Afeciuni de origine dentar a sinusului maxilar

Prezent nc de la sfritul lunii a doua de via intrauterin, sinusul maxilar

(antrul) are la natere forma unei fante orizontale, localizat n unghiul inferointern al orbitei, la baza apofizei frontale a maxilarului . La adult sinusul ocup
aproape n totalitate osul maxilar; comunic cu cavitatea nazal printr-un orificiu
ovalar care se deschide n meatul nazal mijlociu.
Raporturile sinusului maxialar cu dinii se modific n permanen ncepnd cu
perioada de nou-nscut pn n perioada de edentaie a vrstei naintate. n
general, parametrii care fixeaz vecintatea apexului cu sinusul maxilar sunt:
morfologia rdcinilor dentare, dimensiunea procesului alveolar, dimensiunea i
forma sinusului.
Dinii temporari se gsesc ntotdeauna la distan de sinus din cauza
dimensiunilor reduse ale rdcinilor, ale procesului alveolar i ale sinusului. n
plus, ntre rdcinile lor i sinus se gsesc mugurii dinilor permaneni.
Dinii permaneni prezint raporturi mult mai apropiate cu sinusul maxilar.
Apexurile dinilor se pot gsi la distan sau pot proemina n cavitatea sinusal,
perfornd-o. Dinii cei mai apropiai de sinus sunt n ordine descrescnd: molarul
2, molarul 1, premolaru 2, molaru1 3, premolaru 1 i caninul.

Cavitatea sinusal are o capacitate cuprins ntre 14-25cmc i poate prezenta

uneori n interior septuri mucoase sau osteomucoase care o compartimenteaz.
Mucoasa care acoper pereii sinusali este un epiteliu pluristratificat, cu ci1i, care
au rolul de a evacua mucusul i secreiile sinusale prin ostium n meatul mijlociu.

Sinuzita maxilar odontogen

Comunicarea oro-sinusal sau oro-antral reprezint o fistul care face s
comnice cavitatea oral cu sinusul maxilar. Localizrile cele mai frecvente sunt
creasta alveolar superioar n regiunea premolarilor i molarilor i vestibulul oral
superior.
Sinuzita maxilar odontogen nu se ntlnete niciodat la sugari, este rar la
copii i tineri, constatndu-se de obicei la aduli. A fost ntlnit n mod egal la
brbai i femei, cu o frecven crescut ntre 26 i 40 de ani (53,4%); aceasta
este de altfel i perioada de vrst n care predomin complicaiile cariilor i
extracia dentar.

A Etiopatogenie
Exist o serie de factori care favorizeaz mbolnvirea sinusului maxilar:
diminuarea rezistenei generale a organismului fa de infecii, modificri de tip
alergic ale mucoasei sinusale, inflamaia cronic a mucoasei nasosinusale i
obstrucia ostiumului din meatul mijlociu prin edemul mucoasei, prin polipi
sinusali sau prin deviaie de sept.
Factorii cauzali sunt:

Parodontita apical granulomatoas cronic sau n puseu acut, prezent la

dinii din vecintatea sinusului. Infecia se poate extinde la sinus fie prin
continuitate (cnd leziunea evolutiv desfiineaz septul osos
alveolosinusal sau cnd apexul diniilor este n contact direct cu mucoasa
sinusal), fie prin contiguitate (cnd leziunea se afl la distan de sinus i
germenii microbieni ptrund prin canaliculele osoase ce strbat peretele
alveolosinusal).

Premolarul superior, cu carie penetrant, prezint un proces de parodontit

apical acut: apexul este situat n imediatata vecintate a unui diverticul
sinuzal.

Osteita procesului alveolar, care produce o demineralizare progresiv cu

diminuarea rolului de barier al septului alveolosinusal, infecia ajungnd
n cele din urm la mucoasa sinusului maxilar.

Chisturile radiculare i cele foliculare suprainfectate

Chist rezidual cu evoluie endosinuzal, evideniat prin injectarea intracavitar a

unei substane de contrast.

Pungile parodontale adnci de la nivelul molarilor i premolarilor

Infecii radiculare latente la dinii cu mortificri pulpare sub obturaii vechi,

cu carii secundare, care nu prezint simptome clinice i radiologice
evidente.

Tratamentele endodontice traumatizante prin mpingerea esutului

gangrenos dincolo de apex cu acele Kerr sau Lentullo, sau chiar prin
mpingerea substanei de obturaie n sinus.

Ac Lentulo fracturat n timpul

Obturaii
obturaiei
de canal
decu
canal:
depiri
o parte
masive
din ac
la nivelul
se gsete
dinilor
n plin
1.4,1.5,1.6:
cav. sinuzaI.
substana de obturaie a p

Extracia dentar este cauza cea mai frecvent a sinuzitei maxilare, fie
prin plaga alveolar care deschide accidental sinusul, fie prin chiuretaj
intempestiv, fie chiar prin mpingerea de resturi radiculare sau dini n plin
cavitate sinusal. Adeseori mbolnvirea sinusului este nsoit de
instalarea unei comunicri orosinusale.

Me iodoformat cu care s-a tamponat o alveol postextracional cu

comunicare orosinuzal a ptruns n sinusul maxilar.

Condiiile anatomice i procesele resorbtive periradiculare de la nivelul

premolarilor i al molarilor superiori justific frecvena relativ crescut a
accidentelor sinusale care pot aprea n timpul extraciei dinilor respectivi. n
mod normal, cel de al doilea premolar i primul molar superior sunt desprii de
cavitatea sinusal printr-un perete osos, a crui grosime este variabil. Uneori
sinusul poate trimite un diverticul ntre rdcinile primului molar sau ale celui deal doilea.
n cazul sinusurilor voluminoase peretele despritor dintre apexuri si cavitatea
sinusal este extrem de subire, uneori putnd lipsi complet.

Examenul radiografic fcut nainte de extracie pune n eviden raporturile

dinilor cu sinusul, dnd posibilitatea medicului de a alege tehnica de extracie
cea mai potrivit. Dac raporturile cu sinusul sunt foarte apropiate se vor evita
manevrele de for cu elevatoarele, chiuretajele intempestive, preferndu-se ca
extracia s fie fcut prin alveolotomie care ofer un cmp operator bine expus
i previne apariia complicaiilor ulterioare.
Accidentele sinusale care pot aprea n cursul extraciei dentare sunt:
deschiderea sinusului i mpingerea rdcinilor n cavitatea sinusal.

Dechiderea sinusului se poate produce chiar dup extractia cu

cletele a unui dinte sinusal. Alteori, sinusul se deschide n timpul
chiuretajului alveolar.
De multe ori, deschiderea accidental a sinusului maxialar poate trece
neobservat. Se produce o sngerare ceva mai abundent a alveolei respective,
sngele avnd uneori un caracter aerat.
Atitudinea terapeutic va fi ct mai puin traumatizant, pentru a permite o
cicatrizare a alveolei fr incidente favoriznd nchiderea "per primam" a
comunicrii bucosinusale. Se va face toaleta plgii, ndeprtnd cu grij
eventualele eschile osoase libere. Se va cuta ca alveola s fie acoperit complet
cu gingivo-mucoas. Prevenirea afectrii septice a sinusului printr-un tratament
cu antibiotice, pentru ase-apte zile, este absolut indispensabil.
S-ar prea c aplicarea pe plaga postextracional a unor adezivi tisulari
hemostatici i protectori extrai din plasm uman cu adaos de protrombin de
bovin i clorur de calciu (Tissed sau Tissucol) favorizeaz organizarea cheagului
intraalveolar, nchizndu-se astfel comunicarea bucosinusal.
Este absolut contraindicat introducerea de mee iodoformate n alveol, acestea
meninnd sau chiar lrgind brea, favoriznd infectarea sinusului i persistena
comunicrii bucosinusale .
mpingerea rdcinilor n cavitatea sinusal. n timpul extraciei cu
elevatoarele a rdcinilor premolarilor i molarilor superiori, acestea
pot fi mpinse cu uurin n plin cavitate sinusal, dac se
acioneaz cu instrumentele ctre fundul alveolei i nu ctre pereii
laterali ai acesteia. Pot exista dou posibiliti: fie rdcina a fost
mpins sub mucoasa sinusal, fr ca aceasta s fie perforat, fie sa produs o perforare a mucoasei sinusale, rdcina fiind proiectat
n plin cavitate.
Atitudine terapeutic. Nu se va ncerca extracia oarb prin irigri masive ale
sinusului sau prin introducerea unei mee mari n cavitate, lrgind n mod inutil
brea oroantral. n primul rnd, este necesar s se precizeze sediul rdcinii.
Pentru .aceasta se vor face radiografii cu film retroalveolar i radiografia sinusului
maxilar: dac rdcina este mpins sub mucoasa sinusal fr s o perforeze, se

observ ctre fundul alveolei, pe podeaua sinusului; dac rdcina este mpins
n plin cavitate, va aprea pe zona de trasparen sinusal fragmentul radicular,
a crei opacitate este caracteristic.
Alveola prin care rdcina a fost mpins n sinus se sutureaz, pentru a favoriza
vindecarea rapid i a preveni persistena comunicrii oroantrale.

Implantele endoosoase, introduse fr a se aprecia nainte datele

anatomice de anatomie alveolosinusal sau prin tehnici defectuase.

B Patologie
Iniial mucoasa sinusal sufer modificri la nivelul dintelui cauzal. Ulterior ele se
pot extinde la ntreaga mucoas sinusal. Mucoasa apare edemaiat,
hiperemiat, cu infiltrat leucocitar. Celulele i glandele sale au o hiperfuncie
secretorie. n stadiul purulent, secreia devine mucopurulent, infiltratul
inflamator crete, mucoasa se ngroa.
Germenii patogeni cei mai frecvent implicai ntr-o sinuzit maxilar odontogen
sunt streptococii, stafilococii, colibacilii ,pneumococii, proteus,piocianicii.
Fetiditatea sinuzitei maxilare odontogene este dat de prezena germenilor
anaerobi. Identificarea gennenilor patogeni de la nivelul sinusului maxilar,
precum si a sensibilitii lor la antibiotice trebuie s precead orice tratament
chirurgical.
n sinuzita cronic apare un infiltrat limfoplasmocitar, fibrozri i numeroi polipi
localizai mai ales n jurul factorului cauzal. Ulterior polipii pot umple ntreaga
cavitate sinusal, obstrund ostiumul i comunicarea bucosinusal n cazul n
care aceasta exist, prolifernd uneori chiar la nivelul cavitii bucale.

Simptomatologie

Sinuzita acut se manifest prin simptome locale i generale, a cror

intensitate este n funcie de factorul cauzal, de virulena germenilor, de
starea local i de capacitatea de aprare a mucoasei sinusale, precum i
de starea general a organismului.
Subiectiv, debuteaz prin dureri localizate de obicei la nivelul unui premolar sau
molar superior, care prezint o carie complicat sau a fost tratat anterior, sau al
unei alveole postextracionale. Durerea cu caracter pulsatil cuprinde etajul
mijlociu al feei, cu iradieri n regiunile orbitar, frontotemporal, occipital; este
exacerbat de poziia decliv a capului i de zdruncinturi. Senzaia de tensiune,
de plenitudine n regiunea genian si cacosmia subiectiv sunt prezente.
Tegumentele regiunii geniene de partea bolnav sunt moderat tumefiate si
congestionate, dureroase la presiune.

Obiectiv, rinoscopia anterioar relev edemul i hiperemia mucoasei precum i

prezena puroiului n fosa nazal unilateral. Presiunea digital exercitat pe
peretele sinusal este dureroas.
Examenul arcadei dentare va decela elementul cauzal. Palparea anului
vestibular superior este dureroas n fosa canin i n dreptul dintelui sau alveolei
cauzale. Dac este postextracional, prin alveola care nu are tendin s se
nchid se evacueaz puroi. Explorarea cu stiletu1 butonat conduce n sinusul
maxilar.
Semnul Valsalva este pozitiv (pacientul sufl nasul cu nrile pensate normal de
ctre medic, aeru1 din nas ajunge n sinus i de aici, prin fistul n cavitatea
bucal, antrennd i secreie mucopurulent).
Semnele generale sunt n funcie de reactivitatea organismului i de intensitatea
procesului infecios. De obicei, starea general este alterat, cu
apatie,inapeten, febr 38-39 grade Celsius.
Radiografic,n stadiul acut al sinuzitei, modificrile sunt nesemnificative, existnd
cel mult o discret opacitate unilateral datorit reaciei inflamatorii a mucoasei.
Examenul radiografic trebuie s exploreze nu numai starea sinusurilor ci i
leziunile dentoparodontale posibil cauzale. n acest caz radiografia poate pune n
eviden corpi strini intrasinusali care au generat procesul inflamator (resturi
radiculare, dini, ace de tratament endodontic, substan de obturat canale
radiculare, mee iodofomate), ca si raportul de vecintate a dinilor cu sinusul,
prezena leziunilor periapicale si modificrile peretelui alveolosinusal, prezena
pungilor parodontale adnci care ajung pn n vecintatea sinusului, prezena
chisturilor radiculare sau foliculare cu extindere spre sinus, etc. Dac se
efectueaz cu stiletul butonat introdus printr-o fistul alveolar, radiografia arat
prezena acestuia n plin cavitate sinusal; nu este necesar introducerea unei
substane de contrast pentru evidenierea comunicrii bucosinusale.
Diagnosticul diferenial se face cu:
o

Sinuzita acut rinogen care debuteaz de obicei dup o rinit acut, n

cadrul unei stri gripale; este ntotdeauna bilateral i nu prezint cauze
dentoparodontale. Durerile sunt localizate att la dini sntoi ct i la cei
cu tratament coronoradicular.

Celulita genian de cauz dentar care apare ntotdeauna dup o suferin

dentoparodontal diagnosticabil, n care tegumentele si mucoasele
prezint semne de inflamaie acut mult mai marcate si lipsete rinoreea
mucopurulent.

Tumorile chistice dentare, n faza de complicaie septic, la care

deformarea exist n antecedente, lipsete ns rinoreea, iar radiografia
arat tumora chistic radicular sau folicular; n aceste cazuri uneori
procesul infecios se poate extinde i la sinusul maxilar.

Osteomielita maxilarului, care este nsoit de starea general alterat i n

care fenomenele inflamatorii acute sunt localizate n vestibulul bucal i n
prile moi geniene, cu fistule, dini mobili, hiperestezie n teritoriul
nervului infraorbitar .

Sinuzita cronic se poate instala de la nceput sub aceast form, datorit

prezenei leziunilor dentoparodontale sau comunicrii orosinusale, sau
poate fi rezultatul cronicizrii sinuzitei acute. n practic, este forma clinic
mai frecvent ntlnit. Durerea este prezent mai ales dimineaa putnd s
dispar temporar n cursul zilei; se exacerbeaz i devine suprtoare
numai n cazul n care secretiile rmn cantonate n sinus prin obstruarea
ostiumului nazal sau a comunicrii bucoantrale; moderat senzaie de
tensiune geniosuborbitar, n special n poziia decliv a capului.
Obiectiv, la rinoscopia anterioar se constat eliminare de secreie
mucopurulent abundent, unilateral; mucoasa este hiperemic, ngroat,
acoperit de cruste care dac sunt ndeprtate, las exulceraii; uneori se
observ i polipi sinusali proliferai prin ostium n meatul mijlociu. Peretele sinusal
de partea afectat este mai sensibil la presiune. Prin puncia sinusal practicat
n meatul inferior se aspir puroi.
Examenul arcadei alveolare evideniaz leziunile dentoparodontale cauzate de
fistula bucoantral.
Funcional se constat c fosa nazal de partea sinusului afectat este obstruat
cu secreii mucopurulente, edemul i congestia mucoasei sau prin polipi sinusali.
n cazul comunicrilor bucosinusale, semnul lui Valsalva este pozitiv, iar lichidele
din cavitatea bucal pot refula prin nas.
Starea general de obicei nu este afectat, ns prin scurgerea. puroiului n cile
digestive i piofagie, bolnavii pot prezenta uneori gastrite, diaree. De asemenea,
sunt semnalate faringite, laringite, care creeaz o stare de indispoziie general
cu senzaie de oboseal.
Radiografic se constat opacitate unilateral a sinusului, care este mai puin
intens central i mai marcat la periferie, de-a lungul pereilor, datorit
ngrorii mucoasei. Radiografia cu film retroalveolar evideniaz leziunile
dentoparodontale i eventual alveolare, incriminate ca factor etiologie.
Diagnosticul diferenial se face cu:
o

Sinuzita cronic rinogen care survine de obicei dup puseuri repetate

rinosinusale acute, este bilateral i lipsesc cauzele dentoparodontale.

Chistul mucos intrasinusal sau mucocelul sinusal, care evolueaz de obicei

asimptomatic; poate fi nsoit de dureri de intensitate moderat i scurgeri
mucoase sau purulente unilaterale.

Tumorile chistice dentare ( chistul radicular, folicular, rezidual) dezvoltate

n vecintatea sinusilui, care prin puseuri repetate pot ntreine o sinuzit
maxilar.

Sinuzitele maxilare specifice (tuberculoas, luetic, actinomicotic), care

sunt localizate foarte rar la nivelul sinusului maxilar; tuberculoza poate fi
localizat la mucoas sau la pereii sinusului, este nsoit de fistule,
adenopatie cervical i focare pulmonare.

D Evolutie. Complicatii. Tratament.

Sinuzitele maxilare acute i cronice se pot complica cu: extinderea infeciei la
celelalte sinusuri, osteita pereilor sinusali, osteomielita maxilarului, abces al
orbitei, abces al fosei zigomatice, abces genian. Sinuzita cronic poate fi punctul
de plecare al infeciei n cadrul bolii de focar.
Tratament. Profilactic, vor fi tratate la timp i corect toate afeciunile
dentoparodontale ale premolarilor i molarilor superiori. Extracia acestora se va
face cu manopere blnde, evitndu-se presiunile mari intraalveolare. Plgile
postextracionale vor fi corect tratate, iar atunci cnd este indicat chiuretajul
alveolar trebuie s se foloseasc chiurete bine ascuite, de dimensiuni
corespunztoare, evitndu-se presiunile exagerate pe pereii alveolari. Dac se
produce comunicarea cu sinusul, alveola se va sutura sau se va face chiar plastia
cu un lambou de mucoas din vecintate, plaga fiind apoi protejat. n sinuzita
acut dintele cauzal va fi extras. Drenajul sinusului se va asigura prin instilaii
nazale cu soluii decongestionante si antiseptice (Rinofug, Fedrocain, Mentorin,
Bixtonim). Se pot efectua aplicaii locale de cldur, ultrasunete. Puncia sinusal
este indicat cnd ostiumul este obstruat sau cnd secreia purulent abundent
persist peste 7 zile. n general se administreaz antibiotice din grupa
penicilinelor pe o perioad suficient de lung sau un antibiotic indicat de
antibiogram. Cu un tratament susinut i bine condus, fenomenele acute
sinusale se remit n 5-7 zile.
n sinuzita cronic de origine dentar fr comunicare bucosinusal, se va
suprima cauza extrgnd dintele n condiii de perfect securitate, rar a perfora
sinusul, sub protecie de antibiotice. Dac fenomenele de sinuzit cronic
persist, se va face cura sinusal. n cazul prezenei comunicrii bucosinusale,
tratamentul este numai chirurgical i const n cura radical a sinusului, urmat
de nchiderea orificiului de comunicare n unul sau dou planuri. Cura radical
Caldwell-Luc a sinusului maxilar are ca scop ndeprtarea mucoasei sinusului
maxilar, care prezint fenomene de inflamaie cronic ireversibil, i asigur un
drenaj eficient al cavitii sinusale.
Tehnica operatorie: asistenta aeaz bolnavul n decubit dorsal, cu capul n
uoar extensie i rotat de partea medicului.

Anestezia: ideal este ca intervenia s se execute sub anestezie general prin

intubaie endotraheal, asigurnd o izolare perfect a faringelui att cu balonetul
ct i cu mea.
Timpul 1: asistenta ndeprteaz cu un deprttor prile moi labiogeniene.
Timpul 2: prile moi labiogeniene sunt decolate cu grij de ctre medic,
protejnd pachetul vasculo-nervos infraorbitar i expunnd foarte bine fosa
canin.
Timpul 3: trepanarea se face n fosa canin de obicei cu dalta i ciocanul, cu care
se ndeprteaz peretele sinusului pe aproximativ 1 cm. 2
Timpul 4: inspecia cavitii sinusale, n care se gsesc de regul puroi i polipi
destul de sngernzi. Se aspir coninutul purulent din cavitatea sinusal.
Timpul 5: ndeprtarea mucoasei sinusale; pe ct posibil acest act trebuie realizat
astfel nct s fie ct mai puin traumatizant att pentru a nu leza vasele i nervii
dentari care se gsesc n grosimea osului, ct i pentru a nu produce leziuni
inutile ale pereilor osoi.
Timpul 6: realizarea comunicrii intersinonasal
Timpul 7: sutura plgii vestibulare cu fire neresorbabile.

A. Incizie; B. Decolarea prilor moi geniene, cu descoperirea peretelui antero-lateral al sinusului maxilar n fosa canin

E Explorarea imagistic a sinusurilor paranazale.

Radiografia standard - sunt utilizate patru incidene pentru explorarea radiologic
a sinusurilor paranazale.
o

Incidena frunte-nas-plac (Caldwell) pentru explorarea sinusului frontal.

Incidena nas-menton-plac (Waters) pentru studiul maxilarlui i etmoidului

anterior

Incidena bazei craniului (Hirtz) pune n eviden modificri din sfenoid si

etmoidul posterior

Incidena de profil evideniaz modificrile din sinusul frontal, sfenoidal si

maxilar.

Radiografiile standard pot fi utile pentru demonstrarea nivelurilor hidroaerice din

marile sinusuri ale feei, dar nu sunt n msur s evidenieze cu acuratee
ngroarea de la nivelul mucoasei sinusale (semn al inflamaiei cronice).
Leziunile din sinusul maxilar vizibile n incidena Waters pot fi clasificate n patru
tipuri principale:
o

tipul 1 normal;

tipul 2 leziune polipoid izolat sau ngroare omogen a mucoasei

antrale sub 4 mm;

tipul 3 polipi multipli sau ngroare omogen a mucoasei antrale

peste 4 mm cu persistena unui spaiu aerian n cavitatea sinusului;

tipul 4 leziuni radiografice majore.

Ecografia - este alt metod de explorare imagistic a sinusului maxilar. Prezint

o serie de avantaje precum: metoda simpl de examinare, nedureroas i fr
riscuri dar prezint i o slab sensibilitate; o ecografie negativ nu exclude sub
nici un motiv diagnosticul de sinuzit.
Tomografia computerizat - fa de radiografia clasic, examenul CT. are o
sensibilitate mult crescut n depistarea leziunilor etmoidale i a modificrilor
discrete antrale; n prezent CT. este considerat examinarea imagistic de elecie
n rinosinuzite.
Dezavantajul examenului CT. const n costul ridicat i n iradierea relativ
important. Cantitatea de radiaii la care este expus un pacient n timpul unei
examinri CT. pentru patologie sinusal este de 28 de ori mai mare dect
iradierea din timpul unei examinri radiografice standard.
Rezonanta magnetic nuclear produce imaginile pe baza coninutului de ap al
esuturilor. Avantajul const n vizualizarea mai bun a esuturilor moi;
dezavantajul const n imposibilitatea de evideniere a osului cortical.
Examinarea R.M.N. nu evideniaz anatomia complicat a etmoidului si a
pasajelor de drenaj sinusal, deci examinarea nu poate constitui un ghid pentru
intervenia chirurgical endonazal.