Jakarta, 11 April 2015

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No.02/Tu.RS__/I/2015
Yang bertandatangan dibawah ini, dr. __________, dokter pada Rumah Sakit __________, atas
permintaan dari kepolisian Sektor __________ dengan suratnya nomor VER-7/4/2015, tertanggal 7
April 2015, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal sebelas April tahun dua ribu lima
belas, pukul tujuh Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di RS __________, telah melakukan
pemeriksaan korban dengan nomer registrasi __________ yang menurut surat tersebut adalah :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Warga Negara :
Pekerjaan :
Alamat :
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban ditemukan di tempat sampah dalam keadaan meninggal (Bungkus mayat, Pakaian
mayat, perhiasan, benda disamping mayat)
2. Pemeriksaan antropometri mayat : Panjang Bayi = __cm, berat badan bayi = __ gram,
Panjang kepala-tumit= __cm, lingkar kepala =__cm
3. Pemeriksaan luar ditemukan (Tanda maturitas, Pemeriksaan bayi belum/sudah dirawat)
4. Penemuan tanda kekerasan (letak, jenis, bentuk, arah, tepi, sudut, dasar, sekitar, ukuran,
saluran luka)
5. Pada pemerikaan dalam ditemukan (gambaran makroskopik dan mikroskopik paru, jantung,
trachea,Oesophagus, Tonsil, Lidah, A.carotis interna, Os.Hyoid, Kel.gondok, Thymus)
KESIMPULAN :
Pada mayat bayi laki laki ini ditemukan (lahir hidup/mati, cukup/kurang bulan, dan mendapat
perawatan setelah dilahirkan sudah/belum). Pada mayat bayi ini ditemukan tanda tanda mati ____,
ditemukan luka ______ akibat ______. Sebab mati bayi ini adalah ___________ yang
menyebabkan _________.
Demikian saya uraikan dengan sebenar benarnya berdasarkan keilmuan saya yang sebaik baiknya
mengingat sumpah sesuai dengan KUHAP _______
Dokter pemeriksa

Nama dokter