P E R K E P I S

Persatuan Kebajikan Pelajar Islam Sarawak • Sarawak Muslim Welfare Association

(No. Pendaftaran: 1016-05-15)

Ruj Kami:PERKEPIS0910/CRMH/M6/Jmptn/( 01 ) Tarikh:4FEBRUARI 2010

SURAT KEBENARAN MENYERTAI PROGRAM

*Jika diisi oleh ibubapa / penjaga
Saya, ________________________________, pemegang kad pengenalan
bernombor _________________________ bersetuju membenarkan anak
di bawah jagaan saya, _______________________________, pemegang
kad pengenalan bernombor _________________________ untuk
menyertai program Jom Nikik Gunung Santubong pada 7 Februari 2010
yang dianjurkan oleh Akademi Bestari Muda (ABM) , PERKEPIS.

Saya faham bahawa pihak penganjur tidak akan bertanggung jawab

sekiranya berlaku apa-apa kemalangan atau kecederaan pada anak di
bawah jagaan saya. Saya juga berjanji tidak akan mengambil apa-apa
tindakan terhadap pihak penganjur sekiranya berlaku apa-apa kemalangan
atau kecederaan pada anak di bawah jagaan saya.

Tandatangan : _____________________
Tarikh : _____________________
Nama Ibu bapa / Penjaga : ___________________________________
No Telefon Perhubungan : _____________________(Rumah)
(Ibu Bapa / Penjaga) _____________________(Telefon Bimbit)