% y especificidad del 84% con punto de corte de
11; en 1986, Sheikh y Yesavage desarrollaron la versin abreviada de 15 preguntas con
punto de corte de 6, tiene una sensibilidad de 72% y especificidad del 85%, se
correlaciona positivamente con otra escalas similares, pero con la ventaja de requerir
menos tiempo de aplicacin, lo que facilita su administracin. (se anexan escalas)

Tratamiento
El tratamiento de la depresin en el anciano no es homogneo; requiere un abordaje
altamente individualizado. Su historia personal y su comorbilidad particularizan el
cuadro. Se afectan sus parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos, tanto por
cambios propios de su proceso de envejecimiento, como por patologas asociadas y sus
respectivos tratamientos, modificando todo esto la respuesta a los antidepresivos.
Importa hacer notar que el uso de antidepresivos en los adultos mayores es bajo,
comparado con los reportes de depresin en este grupo etario, lo cual sugiere que la
depresin es subdiagnosticada y poco tratada.
Partiendo de que los antidepresivos son semejantes en eficacia, al escoger alguno, es
importante considerar su interaccin farmacolgica, efectos colaterales y vida media. Se
recomienda comenzar el tratamiento con una pequea dosis y valorar gradualmente el
rango de dosis teraputica (comience con dosis pequeas y progrese lentamente), a
las seis semanas es recomendable haberle dado ya dosis teraputicas, los niveles
sanguneos en los cuales los antidepresivos son cien por ciento efectivos parecen ser
los mismos que en pacientes jvenes.
En cada consulta es importante reevaluar los resultados, optimizar la comunicacin con
el enfermo y sus familiares acerca del diagnstico, tratamiento, evolucin, y en relacin a
la latencia de la respuesta y los posibles efectos secundarios del tratamiento.
Se ha observado que la respuesta a los antidepresivos en dosis teraputicas puede ser
ms retardada, incluso puede llevar hasta doce semanas, siempre y cuando haya una
mejora temprana. Si durante las primeras cuatro semanas del tratamiento no se ha
obtenido un mnimo de respuesta, por ejemplo, menos de 25% de recuperacin, las
probabilidades de remisin bajo el mismo tratamiento son bajas Despus de la remisin,
la medicacin antidepresiva a igual dosis debera continuarse durante otros doce meses,
en los casos de primer episodio y hasta 36 en casos recurrentes.
El decremento de algunas funciones sensoriales como la agudeza auditiva y visual,
puede sumarse a alteraciones cognoscitivas propias de la depresin, lo que llega a
alterar la atencin y la memoria. Esto hace necesaria la supervisin de un familiar
responsable que apoye la adecuada administracin de medicamentos.
La psicoterapia es un recurso til que ha de formar parte del tratamiento integral en la
depresin, como en cualquier otro grupo de edad, lo mismo que la inclusin de la familia
dentro del equipo teraputico.
Es necesario que el profesional de la salud adquiera conciencia de la necesidad del
trabajo interdisciplinario al enfrentarse a la poblacin anciana enferma.