44

BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1

FORMAT

PRODI III KEBIDANAN

AKADEMI KEBIDANAN PANCA
BHAKTI PONTIANAK

NAMA
NIM
TEMPAT PRAKTEK
PEMBIMBING
TANGGAL

: DEWI MARINI NOVARISA

: 121140981541161
: RSUD.SANGGAU
: YUYUN YUNIARTI S.ST
: 04-03-2015

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal masuk
Ruangan

: 03-03-2015
: KEBIDANAN

DATA SUBJEKTIF
A. IDENTITAS
Nama Istri
: Ny.Berta Mariani
Umur
: 21
Agama
: katolik
Suku / Bangsa : Dayak/Indonesia
Pendidikan
:SMA
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Kelompu
Telepon
:-

No Register

: 071467

I.

B.

Nama Suami
Umur
Agama
Suku / Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Telepon

: Tn.Dilhetmus
: 25
: Katolik
: Dayak/Indonesia
: SMA
: Kariawan
: Kelompu
:-

RIWAYAT MENSTRUASI
Umur haid pertama
: 13 tahun
Teratur/tidak
: Teratur
Lamanya
: 7 hari
Dismenore
: tidak
HPHT
: 05-05-2014
TP
: 12-02-2015

C. RIWAYAT KESEHATAN
Operasi yang pernah dialami
Penyakit yang pernah diderita
Pernah alergi/makanaa/obat

: tidak ada : - tahun

: tidak ada
: tidak ada : - tahun

45

Merokok

: Ya/Tidak

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit keturunan dalam keluarga
Keturunan kembar

: tidak ada
: tidak ada

E. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

Gravida
:I
Para: 0
AB:0
ANC di Puskesmas/Rumah bersalin/Klinik bersalin
Teratur
: Ya/Tidak
Imunisasi
:2x

Mati: 0

Keluhan saat hamil

Trimester I
: Mual muntah,pusing
Trimester II
: Pusing
Trimester III
: Nyeri pinggang,sering kencing
Keluhan utama
Kontraksi : ada Mulai sejak tanggal: 03-03-2015 jam: 07:00 WIB
Teratur
: Ya/tidak
Frekuensi
: 3 X, setiap 10 menit
Lamanya
: 30 detik
Pergerakan janin 24 jam terakhir : 10 x
Pengeluaran
Darah lendir
Air ketuban
Darah encer
Mekonium

: ada Mulai sejak tanggal : 03-03-15 Jam : 09:00 WIB

: tidak ada Mulai sejak tanggal : tidak ada
Jam : tidak ada
: tidak ada Mulai sejak tanggal : tidak ada
Jam : tidak ada
: tidak ada Mulai sejak tanggal : tidak ada
Jam : tidak ada

F. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

Hamil
Ke
1
2

Tgl.
Lahir
Yang
ini

Usia
Kehamilan

Jenis
Persalinan

Penolong

Penyulit / Masalah
Ha Bers
Nifas
mil
alin

Jenis
Kelamin

BBL

Keadaan

46

3
4

G. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Kehamilan direncanakan : Ya/Tidak
Dukungan dari keluarga : Ya/Tidak
Kebiasaan selama hamil yang mempengaruhi kehamilan:
Tidak ada
Status emosional
: Baik
II.

DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: compos mentis
Tinggi badan
:
165
cm
Berat badan
:
78
kg
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmhg
Denyut nadi
: 80 x/mnt Sifat: teratur
Pernafasan
: 20 x/mnt Sifat: teratur
Suhu
: 36,6
3. Muka
Udem
: Ya/Tidak
Di: Konjungtiva mata
: tidak pucat
Skelera mata
: tidak ikterus
Pernafasan cuping hidung
: Ya/Tidak
4. Abdomen
Pembesaran
:udem : Ada/Tidak
- Asites
: Ada/Tidak
Striae
: Ada/Tidak
Bekas luka operasi
: Ada/Tidak
5. Palpasi supra pubik kandung kemih : tidak teraba penuh
6. Pinggang
Nyeri

: Ada/Tidak

7. Ekstremitas
Oedema : - tangan dan jari : Ada/Tidak

47

Betis

:-

Tibia dan kaki

Merah
Lembek
Keras

Varises
Refleks patella kanan
Refleks patella kiri
B.

: Ada/Tidak
: Ada/Tidak
: Ada/Tidak
: Ada/Tidak
: Ada/Tidak
: Positif/Negatif
: Positif/Negatif

Pemeriksaan Khusus
1.
Abdomen
Pembesaran perut : sesuai usia kehamilan
TFU
: 33 cm ( jari di bawah px)
Letak janin
: normal
Presentasi janin
: pres-kep
Punggung janin
: PU-KA
Penurunan bagian terendah janin : kepala masuk PAP
TBBJ
: 3,410 gram
Kontraksi uterus
: - Teratur
: Ya/Tidak
- Frekuensi
: 3 x setiap
10 menit
- Lamanya
: 30 detik
Auskultasi DJJ
: - Teratur
: Ya/Tidak
- Frekuensi
: 130 x/mnt
2.

Genitalia
Vulva dan vagina

Perineum

: - varises
- Luka
- Kemerahan
- Nyeri
- Perdarahan
- Lain-lain

: - kaku
- Tipis
- Menonjol
- Bekas luka/luka parut

Pemeriksaan dalam
Vagina
: - Hangat
- Tumor
Serviks
konsistensi : Lunak

: Ada/Tidak
: Ada/Tidak
: Ada/Tidak
: Ada/Tidak
: Ada/Tidak
:
: Ada/Tidak
: Ada/Tidak
: Ada/Tidak
: Ada/Tidak

: Ya/Tidak
: Ya/Tidak
:-

48

- Posisi
: anterior
- Pembukaan
: 8 cm
- Penipisan
: cm
- Udem
: Ada/Tidak
- Varises
: Ada/Tidak
- Tumor
: Ada/Tidak
Selaput keputihan : utuh/tidak
Bagian terendah anak
:letak belakang kepala
: Ya/Tidak
- Hodge
: III
- Caput succedaneum
: Ada/Tidak
- Moulage
: Ada/tidak
- Bagian yang menumbung : Ada/tidak
Keadaan panggul
:promontorium
: teraba/tidak
- Linea innominata
: teraba/tidak
- Spina ischiadika
: menonjol/tidak
- Arcus pubis
: <90 derajat/>90 derajat
- Kesan panggul
: Luas
Pemeriksaan laboratortium
Dilakukan pada tanggal
: 03-03-2015
Pukul
: 13:00 WIB
Darah : - HB
: - gr% - Rhesus : +
Golongan darah
:B
- Lain-lain
:Urin
:protein: - glukose
:Lain-lain
:Pemeriksaan penunjang lainnya: tidak dilakukan

3.2

SOAP
KALA I
Data Subjektif.
Ibu mengatakan nyeri perut bagian
bawah menjalar sampi ke pinggang
Ibu mengatakan ini kehamilannya
yang ke-I

49

Ibu mengatakan ada pergerakan anaknya masih aktif

Ibu mengatakan ada pengeluaran darah bercampur lendir
sejak pukul 09:00 wib
Ibu mengatakan HPHT tanggal 05-05-2014
Gambar 3.1
Observasi DJJ
Data Objektif
Keadaan umum
Kesadaran
Obs. TTV

: Baik
: Compos mentis
: TD : 120/70 mmHgN: 80 x/mnt
R : 20x/mnt

S: 36,6 C

Pemeriksaan Head to toe : Normal

Palpasi abdomen
Leopold I : Tfu 33 cm, pada fundus teraba bundar,
lembut tidak melenting yaitu bokong
Leopold II : Pada bagian kanan teraba keras
memanjang yaitu punggung
Leopold III : Pada simfisis terba bulat keras melenting
yaitu kepala dan sudah masuk PAP
Leopold IV : Kedudukan kepala berada pada hodge III
DJJ
: 130 x/mnt
TBBJ
: 3,410 gram
TP
: 12-02-2015
Kontraksi
: 3 x dalam 10 menit lamanya 30 detik
PD pukul
: 14:30 wib
Vagina teraba hangat, tidak ada tumor, konsistensi lunak, posisi
anterior, pembukaan 8 cm, selaput ketuban utuh,pres-kep UUK kiri
depan, kedudukan kepala hodge III , penurunan kepala , tidak ada
Caput dan molase.
Asassment
Ny. B Umur 21tahun tahun GI P0 A0 M0, hamil 42 minggu,TFU
33cm,PU-KA,kepala masuk PAP di H-III, janin tunggal hidup intra
uterin , ibu inpartu kala I fase aktif.
Planing
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Memberitahu keadaan ibu dan janin yaitu baik

50

Mengobservasi TTV dan keadaan umum ibu

Mengobservasi his, nadi, djj setiap 30 menit, suhu tiap 2 jam,
TD dan PD setiap 4 jam
Mengobservasi kemajuan persalinan setiap 4 jam
Menjelaskan tentang kemajuan persalinan kepada ibu
Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
Memenuhi kebutuhan nitrisi dan cairan ibu seperti makan dan
minum
Mengatur posisi ibu senyaman mungkin
Melakukan massase pada punggung ibu
Mengajarkan ibu tehnik relaksasi
Menjelaskan pada ibu akan dilakukan pemecahan air ketuban
(amiotomi)
Mengobservasi infus ibu,karena mengunakan drip oksitosin
10 Iu ( 30 tetes per menit )
Mengobservasi tanda gejala kala II
Memastikan ibu sudah masuk kala II
Menyiapkan alat, obat, dan diri.
Tanggal
: 04-03-2015
Pukul :20:30 WIB
Keadaan ibu
: Baik
TTV
: TD : 130/70 mmHg
N : 80x/mnt
R : 24x/mnt
S : 36,8C
Kontraksi : 3x dalam 10 menit lamanya 30 detik
Djj
: 130x/mnt
PD
:
Vagina teraba hangat, tidak ada tumor, konsistensi sudah tidak
teraba lagi, porsio sudah tidak teraba lagi, pembukaan 10 cm,
pres-kep UUK kiri depan,dilakukan amiotomi,air ketuban putih
keruh 150 cc, penurunan kepala 1/5,kepala di H-III, tidak ada
caput dan molase.
KALA II
Data subjektif
Ibu mengatakan sakitnya semakin
kuat
Ibu mengatakan pengeluaran
darah bercampur lendir semakin
banyak
Ibu mengatakan ada rasa ingin
meneran

51

Gambar 3.2
Memeriksa belitan tali pusat

Data Objektif
Keadaan umun
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Obs. TTV
: TD: 130/80 mmHg N:80x/mnt R: 24
x/mnt S: 36,8 C
Djj
: 148 x/mnt
Kontraksi
: 5 x dalam 10 menit lamanya 45 detik
PD Pukul
: 21:30 Wib, Paembukaan lengkap 10
cm, dilakukan amiotomi,persentasi kepala di H-III
Ibu ada dorongan untuk meneran, merasa ada tekanan pada
anus, perinium menonjol, vulva dan anus membuka
Assament
Ny. B Umur 21 tahun, GI P0 A0 M0, hamil 42 minggu, janin intra
uterin tunggal hidup intra uterin, ibu inpartu kala II.

Planing
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin
baik
Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu sudah boleh
meneran
Membimbing ibu untuk meneran yang benar
Mengatur posisi ibu senyaman mungkin
Menghadirkan pendamping persalinan ( Suami )
Menanjurkan ibu untuk meneran pada saat his, dan jika tidak
ada his menganjurkan ibu untuk istirahat
Meminta keluarga untuk memenuhi kebutuhan cairan ibu
Memberi dorongan kepada ibu
Melakukan episiotomi (derajat II ),berharap memperlebar
jalan lahir
Menolong persalinan dengan tehnik APN :

52

Saat kepala berada 5-6 cm di depan vulva tangan kanan

menahan perinium tangan kiri menahan pu cak kepala
supaya tidak terjadi defleksi yang terlalu kuat, setelah kepala
lahir periksa lilitan tali pusat dan tunggu putarab faksi luar,
kemudian letakan tangan secara bifariental tarik kebawah
untu, mengeluakan bahu anterir, tarik ke atas untuk
mengeluarkan bahu posterior sanggah susur dan nilai.
Tanggal
: 04-04-2015
Pukul : 21:35 Wib
Ibu partus spontan pukul 21:30 WIB, Bayi perempuan dengan
BB 3600 gram, PB 50 cm, apgar score 7/9 ,warna kulit
kemerahan,tonus otot baik,anus ada,belitan tali pusat,tidak
ada kelainan.
Kondisi ibu baik
Perdarahan normal

KALA III
Data Subjektif
Ibu mnegatakan lelah habis
melahirkan
Ibu mengatakan perutnya mulas
Ibu mengatakan nyeri pada jalan
lahir
Gambar 3.3. pemeriksaan
plasenta
Data Objektif

Keadaan umum ibu

Kesadaran
Kontraksi
Kandung kemih
Perdarahan

: Baik
: Compos mentis
: Baik
: Tidak teraba penuh
: 150 cc

53

Tampak tanda pelepasan plasenta : perubahan pada TFU,

semburan darah secara tiba-tiba,tali pusat semakin panjang.
Assament
Ny. B Umur 21 tahun,

PIA0M0, ibu berada dalam proses

persalinan kala III

Planning

Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan

Menjelaskan pada ibu bahwa plasentanya belum lahir
Menganjurkan keluarga memberi minum
Memastikan tidak ada janin kedua
Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
Melakukan peregangan tali pusat terkendali
Memeriksa kelengkapan plasenta : plasenta lahir lengkap
berat : 500 gram,diameter 15 cm,tebat : 3 cm, panjang tali

pusat 52 cm, kontiledon lengkap,tidak ada pengkapuran

Melakukan massase pada fundus
Melihat adanya robekan jalan lahir
Menjadi asistern heacting
Tanggal

: 04-03-2015

pukul : 21:40 WIB

Plasenta lahir lengkap secara spontan, warna merah segar,

kotiledon lengkap tidak ada pengapuran, 500 gram, panjang
kurang lebih 52 cm, insersi tali pusat sentralis terdapat 2 vena
dan 1 arteri, TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik,
perinium ruptur derajat II.
KALA IV
Data subjektif
Ibu mengatakan perutya mulas
Ibu mengatakan nyeri daerah
jalan lahir
Ibu mengatakan lelah
Ibu
mengatakan

senang

dengan kelahiran bayinya

Gambar 3.3
Dua jam setelah persalinan

54

Data Objektif
Keadaan umum
Kesadaran
Obs. TTV
R : 24 x/mnt, S
TFU
Perdarahan
Perineum

: Baik
: compos mentis
: TD: 130/90 mmHg, N:82 x/mnt,
: 36,6C
: I jari di bawah pusat
: 150 cc
: terdapat robekan episiotomi derajat II

Assasment
Ny. B Umur 21 tahun PIA0M0, ibu berada dalam proses
persalinan kala IV
Planning
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Mengobservasi TTV tiap 15 menit satu jam pertama, dan 30
menit satu jam kedua
Menjelaskan pada ibu akan dilakukan penjahitan pada
perineumnya
Melakukan penjahitan teknik jelujur
Membersihkan alat genitalia ibu agar ibu merasa nyaman
Menganjurkan ibu untuk membersihkan genitalianya dengan
air bersih
Menganjurkan ibu untuk tidak menarik apa bila ada terasa
benang saat mencuci kemaluannya.
Menganjurkan ibu untuk tidak pantang terhadap makanan
Mengajarkan ibu dan kelurga massase fundus
Mengobservasi kontraksi uterus, kandung kemih dan

perdarahan
Merapikan ibu,pasang pembalut,dan sarung ibu
Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK
Memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan ibu
Menganjurkan ibu untuk miring kiri dan kanan
Menganjurkan ibu untuk ambulasi dini
Memindahkan ibu ke ruangan nifas.

55

Tanggal : 04-04-2015
pukul : 23:40 WIB
Keadan umum ibu baik
Kesadaran compos mentis
Tfu I jari di bawah pusat
TTV TD: 120/70 mmHg, N: 78 x mnt, R: 20 x/mnt, S:36,6 C
Ibu sudah menyusui bayinya
Uterus teraba keras
Ibu sudah miring kiri dan kanan
Ibu mengerti penjelsan bidan