ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN.

N (54 TAHUN)
DENGAN SIMV SYOK KARDIOGENIK, CAD OMI ANTEROSEPTAL, PROBABLE
DIC, DVT a/r CRURIS DX, SUSP TB PARU, EFUSI PLEURA DEXTRA,
AKI ST III dd/ CRS
DI RUANG CICU
RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Budi Sutarjo

220110140105

Eka Komalasari

220110140004

Restu Paratama W

220110140057

Melia Rahmayanti

220110140091

Syifa Khoirunnisa

220110140083

Devi Kusniati

220110140071

Claudia Selvianti

220110140059

Efa Fatmawati

220110140048

Lia Masudah

220110140039

Twenty S Simanjuntak

220110140027

Eka Wahyu N

220110140015

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2015

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN. N (54 TAHUN)

DENGAN SIMV SYOK KARDIOGENIK, CAD OMI ANTEROSEPTAL, PROBABLE
DIC, DVT a/r CRURIS DX, SUSP TB PARU, EFUSI PLEURA DEXTRA,
AKI ST III dd/ CRS
DI RUANG CICU
A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama
Umur
Tanggal lahir
Jenis kelamin
Agama
Alamat

: Tn. N
: 54 tahun
: 16 Maret 1961
: laki-laki
: islam
: Kp. Citukung Purwakarta RT 11/03 Lingga Mukti, Darangdan

Pekerjaan
No. medrek
Tanggal masuk RS
Tanggal pengkajian

Kab. Purwakarta
: PNS
: 0001377960
: 26 Maret 2015
: 11 April 2015

Diagnosa medis

: Simv Syok Kardiogenik, CAD Omi Anteroseptal, Probable Dic,

Dvt A/R Cruris Dx, Susp Tb Paru, Efusi Pleura Dextra, Aki St III Dd/ CRS
II. IDENTITAS KELUARGA /PENANGGUNG JAWAB
Nama
: Ny. N
Usia
: 47 tahun
Hubungan dengan klien
: Istri
Alamat
: Kp. Citukung Purwakarta RT 11/03 Lingga Mukti,
Darangdan Kab. Purwakarta

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan utama
Tidak dapat dikaji.
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak 2 minggu SMRS klien mengeluh Sesak napas terus menerus, memberat
dalam 4 hari. Sesak tidak berkurang dengan istirahat. Klien lebih nyaman tidur

dengan posisi bantal ditumpuk 3-4 bantal atau posisi duduk. Terdapat batuk
berdahak. Panas badan sejak 2 hari SMRS. Bengkak ada, nyeri dada, berdebar,
napas bunyi mengi ada. Keluhan cepat lelah saat aktivitas sudah dirasakan sejak 3
tahun SMRS. Keluhan berkurang dengan istirahat. Terdapat riwayat bangun pada
malam hari karena sesak setelah tidur 1-2 jam yang membaik dengan posisi
duduk. Terdapat bengkak yang hilang timbul. Bengkak hilang setelah minum obat
yang menurut istri klien menyatakan furosemid.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien memiliki riwayat penyakit jantung koroner sejak 5 tahun yang lalu, dan
kemudian tahun 2012 dilakukan operasi by pass. 2 tahun SMRS klien memiliki
riwayat pengguna obat sebanyak 3 buah. Klien kemudian kontrol ke RS Harapan
Kita, dilanjutkan ke poli jantung RSHS. Riwayat kolesterol tinggi (-). Riwayat
DM (+) sudah mendapatkan obat insulin, tetapi 2 tahun terakhir distop karena
sudah perbaikan. Riwayat merokok (+) sudah berhenti 3 tahun yang lalu. Riwayat
pengobatan TB (+) tahun 2014 selama 3 bulan, namun terhenti karena mual
muntah. Klien dirawat di RSHS 1 bulan yang lalu dengan diagnosa medis efusi
pleura dx ec TB, CAD OMI anterior, AKI St II. Sedangkan obat yang dibawa
pulang adalah furosemide 1 x40, spironolaktone, valcostan, ambroxol, nerobion.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Berdasarkan hasil pengkajian kepada keluarga klien, ibu klien memiliki penyakit
DM, satu kakak klien meninggal karena stroke dan satu kakak lagi meninggal
karena penyakit jantung.
E. Riwayat kesehatan psikososial dan spiritual
Berdasarkan pengkajian kepada keluarga, keluarga hanya bisa pasrah dengan
keadaan klien dan senantiasa selalu berdoa.
F. Pola Pemenuhan kebutuhan dasar manusia
NILAI RUJUKAN NORMAL

POLA
KEBUTUHAN

KEADAAN PASIEN SAAT INI

KH : 60-70% energy total

BBI Pasien = 54 kg

Protein : 10-15% energy total

Lemak : 10-25% energy total

KB Pasien = BBI x 30

Rujukan :
1gr KH = 4 kkal
1 gr Prot = 4 kkal
1 gr lemak = 9 kkal

= 54 x 30
= 1620 kkal

ASUPAN
NUTRISI

AF Pasien = 10% x 1620

= 162 kkal

Keb. total kalori normal (TK)

N TK = KB + AF KU

KU Pasien = 10% x 1620

= 162 kkal

T Keb. Basal Kalori (KB)

R Pria = BBI x 30
I

Wanita = BBI X 25

S
I

Aktivitas Fisik (AF)

-

Ringan = 10% x KB
Sedang = 20% x KB
Berat = 40% x KB

Koreksi Usia (KU)

-

<40 tahun = 0% x KB
40-59 tahun = 5% x KB
60-69 tahun = 10% x KB
> 70 tahun = 20% x KB

C Kebutuhan cairan (KC)

A KC = 30-50 cc/KgBB/24 jam
I
R
A
N

TK= KB + AF KU
= 1620 + 162-162
= 1620 kkal
Kebutuhan yang diberikan saat ini :
1500 kkal
Frekuensi
Cara
Alergi
Keterangan

3 x/hari makanan halus

Via oral
Tidak ada

lainnnya

Asupan Cairan
Transfuse
Makanan
Parenteral
Keterangan
lainnya

NaCl 0,9% 500 cc/24 jam

E Produksi urine normal:

BAK

L PU = 1-2 cc / KgBB/Jam

Rata-rata urine keluar 30cc/jam

Berwarna kuning jernih

I
M IWL normal :
I

BAB

IWL = (10xBB)/24jam

Semenjak klien dirawat klien

BAB pada hari ke 3 perawatan

A IWL dengan kenaikan suhu tubuh

Konsistensi lembek
IWL = (10 x 50)/24

IWL

(SF-SN

10cc/kgBB) : 24

200

IWL

= 21
Mandi

Suhu klien dalam batas normal

Selama perawatan klien mandi
dengan seka 1 x/hari
Kelemahan

Oral hygiene

di

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tingkat kesadaran
: DPO (Dalam Pengaruh Obat)
2. Antropometri :
: 50 Kg

TB

: 160 cm

BB ideal : (TB 100) ((TB-100)x10%)

(160 100) ((160 100)x 10%) = 60 6 = 54 kg
IMT = BB/TB2 = 50/1,602 = 19,5 (baik)
3. Tanda tanda vital

oleh

perawat
1x/hari dengan cara menggosok
gigi secara mandiri

BB

bantu

TD

: 92 / 66 mmHg (dengan dobutamin)

HR

: 112 x/menit (dengan dopamin)

RR

: 20 x/menit

:36,7 0C

Sat O2 :99%
4. Hasil pemeriksaan fisik saat ini
Head to toe
Mata
dv

Telinga

Kepala
leher

Hidung
Mulut

Leher

Jantung

Hasil pemeriksaan klien saat ini

- simetris : ya
- konjungtiva : anemis
- lesi : tidak ada
- reflex pupil : Ka 2 mm, Ki 2 mm
- sklera ikterik
- Simetris : ya
- Peradangan : tidak ada
- Gg. Pendengaran : tidak dapat dikaji
- Alat bantu : tidak
- Cairan telinga : tidak ada
- Terpasang NGT : ya
- Sumbatan : tidak ada
- Pernapasan cuping hidung (-)
- Mukosa bibir : kering
- Klien mengalami perdarahan di gusi
-

dan bibir
Gg. Menelan : tidak dapat dikaji
Keadaan lidah : kurang bersih
Terpasang ETT 7.5/25
Terpasang mayo
Sekret (+) berwarna merah kehitaman
Hipersaliva (+)
Reflex menelan : tidak dapat dikaji
JVP : tidak ada peningkatan
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Terdapat CVC yang terpasang melalui

vena jugularis,
Terdapat cloting di area pemasangan

CVC
Frekuensi nadi : x/112menit
Irama nadi : sinus takikardi (VES +)
TD 92/66 mmHg
Temperature kulit : 36,7 0C

CRT >2 detik

Akral dingin
Flebitis : tidak
Gallop (+)
CVP :
Ictus kordis (-)
Klien terpasang temporal face maker
dengan Rate 80 mV/menit, out put 2

Dada

mV, sensivity 2 mV.

Gerakan dada

Paru

Penggunaan

Irama : regular
Frekuensi :20

bantuan ventilator
Ronchi (+)
sputum (+)
Penggunaan alat bantu pernapasan (+)

alat

bantu nafas

kali/menit

dengan

menggunakan ventilator mode SIMV,

RR dari ventilator 12 x/menit, dengan
saturasi O2 99%, PEEP 8, FiO2 80%,

Ekstremitas

Atas
kanan

(tangan

tangan

kiri)
Bawah

(kaki

tersambung dengan close suction.

Kekuatan otot : tidak dapat dikaji
Edema : ekstermitas bawah dan atas

grade IV
Kelemahan otot : tidak dapat dikaji
Klien terdapat luka dekubitus grade 3

pada daerah sakrum

Kulit klien tampak

kehitaman pada seluruh tubuh

Abdomen : cembung
Bising usus 4 x/menit
Asupan nutrisi melalui NGT
Perkusi hepar : dullness
Perkusi gaster : dullness
Bilas lambung 200cc dg NaCl 0.9%

kanan kaki kiri)

Abdomen

bulat-bulat

keluar 300 cc berwarna merah

Fisiologis

kehitaman.
Keadaan : bersih
Kelainan : tidak ada
Distensi bladder : tidak ada

Urigenital

Urinaria

Endokrin

Terpasang kateter No 18
Keluaran urine 18 cc/ 3 jam, bahkan

cenderung anuria
Warna urine :

kemerahan
Pembesaran kelenjar getah bening (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-).

kuning

pekat

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan
Hasil
Pemeriksaan AGD
10 April 2015
11 April 2015
pH
7. 383
7.210
PCO2
21.7
33.2
PO2
81.7
127.0
HCO3
13.0
13.1
TCO2
25.6
27.0
Base Excess
-10.5
-14.3
Saturasi O2
96.9
98.4
Pemeriksaan hematologi 8 parameter
Hemoglobin
9.6
Hematokrit
30
Leukosit
7500
Eritrosit
3.85
Trombosit
36000
Index eritrosit
MCV
77.1
MCH
24.9
MCHC
32.3
Hitung Jenis Leukosait
Basofil
0
Eosinofil
2
Segmen
0
Batang
78
Limfosit
13
Monosit
7
PT-INR
Masa protombin
15.9
INR
1.43
APTT
55.3

Nilai rujukan

Satuan

L : 7.34 ~ 7.44
L : 35 ~ 45
L : 69 ~ 116
22 ~ 26
22 ~ 29
(-2) ~ (+3)
95 ~ 98

mm Hg
mmHg
mEq/L
mmol/L
mEq/L
%

L : 13.5 ~17.5
L : 40 ~ 52
4400 ~ 11300
L: 4.5 ~ 6.5
150000 ~ 450000

g/dL
%
/mm3
Juta/uL
/mm3

80 ~ 100
26 ~ 34
32 ~ 36

fL
Pg
%

0~1
1~6
3~5
40 ~70
30 ~ 45
2 ~ 10
8.6 ~12.6
0.83 ~ 1.16
13.9 ~ 33.9

detik
detik

Pemeriksaan kimia klinik

Ureum
Kreatinin
Natrium (Na)
Kalium
Kalsium
Magnesium
Gula Darah Puasa

107
2.20
134
4.5
4.44
1.91
96

Hasil EKG (6 April 2015)

Kesimpulan : Sinus Tachicardiadengan AV blok derajat 1
Aterolateral infark
11 april 2015
Undetermined rhythm
Los voltage QRS
Left anterior facicular block
Cannot rule out anteroseptal infark, age uneterained
Prologed QT
Abnormal ECG
Foto thorax (8 April 2015)
Kesan :

Pleuropneumonia kanan belum jelas perbaikan

Kardoimegali tanpa bendungan paru

TERAPI

15 ~ 50
L : 0.7 ~ 1.2
135 ~ 145
3.6 ~ 5.5
4.7 ~ 5.2
1.70 ~ 2.55
70 ~ 100

Mg/dL
Mg/dL
mEq/L
mEq/L
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)

Laxadine
Omeprazole
NAC
Sulfat
Meropenem
Calos
Nebulasi Nacl 3%
Dopamin
Dobutamin
Amikasin
Trigliserin
Vit K
Vascon
Meropenem
Levofloxacin
Meronem
IVFD Nacl 0,9%

1 x 15 cc NGT
1 x 40g IV
3 X 200 mg
1 x 40 cc IV
3 x 1gr IV
3 x 500 NGT
3 x 2cc @20 menit
7mg/kgBB/m Dip IV
15 mg Drip IV
1 x 110 mg IV
1 x 750
3 x 1 amp
0.5 mikro/kf BB/menit IV
3 x 1 gr IV
3 x 1 gr IV
2vmg/jam
cc/hari