Professional Documents
Culture Documents
I.
IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. ACP
Umur
: 19 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Tempat/tanggal lahir
Status perkawinan
: Belum Menikah
Pendidikan terakhir
: SD
Pekerjaan
Suku bangsa
: Talaud
Agama
: Kristen Protestan
Alamat sekarang
: Karombasan
Tanggal MRS
: 18 April 2012
Cara MRS
Tanggal pemeriksaan
: 18 April 2012
Tempat pemeriksaan
Pada bulan Mei 2010 pasien berhenti sekolah dan bekerja di kapal. Selama
bekerja di kapal, pasien merasa pernah dihinggapi oleh seekor kelelawar, sering
melihat sosok seorang wanita berjubah putih dengan rambutnya yang menutupi
wajah dan seperti ada sesuatu yang menyala-nyala di laut. Sejak saat itu pasien
mulai merasa ketakutan. Pasien juga sering mendengar suara-suara berupa bisikan
yang tidak jelas dan mulai menangis serta tertawa sendiri tanpa alasan yang jelas,
sehingga mengakibatkan pasien berhenti dari pekerjaannya.
Setelah tidak lagi bekerja di kapal, oleh ibunya pasien dikeluhkan sering jalanjalan sendiri seharian tanpa tujuan yang jelas, nafsu makan pasienpun berkurang,
bahkan sudah 2 hari pasien belum makan. Selain itu pasienpun mengalami
gangguan tidur, yang mana pasien hanya tidur 2 jam sehari. Hal ini sudah
berlangsung 1 bulan sebelum pasien di bawa ke rumah sakit. Pasien juga masih
mengalami kejang, dimana pasien tiba-tiba menjadi diam 20 detik, namun tangan
dan kaki tidak kaku serta mata pasien tidak menghadap ke atas, jika diberi respon
tiba-tiba berupa tepukan di pundak, pasien akan kembali sadar. Terakhir kali pasien
mengalaminya 1 hari yang lalu sebelum pasien dibawa ke Poli Jiwa RS. Prof. Dr. V.
L. Ratumbuysang. Sebelumnya pasien tidak pernah berobat karena serangan kejang
yang dialaminya. Pasien hanya pernah berobat ke dokter spesialis saraf karena
adanya gejala psikosis yang dialaminya, dan mendapat obat namun nama obat tidak
di ketahui oleh ibu pasien.
C. Riwayat Gangguan Dahulu :
1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien tidak pernah mengalami gangguan psikiatri sebelumnya dan ini adalah kali
pertama pasien dibawa ke RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang.
2. Riwayat gangguan medis
Pasien pernah mengalami kejang, berupa kejang tonik-klonik dengan frekuensi
kejang 1 kali dan durasi 2 menit,serta mengalami beberapa kali kejang absence
dengan durasi 20 detik.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
2
Riwayat pekerjaan
Pasien sempat bekerja sebagai ABK, kemudian berhenti.
Riwayat psikoseksual
Tidak didapatkan informasi yang akurat mengenai hal tersebut.
Riwayat perkawinan
Pasien belum menikah.
Kehidupan beragama
Riwayat keluarga
Pasien adalah anak sulung dari 3 bersaudara. Pasien hidup dengan ekonomi
menengah kebawah. Hubungan antara keluarga baik dan cukup
harmonis. Tidak ada dikeluarga yang menderita seperti ini.
Genogram:
Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien
4
Faktor herediter
III.
STATUS MENTAL
Dilakukan pemeriksaan pada tanggal 18 april 2012 pukul 09.30 wita di Poli Jiwa RS.
Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang.
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien adalah seorang laki-laki, usia 19 tahun, tampak sesuai usianya. Pasien
terlihat kurus, rambut pendek hitam, kulit hitam, berpakaian kurang rapi dan
kusam menggunakan kaos berwarna abu-abu dan celana panjang jeans berwarna
coklat. Ekspresi wajah tampak lesu, murung, pendiam dan tidak bersemangat.
2. Perilaku dan aktivitas motorik
Selama wawancara tidak ada kontak mata dengan pemeriksa, pasien duduk tidak
tenang, pasien hanya diam dan tidak menjawab pertanyaan, dapat menoleh
sewaktu dipanggil,perhatiannya sangat mudah teralihkan, pasien hanya sibuk
sendiri.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien tidak kooperatif (pasien diam dan tidak bereaksi)
b. Alam perasaan (mood) dan ekspresi (afek)
Mood
: kosong
Afek
: tumpul
Keserasian
: Tidak serasi
c. Karakteristik Bicara
Selama wawancara, pasien hanya menjawab umurnya dengan suara yang pelan, dan
menoleh saat dipanggil namanya.
d. Gangguan Persepsi
5
Tidak didapatkan adanya perilaku halusinasi dari pasien saat wawancara berlangsung.
Adanya gangguan persepsi halusinasi visual, auditorik dan perabaan (taktil) diperoleh
dari informasi yang diberikan oleh ibu pasien, berupa pasien merasa pernah dihinggapi
oleh seekor kelelawar, sering melihat sosok seorang wanita berjubah putih dengan
rambutnya yang menutupi wajah dan seperti ada sesuatu yang menyala-nyala di laut,
serta pasien juga sering mendengar suara-suara berupa bisikan yang tidak jelas.
e. Proses Pikir
Arus pikiran :
- Produktivitas : Sukar dievaluasi
-Isi pikiran
: Sukar dievaluasi.
f. Kesadaran dan Fungsi Kognitif
Tingkat Kesadaran : Kompos mentis
Orientasi
Waktu
Tempat
Orang
: Sukar dievaluasi
: Sukar dievaluasi
: Sukar dievaluasi
Daya Ingat
-
Immediate memory
: Sukar dievaluasi
Recent memory
: Sukar dievaluasi
Remote memory
: Sukar dievaluasi
Daya konsentrasi
Sulit berkonsentrasi
Perhatian
Pada saat wawancara pasien tidak mampu bekosentrasi dan memusatkan
perhatiannya.
Kemampuan membaca dan menulis
Sukar dievaluasi
Daya nilai
Daya nilai sosial : Sukar dievaluasi
Penilaian realitas : Sukar dievaluasi
6
Tilikan :
Derajat tilikan yaitu Tilikan derajat 1
Taraf dapat dipercaya :
Sukar dievaluasi
: Cukup
: Compos Mentis
: T : 110/80 mmHg; N : 72x/m; R : 22x/m; SB : 36C
: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterus -/:
: SI-SII normal, bising (-)
: Suara pernapasan vesikuler
Rhonki -/-, Wheezing -/: Datar, lemas, bising usus + normal
Hepar/Lien : tidak teraba
: Hangat, edema (-), sianosis (-).
B. Status Neurologi
GCS
TRM
Mata
:
E
: Buka mata spontan (4)
M
: Menurut perintah (6)
V
: Bicara jika ditanya (4)
: Tidak ada
: Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, reflex cahaya +/+
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
kepada
keluarga mengenai
berbagai
kekambuhan.
Usahakan pasien berada dalam pengawasan keluarga,untuk menghindari halhal yang tidak diinginkan jika terjadi serangan kejang. Memberikan
pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan
penyakit.
X. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
XI. DISKUSI
Berdasarkan keterangan yang diberikan oleh ibu pasien. ditemukan adanya perilaku
halusinasi visual, auditorik, dan perabaan (taktil). Halusinasi tersebut berupa pasien merasa
pernah dihinggapi oleh seekor kelelawar, sering melihat sosok seorang wanita berjubah putih
dengan rambutnya yang menutupi wajah dan seperti ada sesuatu yang menyala-nyala di laut,
pasien juga sering mendengar suara-suara berupa bisikan yang tidak jelas.Pada kasus ini pasien
lebih banyak mengalami halusinasi visual dibandingkan halusinasi auditorik. Berdasarkan
kepustakaan, bahwa pada gangguan organik lebih besar terjadi perilaku halusinasi visual.
Sedangkan pada gangguan psikotik fungsional lebih cenderung terjadi halusinasi auditorik.
Sehingga berdasarkan gejala-gejala di atas dan sesuai dengan PPDGJ III, pasien ini
11
kejang, di mana sehari sebelum datang ke Poli Jiwa RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang pasien
sempat mengalami kejang absence. Sehingga pasien juga dicurigai sebagai suspek epilepsi
Selama wawancara pasien menunjukkan ekspresi wajah tampak lesu, murung, dan tidak
bersemangat. Pasien duduk tidak tenang, hanya diam dan tidak menjawab pertanyaan. Pasien
dapat menoleh sewaktu dipanggil. Perhatian pasien sangat mudah teralih. Afek pasien tumpul,
sering disertai dengan senyum-senyum sendiri atau tertawa yang menyeringai. Selain itu menurut
ibunya pasien kadang tertawa dan menangis sendiri tanpa sebab yang jelas, pasien juga sering
jalan-jalan sendiri tanpa tujuan yang jelas. Gejala-gejala tersebut sudah berlangsung selama 2
tahun. Sehingga pasien juga digolongkan menderita gejala psikosis.
Pada pasien ini untuk aksis I ditemukan adanya halusinasi organic (F06.0). Pasien ini
cenderung mengalami lebih besar halusinasi visual, yang khas terdapat pada gangguan organik.
Aksis II tidak ada diagnosis. Aksis III pasien dicurigai sebagai suspek epilepsy, mengingat
adanya riwayat kejang yang dialami oleh pasien. Aksis IV ditemukan adanya masalah yang
berhubungan dengan akses pelayanan kesehatan. Yaitu tempat tinggal pasien yang jauh dari
lokasi pelayanan kesehatan ( Rumah pasien yang berada di Talaud). Aksis V GAF 40-31
(Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam
beberapa fungsi).
Dari uraian di atas pasien ini dapat didiagnosis sebagai suspek epilepsy dengan gejala
psikotik. Dengan diagnosis banding yaitu gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
alkohol dan zat Psikoaktif. Diagnosis banding ini diambil berdasarkan riwayat penggunaan zat
psikoaktif pasien yakni pernah mengkonsumsi alkohol sebelumnya dan merokok, serta adanya
persamaan gejala dengan diagnosis kerja yang ditetapkan. Yaitu, adanya halusinasi organik serta
kejang. Hal ini bisa terjadi apabila pasien dalam tahap putus alkohol.
Pada pasien diberikan terapi
terhadap reseptor dopamin (D2), alfa 1 dan alfa 2 adrenergik dan resetor histamin. Indikasi
risperidon adalah untuk terapi skizofrenia baik untuk gejala negatif maupun positif. Disamping
itu diindikasikan pula untuk gangguan bipolar, depresi dengan ciri psikosis, dan Tourette
syndrome. Oleh karena itu pada pasien ini digunakan risperidon sebagai obat antipsikosisnya
karena pasien menunjukkan gejala psikotik baik positif (adanya halusinasi) maupun negatif
yaitu gangguan perasaan, gangguan hubungan sosial dan perilaku yang sangat terbatas dan
cenderung menyendiri. Secara umum risperidon dapat ditoleransi dengan baik. efek samping
ektrapiramidal umumnya lebih ringan dibanding dengan antipsikosis lainnya. Risperidon
tersedia dalam bentuk tablet 1 mg, 2 mg, dan 3 mg, sirup dan injeksi 50 mg/mL. Dosis anjuran
untuk pemakaian risperidon diberikan dengan dosis 2-6 mg per hari. Risperidon diabsorbsi
sempurna setelah pemberian peroral, konsentrasi plasma puncak dicapai setelah 1-2 jam.
Absorbsi Risperidon tidak dipengaruhi oleh makanan.
Diazepam diberikan untuk mengatasi keadaaan pasien yang susah tidur. Diazepam
meningkatkan kerja GABA di SSP. Diazepam bekerja di semua sinaps GABA A, tapi kerjanya
dalam mengurangi spastisitas, sebagian di mediasi di medula spinalis, karena itu diazepam
dapat digunakan pada spasme otot yang asalnya dari mana saja, termasuk trauma otot
lokal.Tetapi obat ini dapat menyebabkan sedasi pada dosis yang diperlukan untuk mengurangi
tonus otot. Dosis di mulai dengan 4 mg/ hari yang dapat ditingkatkan bertahap hingga
maksimum 60 mg/hari.
Carbamazepin diberikan untuk bangkitan parsial kompleks dan bangkitan tonik-klonik.
Pada membran permeabilitas, carbamazepin akan menutup saluran natrium pada konsentrasi
terapi dan menstabilkan membrane neuron yang hiperaktif, menghalangi kerusakan neuron yang
berulang dan mengurangi perambatan sinaptik impuls yang berasal dari luar.Sediaan
carbamazepin yaitu 200 mg, dengan dosis anjuran 400-600 mg/hari dalam 2-3x/hari.
Trihexylpenidil diberikan untuk mengobati gejala Parkinson yang disebabkan oleh efek
samping obat anti psikotik. Trihexylpenidil adalah anti kolinergik yang memiliki efek sentral
lebih kuat dari pada perifer, senyawa ini bekerja dengan menghambat pelepasan asetil kolin
endogen dan eksogen. Efek sentral terhadap susunan saraf pusat akan merangsang pada dosis
rendah dan mendepresi pada dosis toksik. Untuk gangguan ekstrapiramidal dewasa mula-mula 1
mg, dosis dinaikkan sampai gejala berkurang. Dosis total/ hari 5-15 mg/hari.
Pada pasien ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi. Dalam hal ini diberikan
melalui edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya, cara pengobatan, efek samping
13
yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat sehingga pasien sadar
dan mengerti akan sakitnya, dan menjalankan pengobatan secara teratur, tidak dengan terpaksa.
Hal lain yang dilakukan adalah dengan intervensi langsung dan dukungan untuk
meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup
yang baik sehingga memotivasi pasien agar dapat menjalankan fungsi sosianya dengan baik.
Keluarga pasien juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa penyampaian
informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit yang dialami pasien serta
pengobatannya sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum
obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan secara dini.
Usahakan pasien berada dalam pengawasan keluarga,untuk menghindari hal-hal yang
tidak diinginkan jika terjadi serangan kejang. Memberikan pengertian kepada keluarga akan
pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit.
XII. KESIMPULAN
1. Diagnosis pasien dalam kasus ini adalah suspect epilepsy dengan gejala psikotik dengan
diagnosis banding yaitu gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol dan zat
Psikoaktif.
2. Keteraturan dan kepatuhan minum obat perlu diperhatikan, dengan mewaspadai terhadap
efek samping yang mungkin terjadi.
3. Dukungan dan partisipasi keluarga sangat menentukan dalam pemulihan kondisi kesehatan
pasien. Usahakan pasien berada dalam pengawasan keluarga,untuk menghindari hal-hal yang
tidak diinginkan jika terjadi serangan kejang.
Pemeriksa
Pasien
Ibu pasien
Dialog :
14
: Selamat pagi
: Makasih
: Iyo, dokter..
: Ada rasa apa dang kong sampe datang ka rumah sakit, Okta?
A
C
A
C
: So lama dokter, so sekitar dari dua tahun lalu, sekitar bulan Mei.
: Bagini dokter, tadinya kwa dia ini kerja di kapal, kong dia bilang kata rupa pernah ada
paniki da sambar pa dia malam-malam. Kong dia le kata ja dapa liat rupa tu manyala
manyala di laut, deng ja dapa liat rupa ada cewe pake baju putih macam jubah mar
nyanda dapat liat depe muka, rupa tatutup rambut bagitu. Mulai dari situ so rupa jadi
tako-tako dia. Kong dia so ja manangis deng tatawa sandiri.
: Ada.
: Dia bilang kata nyanda jelas, dok. Nintau ja bilang apa, pokoknya rupa ada yang
babise-bise bagitu.
: Dari dua tahun lalu memang so bagini trus, atau ada waktu dia sadar sama deng
biasa?
: Oh, lengkali dia ja sadar dok, kalu so sadar memang rupa biasa. Dia sadar sekitar 1
minggu bagitu, kong kurang kage so tabale ulang bagini.
: Dulu-dulu dia pernah kecelakaan atau apa yang kena depe kepala sampe depe otak
rupa terganggu?
: Pernah dokter, ada bapriksa pa dokter, kong dokter bilang kata ini panyakit saraf. Jadi
dokter kase obat penenang.
: Normal, dokter.
: Lahir di mana?
: Pernah kejang-kejang ?
: Pernah dok, waktu sekitar dua tahun lalu, bulan Januari stow kalu nyanda salah.
: Kejang bagimana dia?, sampe rupa kaku dia pe kaki dengan tangan?
: Iyo, dok. Takancing-kancing, kong depe mata ja bahaga ka atas sampe le depe mulut ja
takaluar gabu bagitu.
: Boleh brapa lama dia pe kejang? Kong ada kase minum apa sampe depe kejang
brenti?
: Cuma sekitar 2 menit bagitu dokter. Nyanda kase apa-apa le, dia bae sandiri.
: Sudah dok, cuma kali itu dia kejang, abis itu so nyanda.
: Kalo rupa ja takancing, tapi nyanda lama, misalnya ada sementara makan bagitu kong
kurang kage ta badiam sandiri sampe pandangan dapa liat kosong, sampe kurang harus
ja paka sadiki baru ja tasadar. Pernah nyanda bagitu?
: Kapan terakhir?
: Ya kurang depe makan, dok, so dua hari ini dia ndak makan. Depe tidor lagi kurang,
biasa cuma 2 jam bagitu stow dia mo tidor, biasa dia kurang mo babajalan sandiri satu
hari itu, tapi abis itu dia pulang ulang ka rumah.
: Sebenarnya dulu dia nyanda tau baminum, dia baminum itu kalu dia so mulai ja baliat
itu bayangan, sampe dia so ketakutan. Jadi cuman mo kase ilang depe rasa takut dia mo
17
: Iyo, dok.
: Ibu, makasih banyak neh so kase waktu for kita ba tanya-tanya akang. Ibu duduk dulu
di luar neh, nanti mo pangge ulang.
18