LAPORAN KASUS TIC

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. E DENGAN POST CRANIOTOMY

EVALUASI ATAS INDIKASI INTRACEREBRAL HEMORRAGEA SPONTAN e.c
GANGLIA BASALIS , HIPERTENSI GRADE II
DI RUANG NEUROSURGICAL CRITICAL CARE UNIT (NCCU)
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Budi Sutarjo

220110140105

Eka Komalasari

220110140004

Restu Pratama W

220110140057

Melia Rahmayanti

220110140091

Syifa Khoirunnisa

220110140083

Devi Kusniati

220110140071

Claudia Selviyanti

220110140059

Efa Fatmawati

220110140048

Lia Masudah

220110140039

Twenty S Simanjuntak

220110140027

Eka Wahyu N

220110140015

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2015

LAPORAN KASUS TIC

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. E DENGAN POST CRANIOTOMY
EVALUASI ATAS INDIKASI INTRACEREBRAL HEMORRAGEA SPONTAN e.c
GANGLIA BASALIS , HIPERTENSI GRADE II
DI RUANG NEUROSURGICAL CRITICAL CARE UNIT (NCCU)
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama

: Tn. E

Tanggal Lahir

: 22 November 1951

Umur

: 63 Tahun

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku/ Bangsa

: Sunda/ WNI

Alamat

: Nagrig II RT 02/08, Pasir jati, Ujung Berung

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan terakhir

: SD

Status perkawinan

: Kawin

No. Medrek

: 0001443246

Diagnosa Medis

: Post Craniotomy evaluasi atas indikasi intracerebral hemorragea

spontan e.c ganglia basalis, hipertensi grade II

Tanggal Masuk

: 09 April 2015

Tanggal Pengkajian

: 16 April 2015

Identitas Penanggung Jawab

Nama
: Ny. M
Usia
: 29 Tahun
Alamat

: Nagrig II RT 02/08, Pasir jati, Ujung Berung

Hubungan dengan klien

: Adik

II.

RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan utama

Klien mengatakan nyeri di kepala sebelah kanan pada luka operasi.

B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak 1 minggu SMRS, klien yang sedang menaiki motor tiba-tiba merasa lemas
seluruh badannya. Klien mengalami jatuh sebanyak 2x. pada saat jatuh yang pertama
kondisi klien masih baik-baik saja namun klien hanya mengeluh sakit bahu kanan.
Namun, setelah jatuh yang kedua kali ke sebelah kanan klien tidak bisa
menggerakkan tubuhnya yang sebelah kiri dan tidak sadarkan diri. Klien dilarikan ke
IGD RSUD Ujung Berung, klien sempat dirawat disana lalu dirujuk ke RSHS untuk
dilakukan operasi kraniotomi.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 16 april 2015, Klien mengeluhkan nyeri
pada area luka operasi, nyeri dirasakan seperti diremas-remas. Klien menyatakan
nyeri berkurang saat klien diberi obat dan istirahat. Nyeri bertambah dirasakan tibatiba dan tidak tentu. Nyeri dirasakan menjalar sampai mata daerah belakang telinga
kanan. Skala nyeri saat dikaji skala 3 (1-10). Nyeri dirasakan bertambah ketika
batuk. Klien nampak gelisah dan mengatur posisi tidur yang nyaman.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 1 tahun lalu.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada yang memiliki riwayat stroke sebelumnya.
Namun ibu dari klien memang mempunyai tekanan darah tinggi.

E. Pola Pemenuhan kebutuhan dasar manusia

NILAI RUJUKAN NORMAL

POLA
KEBUTUHAN

KEADAAN PASIEN SAAT INI

KH : 60-70% energy total

Protein : 10-15% energy total
Lemak : 10-25% energy total
Rujukan :
1gr KH = 4 kkal
1 gr Prot = 4 kkal
1 gr lemak = 9 kkal
N
U
T
R
I
S
I

Keb. total kalori normal (TK)

TK = KB + AF KU

BBI Pasien = 54 kg
KB Pasien = BBI x 30
= 54 x 30
= 1620 kkal
AF Pasien = 10% x 1620
= 162 kkal
KU Pasien = 10% x 1620
= 162 kkal
TK= KB + AF KU
= 1620 + 162 162
= 1620 kkal

Keb. Basal Kalori (KB)

Pria = BBI x 30
Wanita = BBI X 25
Aktivitas Fisik (AF)
- Ringan = 10% x KB
- Sedang = 20% x KB
- Berat = 40% x KB

Kebutuhan yang diberikan saat ini :

Koreksi Usia (KU)

- <40 tahun = 0% x KB
- 40-59 tahun = 5% x KB
- 60-69 tahun = 10% x KB
- > 70 tahun = 20% x KB
Kebutuhan cairan (KC)
KC = 30-50 cc/KgBB/24 jam
C
A
I
R
A
N
E
L
I
M
I
N
A
S
I

ASUPAN
NUTRISI

Produksi urine normal:

PU = 1-2 cc / KgBB/Jam

Frekuensi

Cara
Alergi
Keterangan
lainnya

Transfusi
Makanan
Parenteral
- RL
Keterangan
Lainnya

BAK

Rata-rata output 100 cc /jam

Warna : kuning
Keluhan : tidak ada
Keterangan lain : Rata rata output dalam 24
jam
Warna : Konsistensi : Keluhan :
Keterangan lain : = 10 x 60 / 24

IWL normal :
BAB

IWL =
IWL dengan kenaikan suhu tubuh
(h )

Asupan Cairan
-

IWL

2000cc/24 jam
-

P
E
R
S
O
N
A
L

Mandi

Oral hygiene
Keterangan
Lainnya
Durasi tidur

H
Y
G
I
E
N
E

Kebiasaan
Gangguan

= 600/ 24 jam = 25
Frekuensi : 1 x sehari
Cara : seka
Keterbatasan : kelemahan,
dibantu perawat
Cara : Menggunakan kassa
Keterbatasan : kelemahan,
dibantu perawat
Siang :
Malam :
-

III.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Tingkat kesadaran
: Compos Mentis
2. Antropometri :
BB

: 60 Kg

TB

: 160 cm

BB ideal : (TB 100) ((TB-100)x10%)

(160 100) ((160 100)x 10%) = 60 6 = 54 kg
IMT = BB/TB2 = 60 / (1,6)2 = 23,43
3. Tanda tanda vital
TD

: 182 / 83 mmHg (dengan dobutamin)

HR

: 92 x/menit (dengan dopamin)

RR

: 26 x/menit

:36,9 0C

Sat O2 :98%
4. Hasil pemeriksaan fisik saat ini
a. Sistem Respirasi

RR 26x/menit dengan bantuan O2 (+) Nasal canul 3 lpm, SatO2 98%, pernapasan
cuping hidung (-), sekret (-), permukaan dan pengembangan dada simetris, deviasi
trachea (-), luka/jejas (-), retraksi otot bantu pernapasan (-), bunyi napas tambahan (-),
perkusi paru resonan.
b. Sistem Cardiovaskuler:
Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), TD = 182/83 mmHg, HR = 92 x/menit,
terpasang monitor EKG dengan sinus rhytm, bunyi jantung S1, S2 reguler murni, S3
(-), S4 (-), CRT 2 detik, edema ekstremitas (-/-), akral hangat, sianosis (-),
peningkatan tekanan vena jugularis (-).
c. Sistem Digestive:
BB sekarang 60 kg, mukosa bibir lembab, abdomen simetris, cembung lembut,
distensi abdomen (-), luka/jejas (-), terpasang NGT (-), BU (-).
d. Sistem Urinary:
Pasien terpasang DC (+), jumlah urin 100cc/jam, urine berwarna kuning,
distensi kandung kemih (-).
e. Sistem Endokrin:
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).
f. Sistem Integumen:
Turgor kulit baik, terdapat luka post craniotomy
g. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas : bentuk normal, edema (-/-), gerak (+/-)
Ekstremitas bawah: bentuk normal, edema (-/-), gerak (+/-)
Kekuatan otot:

5
5

0
0

h. Sistem Neurologis
GCS E4M6V5 , kesadaran compos mentis, pupil bulat isokor.
N I : Olfaktorius
N II :Optikus

Klien dapat mencium bau minyak kayu putih

Klien dapat melihat dengan baik namun lapang

N III :Okulomotorius

pandang nya berkurang

Pergerakan bola mata sebelah kiri bagus, pupil

N IV : Troklearis

isokor

N VI : Abdusen

Pergerakan bola mata kanan berkurang, pupil

N V : Trigeminus

unisokor
Klien tidak dapat mengetahui sensasi ringan
pada wajah (sentuhan kapas)
Mengunyah : klien dapat mengunyah namun
yang sebelah kiri tidak dapat maksimal sehingga
setiap makan, makanan tidak dapat terkunyah
dari sebelah kiri.
Bibir sebelah kiri rero, klien dapat membedakan

N VII : Fasialis

rasa dibuktikan dengan dapat mengenali rasa

N VIII :

makanan
Tidak dapat dikaji karena klien bedrest

vestibulokoklear
N IX : Glosovaringeal

Klien dapat menelan namun terkadang klien

N X : Vagus

tersedak tiba-tiba ketika minum

Ketika klien mengucapkan ah terdapat

N XI : Aksesorius

gerakan faring dan palatum.

Klien dapat mengangkat bahu kanan namun
tidak dapat mengangkat bahu kirinya, klien
dapat memiringkan kepala dan melawanan

N XII : Hipoglosus

IV.

tahanan pasif.
Pergerakan lidah klien tidak maksimal

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium (Tanggal 16 April 2015)

a. Hematologi
Jenis
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
MCV
MCH

Hasil
13,7
40
10000
275000
4,75
83,8
28,8

Nilai Rujukan
13,5-17,5
40-52
4400-11300
150000-450000
4,5-6,5
80-100
26-34

Satuan
gr/ dL
%
gr/ dL
/mm3
juta/ uL
fl
pg

MCHC
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit

34,4
0
2
0
71
17
10

32-36
0-1
1-6
3-5
40-70
30-45
2-10

%
%
%
%
%
%
%

Hasil
18
0,46
134
127
4,0

Nilai Rujukan
15-50
0,7-1,2
< 140
135-145
3,6-5,5

Satuan
mg/ dL
mg/ dL
mg/ dL
mEq/ L
mEq/ L

b. Kimia Klinik
Jenis
Ureum
Kreatinin
GDS
Natrium
Kalium
TERAPI
a) Ceftriaxone
b) Tramadol
c) Sucralfat
d) Citicolin
e) Amlodipine
f) Captopril
g) Paracetamol

1 x 1 gr IV
2 x 1 amp IV
4 X 10 cc PO
3 x 500 mg IV
1 x 10 mg PO
3 x 25 mg PO
1 gr